<< Пред. стр.

стр. 19
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

3. Проигрывание терапевтического научения
- Систематическое овладение навыками и умениями (поведенческая терапия)
- Анализ мотивов поведения и эмоций (психоанализ)
- Реструктурирование образа Я (разговорная психотерапия)
- Применение конкретных психотерапевтических техник
- Непрерывное наблюдение и оценка течения терапии
4. Оценка до и после окончания терапии
- Психодиагностика достижения терапевтической цели
- Гарантия генерализации результатов терапии
- Формальное окончание терапевтических отношений
- Беседа
- Диагностические методы
- Сокращение числа терапевтических контактов
- Взаимное соглашение об окончании терапии

(1) Фаза определения показаний. Клинико-психологическое лечение начинается с того, что констатируются показания к нему. Этот процесс осуществляется по определенным правилам действий, «которыми определяются наиболее оптимальные мероприятия при заданных специфических условиях (в том числе и при заданных целях)» (Baumann & von Wedel, 1981, S. 13). Таким образом, они имеют структуру технологических правил. При этом можно выделить различные уровни принятия решения: от «непрофессиональной системы» до системы специалистов-психотерапевтов.
В процессе диагностики (ср. главу 6) ставится диагноз и делается выбор в пользу того или иного терапевтического метода (ср. Zielke, 1982). Теоретически наиболее соответствующий, или оптимально подходящий, метод можно подобрать путем так называемой прогностической или селективной индикации для данного расстройства. В начале устанавливаются общие рамки действий. Однако влияние такой диагностики на выбор терапевтического метода не стоит переоценивать (ср. Blaser, 1985), так как, во-первых, психотерапевты имеют разное образование и владеют ограниченным репертуаром терапевтических техник, во-вторых, существует не так уж много обоснованных индикационных рекомендаций, и, наконец, терапевтический процесс, будучи динамическим событием, изменяет с течением времени состояние проблемы (ср. Grawe, 1981a). Отсюда возникает необходимость непрерывной адаптации терапевтического воздействия, т. е. можно говорить об адаптивном определении показаний, которое более точно определяет ход действий. В этом смысле диагностика играет роль во всех фазах терапии. К фазе определения показаний относится также информирование пациента и получение его согласия (Informed Consent; Dsubanko-Obermayr & Baumann, 1998).
(2) Создание терапевтических отношений. Относительно начальной фазы Канфер и Гримм (Kanfer & Grimm, 1980) говорят о ролевом структурировании и о создании терапевтического альянса, а Струпп (Strupp, 1986) — об установлении межличностных отношений между психотерапевтом и пациентом, которые являются предпосылкой для терапевтического научения. С одной стороны, пациент знакомится с особой ролью пациента, определяемой по-разному в разных терапевтических подходах; он узнает, каких достижений ожидает от него психотерапевт и какие «правила игры» вступают в силу. С другой стороны, в этой фазе должны возникнуть доверительные отношения между пациентом и психотерапевтом. Различаемые Роджерсом переменные психотерапевта — подлинность, теплота, принятие и эмпатия — облегчают развитие доверительных отношений (ср. подглаву о разговорной психотерапии). Эти отношения создают условия для терапевтического научения без страха в последующих фазах и поддерживают мотивацию и согласие. В психоанализе создание «отношений переноса» является существенной предпосылкой для терапевтической работы. Для создания терапевтических отношений и ролевого структурирования, необходимых для совместной терапевтической работы («co-oriented activity»; Orlinsky & Howard, 1987), очень важна терапевтическая обстановка. Сюда относятся некоторые внешние аспекты, например профессиональные пространственные условия, в которых протекает лечение; сюда же относятся и терапевтические правила. Терапевтический контракт между пациентом и психотерапевтом регулирует в том числе частоту и длительность сеансов (в неделю), а также обязанности пациента и психотерапевта, например врачебную тайну. В этой фазе пациенту нередко сообщается уже и первая глобальная концепция понимания его расстройства (этиологическая концепция).
(3) Проигрывание терапевтического научения. Доверительные отношения пациент—психотерапевт представляют собой одно из основополагающих терапевтических условий, которые облегчают новое научение. Струпп (Strupp, 1986) называет это «терапевтическим научением». В соответствии с общими определениями научения (ср. Bower & Hilgard, 1981) терапевтическим научением мы называем создание (и соответственно ликвидацию) относительно стабильных поведенческих диспозиций, а также новую организацию когнитивных структур на основе терапевтического опыта, т. е. изменение от диспозиций к открытому (непосредственно наблюдаемому) и/или скрытому поведению и открытым эмоциям, к психомоторному, аффективному, когнитивному и вегетативному поведению и параллельное с этим изменением новое структурирование когниций, релевантных для расстройства. Цели научения могут варьироваться от элементарных целей (к примеру, устранение какого-нибудь дефекта речи) до задач высокой степени сложности, таких как изменение установок по отношению к самому себе и к релевантным лицам; время научения может охватывать от нескольких часов до нескольких лет. Организация терапевтического научения может быть в высокой степени структурирована, как в поведенческой терапии, или базироваться скорее на самораскрытии, как в разговорной психотерапии (ср. Strupp, 1986). Структурные условия организации научения определяются конкретным терапевтическим подходом или методом в рамках этого подхода. При поведенческой терапии первая фаза терапевтической работы заключается в прояснении проблемы путем анализа поведения, в постановке цели и выборе метода; позже на первый план выдвигается собственно терапевтическое научение. В психоанализе же основная роль в терапевтическом научении (в анализе переноса) отводится интерпретации опыта отношений, поэтому число терапевтических сеансов заметно выше. Все психотерапевтические подходы так или иначе создают пациенту возможность получить опыт новых отношений в особых условиях, получить обратную связь в ответ на собственное поведение, получить мотивацию к проверке реальности в какой бы то ни было форме и приобрести новые навыки и умения (ср. Goldfried, 1987). В когнитивной плоскости все подходы предлагают пациенту убедительное — в идеальном случае научное — объяснение, которое позволяет пациенту понять симптомы и на котором основываются терапевтические процедуры (ср. Frank, 1989). При лечении нарушений функций упомянутые элементы опыта получают несколько иное, чем при психотерапии, значение.
Организация научения, как правило, ориентирована на определенные цели (ср. Perrez, 1982), причем эти цели могут быть краткосрочными (промежуточные цели, которые ставятся в определенной фазе) или долгосрочными и в разной степени конкретными (ср. главу 18). Цели, лежащие в основе большинства видов лечения (табл. 22.1.2), можно классифицировать следующим образом: (1) цели, относящиеся к терапевтическому процессу, (2) цели, ориентированные на микрорезультаты, и (3) цели, ориентированные на макрорезультаты (ср. Orlinsky & Howard, 1986). Цели, ориентированные на терапевтический процесс, всегда краткосрочны и конкретны. Они управляют действиями психотерапевта во время терапевтического сеанса, когда требуется побудить пациента к самоэксплорации, прояснить для него какую-то взаимосвязь, подтолкнуть к пониманию; когда психотерапевт в ролевой игре хочет добиться от пациента какого-то нового поведения и закрепить его или проделать какое-то упражнение.

Таблица 22.1.2. Общие цели и их структура в психотерапии (ср. Orlinsky & Howard, 1986)
Тип цели
Примеры
Цели терапевтического сеанса (ориентированные на терапевтический процесс): конкретные и краткосрочные
- Повышение самоэксплорации
- Уменьшение страха при разговоре на табуированные темы
- Адекватное исполнение своей роли в игре
- Следование инструкциям при выполнении упражнения
Микрорезультаты (micro-outcome / post-session): конкретные и краткосрочные
- Перестать избегать конкретной повседневной ситуации, избегаемой прежде (например, разговаривать с руководителями)
- Научиться лучше понимать, с чем связана конкретная социальная конфликтная ситуация
Макрорезультаты (macro-outcome / post-session): глобальные и долгосрочные
- Позитивный образ Я
- Адекватная сила Я
- Адекватное ожидание самоэффективности
- Улучшение коммуникативной способности
- Стабильные и ситуативно актуализуемые умения и навыки

(4) Оценка и окончание терапевтического научения. При всех клинико-психологических интервенциях протекание терапии сопровождается психодиагностическими процессами, которые могут быть по-разному организованы и осуществляться разными методами. Функция диагностики процесса состоит в том, чтобы контролировать течение терапии (ср. Kanfer & Grimm, 1980), т. е. проверять, насколько достигнуты цели, ориентированные на терапевтический процесс. Диагностика статуса определяет, в какой мере достигнуты намеченные макрорезультаты. Методы, применяемые для выполнения той и другой диагностической функции, варьируют от почти не регламентированной клинической эксплорации до стандартизированных и эмпирически нормированных тестовых методов.
Непрерывная оценка процесса создает предпосылки для адаптации терапевтических действий к индивидуальным особенностям каждого пациента, в то время как окончательная оценка ориентирована на результат и на ее основе принимается решение об окончании терапии.

3. Основные механизмы изменения в психотерапии, общие для всех школ

3.1. Механизмы и процессы, общие для всех теорий

Главный вопрос с точки зрения психологии — это вопрос об основополагающих механизмах, участвующих в терапевтических изменениях у пациента. Какие психологические механизмы активизируются при проигрывании терапевтического научения, что надо изменить, чтобы в конечном итоге устранить или смягчить расстройство?
Для всех теорий Граве (Grawe, 1997) различает четыре основных механизма изменения, которые всегда участвуют в психотерапевтическом научении. Эти механизмы активизируются терапевтическими методами, причем разные методы в разной степени затрагивают (или не затрагивают) некоторые механизмы.
Первый механизм, «компетентность в совладании/преодолении» («mastery/coping»), касается способности пациента к приобретению отсутствующих при данном расстройстве умений и навыков совладания. Благодаря способности к адекватному поведению в проблемных ситуациях пациент изменяет также «вторичную оценку» (ср. главу 17) своих умений, и ожидание самоэффективности повышается. В качестве примера метода, активирующего этот механизм, Граве называет экспозиционную терапию.
Вторым основным механизмом, «прояснение и коррекция значений» («clarification of meaning»), Граве считает изменение «первичной оценки» в духе Лазаруса. Страх, например, может быть результатом оценки какой-то ситуации как угрожающей главным целям, терапевтическое воздействие должно помочь осознать и прояснить это. Пример подобного метода — терапевтический подход, который представляют Гринберг, Райс и Эллиот (Greenberg, Rice & Elliott, 1993).
Третий механизм, «актуализация проблемы», состоит в актуализировании проблемных паттернов эмоций и поведения с целью создания оптимальных условий научения, чтобы стимулировать процессы изменений не только в плоскости символических языковых взаимодействий. Тем самым становится возможным неопосредованное получение нового опыта. Это обеспечивается в таких видах терапии, как психодрама, в ролевых интерактивных играх, а также в отношениях переноса и их переработке (ср. Heigl & Triebel, 1977).
Четвертый механизм, «активация ресурсов», означает мобилизацию сил со стороны пациента, необходимую для того, чтобы в нем произошли и стабилизировались изменения.
Психотерапия, базирующаяся на исследовании (ср. Grawe, 1997), должна содержать техники для всех основных механизмов, и применять эти техники следует, адаптируя их в каждом отдельном случае в соответствии с фазами терапевтического процесса. Эти механизмы можно концептуализировать и на более высоком уровне, благодаря чему их число увеличивается. Кроме того, выбор теоретической плоскости не обязательно предопределяется положениями Граве; так, процессы формирования значения или психологического совладания или соответствующие изменения открыты для многих теоретических концептуализаций.
Еще одну общую для всех теорий концепцию предлагают Прохазка, ДиКлементе и Норкросс (Procahska, DiClemente & Norcross, 1992), которые различают десять общих для всех школ основополагающих процессов изменений (табл. 22.1.3). Процессы изменений они определяют как открытые и скрытые виды деятельности, в которые включаются индивиды, если хотят изменить свое проблемное поведение. Эти процессы могут иметь разное значение в зависимости от момента времени процесса изменения и от расстройства или соответственно терапевтических целей. Различные методы при этом ставят акцент на разных процессах изменений.

Таблица 22.1.3. Процессы и интервенции (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992)
Процессы
Цели и психологические средства для активизации процессов
Самоэксплорация/ саморефлексия (consciousness raising)
Получение новой информации о самом себе и о проблемах: наблюдение, конфронтация, интерпретации /толкования, библиотерапия
Изменение самооценки (self-reevaluation)
Констатация того, как человек чувствует и мыслит о самом себе в отношении какой-то проблемы: прояснение ценностей, работа представления, коррективный эмоциональный опыт
Самоосвобождение (self-liberation)
Принятие решения и убежденность по поводу изменения поведения, укрепление веры в способность измениться: терапия принятия решений, логотерапевтическая техника, техника мотивирования
Контробусловливание (counter-conditioning)
Угашение проблемного поведения с помощью альтернативного поведения: релаксация, десенсибилизация, тренинг уверенности в себе, позитивное самоинструктирование
Контроль стимула (stimulus control)
Избегание или борьба со стимулами, вызывающими проблемное поведение: реструктурирование окружающих условий (например, запретить себе алкоголь или вредные пищевые продукты), избегание опасных ситуаций риска
Процедуры подкрепления (reinforcement management)
Самоподкрепление и подкрепление со стороны желательного поведения: договоры о строго определенных рамках поведения, открытое или скрытое подкрепление, самовознаграждение
Отношения помощи (helping relationships)
Доверие к тем людям, которые могут помочь: терапевтический альянс, социальная поддержка, группы самопомощи
Облегчение выражения эмоций (dramatic relief)
Умение обнаруживать и выражать чувства по поводу своих проблем и их решения: психодрама, ролевая игра
Новая оценка окружающих
Определение того, как собственные проблемы отягощают окружающих: тренинг эмпатии
Социальное освобождение (social liberation)
Приобретение или закрепление конструктивного поведения в социуме: выступление за права угнетенных, занятие активной, в том числе и политической, жизненной позиции

В общей для всех теорий и методов модели (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) фазы изменений интегрированы с процессами. Эта модель исходит из того, что инициировать процессы следует с учетом расстройства и фазы, в которой находятся пациенты. Если человек с тяжелыми поведенческими проблемами пребывает еще только в первой или во второй фазе, а лечить его начинают с четвертой, то прогноз будет плохой. Вышеназванные авторы различают две формы терапевтических «несоответствий» между фазой (в которой пребывает пациент) и терапевтическим предложением: (1) метод делает акцент на процессах той фазы, до которой пациент еще не дошел, или (2) фазы, которую он уже прошел, например, пациент уже готов к фазе действия, а терапия сосредоточивается на процессах, важных для фазы размышления. В том и другом случае прогноз неблагоприятный.

