<< Пред. стр.

стр. 17
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


4. Методика ориентировочной фазы

Для ориентировочной фазы, а отчасти и для пилотажной фазы, имеют значение, среди прочего, опыт по аналогии и исследования, проведенные на основе единичного случая, потому что новый метод нередко приходится исследовать эмпирически, не имея точных гипотез.

4.1. Опыт по аналогии

Понятие опыта по аналогии уже обсуждалось в главе 9; здесь же мы остановимся лишь на специфических для интервенции моментах в дополнение к тому, что уже было сказано выше. Понятие опыта по аналогии применимо к таким исследовательским работам, которые отображают исследуемую реальность лишь частично или путем сравнения (Kazdin, 1980). При исследовании интервенции — как и при этиологическом исследовании — имеют значение следующие отклонения от настоящего положения вещей (см. главу 9): вид (например, исследования на животных или на человеке); расстройство (как классификационная переменная или как переменная факторов влияния; количественное и качественное отклонения от клинических расстройств); методы обследования (сложное расстройство регистрируется одним методом обследования).
Для клинико-психологической интервенции имеют значение и несколько дополнительных аспектов:
- Клиенты/пациенты: без расстройства; с субклиническим расстройством; с расстройством и «тяжестью страдания» (например, добровольцы); с расстройством, «тяжестью страдания», желанием лечения и готовностью участвовать в исследовательской работе (в учреждениях).
- Психотерапевты: участие студентов, обученных для интервенции, кандидатов на обучение, терапевтов с небольшим или большим опытом.
- Обстановка: интервенция в лаборатории в форме эксперимента с лицами, которых случайно распределяют по стандартизированным методам; интервенция в клинической исследовательской среде (со случайным распределением или без такового); интервенция в повседневной работе клиники.
- ВременнОе измерение: интервенция одного сеанса, нескольких сеансов, вплоть до обычной длительности психотерапии в практике.
Опыт по аналогии и для интервенции не является противоположным полюсом клинической реальности. Исследования при сильных отклонениях от истинного положения вещей («опыт по аналогии») особенно важны для фазы I и в какой-то мере для фазы II.

4.2. Исследования, проведенные на основе единичного случая

Предмет изучения отдельных случаев — анализ какого-то отдельного элемента (например, личности, группы, общины). Этот элемент подвергается точному наблюдению, описывается, а дальше его исследуют в экспериментальных условиях, которые систематически варьируются (Reinecker, 1994). Изучение отдельных случаев особенно хорошо подходит для исследования редких феноменов, но полезно и для обширного исследования комплексных феноменов в фазе генерирования гипотез. Поэтому изучение отдельных случаев имеет особое значение для новых подходов интервенции (Jones, 1993).
Отдельные случаи можно излагать по-разному в смысле их содержания: если биография описывает всю жизнь, то казуистика, или изучение отдельного случая, затрагивает какие-то специфические аспекты. Методически различают три варианта изучения отдельных случаев: количественно-экспериментальный (эксперимент отдельного случая); количественно неэкспериментальный (количественный анализ отдельного случая, например статистический анализ профиля тестов на предмет выявления различий в субтестах); описательный подход (изучение отдельного случая).
Для количественного исследования отдельного случая — и особенно для экспериментов отдельного случая — выдвигалось множество методических предложений, главным образом касающихся проблемы контрольных условий (Petermann, 1996a). В исследованиях групп контрольное условие реализуется за счет дополнительных групп (см. выше); при изучении же отдельных случаев приходится соответствующим образом варьировать условия применительно к одному и тому же индивиду (обзор планов терапии отдельных случаев: Hersen & Barlow, 1976; Petermann, 1996a). Простейшая форма представлена в А-В-А-методике (А — контрольное условие, при отсутствии лечения; В — условие интервенции); следует критически заметить, что проведение интервенции В, как правило, уже не приводит к исходному состоянию А. Поэтому разрабатывались более комплексные методики, учитывающие требование внутренней и внешней валидности (например, план с множественными условиями, находящимися в строго определенных рамках). Для оценки при изучении отдельных случаев предлагались самые разные методы, например графические методы, анализ переменных, факторный анализ, серийные временные анализы согласно модели ARIMA, нон-параметрические методы, анализы тенденций и т. д. (Jones, 1993; Kratochwill, 1978; Reinecker, 1994; Russell, 1995). Иногда высказываются мнения в пользу сочетания исследования единичных случаев с исследованиями групп. Множество сложных паттернов данных, полученных в рамках анализа процесса, подвергается статистической обработке на уровне единицы обследования (личность, пара и т. д.); полученные таким образом параметры затем обобщаются по всем единицам обследования (агглютинация). В результате этого увеличивается информативность исследования, проведенного на основе единичного случая. Правда, можно сделать принципиальное замечание, что проблема индукции (вывод по поводу одного индивида переносится на другого) возникает не только при изучении отдельных случаев, но и при исследованиях групп (вывод по поводу одной группы переносится на индивида, не принадлежащего к этой группе), поскольку в основном используются нерепрезентативные выборки.


Рис. Исследование психотерапии: систематическое наблюдение интеракции психотерапевт—пациент через компьютер

Изучение отдельных случаев имеет значение не только в ориентировочной фазе. В фазе практического контроля (в образовании и повышении квалификации) тоже приобретают особенную ценность исследования отдельных случаев в форме работ с одним пациентом, которые предлагаются для проверки или о которых сообщается в супервизиях. Поэтому странно, что изучение отдельных случаев в клинико-психологическом исследовании, да и в образовании, явно недооценивается.

5. Методика пилотажной фазы

Если в ориентировочной фазе новый терапевтический метод подвергается систематическому наблюдению (нередко при отсутствии точных гипотез), то в пилотажной фазе новый метод испытывают при контролируемых условиях, для чего требуются комплексные планы экспериментов. Ниже мы должны остановиться на планах экспериментов в общем и целом (контрольные группы) и на исследовании процесса и успеха. Обе эти темы были подняты Айзенком и Кислером и, будучи основными принципами для исследования психотерапии, давно уже подтвердили свою значимость.

5.1. Планы экспериментов

5.1.1. Типы исследования контрольных групп

Исходя из контроверзы Айзенка в 50-х гг. появилось требование использовать контрольные группы для оценки эффективности какого-то терапевтического метода. При таком подходе улучшается внутренняя валидность, или обоснованность, выводов в исследовательской работе (Kohnken, Seidenstucker & Baumann, 1979). Согласно нормативным документам Американской психиатрической ассоциации (APA, 1982, S. 21ff.), эффективность интервенции можно проверять с помощью планов экспериментов различного типа (Kazdin, 1980; см. табл. 20.3), обладающих разным методическим качеством и разной степенью информативности.

Таблица 20.3. Типы экспериментов для исследования клинико-психологической интервенции (методика контрольных групп) (АРА, 1982, S. 21 ff.; Baumann, 1986; Kazdin, 1980)
A. Нет эксплицитных контрольных условий: план эксперимента с использованием одной группы
(1) План эксперимента с использованием одной группы и ретроспективным сбором данных в конце интервенции (одномоментный сбор данных; оценка интервенции по окончании интервенции).
(2) План эксперимента с использованием одной группы по меньшей мере с двумя измерениями — пре- (до лечения) и пост-измерением (после лечения) (двухмоментный сбор данных с получением разности в качестве меры изменения; в некоторых случаях — многомоментный сбор данных).
(3) План эксперимента с использованием одной группы, которая является по отношению к себе одновременно и контрольной группой: в течение некоторого времени пациенты не подвергаются лечению (Baseline), в результате получаются две фазы — контроля и интервенции, которые можно сравнивать друг с другом (временнЫе эффекты не контролируются, внутренняя валидность ограничена).
B. Эксплицитные контрольные условия: план эксперимента с использованием группы, подвергающейся интервенции, и контрольной группы
(4) Контрольное условие без лечения: не получавшая лечение контрольная группа.
(5) Контрольное условие без лечения в контрольной фазе с последующей фазой лечения: «пережидающая» контрольная группа.
(6) Контрольное условие с незначительным лечением: плацебо-контрольная группа.
(7) Контрольное условие с обычным лечением: традиционное лечение.
(8) Контрольное условие со специфическим лечением: другие формы терапии.
(9) Контрольное условие со специфическим лечением: вариация, добавление или исключение параметров.
(10) Комбинация вариантов (4)—(9).

