<< Пред. стр.

стр. 21
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Если человек, попав в ситуацию, которую он считает опасной, стремится как можно скорее выбраться из нее, то избегание дополнительно негативно подкрепляется. В рамках методов конфронтации пациент должен приобрести конкретный опыт в когнитивной, поведенческой и физиологической плоскости и испытать, что конфронтация с субъективно тревожной ситуацией не влечет за собой ожидаемой «катастрофы»; пройдя «плато» в возбуждении, страх в нескольких плоскостях снимается, что приводит также к усилению веры в собственную способность преодоления («Self-efficacy», по Bandura, 1977).
Эффективность методов конфронтации однозначно доказана благодаря 20-летним исследованиям в этой области (обзор работ у Markgraf, 1996), и они принадлежат к наиболее важным техникам поведенческой терапии. Чтобы объяснить процесс устранения страха и поведения избегания в рамках методов конфронтации, можно опираться на целый ряд теоретических подходов: теория контробусловливания (Pawlow, 1927; Wolpe, 1958) здесь так же правомерна, как и габитуация (Birnbaumer, 1977) или теории угашения (Kimble, 1961) и когнитивные теории (Tolman, 1932).
Сегодня мы должны признать, что было бы ошибкой выдвигать какой-то один теоретический подход как единственно правильный; для объяснения того, что происходит в разных плоскостях и аспектах при преодолении страха с помощью различных методов конфронтации, гораздо правильнее обратиться к нескольким теориям, чтобы отдать должное многим отдельным аспектам. Эта комплексность основополагающих процессов проявляется и в гетерогенности отдельных методов (техник, способов), которые можно отнести к методам контроля стимула: начиная от систематической десенсибилизации (ср. Wolpe, 1974) и экспозиции, а также Response-профилактики (Marks, 1978, 1987) и кончая техниками наводнения (Bartling, Fiegenbaum & Krause, 1980), методами имплозии (ср. Stampfl & Levis, 1973) и парадоксальными интервенциями (Ascher, 1980).
Невзирая на то, применяются ли эти методы с акцентом на контроль со стороны или самоконтроль, при всех названных техниках имеет место конфронтация индивида с ситуацией, вызывающей страх. Такую ситуацию можно реализовывать либо с постепенно нарастающей интенсивностью страха и в представлении (десенсибилизация in sensu), или реально (десенсибилизация in vivo), либо без нарастания и реально (экспозиция), либо осуществить массированно — или в представлении (имплозия), или реально (наводнение) (ср. табл. 22.4.3).

Таблица 22.4.3. Методы терапии тревожных расстройств

in sensu
real
Постепенная конфронтация с раздражителем
Десенсибилизация
Десенсибилизация in vivo
Неградуированная конфронтация с раздражителем

Экспозиция
Массированная конфронтация с раздражителем
Имплозия
Наводнение

В смысле подхода самоконтроля и самоменеджмента (ср. Karoly & Kanfer, 1982; Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996) при проведении отдельных терапевтических стратегий соблюдают правило, что терапия осуществляется ступенчато самим пациентом. То, что сам пациент берет на себя пошаговый самоконтроль, имеет огромное значение как в этическом плане, так и с точки зрения чистой эффективности и соотношения затрат—пользы (ср. Mahoney & Thoresen, 1974; Reinecker, 1978; Marks, 1987).

2.2. Техники контроля последствий

Управление проблемным поведением человека через последствия — предмет научных трудов, относящихся главным образом к оперантной (инструментальной) традиции. Различные возможности управления поведением через последствия и влияние на вероятность возникновения в будущем какого-то поведения поясним на рис. 22.4.3.

Отношения между реакциями (поведением) и дальнейшими последствиями

Предоставление
Устранение
Подкрепляющий стимул
Позитивный (= приятный) стимул С+
С+
позитивное подкрепление
Следствие: R^
?+
косвенное наказание
угашение
Следствие: Rv
Аверсивный (= неприятный) стимул С-
С-
прямое наказание
Следствие: Rv
?-
негативное подкрепление
Следствие: R^
Рис. 22.4.3. Схема основных стратегий контроля последствий (Reinecker, 1986, S. 46; Holland & Skinner, 1971, S. 245). R^ обозначает повышение вероятности наступления поведения того же оперантного класса, Rv — снижение

Процессы контроля стимула и последствий состоят в тесном взаимодействии: их нельзя строго разделить ни теоретически, ни экспериментально (ср. Kimble, 1961); да и в терапевтическом контексте такое разделение невозможно или не имеет смысла. Выше, когда говорилось о контроле стимула, мы уже кратко упоминали процесс негативного подкрепления, чтобы объяснить поддержание поведения избегания: в преддверии аверсивной в каком-либо отношении ситуации (возбуждение, страх и т. д.) покончить с этой ситуацией можно или уклонившись от нее (= бегство), или вообще отказавшись когда-либо подвергаться такой ситуации с соответствующими раздражителями (= избегание). Покончить с аверсивной ситуацией посредством избегания — значит действовать по принципу негативного подкрепления. Все стратегии и способы поведения, которые приводят к снятию или ненаступлению угрожающего аверсивного опыта, с течением времени проявляются все чаще. Техники, относящиеся к контролю последствий, называются преимущественно оперантными методами (ср. Karoly & Harris, 1986), или стратегиями ситуативного управления (ср. Tharp & Wetzel, 1975; Rimm & Masters, 1979). Под ситуативным управлением при этом подразумевается, что последствия какого-то проблемного и соответственно целевого поведения организуются таким образом, чтобы в результате частота целевого поведения нарастала (например, через позитивное подкрепление), а проблемное поведение (например, через оперантное угашение) становилось бы реже. Оперантные методы формирования поведения имеют большое практическое значение (к примеру, формирование речевых навыков и навыков общения у детей и взрослых с задержкой развития).
Постепенное формирование желаемого поведения связано главным образом с угашением проблемного поведения, другими словами — позитивные последствия даются только для желательного целевого поведения и не даются для нежелательного проблемного поведения (в отличие от того, как это нередко бывает в естественных условиях). Часто применяется жетонная система (ср. Ayllon & Azrin, 1968).
Крайне ограниченным значением обладают, напротив, методы (прямого) наказания, с помощью которых стремятся редуцировать частоту поведения: наказывающие и аверсивные методы (ср. Reinecker, 1980, 1981) обусловливают целый ряд теоретических, эмпирических, и в первую очередь этических, проблем, поэтому применение этих методов представляется легитимным лишь в экстремальном случае. Аверсивные методы оправданны, скажем, у детей с задержкой умственного развития, наносящих себе тяжелые повреждения и увечья; это менее решительные меры, чем фиксация или успокоение седативными средствами в больших дозах, которые не позволяют сформироваться адекватным способам поведения (ср. Barlow, 1978; Walters & Grusec, 1977). Правда, бросается в глаза, что в современной практике поведенческих психотерапевтов методы аверсивного контроля поведения (например, лишение подкрепления), пожалуй, применяются лишь в редких случаях; это, однако, отнюдь не означает, что даже эти редкие случаи не нуждаются в строгой проверке.
Как и при использовании методов контроля стимула, при изменении поведения с помощью контроля последствий предполагается некий континуум контроля со стороны и самоконтроля. Обычно психотерапевт осуществляет контроль за поведением клиента в течение ограниченного времени, для поддержания же терапевтического эффекта в высшей степени желательно, чтобы пациент сам управлял последствиями своего поведения (ср. Goldstein & Kanfer, 1979). Примеры взаимодействия стороннего контроля и самоконтроля — это так называемые договоры о поведении, когда поведение заключается в строго определенные рамки, которые устанавливаются равноправными партнерами (ср. Schindler, Hahlweg & Revenstorf, 1980).