3.2. Психологические средства и процессы научения в психотерапевтических интервенциях

В предыдущем разделе уже назывались примеры методов/средств (Grawe, 1997; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992), применяемых для активации терапевтических механизмов изменений в разных видах терапии.
Этот процесс Прохазка, ДиКлементе и Норкросс (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) систематизировали, ориентируясь на эмпирический компонентный анализ характеристик пациентов и их изменений во многих исследованиях во время различных фаз процесса. Результат систематизации — описательное различение процессов изменений на некоем среднем уровне абстракции, как отмечают сами авторы.
Ниже мы эскизно представим вариант систематизации, ориентирующийся на конкретную теорию, согласно которой процессом, лежащим в основе всех психотерапевтических изменений, является научение. При этом можно увидеть некоторые соответствия с вариантами, представленными в разделе 3.1. В этой классификации выделяют 7 типов психологических средств и соответствующие процессы научения.
Процессы терапевтических изменений могут затрагивать либо в основном отдельные психические функции (при тренинге функций), либо всю психобиологическую систему личности, а значит, мотивационные, эмоциональные, когнитивные, моторные, психофизиологические, биохимические и неврологические функции (при психотерапии). Некоторые виды психотерапии больше касаются одних функций, чем других. Так, при методах биологической обратной связи на первом плане стоят психофизиологические и когнитивные функции, а в рационально-эмотивной терапии — больше мотивационные, когнитивные и эмоциональные функции; что, впрочем, еще не означает, что, фокусируясь согласно конкретной методике на некоторых функциях или осуществляя их тренинг, нельзя вторично повлиять и на все остальные функции. Вне зависимости от точки приложения терапии, если стабильное изменение не сводится исключительно к биохимическим процессам или процессам созревания, но зависит от терапевтического опыта научения, то в позитивном случае, как уже говорилось, всегда имеют место процессы научения.
Психотерапевтические методы, так же как и методы лечения нарушений функций, можно описывать и исследовать по механизмам и средствам научения, общим для всех методов и применяемым, по отдельности или комбинированно, любой школой, невзирая на выдвигаемые ею каузальные атрибуции. Последние представляют собой элементы психологического объяснения процесса изменений, и в ходе будущих исследований, особенно исследования научения, они будут дифференцироваться дальше и корректироваться. Проблемам точного объяснения психотерапевтических эффектов уделяли внимание, в частности, Бастин (Bastine, 1988) и Вестмейер и Хофманн (Westmeyer & Hoffmann, 1977) (ср. также главу 4).
Какой-либо психологически строгой таксономии психологических средств и принципов научения, нашедших применение в психотерапии и лечении нарушений функций, до сих пор нет, да и здесь мы не будем пытаться создать ее. Комплексные терапевтические подходы всегда используют несколько средств, а каждое средство обычно делится, в свою очередь, на несколько «подсредств», что очень затрудняет их исследование в терапевтической практике. Тем не менее для отдельных средств, а значит и соответствующих им механизмов научения, существуют исследования, в частности для метода дифференцированного внимания (ср. Ischi, 1985) или биологической обратной связи (ср. Zeier, 1998). Процессы научения принципиально возможно реконструировать с опорой на различные теории. Вместо «классических» принципов научения для систематики можно было бы, например, использовать концепции переработки информации. Попытка систематизации психологических средств, предлагаемая нами ниже, ориентируется в первую очередь на «классические» положения психологии научения (ср. Spada, 1992), ни в коей мере не претендуя на совершенство.
1) Формирование стереотипа путем тренировки. Подразумеваются такие средства, которые должны усиливать аффективные, когнитивные, моторные и т. д. поведенческие диспозиции за счет повторения поведения. Особым вариантом тренировки является ментальный тренинг, когда поведение повторяется в соответствии с представлением (ср. здесь (5) — когнитивные средства). Психотерапевт инструктирует и при известных условиях служит моделью. Таким образом, при упражнении используются элементы других групп средств — инструкция и предъявление модели. Упражнение играет большую роль в техниках релаксации и в био-обратной связи; упражнение или повторение присутствует и в процессах кондиционирования и декондиционирования, например при десенсибилизации или экспозиционной терапии. Когнитивные привычные действия тоже изменяются при когнитивном переструктурировании путем тренировки.
2) Конфронтация с ситуацией, вызывающей страх. Многие методы используют это средство для редукции или ослабления аффективных реакций. Этим способом активизируются психологические процессы угашения, контробусловливания или габитуации, в которых участвуют и когнитивные изменения (Fiegenbaum & Tuschen, 1996). В качестве социального агента, тормозящего страх, могут действовать также характеристики психотерапевта (ср. Martin, 1975).
3) Позитивная или негативная, вербальная или невербальная обратная связь со стороны психотерапевта. Это средство играет роль при любом виде психотерапии; такую форму обратной связи называют еще мотивационной обратной связью. Благодаря этому в мотивационной плоскости начинают работать процессы социального подкрепления (об информационных аспектах обратной связи см. «когнитивные средства»). Краснер (Krasner, 1962) интерпретирует интерактивный процесс терапии как процесс социального подкрепления, назвав в этой связи психотерапевта «social reinforcement machine» (машиной социального подкрепления). В вербальной интеракции подкрепление присутствует в виде избирательного внимания, обратной связи и т. д., а когда преследуются конкретные цели научения, подкрепление может происходить эксплицитно (как при формировании способов поведения у депрессивных лиц) или имплицитно. Социальным подкреплением объясняется отчасти и воздействие переменных психотерапевта Роджерса. К средствам этого же типа принадлежит намеренный отказ от наказывающих реакций в вербальной интеракции, когда надо переработать табуированные содержания; в частности, именно этим терапевтический диалог отличается от обыденного диалога. Подкрепление является также главным терапевтическим средством при применении оперантных методов (Maercker, 1996).
4 ) Психотерапевт в качестве модели. В качестве модели адекватных человеческих отношений и адекватных взаимодействий психотерапевт вводит в игру самого себя. Благодаря этому пациент может имитировать новые способы поведения или ослабить нежелательные, например снижая вызванные страхом тенденции к избеганию (ср. Helm, 1980). В общем и целом мы уже обсуждали научение по моделям, когда говорили об общих для всех методов переменных психотерапевта. Добавим, что модели эксплицитно применяются в качестве терапевтических средств прежде всего в поведенческой терапии (ср. Bandura, 1987).
5) Когнитивные средства. Сюда относятся разъяснение, убеждение, информационная обратная связь и т. п. Психологически эти средства направлены на то, чтобы влиять на когнитивные репрезентации и систему ожиданий. В этом смысле методы и интервенции, ориентированные на репрезентацию, отличаются от методов и интервенций, ориентированных на реакцию. Представители этой психотерапии работают большей частью с когнитивными репрезентациями ситуаций и реакций пациента в форме беседы, и в какой-то мере цели состоят в том, чтобы путем информации, убеждения и т. д. изменить эти репрезентации. Для психодинамической краткосрочной терапии исследовалось, в частности (McCullough et al., 1991), каким образом сказываются различного рода интерпретации на терапевтических результатах, и было доказано, что терапевтические интерпретации, вызывающие у пациента дефензивные реакции, негативно коррелируют с терапевтическим воздействием. В последние годы в когнитивной психологии развивались модели когнитивной организации репрезентаций. Применительно к психотерапии особенно обсуждалось изменение аспектов переработки информации (Antaki & Brewin, 1982), изменение ожиданий и атрибутивных тенденций (ср. Caspar, 1997; Brewin, 1988) и изменение когнитивных схем (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1983; Grawe, 1987). Кроме того, на фоне «cognitive science» делается попытка симулировать инициированные психотерапией когнитивные и эмоциональные процессы (ср. Leuzinger-Bohleber & Pfeifer, 1989; Caspar, 1995).
6) Психофизиологически ориентированные методы. При этих методах соматика эксплицитно вовлекается в терапевтический процесс — или в молекулярной плоскости (как при телесной психотерапии), или в виде точно описанной физиологической обратной связи (ср., например, при биологической обратной связи: Zeier, 1998). При психофизиологических методах тоже играют роль когнитивные процессы (например, восприятие обратной связи, реатрибуция ощущений и т. д.) и тренировка.
Терапевтические отношения в различных видах психотерапии систематически действуют как посредник терапии. Наиболее дифференцированы отношения психотерапевт—пациент в психоанализе благодаря анализу переноса, и служат они микросоциальной эмпирической моделью для терапевтического научения. В этом процессе применяются различные средства: социальное подкрепление, научение по моделям или другие когнитивные средства. Использовать терапевтические отношения в качестве психологического средства для терапевтического научения — значит создать пациенту микросоциальную (искусственную) модельную ситуацию, предоставляющую удобный случай разобраться с вызванными страхом содержаниями без риска наказания, возможность без страха испытать модель партнерских отношений, испытать социальное подкрепление и т. д. Все эти возможности приобретения опыта содержат элементы вышеописанных психологических средств.
То, что разные психотерапевтические методы и отдельные конкретные виды терапии имеют разные эффекты, можно интерпретировать как результат особого акцентирования единичных или нескольких средств и процессов, которые упоминались выше. Однако такое акцентирование отдельных средств не означает, что при этом не активируются и другие процессы. Например, при тренировке — т. е. методе, ориентированном на реакцию, — активируются также и когнитивные процессы. И все-таки предположение, что разные терапевтические методы имеют одинаковое воздействие, нельзя поддержать при нынешнем уровне знаний. Великолепный обзор различных воздействий и соответственно методов выбора средств для ряда расстройств дают Хубер (Huber, 1992) и Селигман (Seligman, 1994).

4. Терапевтические воздействия, общие для всех методов

Успешное лечение в любом случае означает, что у пациента имело место терапевтическое научение. Оно может состоять в изменении психических функций, паттернов функционирования (Greenberg, 1986) или паттернов межличностных отношений. Воздействия психотерапевтических интеракций, относительно общие для всех методов, постулируются следующим образом.
- В плоскости процесса принято считать, что укрепляются терапевтические отношения, у пациента усиливается надежда на конструктивные изменения, повышается сенсибилизация к эмоциональным и угрожающим самооценке проблемам, улучшается способность взаимодействия с самим собой (самоэксплорация) и становится возможен новый опыт научения.
- В плоскости результата Орлински и Говард (Orlinsky & Howard, 1986) различают, как уже говорилось, микрорезультаты («micro-outcome») и макрорезультаты («macro-outcome»). Микрорезультаты — это небольшие промежуточные успехи, достигаемые в отдельных терапевтических сеансах и влияющие на конкретную жизнь и повседневные переживания пациента между терапевтическими сеансами («postsession outcome»): какой-то конкретный стрессовый эпизод переживается теперь по-другому, становится более понятно, с чем связано отношение к какому-то человеку, и т. д. Из этих краткосрочных мелких эффектов складываются макрорезультаты, имеющие долгосрочное значение и касающиеся более значимых личностных структур. Это могут быть новые установки, умения и т. д. В этом смысле при успешной терапии можно предполагать усиление ожидания самоэффективности (self-efficacy) и в связи с этим — возрастание чувства собственной ценности (Bandura, 1987). Новое видение самого себя означает также более интегрированное и приемлемое понимание собственных прежних проблем и собственной истории научения. Вдобавок к новой самоинтерпретации пациенты обычно научаются по-иному интерпретировать и окружающих (ср. Stiles, Shapiro & Elliott, 1986). Франк (Frank, 1989) приписывает всем вообще терапевтическим ритуалам, процедурам и мифам некую «моральную функцию» («moral-raising function»). Помимо этих скорее когнитивных аспектов передаются новые умения и навыки (например, социальные).
Говард и др. (Howard, Lueger, Maling & Martinovich, 1992) в своей работе о воздействии разных видов психотерапии (1400 случаев) выделили три фактора воздействия: (1) изменение самочувствия, (2) изменение симптомов и (3) изменение структуры личности. Результаты показывают, что изменениям личности, если таковые вообще происходят, как правило, предшествуют изменения субъективного самочувствия и симптоматики.
Несмотря на эти общие для всех методов направления воздействия, нельзя ожидать одинаковых эффектов от разных терапевтических подходов. Граве (Grawe, 1981b), по-новому исследовав различные психотерапевтические подходы, отчетливо показал, что вдобавок к этим всеобщим и охватывающим воздействиям каждый метод обладает своим специфическим эффектом. Разные формы терапии предоставляют в наше распоряжение специфические условия относительно организации научения. Насколько эти условия научения в рамках одного метода действительно гомогенны на практике — вопрос спорный (Kiesler, 1966). В последние годы он много дискутировался, и было предложено понятие «целостная терапия» («Treatment Integrity»), обозначающее ту меру, в которой в терапии фактически делается то, что подразумевалось методами (Kazdin, 1994). На результат научения во всех случаях влияют взаимодействующие между собой группы факторов. Последние являются предметом исследования психотерапии как переменные психотерапевта, переменные пациента, как признаки диады и переменные социокультурного контекста. Под этими переменными мы подразумеваем те признаки психотерапии, которые, выраженные в более или менее сильной форме, можно констатировать при большинстве форм терапии. Этой степенью выраженности обусловливается внутриметодическая вариантность и индивидуализация конкретных видов терапии. Специфические же техники — это конкретные терапевтические схемы действий или правила действий, применяемые для достижения определенных целей (ср. главы 22.2—22.5 — общие для всех расстройств, и главы 25— 43 — специфические для расстройств аспекты). Например, схемы действий экспозиционной терапии (ср. подглаву 22.4 о поведенческой психотерапии) отсутствуют в психоанализе или разговорной психотерапии. Тем не менее при всех трех видах терапии психотерапевт проявляет определенную меру принятия, и при всех трех видах можно идентифицировать определенные ожидания пациентов. Какие воздействия обусловлены общими для всех методов компонентами, а какие — специфическими техниками и как они взаимодействуют между собой — это и есть предмет исследования психотерапевтического процесса и психотерапевтического воздействия. Ниже мы разберем значимые группы переменных.

