<< Пред. стр.

стр. 16
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Таблица 19.3 Хартия по укреплению здоровья (выдержки из Хартии) (WHO, 1986; выдержка из немецкоязычной оригинальной версии; сокращения обозначены (...)
Первая Международная конференция по укреплению здоровья утвердила 21 ноября 1986 г. в Оттаве следующую Хартию. Она призывает к активным действиям для достижения цели «здоровье для всех до 2000 года» и далее. (...)
Укрепление здоровья нацелено на то, чтобы сделать возможным всем людям более высокую степень самоопределения в их здоровье и тем самым содействовать укреплению их здоровья. (...)
Активные действия, способствующие укреплению здоровья, требуют:
- Развивать общую политику, направленную на укрепление здоровья. (...)
- Создавать укрепляющие здоровье жизненные условия. (...)
- Поддерживать относящиеся к здоровью общественные мероприятия. (...)
- Развивать личные навыки и умения. (...)
- По-новому ориентировать службы здравоохранения. (...)
Общее обязательство по укреплению здоровья. Участники конференции призывают:
- действовать вместе, проводя направленную на сохранение и укрепление здоровья совместную политику, и выступать за то, чтобы во всех областях вырабатывалась ясная политическая позиция по вопросам здоровья;
- противодействовать всем устремлениям, направленным на изготовление опасных для здоровья продуктов, истощение природных ресурсов, нездоровые условия окружающей среды и жизни или нездоровое питание; участники конференции обязуются уделять первоочередное внимание вопросам защиты общественного здоровья, таким как загрязнение воздуха, опасности на рабочем месте, а также жилищное и пространственное планирование;
- отменить различия в отношении здоровья внутри обществ и между ними и преодолевать созданные традициями этих обществ неравенства в отношении состояния здоровья;
- признать самого человека носителем своего здоровья и поддерживать его, а также дать финансовую возможность сохранить здоровыми себя, свою семью и друзей. Социальные организации и общины при этом следует воспринимать как решающих партнеров в отношении здоровья, условий жизни и хорошего самочувствия и всячески их поддерживать;
- службы здравоохранения и их средства надо переориентировать на укрепление здоровья и содействовать взаимодействию здравоохранительных служб с другими секторами, другими дисциплинами и — что гораздо важнее — с самим населением;
- здоровье и его сохранение надо рассматривать как важный общественный вклад и требование и поднимать глобальные экологические вопросы нашего образа жизни.
Участники конференции призывают заключить в этом смысле мощный союз для сохранения и укрепления здоровья всех людей.
Призыв к международным действиям:
Конференция предлагает Всемирной организации здравоохранения и всем другим международным организациям «заступиться» за укрепление здоровья и при этом поддерживать отдельные страны-члены ВОЗ, развивать стратегии и программы для того, чтобы способствовать здоровью.
Участники конференции твердо убеждены, что, если люди во всех областях повседневной жизни, если социальные союзы и организации, если правительства, ВОЗ и все другие заинтересованные группы объединят свои силы в соответствии с моральными и социальными ценностями этой Хартии и разовьют стратегии укрепления здоровья, — тогда «здоровье для всех» станет в 2000 году реальностью.

Со времени этой Конференции были изданы дополнительные рекомендации ВОЗ, названные по местам проведения конференции: 1989 г. — Аделаида (Австралия), 1991 г. — Сундсвалль (Швеция). В качестве особых задач подчеркивались, например, укрепление здоровья женщин (WHO, 1994), борьба с голодом. Региональным бюро Европы ВОЗ либо соответствующими подгруппами ВОЗ были утверждены на основе конференций дополнительные декларации и программы, которые отчасти также содержат приоритеты действий, как, например, «здоровые города», «Окружающая среда и здоровье.

3.3. Психологические принципы здравоохранения

Общих психологических концепций здравоохранения до сих пор нет; по частным аспектам тем не менее были сформулированы основные принципы. Медицинская комиссия (Heilkundekomission, 1987) Федерации немецких объединений психологов в своем меморандуме оценила актуальную ситуацию психологии в медицине и подтвердила широкую компетенцию клинических психологов в здравоохранении. В Меморандуме критикуются действующие в Германии и тогда, и еще сегодня условия и выдвигается требование закона о психологии, который обеспечил бы возможность независимой деятельности с юридической ответственностью психологов в здравоохранении. Федерация швейцарских психологов (Foderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen, 1994) формулирует основной принцип психотерапии, ориентированной на качество (табл. 19.4); Федерацией швейцарских психологов (Foderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen, 1992) были также предложены рекомендации в отношении роли психологии в профилактике и гигиене.

Таблица 19.4. Основной принцип психотерапии, провозглашенный Федерацией швейцарских психологов (Foderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen, 1994): ориентация на качество (следующий текст приводится в соответствии с оригинальной версией; пояснения автора даны в скобках)
- Доказана необходимость и эффективность психотерапии.
- Психологи-психотерапевты: специалисты, имеющие соответствующее свидетельство (постулат, что для психотерапии требуется собственное полное образование, включающее обучение в университете по специальности психология или медицина и четырехлетнюю специализацию в психотерапии).
- Гарантия качества в обслуживании пациентов (указание на то, что следует непрерывно совершенствовать обслуживание, используя результаты новейших исследований).
- Психотерапия — важная часть здравоохранения (указание, что психологические психотерапевты вносят существенный вклад в здравоохранение).
- Никакой дискриминации в отношении психотерапии (требование, чтобы психотерапия, проводимая психологами-психотерапевтами, оплачивалась через больничные кассы в той же мере, как проводимая врачами).

4. Учреждения здравоохранения

В концепциях здравоохранения постулируются разные отрасли и учреждения. Интерес представляет, во-первых, тип учреждения, во-вторых, порядок обращения пациентов в это учреждение. Последнее описывается термином «больное поведение», которое начинается с восприятия симптомов и заканчивается лечением.

4.1. «Больное поведение»

Под «больным поведением» можно понимать поступки или способ поведения соответствующего лица, имеющие место вследствие того, что человек ощущает какие-то симптомы. Иногда вместо понятия «больное поведение» используется понятие поиска помощи (ср. Siegrist, 1988). В «больном поведении» можно выделить различные ступени, которые не обязательно следуют друг за другом (излагается по: Siegrist, 1988).
1) Восприятие симптомов и собственное преодоление. Интерпретация замеченных феноменов как проблемы, благодаря чему может возникнуть «тяжесть страдания». Если есть желание изменить это состояние, то человек может попробовать справиться с проблемой собственными силами (интрапсихические попытки совладания — копинг; например, отрицание, поиск информации; см. также главу 17) и/или самостоятельный прием медикаментов, поиск методов альтернативной медицины).
2) Сообщение значимым другим («significant others»): Если самостоятельный прием медикаментов или попытки совладания не помогают, то о болезни сообщается другим лицам, к которым человек испытывает особое доверие. То есть личное переживание становится неким социальным фактом, в результате чего окружающий мир может влиять на восприятие симптомов. Влияние может быть разным — конструктивным (например, уточнение диагноза) или деструктивным (критика; препятствование поиску помощи в профессиональной системе). Иногда фазы (1) и (2) не наступают, и восприятие симптомов происходит извне (так бывает иногда при психических расстройствах).
3) Решение проблемы в разных системах. Если желание изменения остается, а собственного преодоления недостаточно, то начинается активное поведение «поиск помощи»: привлекаются другие лица (совладание со стороны).
При этом в распоряжении имеются разные системы.
а) Непрофессиональная система. Это помощники, не имеющие соответствующего образования и предоставляющие свою помощь неофициально, т. е. не в соответствии с профессией. К непрофессиональной системе принадлежит прежде всего та группа лиц, которая относится к социальной сети (например, родственники, соседи, сотрудники, союзы; Laireiter, 1993). Социальная сеть может оказать социальную поддержку, при которой предлагаются или реализуются те или иные решения. Кроме того, к непрофессиональной системе принадлежат также те лица-непрофессионалы, к которым члены социальной сети советуются обратиться.
б) Полупрофессиональная система, не входящая в специализированные службы. В этой сфере мы находим профессиональные группы, которые не работают в здравоохранении, но способны в какой-то мере распознать психические расстройства или вести себя соответственно (например, духовники, учителя; Besier, 1980). Среди клиентуры этих лиц в отдельных случаях попадаются лица с психическими расстройствами.
в) Профессиональная система, входящая или не входящая в специализированные службы. Эта сфера представлена профессиональными группами, компетентными в сфере психических расстройств вообще (не входят в специализированные службы, нет специализации, например, психологи без клинико-психологической, психотерапевтической специализации, врачи общего профиля, аптекари, социальные службы) или в отношении конкретных психических расстройств (входят в специализированные службы, специализированно: клинические психологи, психиатры и т. д.).
г) Парамедицинская система. Наряду с «официальной» лечебной системой имеет значение также парамедицинская система, в которой работают целители, используя методы, не признанные или даже запрещенные в официальной системе здравоохранения. Сюда можно отнести и методы, считающиеся успешными в других культурах, и проблематичные методы, а иногда и мошеннические. Именно в наше время значение парамедицинской системы нельзя недооценивать.
Нередко «больное поведение» проходит через следующие стадии: собственное совладание, совладание посредством социальной сети (непрофессиональная система) и/ или полупрофессиональной системы, поиск помощи в профессиональной системе. Внутри официального здравоохранения (полу- и профессиональная системы) часто имеет место ступенчатая модель (Goldberg & Huxley, 1980; см. также главу 8).
Как показывает медицинская социология (Siegrist, 1988; см. также главу 16), «больное поведение» зависит от институциональных условий (например, оплата услуг через кассы; доступность учреждений), но также от социальных особенностей (например, социальный слой) и личностных характеристик. Задача здравоохранения — оптимизация «больного поведения» во избежание слишком запоздалого лечения и хронизации.

4.2. Учреждения

В прежних нормативных документах по здравоохранению говорилось о районах стандартного обслуживания (изначально 250 000; потом примерно 100 000-150 000 жителей; Expertenkommission der Bundesregierung, 1988), т. е. о регионе, который должен быть оснащен таким образом, чтобы за его пределами приходилось бы обеспечивать только исключительные случаи. Так как нормирование по числу жителей оказалось проблематичным именно в больших городах, да и горных районах, понятие области стандартного обслуживания в более новых нормативных документах уже не имеет значения. Теперь предпочитается общее комплексное обслуживание, которое, как правило, должно отвечать критерию близости к местожительству (исключение: специальные учреждения, такие как стационарные учреждения для лиц с зависимостью от психоактивных веществ). Требование близости к месту жительства особенно следует соблюдать для сельских областей, так как услуги по обслуживанию могут концентрироваться не только в (больших) городах.
Ниже, говоря об учреждении, мы не обязательно подразумеваем специфическую правовую форму; это могут быть отдельный практикующий специалист и группы специалистов, частные или государственные учреждения сами по себе или связанные с какой-то больницей. Точно так же и порядок финансирования может быть разным (см. ниже).
В нормативных документах, как правило, выдвигаются определенные требования в отношении обслуживания. Различные услуги по обслуживанию могут в разной степени затрагивать повседневную жизнь. Винг (Wing, 1989) говорит, что здравоохранение прежде всего сказывается на следующих повседневных функциях: работа, жилье (день/ночь) и свободное время (включая сферу контактов); понятие «свободное время» включает в себя наряду с понятием досуга также возможности контактов и повседневное структурирование дня; речь идет о социальном участии вообще. Ниже мы используем для этой сферы задач сокращенное понятие «способность социального функционирования». В табл. 19.5 представлен обзор важнейших форм обслуживания для взрослых и приведены примеры.

