<< Пред. стр.

стр. 20
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (1996). Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik — Grundlagen und Manual. Bern: Huber.
Bachrach, H. M., Galatzer-Levy, R., Skolnikoff, A., & Waldron, S. J. (1991). On the efficacy of psychoanalysis. Journal of American Psychoanalytical Association. 39, 871-916.
Baumann, U. (1996). Wie objektiv ist die Wirksamkeit der Psychotherapie. Report Psychologie, 21, 686-699.
Bechmann, R., & Meyer, A. E. (1990). Die Verbalisierung der therapeutischen Beziehung in der fokalpsychoanalytischen und klientenzentrierten Psychotherapie. Psychotherapie und medizinische Psy chologie, 39, 143-150.
Breyer, F., Heinzel, R. & Klein, Th. (1997). Kosten und Nutzen ambulanter Psychoanalyse in Deutschland. Gesundheitsokonomie & Qualitatsmanagement 2, 59-73.
Burlingham, D., & Freud, A. (1953). Simultaneous analysis of mother and child. The psychoanalytic study of the Child, 10, 165.
Connolly, M. B. & Strupp, H. H. (1996) Cluster analysis of patient reported psychotherapy outcomes. Psychotherapy research, 6, 30-42.
Cremerius, J. (1979). Gibt es zwei psychoanalytische Techniken? Psyche, 33, 577-599.
Crits-Christoph, P. (1992). The Efficacy of Brief Dynamic Psychotherapy: A Meta-Analysis. American Journal of Psychiatry, 149, 151-158.
Crits-Christoph, P., Cooper, A., & Luborsky, L. (1988). The accuracy of therapist's interpretations and the outcome of dynamic psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 490-495.
Deneke, F.-W. (1982). Analytische Gruppentherapie. Eine Proze?- und Erfolgsstudie. Gottingen: Vandenhoeck & Ruprecht.
Deneke, F.-W., Hilgenstock, B., Meyer, A.-E., & Franz, A. (1988). Analytiker-Interventionen im Kontext von Interaktion und Gesamtstunde. Psychotherapie und medizinische Psychologie, 38, 205-210.
Dollard, J. & Miller, N. E. (1950). Personality and psychotherapy. New York: McGraw-Hill.
Duhrssen, A. (1962). Katamnestische Ergebnisse bei 1004 Patienten nach analytischer Psychotherapie. Zeitschrift fur psychosomatische Medizin, 8, 94-113.
Fonagy, P., Moran, G. S., Edgcumbe, R., Kennedy, H. & Target, M. (1993). The role of mental representations and mental processes in therapeutic action. Psychoanalytic study of the child, 48, 9-48.
Freud A. (1936). Das Ich und die Abwehrmechanismen. Wien: Int. Psychoanal. Verlag.
Freud, S. (1909). Analyse der Phobie eines funfjahrigen Knabens. (GW VII: S. 379-463).
Freud, S. (1916/17). Vorlesungen zur Einfuhrung in die Psychoanalyse. (GW Bd. 11).
Freud, S. (1930). Das Unbehagen in der Kultur. (GW Bd 14: S. 419-506).
Grawe, K., Donati, R., & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel — Von der Konfession zur Profession. Gottingen: Hogrefe.
Heigl, F. S., & Triebel, A. (1977). Lernvorgange in psychoanalytischer Therapie. Die Technik der Bestatigung. Eine empirische Untersuchung. Bern: Huber.
Henry, W. P., Strupp, H. H., Schacht, Th. E. & Gaston, L. (1994). Psychodynamic approaches. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed; pp. 467-508). New York: Wiley.
Innerhofer, P., & Warnke, A. (1978). Eltern als Co- Therapeuten. Berlin: Springer.
Kachele, H. (1992). Die Personlichkeit des Psychotherapeuten und ihr Beitrag zum Behandlungsproze?. Zeitschrift fur psychosomatische Medizin, 38, 227-239.
Kachele, H. & Richter, R. (1997). Europaische Perspektiven: Deutschland und Esterreich. In St. DeSchill, S. Lebovici & H. Kachele (Hrsg.), Psychoanalyse und Psychotherapie, (pp. 35-44). Stuttgart: Thieme.
Kernberg, O. (1981). Zur Theorie der psychoanalytischen Psychotherapie. Psyche, 8, 673-704.
Kernberg, O. (1978). Borderline Storungen und pathologischer Narzi?mus. Frankfurt: Suhrkamp.
Kiesler, D. J. (1977). Die Mythen der Psychotherapieforschung und ein Ansatz fur ein neues Forschungsparadigma. In F. Petermann (Hrsg.), Psychotherapieforschung (S. 7-50). Weinheim: Beltz.
Loch, W. (1986). Perspektiven der Psychoanalyse. Stuttgart: S. Hirzel.
Luborsky, L. (1976). Helping alliances in psychotherapy. In J. L. Claghorn (Ed.), Successful psychotherapy (pp. 92-116). New York: Brunner/Mazel.
Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapy: Is it true that «Everybody has won and all must have prizes»? Archives of General Psychiatry, 32, 995-1008.
Luborsky, L., & Spence, D. P. (1978). Quantitative research on psychoanalytic therapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (2nd ed., pp. 331-368). New York: Wiley.
Malan, D. H. (1976b). Toward the validation of a dynamic psychotherapy. New York: Plenum Press.
Meyer, A.-E. (1987). Some methodological recommendations from the Hamburg Short Psychotherapy Comparison Experiment. In R. J. Daly & A. Sand (Eds.), Psychological treatment of mental illness (pp. 119-127). Berlin: Springer.
Meyer, A.-E. (1994). Uber die Wirksamkeit psychoanalytischer Therapie bei psychosomatischen Storungen. Psychotherapeut, 39, 298-308.
Morgan, R. L, Luborsky, L., Crits-Christoph, P., Curtis, H., & Solomon, J. (1982). Predicting the outcomes of psychotherapy by the Penn Helping Alliance rating method. Archives of General Psychology, 39, 397-402.
Nedelmann, C. (1980). Behandlungsziel und Gesundheitsbegriff der Psychoanalyse. In H. Bach (Hrsg.), Der Krankheitsbegriff in der Psychoanalyse. Bestimmungsversuche auf einem Psychoanalytiker-Kongre? der Deutschen Gesellschaft fur Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie 1980 (S. 55-67). Gottingen: Vandenhoeck & Ruprecht.
Orlinsky, D. E., & Howard, K. I. (1986). The relation of process to outcome in psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: an empirical analysis (2nd ed., pp. 283-329). New York: Wiley.
Piper, W. E., McCallum, M. Azim, H. F. A. & Joyce, A. S. (1993), Understanding the relationship between transference interpretation and outcome in the context of other variables. American Journal of Psychotherapy, 47, 479-493.
Pohlen, M. (1972). Gruppenanalyse. Gottingen: Vandenhoeck & Ruprecht.
Racker, H. (1982). Ubertragung und Gegenubertragung — Studien zur psychoanalytischen Technik. Munchen; Basel: Ernst Reinhardt Verlag.
Richter, H. E., Strotzka, H., & Willi, J. (1976). Familie und seelische Gesundheit. Reinbeck: Rowohlt.
Richter, R. & Meyer, A.-E. (1992). Befunde zur psychotherapeutischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. In U. Gerhard (Hrsg.), Psychologische Erkenntnisse zwischen Philosophie und Empirie (S. 206-222). Bern: Huber.
Rudolf, G., Manz, R. & Eri, Chr. (1994). Ergebnisse psychoanalytischer Therapien. Zeitschrift fur Psychosomatische Medizin, 40, 25-40.
Sammons, M. T. & Gravitz, M. A. (1990). Theoretical orientations of professional psychologists and their former professors. Professional Psychology: Research and Practice, 21, 131-134.
Sandler, A.-M., & Sandler, J. (1994). Therapeutische und kontratherapeutische Faktoren in der psychoanalytischen Technik. Bulletin der Europaischen Psychoanalytischen Foderation, 43, 41-56.
Schulte, D. (1993). Wie soll Therapieerfolg gemessen werden? Uberblicksarbeit. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 22, 374-393.
Seligman, M. E. P. (1996). Die Effektivitat von Psychotherapie. Die Consumer-Report-Studie. Integrative Therapie, 2-3, 264-287.
Speisman, J.-C. (1959). Depth of Interpretation and verbal resistance in Psychotherapy. Journal of Consulting Psychology, 23, 93-99.
Strau?, B. & Burgmeier-Lohse, M. (1994). Proze?-Ergebnis-Zusammenhange in der analytisch orientierten Gruppenpsychotherapie — Eine Erkundungsstudie im stationaren Rahmen. Psychotherapeut, 39, 239-250.
Thoma, H., & Kachele, H. (1985). Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie (Bd 1: Grundlagen). Berlin: Springer.
Thoma, H., & Kachele, H. (1988). Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie (Bd 2: Praxis). Berlin: Springer.
Weiner, I. B. (1983). Theoretical foundations of clinical psychology. In M. Hersen, A. E. Kazdin & A. S. Bellak (Eds.), The Clinical Psychology Handbook (pp. 21-34). New York: Pergamon.
Winnicott, D. W. (1974). Reifungsprozesse und fordernde Umwelt. Munchen: Kindler.


22.3. Ориентация на отношения психотерапевт—пациент: разговорная психотерапия
Михаель Райхертс

1. Введение

В центре внимания разговорной терапии, основанной Карлом Роджерсом (Rogers, 1942, 1951, 1970), стоят терапевтические отношения, для которых характерны определенные свойства, способствующие изменениям: принятие, открытость и эмпатическое понимание. Цель терапевтических интервенций — предложить клиентам соответствующие отношения, которые тот сумеет принять и ответить на них. На этой основе строится терапевтический процесс, в результате которого становятся возможны изменения в психической структуре, а также в переживании и поведении клиента. При этом терапевтическим изменениям благоприятствуют специфические, ориентированные на переработку интервенции, например углубление переживания, экспликация значений или конфронтация, в том виде как они предлагаются в более новых подходах.
Как лечебный подход разговорная терапия уже давно получила широкое распространение и сегодня принадлежит к наиболее часто применяемым во всем мире методам психологической интервенции. Ее называют еще «non-directive psychotherapy», «client-centered therapy», соответственно «недирективная», «клиенто-центрированная» или «центрированная на индивиде разговорная психотерапия», причем наиболее употребимо понятие разговорная психотерапия (Gesprachstherapie). Более новые формы называются также разговорной психотерапией, ориентированной на процесс или на цель.