5. Переменные психотерапевта, общие для всех методов

Под этими переменными понимаются характеристики психотерапевта, степень выраженности которых, вероятно, функционально связана с переменными процесса и результата со стороны пациента. Бойтлер, Мачадо и Нойфелдт (Beutler, Machado & Neufeldt, 1994) предложили в своем обзоре порядок описания характеристик психотерапевта: на одной оси различаются независимые от ситуации или соответственно специфические для терапевтической ситуации переменные, а на другой — объективные и субъективные характеристики (ср. рис. 22.1.1).


Рис. 22.1.1. Классификация характеристик психотерапевта (Beutler, Machado & Neufeldt, 1994, S. 231)

- В отношении переменных возраста, пола и этнической принадлежности (1-й квадрант) мы не имеем унифицированных данных. Но, по-видимому, если пациент и психотерапевт похожи между собой в этих переменных, то это обстоятельство оказывает хоть и не главное, но все же положительное влияние на терапию (ср. Beutler, Machado & Neufeldt, 1994).
- В последние годы наиболее интенсивно исследовались те группы факторов, которые можно описать как способность устанавливать теплые, уважительные и не вызывающие страх отношения с пациентом (4-й квадрант). Три переменных Роджерса — «теплота, эмпатия и подлинность» (ср. подглаву о разговорной психотерапии) — относятся к этому комплексу переменных, имеющему значение для всех видов психотерапии, а также для лечения нарушенных функций. В социальной психологии поведения помощи (Wills, 1982) и в исследовании психотерапии (Stiles, Shapiro & Elliott, 1986) удалось доказать среди прочего, что эти переменные связаны с повышением чувства самоценности у пациентов, что является, судя по всему, общим эффектом отношений помощи. Орлински, Граве и Паркс (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994) обобщают современное состояние исследований, посвященных переменным терапевтических отношений: свыше 1000 соответствующих результатов говорят о том, что этот фактор является основной переменной психотерапевта как в индивидуальной, так и в групповой терапии и сильно влияет на воздействие терапии в целом.
Другой пример — переменная ожидания. Ожидания и установки психотерапевта по отношению к пациенту (Feitkau, 1977), скорее всего, влияют в смысле эффекта Розенталя на поведение и психотерапевта, и пациента. Исследования этого вопроса показывают, что наиболее сильное воздействие наблюдается в том случае, если ожидания психотерапевта и пациента позитивны (ср. Beutler, Machado & Neufeldt, 1994). Роль ожидания психотерапевта и пациента подробно обсуждалась также в связи с эффектом плацебо (ср. Baumann, 1986).
- Третья группа переменных психотерапевта — это личностные характеристики, которые выступают для пациентов в качестве модели (3-й квадрант). Воздействием модели обладают, более или менее независимо от пациента, такие характеристики психотерапевта, как уверенность в себе, принятие себя, отсутствие тревоги или толерантность к фрустрации, а также ценностные и общие установки (ср. Wills, 1982).
- По поводу переменной опыта (2-й квадрант) — фактора, который естественным образом представляется, возможно, особенно важным — у нас к настоящему времени нет унифицированных данных. Психотерапевты приписывают этой переменной большое значение в плане их собственного развития (Margraf & Baumann, 1986), однако влияние этого фактора на пациентов пока однозначно не доказано. Тот факт, что даже непрофессиональные психотерапевты, не имеющие психологического и медицинского образования, пройдя интенсивный терапевтический тренинг, способны успешно помогать пациентам со сложными психическими проблемами, доказан применительно к разговорной психотерапии (Zielke, 1979). Однако, давая оценку эффективности психотерапевтов-непрофессионалов, следует подумать о том, что существующие исследования не информируют, в какой мере непрофессионалы способны поддерживать свою «деятельность помогающего» в течение долгого времени. Можно предположить, что психотерапевты обладают большей толерантностью к фрустрации и благодаря своему профессионализму могут лучше упорядочивать и перерабатывать не всегда однозначные процессы, происходящие с пациентом. Согласно метаанализу, который проделали Стайн и Ламберт (Stein & Lambert, 1984), опытные психотерапевты при более тяжелых расстройствах добиваются лучших результатов, чем неопытные. Нитцель и Фишер (Nietzel & Fisher, 1981) подвергают критическому разбору имеющиеся работы, посвященные сравнению эффективности профессиональных и непрофессиональных психотерапевтов. По мнению этих авторов, при современном уровне исследований нельзя сделать вывод о том, насколько успех психотерапии обусловлен соответствующим образованием психотерапевта. Ламберт и Бергин (Lambert & Bergin, 1994) отмечают также, что нынешнее состояние данных неоднозначно, так как понятие «непрофессионал» по-разному определяется в различных работах (иногда «опытный» — «неопытный», иногда «прошедший тренинг» — «не прошедший тренинг» и т. д.). Часто отсутствуют точные сведения о том, в какой мере так называемые непрофессионалы используют психологические методы, эффективность которых при некоторых условиях уже известна (ср. Christensen & Jacobson, 1994).

6. Переменные пациента, общие для всех методов

Аналогично переменным психотерапевта характеристики пациента тоже можно исследовать относительно их значения для терапевтического процесса.
- Еще в 60-е гг. Шофилд (Schofield, 1964) выделил в качестве социально-психологического фактора терапии привлекательность пациента. Он предположил, что психотерапевту легче выстраивать позитивные отношения с так называемыми YAVIS-пациентами (молодой, привлекательный, вербально одаренный, умный, благополучный). Но это предположение не является безусловно истинным, поскольку симпатия, будучи явлением динамическим, может изменяться в процессе взаимодействия и определяется не только сходством партнеров (ср. Herschbach, Kliner & Odefey, 1980, S. 133-150).
- До сих пор наибольшее внимание в исследованиях уделялось терапевтическому ожиданию как переменной пациента, общей для всех методов. Эффекты ожидания рассматривались с разных точек зрения (ср. Halder, 1977). Степень соответствия конкретного терапевтического предложения терапевтическим ожиданиям пациента может существенно повлиять на течение терапии. Другой аспект ожидания — это ожидание успеха со стороны пациента; этот фактор систематично изучали в основном в рамках исследования плацебо. Уилз (Wills, 1982) считает позитивное ожидание фактором влияния, имеющим значение при всех отношениях помощи. Как аспект ожидания можно интерпретировать также компетентность, приписываемую психотерапевту пациентом, и тот аспект, что пациент считает психотерапевта заслуживающим доверия (Sue & Zane, 1987). Гарфилд (Garfield, 1994) в своем обзоре обращает внимание на то, что в будущем необходимо более отчетливо дифференцировать определенные виды ожиданий (например, разграничения в отношении мотивации, согласия и т. д.) и более эксплицитно учитывать фазу терапии, так как ожидания пациента не во всех фазах имеют одинаковое значение.
- Мера дефензивности как общая для всех методов переменная пациента была доказана в нескольких работах, этот фактор коррелирует с «Commitment» (смысловой и целевой ориентацией человека) (Gaston, Marmar, Thompson & Gallagher, 1988). Эти данные подтверждаются также в обзоре Орлински, Граве и Паркса (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994). Интерпретировать такие переменные, как «готовность пациента приступить к терапии» (влияние и связь этой переменной с терапевтической техникой исследовали Амбюль и Граве (Ambuhl & Grawe, 1988)) и «самоэксплорация» пациента можно, оперируя конструктом дефензивности. Реактивность, называемая в психоанализе сопротивлением, можно понимать как динамическую концептуализацию защиты (ср. главу 31).
- Исследовалось и влияние на успех терапии других особенностей личности — в частности, возраста, пола, силы Я и уровня интеллекта. В психоанализе главный акцент ставился на таких значимых динамических переменных функционирования пациента, как «перенос» и «сопротивление». Гарфилд (Garfield, 1994) в своем обзорном реферате отмечает, что результаты сильно зависят от используемых методов обследования и источников данных, и то же можно сказать и о других терапевтических переменных. Кроме того, он требует в будущем тщательнее анализировать связь с другими переменными, а не соотносить между собой только признаки ожидания и переменные воздействия. Эту оценку, относящуюся к состоянию данных на 1986 г., в общем и целом можно считать верной и сейчас.
- И наконец, еще одна переменная пациента, влияющая на успех терапии, — это интенсивность и форма расстройства. Вполне естественно, что прогноз терапевтического успеха не в последнюю очередь определяется именно этим.
Ни переменные психотерапевта, ни переменные пациента нельзя считать интраиндивидуально независимыми друг от друга; они состоят в интериндивидуальном взаимодействии, что затрудняет их эмпирическое исследование.

7. Общие для всех методов признаки диады психотерапевт—пациент

Признаки диады психотерапевт—пациент характеризуют структуру отношений между оказывающим помощь и нуждающимся в помощи, и их нельзя сводить к характеристикам одного или другого партнера по интеракции. Применительно к психотерапии выдвигались среди прочего следующие признаки диады, имеющие значение для терапевтического процесса.
- Взаимная межличностная привлекательность, или симпатия, означает, в какой мере два человека имеют по отношению друг к другу позитивные установки, насколько тот и другой представляют ценность друг для друга (ср. Mikula, 1977). Психологические гипотезы обмена позволяют делать прогнозы о поддержании терапевтических отношений. В исследовании психотерапии этот вопрос, в частности, исследовали в аспекте взаимного принятия между психотерапевтом и пациентом. Позитивное влияние этого признака диады («reciprocal affirmation») на успех лечения было доказано во многих работах. Орлински, Граве и Паркс (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994) в своем обзоре соответствующих исследований выявили, что из 32 результатов 78% говорят об отчетливо позитивной связи с переменными воздействия.
- Другой аспект диады — это соответствие (соразмерность) характеристик психотерапевта и пациента, в смысле сходства или дополнения личностных признаков. Эмпирические данные по этому вопросу весьма разнородны (Zimmer, 1983; Garfield, 1994).
- К признакам диады принадлежат также формальные признаки взаимодействия психотерапевт—пациент, такие как ритм обмена репликами, реципрокность социального подкрепления или наказания и т. д. Для регистрации этих признаков взаимодействия были предложены и апробированы соответствующие инструменты исследования (Benjamin, 1987), хотя их связь с переменными результата до сих пор твердо не установлена.

8. Общие для всех методов переменные институционального, социального и социокультурного контекста

1) Процесс лечения или психотерапии происходит, естественно, в каком-то институциональном и организационном контексте, что несомненно влияет, как отмечает Бастин (Bastine, 1988), на терапевтические условия. Территориальная и экономическая доступность какого-то учреждения сказывается на отборе пациентов, которые этим учреждением пользуются. Деревенские жители, живущие далеко от столицы округа, где находится ближайшая психологическая консультация, и вынужденные пользоваться общественным транспортом, с меньшей вероятностью обратятся в это учреждение, чем городские жители (ср. Kupper, 1986). Другим порогом являются тарифы учреждения, если оплата должна производиться пациентами. В роскошные клиники обращается не та же самая публика, что в общественные психосоциальные центры (ср. главу 19). Прямое влияние на ожидание успеха пациентом оказывает и социальный престиж учреждения, обусловленный, в частности, концепцией лечения, наличием известных специалистов и т. д.
2) Терапевтический процесс зависит также от социального окружения пациента. Пациенты, которые чувствуют поддержку со стороны окружения, имеют лучший прогноз вне зависимости от терапевтического метода (Bankoff & Howard, 1992; Gaston, Marmar, Thompson & Gallagher, 1988). Согласно буферной гипотезе, социальная поддержка эффективна при стрессах. Лица, имеющие более сильную социальную поддержку, испытывают в дополнение к терапии еще один фактор влияния, редуцирующий стресс (ср. главу 17).
3) Кроме тесных рамок непосредственного институционального и социального окружения на терапевтический процесс вне зависимости от метода разнообразно влияют социокультурные факторы. Представления о болезни или расстройстве, а значит, и об их этиологии и терапии, которые пациент приобрел в процессе социализации в своей субкультуре, порой влияют на выбор того или иного психотерапевта. Там, где возможности выбора нет, эти представления, будучи предпосылкой для психотерапии (см. Orlinsky & Howard, 1986), облегчают или затрудняют — в зависимости от степени соответствия с концепцией психотерапевта — лечение и ко-ориентированную терапевтическую работу (ср. также Brehm & Smith, 1986). Ожидания пациента и приписываемая психотерапевту компетентность и надежность структурируются культурными и субкультурными условиями: кто-то ждет, что ему поможет духовный целитель путем наложения рук, кто-то верит в психоанализ или ожидает эффекта от биологической обратной связи, — это зависит от представлений о здоровье («health beliefs»), свойственных той культуре или субкультуре, с которой пациент себя идентифицирует. В той мере, в которой терапевтическое предложение не согласуется с культурно или субкультурно приемлемыми формами помощи, терапевтический процесс будет затруднен. Эту зависимость можно наблюдать не только среди этнических меньшинств США (ср. Sue & Zane, 1987), но и в крестьянской субкультуре альпийских стран, где экстрасенсы пользуются большим спросом.
Орлински и Говард (Orlinsky & Howard, 1986) схематично изобразили модель динамического взаимодействия различных существенных факторов, влияющих на воздействия психотерапевтических процессов (рис. 22.1.2). Схема моделирует структуру влияния и наглядно демонстрирует комплексность воздействующих факторов, а также иллюстрирует, с какими трудностями сталкиваются исследователи психотерапии, когда пытаются эмпирически оценить значение отдельных факторов и проанализировать их сочетанное действие.


Рис. 22.1.2. Общая модель структуры психотерапевтического процесса (Orlinsky & Howard, 1986, S. 367)

9. Систематика психотерапевтических форм лечения

Разнообразие форм клинико-психологического лечения не есть результат систематического и последовательного развития науки, скорее это следствие многоплановой истории самого предмета и соответствующей профессии. Многие терапевтические подходы развивались вне академической психологии и психиатрии. Но даже внутри психологии до сих пор продолжают существовать скорее первые предложенные подходы, чем некая всеобъемлющая концепция, основанная на систематическом, теоретическом фундаментальном знании и знании интервенции, на фоне которого можно было бы унифицированно систематизировать интервенции. Но вопреки этим обстоятельствам, затрудняющим какую-либо систематизацию форм терапии, мы должны изложить некоторые упорядочивающие положения, которые позволяют классифицировать методы клинико-психологического лечения. Многие из этих положений широко применяются также в реабилитационных и отчасти профилактических мероприятиях.