2.3. Научение по моделям

Научение по моделям основано на том, что люди, наблюдая за поведением других людей (и за последствиями этого поведения), усваивают это поведение или меняют паттерн собственного поведения в направлении поведения модели (ср. Bandura, 1969). В отличие от других форм научения при научении по моделям наблюдатель может довольно быстро научиться подражать и перенять даже очень сложные способы поведения и действия.
В поведенческой терапии техники научения по моделям занимают промежуточное положение между так называемыми классическими и так называемыми когнитивными методами, так как для объяснения научения по моделям приходится затрагивать целый ряд разных процессов. Эти процессы тоже являются предметом так называемой теории когнитивно-социального научения (ср. Bandura, 1977; Bauer, 1979).
a) Процессы внимания. Прием информации наблюдателем — это активный избирательный процесс, при котором внимание подвергается влиянию различных факторов (например, мотивационные условия; признаки модели и взаимодействия с наблюдателем и т. д.).
b) Процессы запоминания. Наблюдаемым действиям обыкновенно не подражают тотчас же — сначала необходим процесс накопления в форме образной или вербальной системы репрезентации. Когнитивное накопление есть активный процесс: отдельные признаки модели при этом изменяются и активно кодируются наблюдателем.
c) Процессы репродукции. Наблюдаемое поведение невозможно репродуцировать, если отсутствует психическая и физическая платформа к этому; именно комплексная (например, моторная) активность обусловливает подготовку (иногда вообще лишь окончательное формирование) деталей требуемых процессов репродукции.
d) Процессы мотивации. Мотивационные процессы являются своего рода общим условием научения по моделям, без них научение по моделям происходить не может. К примеру, для выполнения ранее наблюдаемого поведения крайне важно, чтобы до этого наблюдались или ожидались процессы подкрепления.
Вот несколько примеров использования научения по моделям в поведенческой терапии. Для приобретения сложных социальных способов поведения в тренинге адекватного социального поведения используется научение по моделям на модели психотерапевта и членов группы (см. Ullrich de Muynck & Ullrich, 1976; Hinsch & Pfingsten, 1983). Путем научения по моделям наиболее экономично преодолеваются социальные фобии и формируется соответствующее интеракционное поведение. Научение по моделям как одна из форм лечения применяется также при лечении фобий общего типа — часто будучи компонентом какой-нибудь комплексной терапевтической программы (ср. Bauer, 1979). То же можно сказать в отношении формирования социальных способов поведения у агрессивных или заторможенных детей (ср. Petermann & Petermann, 1991, 1995), да и лечения детей вообще: научение по моделям очень помогает при формировании целевого поведения, так как чисто вербальные методы нередко сопряжены с трудностями. Эти достоинства научения по моделям, в частности, использовал Голдстейн (Goldstein, 1973), чтобы оказать существенную терапевтическую помощь пациентам из низших социальных слоев, работая в адекватной для них плоскости конкретных действий.
Обзор различных способов научения по моделям в рамках поведенческой терапии можно найти у Перри и Фурукавы (Perry & Furukawa, 1986). Проводя терапию, нельзя упускать из виду, что в глазах пациентов психотерапевт во всех отношениях обладает функцией модели, как уже говорилось в главе 6.1; это обстоятельство приводит к необходимости эмпирических и этических связей в области образования, собственного опыта и супервизии для поведенческих психотерапевтов.

2.4. Когнитивные методы

Развитие различных «когнитивных методов» в поведенческой терапии означает, в частности, признание того факта, что, занимаясь человеческими проблемами (психическими расстройствами), приходится различать несколько плоскостей; это различение отчасти происходит из более старых психологических подходов.
В поведенческой терапии чаще всего предлагается дифференциация плоскостей на когнитивно-вербальную, физиологически-соматическую и поведенческую (ср. Lang, 1971). Психические расстройства обыкновенно обнаруживаются в разных сферах функционирования, поэтому при анализе и интерпретации необходимо учитывать и разные плоскости.
Когнитивным стратегиям интервенции уделяется внимание — и имплицитно, и в практике поведенческой терапии — с тех пор, как существует сама поведенческая терапия; это видно довольно отчетливо, если обратиться к книге Вольпе «Psychotherapy by reciprocal inhibition», 1958 г. Теоретическая разработка разных когнитивных методов интервенции началась примерно с 70-х гг. — столь же стремительно, сколь разнородно: если, скажем, А. Т. Бек разрабатывал методы когнитивной терапии на основе теории психоанализа (то же можно сказать и о рационально-эмотивной терапии А. Эллиса), то другие когнитивные техники развивались рука об руку с развитием поведенческой терапии. Это относится как к тренингу решения проблем (D'Zurilla & Goldfried, 1971; Goldfried & Goldfried, 1975), так и к подходам когнитивной модификации поведения (Mahoney, 1974 или Meichenbaum, 1977, 1985). Последние больше других отличаются тем, что принимают во внимание данные фундаментального исследования различных областей психологии — и особенно когнитивные подходы. В тесном контакте с научными и практическими тенденциями психологии (ср. Kanfer et al., 1996) развивались также стратегии самоконтроля (Kanfer, 1970; Kanfer & Karoly, 1972; Mahoney & Thoresen, 1974; Hartig, 1973) и самоменеджмента (Karoly & Kanfer, 1982; Kanfer & Gaelick, 1986).
Здесь мы не имеем возможности обсуждать отдельные когнитивные методы со всеми их основами и связями (ср. Mahoney, 1974; Kendall & Hollon, 1979; Kanfer & Goldstein, 1986; Hoffmann, 1979; Dobson, 1988; Scott, Williams & Beck, 1989; Freeman, Simon, Beutler & Arkowitz, 1989; Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990; Hollon & Beck, 1994; ср. здесь также изданный Kendall ряд «Advances in Cognitive Behavior Therapy», с 1982) и поэтому лишь кратко остановимся на некоторых главных теоретических и терапевтически релевантных гипотезах, характерных для отдельных техник.