2. Цели терапии и модель расстройства

Цели терапии можно охарактеризовать, опираясь на модель расстройства по Роджерсу (Rogers, 1959), следующим образом. Я-концепция охватывает важные стабильные представления индивида о самом себе (например, «Я — неудачник»). Она возникает из опыта человека в отношении самого себя и из определяющих самооценку взаимодействий с другими, значимыми лицами (родителями, учителями, сослуживцами и т. д.) и образует внутренние относительные рамки для нового опыта. Такое состояние, когда значимый (новый) опыт не может быть интегрирован в Я-концепцию, описывается понятием неконгруэнтности. При этом возникают негативные эмоциональные состояния — диффузный страх, угроза или напряжение. Психические процессы и дальнейшее развитие индивида могут быть блокированы.
Соответственно психические расстройства заключаются в негативных способах переживания и поведения вследствие искаженной или отсутствующей символизации опыта. Дисфункциональная Я-концепция по причине своей ригидности препятствует сознанию в получении этого опыта. И наоборот, индивид с функциональной Я-концепцией бесстрашно предпринимает новый опыт и перерабатывает его. Роджерс (Rogers, 1961) говорит о «fully functioning person» («полностью функционирующая личность») — личности, принципиально гибкой и открытой для всякого опыта (который может, хотя и не обязан, быть осознанным), способной полноценно общаться и накапливать жизненный опыт.
Следовательно, главная цель терапии — это снижение неконгруэнтности путем реструктурирования Я-концепции при повышении самопринятия и самоактуализации. Предпосылками для этого являются вызываемые у клиента в результате терапии самоэксплорация и «Experiencing», открытый и осознанный опыт собственно аффективных компонентов эмоции и значений. Все это и есть цели, которых психотерапевт и клиент добиваются в конкретном терапевтическом процессе.
Основной терапевтический постулат требует, чтобы отношения психотерапевт—клиент отличались безусловным принятием, признанием личностной ценности, искренностью, эмпатическим пониманием переживаний пациента в его индивидуальных (нарушенных) рамках. Эти терапевтические цели по данной концепции значимы для всех лиц независимо от конкретного психического расстройства.
В последнее время эта концепция получила дальнейшее развитие и содержит теперь также специфические для расстройства гипотезы (например, Speierer, 1994; Swildens, 1991; Schmidtchen, Speierer & Linster, 1995). В дифференцированной модели неконгруэнтности (Speierer, 1994) неконгруэнтность понимается как несовместимость релевантных для личности составляющих опыта с Я-концепцией, в которой различают ранние составляющие Я (в смысле так называемой системы организменной оценки), интроекцию ценностей (связанную с дефицитом безусловного принятия, ср. Rogers, 1959) и, наконец, конструкты жизненного опыта и образа жизни. Все эти составляющие, которым противоречит актуальный опыт личности, определяют потенциал неконгруэнтности.
С одной стороны, неконгруэнтность возникает в результате определенного социально-коммуникативного опыта (например, ранний дефицит безусловного принятия со стороны значимых других, как в первоначальной концепции Роджерса). С другой стороны, она может быть обусловлена био- или нейропсихологическими диспозициями (например, при определенных формах психотических расстройств) либо экзогенными факторами (например, при злоупотреблении алкоголем, психоактивными веществами, медикаментами). Еще одна группа причин — критические жизненные события (например, угроза психической или физической целостности). Неконгруэнтность может переживаться конфликтно (например, при интернальных конфликтах) или бесконфликтно, как при критических жизненных событиях.
Добавим, что люди различаются по своей базовой потребности в конгруэнтности, так же как и по способности восстанавливать конгруэнтность. Поскольку все время приходится перерабатывать новый и тяжелый опыт, можно предположить, что и психически здоровые лица — по меньшей мере временно — переживают неконгруэнтность; однако они располагают некоторой толерантностью к неконгруэнтности, а также стратегиями для преодоления неконгруэнтности. Степень толерантности к неконгруэнтности и формы ее преодоления или переработки тоже специфичны для конкретного расстройства.
Основываясь на этом, в дифференцированной модели неконгруэнтности можно выделить три группы психических расстройств по МКБ-10.
1) Расстройства без переживания неконгруэнтности: у этих пациентов расстройство уживается с их Я-концепцией, например при каком-то поведенческом расстройстве или расстройстве привычек и влечений (МКБ-10 F63) больше страдают близкие пациента, а не он сам. Сюда же можно отнести такие расстройства, симптомы которых ускользают от восприятия (например, не замечаемые явления выпадения при болезни Альцгеймера), снижение интеллекта или восприятия и отсутствие осознания болезни.
2 ) Расстройства с компенсированным переживанием неконгруэнтности: хотя здесь имеются симптомы вследствие неконгруэнтности, но они не переживаются как угрожающие, потому что есть достаточная толерантность к неконгруэнтности или преодоление неконгруэнтности; например, человек имеет компенсированное тревожное расстройство, скажем простую фобию, которая вполне уживается с Я-концепцией.
3) Расстройства с декомпенсированным переживанием неконгруэнтности: человек, по крайней мере иногда, замечает, что он неконгруэнтен, и имеет мотивацию к изменению. Сюда относятся многие случаи дистимического депрессивного расстройства (МКБ-10 F34.1), некоторые расстройства из группы фобических, тревожных, навязчивых, стрессовых расстройств, нарушений адаптации, диссоциативных расстройств и соматоформных расстройств (МКБ-10 F4). Сюда же можно отнести психические факторы влияния соматических заболеваний (МКБ-10 F54).
Разговорная психотерапия показана в первую очередь для третьей группы расстройств с декомпенсированным переживанием неконгруэнтности (см. ниже эффективность и показания).

3. Техники интервенции

В разговорной терапии существуют два крупных направления, заложенных уже самим Роджерсом: философско-антропологический подход и эмпирический подход, ориентированный на научную психологию и стремящийся с использованием научных методов к обоснованию и проверке продуктивности концепции интервенции, а также к дифференцированию терапевтического инвентаря. Предлагаемое описание базируется на эмпирико-научном подходе. Фламмер (Flammer, 1997) недавно представил вводные замечания по психологическим аспектам беседы вообще.
Интервенции в разговорной терапии классифицируются по их основной ориентации: они могут быть ориентированы на отношения или на переработку (задачи).

3.1. Интервенции, ориентированные на отношения: базисные переменные

Роджерс (Rogers, 1959) сформулировал «необходимые и достаточные условия» терапевтических отношений: (1) два лица — клиент и психотерапевт — вступают друг с другом в отношения. (2) Клиент находится в разладе с самим собой, он раним, тревожен («неконгруэнтен»). (3) Психотерапевт, напротив, в состоянии представить себе свое переживание в целом в отношениях с клиентом и быть «конгруэнтным» или «подлинным». (4) Психотерапевт позитивно относится к клиенту без предварительных условий («не зависящее от условий принятие»). (5) Психотерапевт, далее, способен вчувствоваться в клиента, понять его и сообщить ему понятое («эмпатия»). (6) И наконец, клиент может воспринять предложенные отношения — по меньшей мере сначала — и пойти на них.
Как неоднократно было показано, в каждом отдельном случае эти условия не являются ни достаточными, ни необходимыми. Они характеризуют так называемую «позиционную концепцию» разговорной психотерапии и образуют более абстрагированные эвристические рамки действий.
В центре внимания интервенций, ориентированных на отношения, стоят три следующие базисные переменные (Rogers, 1957, 1972, 1973; ср. также Biermann-Ratjen, Eckert & Schwartz, 1995; Bommert, 1987; Tausch & Tausch, 1990):
- понимание за счет вчувствования или эмпатия (первоначально «reflecting of feelings», позднее «accurate empathic understanding» или «accurate empathy»), на уровне техники это называется также вербализацией содержания эмоционального переживания (VEE);
- эмоциональная теплота или безусловное положительное принятие («unconditional positive regard» или «warmth») и
- подлинность или конгруэнтность («genuineness» или «congruence»).
Описанная таким образом позиция, ориентированная на отношения, реализуется в отдельных вербально-коммуникативных действиях, через вербальное и невербальное поведение. При этом следует принимать во внимание две перспективы: перспективу действующего психотерапевта, включая его интрапсихические процессы, и перспективу клиента, который воспринимает (или может воспринимать) реализуемые переменные.
На уровне конкретных терапевтических действий подлинность означает открытое, аутентичное и спонтанное поведение психотерапевта, причем не только «для фасада»: он непринужденно и искренне разговаривает с клиентом, если необходимо, и о своих собственных чувствах и мыслях (так называемое «самораскрытие», см. ниже).
Эмоциональная теплота и свободное от условий, безусловное положительное принятие подразумевают, что психотерапевт принимает клиента таким, какой он есть, не требуя от него какого-то определенного поведения. Терапевтическое принятие не нуждается в отдаче, даже если поведение клиента никак невозможно одобрить или санкционировать. Эмоциональная теплота не должна также быть властной.
Эмпатическое понимание включает в себя признание, принятие и сообщение о чувствах или содержаниях переживания в относительных (внутренних) рамках собеседника. Психотерапевт пытается отражать сказанное клиентом («reflecting of feelings») и вдобавок к тому, что клиент выразил непосредственно, старается облечь в слова и сообщить ему составляющие переживания — как нечто такое, что он, психотерапевт, считает понятным. Психотерапевт может также сказать здесь о том, что он усматривает за наблюдаемым поведением и высказываниями клиента, особенно если это касается резонирующих эмоциональных или мотивационных составляющих значения и участвующих когниций. Как показывает в своих исследованиях Саксе (Sachse, 1992), для непосредственного терапевтического успеха клиента решающими являются прежде всего точные эмпатические высказывания психотерапевта «углубляющего» характера. Это нечто большее, чем простое отражение и парафразирование, и в этом должно присутствовать точное тематическое отношение к высказываниям, исходящим непосредственно от клиента.
Концепцию эмпатии дифференцировали, например, Эллиот и др. (Elliot et al., 1982) или Баррет-Леннард (Barret-Lennard, 1981). У Баррет-Леннарда эмпатия базируется на трехфазном процессе: (1) психотерапевт переживает эмпатию, (2) сообщает ее клиенту, и (3) последний воспринимает ее. Воспринятая клиентом эмпатия теснейшим образом связана с терапевтическим успехом.
Уловить и выделить составляющие чувств и составляющие значений в высказываниях клиента и точно воспроизвести их в текущей беседе — дело не простое. Для этих терапевтических «навыков» требуются интенсивный тренинг в ходе терапевтического образования и последующая супервизия.
Для наглядности приведем отрывок беседы (прим. 22.3.1) (Sachse, 1996, S. 226). Другие иллюстративные примеры по различным видам разговорной психотерапии можно найти у Swildens, 1991.