9.1. Классификация по формальным признакам

Вне зависимости от конкретного подхода методы лечения можно охарактеризовать по следующим формальным признакам:
- Число партнеров в терапевтическом взаимодействии: один человек или несколько человек. Если терапия проводится не как индивидуальная, а одновременно с несколькими индивидами, то необходимо различать групповую и семейную терапию. В групповой терапии число пациентов варьирует в норме от 5 до 8 человек, а при некоторых терапевтических подходах и более.
- Фактор времени: долговременная терапия или краткосрочная терапия. Продолжительность терапии при разных терапевтических подходах очень различается также для нормальной терапии. Обычная разговорная психотерапия продолжается от 10 до 40 сеансов, а классический психоанализ может охватывать от 2 до 4 лет — по 2-4 сеанса в неделю. Но долговременный вариант в практике применяется очень редко, как показывает в том числе и статистика страховых касс, высказывания экспертов и опросы психотерапевтов (Hutzli & Schneeberger, 1995). Поведенческая и когнитивная терапия в среднем продолжаются от 30 до 40 часов (Grawe, Caspar & Ambuhl, 1990).
Краткосрочная терапия в норме занимает от 10 до 20 часов, причем это не единственное ее отличие — она имеет и иные, более близкие цели, чем долговременная терапия (ср. Koss & Shiang, 1994). Длительность лечения нарушенных функций варьирует в больших пределах и зависит от вида нарушения, например, нарушения речи вследствие церебральных дефектов иной раз лечатся годами.
- Сфера компетенции психотерапевта (ср. Kessler & Roth, 1980): прямые, медиаторные методы, методы самопомощи. Прямые методы («power to the therapist»), к которым относятся и традиционные терапевтические методы, — когда психотерапевты работают напрямую с отдельными пациентами, парами, группами и т. д. Медиаторная концепция («power to the mediator») подразумевает, что воздействие направляется не на пациентов непосредственно, а на релевантных лиц. Действуя через медиаторов и передавая таким образом полномочия специалистов-профессионалов, психотерапевт старается привлечь непосредственное окружение пациента к терапии или использовать его в помощь терапии (Perrez, 1988). Для методов самопомощи («power to the person») характерны самоорганизация индивида, ищущего помощи, и отсутствие специалистов. Специалисты в этом случае только дают стимул началу терапии (Marks, 1994).
- Плоскости влияния. Различают интраперсональные функции и паттерны функционирования, интерперсональные системы (ср. главу 1).

9.2. Классификация по терапевтическим целям

Изрядно устаревшее, но все еще иногда дискутируемое разделение терапии на «инсайт-терапию» и «поведенческую терапию» (London, 1964) исходит из того, что одни терапевтические направления ориентированы больше на инсайт (скажем, психоанализ или разговорная психотерапия), а другие — на поведение. Соответственно задача терапии первого типа — изменение понимания, а второго — изменение поведения. Между тем подобное разделение целей на когнитивные (центральные) и поведенческие (периферические) не адекватно действительности. В поведенческой терапии главную роль тоже играют инсайт, мотивация и т. д. Даже при таких методах, как экспозиционная терапия исходят из того, что пациент должен понять, как взаимосвязано его расстройство с терапией. Тем не менее терапевтические методы можно приблизительно классифицировать, основываясь на том, на изменение репрезентации или реакции в системе психологической регуляции ориентирован тот или иной метод. Когнитивное переструктурирование или психоанализ направлены в первую очередь на изменение когнитивной репрезентации. Но в конечном итоге все существенные психотерапевтические методы предназначены для устранения психических расстройств (Greve, 1993).

9.3. Классификация форм терапии по теоретическим подходам

И наконец, разберем последний, наиболее часто используемый принцип возможной классификации, а именно классификацию психотерапевтических методов по школам.
Этот принцип имеет то преимущество, что различные методы обобщаются в зависимости от их теоретического обоснования, в том виде, как оно излагается самими приверженцами данного подхода; т. е. критерием классификации является не научная психологическая систематика (например, по формальным аспектам, критериям показаний, используемым средствам и т. д.), а теоретические идеи и каузальные атрибуции, выдвинутые самими представителями конкретного подхода. Часто эти подходы ближе к обыденной психологии, чем к научной, например биоэнергетические методы или организменная психотерапия. Классификация по школам отвергает единую теоретическую научную референтную систему. Недостаток такой систематики — ее неэкономичность, так как терапевтических школ со временем стало очень много. Поэтому иногда они объединяются в «семейства школ», например глубиннопсихологические подходы, поведенческие или когнитивные подходы, экзистенциально-гуманистические подходы (Korchin, 1976). В таблице четыре разных теоретических терапевтических подхода (по схеме Karasu, 1977) сопоставляются по нескольким критериям (см. табл. 22.1.4). Это позволяет в сильно упрощенной форме представить, что характеризует разные подходы с точки зрения их приверженцев.

Таблица 22.1.4. Четыре психотерапевтических подхода — с точки зрения их приверженцев (ср. Karasu, 1977)
Концепции
Глубиннопсихологический подход (например, Фрейд, Винникотт)
Подход поведенческой терапии (например, Бек, Мейхенбаум)
Экзистенциально-гуманистический подход (например, Роджерс, Гендлин)
Коммуникативно-ориентированный подход (например, Вацлавик, Минухин)
Этиологическая концепция
Ранние детские инстинктивные конфликты
Процессы вытеснения
Дисфункциональная история научения
Интеракция индивид—окружение
Неконгруэнтность опыта и Я-концепции
Расстройства как выражение/следствие дисфункциональных коммуникативных структур
Концепция здоровья/ терапевтические цели
Переработка внутрипсихических конфликтов «Там, где было Оно, должно стать Я», помочь пациенту распознать бессознательные мотивы
Восстановление навыков и умений поведения и переживания, изменение представлений о самом себе, самоконтроль
Содействие самоактуализации «Fully functioning person» (полностью функционирующая личность)
Создание конструктивных структур коммуникации, поиск и нахождение дисфункциональных структур коммуникации и помощь в их реорганизации
ВременнАя перспектива терапии
Понять настоящее из прошлого
Ориентирована на настоящее
Ориентирована на настоящее
Ориентирована на настоящее
Психологические средства
Интерпретация свободных ассоциаций, феноменов переноса, ошибочных действий, сновидений и т. д.
Тренировка, научение за счет подкрепления, габитуация, научение по моделям, когнитивное переструктурирование, психофизиологические методы
Проявить эмпатию и принятие, диалог, Encounter (встречи) (отчасти телесный опыт)
Инструкция/ интерпретация

Таблица дает схематичное представление о некоторых аспектах и акцентах, в отношении которых эти четыре группы терапии по их пониманию самих себя различаются теоретически. Разные — по-разному научно разработанные и обоснованные — представления о своих собственных школах внушают мысль о ярко выраженных различиях в целевых установках, воздействиях и методах. Однако на практике, как не раз доказывалось, эти различия между подходами, да и гомогенность внутри отдельных теоретических концепций не так очевидны (ср. Kiesler, 1966). Исследования среди практикующих специалистов тоже показали, что многие психотерапевты не придерживаются какого-то одного направления, но используют разные концепции (Garfield & Bergin, 1994). Поэтому в исследовании психотерапии постоянно возникают и обсуждаются такие концепции, которые не ориентировались бы на психотерапевтические школы или терапевтические направления, а являлись бы общими для всех школ. Об этом, в частности, говорит существование таких понятий, как интеграция, эклектизм, общие/неспецифические факторы, общая психотерапия.
- Интеграция. Главная задача ее состоит в том, чтобы теоретически слить воедино разные подходы (Arkovitz, 1992; Martens & Petzold, 1995). Существенное значение при интеграции имеет связь с теорией и разработка общих положений (Norcross, 1995).
- Эклектизм. Эклектизм означает такую технологическую позицию, когда отбираются действенные элементы — невзирая на их теоретическую совместимость, и комбинируются между собой (Norcross, 1995).
Часто эти два понятия представляются идентичными. Общее между ними — отказ придерживаться какой-то единственной терапевтической школы и принятие во внимание более чем одного направления, но они все-таки различаются своими подходами (ср. Huber, 1998).
Наряду с интеграцией и эклектизмом назовем еще один общий для всех школ подход — концепцию общих, неспецифических факторов, которая нередко считается в исследовании психотерапии концепцией более высокого уровня. Вслед за Граве, Донати и Бернауэром (Grawe, Donati & Bernauer, 1994), мы считаем, что это понятие дало повод ко многим недоразумениям, и предпочитаем выражение «общие для всех методов переменные». Благодаря этому становится ясно, что, во-первых, эти факторы (например, эмпатия) могут быть вполне специфичны по своему воздействию, а во-вторых, они не просто заранее присутствуют и реализуются при всех видах психотерапии с равной силой, но могут чрезвычайно варьировать в своей выраженности. Значение концепции общих, неспецифических факторов иногда несколько принижается — мол, эти факторы в конечном итоге представляют собой всего-навсего плацебо-воздействие, а на общие факторы иногда списывается недостаток дифференцированных данных.
В последнее время под общими факторами стали понимать важные понятия, ориентируясь на которые можно описывать и развивать психотерапию. Такой подход позволяет представить и оценить существующие методы, не затушевывая различий между ними — ни в плане образа действий, ни в их воздействии. Вейнбергер (Weinberger, 1995) выдвигает для обсуждения следующие общие факторы:
- терапевтические отношения (рабочий союз, перенос);
- ожидание успеха. Этот аспект часто рассматривается в исследовании как фактор помехи и его значение приуменьшается, однако он значим для практики;
- конфронтация с проблемой;
- когнитивный контроль над проблемой;
- атрибуция успеха и неудачи пациентом как существенный элемент для согласия, прерывания, рецидива, успеха; этот аспект пока что мало принимался во внимание.
Несколько иной подход предложил Граве (Grawe, 1995), выдвинув концепцию общей психотерапии. Он называет главными моментами психотерапии основные механизмы, приведенные нами в разделе 3.1: активация ресурсов, актуализация проблемы, активная помощь в преодолении проблемы, прояснение мотивов. Вейнбергер и Граве в своих подходах устанавливают обобщающие дискуссионные рамки для локализации и описания существующих психотерапевтических направлений. Благодаря этому можно отчетливо видеть, какие психотерапевтические направления каким аспектам отдают предпочтение, а какими соответственно пренебрегают. Для таких вот общих рамок Граве и предложил понятие общая психотерапия. Заметим, что специфическая или специальная психотерапия отнюдь не являются дополнением к ней. Скорее это понятие знаменует собой понимание психотерапии на более высоком уровне, подобно тому что мы наблюдаем и в отношении других специальных дисциплин (внутренняя медицина и т. д.), т. е. общий исследовательский и профессиональный статус. Эта общая концепция не является всеобъемлющей фундаментальной теорией. Подобных метатеорий мы пока не имеем ни для психотерапии, ни для других прикладных областей психологии, ни для других сфер психологии вообще. Общую концепцию нельзя рассматривать и как попытку сконструировать из разных подходов некий единый подход. Существенно для такой общей концепции то, что она прочно основана на понимании психологии как науки об эмоциях и поведении, поскольку именно эмоции и поведение являются точкой приложения психотерапии, что и характеризует последнюю как метод.

10. Заключительные замечания

Многие из распространенных сегодня психотерапевтических подходов возникли не в связи со знаниями психологии, а с идеями, ничего общего с наукой не имеющими, и поэтому довольно трудно представить и разобрать современные методы клинико-психологической интервенции. В настоящем учебнике мы уделим большее внимание тем подходам, которые опираются на психологическое исследование. Что же касается тех психотерапевтических методов, представители которых предпочитают опираться на теории, имеющие мало отношения к психологии, то мы попытаемся, если о них зайдет речь, найти их связь с психологией. Это прежде всего относится к интервенциям, ориентированным на психоанализ, поскольку их воздействие базируется все-таки на психологических закономерностях, которые психология должна исследовать, даже если приверженцы этих методов и придерживаются других каузальных атрибуций для объяснения их воздействия.
Критерием, положенным в основу классификации подходов клинико-психологического лечения в нашем учебнике, является их первичное «место интервенции». Чтобы добиться терапевтических изменений, разные психотерапевтические подходы выбирают «психологические» в разной степени ориентации; при некоторых методах в центре терапевтической работы стоят отношения психотерапевт—пациент, при других — целенаправленное изменение дисфункциональных паттернов поведения и переживаний пациента, третьи, в свою очередь, работают над изменением структуры и качества взаимодействия между значимыми лицами. Коль скоро человеческое поведение и эмоции организуются в рамках и интра-, и интериндивидуальной системы, вполне «психологично» предполагать, что одних и тех же или похожих целей можно достичь различными путями, например, смягчить депрессивное расстройство можно как путем целенаправленного влияния на дисфункциональные когниции и способы поведения, так и путем реорганизации образа Я посредством структурированного опыта терапевтических отношений. В качестве терапевтических подходов, где главным для терапии являются отношения психотерапевт—пациент, мы рассмотрим психоанализ (глава 22.2) и разговорную терапию (глава 22.3). В этих видах терапии опыт терапевтических отношений основывается в существенной мере на базе анализа переноса и контрпереноса и соответственно осуществления основных переменных терапии. В поведенческой терапии (включая когнитивные подходы, глава 22.4) непосредственно обращаются к дисфункциональному поведению пациентов, а также планируют и осуществляют организацию научения, помогающую пациентам более адекватно справляться с их проблемами. Назовем здесь и еще одну точку приложения для психотерапии — работа с телом; однако в этом учебнике мы отказались от того, чтобы разбирать подобные подходы (за исключением биологической обратной связи), поскольку их научный фундамент в настоящее время недостаточен. Другую плоскость представляют межличностные системы, особенно партнерские отношения или семья, которые обсуждаются в главе 22.5.
Методы будут описываться по единой систематике:
- введение, включающее в том числе концепцию здоровья и болезни и терапевтические цели,
- техники интервенции,
- плоскости интервенции,
- эффективность и показания, а также
- объяснение эффективности для соответствующего подхода.
Исходя из истории предмета нам представляется невозможным обойтись без конкретных описаний отдельных теоретических подходов, хотя будущее методов психологической интервенции, скорее всего, связывается не с подходами различных школ, а с концепциями, которые укоренились в психологии на исследовательской базе независимо от их происхождения. Тем не менее те, кто изучает клиническую психологию, должны разбираться в применяемых сегодня методах и представлять себе лежащие в их основе идеи.
В последние десятилетия были проведены эмпирические исследования процесса терапии и воздействий всех этих форм терапии, хотя и в разном объеме. Мы исходим из того, что научное развитие клинико-психологических методов в будущем будет сильнее ориентироваться на развитие различных частных областей психологии, чем на отдельные исторические авторитеты. Поскольку еще не для всех расстройств у нас имеется достаточное количество данных, мы можем в настоящее время только в ограниченной мере использовать строгую дифференцированную модель показаний (ср. главы 3 и 4) и имеем следствием то, что психотерапевты стоят перед совершенно особыми научными и практическими задачами. Мы полагаем, что необходимо более тесно связывать психотерапию с фундаментальными науками (см. главу 19), если мы хотим, чтобы она все далее развивалась и получала все более веское научное обоснование.