2.4.1. Подходы самоконтроля

Многие модели самоконтроля представляют собой расширенную концепцию классической теории научения — в той мере, насколько у соответствующего индивида предполагается способность к управлению собственным поведением. Это особенно хорошо видно на примере концепции саморегуляции; Канфер (Kanfer, 1970) выделяет в этой модели следующие ступени: самонаблюдение, самооценка с помощью определенных стандартов и самоподкрепление как следствие сравнения стандарта с собственным поведением.
Самоконтроль означает специфический случай саморегуляции при наличии специфической конфликтной ситуации: индивид прерывает во многом автоматизированную поведенческую цепочку, чтобы точно проанализировать ситуацию и собственное поведение. В качестве основы самоконтроля решающую роль играют мотивационные, когнитивные и поведенческие процессы.
При разборе специальных методов самоконтроля в рамках поведенческой терапии нужно исходить из того, что существует некий континуум стороннего контроля и самоконтроля, а значит, не имеет смысла противопоставлять отдельные методы, так как при контроле комплексного человеческого поведения ситуативные взаимосвязи, с одной стороны, и процессы саморегуляции — с другой, находятся в тесном взаимодействии (см. Karoly, 1995).
К самоконтролю в более узком смысле этого слова можно отнести следующие методы:
а) Методы самонаблюдения, служащие чаще всего первой ступенью в процессе изменений.
б) Методы контроля стимула. Здесь индивид во многом сам управляет собственным поведением за счет того, что благодаря специальной организации физического или социального окружения становится более вероятным — или невероятным — соответствующее целевое поведение.
в) Методы контроля последствий. Индивид в принципе самостоятельно может управлять вероятностью наступления собственного поведения путем самоподкрепления, самонаказания или заключения специальных контрактов.
Различные методы самоконтроля твердо заняли свое место в составе поведенческих методов. Это признается даже ввиду того факта, что уверенно сравнивать их эффективность можно только с большим трудом, так как отдельные стратегии едва ли четко разделимы. Отдельные подходы обладают большой значимостью в нескольких отношениях:
- подходы, основанные на самоконтроле, решающим образом способствуют прозрачности терапевтических действий;
- подходы, основанные на самоконтроле, можно привлекать к интервенции при проблемах очень личной (интимной) природы;
- подходы, основанные на самоконтроле, могут быть продуктивными методами в сфере, с одной стороны, первичной профилактики, и с другой — профилактики рецидивов;
- стратегии самоконтроля могут применяться самим клиентом в естественных ситуациях и тем самым способствовать эффективности терапевтических методов, а значит, приносить пользу и пациентам, и обществу.

2.4.2. Когнитивная терапия А. Т. Бека

По мнению Бека (Beck, 1976), причину депрессивных расстройств в первую очередь следует видеть в нарушении паттерна когнитивной переработки. Депрессивный человек неверно перерабатывает важный опыт: все определяется тем, что он узнает о самом себе, своем окружении и своем будущем (соответствует когнитивной триаде, ср. Hollon & Beck, 1979). Различные ошибки мышления Бек (1976; ср. Beck, 1979) относит также к различным категориям (например, избирательная абстракция, произвольные умозаключения, чрезмерные обобщения и т. д.). Бек (Beck, 1976) тем не менее отмечает, что диагностика проблемного паттерна мышления у пациента может происходить только на основе индивидуального анализа.
Интервенция применяется в нескольких плоскостях, что имеет целью наглядно продемонстрировать пациенту ошибки в его восприятии и соответственно ошибочные заключения, с тем чтобы он изменил их; таким образом, анализ и идентификация проблемного паттерна мышления — это только один шаг на пути к более реалистичному взгляду пациента на мир. Для убеждения пациента Бек обращается также к конкретному опыту, без чего вряд ли удалось бы когнитивное переструктурирование (например, поручение справиться с небольшими задачами, благодаря чему пациент приобретает опять-таки конкретный опыт, что он в состоянии сформировать и изменить свой окружающий мир).
В прошлое десятилетие подход Бека вызвал множество эмпирических исследований, которые принципиально подчеркивают его пригодность (ср. Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977; Niebel, 1984; Beck, Freeman & Associates, 1993; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1993; Hautzinger, Stark & Treiber, 1992). Представители когнитивной терапии по Беку продолжают пропагандировать структурированное применение этого подхода при психических расстройствах помимо депрессивной проблематики (см. Beck, Emery & Greenberg, 1985). Специальное применение когнитивной терапии показано при личностных расстройствах, которым в последние годы уделяется много внимания (см. Beck, Freeman & Associates, 1993; Fiedler, 1995; Schmitz, Fydrich & Limbacher, 1996). Здесь речь идет не столько об изменении конкретных способов поведения, сколько о модификации основополагающего паттерна мышления и интеракции.

2.4.3. Рационально-эмотивная терапия А. Эллиса

Подобно Беку, Эллис (Ellis, 1962) пришел к своей рационально-эмотивной терапии из-за неудовлетворенности психоаналитическими моделями в лечении эмоциональных проблем. Согласно главному постулату Эллиса, эмоциональные или поведенческие последствия (= C, последствия, проблемы) мы имеем в основном не по вине конкретных событий (A = activating events); гораздо больше ответственна за это система «Belief» (= B), т. е. убеждений, определяющих наше мышление и наши действия (см. Ellis & Harper, 1976; Ellis & Grieger, 1979; Dryden & Hill, 1993; Dryden, 1995). Эллис (Ellis, 1984) пытался идентифицировать в системе убеждений целый ряд ошибок мышления; правда, перечень возможных иррациональных убеждений он считает в принципе безграничным. В терапевтическом отношении задача психотерапевта — обратить внимание клиента на эту иррациональность паттерна мышления посредством рациональной дискуссии и таким образом помочь ему изменить его проблематику. Эмпирические исследования эффективности рационально-эмотивной терапии привели к очень многообещающим результатам в отношении многих расстройств (см. Kessler & Hoellen, 1982; Kendall, 1984; Kendall, Haaga, Ellis, Bernard, DiGiuseppe & Kassinove, 1995). Правда, основные теоретические постулаты Эллиса с разных сторон подвергались серьезной критике; это прежде всего касается понятия рациональности, а также предложенной Эллисом директивной индоктринации (ср. здесь также дискуссию у Haaga & Davison, 1986).

2.4.4. Тренинг решения проблем

Тренингами решения проблем для психических расстройств больше всего занимались Д'Зурилла и Голдфрид (D'Zurilla & Goldfried, 1971) и Д'Зурилла и Незу (D'Zurilla & Nezu, 1982). В этом подходе апеллируют к тому факту, что пациенты с психическими нарушениями обнаруживают меньшую способность к решению когнитивных и межличностных проблем. При этом было естественным обратиться к рассуждениям, известным из общей и когнитивной психологии (например, Newell & Simon, 1972), где много исследовались частные компоненты эффективного решения проблем. Тренинг отдельных этапов разрешения проблем — (1) общая ориентация, (2) описание проблемы, (3) выдвижение альтернатив, (4) принятие решения, (5) оценка — должен не только помочь клиенту выработать или изменить отдельные способы поведения, но и научить его различным стратегиям, которые были бы применимы для решения широкой сферы проблем.
Между тем модели решения проблем — и как частные компоненты терапевтической программы, и в виде некой метамодели терапевтического процесса — относятся к стандартному репертуару действий в поведенческой терапии (ср. здесь Kanfer & Busemeyer, 1982; Schmelzer, 1983). Правда, правомерность перенесения модели решения проблем на эмоциональные и психические проблемы тоже подвергается критике в том смысле, что психические расстройства как раз нельзя анализировать так же, как академические проблемы. Тренинг решения проблем применяется разнопланово: и как составная часть терапии при различных расстройствах, и специально — при межличностных проблемах (делинквентности, социальной неуверенности, а также при зависимостях, см. Shure & Spivack, 1978). В этом смысле оценка тренинга решения проблем доказала его высокую эффективность (см. D'Zurilla, 1988; Nezu & Nezu, 1989).