Примечание 22.3.1. Пример терапии
Выдержка из терапевтической беседы с 37-летней клиенткой (из Sachse, 1996, S. 226 и 241; у Саксе высказывания клиентки и терапевтические интервенции комментируются также в отношении к процессу разъяснения).
Кл. 1: Итак, теперь мы с моим другом будем жить вместе. Ее единственная реакция на это была: «Надеюсь, ты знаешь, что делаешь».
Т. 1: Ваша мать относится к этому отрицательно?
Кл. 2: Да, она боится, что на меня свалится все домашнее хозяйство и я надорвусь и буду болеть, и все такое.
Т. 2: И нечто подобное вам часто приходится выслушивать от матери?
Кл. 3: Да, я слышу это постоянно. И при этом вопрос о том, как, собственно, мои дела, о том, что я действительно хочу, вообще не встает.
Т. 3: Вы очень страдаете оттого, что мать не волнуют ваши потребности?
Кл. 4: Да, я все надеюсь, что она отреагирует как-то иначе. И каждый раз бываю разочарована, когда она опять принимается со всякой ерундой...
Т. 4: Бываете разочарованы?
Кл. 5: Да. С другой стороны, говорю я себе, может быть, и я от нее слишком многого требую. У нее самой хлопот по горло, и мне бы вообще не надо раздражаться на нее, в конце концов она больная женщина.
Т. 5: Да. Но это никак не получается — не раздражаться. Что происходит в вас, когда ваша мать заботится совершенно не о том, что волнует вас?
Кл. 6: У меня жутко портится настроение. Каждый раз я готова выйти из себя. И я злюсь, не разговариваю с ней или просто выхожу.
(...)
---

Чтобы можно было регистрировать, исследовать и тренировать базисные переменные, в течение ряда лет составлялись различные оценочные шкалы (Truax, 1961; dt. Tausch, 1973; Carkhuff, 1969; dt. Eckert, 1974 и Schwartz, 1975), и в общем и целом они довольно хорошо себя оправдали. Не так давно была предложена шкала для оценки содержания высказывания (Sachse, 1992). С помощью этих шкал и после соответствующего тренинга наблюдатели и консультанты могут достигнуть достаточной степени единогласия.
Эмпирические исследования говорят о том, что конструктивные изменения у клиента более вероятны, если психотерапевт в высокой мере реализует все три базисные переменные (например, Tausch, 1973). Осуществление конгруэнтности, положительного принятия и эмпатии благоприятствует самоэксплорации клиента, которая со своей стороны вызывает конструктивные изменения, и в частности уменьшение неконгруэнтности.
Переменная клиента «самоэксплорация» — это комплексный процесс и признак. Согласно Шварцу (Schwarz, 1975; Biermann-Ratjen, Eckert & Schwarz, 1995), она включает интенсивность взаимодействия с самим собой, эмоциональную близость к собственному переживанию при его описании и позицию по отношению к этим чувствам (отвергающую или принимающую). Саксе (Sachse, 1992) предлагает заменить самоэксплорацию на концепцию способа переработки, который описывает «глубину» переработки клиента. Этому противопоставляется аналогичная концепция, относящаяся к психотерапевту: переработка, предложенная психотерапевтом. Для регистрации способа переработки клиента и переработки, предложенной психотерапевтом, существуют аналогичные оценочные шкалы (см. далее «Истолкование»).
Другие переменные психотерапевта. Помимо вышесказанного, проводились эмпирические исследования ряда других переменных или техник в качестве факторов влияния успешной разговорной психотерапии. Активность (например, Minsel, Langer, Peters & Tausch, 1973), внутреннее участие (Schwartz, Eckert, Babel & Langer, 1978) или самораскрытие и личная вовлеченность (Truax, Fine, Moravec & Willis, 1968) — вот некоторые частные аспекты формирования отношений со стороны психотерапевта. И напротив, конкретизация (Truax & Carkhuff, 1964), спецификация (например, Minsel, 1974) и обобщение, или оценивание (Schwarz, 1975), высказываний клиента (все это со стороны психотерапевта) представляют собой специфические аспекты переработки содержаний. Их можно понимать как расширение эмпатического ответа, особенно это касается вербализации содержаний эмоционального переживания. Под влиянием когнитивных объяснительных подходов предметом дискуссии стали также дифференциация и интеграция эмоционально значимого содержания (например, Wexler, 1974; Reicherts & Wittig, 1984).
Эти техники операционализированы через соответствующие переменные (так называемый «подход переменных»), например степень самораскрытия психотерапевта или степень конкретности высказывания психотерапевта на отдельных этапах беседы.

3.2. Интервенции, ориентированные на переработку или задачи

Многие авторы указывают на то, что в свете дифференцированных показаний уже базисные переменные (и дополнительные переменные) следовало бы «подбирать» к конкретному клиенту (расстройство и исходные признаки) и конкретному терапевтическому процессу. Также и реализация вышеназванных дополнительных переменных (конкретизация, спецификация, обобщение и т. д.) выходит за рамки оформленных определенным образом отношений и должна окончательно дифференцировать элементы терапевтических действий.
В более новых подходах наряду с ориентацией на отношения подчеркивается ориентация на переработку и задачи с помощью специфических интервенций (например, Sachse, 1992). В рамках предложенных отношений психотерапевт, в зависимости от хода терапевтического процесса, предлагает определенные способы переработки, основываясь на переменных интервенции или на более общих, «управляющих процессом» формах интервенции, таких как задавание вопросов, конфронтация, разъяснение и т. д., которые годятся для данной проблематики и актуального процесса у конкретного клиента.
В отличие от интервенций, ориентированных на отношения и преследующих общие и долгосрочные цели (например, общие условия терапевтических отношений, межличностный процесс, система микросоциального опыта), интервенции, ориентированные на переработку, направлены на непосредственные, краткосрочные цели («задачи»), которые клиент должен ставить и которых он должен добиваться исходя из актуального терапевтического процесса (Greenberg, Rice & Elliott, 1993). Интервенция, ориентированная на задачи, подразумевает и несколько иное понимание роли психотерапевта: психотерапевт не только «следует» за ходом высказываний клиента, но и активно «управляет» ими.
Будучи интервенциями, ориентированными на процесс («process tasks»), предлагаемые способы переработки подчиняются принципу индикации процесса. Они используются при типичных терапевтических ситуациях или событиях, для которых характерны определенные признаки («process marker»), и преследуют определенные терапевтические процессуальные цели («marker-guided»). Психотерапевт занимает активную позицию и предлагает определенный способ переработки, в частности, в следующих случаях:
- из прошлого клиента всплывает событие высокой значимости, которое заново прорабатывается и истолковывается (Rice & Saperia, 1984);
- актуальная проблема заслуживает более глубокой аффективной переработки для прояснения личных значений и мотивации (фокусировка по Sachse, Atrops, Wilke & Maus, 1992);
- перерабатывается внезапно возникающий (интернально мотивированный) конфликт;
- обнаруживаются явные противоречия в высказываниях клиента, и его необходимо конфронтировать с ними (Tscheulin, 1992).
При этом используются не только исконно разговорно-терапевтические интервенции (высказывания в смысле базисных и дополнительных переменных), но и другие терапевтические подходы, например переработка конфликтов посредством «two-chair dialogue» (техника «два стула»), заимствованным из гештальт-терапии (Greenberg, 1984), или прояснение переживания по отношению к какому-то значимому лицу посредством «empty-chair dialogue» (техника «пустой стул») (Paivio & Greenberg, 1995). Эти техники большей частью вырабатываются с целью эксплицитных руководств к действиям и существуют в форме терапевтических руководств.
- Толкование, разъяснение значений. Для терапевтического прояснения важно, чтобы было детально переработано значение, которое клиент придает какой-то теме, ситуации, способу поведения или переживания.
Применительно к клиенту процесс интерпретации может проходить в несколько стадий (Sachse, 1992). На первой ступени клиент не признает никакой переработки релевантных для него содержаний. На стадиях 2 (интеллектуализация) и 3 (сообщение) речь заходит о личностно значимых вещах, однако их однозначной оценки еще не дается. Ступени 4 (придаваемая, экстернальная оценка) и 5 (личная оценка) включают оценку содержаний. На стадиях 6 и 7 (разъяснение и формирование репрезентации) участвуют аффективные и когнитивные значения (интернальные детерминанты), и, наконец, на стадии 8 (интеграция) интерпретированные содержания соотносятся с другими аспектами (другими ситуациями, другими аспектами Я и т. д.).
Аналогично этому пути переработки характеризуются применительно к психотерапевту: высказывание психотерапевта побуждает к продолжению сообщения, дает какую-то оценку (во внутренних относительных рамках клиента) либо предлагает углубленную экспликацию или интеграцию значений. В эмпирических исследованиях удалось показать, что предлагаемые психотерапевтом пути переработки могут повлиять на последующие высказывания клиента, придав им как дополнительную «глубину», так и «поверхностность» (Sachse, 1992).
Интерпретирующие интервенции в целом можно рассматривать как расширенное эмпатическое понимание. Если экспликацию значений понимать, следуя Саксе (Sachse, 1992, 1996), как некий (многомерный) континуум, то экспликацией значений могут быть разные терапевтические высказывания на разном уровне переработки. Терапия будет более успешной, если очередная интерпретация, предлагаемая психотерапевтом, в какой-то мере поднимается над предшествующим уровнем экспликации, которого придерживается клиент.
- Конфронтация означает, что психотерапевт делает высказывания, которые отличаются от актуального представления клиента о самом себе и указывают ему на несоответствия (ср. Bommert, 1987; Anderson, 1969). Это могут быть расхождения между актуальными и более ранними высказываниями клиента либо между его вербальным и невербальным, или паравербальным, поведением (например, клиент бесстрастно рассказывает о какой-то серьезной угрозе). Предметом конфронтации могут быть и расхождения взглядов психотерапевта и клиента или несоответствия между идеальным и реальным образом Я клиента. Обзор различных форм конфронтации можно найти у Tscheulin, 1990, 1992.
Цель конфронтации — направить внимание клиента на те феномены, которые ему (пока) не ясны, и подвергнуть эти феномены переработке. Конфронтация может при этом углублять переживание, иметь дидактическую функцию или поощрять (например, Sachse, 1996).
Конфронтация предполагает наличие хорошо функционирующих отношений психотерапевт—клиент. В некоторых исследованиях (например, Anderson, 1969) было показано, что конфронтация благоприятствовала самоэксплорации клиента в том случае, если были сильно выражены три базисные переменные, в противном же случае конфронтация имела редуцирующий эффект. Психотерапевты с высоким уровнем базисных переменных чаще прибегают к конфронтации и при этом конфронтируют клиентов скорее с их возможностями, нежели с их слабостями.
Чойлин (Tscheulin, 1992) вскрывает значение такого признака клиента, как внимание к самому себе: у клиентов, «ориентированных на действие», конфронтация более успешна, а клиентам, «ориентированным на себя», бОльшую пользу приносит не конфронтирующее поведение психотерапевта.
- Фокусировка. Эта техника интервенции в последние годы вновь приобрела значение. Первоначально она была предложена Гендлином (Gendlin, 1981). Фокусировка сильнее, чем эмпатическое понимание, акцентирует гибкое слежение и углубление эмоциональных аспектов переживания, прозвучавших из уст клиента. Фокусировка, исходя из конкретной проблемы или содержания, активно направляет внимание клиента на его актуальные внутренние состояния, которые проявляются в диффузных эмоциях и телесных ощущениях. Клиенту предлагают сконцентрироваться на имеющемся у него диффузном (телесном) ощущении, так называемом прочувствованном значении («felt sense»). Совершив несколько пошаговых действий, он должен попытаться символизировать это чувство, т. е. ясно назвать до этого лишь прочувствованное значение. После того как сделана адекватная символизация, диффузное чувство либо меняется, либо исчезает.
Как показывают последние исследования (например, Sachse, Atrops, Wilke & Maus, 1992), первая попытка фокусировки обещает успех (т. е. удается адекватная символизация) прежде всего в том случае, если клиент уже в предыдущем терапевтическом сеансе был способен реализовать высокую степень самоэксплорации, и особенно фиксировать свое внимание на эмоциональном и телесном переживании.
- Задавать вопросы в «классической» разговорной психотерапии считалось предосудительным; вопросы во всех случаях формулировались косвенно. Тем не менее вопросы представляют собой элементарную форму интервенции (Sachse, 1996), функция которой, с одной стороны, — предоставить психотерапевту необходимый информационный базис (вопросы с целью получения информации и достижения понимания) или подвести клиента к наглядному описанию какой-то ситуации, чувства и т. д. (конкретизирующие вопросы). С другой стороны, вопросы должны побудить клиента к более углубленной переработке, например помочь перейти от безучастного сообщения к описанию того, что имеет личностное значение (углубляющие вопросы). При этом следует твердо убедиться, что исходный пункт вопроса (имплицитные предпосылки и интендированная функция) соответствует истине, — для этого психотерапевт может, например, предпослать своему вопросу какое-то эмпатическое высказывание, которое клиент подтверждает. Этот принцип называется «сначала понимание, потом углубление».
Представленные здесь техники интервенции применяются только при строго определенных условиях, при других же условиях они несообразны или непродуктивны например конфронтация клиента, который как раз «проходит» экспликацию или фокусировку.
Хотя в разговорной психотерапии для интервенций, ориентированных на задачи, мы еще не имеем твердой систематики, тем не менее их можно различать по плоскостям переработки (ср. также Sachse, 1996): В содержательной плоскости обговариваются конкретные темы, проблемы и попытки решений клиента. В психической плоскости переработки обсуждаются когнитивные, аффективные и поведенческие формы переработки, к которым прибегает пациент, желая разобраться со своими проблемами (например, избегание). В плоскости отношений перерабатываются паттерны взаимодействий клиента в сформированных терапевтических отношениях; в отличие от тех общих отношений, которые предлагает клиенту психотерапевт, здесь они в явной форме становятся предметом терапевтической беседы.
Плоскости характеризуются специфическими терапевтическими целями (процессуальными целями) и интервенциями и имеют иерархическую структуру. Конструктивный терапевтический процесс в содержательной плоскости предполагает, что у клиента преобладают функциональные формы переработки; для терапевтического успеха в плоскости переработки необходимы функционально сформированные отношения между клиентом и психотерапевтом.
Различные расстройства и исходные признаки клиента обусловливают и то, что центр тяжести в терапевтической работе может переноситься из одной плоскости в другую: так, тревожные расстройства и депрессии лечатся в основном в содержательной плоскости, психосоматические расстройства — в плоскости переработки, а личностные расстройства — в плоскости отношений. Само собой разумеется, что в ходе терапии, да и на отдельных этапах терапии, плоскости работы могут меняться.
Как уже было сказано, интервенции, ориентированные на задачи, в разговорной психотерапии могут иногда комбинироваться с техниками других терапевтических подходов, например с упражнениями для когнитивного переструктурирования, упражнениями на воображение, домашними заданиями, ролевыми играми, гештальт-техниками, элементами психодрамы, физическими упражнениями и т. д., вплоть до привлечения к терапии кого-то из членов семьи или партнера пациента. Комбинации разговорных, гештальтистских психотерапевтических и «marker-guided»-интервенций (Rice & Greenberg, 1990), в частности, были с успехом применены при лечении депрессивных расстройств (Elliott et al., 1990).