Таблица 19.5. Услуги по обслуживанию для одной области
Сфера
Примеры профессиональных групп, учреждений деятельности
Повседневная функция
А
SF
W
(1) Полупрофессиональная система1 (не входит в специализированные службы)
Духовное наставничество, воспитание, право и т. д.
+
+
+
(2) Профессиональная система2 (не специализирована: не входит в специализированные службы)
Психологи (не клинической психологии), врачи общего профиля, врачи-специалисты (не психиатрия); аптекари и т. д.
+
+
+
(3) Профессиональная система2 (специализирована; входит в специализированные службы)




(3.1) Амбулаторные службы
Клинические психологи (с/без психотерапии), врачи-специалисты по психиатрии, психагоги и т. д.; консультации, врачебные службы скорой и неотложной помощи, амбулатории при специализированных клиниках, социально-психиатрические службы и т. д.
+
+
+
(3.2) Полустационарные службы
Дневные стационары (Ночные стационары)
-
+
+
-
+
-
(3.3) Стационарные службы
Специализированные клиники (психиатрия, психосоматика, психотерапия) и соответствующие отделения в общих больницах и т. д.; консультационные, службы взаимодействия (Liaisondienst)
-
-
-
(3.4) Дополнительные службы
Жилищная сфера
Рабочая сфера
Клубы, места, куда можно пойти днем, места, где можно установить контакты и т. д.
+
(+)
+
(+)
+
(+)
(+)
+
+
Примечания. Повседневные функции: А — работа, SF — способность социального функционирования, W — жилье. Воздействия на повседневные функции: + — нет ограничения, (+) — незначительное ограничение, - — значительное ограничение.
1 — Полупрофессионально: не работает в здравоохранении, но умеренная компетентность относительно психических расстройств.
2 — Профессионально: работающий в сфере здравоохранения.

В полупрофессиональной и неспециализированной профессиональных системах повседневные функции почти или вообще не затрагиваются услугами по обслуживанию, т. е. привычная жизнь может никак не нарушаться. Нарушение повседневных функций «работа» (обусловленный болезнью перерыв) или «способность социального функционирования» иногда обусловлены не той или иной формой обслуживания, а собственным состоянием. Специализированные службы могут различаться в отношении нарушения повседневных функций; нередко востребуются следующие типы учреждений:
- амбулаторные службы: сюда входят специализированные службы, которые человек время от времени посещает для консультации или лечения и при которых повседневные функции не нарушаются. Услуги могут быть медицинскими или психологическими, в социально-психиатрических службах предлагаются дополнительные социальные услуги (например, помощь при поисках жилья или работы, при обращении в органы власти);
- полустационарные службы: при полустационарных службах (дневные и ночные стационары) форма обслуживания такова, что это занимает у пациента только часть дня. Часть повседневных функций при этом нарушается, т. е. пациенты временно могут исполнять их в ограниченном объеме. Благодаря полустационарным службам можно избежать пребывания в стационаре или сократить его; к ним относятся врачебные, психологические, социальные службы, менее обширные, чем в стационарной сфере. В дневных стационарах (Bosch & Veltin, 1983) пациенты с острыми и подострыми заболеваниями находятся в дневное время суток, получая необходимое лечение; вечер и ночь они проводят в привычной домашней обстановке. Профессиональная деятельность пациента при этом прерывается. Существуют также ночные стационары, откуда пациенты уходят на свою работу, и данная повседневная функция в идеальном случае не нарушается. Но на деле эта функция — работы — может быть нарушена из-за положения на рынке труда, поэтому ночные стационары лишь отчасти оправдывают возложенные на них надежды и в настоящее время эта форма обслуживания мало распространена. Функцию ночных стационаров чаще всего берут на себя дополнительные службы (см. жилищную сферу);
- стационарные службы: в стационарных службах, которые должны осуществлять медицинское обслуживание 24 часа, все повседневные функции пациента нарушаются. Назовем здесь психиатрические, или психотерапевтические, или психосоматические специальные больницы, или университетские клиники. В соответствии с принципом уравнивания психически и соматически больных требуются также психиатрические специальные отделения в больницах общего профиля, которые должны обслуживать, как и регулярные психиатрические специальные больницы, определенный регион. Согласно данным экспертизы, в Германии имеется примерно 125 такого рода учреждений (число коек в среднем 80; Deutsche Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997).
Кроме стационарных психиатрических, психосоматических, психотерапевтических клиник имеется довольно много стационарных соматических пациентов, которые вдобавок к соматическому заболеванию обнаруживают какое-то психическое расстройство или лечатся стационарно с психическим расстройством в соматической медицине (например, Внутренняя медицина); так, по оценкам экспертов, примерно 30% пациентов в больницах общего профиля обнаруживают какое-нибудь диагностируемое психическое расстройство (Ehlert, 1997). Отсюда вытекает необходимость гарантировать оптимальное лечение этих расстройств не только в соответствующих профилированных больницах, но и в соматической медицине. Для этих целей уже довольно давно была введена так называемая консультационная психиатрическая или психосоматическая служба в стационарной соматической медицине. В консультационную службу (к психиатру, психологу и т. д.) обращается интернист с просьбой обследовать пациента и назначить лечение. Компетентный специалист службы взаимодействия (клинические психологи, психиатры и т. д.) активно участвует в деятельности соответствующего соматического отделения (визиты, обсуждения на отделении и т. д.) или частично интегрирован в него. Учреждения, берущие на себя обе задачи, называются консультационными службами взаимодействия (о сфере деятельности: Ehlert, 1997); для этой сферы деятельности особенно нужны врачи и клинические психологи с психотерапевтической компетенцией (Saupe & Diefenbacher, 1996),
- дополнительные службы: изначально сюда относили службы, дополняющие сеть обслуживания. Сегодня иод этим термином существует множество учреждений, которые берут на себя главную функцию здравоохранения (Priebe, 1996). В первую очередь помощь предлагается лицам, которые не могут — или пока не могут — самостоятельно решить свои проблемы в сфере жилья и работы или ограничены в своей способности социального функционирования (ср. Bosch & Kulenkampf, 1985), поэтому для выполнения ими повседневных функций требуются специфические внешние условия. Эти учреждения могут предлагать свои услуги временно или на длительный срок. Здесь следует назвать (см. Holler, Schnabel & Marx, 1996; Mitteilungen der Osterreichischen Sanitatsverwaltung, 1992):
- Жилищная сфера. Постоянное проживание в общежитиях с персоналом, ухаживающим за пациентами (для хронических пациентов), переходные общежития (длительность проживания ограничена примерно 2-3 годами; для пациентов с перспективами реабилитации), защищенные/обслуживаемые группы совместно проживающих людей или отдельное проживание. Предпочтение следует отдавать небольшим децентрализованным приютам.
- Сфера труда. В отношении лиц с психическими расстройствами должны быть решены прежде всего следующие задачи (Holler et al., 1996): (1) профессиональная подготовка (для лиц без профессионального образования); (2) дополнительная квалификация (специализация, переобучение и т. д., чтобы улучшить шансы устроиться на работу); (3) гарантированная занятость (для лиц, которые не готовы или пока не готовы к нормальным профессиональным условиям); (4) обслуживание лиц в нормальном трудовом процессе. Для достижения этих целей имеется множество различных услуг, прежде всего центры тренинга профессиональных навыков (приобретение профессиональных навыков за ограниченный срок), гарантированные производственные места (непрерывная деятельность соответственно способностям для ограниченного или неограниченного времени), гарантированные рабочие места, фирмы самопомощи, продолжение обслуживания на рабочем месте (Австрия: помощь при выполнении работы) и т. д. Чем неблагоприятнее ситуация на рынке труда, тем лучше должны быть организованы дополнительные службы, которые дают лицам с психическими расстройствами долговременную перспективу относительно работы.
- Способность социального функционирования. К указанным дополнительным службам относятся учреждения, которые, в частности, обеспечивают такие сферы функционирования, как «контакт» и «структурирование дня» (реализация повседневных задач, таких как приготовление пищи, покупки и т. д.; организация свободного времени и т. д.). Назовем среди них клубы пациентов, дневные «приюты» (см. также дневные стационары), центры контактов. В эти учреждения можно обращаться время от времени или регулярно.
Нередко между интрамуральным (стационарным) и экстрамуральным (не стационарным, не предлагаемым в больнице) обслуживанием имеются различия. Большое число учреждений говорит о том, что в отдельном случае — во избежание ненужных повторений и пробелов — требуется координация услуг. Хотя в городах и принимались в расчет в самых разных сферах требования реформы, но в сельских областях дело обстоит иначе. Здесь налицо недостаточное количество учреждений по обслуживанию (включая частные практики), поэтому сельские жители вынуждены обращаться в службы в городах. Таким образом, принцип близости к месту жительства уже не гарантируется, что приводит к недостаткам обслуживания.
Для детей и подростков необходимо более совершенное амбулаторное обслуживание с привлечением семьи и школы; полустационарные, стационарные и дополнительные учреждения требуются в меньшем объеме (см. Remschmidt, 1997).
Как указывалось выше, «больное поведение» проходит определенные стадии. Это относится не только к внешней, но и внутренней стороне официальной системы обслуживания (Goldberg & Huxley, 1980). Чаще всего сначала люди обращаются в какую-то службу, не являющуюся специализированной, или в амбулаторную службу. Во врачебной системе ключевая функция принадлежит врачам общего профиля, так как большинство лиц обращается сначала к ним; поэтому хорошо бы было уже там идентифицировать психические расстройства, но, как правило, распознается только часть из них (ср. главу 8). Меньшую часть таких случаев врачи общего профиля направляют по нисходящей к психиатрам; от них, в свою очередь, меньшая часть пациентов направляется в стационарную сферу. Эти пути неоднократно исследовались в медицинской системе здравоохранения, и связанные с ними проблемы известны. Соответствующие обстоятельные исследования по породу других групп обслуживания, в особенности психологов или психологических консультаций, пока отсутствуют (ср. Wittchen & Fichter, 1980; Wasilewski, 1989; Schorr, 1991). Особенно большое значение могло бы иметь изучение взаимовлияния медицинских и немедицинских подсистем обслуживания (например, для сравнения психиатров и психологов: Knespers, Belcher & Gross, 1989). Судя по всему, есть настоятельная необходимость в более сильной интеграции услуг клинических психологов в систему здравоохранения с тем, чтобы помощь клинических психологов использовалась оптимально.

5. Оценка и гарантия качества в здравоохранении

5.1. Оценка

В исследовании психотерапии, а также в здравоохранении требование оценки уже давно является основным принципом. Оценку можно определить (Wottawa & Thierau, 1990, S. 9) следующим образом: «Процесс оценки значения продукта, процесса или программы, что не обязательно требует систематических методов или подтвержденных доказательств для обоснования оценки». Оценочное исследование направлено, во-первых, на имеющуюся систему обслуживания, во-вторых, это может быть оценка программ в связи со структурными изменениями в сфере здравоохранения. При структурных изменениях необходимо как можно скорее провести оценку — часто в форме экспериментального моделирования. Оценка здравоохранения означает прежде всего оценку учреждений и их объединений, но она должна охватывать также профессиональные группы и соответствующие процессы образования, повышения квалификации и специализации.
Для оценки систем обслуживания нередко используются те же критерии, что и для исследования психотерапии: эффективность, рентабельность (плата/польза, плата/ последствия), удовлетворенность пациентов, подтверждение на практике и этическая приемлемость (см. главу 20). Наряду с обсуждаемыми в исследовании терапии параметрами для оценки систем здравоохранения могут привлекаться также более общие параметры, относящиеся к сферам труда, жилья и способности социального функционирования; в последнее время значение для оценочного исследования приобрело понятие качества жизни (Bullinger, 1996; Stieglitz, 1996; см. также главу 7). Рентабельность в системе здравоохранения часто требуется оценить, но сделать это затруднительно, хотя для этого имеются разные подходы. Анализ платы/пользы в здравоохранении малоинформативен, если польза исчисляется только в деньгах. Правда, можно исчислять пользу в трудоспособности, но, помимо этого, при интервенции имеют значение и другие ценности. Поэтому проводятся также анализы платы—эффективности, т. е. затраты анализируются относительно определенных критериев (например, плата за стационарное лечение по сравнению с амбулаторным; к вопросу платы см. Wasilewski, 1989). Так называемый анализ практической ценности принимает во внимание, что ни плата, ни польза не исчисляемы исключительно в деньгах. Главная задача оценочного исследования — это выяснение спроса на услуги. Винг (Wing, 1973) указывает на то, что, во-первых, требуются данные обращаемости, т. е. статистика использования отдельных учреждений; но, во-вторых, также следует регистрировать тех лиц, которые, несмотря на потребность в лечении, не получают никакого лечения. При исследовании обращаемости следует проверять, адекватно ли удовлетворяют учреждения потребности больных.
Обобщая, можно сказать, что оценивающая проверка — оценка — является главным делом прикладного исследования. Проверенные концепции или методы терапии, конечно, являются необходимыми условиями помощи человеку с психическим расстройством. Но если результаты исследования не применяются в практике, то можно прийти к неверному или не оптимальному лечению. Поэтому для каждого отдельного учреждения ставится вопрос, адекватно ли оно лечит, и если нет, то как может быть достигнут адекватный стандарт. Эта тематика — переложение результатов исследований в практику и их проверка — разрабатывается под термином «гарантия качества».