11. Литература

Antaki, Ch. & Brewin, Ch. (1982). Attributions and psychological change. London: Academic Press.
Ambuhl, H. & Grawe, K. (1988). Die Wirkungen von Psychotherapie als Ergebnisse der Wechselwirkung zwischen therapeutischem Angebot und Aufnahmebereitschaft der Klient/inn/en. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 36, 308-327.
Arkowitz, H. (1992). Integrative theories of therapy. In D. K. Freedheim (Ed.), History of psychotherapy (pp. 261-303). Washington: American Psychological Association.
Bandura, A. (1987). Perceived self-efficacy: exercise of control through self-belief. In J. P. Dauwalder, M. Perrez & V. Hobi (Eds.), Controversial issues in behavior modification (pp. 27-59). Amsterdam: Swets & Zeitlinger.
Bankoff, E. A. & Howard, K. I. (1992). The social network of the psychotherapy patient and effective psychotherapeutic process. Journal of Psychotherapy Integration, 2, 273-294.
Bastine, R. (1988). Psychotherapeutische Prozesse — von der Verlegenheit, psychotherapeutische Veranderungen zu erklaren. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 36, 296-307.
Baumann, U. (1986). Zum Placebo-Konzept in der Psychotherapie. In H. Hippius, K. Uberla, G. Laakmann & J. Hasford (Hrsg.), Das Placebo-Problem (S. 97-105). Stuttgart: Fischer.
Baumann, U. (Hrsg.). (1987). Soziales Netzwerk - Soziale Unterstutzung (Themenheft). Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 16, 4.
Baumann, U. (1996). Wissenschaftliche Psychotherapie auf der Basis der wissenschaftlichen Psychologie. Report Psychologie, 21, 9, 686-699.
Baumann, U. & von Wedel, B. (1981). Stellenwert der Indikationsfrage im Psychotherapiebereich. In U. Baumann (Hrsg.), Indikation zur Psychotherapie (S. 1-36). Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1983). Kognitive Therapie der Depression. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Beitman, B. D., Goldfried, M. R., Norcross, J. C. (1989). The movement toward integrating the psychotherapies: An overview. American Journal of Psychiatry, 146, 138-147.
Benjamin, L. S. (1987). Use of structural analysis of social behavior (SASB) to define and measure confrontation in psychotherapy. In W. Huber (Ed.), Progress in psychotherapy research (pp. 469-495). Louvain-la-Neuve: Presses Universitaires de Louvain.
Bergin A. E & Garfield S. L. (Eds.). (1994). Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed.) New York: Wiley.
Beutler, L E., Machado, P. P. P. & Neufeldt, S. A. (1994). Therapist variables. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 229-269). New York: Wiley.
Beutler, L. E., Williams, R. E., Wakenfield, P. J. & Entwistle, St. R. (1995). Bridging scientist and practitioner perspectives in clinical psychology. American Psychologist, 50, 984-994.
Blaser, A. (1985). Diagnose und Indikation in der Psychotherapie. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 4, 294-304.
Bower, G. H. & Hilgard, E. R. (1981). Theorien des Lernens I. Stuttgart: Klett-Cotta.
Brehm, S. S. & Smith, T. W. (1986 3). Social psychological approaches to psychotherapy and behavior change. In S. L. Garfield & A. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 69-116). New York: Wiley.
Brewin, C. R. (1988). Cognitive foundations of clinical psychology. London: Erlbaum.
Caspar, F. (1995). Hypothesenbildungsprozesse in psychotherapeutischen Erstgesprachen. Probleme und Moglichkeiten des empirischen Zuganges (Habilitationsschrift). Bern: Universitat Bern.
Caspar, F. (1997). What goes on in a psychotherapist's mind? Psychotherapy Research, 7, 105-125.
Christensen, A. & Jacobson, N. S. (1994). Who (or what) can do psychoterapy: The Status and challenge of nonprofessional therapies. Psychological Science, 5, 8-14.
Dsubanko-Obermayr, K. & Baumann, U. (1998). Informed consent in psychotherapy: demands and reality. Psychotherapy research, 8, 321-247.
Fiegenbaum, W. & Tuschen, B. (1996). Reizkonfrontation. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Bd. 1 (S. 301-313). Berlin: Springer.
Fietkau, H.-J. (1977). Die Einstellung in der Psychotherapie. Salzburg: Otto Muller.
Frank, J. D. (1989). Non-specific aspects of treatment: The view of a psychotherapist. In M. Shepherd & N. Sartorins (Eds.), Non-specific aspects of treatment (pp. 95-114). Toronto: Hans Huber Publishers.
Garfield, S. L. (1994). Research on client variables in psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 190-228). New York: Wiley.
Gaston, L. Marmar. C. R., Thompson L. W. & Gallagher, D. (1988). Relation of patient pretreatment characteristics to the therapeutic alliance in diverse psychotherapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 483-489.
Goldfried, M. R. (1987). The challenge of psychotherapy integration. In W. Huber (Ed.), Progress in psychotherapy research (pp. 801-823). Louvain-La-Neuve: Presses Universitaires de Louvain.
Grawe, K. (1981a). Uberlegungen zu moglichen Strategien der Indikationsforschung. In U. Baumann (Hrsg.), Indikation zur Psychotherapie (S. 221-236). Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Grawe, K. (1981b). Vergleichende Psychotherapieforschung. In W.-R. Minsel & R. Scheller (Hrsg.), Psychotherapie (S. 149-183). Munchen: Kosel.
Grawe, K. (1987). Psychotherapie als Entwicklungsstimulation von Schemata — ein Proze? mit nicht voraussehbarem Ausgang. In F. Caspar (Hrsg.), Problemanalyse in der Psychotherapie (S. 72-87). Tubingen: DGVT.
Grawe, K. (1997). Research-informed psychotherapy. Psychotherapy Research, 7, 1-19.
Grawe, K., Caspar, F. & Ambuhl, H. (1990). Die Berner Therapievergleichsstudie. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 19 (4).
Greenberg, L. S. (1986). Change process research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 4-9.
Greenberg, L. S., Rice, L. & Elliott, R. (1993). Facilitating emotional change: The moment to moment process. New York: Guilford Press.
Greve, W. (1993). Ziele therapeutischer Intervention: Probleme der Bestimmung, Ansatze der Beschreibung, Moglichkeiten der Begrundung und Kritik. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 22, 347-373.
Halder, P. (1977). Verhaltenstherapie und Patientenerwartung. Bern: Huber.
Heigl, F. S. & Triebel, A. (1977). Lernvorgange in psychoanalytischen Therapien. Die Technik der Bestatigung. Eine empirische Untersuchung. Bern: Huber.
Helm, J. (1980). Gesprachspsychotherapie. Darmstadt: Steinkopff Verlag.
Herschbach, P., Klinger, A. & Odefey, S. (1980). Die Therapeut-Klient-Beziehung. Salzburg: Otto Muller.
Howald, K. I., Lueger, R. J. Maling, M. S. & Martinovich, Z. (1992). A phase model of psychotherapy outcome: Causal mediation of change. Paper presented at the 23rd Annual Meeting of the Society for Psychotherapy Research, Berkeley, CA.
Huber, W. (1987). La Psychologie clinique aujourd'hui. Bruxelles: Pierre Mardaga.
Huber, W. (1992). Probleme, Angste, Depressionen. Beratung und Therapie bei psychischen Storungen. Bern: Huber.
Huber, W. (1998). Entwicklung der integrativen Therapie. In W. Senf & M. Broda (Hrsg.), Praxis der Psychotherapie. Ein integratives Lehrbuch fur Psychoanalyse und Verhaltenstherapie. (2. Aufl., S. 228-230). Stuttgart: Thieme.
Hutzli, E. & Schneeberger, E. (1995). Die Psychotherapeutische Versorgung in der Schweiz. Eine Umfrage bei psychotherapeutisch tatigen Personen. Unveroff. Lizentiatsarbeit. Universitat Bern.
Ischi, N. (1985). Zur Erklarung der Wirksamkeit der differentiellen Beachtung. Unveroff. Diss., Universitat, Bern.
Kanfer, F. H. & Grimm, L. G. (1980). Managing clinical change. A process model of therapy. Behavior Modification, 4, 419-444.
Kanfer, F. H., Reinecker, H. & Schmelzer, D. (1991). Selbstmanagement-Therapie. Berlin: Springer.
Karasu, T. B. (1977). Psychotherapies: An overview. American Journal of Psychiatry, 124, 833-874.
Kazdin, A. E. (1994). Methodology, design, and evaluation in psychotherapy research. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 19-71). New York: Wiley.
Kessler, B. H. & Roth, W. L. (1980). Verhaltenstherapie: Strategien, Wirkfaktoren und Ergebnisse. In W. Wittling (Hrsg.) Handbuch der Klinischen Psychologie (Bd. 2) (S. 246-287). Hamburg: Hoffmann und Campe.
Kiesler, D. J. (1966). Some myths of psychotherapy research and the search for a paradigm. Psychological Bulletin, 65, 110-136.
Korchin, S. (1976). Modern clinical psychology. New York: Basic Books.
Koss, M. P. & Shiang, J. (1994). Research on brief psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 664-700). New York: Wiley.
Krasner, L. (1962). The therapist as a social reinforcement machine. In H. H. Strupp & L. Luborsky (Eds), Research in psychotherapy (Vol. II) (pp. 61-94). Washington: American Psychological Association.
Kupper, Z. (1986). Psychosoziale Versorgung (Kanton Freiburg/Schweiz). Unveroff. Liz. Arbeit, Universitat, Freiburg (Schweiz).
Lambert, M. J. & Bergin, A. E. (1994). The effectiveness of psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L, Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 143-189). New York: Wiley.
Lazarus, A. A. (1984). In support of technical eclecticism. Psychological Report, 21, 415-416.
Leuzinger-Bohleber, M. & Pfeifer, R. (1989). Motivations- und Emotionsstorungen. Ein Cognitive Science Ansatz. Teil II: Interventionsstrategien. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 37, 195-217.
London, P. (1964). The modes and morals of psychotherapy. New York: Holt, Rinehart & Winston.
Maercker, A. (1996). Operante Verfahren. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Bd. 1 (S. 401-410). Berlin: Springer.
Martens, M. & Petzold, H. (1995). Perspektiven der Psychotheapieforschung und Ansatze fur integrative Orientierungen (Psychotherapy research and integrative orientations). Integrative Therapie, 1, 3-7.
Margraf, J. & Baumann, V. (1986). Welche Bedeutung schreiben Psychotherapeuten der Erfahrung zu? Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 15, 248-253.
Marks, I. (1994). Behavior therapy as an aid to self-care. Current Directions in Psychological Science, 3, 19-22.
Martin, D. G. (1975). Gesprachspsychotherapie als Lernproze?. Salzburg: Otto Muller.
McCullough, L., Winston, A., Farber, B. A., Porter, F., Pollack, J., Laikin, M., Vingiano, W. & Trujillo, M. (1991). The relationship of patient — therapist interaction to outcome in brief psychotherapy. Psychotherapy, 28, 525-533.
Mikula, G. (1977). Interpersonale Attraktion: Ein Uberblick uber den Forschungsgegenstand. In G. Mikula & W. Stroebe (Hrsg.), Sympathie, Freundschaft und Ehe (S. 13-40). Bern: Huber.
Miltner, W., Birbaumer, N. & Gerber, W. D. (Hrsg.). (1986). Verhaltensmedizin. Berlin: Springer.
Nietzel, M. T. & Fisher, S. G. (1981). Effectiveness of professional and paraprofessional helpers: A comment on Durlak. Psychological Bulletin, 89, 555-565.
Norcross, J. C. (1995). Psychotherapie-Integration in den USA. Uberblick uber eine Metamorphose (Psychotherapy integration in the USA: An overview of a metamorphosis). Integrative Therapie, 1, 45-62.
Orlinsky, D. E. & Howard, K. I. (1986 3). Process and outcome in psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 311-384). New York: Wiley.
Orlinsky, D. E. & Howard, K. I. (1987). A generic model of process in psychotherapy. In W. Huber (Ed.), Progress in psychotherapy research (pp. 445-458). Louvain-La-Neuve: Presses Universitaires de Louvain.
Orlinsky, D. E., Grawe, K. & Parks, B. K. (1994). Process and outcome in psychotherapy — noch einmal. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 270-329). New York: Wiley.
Perrez, M. (1982). Ziele der Psychotherapie. In R. Bastine, P. A. Fiedler, K. Grawe, S. Schmidtchen & G. Sommer (Hrsg.), Grundbegriffe der Psychotherapie (S. 459-463). Weinheim: Edition Psychologie.
Perrez, M. (1988). Psychologische Intervention uber Mediatoren (Themenheft). Heilpadagogische Forschung, 14 (3).
Prochaska, J. O., DiClemente, C. C. & Norcross, J. C. (1992) In search of how peoples change. American Psychologist, 47, 1102-1114.
Schofield, P. T. (1964). Psychotherapy: The purchase of friendship. New York: Prentice Hall.
Seligman, M. E. (1994). What you can change and what you can't. The complete guide to successful self-improvement. New York: Knopf.
Spada, H. (1992). Lehrbuch Allgemeine Psychologie (2. Aufl.). Bern: Huber.
Stein, D. H. & Lambert, M. J. (1984). On the relationship between therapist experience and psychotherapy out-come. Clinical Psychology Review, 4, 127-142.
Stiles, W. B., Shapiro, D. A. & Elliott, R. (1986). Are all psychotherapies equivalent? American Psychologist, 41, 165-180.
Stricker, G. (1992). The relationship of research to clinical practice. American Psychologist, 47, 543-549.
Strupp, H. H. (1986). Psychotherapy. Research, Practice, and public policy. American Psychologist, 2, 120-130.
Sue, S. & Zane, N. (1987). The role of culture and cultural techniques in psychotherapy: A critique and reformulation. American Psychologist, 42, 37-45.
Weinberger, J. (1995). Common factors aren't so common: the common factors dilemma. Clinical Psychology, 2, 45-69.
Westmeyer, H. (1987). Moglichkeiten der Begrundung therapeutischer Entscheidungen. In F. Caspar (Hrsg.), Problemanalyse in der Psychotherapie (S. 20-31). Munchen: dgvt.
Westmeyer, H. & Hoffmann, N. (1977). Verhaltenstherapie. Grundlegende Texte. Hamburg: Hoffmann & Campe.
Wills, T. A. (1982). Non-specific factors in helping relationships. In T. A. Wills (Ed.), Basic processes in helping relationships (pp. 381-404). New York: Academic Press.
Zeier, H. (1998). Biofeedback. Physiologische Grundlagen-Anwendungen in der Psychotherapie. Bern: Huber.
Zielke, M. (1979). Laienpsychotherapeuten in der klientenzentrierten Psychotherapie. Salzburg: Otto Muller.
Zielke, M. (Hrsg.). (1982). Diagnostik in der Psychotherapie. Stuttgart: Kohlhammer.
Zimmer, D. (1983). Empirische Ergebnisse der Therapieforschung zur Therapeut-Kient-Beziehung. In D. Zimmer (Hrsg.), Die therapeutische Beziehung (S. 12-28). Weinheim: Edition Psychologie.