3.3. Внешние признаки разговорной психотерапии

К внешним признакам разговорной психотерапии принадлежит терапевтическая ситуация (Setting): например, при беседе психотерапевт и клиент должны сидеть таким образом, чтобы чувствовать себя равноправными, частота и длительность контактов (в среднем один сеанс в неделю, примерно 45 мин) или регулярная запись на магнитофон с согласия клиента. В одном недавнем репрезентативном исследовании (Eckert & Wuchner, 1994) длительность терапии составила в среднем 69 сеансов в течение двух лет. Размах вариации здесь оказался довольно велик и зависел среди прочего от вида расстройства.

4. Плоскости интервенции и сфера их применения

До сих пор мы описывали концепцию интервенции разговорной психотерапии в контексте терапевтической диады, т. е. отношений между клиентом и психотерапевтом. Теперь кратко представим другие плоскости интервенции и сферы применения, в которых компоненты интервенции разговорной терапии используются в первоначальной или измененной форме.

4.1. Разговорная психотерапия в группах

Начало применению разговорно-терапевтических принципов в группах было положено многолетней работой Роджерса с Encounter-группами, где в центре внимания находится «встреча» (Rogers, 1970). При работе с группой вместо понятия «клиенто-центрированный» предпочтительнее использовать название «личностно-центрированный», так как этот подход задуман не только для лиц с острыми психологическими проблемами. Личностно-центрированная разговорная группа базируется на том, что благоприятные условия беседы с отдельным человеком распространяются на группу. Позиция помогающего («фасилитатора») в группе практически полностью соответствует позиции психотерапевта в индивидуальной беседе (например, Tausch & Tausch, 1990). Здесь в качестве факторов воздействия конструктивных изменений тоже существенны три базисные переменные: понимание за счет вчувствования, принятие и подлинность помогающего. К этому прибавляются интеракции и коммуникация членов группы друг с другом, которые представляют собой частично спонтанную и заученную по модели помогающего реализацию личностно-центрированной позиции, частично сообщение собственного опыта позитивных и негативных чувств, представлений и установок. Входя в положение друг друга, члены группы способствуют самоэксплорации и помогают разрушить неконгруэнтность между самовосприятием и сторонним восприятием.
Группы могут различаться по составу участников и по целевой установке. В клинической сфере разговорно-терапевтический подход применяется как в амбулаторных, так и в стационарных группах, состоящих из невротических, психиатрических, психосоматических пациентов или пациентов, страдающих хроническими соматическими заболеваниями. Наряду с этим групповой метод может использоваться и для содействия посредством «встречи» раскрытию личностного потенциала и дальнейшему развитию, для улучшения социального климата, солидарности и сотрудничества, для оказания помощи в организациях или в школьной и социально-педагогической сферах.
Группы различаются также по частоте и длительности групповой беседы и по своей величине. У стационарных групп предпочтительнее проводить еженедельные сеансы по 90 минут, в амбулаторных условиях сеансы обычно более длинные и более редкие. Один из вариантов — блок-семинар от двух до трех дней (в выходные) вначале и несколько дополнительных многочасовых встреч с промежутком в 14 дней (ср. исследование Pomrehn, Tausch & Tonnies, 1986, в разделе Эффективность).
Нижняя граница числа участников в группах — около пяти, верхняя граница — примерно 10 человек. Если участники группы не имеют каких-либо расстройств, то чаще всего число их около 10—15, однако верхняя граница открыта. Обычно личностно-центрированный психотерапевт работает в группах не один, а с «ко-терапевтом».
В области психиатрии проводились эмпирические исследования, посвященные работе с группами, в частности с пациентами с пограничными состояниями (сравнение с психоневротическими пациентами см. также Eckert & Biermann-Ratjen, 1986) и психоневротическими пациентами, и довольно отчетливо подтвердившие общую эффективность групповой терапии (см. раздел 5). О применении разговорной терапии в психиатрии ср. также Bommert, 1986.
Исследования, в которых сравниваются терапевтические эффекты разговорной психотерапии в группах с другими формами групповой терапии, прежде всего проводились для психиатрии (например, Eckert, Biermann, Tonnies & Wagner, 1981). Различия в действии личностно-центрированной и психоаналитической групповой терапии Эккерт и Бирманн-Ратьен (Eckert & Biermann-Ratjen, 1985) обобщают следующим образом: пациенты, прошедшие аналитическое лечение, приобретают в основном автономию, самостоятельность и стойкость в трудных жизненных ситуациях; у тех же, кто прошел курс разговорной терапии, появляется больше самоуважения, способность к более прочным отношениям и сотрудничеству. Судя по результатам 9-месячного катамнестического исследования, в плоскости симптомов улучшения более выражены при разговорной психотерапии.

4.2. Разговорная психотерапия в организациях и учреждениях

Принципы встреч и отношений, оказывающих помощь, использовались в том числе и в группах самопомощи, у пожилых людей (например, Radebold, 1983), а также для улучшения отношений между людьми в организациях и учреждениях, например между заключенными и судьями (например, Tausch, Schiefelbein, Schwab & Dossmann, 1975). Базовую концепцию разговорной психотерапии используют и в педагогической психологии, например, для оказания положительного воздействия на поведение учителей, что может хорошо отразиться на эмоциональном состоянии и успеваемости учеников (Hoder, Tausch & Weber, 1979). Разговорно-терапевтические подходы применяются также в системах: в супружеской (например, Auckenthaler, 1983) и семейной терапии (например, Heekerens, 1985), в производственных организациях (например, Seewald, 1988).
Что касается применения клиенто-центрированных принципов в сфере воспитания, то здесь огромное значение приобрел родительский тренинг по Гордону (Gordon, 1970). Помимо многого другого, родители развивают навыки ведения беседы с ребенком, что является одной из главных переменных благоприятного поведения родителей (например, Perrez, Minsel & Wimmer, 1985). При других проблемах наиболее благоприятными оказываются «искренность» и иногда «самораскрытие» родителей. Отсюда возникли и концепции профилактических программ для семей (например, Horsten & Minsel, 1987).
На клиенто-центрированной основе базируется также такой метод лечения, как центрированная на ребенке игровая терапия (Axline, 1947). Шмидтхен (Schmidtchen, 1989) считает, что она имеет следующие терапевтические целевые установки: (a) содействие психическому развитию, (b) улучшение общей способности к научению при социальной, эмоциональной и умственной ретардации (безотносительно школьной успеваемости) и (c) снятие поведенческих расстройств.
На основе разговорной психотерапии развивались также программы интервенции, предназначенные для групп риска.

5. Эффективность и показания

К заслугам самого Роджерса принадлежит то, что он одним из первых стал делать магнитофонные записи и тем самым сделал очевидным все, что происходит в ходе терапии. Благодаря этому появилась возможность выявить те компоненты помогающей беседы, которые можно интерсубъективно проверить и тренировать. Уже Роджерс и его сотрудники предпринимали попытки оценить эффективность разговорной психотерапии. Позднее было проведено множество эмпирических исследований с различными целевыми установками, и наряду с терапевтическим успехом (исследование результата) в них изучались также признаки терапевтического процесса (исследование процесса), а кроме того, комбинации признаков процесса и признаков успеха (обзор см. Bommert, 1987). Пример исследования (Pomrehn, Tausch & Tonnies, 1986) эффективности разговорно-психотерапевтических групп представлен в прим. 22.3.2.