5.2. Гарантия качества, управление качеством

В последние годы меткое понятие гарантия качества (Quality assurance) в здравоохранении заставило отступить на второй план требование оценки (Обзорная литература, на которой базируется последующее изложение: Gaebel, 1995a, b; Haug & Stieglitz, 1995; Laireiter, 1995, 1997; Richter, 1994). Понятие гарантии качества пришло из промышленности и содержит обслуживание качества; «качество есть совокупность свойств и признаков продукта или услуги, которая говорит об их пригодности для выполнения установленных или предполагаемых требований» (Norm ISO: Internationale Standardisierungsorganisation, 1990). Гарантия качества продуктов первоначально достигалась выбраковкой некачественных товаров; позднее появилось множество разных дополнительных мероприятий по обслуживанию качества (например, обучение сотрудников, контроль материала, интернациональные нормы ИСО). Хотя промышленную гарантию качества нельзя просто так перенести на здравоохранение (например, на основании согласия пациентов как модифицирующего фактора), но в США, например, уже с 20-х гг. это обсуждается применительно к здравоохранению. По причине увеличения расходов в здравоохранении, а также роста внимания населения к услугам, предоставляемым сферой здравоохранения, гарантия качества в последние 10 лет стала очень важной международной темой для политики и профессиональных сообществ. Поэтому мы находим в медицине самые разнообразные подходы к гарантии качества; в сфере психотерапии — как констатируют Рихтер (Richter, 1994) и Лайрейтер (Laireiter, 1995) — гарантия качества еще мало систематизирована, несмотря на то что имплицитно уже давно имеются самые разнообразные подходы (например, супервизия) (Lutz, 1997; Piribauer, 1995; Bertelmann, Jansen & Fehling, 1996).
Гарантия качества в здравоохранении сегодня стала главным понятием для большого числа исследовательских направлений, механизмов проверки и коррекции, которые позволяют получить или улучшить качество обслуживания (Piribauer, 1995). Сегодня применяется иногда понятие «управление качеством» как главное понятие, которым описывают некий комплексный процесс, охватывающий меры, приведенные в табл. 19.6, в отношении услуг в здравоохранении.

Таблица 19.6. Управление качеством
(1) Установление стандартов (стандарты качества; величины, которые необходимо достичь) и индикаторы услуг.
(2) Измерение индикаторов и сравнение со стандартами: мониторинг.
(3) Результаты сравнения
(3a) При невозможности констатировать наличие резкой разницы между эмпирическими данными и стандартами: гарантия (сохранение, поддержание) имеющегося качества, то есть гарантия качества в более узком смысле.
(3b) При наличии разницы: улучшение услуг, т. е. улучшение качества.
Установленные стандарты отчасти изменяются со временем, так что даже при оптимальных соотношениях реализуется не только ход (1)-(3a), но и ход (1)-(3b).

Гарантия качества, или управление качеством, может относиться к целому региону, но также к отдельному учреждению (например, индивидуальная или групповая практика, амбулатория, больница) и к профессиональным группам. По традиции в здравоохранении различают три понятия качества, которые, однако, не являются абсолютно независимыми друг от друга: качество структуры, процесса и результата.
Качество структуры. Под этим понимаются условия (ресурсы), которые делают возможным конкретную интервенцию (включая диагностику) (Gaebel, 1995b):
- политические (например, законы, касающиеся здравоохранения, распоряжения относительно больничных касс);
- организационные (например, рабочий план внутри одной клиники);
- финансовые (например, годовой бюджет учреждения; средства, выделяемые на день лечения);
- строительные и пространственные (например, состояние бюро, приемных);
- оснащение (например, аппараты биологической обратной связи, тесты);
- кадровые (например, ключевой персонал, уровень образования, повышение квалификации персонала);
- терапевтические (например, спектр психотерапевтических услуг, научное обоснование).
Применительно к регионам обслуживания к качеству структуры относятся элементы системы (плотность обслуживания, выяснение спроса, достижимость, списки очередников, перезагруженность, отказы и т. д.; см. также тезисы в разделе 3.1, а также концепции образования и специализации для профессиональных групп; ср. также понятие макроперспективы). Каждый отдельный пункт нередко нуждается в комплексном прояснении.
Качество процесса. Под этим понимается (Gaebel, 1995b, S. 486) «совокупность диагностических и терапевтических реабилитационных мероприятий относительно их конгруэнтности между основными принципами/стандартами и конкретными способами осуществления». Проверяется, насколько новейшие исследовательские достижения или установленные инстанциями (законодателями, профессиональными союзами, руководством учреждений и т. д.) стандарты осуществляются в конкретном случае. Среди прочего важны следующие аспекты: насколько корректно, например согласно принятым стандартам МКБ-10, ставятся диагнозы; правильно ли определяются показания; добиваются ли информированного согласия; действительно ли применяется показанная форма терапии (например, специфическая форма психотерапии при тревожных расстройствах); достаточна ли супервизия у неопытных врачей; нет ли ошибочных назначений (стационарное вместо полустационарного лечения).
Качество результата. Под этим понимается «степень конгруэнтности между целью лечения и результатом лечения» (Gaebel, 1995b, S. 487). Для оценки качества результата привлекаются методы, используемые в исследовании интервенции (см. главу 20), кроме того, важны аспекты оценки, о которых мы говорили в разделе 5.1; они образуют также базис для оценки качества структуры предложенных методов терапии. Нередко делаются попытки глобально оценить качество результатов (например, длительность пребывания, длительность терапии, снятие психопатологии, качество жизни, улучшенные показатели); наряду с этим (Gaebel, 1995b) в качестве индикатора используются также и нежелательные результаты (например, смертельные случаи, суициды и попытки суицидов, осложнения, внезапные прекращения терапии).
Для гарантии качества или управления качеством имеет значение следующее:
- как определяются стандарты для оценки учреждения;
- какие индикаторы могут использоваться для отдельных сфер (мониторинг);
- каким образом можно сохранить или улучшить качество.
Стандарты (критерий оценки) представляют собой достигаемые или сохраняемые величины, которые нередко определяются количественно (например, число прерываний терапии должно быть меньше чем х%), иногда вербальными описаниями (см. тезисы здравоохранения). Пороговые значения — это еще приемлемые нижние или верхние предельные значения для стандартов (например, больше чем (х + 10)% прерываний терапии неприемлемо). Базис для стандартов образуют критерии; понятие критерия в гарантии качества относится к высказываниям об адекватности услуги (терапии, диагностики и т. д.), которые иногда формулируются для одной области (например, для общей психологической диагностики требуется от x до y часов). Критерий содержится и в таком, например, высказывании: как правило, для адекватного психотерапевтического воздействия необходимо затратить примерно 40-50 часов (Grawe, Donati & Bernauer, 1994). Исходя из этого можно сформулировать величины для учреждения, которые необходимо достичь, т. е. стандарт: х% всех психотерапий учреждения должны длиться не более 50 часов. Под нормой в гарантии качества понимают среднее значение услуги (например, длительность терапии, дозировка медикамента), т. е. статистическую норму. В дискуссии о гарантии качества приведенные понятия используются не унифицированно; кроме того, для психотерапии до сегодняшнего дня нет никаких общеприемлемых цифровых показателей для стандартов, пороговых значений, критериев, норм.
Стандарты могут быть получены на основании суждений экспертов. Так, лечебные рекомендации, которые уже широко развиты, прежде всего в США, содержат критерии и стандарты лечения. В качестве примеров можно назвать составленные Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association, 1993, 1997) Practice Guidelines (практические рекомендации), в частности для депрессивных расстройств и шизофрении. Эти рекомендации тоже не всегда адекватно учитывают психотерапевтические подходы, будучи ориентированы в большей степени на медиков (ср. Persons, Thase & Crits-Christoph, 1996). Для получения критериев и стандартов важны также эмпирические данные (например, метаанализы; см. главу 20), особенно статистические нормы (средние значения и их широта разброса); но статистические нормы нуждаются в тщательной интерпретации, так как их крайние значения тоже могут указывать на дефицит качества.
Для мониторинга качества очень важно установить адекватные индикаторы. Здесь, в частности, следует использовать мультимодальный подход в диагностике, т. е. привлекать различные данные, источники и методы, а также конструкты. В зависимости от области применения гарантии качества требуются разные параметры. Для оценки качества (и особенно качества процесса и результата) необходима документация — на бумаге / электронная обработка данных, иногда на видео- или аудиозаписи, — относящаяся к осуществляемой в учреждении деятельности (о документации см. главу 20); вспомогательным средством для оценки качества структуры являются системы документации, охватывающие несколько регионов и используемые в различных учреждениях.
Для управления качеством главное значение имеют механизмы гарантии качества (т. е. сохранения) в более узком смысле или улучшения качества. Они могут обеспечиваться за счет внутренних (т. е. внутри предприятия) и внешних органов — например, через органы надзора, больничные кассы или через сравнение с другими учреждениями (Stieglitz et al., 1997). Для гарантии качества внутри предприятия были введены и вполне оправдали ожидания так называемые группы качества (Vauth, 1995); они представляют собой рабочие группы из 10-15 человек, которые регулярно собираются в учреждении, чтобы в своей сфере достичь гарантии или улучшения качества. Группы качества сходны с балинтовскими и супервизионными группами, но организованы шире, чем последние; тем не менее балинтовские и супервизионные группы представляют возможности для гарантии качества процесса и результатов. Существенный элемент гарантии качества или улучшения качества — это образование, специализация и повышение квалификации; эти элементы тоже можно обсуждать относительно качества структуры, процесса и результатов. В плоскости структуры следует поместить пути получения образования, насколько они удовлетворяют определенным стандартам. Плоскость процесса содержит реализацию образовательных стандартов (например, насколько передается фактически содержание курсов и каково дидактическое качество); качество результатов определяет, насколько успешно образование.
Если мониторинг качества в настоящее время разработан довольно хорошо, то к стратегиям улучшения качества или гарантии качества это относится в меньшей степени. Особенно это касается здравоохранения в сфере психических расстройств, а тем самым и клинической психологии или психотерапии. Важно помнить о фундаменте для любых усилий в отношении качества — это результаты исследований, поэтому гарантия качества или управление качеством тесно связаны с исследованием. Это хорошо видно на примере оценки, главной темы прикладного исследования: (1) оценивание является существенной задачей исследования интервенции, в результате чего мы получаем базис для управления качеством или гарантии качества; (2) оценка, т. е. оценивающая проверка, необходима, однако, и для управления качеством и гарантии качества (например, Lutz, 1997). Так, в группах качества надо ставить вопрос об эффективности, о затратах—пользе и т. д.; необходимо спрашивать непосредственно персонал о произведенных улучшениях. Таким образом, исследование (в том числе оценочное исследование) и гарантия качества, а также управление качеством представляют собой перекрывающиеся и отчасти дополняющие друг друга подходы в здравоохранении.

6. Профессиональная ситуация в клинической психологии

6.1. Статистические данные

Профессиональная ситуация в психологии вообще и конкретно в клинической психологии в отдельных странах выглядит по-разному (для США см. множество докладов в American Psychologist; см. также Routh, 1994). Для немецкоязычных стран имеются разные исследовательские работы по клинической психологии или психотерапии (см. также Perrez, 1992; Baumann, 1995); в качестве примеров можно назвать:
- Германия: Wittchen & Fichter, 1980; Wasilewski, 1989; Schorr, 1991; Meyer, Richter, Grawe, Schulenburg & Schulte 1991.
- Австрия: Jandl-Jager et al., 1987; Schaffensberger, Glatz, Frank & Rosian, 1997.
- Швейцария: Thuring & Graf, 1988; Hobi, 1990; Schneuwly, 1996.
В 1995 г. в Германии работало примерно 28 000 профессиональных психологов, без учета занятости (полдня, целый день и т. д.) (данные по Baumann, 1998). По оценкам, примерно 60% этих психологов (16 000) работают в области клинической психологии (примерно 2/3 в учреждениях, 1/3 имеют частную практику); примерно 10 000 этих клинических психологов работают психотерапевтами (pers. Mitteilung Berufsverband Deutscher Psychologinnen BDP). В Австрии практикуют примерно от 3000 до 4000 профессиональных психологов, причем около 2 000 являются клиническими психологами (от 50 до 60%; pers. Mitteilung Berufsverband Osterreichischer Psychologinnen BOEP). В Швейцарии — примерно 4000 профессионально работающих психологов, причем около 60% занято в здравоохранении (Schneuwly, 1996). В целом можно исходить из того, что в немецкоязычных странах примерно 60% психологов работают в здравоохранении и около двух третей из них имеют психотерапевтическую квалификацию.