Варианты (1)—(3) в табл. 20.3 — без эксплицитных контрольных условий, поэтому внутренняя валидность исследования недостаточна. Тем не менее подобные исследования имеют смысл в ориентировочной фазе (фазе I); они помогают глобально оценить воздействия (изменения как необходимые, но не достаточные условия для интервенции). В качестве масштаба сравнения в этих случаях привлекаются данные из литературы.
В пилотажной фазе нужны эксплицитные контрольные условия (варианты 4-10), когда обследуемые, в идеальном случае — случайно (рандомизированно), подчиняются определенным условиям. Для этой цели предлагается использовать группы с разным объемом лечения: никакого лечения, незначительное, обычное и специфическое лечение.
Никакого лечения — это условие мы имеем при наличии контрольной группы, не получавшей лечения: пациенты в течение долгого времени (более одного года) пребывают без лечения; «пережидающие» контрольные группы остаются без лечения не так долго (несколько месяцев). В последнем случае одна часть пациентов не лечится, а другая подвергается какому-нибудь лечению. По окончании интервенции в терапевтической группе время ожидания прерывается, и к контрольной группе применяется какая-нибудь интервенция. Концепция «никакого лечения» проблематична и с этической, и с клинической точек зрения. Нельзя надолго откладывать интервенцию; а в амбулаторной сфере этот вариант к тому же едва ли можно реализовать клинически, так как невозможно воспрепятствовать пациенту получить помощь в другом месте.
Вместо этого лучше использовать контрольные группы с лечением. К таковым относится, во-первых, плацебо-контрольная группа, получающая лечение в малом объеме (детали см. ниже). Более высокий объем лечения обеспечивается при традиционном лечении, обычно это краткие контакты с врачом или психологом вместо непрерывной продолжительной интервенции. В еще большем объеме получают лечение контрольные группы со специфическим лечением (альтернативным лечением). Можно перечислить следующие альтернативные интервенции (по Kazdin, 1980):
- другие формы терапии (например, когнитивная поведенческая терапия при депрессии против лечения антидепрессантами). В медикаментозном исследовании в качестве альтернативы часто используется стандартный медикамент, действие которого считается доказанным.
- Модификация параметров, т. е. меняют отдельные параметры: (а) вариация параметров: модификация за счет разной выраженности отдельных параметров (например, форма интервенции X с разной длительностью сеанса: 45 минут или 90 минут); (b) добавление или исключение параметров: модификация за счет добавления или исключения некоторых элементов терапии (например, метод активной десенсибилизации с предъявлением устрашающих ситуаций в порядке нарастания с релаксацией или то же без релаксации).
Все эти варианты различаются не только в методическом отношении, но имеют и разные цели. При вариантах (2), (3) (планы одной группы) и (4)—(7) определяется факт воздействия какой-то формы терапии; вариант (8) помогает прояснить показания (какая форма терапии более показана при каком-то расстройстве). При варианте (9) оптимизируется уже существующая форма терапии, той же проблемой занимаются в фазе III. Комбинируя разные варианты, получают комплексный план эксперимента. Если варьируется не только фактор той или иной техники, но и (Kiesler, 1969) факторы, связанные с психотерапевтом и пациентом, то мы получаем дифференцированные исследования терапии, которые создают базис для комплексных показаний. Варьируемые признаки психотерапевта — это, например, опыт (опытный или неопытный психотерапевт; см. главу 22.1), а признак пациента — скажем, диагноз (МКБ, DSM). Но дифференцированные аспекты необходимо учитывать не только при независимых переменных (психотерапевт, техника, пациент), но и при зависимых переменных, таких как терапевтический успех (см. выше). В результате получаются многофакторные мультимодальные планы, которые дают возможность сделать комплексные выводы в отношении фазы II. Стандарты, относящиеся к структуре и содержанию исследовательской работы, можно позаимствовать из методологии специфической интервенции. Пример подобного каталога критериев приведен в табл. 20.4 (см. также Kazdin, 1994).

Таблица 20.4. Каталог критериев для планирования и оценки исследования клинико-психологической интервенции (Kohnken et al., 1979; см. также Kazdin, 1994).
(1) Интервенции
Описание форм интервенции — тип контрольной группы
Описание и сравнение отдельных групп по следующим пунктам: инструктирование группы — обстановка — продолжительность интервенции — частота и длительность контактов — временной период обследования — интерферирующие интервенции
(2) Классификация
Описание инструментов классификации (содержание; критерии качества, например, надежность, валидность)
(3) Зависимые переменные
Спектр зависимых переменных (представленность переменных для нарушенных или ненарушенных областей) — описание инструментов (содержание; критерии качества) — специалисты, собирающие и оценивающие информацию (описание соответствующих лиц; информированность о временном моменте измерения или ожидаемых эффектах) — пересчет данных на ситуацию (данные терапевтического сеанса или вне сеансов) — продолжительность катамнеза — инструменты катамнеза (сопоставимость инструментов предшествующих измерений и инструментов катамнеза, критерии качества)
(4) Руководители исследований/ психотерапевты
Распределение функций (идентичность руководителя исследования и психотерапевта) — тип распределения психотерапевтов относительно пациентов/интервенций — контроль реализации лечения (согласованность между поведением психотерапевта и терапевтическим руководством) — сопоставимость психотерапевтов по индивидуальным признакам (например, пол), личностным признакам, общей терапевтической компетентности, специальной подготовке/опыту в специальных терапевтических техниках — прогностическое ожидание (осведомленность психотерапевта о предполагаемых результатах)
(5) Пациенты
Описание процедуры набора — описание процедуры селекции (в том числе данные об инструментах селекции) — осведомленность пациентов об отборочной функции инструмента — догадки пациентов о гипотезах — клинический статус пациентов — добровольность участия — описание пациента (расстройство в форме диагноза и симптоматики, анамнез болезни, индивидуальные и личностные признаки и т. д.) — тип распределения пациентов по группам
(6) Ход обследования
Выбывшие из исследования пациенты — количество выбывших пациентов в группах — учет выбывших при оценке результатов — исключение пациентов (число, основания и т. д.)
(7) Анализ данных
Описание статистических методов проверки — тесты на значимость (предпосылки и т. д.) — уровень значимости (альфа, бета) — сила эффекта — сложность техники анализа (унивариантная, мультивариантная) — методы оценки (отдельные группы и/или дни обследования)

5.1.2. Плацебо-интервенция

В медикаментозном исследовании понятие «плацебо» играет большую роль; так называемые плацебо-контрольные группы предназначены для того, чтобы точно зарегистрировать воздействие медикаментозного препарата (Spiegel, 1995). Плацебо — это мнимый медикамент, фармакологически недейственное вещество, которое, однако, может обладать психологическим воздействием. Подобно медикаментам, клинико-психологическую интервенцию тоже потребовалось сравнить с какой-либо клинико-психологической плацебо-интервенцией (плацебо-психотерапия) (см. табл. 20.3, вариант 6), и существует множество работ по исследованию психотерапии с использованием так называемых плацебо-контрольных групп. Иногда выдвигалось мнение, что сама психотерапия — не более чем плацебо; однако Ламберт и Бергин (Lambert & Bergin, 1994; см. там же список литературы), проанализировав соответствующую литературу, установили, что это не так, и психотерапия более эффективна, чем психотерапевтическое плацебо. Под видом плацебо нередко осуществляется терапия с незначительным лечением, и поэтому она является более строгим масштабом сравнения, чем медикаментозное плацебо (см. ниже). Тем не менее медикаментозное понятие плацебо нельзя перенести на клинико-психологическую интервенцию по следующим причинам (Baumann, 1986; Lambert & Bergin, 1994).
- Медикаментозное плацебо и испытываемый препарат (Verum) идентичны и внешне, и в способе применения (благодаря чему и то и другое выглядит правдоподобно в глазах пациента); что же касается клинико-психологической интервенции, то здесь эти условия едва ли можно реализовать. Уже в начале мероприятия видны различия между интервенцией и плацебо-интервенцией в плане правдоподобия процедуры, что уже не позволяет сделать методически адекватное сопоставление.
- Медикаментозное плацебо и подлинный препарат различаются по фармакологическому механизму воздействия и не различаются по психологическому. Психотерапия и психотерапевтическое плацебо имеют только один механизм — психологический, поскольку и точка приложения у них одна — эмоции и поведение, что делает невозможным подобное различение. Более всего сказанное относится к тем видам плацебо-психотерапии, которые включают некоторые формы лечения, содержащие в себе психотерапевтические элементы (например, общая активность группы; проработка литературы, релевантной для данного расстройства).
- В медикаментозной терапии можно отделить сам препарат («технику») от связанной с нею психологической процедуры (осуществляемой врачом). В клинико-психологической интервенции это не так, потому что сама техника реализуется через поведение терапевта. Невозможно объединить недейственную технику с действенной манерой поведения психотерапевта — как это делается при использовании медикаментозного плацебо.
- Иногда понятие медикаментозного плацебо приравнивают к понятию всеобщих, общих, не специфических факторов, на которые в исследовании психотерапии нередко возлагается ответственность за отсутствие разных эффектов между разными факторами интервенции (ср. Lambert & Bergin, 1994; см. также главу 22.1). Такое уравнивание понятий проблематично, поскольку общие факторы являются в полной мере истинными действующими факторами, существенными для терапии.
Обобщая можно сказать, что на сегодняшний день понятие медикаментозного плацебо не принято переносить на психотерапию, а психотерапевтическая реализация плацебо представляет, по сути, контрольные условия с как можно более незначительным лечением.