Примечание 22.3.2. Исследование эффективности (Pomrehn, Tausch & Tonnies, 1986)
Постановка вопроса
У какой части невротических клиентов при применении личностно-центрированной групповой психотерапии наступают позитивные изменения в симптоматике? Остаются ли эти изменения стабильными в течение долгого времени и сопровождаются ли они изменениями в других сферах жизни? С какими условиями (поведение психотерапевта, признаки процесса) связаны эти изменения?
Метод
- Выборка. Участвовали 103 пациента одной психологической консультации, средний возраст 36 лет (19-66); из них 59% женщин; 41 % не замужем/не женаты, 35% в браке и 24% разведены; 62% имеют неполное среднее образование, 38% прошли полный курс средней школы. Наиболее распространенные симптомы — проблемы, связанные с самооценкой и самоутверждением, аффективные расстройства и нарушения контактов. 78% имеют соматические жалобы, которые медициной определяются в основном как психосоматические. 39% принимали медикаменты, и большинство чувствует зависимость от них.
- Интервенция. Были сформированы группы из 8-11 участников, в каждой по одному так называемому главному психотерапевту и одному ко-терапевту (всего 13 психотерапевтов). Они участвовали в групповой терапии, продолжавшейся два с половиной дня, и в 4-х дополнительных встречах по два с половиной часа с интервалом в неделю. В групповых беседах психотерапевты реализовывали такие базисные переменные, как эмпатия, теплота и подлинность, а также активность. Реализация базисных переменных косвенно контролировалась оценкой со стороны клиентов: по их мнению, базисные переменные в высокой степени были реализованы у 75% психотерапевтов и 63% ко-терапевтов. Групповой процесс оценивался участниками также ex post.
- План исследования. Было проведено предварительное обследование (основная симптоматика, проблемы в различных сферах жизни — партнерство, дети, профессия/работа, мотивация и ожидания), дополнительное обследование через 6 недель после окончания терапевтических сеансов и еще одно обследование через один год, в котором принимали участие 87 клиентов (84%). В основу был положен план с использованием контрольных групп, из которых одна «ожидающая», состоявшая из 51 клиента, которые обратились за терапевтической помощью в то же учреждение, но по причине его перегруженности еще не лечились. Терапевтическая группа и ожидающая контрольная группа принципиально не различались ни по степени исходного расстройства, ни по демографическим показателям.
- Методы обследования. Клиенты. Оценка общего улучшения, улучшения в области основного расстройства, изменений в других сферах жизни, во взаимодействии с самим собой, кроме того, некоторые собственные оценки касательно группового процесса (например, собственная открытость, готовность к научению, доверие к группе); далее оценки руководителя группы/психотерапевта относительно базисных переменных — эмпатии, теплоты и подлинности.
Результаты
Участники групповой терапии оценивают степень общего улучшения через 6 недель после окончания заметно выше, чем контрольная группа за тот же промежуток времени (70% членов терапевтической группы описывают свое состояние как «улучшение», против 29% из ожидающей группы). Похожая ситуация в том, что касается отдельных сфер жизни (например, партнерство, сексуальная жизнь, дети, профессия/работа, участие в социальной и политической жизни), во взаимодействии с самим собой и другими, в психосоматических нарушениях и в потреблении препаратов (регистрируется опросниками). Кроме того, в специфических для разговорной терапии тестовых шкалах выявились некоторые различия в пользу терапевтической группы. Клиенты с явным улучшением оценивают себя после бесед более положительно, чем клиенты с меньшим улучшением (например, говорят, что они более открыты, принимают более эмоциональное участие, скорее готовы научиться чему-то от других участников, испытывают больше доверия к группе). Руководитель группы/психотерапевт также более благоприятно оценивает клиентов с явным улучшением. В дополнительном обследовании через год 72% свидетельствуют об улучшении своего состояния, и из них гораздо больше клиентов, чем после окончания терапии, говорят о «явном улучшении». Ухудшение отмечают 5%. К похожим результатам привел и рейтинг, проведенный экспертами.
Проблемный момент в этом исследовании — то, что терапевтическое поведение руководителей оценивалось лишь косвенно, членами группы; анализ поведения психотерапевтов и процесса беседы, основанный на магнитофонных записях и с привлечением экспертов со стороны, не предпринимался. Поэтому имеются лишь приблизительные суждения о терапевтическом процессе.
---

К последнему времени относятся два метаанализа, в которых обобщается ряд исследований с целью получения более общих и количественных оценок эффективности. Метаанализ Граве, Донати и Бернауэра (Grawe, Donati & Bernauer, 1994) охватывает всего 35 исследований эффективности разговорной психотерапии, в которой приняли участие примерно 2400 лиц (до 1983/1984); эти исследования удовлетворяют критериям клинической релевантности и методического качества. Сравнив пре- и пострезультаты и терапевтические группы с контрольными, авторы приходят к выводу (S. 134), что эффективность разговорной психотерапии можно считать убедительно доказанной; особенно показательны широкий спектр расстройств и относительно короткая продолжительность лечения (чаще всего менее 20 часов). По сравнению со многими другими формами лечения, исследования этого воздействия представлены в большом количестве и качественны с методической точки зрения.
При непосредственном сравнении разговорной терапии с другими видами терапии ситуация выглядит не столь приглядно: в шести работах, где разговорно-терапевтические формы лечения напрямую сравнивались с другими формами терапии, первые были менее действенны, чем методы поведенческой терапии, и обнаружили примерно одинаковую эффективность с психоаналитическим лечением.
Эти результаты можно опротестовать с той точки зрения (например, Eckert, 1995; Biermann-Ratjen et al., 1995), что длительность терапии, взятая из использованных работ (чаще всего менее 20 часов), не была репрезентативной, так как она слишком коротка для разговорной психотерапии. Кроме того, поскольку разговорная психотерапия является неспецифическим в плане симптомов методом, не стоит забывать о тех позитивных эффектах, которые обнаруживаются лишь спустя долгое время после окончания терапии. И наконец, нельзя не пожалеть об отсутствии адекватной оценки, что невыгодно сказывается на оценке разговорной психотерапии, так как ее первоочередная цель — структурные изменения, а не влияние на симптомы.
Метаанализ, который провели Гринберг, Эллиот и Лейтаер (Greenberg, Elliott & Laitaer, 1994), охватывает всего 37 работ, из которых 13 посвящены «классической» разговорной психотерапии («client-centered therapy»). Работы были опубликованы между 1978 и 1992 гг., а значит, почти не пересекаются с исследованиями, проанализированными Граве и др., в основе которых к тому же лежат более строгие критерии отбора.
Здесь мы представим собственный анализ исследований, посвященных разговорной психотерапии. На основании 13 исследований, в которых разговорная психотерапия применялась всего к 785 лицам (преимущественно с невротическими расстройствами), можно сказать, что по окончании терапии обнаруживаются довольно отчетливые позитивные изменения. В исследованиях, где помимо пост-измерений были сделаны дополнительные катамнестические измерения, величины эффекта со временем нарастают, т. е. улучшения продолжаются и после окончания лечения. Сравнение с не получившими лечение пациентами (восемь исследований) тоже довольно явно свидетельствует о терапевтическом эффекте. Если основываться на семи работах, в которых разговорная терапия напрямую сравнивается с другими, прежде всего когнитивно-поведенческими терапевтическими формами, то первая несколько проигрывает в этом сравнении.
Работы, в которых исследовался «опытный» (experientielle) подход или подход «управления процессом», показывают чуть более благоприятные эффекты, чем классическая разговорная психотерапия. Но здесь речь не идет о прямых сравнительных исследованиях, и леченные расстройства не совпадают с расстройствами, взятыми из исследований, посвященных исключительно разговорной психотерапии, так что эти результаты можно оценить только как предварительные.
Что касается показаний к разговорной психотерапии, то здесь можно выделить три проблемы (например, Minsel, 1975; Zielke, 1979; Biermann-Ratjen et al., 1995; ср. также Baumann, 1981):
(1) Показания для определенных расстройств в смысле диагностических категорий. Согласно эмпирическим исследованиям эффективности, разговорная психотерапия имеет в целом широкий спектр действия. Хотя авторы приведенных выше метаанализов придерживаются мнения, что при нынешнем уровне исследований еще невозможно в достаточной мере эмпирически обосновать специфические в плане расстройств показания или соответственно противопоказания (ср. Greenberg et al., 1994; Grawe et al., 1994), тем не менее отметим следующие опорные точки показаний.
Разговорная психотерапия, по-видимому, особенно пригодна для амбулаторного лечения «невротических» расстройств (депрессивные и тревожные расстройства), как в индивидуальной, так и в групповой терапии. Равным образом подходит она для лечения межличностных проблем (нарушений контактов, нарушений партнерских и семейных отношений), причем для изменений в сфере общения между людьми благоприятны групповые формы. Разговорная терапия может применяться при лечении алкогольной зависимости или шизофрении, а также в качестве сопровождающей терапии при медикаментозном лечении. Реже она используется для лечения (некоторых) личностных расстройств.
Из дифференцированной модели неконгруэнтности (Speierer, 1994; ср. раздел 2) можно вывести похожие указания на показания к разговорной психотерапии. В качестве лечения неконгруэнтности она показана в первую очередь при расстройствах с декомпенсирующим переживанием неконгруэнтности, т. е. при депрессивных расстройствах (без эндогенных компонентов), тревожных расстройствах, диссоциативных расстройствах или психосоматических расстройствах. Если же налицо компенсированное переживание неконгруэнтности, то вряд ли представляется целесообразным декомпенсировать клиента лечением, чтобы потом лечить неконгруэнтность.
При других формах расстройств необходимо выяснять в каждом отдельном случае, существует ли потребность в лечении и имеются ли предпосылки, т. е. мотивация к лечению и способность, для разговорно-психотерапевтического лечения (см. признаки клиента).
(2) Показания, ориентированные на характеристики клиента, влияющие на терапевтический процесс. Вне зависимости от вида расстройства не всем клиентам разговорная психотерапия приносит одинаковую пользу. Пациенты, которые к началу терапии понимают свои чувства, вербально и аффективно восприимчивы и способны к самоэксплорации или к новому опыту, получают больше пользы. Позитивно сказывается также их мотивация, особенно к прояснению переживаемой неконгруэнтности (Sachse, 1992). Другие благоприятные исходные характеристики клиента — это, судя по всему, социальная компетентность, мотивация к установлению связей с другими людьми и самоутверждение (Grawe, Caspar & Ambuhl, 1990).
После соответствующей предварительной диагностики можно провести пробное лечение разговорной терапией, чтобы выяснить, во-первых, есть ли предпосылки для лечения, и, во-вторых, какие использовать интервенции: например, в течение одного сеанса проверяется чувствительность клиента к предложенным отношениям и к определенным интервенциям, ориентированным на переработку.
(3) Как уже упоминалось, показания связаны также с терапевтическим процессом. Терапевтический процесс понимается как ряд небольших, последовательно выполняемых интервенций. Следовательно, индикация означает выбор определенных терапевтических элементов для достижения установленных краткосрочных процессуальных целей (ср. «process-tasks» по Greenberg et al., 1994; управляющая процессом, ориентированная на определенную цель разговорная психотерапия по Sachse, 1992). Для этого в самое последнее время были предложены новые эмпирические проверенные подходы (см. раздел Интервенции, ориентированные на переработку).

6. Объяснение эффективности

Для того чтобы на основе психологических теорий объяснить, как именно воздействует разговорная психотерапия, существует несколько моделей, которые в качестве отдельных средств объяснения являются предметом обсуждения. Так как интервенция в разговорной психотерапии комплексна, т. е. одновременно применяется несколько «средств», которые в исследовании нельзя однозначно разделить, то приходится рассматривать комбинацию нескольких таких средств. Некоторые подходы составлялись порой без достаточного эмпирического подтверждения. Ниже мы предлагаем разобрать объяснения с точки зрения теории научения и когнитивного подхода.