6.2. Структура профессиональной деятельности

Ниже мы остановимся на ситуации в немецкоязычных странах. Если говорить о профессиональной деятельности, то надо иметь в виду три различных аспекта:
- Компетентность: какие навыки и умения необходимы для определенных видов деятельности и как они преподаются? Речь идет о научной, этической и профессиональной легитимации действий.
- Профессиональный допуск: какие лица или профессиональные группы с какой компетенцией уполномочены заниматься определенными видами деятельности? Здесь говорится об институциональной легитимации (союзы, законодатели и т. д.).
- Финансирование: какие виды деятельности каких профессиональных групп должны финансироваться обществом? Здесь говорится о вопросах страхования (больничные кассы, амбулатории, поддерживаемые государством, и т. д.).
По этим трем пунктам предлагаются различные, отчасти конкурирующие решения.

6.3. Приобретение навыков и умений

Существуют разные модели обучения навыкам и умениям для независимой деятельности с юридической ответственностью клинических психологов в здравоохранении (с/без психотерапии). Компетентность приобретается во время обучения или после обучения в форме специализации, а также после допуска к практике (см. ниже). Специализация означает профессиональную специализацию и заканчивается нередко признанием профессиональными организациями, государственными органами и т. д. (специализация по клинической психологии, по врачебным специальностям и т. д.). От специализации следует отличать повышение квалификации, которое предназначено для актуализации профессиональных умений и знаний. Часто между специализацией и повышением квалификации трудно провести четкую грань, и именно в области психотерапии; иногда эти два понятия используются в обратном значении. Бесспорно одно: наряду со специализацией требуется непрерывное повышение квалификации. Независимо от выбранной модели специализация в клинической психологии или психотерапии, как правило, содержит теоретическую и практическую часть (количество часов определено); занятия могут занимать полдня или целый день, и закончить ее можно за определенный период времени (Beutler & Kendall, 1995). Ниже приводятся некоторые ориентировочные цифры, установленные Федерацией союзов немецких психологов (1996; ниже сокращенно F) и Обществом психотерапевтов (1995; Zusammenschluss div. Psychotherapieverbande in Deutschland; сокращенно AGP), а также немецким законом о психотерапии (PsychThG):
- Длительность специализации: в рамках полного образования 3 года (F, AGP, PsychThG) или при образовании без отрыва от производства 5 лет (AGP, PsychThG).
- Теория: 600 часов (F, AGP, PsychThG).
- Практика: Практическая часть содержит следующие элементы:
1) Деятельность — в определенных и признанных учреждениях: минимум 600 часов лечения в форме самостоятельно проведенной психотерапии под супервизией (F, AGP, PsychThG).
2) Супервизия (критическое осмысление практики под руководством; Holloway & Neufeldt, 1995): супервизия — минимум 10 пациентов (F) или минимум 100 часов супервизии (AGP).
3) Самостоятельный опыт (в форме обучающей терапии, учебного анализа и т. д.; отдельно или в группах; см. Pieringer & Laireiter, 1996): 100-250 часов (F, AGP). Последнее было включено в общие рекомендации во многом благодаря усилиям глубиннопсихологических направлений, хотя их ценность спорна (Lange, 1994).
Дополнительно требуется иногда самостоятельное обучение (AGP: 1200 часов).
В качестве примера обучения можно назвать американские концепции, где компетентность в клинической психологии (включая психотерапию) приобретается по окончании последипломного обучения присуждением ученой степени (включая написание диссертации). Общепринятая модель следует целевому представлению, установленному на Боулдерской конференции в 1949 г. — комбинации науки и практики: модель ученого-практика (scientist-practitioner model of clinical training; Eifert & Lauterbach, 1995; Long & Hollin, 1997). За четырехлетним основным обучением с получением степени бакалавра (В.А., B.Sc: Bachelor of Arts, bzw. Science) следует последипломное обучение, в ходе которого клинический психолог становится достаточно компетентным для независимой деятельности с юридической ответственностью. Последипломное обучение охватывает 2 года вплоть до получения степени магистра (M.A., M.Sc.) и после этого еще три года до получения степени доктора (Ph.D. или Psy.D.). Последипломное обучение в клинической психологии (включая психотерапию; магистрат и докторат) длится, таким образом, всего 5 лет (4 года теория, практика; 1 практический год (Internship) с супервизией; см. Eifert & Lauterbach, 1995). Образование с большей ориентацией на практику предлагается в программах «Graduate schools of professional psychology», которые заканчиваются Psy.D. (см. Shapiro & Wiggins, 1994). Для профессиональной деятельности в отдельных американских штатах после окончания высшей школы следует получить соответствующую лицензию (Licence; Meyer et al., 1991).
В немецкоязычных странах существует единодушное мнение, что получения степени бакалавра, лиценциата или магистра психологии еще недостаточно для независимой деятельности с юридической ответственностью. Поэтому требуется специализация, которая в настоящее время реализуется по трем разным моделям:
- Специализация по конкретному психотерапевтическому направлению (для клинической психологии — отсутствует): приобретаются специфические терапевтические знания в определенном методе психотерапии (например, психоанализ, разговорная психотерапия, поведенческая терапия). Этот вариант — если используется только он — проблематичен в той мере, насколько он сопряжен с суженным подходом, который нельзя оправдать с научной точки зрения. Специализацию по конкретному направлению можно подвергнуть критике и с точки зрения здравоохранения, так как приобретенные в результате знания и навыки предлагаются только для отдельных групп. В новом законе о психотерапии Германии предписывается комбинация фундаментальных знаний, общих для всех методов, и углубленного изучения отдельных «научно признанных психотерапевтических методов». Закон о психотерапии содержит в конечном итоге специализацию и в плане отдельных методов, и в отношении отдельных специальностей.
- Специализация в области конкретных сфер деятельности: приобретается квалификация для определенных сфер деятельности (например, для лечения патологических влечений, для педагогического консультирования). Эта модель чаще всего представляет собой слишком раннюю специализацию внутри клинической области.
- Профильная специализация в клинической психологии (включая психотерапию) или психотерапии: приобретается квалификация, требуемая для какой-то профессиональной области (например, специализация клинических психологов/психотерапевтов, врачей-специалистов по психиатрии и т. д.). Эта форма обучения в наибольшей мере гарантирует необходимую широту умений, и поэтому ее следует предпочитать двум другим моделям. Указаниями к «Специализации в клинической психологии. Ход образования клинических психологов/ психотерапевтов» в 1987 г. была предложена концепция для профильной специализации в клинической психологии, которая включает также психотерапию; успешное окончание дает профессию «клинический психолог/психотерапевт» (Foderation Deutscher Psychologenvereinigungen, 1996). До сих пор эта модель была реализована 10 представителями в Германии. Существенно то, что специализация происходит в союзе между университетом и практическими учреждениями и имеет связь с Академиями психологов Профессионального союза немецких психологов. Как уже упоминалось, образование психотерапевтов согласно PsychThG в Германии представляет собой приобретение смешанной компетентности — в плане отдельных методов и для отдельных специальностей. В Австрии профильная специализация в клинической психологии или психологии здоровья происходит на основании закона о психологах (подробности см. в следующем разделе) и связана с наименованием «клинический психолог» или «психолог здоровья». В Швейцарии профильная специализация в психотерапии, не связанная с отдельным направлением, предлагается для психологов отдельными психологическими институтами при университетах.
Кое-где имеют место также профильные специализации, не специфические для психологии. Так, например, в Швейцарии предлагается междисциплинарная программа специализации в Public Health, которую можно закончить получением «Master of Public Health». Эта программа ориентирована на разные профессиональные группы по окончании высшей школы (в том числе на психологов).

6.4. Регламентация профессионального допуска

В отношении профессионального допуска, в свою очередь, могут быть различные варианты:
- нет регламентации: этот сектор должен регламентироваться свободным рынком с предложением и спросом. Противоречие здесь в том, что имеются регламентации для различных профессий и видов деятельности в здравоохранении. Во-первых, эти регламентации защищают определенные профессии, во-вторых, они резервируют также сферы деятельности для отдельных профессий. Во многих странах деятельность врачей особенно защищена законодательством (Pulverich, 1996). Для не защищенных в правовом отношении психологов это чревато тем, что в пересекающихся сферах (например, психотерапии) скорее отдается предпочтение врачам. Поскольку никакой регламентации нет, следует подумать также о том, что именно психически неполноценные люди не всегда в состоянии адекватно оценить свободный рынок и поэтому должны обходиться формальными легитимациями. Никакой регламентации нет, в частности, в некоторых кантонах Швейцарии (например, в кантоне Цюрих).
- Регламентация для общей психологии (включая клиническую психологию): иногда обсуждалось, что все профессии, связанные с психологией, должны регламентироваться законом (подобно врачебной деятельности), благодаря чему имела бы место и регламентация клинической психологии. Но хотя многие аргументы говорят за регламентацию психологии в целом, однако нельзя не видеть связанные с этим проблемы. Любая форма регламентирования несет в себе недостатки для профессионального поприща и потребителей, так как часто палатами и другими соответствующими учреждениями закрепляются уже имеющиеся структуры, в результате чего трудно вносить новые изменения. Закон для психологии в целом регламентировал бы также те сферы, которые в настоящее время не нуждаются ни в какой формализированной регламентации. В немецкоязычных странах не имеется соответствующих законов; исключение составляет кантон Тессин в Швейцарии, где вся психология (тем самым и клиническая психология) регламентирована (ср. также Италию: Meyer et al., 1991).
- Регламентация для клинической психологии (с/без психотерапии): эта регламентация осуществляется законом или предписаниями (например, приказами органов власти). Если в Швейцарии регламентация психотерапии находится в процессе подготовки (о Германии см. ниже), то в Австрии имеется закон о клинической психологии и психологии здоровья (Kierein, Pritz & Sonneck, 1991): «Федеральный закон от 7 июня 1990 г. о введении профессионального наименования „психолог“ и об исполнении психологической профессии в сфере здравоохранения (Закон о психологах)». Закон вводит защиту наименования «психолог», так как окончание университета со степенью магистра не содержит спецификации. Но главное внимание в этом законе уделяется месту психологической профессии в здравоохранении (см. табл. 19.7).

Таблица 19.7. Закон о психологах Австрии (Kierein et al., 1991; выдержка из оригинальной версии; сокращения отмечены (...))
№ 3. (1) Психологическая профессия в сфере здравоохранения — это квалифицированное исследование, объяснение, изменение и прогнозирование эмоций и поведения людей на основе приобретенной специальной компетентности (...) и при применении научно-психологических знаний и методов.
(2) Психологическая профессия в соответствии с разд. 1 в основном включает:
1. Клинико-психологическую диагностику (...)
2. Применение психологических методов для профилактики, лечения и реабилитации (...)
3. Развитие санитарно-гигиенических мероприятий и проектов.
№ 4. Самостоятельная деятельность в качестве профессионального психолога (...) предполагает приобретение теоретической и практической специальной компетентности.
№ 5. (1) Приобретение теоретической специальной компетентности должно продолжаться в совокупности минимум 160 часов (...)
№ 6. (1) Приобретение практической специальной компетентности должно происходить:
1. Посредством психологической деятельности минимум 1480 часов (...) и
2. Посредством одновременно сопровождающей психологическую деятельность супервизии в совокупной длительности минимум 120 часов (...)
№ 19. (1) Для консультации федерального канцлера по всем без исключения аспектам этого Федерального закона следует учредить совет психологов при государственной канцелярии.