5.2. Исследование процесса, исследование процесса—успеха

Кислер не только призывает к исследованию терапии с различных позиций и мультимодальному пониманию воздействия, но и подчеркивает необходимость комбинированного исследования процесса—успеха. По традиции для оценки при исследовании интервенции чаще всего учитывается состояние до и после интервенции (пре/пост). Потом в дополнение к этому было выдвинуто требование исследовать успех и после окончания интервенции, т. е. проводить катамнестическое обследование (3-й момент измерения). Но Кислер указывает еще и на то, что ход терапии сам по себе тоже очень важен и имеет смысл анализировать и его. Успех интервенции надо рассматривать в связи с процессом интервенции, а значит, можно говорить о комбинированном исследовании процесса—успеха. Исследование процесса, впрочем, представляет интерес не только в отношении успеха терапии, но и помогает ответить на вопрос: что же происходит во время интервенции и за счет чего осуществляются терапевтические эффекты (Schindler, 1995; см. также главу 22.1).
Если при исследовании успеха наибольший интерес представляют начало терапии, конец терапии и катамнез, то при исследовании процесса главное внимание уделяется микропеременным изменения (Schaap et al., 1993; Schindler, 1991):
- Изменения, происшедшие за один терапевтический сеанс (длительность процесса: секунды, минуты и вплоть до максимальной продолжительности терапевтического сеанса). Элементы терапевтического сеанса наблюдаются в течение одного сеанса и отчасти сопоставляются друг с другом (например, соотношение длительности беседы и молчания; последовательности взаимодействия между психотерапевтом и пациентом и т. д.); в дополнение к этому может даваться оценка одного сеанса (например, удовлетворенность пациента терапевтическим сеансом).
- Изменения, происшедшие между сеансами (длительность процесса: дни). Анализируются события в промежутке между сеансами (например, изменения в формировании партнерства, в преодолении профессионального стресса).
- Изменения, происшедшие в отдельных фазах интервенции (длительность процесса: недели, месяцы). Единица анализа — это несколько сеансов, которые можно рассматривать как фазу (например, воздействие когнитивного переструктурирования дисфункциональных мыслей на настроение; изменение избегающего поведения с помощью тренинга конфронтацией).
Все эти варианты дополняют друг друга и только как единое целое представляют собой суммарный анализ процесса. Так, можно в течение нескольких терапевтических сеансов наблюдать паттерны взаимодействия и сравнивать их друг с другом; в результате мы получим анализ (в течение нескольких сеансов) паттернов течения (соответственно за сеанс). При комбинированном исследовании процесса—успеха соответствующие процессы, или аспекты, изменения следует представить суммарно, в пересчете на продолжительность всей интервенции, и соотнести с успехом (например, для исследования процесса: Bastine, Fiedler & Kommer, 1989; Greenberg & Newman, 1996).
Помимо специфической содержательной интерпретации процесса или процесса-успеха, они должны быть уточнены по следующим четырем пунктам (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994):
- Перспектива наблюдения. Зависит от источника данных: пациенты, психотерапевты или наблюдатели, не включенные в терапевтический процесс, могут по-разному видеть происходящие процессы, и это следует учитывать при интерпретации.
- Процесс терапии — процесс изменений. Терминологически следовало бы различать процесс терапии (например, выводы об изменениях, происходящих в терапевтическом процессе, делаются с ориентацией на гипотезы; см. главу 22.1) и процесс изменений (например, наблюдаемые изменения, происходящие с пациентом в течение терапии, безотносительно конкретной теории).
- ВременнОе течение — каузальное течение. Необходимо отличать описательные временнЫе ряды от причинных цепочек.
- Временной отрезок. Можно проводить микроанализ отдельных проявлений, а можно — анализ всей фазы лечения (см. выше), и то и другое — анализ процесса.
Чтобы более точно исследовать взаимодействия, в рамках исследования процесса иногда используют эксперимент, когда психотерапевт систематически варьирует определенные аспекты действий и наблюдает соответствующие эффекты. Для исследования процесса существует множество методов (Ogles, Lambert & Masters, 1996; Laireiter & Baumann, 1996): часто применяются опросники для оценки терапевтического сеанса психотерапевтом и пациентом; для анализа терапевтического сеанса можно позаимствовать из исследования взаимодействий методы сторонней (внешней) оценки. Чтобы провести тонкий анализ, требуются дополнительные методы обследования и техники регистрации (видео, аудио). Очень большую роль играет анализ невербального (например, Fassnacht, 1995; Wallbott, 1994) и вербального поведения (например, Kachele, Novak & Traue, 1989; Koch & Schofer, 1986; Schaap et al., 1993; Schindler, 1991). Orlinsky, Граве и Паркс (Grawe & Parks, 1994) считают, что решающими признаками исследуемого процесса являются: формальные (например, социальные рамки терапии: понимание ролей), технические (терапевтическая интервенция), межличностные (терапевтические отношения), внутриличностные (установка пациента по отношению к терапии), клинические (терапевтическая реализация) и временнЫе аспекты (длительность терапии).
Для полноты информации при анализе процесса требуются электронная обработка данных и адекватные, нередко мультивариантные, статистические методы (например, Russel, 1995; Gottman & Rushe, 1993). То и другое сегодня реализуется очень разнообразно; для оценки данных привлекаются среди прочего методы статистики единичных случаев (см. раздел 4.2); но можно оценивать результаты и методами групповой статистики, используя соответственно характеристики отдельных процессов как мультивариантный вектор данных для групповой оценки.

6. Методика тестовой фазы

Задача тестовой фазы (фаза III) — обеспечить технику интервенции по возможности широкой эмпирической базой. Во-первых, желательны так называемые мультицентрические исследовательские работы, когда несколько учреждений составляют общий план эксперимента. Такой метод несет с собой определенные проблемы (например, координация, стандартизация), на которых здесь мы не будем останавливаться. Но не менее важна и репликация данных, проведенная путем независимых друг от друга исследований (перекрестная валидизация). Кроме того, при реализации разных исследований встает вопрос: как обобщить данные отдельных работ и какие рекомендации по лечению вытекают из литературы. Ниже предлагаются два подхода: метаанализ и каталоги критериев, рекомендации лечения. Оба подхода имеют значение также для интеграции данных фазы IV (практический контроль).

6.1. Метаанализ

Прежде в целях интеграции данных составлялись нарративные сборные рефераты, в которых более или менее полно (это зависело от скрупулезности составителя) была представлена соответствующая литература. Благодаря использованию банков данных степень этой произвольности снизилась и литературу можно обрабатывать систематически. Помимо систематического использования банков данных добавились статистические методы обработки результатов, благодаря чему в распоряжении появился новый метод обработки литературы, который называется метаанализ (англ. Meta-analysis) (понятие Glass: Lipsey & Wilson, 1993). В метаанализе вся имеющаяся литература систематически оценивается с помощью статистических методов. Метаанализ применяется не только в исследовании клинико-психологических интервенций, но и в других, самых разных областях науки. Если первичный (оригинальная оценка) и вторичный анализ (расширенная оценка данных первичного анализа) — предмет отдельных исследований, то в метаанализе интегрируются данные нескольких работ (Fricke & Treinies, 1985). Метаанализ может осуществляться по-разному и не является унифицированным методом (см. Lipsey & Wilson, 1993; Rosenthal, 1995). Тем не менее этот метод протекает по общей схеме, как можно видеть из табл. 20.5.

Таблица 20.5. Методика метаанализа (по Fricke & Treinies, 1985; Grawe et al., 1994; Kohnken, Seidenstucker & Baumann, 1979; Losel, 1987; Rosenthal, 1995; Wittmann & Matt, 1986)
(1) Формулирование вопросов исследования, на которые должен ответить метаанализ
Пример. Каково соотношение между эффективностью психотерапии и эффективностью медикаментозной терапии при депрессивных расстройствах?
(2) Поиск литературы
(2.1) Определение искомых понятий: исходные критерии
Пример: (1) психотерапевтическое исследование, (2) медикаментозная терапия и (3) депрессивные расстройства
(2.2) Стратегия поиска (как правило, поиск литературы при помощи компьютера)
Пример. PsyINFO / PsycLIT, PSYNDEX, MEDLARS и т. д.
(2.3) В случае необходимости — отбор найденной литературы на основе других критериев
Пример. Число пациентов в лечебной группе должно быть больше, чем X
(3) Разработка системы описания (системы кодирования, системы рейтинга) отдельных работ
(3.1) Структура (содержание) работы (здесь: для психотерапевтических работ; см. также табл. 20.4)
Пример. Библиографические указания; планирование экспериментов (факторы, временнАя сетка и т. д.); сведения о психотерапевтах, пациентах, интервенциях; инструменты для измерения процесса и успеха; статистика и т. д.
(3.2) Квантификация результатов исследований
Пример. Классифицирование значимых результатов (изменение р<0,05: +; р>0,05: -); вероятности (In-Funkion); сила эффектов (d, r и т. д.) с доверительным интервалом и т. д.
(3.3) Оценка работы (главным образом — валидность по Куку и Кемпбеллу: внутренняя, внешняя, статистическая валидность, валидность конструкта)
Пример. Профиль качества (Grawe et al., 1994); клиническая релевантность, внутренняя валидность, качество информации, осторожность при интерпретации, содержательность измерения, качество и содержательность итоговой оценки, содержательность результатов, релевантность индикации
(4) Проверка единодушия в оценках относительно системы описания (в случае необходимости — ревизия)
(5) Оценка отдельных работ по системе описания
(6) Обработка данных
Пример. Суммирование значений вероятности (суммирование, In-функция и т. д.); средняя сила эффекта; связь данных структуры и данных оценки с силой эффекта (например, обладают ли исследования с более опытными психотерапевтами более высокой силой эффекта, чем исследования с неопытными психотерапевтами)
(7) Представление результатов и интерпретация
(8) Документация (особенно список использованных работ; при необходимости — обзорные таблицы по отдельным работам, включающие наиболее важные параметры)