2.4.5. Тренинг самоинструктирования и прививки против стресса

Оба метода были разработаны Д. Мейхенбаумом в начале 70-х гг. (ср. Meichenbaum & Goodman, 1971; Meichenbaum, 1977). В тренинге самоинструктирования функцию контроля над действиями индивида перенимает (постепенно) язык. Мейхенбаум здесь обращается к психологии развития, согласно которой язык у маленьких детей обладает функцией управления поведением. В ходе развития это самоинструктирование интернализуется и начинает «скрыто» управлять поведением. В терапевтическом плане эти рассуждения используются в той мере, насколько к языку обращаются как к поддерживающему элементу при выполнении сложных задач (пример: Stop-Think-Go-техника у импульсивных детей, ср. Camp & Bash, 1981).
Тренинг самоинструктирования создает у пациента чувство личного контроля, что крайне важно в проблемных ситуациях: через свой собственный язык («внутренний монолог») клиент приобретает некоторый контроль над различными способами поведения и ситуациями (см. здесь также данные исследования атрибуции, ср. Forsterling, 1986).
Тренинг прививки против стресса (Meichenbaum, 1985) — это одна из терапевтических стратегий для преодоления неприятных стрессовых ситуаций. Мейхенбаум обращается здесь к так называемой двухфакторной теории эмоций Шахтера (Schachter & Singer, 1962), согласно которой у эмоций можно выделить, во-первых, компонент неспецифического физиологического возбуждения, а во-вторых, компонент когнитивной оценки. Эта не бесспорная модель эмоций (ср. здесь Reisenzein, 1983), эвристически оказывается тем не менее весьма плодотворной для клинической психологии.
Мейхенбаум (Meichenbaum, 1985) обучает пациентов релевантным для решения задач когнициям в трех фазах:
1) Фаза получения информации — анализируется проблема и пациенту сообщается когнитивная поведенческо-терапевтическая точка зрения в отношении эмоций и возможностей совладания с ними.
2) Фаза упражнения — пациент учится обращаться со стрессором в терапевтической ситуации; при этом он должен различать стадии конфронтации со стрессором и тренироваться в самовербализациях для преодоления ситуации.
3) Фаза применения, в которой пациент отыскивает в повседневной жизни конкретные стрессовые ситуации и для их преодоления апробирует приобретенные стратегии (самовербализации).
Большое значение имеют прививки против стресса и другие подходы для преодоления стресса (ср. Lazarus & Folkman, 1984) для поведенческой медицины (ср. здесь Miltner, Birbaumer & Gerber, 1986); так, совладание с неизбежными стрессорами (например, предстоящими операциями, хроническими болями) — важная область в междисциплинарной совместной работе медиков и психологов. При всем значении когнитивных методов, передавая тренинг прививки против стресса (ср. Meichenbaum, 1991) и другие навыки совладания в рамках поведенческой медицины, нельзя упустить из виду, что такие интервенции предполагают чрезвычайно тонкий анализ потребностей пациента и имеющихся у него возможностей совладания со стрессом.

3. Плоскости интервенции

Поведенческая терапия применяется не только в индивидуальной форме. Из последовательного функционального анализа (ср. Holland, 1978) скорее вытекает, что можно идентифицировать те независимые переменные, которые нуждаются в изменении. Это предполагает возможность, например, семейной интервенции при нарушениях пищевого поведения, терапии партнеров при функциональных сексуальных расстройствах или общественно-политических интервенций при алкоголизме.

3.1. Поведенческая терапия в группах

Понятие «групповая терапия» характеризуется не содержанием терапии, а всего лишь специальной плоскостью интервенции или особой терапевтической обстановкой (ср. главу 22.1).
Примеры применения в группах стратегий поведенческой терапии можно обнаружить с самого начала ее развития. Диктовалось это в первую очередь экономическими соображениями (в частности, при групповой десенсибилизации, ср. Florin & Tunner, 1975); еще один важный аргумент — использование групповых эффектов («социальное научение») для достижения терапевтического эффекта (ср. Grawe, 1980).
Во многих этиологических работах по поводу генезиса психических расстройств социальные признаки приобретают значимость детерминант, и поэтому естественно попробовать реализовать такие социальные компоненты в качестве общих условий терапевтической среды. В группе пациенту предоставляется возможность при относительно контролируемых условиях тренировать новое поведение для сложных проблемных ситуаций. Отдельные члены группы могут дать больше стимулов для достижения новых целей, реалистических стандартов и более практические, основанные на опыте, средства для улучшения жизни, чем действующий в одиночку психотерапевт (ср. здесь также Fiedler, 1996).

3.2. Поведенческая терапия в социальных системах

Действия психотерапевта при поведенческой терапии включают в себя функциональный анализ и в каждом конкретном случае изменение тех условий, которые считаются детерминантами проблемы (ср. Holland, 1978). Но так как психолог или поведенческий психотерапевт обыкновенно имеет лишь непрямой доступ к системам естественных условий, большое значение приписывается интервенции через так называемых медиаторов.
Модель непрямой интервенции в естественном окружении, названная Тарпом и Ветцелем (Tharp & Wetzel, 1975) «моделью медиаторов», в принципе может относиться ко многим социальным системам: к супружеской терапии, терапии детей, в семьях или в других социальных группах. Принцип модели состоит в том, что терапевтическая функция возлагается не на специалиста (психолога, поведенческого психотерапевта), а в существенной мере выполняется одним или несколькими лицами из естественного окружения. Поясним это на рис. 22.4.4 (по Tharp & Wetzel, 1975).


Рис. 22.4.4. Медиаторная модель (Tharp & Wetzel, 1975)

Наверное, решающее преимущество такой интервенции в заданном социальном окружении — это то, что попытка изменить проблемные условия предпринимается через тех лиц, которые эти условия в принципе тоже могут контролировать; во многих случаях применение медиаторной модели требует, чтобы лица из социального окружения сначала прошли обучение/тренинг у специалиста и изменили свое поведение. Если это можно сделать, тогда интервенции в естественном окружении являются благоприятной предпосылкой для стабилизации терапевтического изменения (см. здесь также Perrez, Buchel, Ischi, Patry & Thommen, 1985).