Разграничение между клинической психологией и психологией здоровья в законе не предусматривается; в современной практике лечение и отчасти реабилитация относятся скорее к клинической психологии, профилактика и отчасти реабилитация — к психологии здоровья. Законодательство не требует для обеих квалификаций получения разного образования; это остается на усмотрение специальных комиссий — получать ли в результате образования одну или обе специальности. Критически надо заметить, что не проведено разграничение между психотерапией и психологической интервенцией, и в конечном итоге его нельзя провести и с научной точки зрения (см. главу 1 и главу 18). Так как оплата услуг больничными кассами в первую очередь ориентируется на закон о психотерапии, на практике закон о психологах для психологии имеет с точки зрения финансирования лишь ограниченное значение (исключение: диагностика).
- Регламентация для психотерапии: речь идет о регламентации сферы деятельности, причем в отношении: (a) только психологов, (b) разных профессиональных групп (с соответствующей основной профессией и специализацией по психотерапии) и (c) безотносительно психологии, в плане собственной психотерапевтической профессии. По поводу регламентации для психотерапии надо критически заметить, что она ограничивает обширную сферу деятельности клинико-психологической интервенции, исключая как раз психотерапию, что проблематично с точки зрения политики обеспечения.
Германия. За неимением правового регламентирования вплоть до 1998 г. деятельность психологических психотерапевтов в здравоохранении регламентировалась посредством вспомогательных статей закона о лицах без медицинского образования, занимающихся лечением (Heilpraktikergesetz) (Pulverich, 1996). В 1998 г. был утвержден «Закон о профессиях психологов-психотерапевтов и детских и подростковых психотерапевтах (Закон о психотерапевтах — PsychThG)», который вступил в силу 1 января 1999 г. Закон составлен для психологов, но включает также несколько других профессиональных групп. Закон регламентирует для психологов-психотерапевтов и соответственно детских и подростковых психотерапевтов профессиональный допуск на основе профессионального права, вопросы финансирования на основе социального права (см. ниже). Психотерапевтическая деятельность требует официально признаваемого образования, которое заканчивается экзаменом с установленным отдельными странами допуском к практике. Образование должно реализоваться в совместной работе с высшими школами и включать научно признанные психотерапевтические методы, а также углубленное изучение одного из этих методов. Образование продолжается в целом три года (теория: минимум 600 часов, практика: минимум 600 часов психотерапии с лечением по меньшей мере 6 пациентов). Практическое образование включает 1 год деятельности в психиатрической клинике с психотерапевтическим лечением и полгода деятельности в других учреждениях стационарного или амбулаторного психотерапевтического обслуживания. Психотерапевты в своей профессиональной деятельности в профессионально-правовом отношении автономны, однако при необходимости в рамках этой деятельности они должны ориентироваться в соматической патологии и направлять таких пациентов к соответствующему специалисту. Для профессионально-правовых вопросов в Федеральной врачебной палате учрежден научный совет из представителей психологов-психотерапевтов, а также детских и подростковых психотерапевтов и врачей-психотерапевтов.
Австрия. Одновременно с законом о психологах в Австрии был принят Закон о психотерапии (Kierein, Pritz & Sonneck, 1991). Законом о психотерапии была создана профессиональная группа психотерапевтов, которая не связана с определенными исходными профессиями и с обучением психологии в университете. Профессия психотерапевта приобретается на основании любого образования, хотя бы трехлетнего, которое более или менее соответствует уровню специальной высшей школы и в котором активно участвуют психотерапевтические союзы. Образование состоит из двух частей, соответственно теории и практики (включая супервизию и самостоятельный опыт); при этом для допуска ко второй части образования требуется получение определенных академических или неакадемических (например, получение образования в службе специализированного среднего медицинского персонала) профессий. Обучение психологии может быть засчитано за первый отрезок образования. При регламентации психотерапии как собственной профессии (Pritz, 1996) связь между психологией, особенно клинической психологией, и психотерапией ослаблена или ее нет вообще. Имплицитно постулируется, что доступы в психотерапию могут быть разные и психология представляет собой только один из них. С научной точки зрения и в плане политики в области здравоохранения от этой позиции надо отказаться, так как тем самым уже не гарантируется научное обоснование психотерапии, которое в первую очередь обусловлено развитием психологии (Baumann, 1996, 1997).
Швейцария. В Швейцарии психотерапию регламентируют сами кантоны. По решению Швейцарского федерального суда 1986 г. кантональные законодательства должны быть оформлены так, чтобы дать возможность как определять показания, так и самостоятельно осуществлять психотерапию психологам с университетским образованием или лицам с сопоставимым академическим образованием, причем обе группы должны пройти официально признаваемое психотерапевтическое дополнительное образование (специализацию). В некоторых кантонах, например Базель или Берн, имеются соответствующие предписания, которые предполагают для профессионального допуска к психотерапии наряду с медициной обучение психологии. Другие кантоны, например Цюрих, до сих пор не издавали никакого регламентирования. В настоящее время предпринимаются усилия в целях объединенного швейцарского регламентирования посредством федерального закона.

6.5. Финансовая регламентация

Вопрос финансового регламентирования более или менее независим от вопроса профессионального допуска. Нередко регламентирование профессионального допуска представляет собой необходимое, но не достаточное условие для того, чтобы общество взяло на себя финансовые платежи в случае болезни. Предложенные клиническими психологами (с/без психотерапии) услуги могут по-разному регламентироваться в финансовом отношении.
- Пациент один оплачивает услугу. При средних и более продолжительных интервенциях это возможно только для совсем небольшой части населения. В результате это может привести к большим пробелам в обслуживании, поэтому данный вариант нельзя признать за единственное решение. Наряду с другими формами этот вариант в форме частных отчислений имеет место в Германии, Австрии и Швейцарии.
- Пациент не оплачивает или оплачивает только какую-то часть услуг. Частные или государственные учреждения оплачивают какую-то часть или все услуги, при этом пациенты, как правило, оплачивают страховые премии. Несмотря на то что оплата психотерапии через больничные кассы имеет то преимущество, что покрывает большую часть спроса на интервенцию, однако при более сложных расстройствах, когда необходимо долговременное обслуживание, или при комплексных услугах лечебного коллектива, кассовые регламентации не всегда адекватны (это можно сказать также о деятельности врачей, имеющих частную практику). При нынешней системе касс (с/без оплаты пациентом части услуг) степень свободы предлагающей стороны (психологи, врачи и т. д.) относительно велика. С некоторого времени, прежде всего в США, в отдельных случаях и в Европе, на рынке существует новая система страхования на случай болезни — Managed Care («регулируемое социальное страхование»; Seitz, Konig & Stillfried, 1997), при которой степень свободы предлагающей стороны отчетливо ограничивается. В этом случае носитель затрат старается создать организационные условия, которые привели бы к снижению расходов в здравоохранении. Носитель затрат (страхование) предлагает собственные лечебные учреждения (прежде всего амбулаторно) или заключает договоры с практическими учреждениями на получение определенных услуг, в которых детально устанавливаются рамки действий. Особенное предпочтение отдается амбулаторным, краткосрочно действующим интервенциям или иногда интервенциям, не требующим высоких расходов. Поэтому предлагающая сторона (клинические психологи, психотерапевты, врачи) подчиняется благодаря страхованию при предъявлении счета экономичным условиям. Тем самым в здравоохранении вводится такой принцип руководства, который должен действовать экономично при учете гарантии качества. Эта форма страхования приводит также к конкуренции у предлагающей стороны относительно более благоприятных в плане расходов услуг; психотерапевты с академическим образованием конкурируют с менее квалифицированными психотерапевтами, тарифы которых значительно ниже. При системе Managed Care существует опасность, что примат снижения расходов в конечном итоге также приведет к проблемам, связанным с гарантией качества и услугами по обеспечению (пациентов с психическими расстройствами, нуждающихся в долговременной интервенции). В настоящее время в немецкоязычных странах прежде всего действуют классические модели больничных касс, но из-за установленных финансовых рамок они все больше вынуждены принимать во внимание соображения относительно снижения расходов, которые сравнимы с Managed Care.
- Германия. Больничными кассами оплачивается, во-первых, психотерапия в так называемом методе «передачи полномочий», при котором психологи-психотерапевты подведомственны в лечении врачам; в качестве методов признаются обоснованные глубиннопсихологические и аналитические формы психотерапии, а также поведенческая терапия. Принцип «передачи полномочий» охраняется новым законом о психотерапии; кроме того, так называемые методы возмещения (Pulverich, 1996) становятся возможны пока еще лишь в исключительных случаях. Финансирование регламентируется социально-правовой частью Закона о психотерапии. У психотерапевтов, получивших допуск в социально-правовом отношении, расчет производится прямо с больничными кассами. Допущенные психотерапевты становятся членами в страховых врачебных объединениях больничных касс. Количество допущенных в социально-правовом отношении психотерапевтов регулируется планированием спроса, так что в будущем в амбулаторной области профессиональные шансы для психологов явно снизятся, поскольку в социально-правовом отношении спрос обширно покрывается за счет действующих в настоящее время психотерапевтов.
- Австрия. В Австрии в рамках Закона о психологах диагностические услуги оплачиваются у клинических психологов с соответствующим допуском; психологическое лечение до сих пор не является кассовой услугой. В психотерапии, согласно Закону о психотерапии, для неврачебных психотерапевтов до сих пор нет никакого общего договорного регламентирования. Но кассы, как правило, возмещают при обращении к неврачебной психотерапии основной взнос (300 OS = 43 DM); эта сумма относительно низкая, поэтому не может быть и речи об адекватном решении. Для врачей-психотерапевтов в настоящее время ситуация более благоприятна, так как разновидности оплаты не зависят от Закона о психотерапии.
- Швейцария. В отдельных кантонах Швейцарии существует наряду с профессионально-правовым также кассово-правовое регламентирование для неврачебной психотерапии. Общее регламентирование в перспективе предусмотрено новым, уже принятым швейцарским Законом о страховании на случай болезни. Согласно закону, психотерапия обозначается как обязательная услуга и оплачивается в том числе и психотерапевтам, не являющимся врачами. Детали регулирования еще разрабатываются; планируется, что лицензиат в психологии будет являться предпосылкой для специализации в психотерапии. До окончательного утверждения нового Закона о страховании на случай болезни застрахованные могут обеспечить себе взносы в психотерапию посредством индивидуального дополнительного страхования. В случае инвалидности компетентные инстанции (Федеральная служба по социальному страхованию) финансируют психотерапевтические мероприятия, проводимые квалифицированными психологами-психотерапевтами, посредством договоров с Федерацией швейцарских психологов (FSP) и Швейцарским союзом психотерапевтов (SPV).
- Пациент не оплачивает услуги. Бесплатные услуги, оказываемые амбулаториями, консультациями и т. д. Услуги предлагаются службами здравоохранения и оплачиваются корпорациями, церквями, профсоюзами, государством и т. д., так что пациенты не несут никаких расходов. Этот вариант реализован в ограниченном объеме в Германии, Австрии и Швейцарии. Оказание бесплатных услуг при достаточном финансовом базисе пациентов надо рассматривать критически.
Общая регламентация должна включать разные варианты: во-первых, независимая деятельность с юридической ответственностью клинических психологов (диагностика, интервенция, особенно психотерапия) должна оплачиваться по возможности через больничные кассы. Во-вторых, необходимо также расширять услуги служб здравоохранения, исходящие от носителей.
В заключение необходимо указать на то, что здравоохранение улучшается не только за счет более совершенных методов интервенции. Здравоохранение зависит от услуг, оказываемых службами, от качества участвующих профессиональных групп, финансовых регламентаций и правовых условий.