Для каждого пункта предлагается часто несколько разных решений. Особое значение имеет квантификация результатов исследований с привлечением таких параметров, которые не зависят от масштаба отдельных признаков, благодаря чему можно сравнивать разные работы. Нередко в качестве такого параметра берется сила эффекта ES, базирующаяся на коэффициентах корреляции или d-коэффициенте; при этом различные подходы можно переводить один в другой (Fricke & Treinies, 1985):
Сила эффекта ES (effect size): d = (MT - MK) / SK,
где MT, MK — средние значения по окончании терапии в терапевтической группе (T) и контрольной группе (K);
SK — стандартное отклонение контрольной группы в конце терапии.
За масштаб сравнения берутся контрольные группы без лечения или получавшие незначительное лечение. Сила эффекта может быть малой (d = 0,20), средней (d = 0,50) и большой (d = 0,80). При нормальном распределении послетестовых значений сила эффекта в d = 0,85 (значение по Smith, Glass & Miller, 1980) означает, что некий средний индивид (процентный ранг PR = 50) в результате терапии достигает значения критерия PR = 80 (z = 0,85), что говорит об однозначном улучшении. В этой методике предлагаются разные способы вычисления и разные статистические проверочные тесты для силы эффекта (Lipsey & Wilson, 1993). Если контрольной группы нет, можно вычислять силу эффекта на лечебную группу и сопоставлять их: (Мпре - Мпост) / S. Мпре — среднее значение в начале терапии; Мпост — среднее значение в конце терапии; S — распределенное стандартное отклонение предтестовых значений всех лечебных групп (Grawe et al., 1994).
Метод метаанализа вызвал острые дискуссии между его сторонниками и критиками (о критике см. Losel, 1987). Критикуют метаанализ, в частности, по следующим пунктам: нельзя обобщать исследовательские работы, качественно различающиеся с методической точки зрения; в рамках отдельного исследования данные зависят друг от друга, поэтому на работу можно вычислить только одну-единственную среднюю силу эффекта; терапевтические методы различаются по количеству и выбору способов исследования, что приводит к проблемам при сопоставлении; в метаанализе не учитываются данные процесса и работы по изучению отдельных случаев. Все эти аргументы против метаанализа, конечно, имеют вес, и все же они не являются принципиальными. Как видно из дискуссий по поводу результатов метаанализов (Grawe, Donati & Bernauer, 1994), метаанализ — как и любое эмпирическое исследование — можно подвергнуть критике в разных плоскостях. Но особенно обостряются эти дискуссии, когда речь заходит о мероприятиях политики в сфере здравоохранения, базирующихся на метаанализе.
Обобщая, можно сказать, что метаанализ играет важную роль и в оценке клинико-психологических интервенций. Прежде всего он предоставляет описания, но может и доказывать различия в эффективности разных форм терапии. Однако различия оцениваются — и это относится ко всем статистическим важным вопросам — в зависимости от конвенций (альфа-риск и т. д.), и наряду со статистической значимостью необходимо учитывать и клиническую значимость. Поэтому при оценке терапевтических методов нельзя ориентироваться исключительно на метаанализ; здесь нужны и другие подходы.

6.2. Нормативные методы: каталоги критериев, рекомендации по лечению

Для оценки терапевтических методов Американской психологической ассоциацией (Task Force АРА, 1993) был предложен каталог критериев с целью проверки: насколько тот или иной терапевтический метод валидизирован эмпирически (empirically validated treatments). При этом выделяют «терапевтические методы с хорошо доказанной эффективностью» и «вероятно эффективные терапевтические методы». Речь здесь идет о нормативном методе, основанном на эксплицитных правилах, сформулированных для оценки интервенций. Для предиката «хорошо доказанная эффективность» требуются по меньшей мере два основательных исследования групп, выполненных разными исследовательскими группами, или большое число экспериментальных работ по изучению отдельных случаев; и в первом и во втором случаях исследования должны удовлетворять определенным сформулированным методическим критериям качества. Так, например, в исследованиях групп эффективность данной терапии должна оказаться лучше, чем при каком-то другом лечении или плацебо-терапии.
Существенно также, что исследуемые формы терапии базируются на руководствах по психотерапии. Нередко такого рода пособия рассматриваются как неадекватные ограничения для психотерапевтов. Против этого можно возразить, что в конечном итоге любая форма терапии нуждается в возможно более точном описании соответствующего образа действий; в этом отношении руководства по психотерапии составлены в эксплицитной форме. Руководства по психотерапии могут относиться к разным направлениям (например, межличностная, поведенческая, психодинамическая психотерапия; см. Task Force АРА, 1993). Психотерапевтическое лечение может иметь разную разрешающую степень, в зависимости от того, что оно предлагает: структуру отдельного сеанса или более всеобщие указания для конкретного образа действий. Руководства по психотерапии не обязательно являются гарантией, что в отдельных формах терапии осуществляются на деле требуемые концепции; поэтому для исследования терапии очень важна проверка на верность концепции (верность руководству; treatment integrity), иными словами — в какой мере требуемые терапевтические концепции осуществляются на деле.
Стоит упомянуть, что критерии, предлагаемые Американской психологической ассоциацией, — это эксплицитные критерии, и что при определенных условиях исследования отдельных случаев можно считать эквивалентными исследованиям групп. Эта точка зрения до сих пор не принималась во внимание при метаанализе. Экспертная группа отдает себе отчет в произвольности этих критериев, но, базируясь на существующих знаниях, обосновывает их формулировку и предлагает перечень психотерапевтических методов, удовлетворяющих выдвинутым критериям. Понятно, что такого рода перечни нуждаются в постоянной актуализации и пересмотре (ср. фаза IV), поэтому подобный «знак качества» нельзя выдать на неограниченное время (о контроверзе см. Kazdin, 1996a).
Если критерии, предложенные Американской психиатрической ассоциацией, ориентированы на методы, то опубликованные ею же (1993, 1997) Practice Guidelines (рекомендации по лечению) ориентируются на расстройства, т. е. они представляют собой указания на апробированные формы лечения при конкретных расстройствах. Эта информация включает критерии лечения (по терминологии, используемой в гарантии качества, — см. главу 19), которые иногда могут возрастать до стандарта лечения. Со стороны психотерапевтов эти рекомендации иногда подвергались критике: мол, они крайне односторонние и ориентируются на медикаментозную терапию (Persons, Thase & Crits-Christoph, 1996). Предполагается, что рекомендации по лечению должны составляться компетентной экспертной комиссией, члены которой тщательно просматривают имеющуюся литературу и на этом основании дают рекомендации. Важно, чтобы эти органы были широкими по своему составу, т. е. чтобы в них входили и клинические психологи/психотерапевты; тогда можно будет давать различные оценки разных подходов (ср. American Psychologist, 1994). Рекомендации по лечению можно отнести к пограничной области между фазами III и IV на том основании, что в них всегда следует учитывать результаты исследования в фазе IV (практический контроль). Таким образом, рекомендации по лечению способствуют также гарантии качества.

7. Методика практического контроля, гарантия качества

Можно сказать, что процесс оценки новых техник интервенции завершается тестовой фазой, поскольку далее новые техники используются в сфере практической деятельности. Несмотря на то что оценка в узком смысле этого слова завершена, остаются более общие проблемы. Во-первых, следует искать и оценивать пути внедрения в область практики. Наиболее важный вопрос здесь — применяются ли на деле позитивно оцененные методы (см. Grawe, Donati & Bernauer, 1994). Марграф и Шнейдер (Margraf & Schneider, 1996) ссылаются на то, что, к примеру, только 1% лиц, которые страдают страхами, требующими лечения, лечатся методами когнитивной поведенческой терапии, т. е. терапии, рентабельность которой доказана для тревожных расстройств. Во-вторых, интервенции необходимо проверять и после их практического внедрения, что доказывается, в частности, на примере медикаментозного исследования. Таким способом можно идентифицировать проблемы, связанные с интервенцией, которые обнаруживаются только в практическом применении и лишь со временем; в дополнение к этому практическая сфера дает большие, гетерогенные выборки, на базе которых возможна более обширная оценка, чем в предыдущих фазах. Для контроля практикой в медикаментозном исследовании очень важен в содержательном и методическом отношении так называемый лекарственный мониторинг; что же касается сферы клинико-психологической интервенции, то здесь эта тематика еще мало разработана. Термином effectiveness Селигман (Seligman, 1995) выдвинул требование использовать подтверждение практикой как дополнительную форму проверки эффективности психотерапии и таким образом способствовать ее контролю (ср. также Roth & Fonagy, 1996). Результаты подобных исследований, возможно, ускорили бы необходимое внедрение исследованных терапевтических методов в здравоохранение (Vandenbos, 1996; Kazdin, 1996b). При этом всегда есть возможность, что обобщенные результаты тестовой фазы (метаанализ, каталоги критериев, рекомендации по лечению) могут быть модифицированы на основании подтверждения практикой.
Понятие гарантия качества или управление качеством, введенное в последние годы в здравоохранении, означает общее понятие для контроля практикой; это понятие значимо и для клинической психологии/психотерапии. Его основные элементы — это качество структуры (общие условия интервенции), качество процесса (качество внедрения результатов исследования в повседневную жизнь клиники) и качество результата (в какой мере совпадают цель лечения и результат лечения). Аспекты гарантии качества, имеющие значение для клинико-психологической интервенции, подробно излагаются в главе 19.
Существует множество предложений по гарантии качества в том, что касается структуры и результата; если же говорить о внедрении клинико-психологической интервенции или психотерапии в практику, то и по сей день это делается бессистемно. Понятие контролируемой практики (Petermann, 1996b) означает, что практикующий специалист оценивает свои клинические действия, ориентируясь на конкретный случай; такой подход помогает оптимизировать практику и тем самым вносит свой существенный вклад в гарантию качества. При оценке терапевтических действий по возможности точно регистрируются этапы интервенции и соответствующие изменения у пациента, и на этом основании делается оценка интервенции. В качестве вспомогательных средств используются среди прочего стандартизированные методы обследования, соотнесение с данными документации, а также систематическое сопоставление документированных данных о течении терапии у нескольких пациентов.
В гарантии качества документация интервенций обладает особенной ценностью. Бауманн и Улейн (Baumann & Uhlein, 1994) составили основные положения, важные в отношении документации, подчеркнув в первую очередь следующее.
- Документация необходима по правовым, этическим, профессиональным и научным причинам.
- Требование адекватно учитывать правовые условия (врачебная тайна, защита данных, право пациента на осведомленность).
- Документация должна вестись мультимодально, лучше по общепризнанной системе, в соответствии с текущей работой.
- Содержание документации должно быть комплексным (см. табл. 20.6).