3.3. Подходы коммунальной психологии

В принципе, эти подходы можно проследить от движения за психическое здоровье начала нашего столетия; в поведенческой терапии принципами коммунальной психологической ориентации считаются следующие признаки (ср. Keupp, 1978; Heyden, 1986):
1) Близость к общине, т. е. проблемы анализируются и, если нужно, лечатся в поле их возникновения и поддержания.
2) Амбулаторная помощь означает отказ от мыслей о пассивном обеспечении; самое главное здесь — подтолкнуть человека к продуктивной самопомощи.
3) Профилактическая ориентация. Этиологический анализ человеческих проблем требует конкретных мероприятий по предотвращению психических расстройств в различных плоскостях.
4) На первом плане должна стоять не столько профессиональная перспектива, сколько потребности человека.
Коммунальную психологию, ориентированную на поведенческую терапию, вряд ли надо понимать как «новый» терапевтический подход, скорее это очередная перспектива для решения психических проблем. При этом нельзя не отдавать себе отчет в сложности стоящих задач, так что не стоит питать надежд на быстрое и продуктивное разрешение многих проблем, связанных с психическими расстройствами.

3.4. Сферы применения в плоскости общества

Подходы поведенческой терапии уже имеют определенную традицию в сфере клинической интервенции, воспитания и реабилитации; причем применение в основном оперантных принципов для изменения общественных и экологически релевантных условий человеческого поведения подходит так же хорошо, как и в более узкой области психических расстройств. Интересно, что эти сферы применения попадают в поле нашего зрения именно тогда, когда они приобретают особенный общественный вес, т. е. связаны с окружающей средой и экологией (см. Twardosz, 1984; Martens & Witt, 1988).
Важными сферами применения являются, например, изменение отношения человека к отходам производства, готовность к повторному использованию отходов и по возможности экономное использование энергии и руководство по использованию средств массового транспорта (ср. Kazdin, 1977).
В качестве примера приведем исследовательскую работу Винетта и Нитцеля (Winett & Nietzel, 1975): авторы формируют две основные группы из нескольких домохозяйств с целью экономии электроэнергии. По сравнению с исходными условиями в этих хозяйствах в течение четырех недель получается явная экономия энергии, если в дополнение к информации они имеют в перспективе еще и финансовые стимулы для такого поведения. Этот эффект отчетливо проявлялся еще две недели спустя после окончания исследования; правда, через восемь недель сошел на нет. Даже эта небольшая работа ясно показывает возможные сферы применения психологических принципов в социально релевантных сферах и связанные с этим этические проблемы. Изменение человеческого поведения — хотя бы ради достижения высоких и социально признанных целей — означает вмешательство в социальную систему, последствия которого надо себе ясно представлять. Названные вмешательства в социальные системы проявляются также в том, что разные подгруппы человеческого общества преследуют чрезвычайно разные цели: экономное использование горючего и, следовательно, общественных средств передвижения может иметь воздействия, связанные с довольно серьезными проблемами (сокращение рабочих мест на бензоколонках и в мастерских по ремонту автомобилей и т. д.). Таким образом, приступая к реализации соответствующих целей, необходимо тщательно взвесить все социальные и финансовые затраты.
Кроме того, целый ряд всевозможных болезней, в частности хронические расстройства, наглядно показывает, что мы сами своим поведением содействуем наступлению этих расстройств: так, в случае коронарных болезней сердца особый риск заболевания зависит от наших привычек в еде и всего жизненного стиля. Эти несколько примеров применения поведенческой терапии в плоскости общества всего лишь дают понять, что подобный психологический анализ и интервенция — вполне в наших силах. Реализация и последовательное претворение в жизнь таких стратегий зависит, правда, не столько от психологии, сколько от того, какие цели преследует само общество.

4. Эффективность

Метаанализы (Grawe, 1992; Grawe, Donati & Bernauer, 1994) по сопоставлению различных терапевтических методов впечатляющим образом подтверждают эффективность поведенческой терапии и отводят ей достойное место в психотерапевтическом обслуживании: «Итак, применение поведенческой терапии в клинической практике может опираться на широкий спектр терапевтических методов с доказанной эффективностью. С явным опережением всех других терапевтических форм действенность поведенческой терапии можно считать достаточно доказанной, чтобы приписать ей выдающуюся роль в психотерапевтическом обслуживании» (Grawe, 1992, S. 139).
Какое большое значение приобрела проблема эмпирической валидизации психотерапии, очень хорошо видно также по огромному количеству статей по этой теме в специальных журналах (ср. VandenBos, 1996; Hollon, 1996; Jacobson & Christensen, 1996; Sanderson & Woody, 1995).
Поскольку поведенческая терапия с успехом применяется практически при всех клинически релевантных расстройствах, мы не в состоянии в рамках этой общей главы подробно перечислить все возможности интервенции, включая их оценку. Очень хороший обзор терапевтических методов и рамочных условий, а равно и возможностей интервенции при отдельных расстройствах с соответствующей оценкой, предлагает изданный Марграфом (Margraf, 1996) «Учебник поведенческой терапии», в двух томах.
Приведем лишь один пример, вполне характеризующий исследования эффективности в поведенческой терапии. Группа ученых (Michelson, Mavissakalian & Marchione, 1985) исследовала различную эффективность разных поведенческих интервенций при лечении агорафобии (см. прим. 22.4.1).

Примечание 22.4.1. Исследование эффективности (Michelson, Mavissakalian & Marchione, 1985)
Постановка вопроса
Какие различные эффекты обнаруживаются при разных поведенческих интервенциях у больных агорафобией?
Методы
- Выборка. 39 пациентов с диагнозом «Агорафобия с паническими атаками».
- Методы исследования. Регистрация состояния в поведенческой (психотерапевт, консультант со стороны), субъективной (опросник тревоги, описание пациентов) и физиологической плоскости. Измерение в начале терапии, через 6 недель и в конце лечения; катамнез через 3 месяца.
- Интервенция. a) парадоксальная интенция (PI), b) градуированная экспозиция (GE), c) прогрессирующая релаксация (PR). Длительность лечения: 12 недель. Сопоставление трех уравненных по всем показателям лечебных групп.
Результаты
Уже в середине курса лечения (через 6 недель) группы, подвергавшиеся градуированной экспозиции и прогрессирующей релаксации, обнаружили отчетливые улучшения, что говорит о быстрой восприимчивости пациентов к ориентированным поведенчески и физиологически формам лечения. Количество пациентов с явными улучшениями составило после терапии PL — 67%, GE — 82% и PR — 70%. Заметной разницы между группами не выявлено. В катамнезе градуированная экспозиция GE и прогрессирующая релаксация PR несколько превзошли парадоксальную интенцию PI. В работе подчеркивается необходимость дифференцированной регистрации терапевтических эффектов и значение мультимодального подхода при лечении больных агорафобией.
---