6.1. Объяснительные модели теории научения

Объяснительные модели теории научения объясняют терапевтические изменения, наступающие у клиентов, следующим образом (обзор ср. Bommert, 1987).
- Вербальное подкрепление. Путем избирательного подкрепления можно изменять вербальное поведение людей (Truax, 1966). Вербальное и невербальное подкрепление со стороны психотерапевта, действующее как источник социального подкрепления, должно приводить к изменениям поведения клиента (например, влияя на такой признак процесса, как самоэксплорация). Правда, самостоятельным действующим фактором терапии вербальное обусловливание можно считать только в том случае, если поведение клиента в терапевтической ситуации распространяется и на его поведение вне терапии, а его вербальное поведение — на другие виды поведения. Специфический аспект вербального подкрепления относится к так называемой аутокоммуникации: подкрепление позитивных высказываний относительно самого себя изменяет внутренний диалог с самим собой (Tonnies, 1982; Tausch & Tausch, 1990).
- Контробусловливание (ср. Систематическая десенсибилизация). Раздражители, сопровождающиеся негативными чувствами, связываются с новыми, несовместимыми с ними реакциями. С одной стороны, негативные чувства клиента (страх, ярость, вина) в разговорной психотерапии обговариваются и переживаются, с другой стороны — тормозятся несовместимыми с ними позитивными чувствами, которые возникают вследствие принятия и эмпатического понимания, проявляемого психотерапевтом. В отличие от систематической десенсибилизации в поведенческой терапии — откуда и происходит эта объяснительная модель (Wolpe, 1958), — здесь скорее надо бы говорить о несистематической десенсибилизации.
Проблема, возникающая при использовании этих двух объяснительных подходов, заключается в том (ср. Bommert, 1987), что, следуя принципу вербального подкрепления, психотерапевт должен бы останавливаться только на позитивных высказываниях клиента, в то время как, согласно принципу контробусловливания, ему приходится иметь дело и с позитивными, и с негативными аффектами.
- Дискриминативное научение. В разговорной психотерапии действует общий механизм научения, присущий и другим моделям научения, — это подкрепление различения раздражителей (например, Truax, 1966). Сюда относится также разъединение смешанного содержания переживания и значения. Правда, все это как основное условие когнитивного научения можно причислить и к дифференциации (и дискриминации) когнитивного объяснительного подхода.
- Модели конфликтов. Другие авторы, например Мартин (Martin, 1975), Перре (Perrez, 1975) или Грундвальд (Grundwald, 1976), ориентируясь на теорию конфликтов Долларда и Миллера (Dollard & Miller, 1950), пытались объяснить основное расстройство и терапевтический агент, используя модели конфликтов. В центре находится конфликт приближения—избегания: проблемное поведение поддерживается потому, что редукция негативных аффектов, таких как страх/ тревога, посредством избегания имеет сильный подкрепляющий эффект, и угрожающих раздражителей избегают так быстро, что никакое переучивание просто не успевает произойти. Разговорная психотерапия занимается прежде всего такими конфликтами, которые поддерживаются внутренними раздражителями в мышлении, представлении или чувствах (Martin, 1975). Цель терапии — редукция конфликта, и этому способствуют два параллельных процесса в терапевтической беседе: тенденция к приближению повышается благодаря позитивному подкреплению (вербальное аффективное подкрепление — теплота, понимание, принятие), а одновременно возникающая тревога снимается угашением, что означает ослабление тенденции к избеганию. При этом успешный терапевтический процесс в конфликтной зоне вблизи точки пересечения соответствующих градиентов приближения—избегания создает импульс в направлении преодоления конфликта. Эти модели все еще довольно спекулятивны.
- Научение по моделям. Согласно этому объяснительному подходу (вспомним здесь Bandura, 1969), психотерапевт выполняет функцию модели в нескольких отношениях: например, реализуя эмпатическое понимание в отношении (1) выражения чувств, (2) того, как он решает проблемы, которые (до сих пор) были представлены лишь фрагментарно или сопровождались сильными негативными аффектами, и (3) спокойного, без излишнего напряжения обращения к личным проблемам. Психотерапевт также демонстрирует на модели некоторые признаки формирования отношений и эмоционального внимания к какому-то другому лицу, что может повысить способность и готовность клиента к отношениям.
- Самоэффективность. Далее процесс научения можно воспринимать с точки зрения приобретения самоэффективности по Бандуре (Bandura, 1977) — решающего метапринципа многих процессов терапевтического научения. В обращении со своими негативными чувствами и когнициями (и с самим собой) клиент узнает, что он в состоянии справиться с ними, выдержать их и что сутью изменений является он сам.

6.2. Когнитивные модели, или модели переработки информации

Векслер (Wexler, 1974) впервые предложил рассматривать терапевтический процесс как отчасти перенесенный во внешнюю среду процесс переработки информации клиентом; при этом психотерапевт ставит определенные условия и специфическим образом вмешивается в этот процесс, становясь неким «surrogate information processor» («суррогатным информационным процессором): его эмпатический ответ имеет функцию управления вниманием (некоторые значения подчеркиваются, а другие пропускаются), организующую функцию (предложения по структурированию: точнее определить значения или заново интегрировать их) и эвокативную функцию, благодаря которой выделяются важные аспекты того, что подразумевается, и создаются благоприятные условия для самоактуализации (здесь — как переработки информации). Эмпатический ответ психотерапевта предлагает иначе репрезентировать ту структуру значений, над которой как раз работает клиент, — эта структура дифференцируется дальше и/или интегрируется.
Таким путем клиент учится изменять свойственные ему дисфункциональные способы переработки информации, причем новые или модифицированные структуры дают возможность для более совершенной, менее искаженной символизации опыта (и самого себя). В этой связи Райхертс и Паулс (Reicherts & Pauls, 1983) предложили метод регистрации признаков когнитивной структуры переживания.
На той же основе строится и когнитивная модель научения (Toukmanian, 1990). Согласно этой модели, главное в терапевтическом процессе — это то, что клиент научается модифицировать свою структуру опыта и личностно значимых событий. Этому способствуют терапевтические интервенции, ставящие перед клиентом определенные задачи по переработке информации.
К более новым когнитивным подходам можно отнести и модель процесса экспликации Саксе (Sachse, 1992; Sachse, Atrops, Wilke & Maus, 1992), в которой разрабатывается сочетанное действие когнитивных и аффективных процессов и их изменение посредством специфической интервенции, например фокусировкой.