Таблица 20.6. План составления документации амбулаторной психотерапии (по Laireiter, Lettner & Baumann, 1996, S. 318)
(1) Данные в начале терапии
(1.1) Данные о пациенте (личные данные, например дата рождения, адрес)
(1.2) Данные анамнеза, включая актуальную ситуацию
- Биографический анамнез (социализация: например, данные о родителях, братьях и сестрах, жизненных событиях в юности)
- Социальный анамнез (например, партнеры, собственные дети)
- Профессиональный анамнез (например, посещение школы, образование, профессиональное положение)
- Анамнез расстройства (актуального расстройства и других расстройств/болезней, включая соматические болезни; расстройства/болезни в семье).
(1.3) Данные по актуальному расстройству (например, диагноз, симптоматика, проблемные области, психическое состояние, личность; ненарушенные сферы)
(1.4) Данные о психотерапевте
(1.5) Планирование терапии и цели терапии (например, показания/прогноз, цели пациента/психотерапевта, информированное согласие)
(2) Данные по течению терапии, процессу терапии
(2.1) Данные об отдельных сеансах (в том числе формальные аспекты; интервенции; содержания; домашние задания; оценка качества, отношений, течения со стороны психотерапевта/пациента)
(2.2) Изменения расстройства, течение расстройства
(2.3) Происходящие между сеансами события (например, смена места работы)
(3) Данные в конце терапии
(3.1) Данные о расстройстве (так же подробно, как в начале терапии)
(3.2) Оценка результата (измерения изменений; достижение цели; оценка успеха психотерапевтом/ пациентом и т. д.)
(3.3) Структура лечения (формальное и содержательное обобщение данных по ходу терапии)
(4) Данные катамнеза
(4.1) Данные о расстройстве (так же подробно, как в начале и в конце терапии)
(4.2) Оценка результатов (так же подробно, как в конце терапии)
(4.3) Специфические катамнестические данные (социальная ситуация, взаимоотношения, профессия, жилищная ситуация и т. д.)

В психиатрии существуют различные межрегиональные системы документации, в то время как относительно клинико-психологических интервенций таких систем до сих пор нет. Для психотерапии тем не менее тоже имеется несколько систем документации (ср. Laireiter & Baumann, 1996; Laireiter, Lettner & Baumann, 1996, 1997), причем особенно хорошо разработано все касающееся начала и конца терапии; документация же о течении терапии в отличие от психиатрии еще несовершенна.
В целом можно сказать, что на сегодняшний день наименее разработана в методическом отношении фаза практического контроля, и поэтому здесь нужно приложить особенно много усилий, чтобы прийти к удовлетворительным решениям этих вопросов.

8. Заключительные замечания

В отличие от медикаментозного исследования исследование клинико-психологической интервенции нередко проводилось фрагментарно (одна работа на исследовательское учреждение); программы исследований в этой области составляются редко. Исследовательская программа содержит в себе временные рамки, внутри которых в некой очередности совершаются отдельные пошаговые действия, и в результате можно говорить о постепенном росте знаний. Но помимо временной оси измерения в программе заложены и связи между институтами и учреждениями по всей стране, т. е. над одной и той же или близкой проблемой работают одновременно несколько учреждений. В таких исследовательских программах нужно учитывать также макро- и микроплоскости интервенций. Исследовательские программы не должны ограничиваться оценкой какой-то формы интервенции (фазами I—III). Удовлетворительные результаты по фазам I—III являются необходимыми, но не достаточными условиями для улучшения здравоохранения. Специальные исследования отчетливо показали, что необходимо уделять дополнительное внимание и фазе IV, главная задача которой — внедрение результатов исследований в практику при учете гарантии качества. Для улучшения здравоохранения очень важно иметь общую методологию, и именно относящимся к ней отдельным аспектам посвящена данная глава. Эта методология ориентирована в первую очередь на проверку эффективности; но для объяснения воздействий имеют значение содержания и методы многих частных сфер психологии (общая психология, психология личности, психология развития, социальная психология, биологическая психология и т. д.). Главной целью исследования клинико-психологической интервенции должна быть постоянная оптимизация обслуживания пациентов; а это возможно лишь при наличии непрерывающейся обратной связи между исследованием и практической клинико-психологической деятельностью.