7. Литература

American Psychiatric Asssociation (1993). Practice guideline for the major depressive disorder in adults. American Journal of Psychiatry, 150 (suppl. 4).
American Psychiatric Asssociation (1997). Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 154 (suppl. 4).
Arbeitsgemeinschaft Psychotherapie (1995). Ausbildungs- und Prufungsordnung fur psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten. Beschlossen von den Verbanden der Arbeitsgemeinschaft Psychotherapie (AGPF, BDP, DGPs, DVT, DGVT, DPTV, GwG, GPPMP), am 31.10.95.
Baumarm, U. (Hrsg.). (1984). Psychotherapie: Makro-/Mikroperspektive. Gottingen: Hogrefe.
Baumann, U. (1995). Bericht zur Lage der deutschsprachigen Psychologie 1994 — Fakten und Perspektiven, Psychologische Rundschau, 46, 3-17.
Baumann, U. (1996). Wissenschaftliche Psychotherapie auf der Basis der Wissenschaftlichen Psychologie. Report Psychologie, 21, 686-689.
Baumann, U. (1997). Zur Verwechslung von Psychologie mit Psychologen/innen. Report Psychologie, 22, 38-42.
Baumann, U. (1998). Clinical psychology in german-speaking countries. World Psychology, (im Druck).
Bertelmann, M., Jansen, J. & Fehling, A. (1996). Qualitatsmanagement in der psychotherapeutischen Praxis. Report Psychologie, 21, 892-901.
Berufsverband Deutscher Psychologen (1993). Psychotherapeutengesetz. Stellungnahme und Vorschlage des BDP. Bonn: Deutscher Psychologenverlag.
Besier, G. (1980). Seelsorge und Klinische Psychologie. Gottingen: Vandenhoeck & Ruprecht.
Beutler, L. E. (Ed.). (1988). Training to competency in psychotherapy (Special series). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56 (5).
Beutler, L. E. & Kendali, P. C. (Eds.). (1995). The case for training in the provision of psychological therapy to competency in psychotherapy (Special section). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63 (2).
Bosch, G. & Kulenkampff (Hrsg.). (1985). Komplementare Dienste — Wohnen und Arbeiten (Tagungsberichte Band 11). Koln: Rheinland..
Bosch, G. & Veitin, A. (Hrsg.).(1983). Die Tagesklinik als Teil der psychiatrischen Versorgung (Tagungsberichte Band 9). Koln: Rheinland.
Bullinger, M. (1996). Lebensqualitat — ein Ziel- und Bewertungskriterium medizinischen Handelns? In H.-J. Moller, R. R. Engel & Hoff, P. (Hrsg.), Befunderhebung in der Psychiatrie: Lebensqualitat, Negativsymptomatik und andere aktuelle Entwicklungen (S. 13-31). Wien: Springer.
Department of health and social security (1975). Better services for the mentally ill. Command 6233. London: HMSO.
Deutscher Bundestag (1975). Bericht uber die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland — Zur psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Versorgung der Bevolkerung (Drucksache 7/4200). Bonn: Universitats-Buchdruckerei.
Deutsche Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (1997). Die Behandlung psychischer Erkrankungen in Deutschland. Berlin: Springer.
Ehlert, U. (1997). Implementierung von Forschungsvorhaben zur Konsiliar-Liaison-Arbeit bei psychisch auffalligen Patienten im Allgemeinkrankenhaus. Psychotherapie-Forum, 5, 73-85.
Eifert, G. H. & Lauterbach, W. (1995). Das Wissenschaftler-Praktiker Modell zur Ausbildung von Klinischen Psychologen/Psychotherapeuten: Erfahrungen und Vorschlage aus amerikanischer Sicht. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 24, 209-215.
Expertenkommission der Bundesregierung (1988). Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Bereich. Bonn: Bundesministerium fur Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit.
Foderation Deutscher Psychologenvereinigungen (1996). Weiterbildungsrichtlinien zum Klinischen Psychologen/Psychotherapeuten. Bonn: Foderation Duetscher Psychologenvereinigungen.
Foderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen (1992). Psychologische Pravention, Gesundheitspsychologie und Gesundheitsforderung in der Schweiz (2. Aufl.). Bern: Foderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen.
Foderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen (1994). Leitbild psychologische Psychotherapeutin, psychologischer Psychotherapeut. Bern: Foderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen.
Gaebel, W. (1995a). Qualitatssicherung im psychiatrischen Krankenhaus. Wien: Springer.
Gaebel, W. (1995b). Qualitatssicherung in der Psychiatrie. Nervenarzt, 66, 481-493.
Gesundheitsdepartement Kanton Thurgau (1995). Spital- und Heimplanung. Frauenfeld: Gesundheitsdepartement.
Goldberg, D. & Huxley, P. (1980). Mental illness in the Community. The pathway to psychiatric care. London: Tavistock.
Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel — Von der Konfession zur Profession. Gottingen: Hogrefe.
Gutzwiller, F. & Jaenneret, O. (Hrsg.). (1996). Sozial- und Praventivmedizin Public Health. Bern: Huber.
Gutzwiller, F. & Jaenneret, O. (1996b). Konzepte und Definitionen. In F. Gutzwiller, F. & O. Jaenneret (Hrsg.), Sozial- und Praventivmedizin Public Health (S. 23-29). Bern: Huber.
Gutzwiller, F. & Paccaud, F. (1996). Das schweizerische Gesundheitswesen: Struktur und Aufbau. In F. Gutzwiller, F. & O. Jaenneret (Hrsg.), Sozial- und Praventivmedizin Public Health (S. 235-241). Bern: Huber.
Hafner, H. & an der Heiden, W. (1984). Evaluation und Veranderungen in einem psychiatrischen Versorgungssystem. In U. Baumann (Hrsg.), Psychotherapie: Makro-Mikroperspektive (S. 52-72). Gottingen: Hogrefe.
Hafner, H. & Rossler, W. (1991). Die Reform der Versorgung psychisch Kranker in der Bundesrepublik. In H. Hafner (Hrsg.), Psychiatrie: ein Lesebuch fur Fortgeschrittene (S. 256-280). Stuttgart: Fischer.
Hafner, H. (1995). Psychiatrische Aspekte der offentlichen Gesundheitspflege. Das Gesundheitswesen., 57, 122-127.
Haug, H. J. & Stieglitz, R. D. (Hrsg.). (1995). Qualitatssicherung in der Psychiatrie. Stuttgart: Enke.
Heilkundekommission (1987). Grundlagen der heilkundlichen Tatigkeit von Psychologen. Bonn: Deutscher Psychologen Verlag.
Hobi, V. (1990). Zur ambulanten, psychotherapeutischen Versorgung (am Beispiel der Kantone Basel-Stadt und Basel-Land). Zeitschrift fur Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 38, 225-244.
Holler, G., Schnabel, R. & Marx, M. (1996). Aufbau von gemeindepsychiatrischen Versorgungsstrukturen in ausgewahlten Modellregionen in den neuen Landern. Schriftenreihe des Bunbesministeriums fur Gesundheit, Bd. 78. Baden-Baden: Nomos-Verlag.
Holloway, E. L & Neufeldt, S. A. (1995). Supervision: ist contribution to treatment efficacy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 207-213.
Internationale Standardisierungsorganisation ISO (1990). ISO 9000. Berlin: Beuth-Verlag.
Jandl-Jager, E., Stumm, G., With, B., Stocker, K., Weber, G. & Ahlers, C. (1987). Psychotherapeutische Versorgung in Esterreich, Projektbericht. Schriftenreihe des Instituts fur Tiefenpsychologie und Psychotherapie der Universitat Wien, Wien.
Kaminski, G. (1970). Verhaltenstheorie und Verhaltensmodifikation. Stuttgart: Klett.
Kierein, M., Pritz, A. & Sonneck, G. (1991). Psychologen-Gesetz, Psychotherapie-Gesetz (Kurzkommentar). Wien: Orac.
Klee, E. (1997). Auschwitz, die NS-Medizin und ihre Opfer. Frankfurt: Fischer.
Knespers, D., Belcher, B. E. & Gross, J. G. (1989). A market analysis comparing the prctices of psychiatrists and psychologists. Archives of General Psychiatry, 46, 305-314.
Kulenkampf, C. & Picard, W. (Hrsg.). (1989). Fortschritte und Veranderungen in der Versorgung psychisch Kranker — ein internationaler Vergleich (Tagungsberichte Band 15). Koln: Rheinland-Verlag.
Laireiter, A.-R. (Hrsg.). (1993). Soziales Netzwerk und Soziale Unterstutzung. Bern: Huber.
Laireiter, A.-R. (Hrsg.). (1995). Qualitatssicherung und Qualitatsmanagement von Psychothertapie. Psychotherapie Forum, 3 (3).
Laireiter, A.-R. (1997). Qualitatssicherung von Psychothertapie: Zum Stand der entwicklung. In P. Hofmann, P., M. Lux, Ch. Probst, M. Steinbauer & H. G. Zapotoczky (Hrsg.), Klinische Psychotherapie (S. 37-46). Wien: Springer.
Lange, A. (1994). Nicht-schulenspezifische Faktoren und die Pflicht zur Lehrtherapie: Eine kritische Auseinandersetzung. Psychologische Rundschau, 45, 148-156.
Long, C. G. & Hollin, C. R. (1997). The scientist-practioner model in clinical psychology: a critique. Clinical psychology and psychotherapy, 4, 75-83.
Lutz, W. (1997). Evaluation eines Qualitatssicherungsprogrammes in der Psychotherapie. Regensburg: Roderer.
Meyer, A. E., Richter, R., Grawe, K., Schulenberg, J. M. & Schulte, B. (1991). Forschungsgutachten zu Fragen eines Psychotherapeutengesetzes. Hamburg: Universitats-Krankenhaus.
Mitteilungen der osterreichischen Sanitatsverwaltung (1992). Empfehlungen fur die zukunftige psychiatrische Versorgung der Bevolkerung Esterreichs. Mitteilungen der osterreichischen Sanitatsverwaltung, 93, 265-289.
Perrez, M. (Hrsg.). (1992). Zur Situation der Klinischen Psychologie und der Psychotherapie (Themenheft Klinische Psychologie/Psychotherapie: Berichtteil). Psychologische Rundschau, 43 (3)
Persons, J., Thase, M. & Crits-Christoph, P. (1996). The role of psychotherapy in the treatment of depression. Archives of general psychiatry, 53, 283-289.
Pieringer, W. & Laireiter, A.-R. (1996). Selbsterfahrung in der Ausbildung in Psychotherapie (Themenheft). Psychotherapie Forum, 4 (4).
Piribauer, F. (1995). Qualitatsmanagement fur Psychotherapeuten. Psychotherapie-Forum, 3, 186-196.
Poldinger, W. (1982). Die psychiatrische Klinik im Wandel. Schweizerische Arztezeitung, 63, 285-288.
Priebe, S. (1996). Sozialpsychiatrie und gemeindenahe Versorgung. In H. J. Freyberger & R. D. Stieglitz (Hrsg.), Kompendium der Psychiatrie (S. 430-445). Basel: Karger.
Pritz, A. (Hrsg.). (1996). Psychotherapie — eine neue Wissenschaft vom Menschen. Wien: Springer.
Psychoscope (1996). Zwischen Studium und Beruf. Psychoscope (Zeitschrift der Foderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen), 17 (Heft 3), 10-13.
Pulverich, G. (1996). Rechtliche Rahmenbedingungen, In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 1; S. 470-489). Berlin: Springer.
Remschmidt, H. (1997). Das Marburger Modell einer umfassenden psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung. In H. Remschmidt (Hrsg.), Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter (S. 458-467). Stuttgart: Thieme.
Richter, R. (Hrsg.). (1994). Qualitatssicherung in der Psychotherapie (Themenschwerpunkt). Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 23 (4).
Routh, D. K. (1994). Clinical psychology since 1917. New York: Plenum Press.
Rossler, W., Hafner, H., Martini, H., an der Heiden, W., Jung, E. & Loffler, W. (1987). Landesprogramm zur Weiterentwicklung der au?erstationaren psychiatrischen Versorgung Baden-Wurttemberg — Analysen, Konzepte, Erfahrungen. Weinheim: Deutscher Studien Verlag.
Rossler, W., Salize, H.-J., Biechele, U. & Riecher-Rossler, A. (1994). Stand und Entwicklung der psychiatrischen Versorgung. Ein europaischer Vergleich. Nervenarzt, 65, 427-437.
Saupe, R. & Diefenbacher, A. (1996). Konsiliarpsychiatrie und — psychotherapie. Stuttgart: Enke.
Schaffensberger, E., Glatz, W., Frank, W. & Rosian, I. (1997). Ambulante psychotherapeutische Versorgung in Esterreich. Wien: Esterreichisches Insttitu fur Gesundheitswesen.
Schmidt, L. (1994). A psychological look at public health: Contents and methodology. International Review of Health Psychology, 3, 3-36.
Schneuwly, F. (1996). Unter der statistischen Lupe. Psychoscope (Zeitschrift der Foderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen), 17 (Heft 7), 4-7.
Schorr, A. (1991). Psychologen im Beruf. Bonn: Deutscher Psychologen Verband.
Schwarzer, R. (Hrsg.). (1997). Gesundheitspsychologie. Gottingen: Hogrefe.
Seitz, R., Konig, H. H. & Stillfreid, D. Graf von (1997). Grundlagen von Managed Care. In M. Arnold, K. W. Lauterbach & Preu?, K.J. (Hrsg), Managed Care (S. 3-21). Stuttgart: Schattauer.
Shapiro, A. E. & Wiggins, J. G. (1994). A PsyD degree for every practitioner. American Psychologist, 49, 207-210.
Siegrist, J. (1988). Medizinische Soziologie (4. Aufl.). Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Sommer, G. & Ernst, H. (Hrsg.). (1977). Gemeindepsychologie. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Staatskanzlei Kanton St. Gallen (1995). Spitalplanung. Schriftenreihe Nr. 61 des Kantons St. Gallen.
Stieglitz, R.-D. (1996). Erfassung von Lebensqualitat bei schizophrenen Patienten. In H.-J. Moller, R. R. Engel & P. Hoff (Hrsg.), Befunderhebung in der Psychiatrie: Lebensqualitat, Negativsymptomatik und andere aktuelle Entwicklungen (S. 73-83). Wien: Springer.
Stieglitz, R.-D., Wolfersdorf, M., Metzger, R., Ruppe, A., Stabenow, S., Hornstein, Ch., Keller, F., Schell, G. & Berger, M. (1998). Stationare Behandlung depressiver Patienten: Konzeptuelle Uberlegungen und Ergebnisse eines Pilot-Projekts zur Qualitatssicherung in Baden-Wurttemberg. Nervenarzt, 69, 59-65.
Thuring, G. & Graf, P. (1988). Arbeitsmarktentwicklungen in der Psychologie. Bulletin der Schweizer Psychologen, 9, 1-14.
Vauth, R. (1995). Qualitatssicherung in der ambulanten Versorgung. Qualitatszirkel und ihr didaktisches Konzept. In H. J. Haug & R. D. Stieglitz (Hrsg.), Qualitatssicherung in der Psychiatrie (S. 112-131). Stuttgart: Enke.
Wasilewski, R. (1989). Kosten der Psychotherapie bei Klinischen Psychologen. Institut fur Freie Berufe an der Universitat Erlangen-Nurnberg. Bonn: Deutscher Psychologen-Verlag.
WHO (1986). Ottowa-Charta zur Gesundheitsforderung (health promotion — the Ottawa Charter). World health organization, Division of health promotion, education and communication. Genf.
WHO (1994). Grundsatze Investition in die Gesundheit von Frauen (Investing in women's health). World health organization, regional office for europe & Ludwig Boltzmann Institut fur Gesundheitspsychologie der Frau. Wien.
Wing, J. K. (1973). Principles of evaluation. In J. K. Wing & H. Hafner (Eds.), Roots of evaluation. The epidemiological basis for planning psychiatric services. London: Oxford Press.
Wing, J. K. (1989). Versorgungskonzepte und Versorgungsstrategien fur psychisch Kranke und Behinderte in den letzten zehn Jahren in Gro?britannien, In C. Kulenkampff & W. Picard (Hrsg.), Fortschritte und Veranderungen in der Versorgung psychisch Kranker — ein internationaler Vergleich (Tagungsberichte Band 15; S. 55-75). Koln: Rheinland-Verlag.
Wittchen, H. U. & Fichter, M. M. (1980). Psychotherapie in der Bundesrepublik. Weinheim: Beltz.
Wottawa, H. & Thierau, H. (1990). Evaluation. Bern: Huber.