5. Объяснение эффективности

С точки зрения теории науки описать терапевтические методы — значит изобразить их в плоскости технологии. Технологии — это мероприятия, предлагаемые для возможно более продуктивного достижения цели. Поэтому решающим критерием оценки является даже не истинность (в отличие от теорий), а скорее эффективность и рентабельность (ср. главу 4).
Если мы полагаем, что методы поведенческой терапии доступны эмпирической проверке, то автоматически встает вопрос: как и почему они действуют или соответственно какие элементы комплексной терапевтической программы ответственны за происходящие изменения, т. е. встает вопрос о факторах терапевтического воздействия.
Как уже говорилось в главе 22.1, теоретическое обоснование терапевтических процессов должно предлагать объяснение человеческого поведения и его изменения во времени, т. е. в любом случае учитывать компоненты научения. Поведенческая терапия имеет в этом отношении то преимущество, что она изначально развивалась на основе теорий научения и к тому же имеет многочисленные содержательные связи с другими частными психологическими дисциплинами, равно как и со смежными дисциплинами (например, исследование когниций в общей психологии, теории атрибуции в социальной психологии, психологии развития, психофизиологии, теории эволюции, биохимии, неврологии и т. д.; см. здесь O'Donohue & Krasner, 1995). Эта особая близость поведенческой терапии к научной психологии выражается хотя бы в том, что уже названия некоторых методов указывают на эмпирически оправданные, обусловившие их появление теории (например, научение по моделям), даже если мы более дифференцированно рассматриваем сегодня отношения между фундаментальными теориями и технологиями (ср. главу 4).
В технологической плоскости в исследовании терапии различают неспецифические, или свойственные всем методам, факторы терапевтического воздействия (например, стратегии ведения беседы, ролевое структурирование и т. д.) и специфические (например, отдельные методы или техники) (ср. главу 22.1). В практике же на вопрос о том, что именно отличает один фактор как «специфический», а другой как «неспецифический», можно ответить как угодно, но только не однозначно. Чтобы приблизиться к ответу, необходимо в каждом случае наряду с описанием самого фактора учитывать и то, что мы знаем о его воздействии, и его теоретическую подоплеку. Эти эмпирические и теоретические выкладки по поводу отдельных факторов воздействия делают крайне относительной (во всяком случае, для поведенческой терапии) разницу между специфическим и неспецифическим механизмами. Если мы, объясняя отдельные этапы терапевтического образа действий, опираемся на психологические представления о моделях, то это еще не говорит ни о совершенстве, ни об исключительности этого объяснения, а тем более окончательного обоснования.