9. Литература

Agras, W. S. & Berkowitz, R. (1980). Clinical research in behavior therapy: halfway there? Behavior Therapy, 11, 472-487.
American Psychiatric Asssociation (1993). Practice guideline for the major depressive disorder in adults. American Journal of Psychiatry, 150 (suppl. 4).
American Psychiatric Asssociation (1997). Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 154 (suppl. 4).
American Psychologist (1994). Psychology in the public forum (Practice Guidelines). American Psychologist, 49, 30-61.
APA Commission on Psychotherapies (1982). Psychotherapy research. American Psychiatric Association.
Bastine, R., Fiedler, P. & Kommer, D. (Hrsg.). (1989). Psychotherapeutische Proze?forschung (Themenheft). Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 18 (1).
Baumann, U. (Hrsg.). (1984). Psychotherapie: Makro-/Mikroperspektive. Gottingen: Hogrefe.
Baumann, U. (1986). Zum Placebo-Konzept in der Psychotherapie. In H. Hippius, K. Uberla, G. Laakmann & J. Hasford (Hrsg.), Das Placebo-Problem (S. 97-105). Stuttgart: Fischer.
Baumann, U. (1998). Wie objektiv ist die Wirksamkeit der Psychotherapie. In Ch. Mundt, M. Linden & W. Barnett (Hrsg.), Psychotherapie in der Psychiatrie (S. 15-26). Berlin: Springer.
Baumann, U. & Uhlein, H. (1994). Leitsatze zur Dokumentation klinisch-psychologischer/psychotherapeutischer Interventionen. Bonn: Deutscher Psychologen Verlag.
Bellack, A. S. & Hersen, M. (Eds.). (1984). Research methods in clinical psychology. New York: Pergamon.
Bents, H., Frank, R. & Rey, E. R. (Hrsg.). (1996). Erfolg und Mi?erfolg in der Psychotherapie. Regensburg: Roderer.
Buhringer, G. & Hahlweg, K. (1986). Kosten-Nutzen Aspekte psychologischer Behandlung. Psychologische Rundschau, 37, 1-19.
Corey, G., Schneider-Corey, M. & Callanan, P. (1993). Issues and ethics in the helping professions. Pacific Grove: Brooks/Cole Publ.
Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: an evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319-324.
Fassnacht, G. (1995). Systematische Verhaltensbeobachtung. Munchen: Reinhardt.
Franklin, R., Allison, D. & Gorman, B. (Eds.). (1997). Design and analysis of single-case research. Mahwah N.J.: Lawrence Erlbaum.
Fricke, R. & Treinies, G. (1985). Einfuhrung in die Metaanalyse. Bern: Huber.
Gabbhard, G. O., Lazar, S. G., Hornberger, J. & Spiegel, D. (1997). The economic impact of psychotherapy: a review. American Journal of Psychiatriy, 154, 147-157.
Gottman, J. M. & Rushe, R. H. (Eds.). (1993). The analysis of change (special series). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61 (6).
Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Gottingen: Hogrefe.
Greenberg, L. S. & Newman, F. L. (Eds.). (1996). Psychotherapy change process research (special series). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64 (3).
Hollon, S. (1996). The efficacy and effectiveness of psychotherapy relative to medications. American Psychologist, 51, 1025-1030.
Howard, K. I. & Orlinsky, D. E. (1972). Psychotherapeutic processes. Annual Review of Psychology, 23, 615-668.
Jones, E. E. (Ed.). (1993). Single-case research in psychotherapy (special series).Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61 (3).
Kachele, H., Novak, P. & Traue, H. C. (1989). Psychotherapeutische Prozesse. Zeitschrift fur psychosomatisache Medizin und Psychoanalyse, 35, 364-382.
Kaminski, G. (1970). Verhaltenstheorie und Verhaltensmodifikation. Stuttgart: Klett.
Kazdin, A. E. (1980). Research design in clinical psychology. New York: Harper & Row.
Kazdin, A. E. (Ed.). (1992). Methodological issues and strategies in clinical research. Washington DC: American Psychological Association.
Kazdin, A. E. (1994). Methodology, design and evaluation in psychotherapy research. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 19-71). New York: Wiley.
Kazdin, A. E. (Ed.). (1996a). Validated treatments (special series). Clinical Psychology, 3 (3).
Kazdin, A. E. (Ed.). (1996b). Evaluation in clinical practice (special series). Clinical Psychology, 3 (2).
Kazdin, A. E. & Wilson, G. T. (1978). Evaluation of behavior therapy. Cambridge: Ballinger Publ.
Kendall, Ph. & Chambless, D. L. (Eds.). (1998). Empirically supported psychological therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66 (1).
Kiesler, D. J. (1969). A grid model for theory and research in psychotherapies. In L. D. Eron & R. Callahan (Eds.), The relation of theory to practice in psychotherapy. Chicago: Aldine Publ. Comp.
Koch, U. & Schofer, G. (Hrsg.). (1986). Sprachinhaltsanalyse in der psychiatrischen und psychosomatischen Forschung. Munchen: Psychologie Verlags Union.
Kohnken, G., Seidenstucker, G. & Baumann, U. (1979). Zur Systematisierung von Methodenkriterien fur Psychotherapiestudien. In U. Baumann, H. Berbalk & G. Seidenstucker (Hrsg.), Klinische Psychologie. Trends in Forschung und Praxis (Band 2, S. 72-128). Bern: Huber.
Laireiter, A.-R. & Baumann, U. (1996). Dokumentation von Verhaltenstherapie. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 1, S. 499-525). Berlin: Springer.
Laireiter, A.-R., Lettner, K. & Baumann, U. (1996). Dokumentation von Psychotherapie. Moglichkeiten und Grenzen. In F. Caspar (Hrsg.), Psychotherapeutische Problemanalyse (S. 315-343). Tubingen: Deutsche Gesellschaft fur Verhaltenstherapie.
Laireiter, A.-R., Lettner, K. & Baumann, U. (1998). Psycho-Dok. Allgemeines Dokumentationssystem fur Psychotherapie (Manual, Glossar, System). Tubingen: Deutsche Gesellschaft fur Verhaltenstherapie.
Lambert, M.-J. & Bergin, A. E. (1994). The effectiveness of psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 143-189). New York: Wiley.
Leimkuhler, A. M. & Muller, U. (1996). Patientenzufriedenheit — Artefakt oder soziale Tatsache. Nervenarzt, 67, 765-773.
Lipsey, M. & Wilson, D. B. (1993). The efficacy of psychological, educational, and behavioral treatment. Comfirmation from meta-analysis. American Psychologist, 48, 1181-1209.
Losel, F. (1987). Methodik und Problematik von Meta-Analysen — mit Beispielen der Psychotherapieforschung. Gruppendynamik, 18, 323-343.
Margraf, J. & Schneider, S. (1996). Paniksyndrom und Agoraphobie. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 2, S. 1-27). Berlin: Springer.
Mohr, D. C. (1995). Negative outcome in psychotherapy: a critical review. Clinical psychology, 2, 1-27.
Moller, H. J. & Leimkuhler, A. M. (1995). Qualitatssicherung in der psychiatrischen Forschung. In H. J. Haug & R. D. Stieglitz (Hrsg.), Qualitatssicherung in der Psychiatrie (S. 63-91). Stuttgart: Enke.
Muller-Oerlinghausen, B. & Linden, M. (1981). Rationalitat der Indikation zur psychopharmakologischen Behandlung. In U. Baumann (Hrsg.), Indikation zur Psychotherapie (S. 210-220). Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Neumer, S. & J. Margraf (1996). Kosten-Effektivitats- und Kosten-Nutzen-Analyse. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 1, S. 543- 551). Berlin: Springer.
Ogles, B. M., Lambert, M. J. & Masters, K. S. (1996). Assessing outcome in clinical practice. Boston: Allyn and Bacon.
Orlinsky, D., Grawe, K. & Parks, B. (1994). Process and outcome in psychotherapy — noch einmal. In A. Bergin & S. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. (4th ed., pp. 270-376). New York: Wiley.
Orlinsky, D. E. & Howard, K. I. (1986). Process and outcome in psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed., pp. 311-381). New York: Wiley.
Pekarik, G. (1993). Beyond effectiveness: uses of consumer-oriented criteria in definig treatment success. In Th. R. Giles (Ed.), Handbook of effective psychotherapy (pp. 409-436). New York: Plenum.
Petermann, F. (Hrsg.). (1996a). Einzelfallanalyse (3. Aufl.). Munchen: Oldenbourg.
Petermann, F. (1996b). Einzelfalldiagnostik in der klinischen Praxis (3. Aufl.). Weinheim: Beltz, PVU.
Reinecker, H. (1994). Grundlagen der Verhaltenstherapie. (2. Aufl.). Weinheim: Beltz, PVU.
Rosenthal, R. (1995). Writing meta-analytic reviews. Psychological Bulletin, 118, 183-192.
Roth, A. & Fonagy, P. (1996). What works for whom?A critical review of psychotherapy research. New York: Guilford Press.
Russell, R. L. (Ed.). (1995). Multivariate process research (special series). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63 (1).
Schaap, C., Bennun, I., Schindler, L. & Hoogduin, K. (1993). The therapeutic relationship in behavioural psychotherapy. New York: Wiley.
Schindler, L. (1991). Die empirische Analyse der therapeutischen Beziehung. Beitrage zur Proze?forschung in der Verhaltenstherapie. Berlin: Springer.
Schindler, L (1995). Proze?forschung. In A. Ehlers & K. Hahlweg (Hrsg.), Enzyklopadie der Psychologie. Klinische Psychologie (Bd. 1; S. 269-298). Gottingen: Hogrefe.
Schmelzer, D. (1997). Verhaltenstherapeutische Supervision. Gottingen: Hogrefe.
Seligman, M. E. P. (1995). The effectiveness of psychotherapy. American Psychologist, 50, 965-974.
Smith, M. L., Glass, G. V. & Miller, T. I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: John Hopkins University Press.
Spiegel, R. (1995). Einfuhrung in die Psychopharmakologie (2. Aufl.). Bern: Huber.
Task Force APA (1993). Task Force on promotion and dissemination of psychological procedures. Washington: American Psychological Association (ubersetzt in Auszugen: Hahlweg, K. (1995). Zur Forderung und Verbreitung psychologischer Verfahren. Ein APA-Bericht (Editorial). Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 24, 275-284).
Vandenbos, G. R. (Ed.). (1996). Outcome assessment of psychotherapy (special section). American Psychologist, 51 (10).
Wallbott, H. G. (1994).Verhaltensbeobachung. In R. D. Stieglitz & U. Baumann (Hrsg.), Psychodiagnostik psychischer Storungen (S. 95-106). Stuttgart: Enke.
Wittmann, W. W. & Matt, G. E. (1986). Meta-Analysen als Integration von Forschungsergebnissen am Beispiel deutschsprachiger Arbeiten. Psychologische Rundschau, 37, 20-40.


Глава 21. Профилактика, сохранение и укрепление здоровья: систематика и общие аспекты
Майнрад Перре

[Благодарю проф. д-ра. Райнера Хорнунга, Университет Цюриха, за его критические замечания и ценные указания по доработке этой главы, а также г. Доминика Шеби, Фрайбургский университет, за поддержку при составлении таблиц и рисунков.]