7. Литература

Axline, V. (1947). Play therapy. The inner dynamics of childhood. Boston: Houghton Mifflin (Dt. Ausgabe (1972): Kinder-Spieltherapie im nicht-direktiven Verfahren. Munchen: Reinhardt).
Anderson (1969). Effects of confrontation by high- and low-functioning therapists an high- and lowfunctioning clients. Journal of Counseling Psychology, 16, 299-302.
Auckenthaler, A. (1983). Klientenzentrierte Psychotherapie mit Paaren. Stuttgart: Kohlhammer.
Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehart & Winston.
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84, 191-215.
Barrett-Lennard, G. T. (1981). The empathy cycle: Refinement of a nuclear concept. Journal of Counseling Psychology, 28, 91-100.
Baumann, U. (1981). Differentielle Therapiestudien und Indikation. In U. Baumann (Hrsg.), Indikation zur Psychotherapie. Perspektiven fur Forschung und Praxis (S. 99-209). Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Biermann-Ratjen, E.-M., Eckert, J. & Schwartz, H.J. (1995). Gesprachspsychotherapie. Verandern durch Verstehen (7., uberarb. U. erw. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.
Bommert, H. (1978). Gesprachspsychotherapie-Forschung. In L. J. Pongratz (Hrsg.), Handbuch der Psychologie. 8. Band, Klinische Psychologie (S. 1319-1348). Gottingen: Hogrefe.
Bommert, H. (1986). Gesprachspsychotherapie, psychiatrische Aspekte. In K. P. Kisker, H. Lauter, J.-E. Meyer, C. Muller, E. Stromgren (Hrsg.), Psychiatrie der Gegenwart I. Neurosen, Psychosomatische Erkrankungen, Psychotherapie (S. 307-329). Berlin: Springer.
Bommert, H. (1987). Grundlagen der Gesprachspsychotherapie. Theorie — Praxis — Forschung. (4. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.
Carkhuff, R. R. (1969). Helping and human relations (Vol. 1 and 2). New York: Holt, Rinehart & Winston.
Dollard, J. & Miller, N. E. (1950). Personality and psychotherapy. An analysis in teims of learning, thinking, and culture. New York: McGraw Hill.
Eckert, J. (1974). Prozesse in der Psychotherapie. Unveroff. Diss., Universitat Hamburg.
Eckert, J. (1995). Wie effektiv ist die Gesprachspsychotherapie wirklich? Uber die Bedeutung des Faktors Zeit in der Gesprachspsychotherapie. In J. Eckert (Hrsg.), Forschung zur Klientenzentrierten Psychotherapie. Aktuelle Ansatze und Ergebnisse (S. 185-192). Koln: GwG.
Eckert, J. & Biermann-Ratjen, E.-M. (1985). Stationare Gruppenpsychotherapie. Prozesse — Effekte — Vergleiche. Berlin: Springer.
Eckert, J. & Biermann-Ratjen E.-M. (1986). Uberlegungen und Erfahrungen bei der gesprachspsychotherapeutischen Behandlung von Patienten mit einer Borderline-Personlichkeitsstorung. Zeitschrift fur personenzentrierte und Psychotherapie, 5, 47-54.
Eckert, J., Biermann, E.-M., Tonnies, S. & Wagner, W. (1981). Heilfaktoren in der Gruppenpsychotherapie. Empirische Untersuchungen uber wirksame Faktoren im Gruppenpsychotherapeutischen Proze?. Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 17, 142-162.
Eckert, J. & Wuchner, M. (1994). Frequenz-Dauer-Setting in der Gesprachspsychotherapie heute. Teil 1: Einzeltherapie bei Erwachsenen. GwG Zeitschrift, 95, 17-20.
Elliott, R., Filipovich, H., Harrigan, L, Gaynor, J., Reimschuessel, C. & Zapadka, J. K. (1982). Measuring response empathy: The development of a multi-component rating scale. Journal of Counseling Psychology, 29, 379-387.
Elliott, R. Clark, C., Kemeny, V., Wexler, M. M., Mack, C. & Brinkerhoff, J. (1990). The impact of experiential therapy on depression: The first ten cases. In G. Lietaer, J. Rombauts & R. van Baien (Eds.), Client-centered and experiential psychotherapy in the nineties (pp. 549-577). Leuven: University Press.
Flammer, A. (1997). Einfuhrung in die Gesprachspsychologie. Bern: Huber.
Gendlin, E. T. (1981). Focusing (2nd ed.). New York: Bantam Books (Dt. Ausgabe (1981): Focusing. Technik der Selbsthilfe bei der Losung personlicher Probleme. Salzburg: Otto Muller).
Gordon, Th. (1970). Parent effectiveness training. New York: Wyden. (Dt. Ausgabe (1972): Familienkonferenz. Hamburg: Hoffmann und Campe).
Grawe, K. (1976). Differentielle Psychotherapie I. Indikation und spezifische Wirkung von Verhaltenstherapie und Gesprachspsychotherapie. Eine Untersuchung an phobischen Patienten. Bern: Huber.
Grawe, K., Caspar, F. & Ambuhl, H. (1990). Differentielle Therapieforschung: Vier Therapieformen im Vergleich. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 19, 287-376.
Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Gottingen: Hogrefe.
Greenberg, L S. (1984). A task analysis of intrapersonal conflict resolution. In L. Rice & L Greenberg (Eds.), Patterns of change. New York: Guilford.
Greenberg, L, Elliott, R. & Lietaer, G. (1994). Research on experiential psychotherapies. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 509-539). New York: Wiley.
Greenberg, L. S., Rice, L & Elliott, R. (1993). Facilitating emotional change. The moment-to-moment process. New York: Guilford.
Grunwald, W. (1976). Psychotherapie und experimentelle Konfliktforschung. Munchen: Reinhardt.
Heekerens, P. (1985). Effektivitat Klientenzentrierter Familientherapie. Zeitschrift fur personenzentrierte Psychologie und Psychotherapie, 4, 53-70.
Horsten, A. J. & Minsel, W. R. (1987). Praventive Familienarbeit im Uberblick. Zeitschrift fur personenzentnerte Psychologie und Psychotherapie, 6, 133-140.
Joost, H. (1978). Forderliche Dimensionen des Lehrerverhaltens im Zusammenhang mit emotionalen und kognitiven Prozessen bei Schulern. Psychologie in Erziehung und Unterricht, 25, 69-74.
Martin, D. G. (1972). Learning-based client-centered therapy. Monterey, California: Brooks/Cole (Dt. Ausgabe 1975: Gesprachspsychotherapie als Lernproze?. Salzburg: Otto Muller).
Minsel, W.-R.(1974). Praxis der Gesprachspsychotherapie. Wien: Bohlaus.
Minsel, W.-R. (1975). Indikation und Kontraindikation der Gesprachspsychotherapie. In Gesellschaft fur wissenschaftliche Gesprachspsychotherapie (Hrsg.), Die klientenzentrierte Gesprachspsychotherapie (S. 181-194). Munchen: Kindler.
Minsel, W. R., Langer, I., Peters, U. & Tausch, R. (1973). Bedeutsame weitere Variablen des Psychotherapeutenverhaltens. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 2, 197-210.
Paivio, S. C. & Greenberg, L. S. (1995). Resolving «unfinished business»: Efficacy of experiential therapy using empty-chair dialogue. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 419-425.
Perrez, M. (1975). Gesprachspsychotherapie als Therapie internal motivierter Konflikte. In Gesellschaft fur wissenschaftliche Gesprachspsychotherapie (Hrsg.), Die klientenzentrierte Gesprachspsychotherapie (S. 86-97). Munchen: Kindler.
Perrez, M. (1983). Wissenschaftstheoretische Probleme der Klinischen Psychologie. Zum Stand ihrer metatheoretischen Diskussion. In W. R. Minsel & R. Scheller (Hrsg.), Forschungskonzepte der Klinischen Psychologie (S. 148-163). Munchen: Kosel.
Perrez, M., Minsel, B. & Wimmer, H. (1985). Was Eltern wissen sollten. Eine psychologische Schule fur Eltern, Lehrer und Erzieher. Salzburg: Otto Muller.
Pomrehn, G., Tausch, R. & Tonnies, S. (1986). Personzentrierte Gruppenpsychotherapie: Prozesse und Auswirkungen nach 1 Jahr bei 87 Klienten. Zeitschrift fur Personzentrierte Psychologie und Psychotherapie, 5, 19-31.
Radebold, H. (Hrsg.) (1983). Gruppenpsychotherapie im Alter. Gottingen: Hogrefe.
Reicherts, M. & Pauls, H. (1983). Kognitive Aspekte des Erlebens. Theoretische und empirische Untersuchungen zur Weiterfuhrung des Wexler-Ansatzes in der klientzentrierten Gesprachspsychotherapie. Zeitschrift fur personenzentrierte Psychologie und Psychotherapie, 2, 101-118.
Reicherts, M. & Wittig, R. (1984). Zur Veranderung des emotionalen Erlebens in der klientenzentrierten Psychotherapie — Eine Einzelfalldarstellung mit einem neuen Untersuchungsansatz. Zeitschrift fur personenzentrierte Psychologie und Psychotherapie, 3, 233-250.
Rice, L. N. & Greenberg, L. S. (1990). Fundamental dimensions in experiential therapy. New directions in research. In G. Lietaer, J. Rombauts & R. Van Baien (Eds.), Client-centered and experiential psychotherapy in the nineties. (pp. 397-414). Leuven: Leuven University Press.
Rice, L N. & Saperia, E. P. (1984). Task analysis and the resolution of problematic reactions In L. N. Rice & L S. Greenberg (Eds.), Patterns of change. New York: Guilford.
Rogers, C. R. (1942). Counseling and psychotherapy. Newer concepts in practice. Boston: Houghton Mifflin (Dt. Ausgabe 1972).
Rogers, C. R. (1951). Client-centered therapy. Its current practice, implications, and theory. Boston: Houghton Mifflin. (Dt. Ausgabe 1973).
Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychologie, 21, 95-103.
Rogers, C. R. (1959). A theory of therapy, personality, and interpersonal relationships, as developed in the client-centered framework. In S. Koch (Ed.), Psychology. A study of a science. Vol III: Formulations of the person and the social context (pp. 184-256). New York: McGraw Hill.
Rogers, C. R. (1961). On becoming a person. A therapists's view of psychotherapy. Boston: Houghton Mifflin.
Rogers, C. R. (1970). Carl Rogers on encounter groups. New York: Harper & Row.
Rogers, C. R. (1972). Die nicht-direktive Beratung. Munchen: Kindler. (Ubers. von 1942).
Rogers, C. R. (1973). Die klientenbezogene Gesprachstherapie. Munchen: Kindler. (Ubers. von 1951).
Sachse, R. (1987). Die therapeutische Beziehung in der klientenzentrierten Psychotherapie bei interaktionellen Zielen und Interaktionsproblemen des Klienten. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 35, 219-230.
Sachse, R. (1992). Zielorientierte Gesprachspsychotherapie. Gottingen: Hogrefe.
Sachse, R. (1996). Praxis der Zielorientierten Gesprachspsychotherapie. Gottingen: Hogrefe.
Sachse, R., Atrops, A., Wilke, F. & Maus, C. (1992). Focusing. Bern: Huber.
Sander, K., Tausch, R., Bastine, R. & Nagel, K. (1969). Experimentelle Anderung des Psychotherapeutenverhaltens in psychotherapeutischen Gesprachen und Auswirkungen auf Klienten. Zeitschrift fur experimentelle und angewandte Psychologie, 16, 334-344.
Schmidtchen, S. (1989). Kinderpsychotherapie. Grundlagen, Ziele, Methoden. Stuttgart: Kohlhammer.
Schmidtchen, S., Speierer, G.-W. & Linster, H. (1995). Die Entwicklung der Person und ihre Storung, Bd. 2: Theorien und Ergebnisse zur Grundlegung einer klientenzentrierten Krankheitslehre. Koln: GwG.
Schwartz, H. J. (1975). Zur Proze?forschung in klientenzentrierter Psychotherapie. Unveroff. Diss., Universitat Hamburg.
Schwartz, H. J., Eckert, J., Babel, M. & Langer, I. (1978). Proze?merkmale in psychotherapeutischen Anfangsgesprachen. Zeitschrift fut Klinische Psychologie, 7, 65-71.
Seewald, C. (1988). Der personzentrierte Ansatz in der Management-Entwicklung: Was konnen wir tun, um morgen erfolgreich zu sein. In Gesellschaft fur wissenschaftliche Gesprachspsychotherapie (Hrsg.), Orientierung an der Person, Bd. 2: Jenseits von Psychotherapie (S. 235-242). Koln: GwG.
Speierer, G.-W. (1994). Das differentielle Inkongruenzmodell (DIM). Handbuch der Gesprachspsychotherapie als Inkongruenzbehandlung. Heidelberg: Asanger.
Speierer, G.-W. (1995). Therapeutische Verhaltensweisen in der Gesprachspsychotherapie heute. GwG-Zeitschrift, 99, 33-41.
Swildens, H. (1991). Proze?orientierte Gesprachspsychotherapie. Einfuhrung in die differenzielle Anwendung des klientenzentrierten Ansatzes bei der Behandlung psychischer Erkrankungen. Koln: GwG-Verlag.
Tausch, A. M. & Tausch, R. (1977). Erziehungspsychologie. Gottingen: Hogrefe.
Tausch, A. M., Schiefelbein, M., Schwab, R. & Dossmann, A. (1975). Psychische Anderungen und Gesprachsverhalten in personenzentrierten Encounter-Gruppen mit Gefangnisinsassen, Richtern, Psychotherapieklienten und Psychologen. Psychologie in Erziehung und Unterlicht, 22, 161-171.
Tausch, R. (1973). Gesprachspsychotherapie (5. Aufl.). Gottingen: Hogrefe.
Tausch, R. & Tausch, A. M. (1990). Gesprachspsychotherapie. Hilfreiche Gruppen- und Einzelgesprache in Psychotherapie und alltaglichem Leben (9. Aufl.). Gottingen: Hogrefe.
Tonnies, S. E. (1982). Inventar zur Selbstkommunikation fur Erwachsene (ISE). Handanweisung. Weinheim: Beltz.
Toukmanian, S. G. (1990). A schema-based information processing perspective on client change in experiential psychotherapy. In G. Lietaer, J. Rombauts & R. Van Baien (Eds.), Client-centered and experiential psychotherapy in the nineties (pp. 309-326). Leuven: Leuven University Press.
Truax, Ch. B. (1961). A scale for the measurement of accurate empathy. The Psychiatric Institute Bulletin 1, 12, University of Wisconsin.
Truax, Ch. B. (1966). Reinforcement and non-reinforcement in Rogerian psychotherapy. Journal of Abnormal Psychology, 71, 1-9.
Truax, Ch. B. & Carkhuff, R. R. (1964). Concreteness a neglected variable in research in psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 20, 264-267.
Truax, Ch. B. & Carkhuff, R. R. (1965). Experimental manipulation of therapeutic conditions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 29, 119-124.
Truax, Ch. B., Fine, H., Moravec, H. A. & Millis, W. (1968). Effects of the therapist persuasive potency in individual psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 24, 359-362.
Tscheulin, D. (1990). Confrontation and non-confrontation as differential techniques in differential client-centered therapy. In G. Lietaer, J. Rombauts & R. Van Baien (Eds.), Client-centered and experiential psychotherapy in the nineties. (pp. 327-336). Leuven: Leuven University Press.
Tscheulin, D. (1992). Wirkfaktoren psychotherapeutischer Intervention. Gottingen: Hogrefe.
Wexler, D. A. (1974). A cognitive theory of experiencing, self-actualization, and therapeutic process. In L N. Rice & D. A. Wexler (Eds.), Innovations in client-centered therapy (pp. 49-116). New York: Wiley.
Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Palo Alto: Stanford University Press.
Zielke, M. (1979). Indikation zur Gesprachspsychotherapie. Stuttgart: Kohlhammer.


22.4. Ориентация на эмоции, поведение: поведенческая психотерапия
Ганс Рейнеккер, Ангелика Лакатос

1. Введение

Единое определение понятия «поведенческая терапия» представляется затруднительным. Для общепризнанной характеристики сошлемся на Франкса и Вильсона (Franks & Wilson, 1978): «Поведенческая терапия изначально содержит в себе применение принципов, разработанных экспериментальной и социальной психологией; она предназначена уменьшить человеческое страдание и ограничение способности человека к действиям. Поведенческая терапия придает значение систематической оценке эффективности применения таких принципов. Поведенческая терапия включает в себя изменение окружающего мира и социального взаимодействия и в меньшем объеме — непосредственное изменение соматических процессов за счет биологических механизмов. Главная цель — формирование и совершенствование умений. Эти техники улучшают также самоконтроль» (Franks & Wilson, 1978, S. 11).
Несмотря на свою недолгую историю (начало ее относится к 50-м гг.), значение поведенческой терапии в рамках клинико-психологического подхода не вызывает сомнений как в том, что касается системы обеспечения, так и в отношении исследования психотерапии и фундаментального исследования.
Концепция психических расстройств, заложенная в основе поведенческой терапии, базируется на том, что «нарушенное» или «отклоняющееся от нормы» поведение можно объяснить и изменить в соответствии с теми же закономерностями, что и «нормальное» поведение. Поэтому при поведенческом подходе все строится на так называемом «функциональном анализе», суть которого в том, чтобы выдвинутые индивидом жалобы точно описать в виде психологических проблем (анализ проблемы) и выяснить те основные условия, изменение которых приведет к изменению проблемы. Поскольку человеческое поведение — явление комплексное, то используется многоуровневый анализ, который проводится с различных позиций — начиная с микроперспективы (индивидуально-психологический подход) и вплоть до макроперспективы (затрагивающей определенные связи в сфере партнерства, семьи и социальной сфере). Теоретическим ориентиром здесь является системная модель регуляции человеческого поведения Канфера и Шеффта (Kanfer & Schefft, 1987, см. рис. 22.4.1).