22.2. Ориентация на отношения психотерапевт—пациент: психоанализ
Райнер Рихтер

1. Введение

Психическая болезнь выражается в психических и соматических симптомах и нарушениях, в основе которых лежат актуальные внутренние психологические кризисы или же патологические изменения психических структур. Под психическими структурами здесь подразумеваются врожденные диспозиционные, а также приобретенные в течение жизни основы психической жизни, которые можно наблюдать прямо или выявить косвенно. Расстройства отношений тоже могут быть выражением болезни, если можно доказать их причинную связь с болезненным изменением психического или физического состояния человека.
Душевная болезнь возникает тогда, когда бессознательные факторы препятствуют минимально необходимому эмоциональному хорошему самочувствию, самореализации в социальных отношениях, а также уверенности в своем материальном положении, и проявляются или непосредственно, или в виде психофизических симптомов (ср. Loch, 1986). В теории психоанализа возникновение психического или соматического симптома понимается как результат компромисса между вытесненными, бессознательными инстинктивными импульсами и противодействующими им защитными механизмами. Согласно этой теории, терапевтическое изменение путем психоанализа объясняется тем, что при интерпретации эти бессознательные конфликты между инстинктивным влечением и защитой становятся осознанными и разрешаются; соответствующие же формы защиты представляются в терапевтических отношениях в виде сопротивления. Основное сопротивление в лечении — это перенос, так называется бессознательное воспроизведение в терапевтических отношениях более ранних конфликтов с родительской фигурой.
Здоровье не означает полного разрешения конфликтов прошлого. Кроме «достаточной меры удовлетворенности и работоспособности» (Freud, 1916/17) здоровье означает, согласно более новому пониманию, еще и способность мобилизовать заторможенные до этого психические процессы «здесь» и «теперь» в психотерапевтических отношениях и разрешать вновь возникающие конфликты в соответствии с условиями и возможностями настоящего (Nedelmann, 1980; Fonagy, Moran, Edgcumbe, Kennedy & Target, 1993).
Психотерапия, основанная на глубинной психологии, содержит такие формы терапии, которые ориентированы на устранение бессознательной психодинамики актуальных невротических конфликтов. При этом концентрация терапевтического процесса достигается благодаря отграничению цели лечения, преимущественно конфликто-центрированному образу действий и ограничению регрессивных процессов. К глубиннопсихологической психотерапии принадлежат аналитическая краткосрочная, или фокальная, терапия, динамическая психотерапия, а также терапия с относительно редкими сеансами при долгосрочных, прочных терапевтических отношениях (суппортивная психотерапия). В аналитической психотерапии мишенью ее наряду с невротической симптоматикой является невротический конфликт. В центре терапевтического процесса стоит анализ переноса и сопротивления при учете регрессивных процессов.
Прежде цель основанных на психоанализе психотерапевтических методов определялась следующим образом: «сделать бессознательное сознательным», «расширить автономию Я» или «уменьшить ригидность защитных механизмов», так что эти методы не поддавались эмпирической проверке; в более же новых определениях (например, Sandler & Sandler, 1994) делается попытка операционализации, причем ее концептуальная близость к другим теориям, и в частности к теории научения, бросается в глаза: психоаналитически обоснованные психотерапевтические методы имеют целью «вызвать необходимое психическое изменение, благодаря которому пациент сможет добиться нового, терапевтически желательного решения своих центральных конфликтов, а не держаться за старые, неудовлетворительные и причиняющие боль решения».
Общее для обеих (ориентированных этиологически) групп методов — то, что предметом терапии является бессознательная психодинамика невротических расстройств с психической и/или соматической симптоматикой.

2. Техники интервенции и правила лечения

2.1. Формы интервенции

Психоаналитически обоснованные психотерапевтические методы характеризуются тремя техническими признаками (ср. Kernberg, 1981):
- нейтралитетом аналитика-психотерапевта;
- преимущественным использованием интерпретации;
- систематическим анализом переноса.
Психоаналитическое лечение может проводиться с разной частотой (максимум 5 часов в неделю, минимум 1-2 часа в месяц), в разной обстановке (один человек в кресле или на кушетке, пара, семья, группа) и с разной длительностью (от нескольких недель до нескольких лет). Классический психоанализ на кушетке представляет собой частую (от 3 до 5 часов в неделю) индивидуальную терапию, как правило, продолжающуюся несколько лет; психоаналитическая краткосрочная терапия составляет несколько часов (максимум 50).
Среди психоаналитически обоснованных методов особенное значение приписывают глубиннопсихологической психотерапии и аналитической психотерапии, так как они получили большое распространение в психотерапевтическом обслуживании населения. Этому несомненно способствует то, что они относятся к таким психотерапевтическим методам, которые пациент (в ФРГ) имеет право оплачивать через свою больничную кассу (ср. Psychotherapie-Richtlinien, 1987; Vereinbarung uber die Anwendung von Psychotherapie, 1988). Но психоаналитические методы не только в Германии принадлежат к наиболее распространенным (ср. Richter & Meyer, 1992; Kachele & Richter, 1997): большинство психотерапевтов в США на вопрос об их специфической теоретической ориентации указывали психодинамическую ориентацию (Sammons & Gravitz, 1990).

2.2. Анализ переноса и сопротивления — аналитическая психотерапия как эмоциональный опыт

В отличие от прежнего, изначально сформулированного Фрейдом понимания психоаналитической терапии как техники достижения инсайта для всех новых усовершенствований психоаналитической техники в равной мере свойственно более или менее явное, частичное или тотальное использование эмоционального опыта. Как заключает Кремериус (Cremerius, 1979), эти подходы, предтечей которых можно считать взгляды Ференци, обусловили принципиально другую позицию психоаналитика-психотерапевта по отношению к пациенту. Если для Фрейда перенос еще был в некотором роде автоматически включающимся процессом, повторением старого паттерна поведения в отношениях с другими людьми, а значит, и с психотерапевтом, то в более новых концепциях подчеркивается значение предлагаемых психотерапевтом отношений. «Аналитическая ситуация — это аналитические отношения, и психотерапевт теснейшим образом включен в эти отношения» (Sandler & Sandler, 1994). Так, например, Винникотт (Winnicott, 1974) указывает, что аналитический процесс вполне можно понимать как эквивалент процесса созревания у младенца, и если психотерапевт адекватно формирует перенос, то этим он вносит свой вклад в развитие пациента. Рассуждая последовательно, эта психотерапевтическая позиция означает, что психотерапевт, если он старается понять своего пациента, должен быть готов дать сбить себя с толку и выстоять в возникшем хаосе. Современный психоанализ все лучше осознает, что бессознательное пациента фокусирует на аналитике любовь и ненависть, страх и защиту. Тем самым перенос создает основу всех трудностей пациента, всех его страданий и страхов во время лечения (ср. Racker, 1982), а анализ всего этого в конечном итоге изменяет его переживания и поведение.
Бессознательное повторение старых паттернов отношений и нежелание отказаться от них часто служит защитой от болезненных, мучительных или угрожающих аффектов, связанных, как правило, с давними конфликтами. Следовательно, сопротивление можно понимать как бессознательную активность в целях самозащиты, в ней отражаются решения, которые пациент нашел или приобрел в ходе своего развития, чтобы защититься от подавляющего болезненного и угрожающего аффективного опыта. «Эти интериоризированные схемы представляют собой субъективную переработку опыта межличностных отношений и интеракций, а не „объективную реальность". Будучи компромиссным образованием, они предназначены для защиты в том случае, когда определенные отношения связаны с неприятными аффектами или страхами» (Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik, 1996). Так как цель терапии — отказ пациента от этих решений или же их модификация, которые, со своей стороны, вызывают страдание, но они же служат и самозащите, то неудивительно, что пациент в терапевтических отношениях, при всей мотивации к изменению, сопротивляется их обнаружению. Также и перенос может служить тому, чтобы не вспоминать о травматических переживаниях, а значит, в первую очередь о связанных с ними эмоциях и фантазиях (или когнициях или мысленных содержаниях). Таким образом, в аналитической терапии анализ переноса идет рука об руку с анализом сопротивления эмоциональным воспоминаниям о прежних страданиях, страхе и ненависти.
В этой более новой технической концепции иначе понимается и интерпретация. По первоначальной концепции Фрейда, она должна помочь пациенту переживать новый эмоциональный опыт в соответствии с инсайтом, приобретенным благодаря интерпретации отношений к аналитику и внеаналитических взаимоотношений. В современном же психоанализе этот следственный ряд в некотором роде переворачивается: исходной точкой является новый эмоциональный опыт, полученный во время встреч с аналитиком, и он-то и делает возможными интерпретацию и инсайт.
При этой концепции нового эмоционального опыта, полученного во время встреч с аналитиком, технику определяет различная глубина регрессии. Иными словами, пациенту дается возможность повторного эмоционального переживания ранних, часто инфантильно-зависимых способов поведения, желаний и форм отношений, а также связанных с ними чувств. И то и другое развивается в терапевтических отношениях с аналитиком и к аналитику, и в этой терапевтической регрессии делается попытка воспроизвести произошедший крах отношений, как правило, отношений мать—ребенок. В частности, Кернберг (Kernberg, 1978) в этой связи замечает, что он работает исключительно «здесь» и «теперь», что путем интерпретации невозможно реконструировать детский опыт и чувства и что своей техникой интерпретации эмоциональной терапевтической ситуации он создает некую новую действительность. Регрессии благоприятствует типичное для аналитической психотерапии молчание аналитика, его отказ отвечать на вопросы, выполнять желания пациента. «Главным признаком этих техник является, таким образом, осуществление, иными словами манипуляционное достижение, корригирующего эмоционального опыта одного в терапевтических отношениях двух людей» (Cremerius, 1979). Результаты более нового исследования процесса психотерапии подтверждают особое каузальное значение терапевтического альянса (Luborsky, 1976) между пациентом и психотерапевтом для успеха терапии, на базе этого альянса только и становится возможен желаемый корригирующий эмоциональный опыт. Интересно, что эта оказывающая воздействие взаимосвязь эффективна и в других психотерапевтических методах (ср. Henry, Strupp, Schacht & Gaston, 1994), и даже в таких, которые не занимаются систематическим осмыслением терапевтических отношений ни в теории, ни в терапевтической практике. На этом фоне особенное значение приобретают профессиональная компетентность и психотерапевтический опыт психотерапевта, тем более психотерапевта психоаналитической ориентации, и на это ссылается Кехеле (Kachele, 1992), когда отстаивает необходимость «увеличения когнитивного руководства, т. е. супервизии, и приобретения более значительного опыта».

2.3. Метод свободных ассоциаций — основное правило психоанализа

Специфика психоаналитических методов обнаруживается уже в свободном ассоциировании и в основном правиле, согласно которому пациент может (и должен) сообщать психотерапевту все мысли и чувства, которые осознаются им в ходе лечения. («Попробуйте говорить все, что вами движет, все, что вы чувствуете и думаете, это облегчит терапию»; Thoma & Kachele, 1988). Эти рекомендации даются пациенту на том основании, что, как показывает опыт, такого рода ассоциации указывают на представления и фантазии, установки и ожидания пациента, которые он без интерпретации психотерапевта не смог бы пережить осознанно и которые находятся в тесной, часто причинной связи с его актуальными конфликтами и расстройствами.
Метод свободных ассоциаций ни в коей мере не является открытием психоанализа — бессистемно он описывался уже в античности. Одним из первых научных исследований, наверное, можно считать работу сэра Фрэнсиса Гальтона в 1879 г., опубликованную им как psychometric experiments в известном журнале «BRAIN». Гальтон сообщал, какие мысли по ассоциации приходили ему в голову, когда он рассматривал определенные предметы или думал об определенных словах. Следующим открытием в этой области мы обязаны Фрейду, который доказал, что этот процесс не только продуктивнее в присутствии слушателя, но свободные ассоциации в отношениях двух лиц часто направлены на присутствующего психотерапевта — особенно если психотерапевт воздерживается от вербальных выражений и держит при себе свои оценки, мнения, вопросы, интерпретации, даже не отвечает на вопросы пациента и при всем при том внимательно слушает его. Такая позиция психотерапевта способствует его равноценному вниманию, когда психотерапевт пытается в равной мере отдаться впечатлениям как собственных мыслей и фантазий, так и выражений пациента, не отдавая предпочтения тому или другому. Но поскольку не все может в равной мере оставаться в состоянии равновесия, внимание психотерапевта непроизвольно обращается в определенное направление, благодаря чему из самых разнообразных мыслей, чувств, фантазий выбирается что-то одно. Таким образом, благодаря технике равноценного внимания психотерапевт следует мыслям и оценкам пациента, эмпатически вникает в его мир, не делая никакого выбора на основании собственных ценностей, установок или ожиданий, и все время занимает позицию отстраненного наблюдателя, с которой, беспрестанно проверяя сам себя, задает себе вопрос, почему его мысли обратились в то или иное направление.