1. Предотвращение расстройств и укрепление здоровья

Под профилактикой понимаются мероприятия, имеющие целью предупреждение и предотвращение нежелательных психических или соматических расстройств. По определению, профилактические мероприятия назначаются до того, как наступает какое-то расстройство, и нацелены они на снижение заболеваемости психическими расстройствами, в то время как лечение уменьшает болезненность. Психологическая профилактика и укрепление здоровья имеют следующие общие цели.
1) Изменение и уменьшение поведенческих факторов риска и интраиндивидуальных факторов риска, таких как, например, курение или негативный образ Я.
2) Исключение и снижение факторов риска в социальной и физической окружающей среде. Факторы риска — это переменные, которые при их воздействии на индивида повышают вероятность возникновения тех или иных расстройств, или усиливают интенсивность какого-то расстройства, или увеличивают его длительность (Coie et al., 1993).
3) Усиление внутриличностных протективных факторов, что способствует укреплению здоровья. Эти факторы повышают силу сопротивления факторам риска и расстройствам (Coie et al., 1993). В качестве факторов риска и протективных факторов подлежат обсуждению генетические, биологические и психосоциальные факторы, которые в какой-то мере взаимодействуют друг с другом, причем не на все из них можно влиять в равной мере. К исконно внутриличностным протективным факторам принадлежит все, что способствует здоровому стилю поведения вообще, в том числе за счет укрепления личностных ресурсов. Сюда относятся, например, повышение толерантности к стрессу; когнитивные навыки и умения, способствующие повышению собственной ценности; реалистичные (например, оптимистические) представления о контроле или стиль каузальной атрибуции, повышающий самооценку.
4) Четвертая цель заключается в создании таких окружающих условий, которые способствовали бы поддержанию здоровья; это, например, предоставление необходимой свободы действий для детей и взрослых или оптимально организованное рабочее место. Кроме того, сюда относится способность родителей и учителей выполнять свои воспитательные задачи.
Укрепление здоровья в этом смысле направлено на то, чтобы оказывать влияние на те учреждения, инстанции и системы, которые, в свою очередь, влияют на индивидуальное поведение, и тем самым способствовать «здоровому поведению» (Schnabel, Kolip & Hurrelmann, 1997).
5) Кризисная интервенция. Если человек в недостаточной мере обладает личными или социальными ресурсами для совладания с перегрузками, то это является показанием для кризисной интервенции, пока расстройство еще не закрепилось. Каплан (Caplan, 1964) — один из основателей современной профилактики — различал первичную, вторичную и третичную профилактику соответственно моменту времени проведения какого-то мероприятия: до наступления расстройства (первичная), во время расстройства (вторичная) или после него (третичная). Мы предпочитаем употреблять более привычные в нашем языке понятия: профилактика, лечение и реабилитация, так как они дают меньше поводов к недопониманию. Это более узкое определение принято и Комитетом конгресса США по профилактике психических расстройств (Munoz, Mrazek & Haggerty, 1996).
Современные представления о психологической профилактике отражены в ряде книг и статей, например в учебниках по психологии здоровья (например, Schwarzer, 1992; Schwenkmezger & Schmidt, 1994; Weitkunat, Haisch & Kessler, 1997), в учебниках по общественному здравоохранению (Public Health) (например, Gutzwiller & Jeanneret, 1996) и в педагогически-психологических публикациях (например, Perrez, 1994).

2. Специфическая и неспецифическая профилактика и укрепление здоровья

Целью профилактики и укрепления здоровья может быть или предотвращение конкретных расстройств, или уменьшение риска заболеваний вообще. В первом случае говорят о специфической профилактике (и укреплении здоровья), а во втором — о неспецифической. Специфическая профилактика направлена на смягчение конкретных психических расстройств и органических болезней, к примеру. Стрессовая программа для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Неспецифические же программы предназначены для улучшения биопсихосоциальных условий жизни в общем смысле; например создание бОльших возможностей контроля за состоянием пожилых людей в домах престарелых или изменение двигательной активности и пищевого поведения в целях снижения риска заболеваний.

2.1. Неспецифическая профилактика и укрепление здоровья

Важный неспецифический подход в истории новейшего профилактического движения был предложен Капланом (Caplan, 1964). Согласно ему, для того чтобы вырасти здоровым и сохранить здоровье, индивид должен быть обеспечен базисными благами («basic supplies»), необходимыми для жизни и развития. К таковым прежде всего относятся:
- материальные базисные блага — пища, жилье, качество жилья (оформление интерьера, место для игр и т. д.),
- психосоциальные базисные блага, такие как внимание, принятие, социальная поддержка и т. д., а также
- социокультурные базисные блага, т. е. ценности, роли или основные права в обществе.
По Каплану, расстройства возникают в том случае, если индивид долгое время недостаточно участвует в распределении одного или нескольких жизненно важных базисных благ. Однако вероятность возникновения расстройства зависит не только от окружающего мира, но и от условий, которые заключены в самом индивиде. То, насколько быстро сказывается вредное воздействие перегрузок или потенциально болезнетворных факторов, определяется специфическими индивидуальными признаками. Таковыми являются, в частности, степень уязвимости или компетентность в совладании с перегрузками и умение организоваться в отношении жизненно важных в данном случае базисных благ. К источникам происхождения расстройств, связанным с самим индивидом, Каплан причисляет и временные кризисы, т. е. нарушения психического равновесия либо более или менее запрограммированными критическими жизненными событиями, либо непредсказуемыми сильными стрессами, такими как развод, смерть близкого и тому подобное (ср. главу 17). Исследование групп риска и исследование жизненных событий занимается в том числе и профилактическими возможностями, касающимися кризисов. Таким образом, окружающая среда и индивид — это два потенциальных источника происхождения психических расстройств, и их взаимодействием обусловливается здоровое или нарушенное развитие. В то же время эти источники происхождения представляют собой и две потенциальные цели для профилактических мероприятий. Проиллюстрируем это следующей схемой (см. табл. 21.1) на примере неспецифической профилактики у детей.

Таблица 21.1. Примеры неспецифических профилактических целей в воспитании
Источники расстройств
Возможные профилактические цели
(1) Индивидуальные источники происхождения
общие:
- недостаток навыков и умений
- уязвимость
общие:
- формирование навыков и умений
- содействие развитию личности
специальные:
- дисфункциональный копинг
- недостаток метакогнитивных навыков и умений
- физическая недостаточность
специальные:
- формирование копинг-стратегий
- приобретение метакогнитивных навыков и умений
- обучение компенсаторным навыкам и умениям
(2) Источники происхождения, относящиеся к окружающему миру
(2.1) Материальные базисные блага
общие:
- бедность
общие:
- улучшение материальных условий
специальные:
- плохие жилищные условия
специальные:
- предоставление жилья/жизненного пространства
(2.2) Психосоциальные базисные блага
общие:
- недостаток интеракции или нарушенная интеракция
общие:
- улучшение качества социальных ресурсов детей
специальные:
- неправильный стиль воспитания
- интолерантные установки родителей
- родители в качестве модели агрессивного поведения
специальные:
- повышение принятия, уважения и поддержки со стороны родителей/учителей/воспитателей
- повышение толерантности по отношению к предоставлению свободы действий ребенку
- повышение способности к разрешению конфликтов без агрессии в общении с детьми и взрослыми

В последнее десятилетие концепция Каплана «обрела второе дыхание» благодаря развитию понятия ресурсов. Согласно последнему, способствовать укреплению здоровья — это значит, с одной стороны, помочь сохранить уже имеющиеся внешние и внутренние по отношению к индивиду ресурсы (Hobfoll, 1989), а с другой — повышать и те и другие. Оттавская хартия по укреплению здоровья (Paulus, 1992) и Постановление Первой международной конференции по укреплению здоровья 1986 г. призывают создавать для этого жизненные пространства (миры), которые способствовали бы здоровью (см. главу 19). Согласно Хартии, сюда относится и создание возможностей для научения, ориентированных на здоровье и позволяющих приобрести и закрепить личные навыки и умения в отношении здоровья. Обзор важных психологических внутриличностных навыков и умений, таких как протективный атрибутивный стиль, локус контроля и т. д., дан у Hornung, 1997.
Новые концепции созвучны с Капланом в том, что внутренние и внешние ресурсы надо понимать в их взаимодействии друг с другом. Между обоими типами ресурсов происходит своего рода трансакция (Hornung & Gutscher, 1994), результат которой зависит еще и от внутренних и внешних патогенных факторов. Вслед за Альби (Albee, 1980) Беккер (Becker, 1997), приняв во внимание патогенные и протективные факторы, предложил понятие здоровья, или понятие профилактики, в котором соотносятся друг с другом патогенные и протективные внутренние и внешние факторы (ср. Schwenkmezger, 1997; см. рис. 21.1).


Рис. 21.1. Формула заболеваемости (по Becker, 1997)

Хотя в настоящее время эту формулу заболеваемости едва ли можно считать в достаточной мере точной, но все-таки она может служить эвристической основой для проектирования и разработки конкретных, даже специфических профилактических программ. Неспецифические программы интервенции — это, например, поведенческий тренинг для родителей, повышающий родительскую компетентность в воспитании ребенка, в результате чего улучшаются условия для развития их детей. Неспецифическую профилактическую функцию имеют также программы по «компенсаторному воспитанию» (ср. Perrez, 1994).
Тренинги, направленные на укрепление здоровья, призванные снизить общий риск заболеваний путем обучения специальным навыкам и умениям, тоже относятся к неспецифической профилактике. Матараццо (Matarazzo, 1984) называет четыре поведенческих фактора риска; им посвящено довольно много исследований, и их значимость для повышения общего риска болезни уже не вызывает сомнений: это поведение типа А, нездоровое пищевое поведение, чрезмерное курение и чрезмерное потребление алкоголя. Вредное воздействие этих факторов еще больше повышается благодаря синергическим эффектам. К этим факторам риска Матараццо приводит соответствующие «поведенческие иммуногены» («behavioral immunogens»), на них и должны позитивно воздействовать профилактические программы. Некоторые из этих областей граничат со специфическими профилактическими программами: например, когда путем отвыкания от курения нужно снизить риск заболевания дыхательных путей.