Глава 20. Методика исследования клинико-психологической интервенции
Урс Бауманн, Криста Рейнеккер-Хехт

1. Введение

Клинико-психологические интервенции (о понятии см. в главе 18) нуждаются в научном и методическом осмыслении по следующим причинам:
- Научное обоснование. Если понимать интервенцию не только как практическую деятельность, но как обоснованное действие (ср. главу 4), то это действие необходимо сделать предметом исследования, для чего требуются соответствующие научные теории и эмпирические разработки.
- Обоснование с точки зрения политики в области здравоохранения. Клинико-психологические интервенции представляют собой одну из форм мероприятий в рамках здравоохранения (см. главу 19). Поэтому в глазах общественности, которая несет расходы за эти мероприятия, они нуждаются в легитимации, а этого можно достичь только с помощью исследования интервенции.
- Этическое обоснование. Клинико-психологические интервенции ориентированы на людей, ограниченных в своих возможностях. Поэтому предложение помощи должно быть обоснованно особенно тщательно, что, в свою очередь возможно только путем исследования интервенции (см. главу 5).
Исследование клинико-психологической интервенции может быть ориентировано технологически или фундаментально (ср. главу 4). При технологическом исследовании на первом месте стоят описание, оценка и теоретическое обоснование интервенций (макроплоскость: система здравоохранения, микроплоскость: отдельные методы). При фундаментальном исследовании речь идет об объяснении процессов изменений вообще или отдельных аспектов клинико-психологической интервенции, например взаимодействия психотерапевт—пациент.
Методика исследования клинико-психологической интервенции базируется прежде всего на общей методологии психологии; здесь мы не будем говорить об этом. Но, помимо этого, с течением времени сформировалась и специфическая методология исследования клинико-психологической интервенции, которую мы и обсудим ниже (ср. Bellack & Hersen, 1984; Kazdin, 1980, 1992, 1994).
Как говорилось в главе 1, клинико-психологические интервенции, с одной стороны, направлены на психические или соматические расстройства; с другой стороны, можно выделить разные сферы интервенции: гигиену, профилактику, лечение/психотерапию и реабилитацию. Клинико-психологическая интервенция рассматривается при этом в макро- и микроперспективе (см. главу 19). Методика исследования клинико-психологической интервенции затрагивает в первую очередь следующие аспекты: микроперспектива, психические расстройства, клинико-психологическое лечение/психотерапия паттернов функционирования, лечение взрослых. Нередко эта тема называется «Методика исследования психотерапии». В данной главе на первом плане стоит методика исследования психотерапии при психических расстройствах. Специальная методика исследования интервенции в области гигиены, профилактики и реабилитации, а также методика исследования интервенции при соматических болезнях здесь не обсуждаются, так как это выходит за рамки нашего предмета. Точно так же мы не будем здесь заниматься специфическими методическими проблемами интервенции, касающейся межличностных систем, детей и подростков. Тем не менее все, о чем мы будем говорить, имеет значение и для тех тем, которые прямо здесь не обсуждаются.
В методике исследования клинико-психологической интервенции всегда делался акцент на проблеме эффективности. Но исследование интервенции не должно ограничиваться лишь этим вопросом, поскольку о серьезном научном обосновании интервенции можно говорить только тогда, когда существует объяснение ее воздействия.

2. Основные принципы исследования интервенции

Нередко бывает, что исследование интервенции проводится бессистемно и обособленно. Но можно предложить и основные принципы исследовательских программ для систематического исследования интервенции, и в частности следующие:
- Общая проверка эффективности. Психотерапию необходимо систематически проверять на предмет ее эффективности. Первая работа по изучению эффективности психотерапии была проведена уже в 1930 г. Берлинским психоаналитическим институтом. Сегодня имеется много работ, доказывающих действенность психотерапии при психических расстройствах.
- Исследование с использованием контрольных групп. В 1952 г. Айзенк выдвинул провокационное положение, что две трети пациентов с неврозами за 2 года после начала заболевания излечиваются или показывают значительные улучшения вне зависимости от факта применения психотерапии. Следовательно, успех психотерапии (имелись в виду глубиннопсихологические подходы) сравним с долей спонтанной ремиссии (Eysenck, 1952). Спонтанная ремиссия в более узком смысле означает улучшение, наступившее без интервенции; в более широком смысле — улучшение, достигнутое без применения специфической интервенции (психотерапии и т. д.); при этом врачебная помощь, консультирование, полупрофессиональная помощь не считаются специфической интервенцией. Этот последний показатель выше, чем доля спонтанной ремиссии в более узком смысле. Чтобы исключить спонтанную ремиссию как альтернативное объяснение успеха терапии, Айзенк счел необходимым использовать в исследовании интервенции методику контрольных групп, т. е. некий основной принцип экспериментальной психологии. Этот тезис вызвал множество методических соображений по поводу исследования интервенции (контрольные группы, не получавшие лечения, успех терапии; см. ниже).
- Дифференцированное исследование терапии. В 60-е гг. Кислер (Kiesler, 1969), предложив свою «модель решетки» («Gittermodell»), настоятельно потребовал учитывать различные аспекты, касающиеся пациентов, психотерапевтов и техник, представлять терапию как событие, происходящее во времени (исследование процесса—успеха), и мультимодально формулировать успех терапии. Этот постулат имел методические последствия для проведения экспериментов с использованием контрольных групп, проведения анализа процесса и выбора переменных. Несмотря на то что о необходимости комбинированного исследования процесса—успеха Кислер говорил уже в конце 60-х гг., реализовывать этот подход всерьез начали лишь с 80-х гг. (см. ниже).
- Подход с точки зрения перспектив: макро-, микроперспектива. Приведенные выше общие принципы подразумевали интервенцию как метод и деятельность по отношению к отдельным лицам, парам и т. д. (микроперспектива). Если же рассматривать интервенцию как услуги, предлагаемые учреждениями для определенных популяций, то она становится событием общественным и этот момент не может на нее не влиять (макроперспектива). С 70-х гг. появляются комплексные подходы к исследованию психотерапии, т. е. подходы, учитывающие макро- и микроперспективу (например, Baumann, 1984; Howard & Orlinsky, 1972; Orlinsky, Grawe & Parks, 1994; см. здесь также главу 19, главу 22.1).
- Фазовая модель / процесс исследования. Исследование интервенции — как и любое исследование вообще — необходимо рассматривать как сложный процесс, который проходит различные фазы: претворение новой концепции в жизнь, первая глобальная проверка, систематическая оценка, осуществление на практике, перепроверка практики. Такая фазовая концепция обусловливает на разных уровнях развития науки разные методические требования и разные же оценки. Так, например, изучение отдельных случаев может иметь смысл в начальной стадии развития какого-то метода, но мало что дает для широкой оценки. Проверка фармацевтических средств уже издавна структурируется по схеме течения (Moller & Leimkuhler, 1995). Аграс и Берковитц (Agras & Berkowitz, 1980) предложили схему течения для процесса исследования в поведенческой терапии. Другие ученые (Muller-Orlinghausen & Linden, 1981; см. табл. 20.1) предложили схему течения для исследования психотерапии, взяв за образец схему испытания фармакологических препаратов.

Таблица 20.1. Фазы исследования интервенции (для психотерапии — модифицированная версия фаз I—IV испытания медикаментозных средств; ср. Muller-Orlinghausen & Linden, 1981; Moller & Leimkuhler, 1995)
Исходный пункт. Имеется какой-то новый метод интервенции, созданный на основе клинических наблюдений, теоретических соображений и индивидуального опыта. В случае медикаментов речь идет о новом препарате, разработанном какой-либо фирмой.
Фаза I. Ориентировочная фаза. Это фаза систематического наблюдения и проверки новых методов интервенции, гипотез еще мало, и они представляют собой только общие формулировки. В этой фазе проводятся: изучение отдельных случаев, опыт по аналогии и, в умеренном объеме, исследования групп (иногда без контрольных групп). В случае медикаментов — испытание чаще всего предпринимается на здоровых пробандах.
Фаза II. Пилотажная фаза. На основе полученных в фазе I общих сведений терапевтическое воздействие исследуется с привлечением гипотез. Для этого необходимы комбинированные исследования процесса—успеха с контрольными группами, кроме того, при проверке воздействия следует учитывать и катамнез. Испытание медикаментов проводится на пациентах; среди прочих применяются также двойные слепые исследования.
Фаза III. Тестовая фаза. Речь идет о проверке какого-то метода интервенции в массовом опыте; нередко проводятся объединенные исследования (одна и та же исследовательская методика в нескольких учреждениях; мультицентрические исследования). По окончании фазы III медикаменты уже можно регистрировать и допустить к применению.
Фаза IV. Практический контроль. После того как новый метод интервенции подтвердился в условиях исследования, встает вопрос о его осуществлении на практике; он должен быть проверен (и подтвержден) в текущей работе (ср. гарантия качества); если речь идет о медикаментах, после допуска непрерывно регистрируются возможные нежелательные воздействия с помощью так называемого лекарственного мониторинга.