2.4. Интерпретация — аналитическая психотерапия как инсайт-терапия

Восстановление разорванных связей (Anna Freud, 1936), т. е. возможность понять актуальные переживания и поведение исходя из индивидуальной истории жизни и осмысленно соединить одно с другим, — это существенный элемент в психоаналитической психотерапии. Психотерапевт указывает на наличие соединений, связей и значений, напоминает пациенту забытые им высказывания или конфронтирует его с каким-то несоответствием, противоречием в нем самом, с каким-нибудь неверным представлением и очевидным, хотя и неосознанным, упущением. Таким способом пациенту удается порой понять взаимосвязь различных фрагментов его поведения, чувств, фантазий и опыта. Все это вместе — инсайт, кларификация, конфронтация — описывается понятием «интерпретация». При этом следует заметить, что интерпретации — отнюдь не оракулы, не имеют они ничего общего и с лингвистическими техниками; интерпретации означают, в смысле терапевтической интервенции, активное участие психотерапевта, которое помогает пациенту понять и ускорить психотерапевтический процесс. Следовательно, когда мы говорим об интерпретации, то имеем в виду не столько какую-то технику, сопоставимую с другими психотерапевтическими методами, сколько комплексный интерактивный, а значит, и особенно эмоциональный процесс, так что контролировать и прогнозировать его можно лишь ограниченно. В защищенном пространстве терапевтических отношений пациент имеет возможность апробировать, устоят ли новые смысловые связи, возникшие благодаря интерпретации и инсайту на фоне его индивидуальной истории жизни, при реорганизации его патогенных социальных отношений.
Значение этой специфической интервенции для терапевтических отношений и успеха лечения многократно отмечалось в описаниях клинических случаев и исследовательских работах, однако ввиду ее высокой сложности не удивительно, что только в последние десять лет эмпирическое исследование психотерапии стало заниматься количественным анализом этой интервенции. Так, Генри и др. (Henry et al., 1994) указывают в своем обзоре на особые методические трудности и проблемы с каузальной интерпретацией корреляций, например, между интервенцией и терапевтическим эффектом. Тем не менее в этих количественных исследованиях подтвердилось то, что давно уже было известно из клинического опыта: частые интерпретации еще не гарантируют терапевтического успеха, интерпретация не является эффективной техникой для улучшения плохих терапевтических отношений; наоборот, неверная интерпретация в неподходящее время может даже повредить терапевтическим отношениям хотя бы тем, что вызовет у пациента сильные защитные реакции. Каузальный ряд интерпретация—перенос—терапевтический альянс—эффект может быть исследован только с использованием мультивариантной методической разработки. В одной из немногих мультивариантных работ (психоаналитическая краткосрочная терапия; Piper et al., 1993) делается вывод, что «влияние психотерапевтической техники можно понять только при одновременном учете переменных пациента и переменных терапевтических отношений». В этой работе подтверждается сильное влияние интерпретаций переноса на терапевтический успех, как негативное, так и позитивное, смотря по тому, способны ли были пациенты к стабильным объектным отношениям.

3. Варианты интервенции

3.1. Медиаторный подход

Примером классического лечения с помощью медиаторного подхода, когда значимый другой выступает в роли посредника между пациентом и психотерапевтом, пожалуй, можно считать случай маленького Ганса, опубликованный Фрейдом в 1909 г. Маленький Ганс отказывался выходить на улицу, потому что боялся, что его укусит лошадь. В ходе анализа — роль аналитика была передоверена отцу — выявилось, что боязнь лошадей можно понять на фоне эдипова комплекса: маленький Ганс перенес на лошадь свой эдиповский страх перед отцом. Сам Фрейд оставался при лечении совершенно в стороне, он лечил маленького Ганса как бы косвенно, давая указания отцу и получая его доклады о соответствующих интервенциях.
Косвенное лечение детей, при котором родители были партнерами психотерапевта, или «ко-психотерапевтами», продолжало развиваться (ср. Burlingham & A. Freud, 1953), в том числе и другими терапевтическими направлениями (Innerhofer & Warnke, 1978). А в психоаналитической семейной терапии (ср. Richter, Strotzka & Willi, 1976) интервенции проводятся иногда с кем-то из членов семьи с целью воздействовать на инсайт другого члена семьи и изменить его аффективное переживание. Правда, при семейной терапии ввиду динамики внутрисемейных отношений это уже не называют медиаторным лечением.
Еще одной формой медиаторного подхода можно считать балинтовские группы, где процесс групповой динамики используется для того, чтобы член группы сумел лучше понять сложные или конфликтные взаимоотношения и взаимодействия с трудным пациентом, о котором он рассказал группе. Все, что происходит между психотерапевтом и пациентом и понимается как результат взаимодействия переноса и контрпереноса, наглядно проявляется в процессе групповой динамики, и если распознать и правильно интерпретировать это, то можно способствовать разрешению диадного конфликта.

3.2. Групповая терапия

Как и в аналитической индивидуальной психотерапии, так и в аналитической групповой терапии решающим динамическим фактором является перенос. Но если в аналитической индивидуальной терапии перенос направлен исключительно на психотерапевта, то в групповой ситуации он касается и других членов группы или всей группы как таковой. Соответственно и контрперенос в группе формируется не в рамках отношений двух лиц, а относится к тем чувствам и установкам, которые психотерапевт наблюдает сам на себе или на других пациентах и которые следует понимать как реакции на предложенный перенос. Цель аналитической групповой терапии состоит также в том, чтобы сделать осознанными бессознательные желания, представления, фантазии, дать возможность вникнуть в бессознательные мотивы и тем самым помочь пациенту найти более сообразный с реальностью образ действий. При этом интерпретация, анализ сопротивления, проработка и т. д. соответствуют таковым в индивидуальной терапии.
Как и в аналитической индивидуальной терапии, групповая ситуация должна при этом дать возможность отдельному пациенту пережить новый эмоциональный опыт за счет того, что он в результате интерпретации, данной аналитиком, осознает бессознательные до этого мотивы и фантазии. Если в индивидуальной терапии на первом месте стоит эмоциональный опыт в связи с аналитиком, то в группе новый эмоциональный опыт приобретается как опыт члена группы, члена какой-то подгруппы или как отдельного лица относительно группы. Примером исследований в этой области может служить работа Денеке (Deneke, 1982), который исследовал терапевтический процесс и терапевтический успех аналитической групповой психотерапии, пользуясь эмпирическими психологическими методами (ср. прим. 22.2.1).

Примечание 22.2.1. Аналитическая групповая психотерапия (Deneke, 1982)
Постановка проблемы
(1) Требуется исследовать некоторые аспекты поведения и переживания пациентов и психотерапевта во время групповой психотерапии, т. е. некоторые компоненты психотерапевтического процесса: самовосприятие и восприятие другими, анализ интеракций, эмоциональные переживания в ходе соответствующих групповых сеансов.
(2) Через несколько лет после групповой психотерапии было проведено исследование, какие изменения произошли с момента начала групповой психотерапии, причем изменения оценивались как пациентом, так и психотерапевтом.
(3) Третий вопрос вытекает из двух первых: на основании каких признаков или комплексов признаков терапевтического процесса можно прогнозировать терапевтический успех?
Метод
- Выборка. N = 39 психосоматических пациентов (нарушения контактов и отношений, трудности в работе и учебе, тревожная симптоматика, функциональные соматические симптомы, особенно жалобы на сердце). Средний возраст 32,5 года, 19 женщин. Пациенты распределялись на 4 примерно равные группы.
- Форма лечения. Амбулаторная аналитическая групповая психотерапия, при которой психоаналитическое лечение в группе комбинируется с психоаналитическим лечением группы (Pohlen, 1972). Интеракционный процесс в группе признается релевантным главным образом в двух аспектах — перенос и корригирующий эмоциональный опыт. Общая продолжительность терапии не устанавливается, ожидается, что в среднем время лечения составит от двух до трех лет. Обследуемые группы лечились амбулаторно одними и теми же психотерапевтами (групповыми аналитиками), один сеанс в неделю продолжительностью 90 минут.
- Методы обследования. Гиссенский тест (образ Я и образ другого человека), социометрия, анализ взаимодействия во время одного группового сеанса (категориальная система по Бейлсу), эмоциональное переживание группового сеанса. Последующий опрос. Гиссенский тест, субъективные изменения, ретроспективная оценка терапевтического опыта. Во время групповой психотерапии было проведено 4 повторных измерения, через 4,5 года после фазы наблюдения процесса проводился дополнительный опрос пациентов, через 6 лет после наблюдения процесса — дополнительный опрос психотерапевтов.
Результаты
На основе анализа взаимодействий были описаны два типа пациентов: беспомощно-тревожный пациент, который явно напряжен, но среди членов группы доминирует и ведет себя недружелюбно, и «ко-психотерапевт», который дружелюбно и с интересом участвует в групповой беседе, восприимчив к страхам и напряжению других членов группы, но при этом не сообщает о собственной потребности в помощи. Отметим, что «ко-психотерапевт» неправильно считает себя социально ценным лицом.
Катамнестический последующий опрос прошедших лечение пациентов дал вполне ожидаемый результат: 1/3 пациентов достигла хороших терапевтических результатов, 1/4 пациентов осталась без изменений, и больше всего оказалось таких пациентов (45%), которые показали лишь слабые изменения к лучшему. Корреляция признаков терапевтического процесса и терапевтического успеха выявила, что прежде всего с позитивными изменениями сопряжен тот терапевтический опыт, который можно отнести к катарсису, инсайту и групповой сплоченности, правда, лишь в той мере, насколько он переживался как полезный и позитивный. Благоприятны в отношении успеха в основном такие пациенты, которые в ходе лечения пользуются большим уважением в своей группе, склонны к саморефлексии и способны к страданию (по оценке специалистов), не ведут себя в группе беспомощно-тревожно и способны правильно воспринимать, какое впечатление они оказывают на других. Противоположный тип — слабый-Я, исключенный пациент — имеет неблагоприятный прогноз. Добрый, дружелюбный, но скрывающий собственную потребность в помощи «ко-психотерапевт» ни в каком отношении не обещает благоприятного терапевтического результата. Вопреки ожиданиям возраст и социоэкономический статус не оказывают существенного влияния на терапевтический результат (Deneke, 1982).
---

4. Эффективность и показания

В исследовании психотерапии различают исследование процесса и исследование успеха (Kiesler, 1977). При первом исследуется психотерапевтический процесс, особенно изменяющиеся отношения между пациентом и психотерапевтом, тогда как при исследовании успеха наибольший интерес представляют те изменения, которые наблюдаются после фазы собственно терапии, т. е. успех или неудача интервенции. Чтобы адекватно измерить успех (Schulte, 1993), приходится делать различия между специфическими или неспецифическими для расстройства и специфическими или неспецифическими для метода критериями успеха. К специфическим для метода критериям принадлежат среди прочего изменения Я-концепции, как доказали Коннолли и Струпп (Connolly & Strupp, 1996) в опросе 80 пациентов после психоаналитической психотерапии.
Обширные катамнезы 1004 пациентов, которые лечились в Берлинском центральном институте психогенных заболеваний (позднее AOK) (Duhrssen, 1962), впервые выявили эффективность и рентабельность аналитической психотерапии. В результате этого исторически важного исследования неврозы были признаны болезнью, что отразилось на социальных правах человека, и с 1967-1971 гг. психотерапия была включена в каталог услуг больничных касс. То, что аналитическая психотерапия приводит к желаемым и объективным изменениям, было показано и во многих других исследованиях (ср. Luborsky & Singer, 1975; Luborsky & Spence, 1978). To же можно сказать и о психоаналитическом лечении детей (Fonagy et al., 1994), к тому же их результаты подтвердили более высокую эффективность многолетнего лечения детей с диссоциальными расстройствами. Поскольку при исследованиях результатов эффекты терапии не сопоставляются с прошедшей какое-то другое лечение или не получавшей лечения контрольной группой, из этих исследований нельзя просто так сделать вывод о специфической эффективности, — очень распространенное методическое возражение, которое, правда, имеет силу и для многих других работ по исследованию психотерапии (ср. Meyer, 1987).
На современном уровне исследования (ср. Bachrach et al., Galatzer-Levy, Skolnikoff & Waldron, 1991; Grawe, Donati & Bernauer, 1994) считается твердо установленным, что психоаналитические методы психотерапии по сравнению с нелеченной контрольной группой приводят к эффектам в смысле достижения терапевтической цели. Это, правда, в первую очередь можно сказать о лечении более короткой и средней продолжительности; относительно эффективности долговременного лечения (больше 150 часов) у нас нет исследований. Критс-Кристоф (Crits-Christoph, 1992) в одном метаанализе, посвященном действенности видов психоаналитической краткосрочной терапии (от 12 до 40 часов), приходит к выводу, что эта форма лечения высокоэффективна у пациентов с психическими расстройствами (депрессии, зависимость от психоактивных веществ, расстройства личности, посттравматические стрессовые расстройства), если сравнивать их с контрольными группами («ожидающие» группы), но примерно так же эффективны и другие психотерапевтические (в том числе когнитивно-поведенческие) или психофармакологические методы. Как и другие авторы до него, Критс-Кристоф (Crits-Christoph, 1992) указывает на то, что его выводы можно лишь ограниченно использовать в практике психотерапевтического обслуживания, поскольку все проведенные им терапии проходили в строго стандартизированных условиях научной исследовательской работы, и значит, заключения об эффективности методов в естественных условиях допустимы лишь относительно (ср. также Baumann, 1996). Эта критика особенно касается результатов обширного метаанализа Граве и др. (Grawe et al., 1994), в котором была впечатляюще подтверждена универсальная эффективность психоаналитических методов и техник лечения, однако их эффективность при лечении психосоматических заболеваний оказалась под вопросом (ср. здесь контраргументы Meyer, 1994). Поэтому для здравоохранения не меньшее значение имеют исследования в естественных условиях, когда, например, среди бывших пациентов или психотерапевтов уже после окончания лечения проводится опрос о результатах лечения. Одна из последних работ такого рода подтверждает результаты Рудольфа (Rudolf, 1994) и американского Consumer-Report-исследования (опроса людей, подвергшихся психоанализу) (ср. Seligman, 1996), согласно которым большое значение психоаналитически ориентированным методам в немецкой системе здравоохранения придается вполне правомерно: Брейер и др. (Breyer et al., 1997) опросили 604 пациента через два года (в среднем) после окончания психоаналитической долговременной терапии и сообщают не только о явных улучшениях субъективного общего состояния, но и о «достойном упоминания сокращении... как числа посещений врача, так и длительности пребывания в больнице. Особенно надо отметить сокращение наполовину дней пребывания на больничном».
По поводу дифференцированной индикации психотерапевтических методов, т. е. эффективности при определенных расстройствах, к настоящему времени проводилось очень мало исследований. Однако исходя из клинического опыта можно считать, что психоаналитические методы показаны при таких расстройствах, когда интрапсихические и/или межличностные конфликты явно связаны как с психическими, так и с соматическими симптомами. Это все пациенты с неврозами, а также многочисленные пациенты с психосоматическими или личностными расстройствами. Реже психоаналитические методы показаны при заболеваниях, связанных с патологическими влечениями и при навязчивых состояниях.
Что касается эффективности стационарной аналитической групповой терапии, то Штраус и Бургмейер-Лозе (Strau? & Burgmeier-Lohse, 1994) в полном единодушии с Денеке (Deneke, 1982) приходят к следующим результатам: пациенты, про которых члены группы говорили, что они им мешают, и которые были непопулярны, которые в ходе лечения не многому научились, обнаруживали ярко выраженную «закомплексованность» и крайне слабое единение с группой, — такие пациенты добивались и ничтожного терапевтического успеха. И наоборот, те, кто в ходе лечения показывали большую вариабельность в суждениях об отношении к психотерапевту группы, отчетливое увеличение эмоциональной включенности, активность и самостоятельность, кто не чувствовал себя «закомплексованным», — достигали наиболее явных успехов в лечении.