2.2. Специфические профилактические программы

Специфические профилактические программы предназначены для снижения заболеваемости соответствующими расстройствами. На сегодняшний день для различных психических расстройств и органических болезней существуют специфические, иногда задуманные очень широко, профилактические программы и проекты, которые относятся или к отдельным группам населения, или ко всей популяции (ср. следующий раздел). Специфические программы предполагают наличие достаточных знаний о причинах того расстройства, которое требуется предотвратить. Например, знание о том, как передается вирус СПИДа, дает возможность проектировать соответствующие программы. Или другой пример, относящийся к профилактике депрессии: приверженцы теории привязанности (Bowlby, 1968) уже несколько десятилетий занимаются профилактическим просвещением, цель которого — по возможности воспрепятствовать тому, чтобы грудные и маленькие дети переживали разлуку (если к этому не вынуждают обстоятельства) с объектами их привязанности; исходной предпосылкой здесь является то, что переживание, связанное с разлукой, при некоторых условиях, вероятно, повышает риск депрессивных расстройств (ср. главу 14).
В рамках сердечно-сосудистой профилактики осуществлялись многочисленные профилактические проекты, приведшие к разным результатам. Фактором риска для коронарных заболеваний считается паттерн поведения типа А. До сих пор остается не до конца ясным, могут ли специфические профилактические программы повлиять в плане снижения риска на индивидов типа А — склонных устанавливать себе сжатые сроки, выдвигающих высокие требования к себе и окружающему миру, сильно ориентированных на достижения и состязание (включая враждебные компоненты и т. д.) и имеющих особые признаки физиологической реактивности. В литературе дискутируются и более общие программы по профилактике инфаркта миокарда, в которые включены различные факторы риска, а также в какой-то мере элементы окружающей среды (Myrtek, 1998).
Был проведен метаанализ (Rundall & Bruvold, 1988) концепций профилактической интервенции, касающейся потребления никотина и алкоголя среди школьников, основу для которого составили 47 исследований, посвященных курению, и 29 работ, исследовавших потребление алкоголя. Согласно их данным, на уровне поведения эффект в отношении курения оказался лучшим (0,34), чем в отношении алкогольной программы (0,15). При этом значение 0,2 считается малым для силы эффекта, 0,5 — средним, а начиная с 0,8 — высоким. На информационном уровне, как и можно было ожидать, наблюдались более высокие значения силы эффекта (между 0,5 и 0,6).
Швейцарская Федеральная служба здоровья на основе непрерывной оценки кампании по борьбе со СПИДом доказывает стойкие эффекты одной специфической профилактической программы (прим. 21.1). Ее результатом явилось то, что в 1994 г. 69% 17—20-летних молодых людей использовали презервативы при контактах со случайными партнерами — против соответственно 16% в 1987 г. (Dubois-Arber et al., 1997). Но, кроме того, наблюдения показывают, что с течением времени снижается процент подростков, пользующихся презервативом в начале своей сексуальной жизни; так что есть повод применять и дополнительные профилактические мероприятия.

Примечание 21.1. Кампания Швейцарии «СТОП СПИД» — популяционная, специфическая, индивидуально ориентированная профилактическая программа (Somaini, 1989)
Постановка вопроса / постановка цели
Информационная кампания, направленная на все население, может иметь профилактическое воздействие в отношении СПИДа, изменяя установки, которые могут рассматриваться как факторы риска. Путем систематической оценки следовало бы проверять, приводят ли выбранные средства к какому-либо изменению.
Методы
- Популяция: все население.
- Интервенция: посредством телевидения, кино, плакатов, через газеты, молодежные и эротические журналы, под единым знаком «СТОП СПИД», с разными крупными надписями, передаваемое обращение предлагалось все время в новой формулировке и со все большей частотой. Кроме того, была написана песня «СТОП СПИД», которая в течение нескольких недель входила в швейцарский хит-парад.

Таблица. Фазовый, многоступенчатый подход в кампании СТОП СПИД
Основное обращение
1.02.87
Презервативы защищают
2.06.87
Презервативы защищают
Верность защищает
Одноразовые шприцы
3.12.87
Презервативы защищают
Верность защищает
Одноразовые шприцы
От чего нельзя заразиться
Четкая установка по отношению к медицинским и общественным аспектам
4.11.88
Презервативы защищают
Верность защищает
Одноразовые шприцы
От чего нельзя заразиться
Четкая установка по отношению к медицинским и общественным аспектам
Солидарность с:
- больными СПИД
- ВИЧ инфицированными
- детьми инфицированных матерей



Результаты
В 1987 г. непосредственно перед началом информационной кампании был проведен первый телефонный опрос. Начиная с октября 1987 г. он проводился ежегодно среди всего населения на предмет осведомленности, установках и поведении, связанных со СПИДом и его профилактикой.
На рисунке показано использование презервативов (в процентах) при половых случайных контактах, отдельно по возрастным группам, за 1987-1994 гг.
---

2.3. Поворот к специфической профилактике?

Оглядываясь на различные этапы понимания профилактики, Альби (Albee, 1996) рассматривает профилактическое движение в США последнего 20-летия, уделяя внимание его акцентуации на специфических или неспецифических интервенциях, которые в существенной мере были обусловлены политическими и ненаучными предпочтениями.
Уже президент Джонсон в 60-е гг. в своем понимании профилактики делал ставку на то, что преступность и многие психические расстройства обусловливаются бедностью, неправильным воспитанием, социальной и культурной обделенностью. В середине 60-х гг. это вызвало к жизни компенсаторные Head-Start-воспитательные программы, которые и по сей день обнаруживают заметный эффект (ср. Perrez, 1994). В том же духе звучало и Постановление Президентской комиссии по поводу психического здоровья «The President's Commission» (Mental Health, 1977/8) Джимми Картера; это направление Альби (Albee, 1996) называет stress-learning model.
Начиная с 80-х гг. наблюдается своего рода контрдвижение, руководимое Национальным институтом психического здоровья (NIMH; National Institute of Mental Health) и отдающее предпочтение биологической ориентации. Прежние профилактические исследовательские программы, которые занимались общественными патогенными факторами, уступили место биологическим, неврологическим и генетическим программам; период 90-х гг. провозглашался «десятилетием мозга». «The Preventions of Mental Disorders: A National Research Agenda» (NIMH Prevention Research Steering Commitee, 1993) делает ставку на исследования, которые ориентированы на факторы риска конкретных расстройств, определенных по DSM, а общее исследование здоровья отступает на второй план. Альби (Albee, 1996) называет эту модель расстройства «DSM-IV-discrete desease model»: ищутся физические причины генетического, биохимического и т. п. рода, а также факторы окружающей среды, вызывающие расстройства. Современная ориентация на специфическую и ориентированную скорее биологически профилактику, несомненно, способствует улучшению теоретической основы профилактики, однако здесь есть опасность пренебречь некоторыми фактами, а именно: факторы риска находятся в сложных отношениях с психическими расстройствами; различные факторы риска нередко приводят к одним и тем же расстройствам, а одни и те же факторы риска — к разным расстройствам (Coie et al., 1993), одновременное действие нескольких факторов риска может дать аддитивный или кумулятивный эффект. Наиболее многообещающей является биопсихосоциальная модель, принципиально ориентированная на многофакторную детерминацию поведения.

3. Профилактика, ориентированная на популяцию, и профилактика, ориентированная на отдельные группы населения

С самого начала профилактического движения в XIX веке, связанного с открытием Земмельвейсом путей заражения инфекциями, стали организовываться информационные кампании, обращенные к широким слоям населения; в частности, одна такая кампания была направлена на преодоление родильной горячки. Популяционная профилактика нацелена на все население в целом или на какие-то группы из всего населения, выбранные безотносительно критериев риска, например все школьники или все родители. Сюда относится, скажем, уже обязательное во многих школах информирование о СПИДе с целью привлечь внимание всех школьников к опасности заражения вирусом СПИДа и избавить их от заблуждений относительно путей заражения. Примером дифференцированной оценки одной такой программы может служить работа Hornung, Wydler, Vontobel, Tschopp & Gutzwiller, 1989; эти авторы изучили обязательное в цюрихских школах просвещение о СПИДе на предмет его эффекта, используя при этом различные критерии воздействия. Пример популяционной специфической профилактической программы по предупреждению курения табака у школьников представлен в прим. 21.2. Популяцией здесь являются все школьники 7-го класса, без учета особых критериев риска, т. е. невзирая на то, курят ли они уже или, может быть, потребляют какие-нибудь психоактивные вещества.

Примечание 21.2. Пример популяционной, специфической, индивидуально ориентированной программы интервенции по профилактике курения сигарет (Gohlke H., 1993)
Постановка вопроса / постановка цели
Повысить представления школьников подросткового возраста об опасности курения, удержать от курения тех, кто еще не начал курить, и побудить перестать курить тех, кто уже курит.
Методы
- Выборка: в качестве целевой группы обследовались ученики 7-го класса из 27 классов в 13 школах (N = 752), в возрасте от 12-13 лет. 38-48% мальчиков и 46-81 % девочек к началу интервенции никогда не пробовали курить. Школы подразделялись на интервенционные и контрольные.
- Интервенция: программа была рассчитана на 8 академических часов и содержала следующие темы:

Урок
Содержание
1-й урок.
Здоровое питание
Рассказ о богатой балластными веществами диете со сниженным уровнем холестерина. Объяснение взаимосвязи между гиперхолестеринемией, которая может вызываться неправильной диетой, и атеросклерозом

<< Пред. стр.

стр. 17
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>