- Метаанализ. Из-за многочисленности работ по исследованию интервенции возникла необходимость интегрировать большое количество данных. С этой целью с начала 80-х гг. разрабатывался инструментарий — так называемый метаанализ (см. ниже), с помощью которого возможен сравнительный обзор разрозненных данных. Достигнутые таким образом результаты приобрели особое значение для здравоохранения.
- Рекомендации. Множество методов терапии, да и экономические соображения — применение только проверенных и по возможности быстродействующих методов (ср. гарантия качества) — привели к тому, что в 90-е гг. экспертными группами стали составляться рекомендации. В этих рекомендациях содержится информация о том, какие методы апробированы, а также о том, при каких расстройствах что следует делать (Guideline; см. ниже). В одно время появились не только общие указания (качественность интервенций и показания к ним), но и руководства для отдельных терапевтических методов, которые должны структурировать ход терапии.
- Гарантия качества, управление качеством. С 90-х гг. большое значение в здравоохранении стало придаваться гарантии качества (см. главу 19). Речь идет об оптимизации фазы IV (см. выше), т. е. о сфере практической деятельности. Требование гарантии качества немаловажно и для клинико-психологических интервенций, как показано в разделе 7 и главе 19.
Мы выбрали фазовую концепцию (I—IV; см. табл. 20.1) для структурирования методических проблем в исследовании интервенции, так как конкретные методические проблемы становятся актуальными в конкретные моменты исследования. Подчинение методических проблем конкретным фазам — это не более чем фокусирование на тех фазах, в которых эти проблемы особенно важны; но они могут иметь значение и в других фазах.
Фазовая модель подразумевает техники интервенций, которые можно четко определить подобно отдельным медикаментам. Эта концепция в какой-то мере оставляет место для критики, потому что интервенция выглядит здесь не как применение техник, а как одноразовое соединение отдельных элементов. Но нелишне заметить, что, с одной стороны, интервенции — если понимать их как рамки действия — можно представлять в форме техник (ср. Терапевтические руководства поведенческой терапии); а с другой стороны, необходимо систематически исследовать и отдельные элементы, для чего тоже имеет значение фазовая модель. В фазовой модели ничего не говорится об исследовании макроперспективы, но она содержится в этой модели в качестве общей концепции. Не обсуждается и вопрос об объяснении эффективности и о протекающих в интервенции процессах. Этот вопрос сопровождает исследование во всех фазах; но он относится к технологическому исследованию и второстепенен по сравнению с систематической проверкой эффективности (экспозиционная терапия действует, хотя объяснительные подходы могут быть разные). По поводу фаз I—III при достаточном числе исследовательских работ можно дать какое-то предварительное заключение — чего нельзя сказать о практическом контроле (фаза IV), представляющем собой долговременную задачу.

3. Критерии оценки

Для исследования интервенции предлагались различные критерии оценки. Ниже мы поговорим о критериях, приведенных в табл. 20.2; стоит отметить, что приводимые понятия не всегда унифицированы в немецкой и англоязычной литературе.

Таблица 20.2. Критерии оценки
(1) Эффективность/действенность (efficacy): Оценка действенности в отношении определенных целей и масштаба сравнения.
(1.1) Статистическая значимость изменения.
(1.2) Клиническая значимость изменения.
(1.3) Процентная доля пациентов с улучшениями.
(1.4) Спектр изменения.
(1.5) Паттерн изменения.
(1.6) Стойкость изменения (катамнез).
(1.7) Степень негативных эффектов.
(2) Рентабельность (cost-effectiveness, cost-benefit): Оценка необходимых для достижения успеха затрат (анализ затрат—эффективности; анализ затрат—пользы).
(3) Удовлетворенность пациента (Consumer-Satisfaction).
(4) Подтверждение практикой (effectiveness). Оценка эффективности в условиях практики (в немецкоязычных странах иногда ошибочно связывается с рентабельностью (см. выше)).
(5) Этическое соответствие.

(1) Эффективность/действенность (efficacy). Действенность какого-то метода интервенции можно оценить только по отношению к четко определенным целям и к масштабу сравнения (например, контрольной группе) (по проблематике цели см. главу 4); отсюда действенность представляет собой степень изменения, вызванного интервенцией, относительно целевого состояния. Часто воздействие понимают как изменение между исходным и конечным пунктом, без соотнесения с нормой. По Бауманну (Baumann, 1998), понятие действенности содержит различные степени свободы, которые следует уточнять в каждом конкретном случае, так как одной определенной действенности не существует. Так, сегодня все склонны считать, что эффективность мультимодальна (ср. главу 7), т. е. нельзя не учитывать разные плоскости и источники данных и разные конструкты; но все это очень затрудняет обобщенную оценку действенности. Оценка действенности может получиться разной в зависимости от момента времени проверки (конец терапии, катамнез), от масштаба сравнения и от того, как протекает процесс исследования. Для регистрации воздействия имеется очень много методов (например, Ogles, Lambert & Masters, 1996), некоторые из них не зависят от вида расстройства, некоторые — специфичны для конкретного расстройства. Регистрируя воздействие, следует принимать во внимание и разные уровни (функции, паттерны функционирования; межличностные системы). Чтобы судить о действенности, необходимо оценить изменения, что можно сделать, ориентируясь на разные формальные критерии (Kazdin & Wilson, 1978):
- Статистическая значимость изменения. Значимость изменения используется как критерий действенности главным образом в исследованиях групп (сравнение с контрольной группой); но оценка значимости возможна и в конкретном случае (ср. оценка тестовых различий в диагностике).
- Клиническая значимость изменения. Кроме статистической значимости следует оценить клиническое значение изменения (Kazdin, 1994). Клиническая значимость может быть установлена, например, на основании оценки экспертов (например, установление минимальной разницы в методах X) или по результатам проверки, насколько клинические исходные данные приблизились к области нормы (установленной на обычных контрольных группах).
- Процентная доля пациентов с улучшениями. Этот критерий требует обобщенного, мультимодального измерения успеха или можно выбрать главный индикатор. Чтобы установить показатель улучшения, за основу часто берут значимые изменения. При исследовании медикаментов говорят о респондерах или нереспондерах, т. е. о реагирующих успешно или не успешно пациентах.
- Спектр изменения. Для регистрации возможных воздействий — и позитивных, и негативных — необходим обширный, мультимодальный учет всех возможных эффектов, а не только относящихся к целевой симптоматике. Терапевтические методы могут быть разными по спектру воздействия.
- Паттерн изменения. Регистрация изменения требует комплексного анализа признаков. Для терапевтических эффектов могут быть характерны специфические паттерны изменений (например, матрицы интеркорреляций пре-/постзначений различны при разных видах терапии).
- Стойкость изменения. Действенность интервенции надо определять не только по окончании лечения, но и спустя какое-то время; поэтому в настоящее время принято учитывать катамнез, т. е. необходимо катамнестическое обследование. Длительность катамнеза определяется той или иной теорией расстройств по-разному.
- Степень негативных эффектов. В оценке действенности учитываются наряду с желательными и нежелательные эффекты (Mohr, 1995; Bents, Frank & Rey, 1996). К ним относятся: нежелательные воздействия на функции или паттерны функционирования (иногда называемые побочным воздействием); отказ от терапии (терапия не начинается), несмотря на показания; Drop-Out-показатели, т. е. число пациентов, прервавших терапию до ее окончания; рецидивы за какой-то промежуток времени, иногда за несколько лет (например, при шизофрении).
(2) Рентабельность (cost-effectiveness, cost-benefit). Понятие рентабельности иногда используется еще в критерии «подтверждения практикой» (см. ниже). Если понятие эффективности содержит расстояние от цели, то рентабельность касается необходимых для достижения цели затрат (Buhringer & Hahlweg, 1986). Вопрос рентабельности заставляет подумать о затраченных средствах.
а) Если в деньгах можно выразить только лечение (расходы), но никак не пользу, то речь идет об анализе затрат—эффективности; при этом проверяется, с какими затратами связано достижение терапевтических целей («чего стоит действенность/эффективность»). Так, например, можно сравнить затраты амбулаторной терапии и стационарной, притом что обе стремятся к одной цели — снять тревожное расстройство. Здесь польза, связанная с терапевтическим успехом (тревожное расстройство снято), не выражается в деньгах.
б) При анализе затрат—пользы лечение (расходы) и в случае достижения терапевтической цели польза может быть выражена в деньгах.
Ноймер и Марграф (Neumer & Margraf, 1996) различают две формы пользы: позитивная польза (например, в результате терапии улучшилась работоспособность и тем самым повысился доход) и польза за счет экономии средств (например, меньше медикаментов, не такое долгое пребывание в стационаре). Говоря о плате, мы имеем в виду связанные с лечением денежные расходы (например, гонорар за терапию; расходы пациента на проезд, расходы пациентов и их родственников за счет простоя в работе на время терапии). Пользу от интервенции можно разве что примерно выразить в деньгах — ведь выгодны могут быть и идеальные ценности (например, удовлетворенность пациента, менее конфликтные взаимоотношения между супругами, качество жизни). Поэтому анализ затрат—эффективности не так проблематичен, как анализ затрат—пользы. Примеры рентабельности см.: Neumer & Margraf, 1996; а также Gabbard, Lazar, Hornberger & Spiegel, 1997.
(3) Удовлетворенность пациента. Клинико-психологические интервенции могут привести к успеху лишь в том случае, когда пациенты принимают терапевтическую обстановку и придерживаются определенных договоренностей (в том числе и вне терапии). Последнее обозначается понятием Compliance (согласие) и представляет собой степень соответствия между отношением пациента к какой-то интервенции и той интервенцией, которую намерен осуществить психотерапевт. Существенной для этой совместной работы является оценка терапии со стороны пациента как потребителя (Pekarik, 1993), поэтому при оценке интервенции приходится учитывать среди прочего и удовлетворенность пациента (Consumer-Satisfaction; Hollon, 1996). Леймкюлер и Мюллер (Leimkuhler & Muller, 1996) указывают, впрочем, что зарегистрировать удовлетворенность пациента довольно трудно.
(4) Подтверждение практикой. В последнее время действенность, проверенную в исследованиях, выполненных под хорошим контролем (ср. фазы I—III), стали отграничивать от оценки действенности в условиях практики (фаза IV). Селигман (Seligman, 1995) понимает под словом «effectiveness» подтверждение практикой, которое необходимо в качестве дополнительной формы проверки действенности в исследовании психотерапии (ср. здесь дискуссию у Vandenbos, 1996). Подтверждение практикой (в немецкоязычных странах иногда ошибочно связывается с рентабельностью (см. выше)) — это существенный критерий оценки. Но подтверждение практикой нельзя осуществить только в форме исследования общественного мнения, как при Consumer Report Survey, потому что отдача часто невелика (Seligman, 1995). Скорее, нужны обширные исследования практики, удовлетворительные с методической точки зрения.
(5) Этическое соответствие. Интервенции должны быть не только эффективны и рентабельны, их надо оценивать и с точки зрения этики (Corey, Schneider-Corey & Callanan, 1993). Особенно возникает вопрос, совместимы ли друг с другом применяемые средства и цели (несоответствие цели и средства; «цель не всегда оправдывает средства»); эта проблема встает главным образом при терапии навязчивостей и при использовании аверсивных методов. Появляются этические проблемы и в тех случаях, когда в качестве терапевтического средства используется телесно-ориентированная психотерапия или если методы терапии имеют последствия не только для пациентов, но и для окружающих (порой нежелательные, с точки зрения окружающих). Поэтому клинико-психологические интервенции приходится рассматривать и с этической точки зрения.
В следующих разделах мы обсудим различные методические проблемы исследования интервенции, пользуясь фазовой моделью. Вышеуказанные оценочные критерии имеют значение для всех фаз и поэтому специально больше не упоминаются.

<< Пред. стр.

стр. 16
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>