5. Объяснение эффективности и модели процессов

Среди факторов, оказывающих лечебное воздействие, какого-либо вида психотерапии принято отличать, как говорилось в главе 22.1, специфические факторы от неспецифических, общих для всех методов. При этом сходство терапевтических эффектов при разных психотерапевтических методах (см. выше) нередко интерпретируется как свидетельство большого значения факторов, общих для всех методов. Среди последних важными считаются эмоциональная стабильность в терапевтических отношениях, принятие со стороны психотерапевта и, в частности, его эмоциональное участие.
Морган, Люборски, Критс-Кристоф, Кертис и Соломон (Morgan, Luborsky, Crits-Christoph, Curtis & Solomon, 1982) оценивали на основании протоколов виды психоаналитической терапии на предмет того, возникли ли во взаимодействии психотерапевт—пациент отношения помощи. Таковыми отношениями авторы называют терапевтический альянс, в котором пациент чувствует поддержку и помощь со стороны психотерапевта. Авторы смогли показать, что эта форма отношений помощи значительно чаще устанавливалась в группе успешно прошедших лечение пациентов, чем у пациентов, лечение которых было безуспешным.
В качестве специфических факторов воздействия аналитической терапии Томе и Кехеле (Thoma & Kachele, 1985) называют следующие: вспоминание и реконструкция, интерпретация, инсайт и проработка, переструктурирование. В свете учения Фрейда, в психоаналитической теории с самого начала считалось: в психике ничто из того, что однажды образовалось, не может исчезнуть, все сохраняется в каком-нибудь виде и при определенных обстоятельствах, например при достаточной регрессии, может опять явиться на свет (Freud, 1930). В этом смысле психоаналитика можно сравнить с археологом: психоаналитик и пациент вместе «раскапывают» воспоминания, чтобы таким образом реконструировать прошлую реальность. В современной реинтерпретации этих ранних теоретических позиций такие реконструкции понимаются также в более широком смысле — как повторное вспоминание аффективных состояний без восстановления в памяти ситуативных деталей. При этом важно отметить, что вспоминание и реконструкция становятся факторами воздействия и приобретают значение для изменений только тогда, когда они происходят в актуальных терапевтических отношениях переноса. Следовательно, вспоминание и реконструкция означают не исключительно процесс когнитивного осознания прошлых событий, ситуаций, поведения и не заполнение пробелов памяти, но оживание и переживание прошлого аффективного опыта и конфликтов в актуальных отношениях, а именно в отношениях пациент—психотерапевт. «Львиная доля работы совершается за счет того, что в отношении к врачу при переносе воссоздаются заново все те же старые конфликты, в которых больной хочет вести себя так, как вел себя тогда, а его заставляют бросить все имеющиеся у него душевные силы на то, чтобы прийти к какому-то другому решению. Перенос, таким образом, превращается в поле битвы, в которой должны столкнуться все противоборствующие друг другу силы» (Freud, 1916).
Пожалуй, наиболее важный фактор воздействия психоаналитической терапии — это «сделать бессознательное сознательным, преодолеть сопротивление». Важнейшее техническое средство для этого — интерпретация, цель которой — заставить пациента осознать скрытые значения его способов поведения, аффектов, фантазий, установок и восстановить разорванные смысловые связи. В этом отношении интерпретацию можно понимать как придание смысла, и таким путем аналитик пытается дать пациенту возможность проникнуть в тайные, бессознательные и наиболее угрожающие смысловые связи поступков, фантазий, аффектов и т. д. На этом фоне интерпретация сопротивления отличается от интерпретации переноса. Психоанализ означает анализ сопротивления, т. е. анализ той силы, которая противостоит вспоминанию и стремится поддержать вытеснение. Спейсмен (Speisman, 1959) показывает в своем количественном исследовании, что интерпретации систематически оказывают эффект на ответы пациента, и наиболее благоприятный терапевтический эффект оставляют после себя интерпретации средней глубины (в пересчете на угрожающие аффекты и импульсы). В более позднем исследовании Критс-Кристоф и др. (Crits-Christoph et al., 1988) смогли обосновать постоянно отмечаемую в современном исследовании психотерапии связь между точностью и качеством интерпретации, с одной стороны, и успехом лечения — с другой. Чем точнее аналитик при интерпретации придерживался темы центрального конфликта отношений — какой-то установленной до начала терапии главной проблемы пациента (называемой также фокусом), тем более высокой была степень успеха динамической психотерапии, ограниченной по времени, по оценке независимых экспертов. Под динамической психотерапией подразумевается ограниченный по времени метод аналитической психотерапии, предложенный Люборски и его сотрудниками и более всего соответствующий, пожалуй, вышеупомянутой глубиннопсихологической психотерапии. Кроме того, авторы доказали уже упоминавшуюся связь между качеством терапевтических отношений и терапевтическим успехом, причем качество интерпретации явно не имеет отношения к качеству терапевтических отношений, а стало быть, по мнению авторов, речь идет о каком-то специфическом факторе психотерапевтического процесса, позволяющем прогнозировать терапевтический успех.
Бехманн и Майер (Bechmann & Meyer, 1989) сравнили терапевтический процесс в психоаналитической краткосрочной терапии с таковым же в клиенто-центрированной психотерапии, оценив с помощью методов содержательного анализа записанный на магнитофонную пленку диалог между психотерапевтом и пациентом: «Терапевтические отношения в клиенто-центрированной психотерапии вербализируются реже и не так многообразно, как в психоаналитической краткосрочной терапии. Это касается не только вербализации переноса и сопротивления, но и прочих аспектов терапии и ее участников». Малан (Malan, 1976) сообщает, что при успешном лечении интерпретация переноса имела место в начале аналитической краткосрочной терапии и что интерпретации в терапии давали пациенту возможность получить новый эмоциональный опыт.
Уже на заре психоанализа Фрейд обнаружил, что мало информировать пациента о вытесненном, потому что тут же поднимается сопротивление, чтобы не дать осознать вытесненное, а особенно вновь пережить его. По этой причине психоаналитическая техника ставит на первый план анализ, а значит, и интерпретацию сопротивлений, к которым бессознательно прибегает пациент, чтобы болезненные, постыдные или угрожающие переживания оставались в бессознательном. В процессе того, как бессознательное становится сознательным, психические содержания нередко приобретают иное значение: таким образом пациент может проникнуть в неосознанные им прежде значения более ранних конфликтов, переживаний, чувств. Если на заре психоанализа в качестве типичного инсайта еще рассматривалось «Ага»-переживание, то сегодня под этим понимают скорее трудоемкий познавательный процесс, при котором интегрируются феномены переживания и интеллекта, причем со всеми заключенными в них противоречиями и конфликтностью. В этом отношении инсайт в психоаналитическом процессе означает нечто иное, нежели когнитивное осознание новых функциональных связей.
Однако инсайт, как правило, ни в коей мере не приводит к изменениям в переживании и поведении. Для изменений скорее требуется неоднократная, трудоемкая и часто длительная проработка, только тогда инсайт становится действенным. Таким образом, проработку можно понимать как процесс научения, при котором изменения подкрепления лишь спустя некоторое время приводят к модификации поведения. В соответствии с этим аналитическая проработка имеет место не только внутри, но и вне терапевтической ситуации. В контексте когнитивной теории научения проработку можно описать, с оговорками, как когнитивное переструктурирование в смысле повышения когнитивной структурированности, правда, акцент при этом делается на изменении аффектов и интеракций. Кроме того, проработка (или уже инсайт) устраняет когнитивные неконгруэнтности и способствует когнитивным инновациям.
Не только в отношении изменения поведения, но и для поддержания симптомов, жалоб и т. д. можно связать психоаналитические конструкты с конструктами теории научения; впервые это предложили Доллард и Миллер (Dollard & Miller, 1950). Они предприняли многообещающую попытку переформулировать психоаналитическую теорию в терминах теории социального научения и приблизительно обосновать эту технику с точки зрения теории научения, заново переосмыслив клинически и эмпирически подтвержденную сущность психоаналитической терапии. Последствия этой попытки были маргинальны: поведенческая терапия, строго выверенная тогда (и в ближайшие десятилетия) по S-R-модели, не переняла ни переформулированных психоаналитических методов «свободного ассоциирования», ни феноменов «переноса», конституирующих терапевтические отношения; да и теоретики психоанализа не восприняли эту реформацию. Проблема подобных новых формулировок заключается в том, что они зачастую остаются бесплодными мудрствованиями (Weiner, 1983). И все-таки предпринимались и другие попытки отвлеченно выявить концептуальную общность между психоаналитическим подходом и концепциями теории научения, например Томе и Кехеле (Thoma & Kachele, 1985). Если, скажем, научение по моделям понимать не как простую имитацию способа поведения модели, а в более широком смысле и включить туда интериоризированные аффективные и когнитивные образы действий, то эта форма социального научения обнаруживает близость с психоаналитическим процессом идентификации, при котором один индивид с помощью идентификации перенимает отдельные функции (например, ценностные установки, стили мышления, аффекты) от другого индивида, часто от одного из родителей. Психотерапевт, когда он принципиально невозмутимо реагирует на сообщение о фантазиях и желаниях пациента, переживаемых как в высшей мере угрожающие или постыдные, и старается понять их, выполняет некоторым образом (несистематически) функцию перекондиционирования по отношению к социальному воздействию; в прочных терапевтических отношениях к угрожающим аффектам адаптируются. Общие положения между обеими теоретическими системами можно также обнаружить в отношении переноса и особенно анализа переноса: по мнению Томе и Кехеле (Thoma & Kachele, 1985), этот процесс сходен с процессом генерализации: «В различных констелляциях переноса пациент имеет возможность, практически ничем не рискуя, апробировать разные паттерны отношений; поддержанную аналитиком, подкрепленную активность в отношениях пациент будет переносить на отношения вне терапии (генерализация) и при этом, естественно, установит разницу между терапевтическими отношениями, отношениями переноса и гораздо более разнообразными отношениями в реальной жизни, вне терапии (дискриминация). Здесь же может быть получен позитивный опыт, который подкрепляет и тем самым стабилизирует измененную когнитивную схему или новый паттерн поведения».
Проводилось очень мало эмпирических исследований о возможности сочетания психоаналитических интервенций с интервенциями, основанными на теории научения, и продуктивности таких сочетаний. Некоторые указания по этому поводу дают Хейгль и Трибель (Heigl & Triebel, 1977), которые посвятили свою работу исследованию модификации психоаналитической техники, в которой констатируются «малейшие успехи научения пациента». Как отмечают эти авторы, «коррективный эмоциональный опыт» наступил при этой технической модификации быстрее, и его можно было констатировать даже спустя два года после окончания терапии. Налицо явный недостаток эмпирических исследований, посвященных факторам воздействия и различным формам интервенции аналитической психотерапии (ср. Luborsky & Spence, 1978; Orlinsky & Howard, 1986). Тем не менее эмпирические исследования психоаналитического процесса, как правило, не противоречат теоретическим гипотезам и клиническому опыту. Так, например, согласно психоаналитическому пониманию, интерпретация не оказывает воздействия только самим фактом своего существования. Т. е. если психотерапевт правильно понимает пациента и может точно сформулировать понятое, то этого еще не достаточно: интерпретация, помимо этого, должна органично вписываться в актуальный процесс лечения и вскрыть для пациента некую смысловую связь. Соответственно Денеке и др. (Deneke et al., 1988) смогли показать, что прогресс для пациента означают только такие интервенции, при которых психотерапевт и пациент преследуют одинаковую цель «в своем вербальном дискурсе» — относящемся, например, к теме и существенным содержаниям переживаний пациента. Качество же интервенции, напротив, не всегда связано с терапевтическим выигрышем для пациента. Люборски и Спенс (Luborsky & Spence, 1978) в своем обзоре приходят к выводу, что хорошими предикторами успеха аналитической психотерапии являются эмпатия и правильная интерпретация. Этот результат согласуется с заключением Орлински и Говарда (Orlinsky & Howard, 1986), которые в своем обзоре эмпирических исследований эффективности самых разных психотерапевтических методов тоже подчеркивают значение отношений психотерапевт—пациент (эмпатический резонанс, двустороннее принятие) и эффективность таких специфических интервенций, как интерпретация и конфронтация.

6. Литература

<< Пред. стр.

стр. 19
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>