6. Литература

Ascher, L M. (1980). Paradoxical intention. In A. P. Goldstein & E. B. Foa (Eds.), Handbook of behavioral interventions (pp. 266-321). New York: Wiley.
Ayllon, T. & Azrin, N. H. (1968). The token economy: A motivational system for therapy and rehabilitation. New York: Appleton-Century-Crofts.
Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. New York: Holt.
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: toward a unifying theory of behavior change. Psychological Review, 84, 191-215.
Barlow, D. H. (1978). Aversive Procedures. In W. S. Agras (Ed.), Behavior Modification: Principles and clinical application (pp. 86-133). Boston: Little, Brown & Company.
Bartling, G., Fiegenbaum, W. & Krause, R. (1980). Reizuberflutung — Theorie und Praxis. Stuttgart: Kohlhammer.
Bauer, M. (1979). Verhaltensmodifkation durch Modelllernen. Stuttgart: Kohlhammer.
Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and emotional disorders. New York: International University Press.
Beck, A. T., Emery, G. & Greenberg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias — A cognitive perspective. New York: Basic Books.
Beck, A. T., Freeman, A. & Associates (1993). Kognitive Therapie der Personlichkeitsstorungen. Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guildford Press.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1992). Kognitive Therapie der Depression (3. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Beutler, L E., Machado, P. P. & Neufeldt, S. A. (1994). Therapist variables. In A. E. Bergin & S. L Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 229-269). New York: Wiley.
Birbaumer, N. (1977). Psychophysiologie der Angst. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Blanchard, E. B. & Andrasik, F. (1991). Bewaltigung chronischer Kopfschmerzen. Diagnose und Psychotherapie. Bern: Hans Huber.
Bornstein, P. H. & Bornstein M. P. (1993). Psychotherapie mit Ehepaaren. Ein integrativer Ansatz. Bern: Hans Huber.
Camp, B. W. & Bash, M. S. (1981). Think Aloud. Increasing social and cognitive skills — A problem solving program for children. Champaign, Ill.: Research Press.
Caspar, F. & Grawe, K. (1994). Was spricht fur, was gegen individuelle Fallkonzeptionen? Uberlegungen zu einem alten Problem aus neuer Perspektive. Verhaltenstherapie, 4, 186-196.
Dobson, K. S. (1988). Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies. New York: Guildford Press.
Dryden, W. (Ed.) (1995). Rational Emotive Behaviour Therapy. London: Sage Publiations.
Dryden, W. & Hill, L K. (Eds.). (1993). Innovations in Rational-Emotive Therapy. Newbury Park: Sage Publications.
D'Zurilla, T. J. (1988). Problem solving therapies. In K. S. Dobson (Ed.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp. 85-135). New York: Guildford Press.
D'Zurilla, T. J. & Goldfried, M. R. (1971). Problem solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology, 78, 107-126.
D'Zurilla, T.J. & Nezu, A. (1982). Social problem solving in adults. In P. C. Kendall (Ed.), Advances in cognitive-behavioral research and therapy (pp. 201-274). New York: Academic Press.
Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart.
Ellis, A. (1984). The essence of RET. Journal of Rational Emotive Therapy 2, 19-25.
Ellis, A. & Grieger, R. (Hrsg.). (1979). Praxis der Rational-Emotiven Therapie. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Ellis, A. & Harper, R. A. (1976). A new guide to rational living. Hollywood: Wilshire-Edition.
Fahrenberg, J. (1984). Methodische Uberlegungen zur Mehrebenen-Proze?-Forschung. In U. Baumann (Hrsg.), Psychotherapie: Makro/Mikroperspektive (S. 198-222). Gottingen: Hogrefe.
Fiedler, P. A. (1987). Verhaltenstherapie in Gruppen. Verhaltensmodifikation und Verhaltensmedizin, 5, 111-132.
Fiedler, P. A. (1995). Personlichkeitsstorungen (2. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Fiedler, P. A. (1996). Verhaltenstherapie in und mit Gruppen. Psychologische Psychotherapie in der Praxis. Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Fiedler, P., Niedermeier, Th. & Mundt, Ch. (1986). Gruppenarbeit mit Angehorigen schizophrener Patienten. Materialien fur die therapeutische Arbeit mit Angehorigen und Familien. Weinheim: Psychologie Verlagsunion.
Fliegel, S., Groeger, W. M., Kunzel, R., Schulte, D. & Sorgatz, H. (1981). Verhalenstherapeutische Standardmethoden. Ein Ubungsbuch. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Florin, I. & Tunner, W. (Hrsg.). (1975). Therapie der Angst: Systematische Desensibilisierung. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Forsterling, F. (1986). Attributionstheorie in der Klinischen Psychologie. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Franks, C. M. & Wilson, G. T. (1978). Annual Review of behavior therapy. Theory and practice 1978. New York: Bruner & Mazel.
Freeman, A., Simon, K. M., Beutler, L. E. & Arkowitz, H. (Eds.). (1989). Comprehensive Handbook of Cognitive Therapy. New York: Plenum Press.
Freeman, A., Pretzer, J., Fleming, B. & Simon, K. M. (1990). Clinical applications of Cognitive Therapy. New York: Plenum Press.
Gentry, W. D. (Ed.). (1984). Handbook of behavioral medicine. New York: Guildford Press.
Goldfried, M. R. & Goldfried, A. P. (1975). Cognitive change methods. In F. H. Kanfer & A. P. Goldstein (Eds.), Helping people change. A textbook of methods (pp. 89-116). New York: Pergamon Press.
Goldstein, A. P. (1973). Structured learning therapy. Toward a psychotherapy for the poor. New York: Academic Press.
Goldstein, A. P. & Kanfer, F. H. (1979). Maximizing treatment gains. Transfer enhancement in psychotherapy. New York: Academic Press.
Grawe, K. (Hrsg.). (1980). Verhaltenstherapie in Gruppen. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Grawe, K. (1992). Psychotherapieforschung zu Beginn der neunziger Jahre. Psychologische Rundschau, 43, 132-162.
Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Gottingen: Hogrefe.
Haaga, D. A. & Davison, G. C. (1986). Cognitive change methods. In F. H. Kanfer & A. P. Goldstein (Eds.), Helping People change. A textbook of methods (pp. 97-130). New York: Pergamon Press.
Hartig, M. (1973). Selbstkontrolle: Lerntheoretische und verhaltenstherapeutische Ansatze. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Hautzinger, M., Stark, M. & Treiber, R. (1992). Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen (2. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Heyden, T. (1986). Verhaltenstherapie in der psychosozialen Versorgung. In Deutsche Gesellschaft fur Verhaltenstherapie (Hrsg.), Verhaltenstherapie: Theorien und Methoden. (S. 232-245). Tubingen: DGVT-Verlag.
Hinsch, R. & Pfingsten, U. (1983). Gruppentraining sozialer Kompetenzen. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Hoffmann, N. (1979). Grundlagen kognitiver Therapie. Bern: Huber.
Holland. J. G. (1978). Behaviorism: Part of the problem or part of the solution? Journal of Applied Behavior Analysis, 11, 163-174.
Hollon, S. D. (1996). The Efficacy and Effectiveness of Psychotherapy Relative to Medications. American Psychologist, 51, 1025-1030.
Hollon, S. D. & Beck, A. T. (1979). Cognitive therapy of depression. In P. C. Kendali & S. D. Hollon (Eds.), Cognitive-behavioral interventions. Theory, research, and procedures. New York: Academic Press.
Hollon, S. D. & Beck, A. T. (1994). Cognitive and cognitive-behavioral therapies. In A. E. Bergin & S. L Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 428-466). New York: Wiley.
Jacobi, C., Thiel, A. & Paul, T. (1996). Kognitive Verhaltenstherapie bei Anorexia und Bulimia nervosa. Weinheim: Psychologie Verlagsunion.
Jacobson, N. S. & Christensen, A. (1996). Studying the Effectiveness of Psychotherapy: How Well Can Clinical Trials Do the Job? American Psychologist, 51, 1031-1039.
Kanfer, F. H. (1970). Self-regulation: Research issues and speculations. In C. Neuringer & J. L. Michael (Eds), Behavior modification in clinical psychology (pp. 178-220). New York: Appleton-Century.
Kanfer, F. H. & Busemeyer, J. R. (1982). The use of problem-solving and decision making in behavior therapy. Clinical Psychology Review, 2, 239-266.
Kanfer, F. H. & Gaelick, L (1986). Seifmanagement methods. In F. H. Kanfer & A. P. Goldstein (Eds.), Helping people change. A textbook of methods (pp. 283-345). New York: Pergamon Press.
Kanfer, F. H. & Grimm, L. G. (1981). Bewerkstelligung Klinischer Veranderungen: Ein Proze?modell der Therapie. Verhaltensmodifikation, 2, 125-132.
Kanfer, F. H. & Karoly, P. (1972). Self-control: A behavioristic excursion into the lion's den. Behavior Therapy, 3, 398-416.
Kanfer, F. H., Reinecker, H. & Schmelzer, D. (1996). Selbstmanagementtherapie. Ein Lehrbuch fur die klinische Praxis (2. Aufl.). Berlin: Springer.