Система саморегуляции охватывает в том числе стандарты, ожидания и механизмы когнитивной переработки.
Обозначения: S — ситуационные условия; R — паттерн реакции индивида; C — последствия какого-то поведения.
Для каждого из этих элементов различаются следующие плоскости: ? — внешние, или окружающие, условия; ? — процессы и содержания переработки информации (например, когниции) и ? — биологические, физиологические и генетические детерминанты.
Рис. 22.4.1. Системная модель регуляции человеческого поведения (Kanfer & Schefft, 1987)

Проблемное поведение R укладывается в пусковые условия S (ситуации) и управляющие поведением последствия C. Действие стимулов модифицируется системой саморегуляции индивида; под этим подразумеваются внутренние стандарты, ожидания, физиологические процессы и т. д. Тот факт, что между плоскостями могут происходить взаимодействия, причем постоянно усиливающиеся, отмечен в системной модели аспектом обратной связи или антиципации. Для всестороннего анализа человеческих проблем этого, однако, недостаточно; необходимо, с одной стороны, принять в расчет биологические физиологические процессы, а с другой — социально-культурные компоненты. Такой способ рассмотрения нашел выражение в понятии биопсихосоциальной модели.
Функциональный анализ условий дает основу для определения цели и планирования терапии. При этом для поведенческой терапии характерна высокая степень структурированности и открытости. Цели терапии всегда определяются совместно психотерапевтом и клиентом, интервенции осуществляются при ясной постановке по крайней мере краткосрочных терапевтических целей, и для оптимизации/коррекции дальнейших шагов обязательной считается непрерывная проверка эффективности. Подобная оценка особенно затруднительна, если целевые представления были изложены в теоретических или диспозиционных понятиях (ср. Perrez, 1976); поэтому в поведенческой терапии требуется, чтобы цели изменения были сформулированы — по меньшей мере частично — в понятиях, описывающих наблюдаемые явления, тогда легче оценить цели.
На пути к достижению этих индивидуальных целей терапевтический процесс представляется некоторым образом как пошаговый процесс решения проблем, в котором клиент активно участвует с самого начала и который должен гибко ориентироваться на возможности развития соответствующего клиента. Общая схема этого процесса представлена в 7-фазовой модели (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996) (см. рис. 22.4.2.).


Рис. 22.4.2. 7-фазовая модель диагностического терапевтического процесса (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996)

Эта модель процесса ясно показывает, что применение специфических методов интервенции представляет собой только один частный компонент на всем протяжении терапии. В этой связи нам кажется особенно важным отметить, что осуществление специальных методов интервенции никогда нельзя подменять или ставить на одну доску с поведенческой терапией вообще. Даже применяя очень детально разработанные техники, существующие сегодня для целого ряда расстройств (например, для тревожных расстройств, алкогольной зависимости, депрессии, булимии ср. табл. 22.4.1), в форме так называемых терапевтических справочников, можно охватить и затронуть только какую-то часть условий возникновения проблемы, а именно специфическую для данного расстройства, т. е. индивидуально-психологическую часть. При этом поддерживающие условия в социальном окружении индивида иногда не так скрупулезно принимаются во внимание. А самое главное — часто упускается из виду, что цели терапии никогда нельзя формулировать, только основываясь на конкретной проблеме. Цели гораздо больше зависят от индивидуальных ценностных представлений, личностно значимых тем и нормативных представлений, а все это как раз не вытекает из описания проблемного состояния. Поэтому применение руководств вызывает острые дискуссии (см. здесь Caspar & Grawe, 1994; Kohlke, 1992; Lieb, 1993; Schulte, 1991, 1994).

Таблица 22.4.1. Примеры выбора стандартных программ для различных картин расстройств
Депрессивные расстройства
- Когнитивная терапия депрессии (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1994)
- Когнитивная поведенческая терапия при депрессиях (Hautzinger, Stark & Treiber, 1994)
- Преодоление депрессии. Когнитивно-поведенческая групповая терапевтическая программа по P. M. Lewinsohn (Herrie & Runer, 1994; см. далее в этой книге)
Шизофрения
- Групповая работа с родственниками пациентов, больных шизофренией (Fiedler, Niedermeier & Mundt, 1986)
- Интегрированная психологическая терапевтическая программа для пациентов, больных шизофренией (Roder, Brenner, Kienzle & Hodel, 1992)
Тревожные расстройства
- Паника: приступы страха и их лечение (Margraf & Schneider, 1990; см. далее в этой книге)
- Боязнь открытых пространств: тренинговая программа для больных и родственников (Mathews, Gelder & Johnston, 1988)
Уверенность в себе, социальная компетентность
- Программа поведенческого тренинга для формирования социальных умений (Feldhege & Krauthan, 1979)
- Групповой тренинг социальных умений (GSK) (Pfingsten & Hinsch, 1991; см. далее в этой книге)
- Assertiveness Training Programm (ATP). Тренинг уверенного поведения и социальных умений (Ullrich & Ullrich de Muynck, 1976)
Партнерские, сексуальные проблемы
- Программа поведенческого тренинга с супругами (Bornstein & Bornstein, 1993)
- Проблемы партнерства: возможности преодоления проблем. Поведенческо-терапевтическая программа для пар (Schindler, Hahlweg & Revenstorf, 1980)
- Лечение сексуальных расстройств (Hoyndorf, Reinhold & Christmann, 1995; см. далее в этой книге)
Психофизиологические расстройства
- Групповой тренинг, направленный на преодоление психосоматических расстройств (Franke, 1991)
- Терапия головной боли (Blanchard & Andrasik, 1991)
- Совладание с болью и болезнью при ревматических заболеваниях (Jungnitsch, 1992)
Нарушения пищевого поведения
- Когнитивная поведенческая терапия при нервной анорексии и нервной булимии (Jacobi, Thiel & Paul, 1996)

Несмотря на то что в руководствах по психотерапии описан «стандартизированный» образ действий, он содержит индивидуализирующие черты: в руководстве регистрируются и описываются те специфические для данного расстройства параметры, которые нужно учитывать при проведении терапии. Таким образом, руководство представляет собой рекомендации — какие именно стратегии по решению определенной проблемы являются наиболее предпочтительными. Тем самым руководства не дают психотерапевту пойти по ошибочному пути и направляют внимание пользователя на основные моменты в пользу данного пациента (см. Beutler, Machado & Neufeldt, 1994; Wilson, 1996). Итак, руководства и стандартные методы в поведенческой терапии не нужно понимать как противоположность индивидуализации: руководства описывают эффективные релевантные для расстройства мероприятия; их осуществление требует более четкого приспособления к индивидуальной ситуации пациента. Здесь можно говорить о стратегическом и тактическом планировании: стратегическое планирование означает выбор некоего принципа изменений и основополагающей стратегии при существующей проблеме (например, какой-то стандартной техники или руководства). Тактическое же планирование подразумевает конкретное формирование этого терапевтического принципа в индивидуальном случае. Так, например, очень важным предварительным шагом при применении конкретных техник является обсуждение с пациентом модели, которой придерживается психотерапевт и которая является приемлемой для пациента, и на основании этой модели вырабатывается окончательная концепция терапии (ср. Reinecker, 1994). Объясняя эту модель, и выводя терапевтический принцип воздействия совместно с пациентом, психотерапевт, с одной стороны, идет навстречу потребности пациента в объяснении его проблем (значение для мотивации в терапевтическом процессе!), а с другой стороны, все действия психотерапевта получают благодаря этому необходимую прозрачность. Эти два аспекта — учет потребностей пациента и прозрачность в терапевтическом процессе — образуют важную, хотя еще не достаточную, предпосылку для того, чтобы пациент почувствовал собственную ответственность за продуктивный самоменеджмент.
Пример. Разъясняя модель пациенту с сильными социальными фобиями, психотерапевт упоминает о том, как примерно может усугубиться его проблема из-за социальной изоляции, неподходящих моделей компетентного социального поведения, раннего избегания и возникающего по этой причине дефицита в социальных навыках и т. п. Объясняя пациенту терапевтический подход, психотерапевт ссылается на то, что при соответствующей поддержке пациент сам способен тренировать социальное поведение, выражающее уверенность в себе, и применять его в соответствующих социальных ситуациях.
Для описания техник интервенции существуют разные систематики. С прагматической и теоретической точек зрения прежде всего можно выделить техники контроля стимула, контроля последствий, а также научения по моделям. Вторая важная группа — это различные когнитивные методы интервенции, а именно самоконтроль, когнитивно-терапевтические подходы, рационально-эмотивная терапия, подходы решения проблем, а также тренинги самоинструктирования и прививки против стресса (см. здесь табл. 22.4.2).

Таблица 22.4.2. Методы поведенческой терапии
Техники контроля над импульсами
Систематическая десенсибилизация (in sensu, in vivo)
Градуированное угасание
Экспозиция и противодействие реакции
Тренинг преодоления страха
Методы наводнения
Парадоксальная интервенция
Техники контроля последствий
Подкрепление ситуативной реакции
Оперантное угасание
Ситуативное управление
Жетонная система
Методы наказания
Лишение подкрепления
Техники научения по моделям
Научение по моделям in vivo
Скрытое научение по моделям
Предъявление символических моделей
Техники самоконтроля
Самонаблюдение
Контроль стимула
Контроль контингентности
Составление договоров
Когнитивные методы
Скрытое обусловливание
Когнитивная терапия (А. Т. Бек)
Рационально-эмотивная терапия (А. Эллис)
Тренинг в решении проблем
Тренинг самоинструктирования
Тренинг прививки против стресса
Стратегии реатрибуции

2. Техники интервенции

2.1. Техники контроля стимула

Методы контроля стимула — это группа техник, с помощью которых пациенту передается стратегия совладания с проблемными ситуациями. Прямо-таки классическим примером контроля стимула являются так называемые методы конфронтации при поведении избегания, обусловленном страхом (ср. Marks, 1978a, b; 1987; Rimm & Masters, 1979; Reinecker, 1986).
Если проблема пациента заключается в том, что он по причине (предвосхищаемого) страха уже не способен или недостаточно способен переносить определенные ситуации, то задача психотерапевта — побудить клиента к конфронтации с пугающей ситуацией, тогда может произойти угашение и преодоление страха. Согласно теории когнитивного научения, проблема пациента (в первую очередь поведение избегания) в репертуаре поведения остается такой стабильной как раз потому, что из-за полного избегания человек не приобретает опыта безопасного поведения, и поэтому не происходит никакого угашения.

<< Пред. стр.

стр. 20
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>