Kanfer, F. H. & Saslow, G. (1969). Behavioral diagnosis. In C. M. Franks (Ed.), Behavior therapy. Appraisal and status (pp. 417-444). New York: McGraw Hill.
Kanfer, F. H. & Schefft, B. K. (1987). Self-management therapy in clinical practice. Champaign, Ill.: Research Press.
Karoly, P. (1995). Self-control theory. In W. O'Donohue & L. Krasner (Eds.), Theories of Behavior Therapy (pp. 259-285). Washington D. C: American Psychological Association.
Karoly, P. & Harris, A. (1986). Operant methods. In F. H. Kanfer & A. P. Goldstein (Eds.), Helping people change. A textbook of methods (3rd ed., pp. 210-247). New York: Pergamon Press.
Karoly, P. & Kanfer, F. H. (Eds.). (1982). Selfmanagement and behavior change: From theory to practice. New York: Pergamon Press.
Kazdin, A. E. (1977). Extensions of reinforcement techniques to socially and environmentally relevant behaviors. In M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in Behavior Modification (Vol. 4, pp. 39-67). New York: Academic Press.
Kazdin, A. E. (1980). Research Design in Clinical Psychology. New York: Harper & Row.
Kazdin, A. E. (1994). Methodology, design, and evaluation in psychotherapy research. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 19-71). New York:Wiley.
Kendall, P. C. (1984). Cognitive processes and procedures in behavior therapy. In G. T. Wilson, C. M. Franks, K. D. Brownell & P. C. Kendall (Eds.), Annual review of behavior therapy: Theory and practice (pp. 120-155). New York: Guildford Press.
Kendall, P. C. (1982-1986). Advances in Cognitive Behavior Therapy. New York: Academic Press.
Kendall, P. C, Haaga, D. A. F., Ellis, A., Bernard, M., Di Giuseppe, R. & Kassinove, H. (1995). Rational-emotive therapy in the 1990s and beyond: Current status, recent revisions, and research questions. Clinical Psychology, Review, 15, 169-185.
Kendall, P. C. & Holon, S. D. (Eds.). (1979). Cognitive-behavioral interventions: Theory, research and procedures. New York: Academic Press.
Kessler, B. H. & Hoellen, B. (1982). Rational-Emotive Therapie in der Klinischen Praxis. Weinheim: Beltz.
Keupp, H. (1978). Psychologische Tatigkeit in der psychosozialen Versorgung. Wider die Voreiligkeit programmatischer Fortschrittlichkeit. Verhaltenstherapie und psychosoziale Versorgung. Sonderheft II der Mitteilungen der DGVT: Tubingen: DGVT-Verlag.
Kimble, G. A. (1961). Hilgard and Marquis' conditioning and learning. New York: Appleton-Century.
Kohlke, H. U. (1992). Aktuelle verhaltenstherapeutische Standardprogramme: Moderner Ruckschritt in die Symptomtherapie? Verhaltenstherapie, 2, 256-262.
Lang, P. J. (1971). The application of psychophysiological methods to the study of psychotherapy and behavior change. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (pp. 75-125). New York: Wiley.
Lazarus, R. S. & Folkman, S. (1984). Coping and adaption. In W. D. Gentry (Eds.), Handbook of behavioral medicine (pp. 282-325). New York: The Guildford Press.
Lieb, H. (1993). Individualisierung oder Standardisierung der Therapie: Eine fruchtlose Alternative. Verhaltenstherapie, 3, 222-230.
Mahoney, M. J. (1974). Cognition and Behavior Modification. Cambridge, Mass.: Ballinger Publishing Comp.
Mahoney, M. J. & Thoresen, C. E. (1974). Self-control: Power to the person. Monterey, Calif.: Brooks-Cole.
Margraf, J. (Hrsg.). (1996). Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 1, Band 2. Berlin: Springer.
Marks, I. M. (1978). Exposure treatments: Conceptual issues. In W. S. Agras (Ed.), Behavior modification. Principles and clinical applications (pp. 163-242). Boston: Little, Brown & Co.
Marks, I. M. (1986). Benefits of behaviour modification. Paper presented at the 16th Congress of the European Association for Behaviour Therapy. Lausanne.
Marks, I. M. (1987). Fears, phobias, and rituals. Panic, anxiety and their disorders. New York: Oxford University Press.
Martens, B. K. & Witt, J. C. (1988). Ecological behavior analysis. In M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (Vol. 22, pp. 115-140). London: Sage Publications.
Meichenbaum, D. H. (1977). Cognitive-behavior modification. New York: Plenum Press.
Meichenbaum, D. H. (1985). Stress inoculation training. New York: Pergamon Press.
Meichenbaum, D. H. (1991). Intervention bei Stre?. Anwendung und Wirkung des Stre?impfungstrainigs. Bern: Huber.
Meichenbaum, D. H. & Goodman, J. (1971). Training impulsive children to talk to themselves: A means of developing self control. Journal of Abnormal Psychology, 77, 115-126.
Michelson, L., Mavissakalian, M. & Marchione, K. (1985). Cognitive and behavioral treatments of agoraphobia: Clinical, behavioral, and psychophysiological outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 913-925.
Miltner, W., Birbaumer, N. & Gerber, W. D. (1986). Verhaltensmedizin. Berlin: Springer.
Newell, A. & Simon, H. A. (1972). Human problem solving. Englewood Clifs, N.J.: Prentice Hall.
Nezu, A. M. & Nezu, C. M. (Eds.). (1989). Clinical decision makingin behavior therapy: A problem solving perspective. Champaign, Ill.: Research Press.
Niebel, G. (1984). Ergebnisse und Probleme vergleichender Therapieforschung bei depressiven Storungen. Verhaltensmodifikation, 6, 345.
O'Donohue, W. & Kransner, L (1995). Theories of Behavior Therapy. Washington, D. C: American Psychological Association.
Pawlow, I. P. (1927). Conditioned reflexes. London: Oxford University Press.
Perrez, M. (1976). Zum Problem der Relevanzforderungen in der Klinischen Psychologie am Beispiel der Therapieziele. In A. Iseler & M. Perrez (Hrsg.), Relevanz in der Psychologie (S. 139-154). Munchen: Reinhardt.
Perrez, M., Buchel, F., Ischi, N., Patry, J. L. & Thommen, B. (1985). Eziehungspsychologische Beratung und Intervention. Bern: Huber.
Perry, M. A. & Furukawa, M. J. (1986). Modeling methods. In F. H. Kanfer & A. P. Goldstein (Eds.), Helping people change. A textbook of methods (pp. 66-110). New York: Pergamon Press.
Petermann, F. & Petermann, U. (1991). Training mit aggressiven Kindern (5. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Petermann, U. & Petermann, F. (1995). Training mit sozial unsicheren Kindern (5. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Reinecker, H. (1978). Selbstkontrolle: Verhaltenstheoretische und kognitive Grundlagen, Techniken und Therapiemethoden. Salzburg: Otto Muller.
Reinecker, H. (Hrsg.). (1980). Bestrafung. Experimente und Theorien. Salzburg: Otto Muller.
Reinecker, H. (Hrsg.). (1981). Aversionstherapie. Theorie und Praxis. Salzburg: Otto Muller.
Reinecker, H. (1983). Grundlagen und Kriterien verhaltenstherapeutischer Forschung. Salzburg: AVM-Verlag.
Reinecker, H. (1986). Methoden der Verhaltenstherapie. In Deutsche Gesellschaft fur Verhaltenstherapie (Hrsg.), Verhaltenstherapie: Theorien und Methoden (S. 64-178). Tubingen: DGVT-Verlag.
Reinecker, H. (1994). Grundlagen der Verhaltenstherapie (2. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Reinecker, H. (1996). Therapieforschung. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 1, S. 31-48). Berlin: Springer.
Reisenzein, R. (1983). The Schachter theory of emotion: Two decades later. Psychological Bulletin, 94, 239-264.
Rimm, D. C. & Masters, J. C. (1979). Behavior therapy. Techniques and empirical findings. New York: Academic Press.
Roder, V., Brenner, H. D., Kienzle, N. & Hodel, B. (1992). Integriertes psychologisches Therapieprogramm fur schizophrene Patienten (IPT, 2. Auflage). Weinheim: Psychologie Verlagsunion.
Rush, A. J., Beck, A. T., Kovacs, M. & Hollon, S. D. (1977). Comparative efficacy of cpgnitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients. Cognitive Therapy and Research, 1, 17-38.
Sanderson, W. C. & Woody, S. (Eds.). (1995) Manuals for empirically validated treatments. The Clinical Psychologist, 48, 7-11.
Schachter, S. & Singer, J. E. (1962). Cognitive, social and physiological determinants of emotional states. Psychological Review, 69, 379-399.
Schindler, L, Hahlweg, K. & Revenstorf, D. (1980). Partnerschaftsprobleme. Moglichkeiten zur Bewaltigung. Ein verhaltenstherapeutisches Programm fur Paare. Berlin: Springer.
Schmelzer, D. (1983). Problem- und zielorientierte Therapie: Ansatze zur Klarung der Ziele und Werte von Klienten. Verhaltensmodifikation, 4, 130-156.
Schmitz, B., Fydrich, T. & Limbacher, K. (Hrsg.). (1996). Personlichkeitsstorungen: Diagnostik und Psychotherapie. Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Schulte, D. (1974). Diagnostik in der Verhaltenstherapie. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Schulte, D. (1991). Therapeutische Entscheidungen. Gottingen: Hogrefe.
Schulte, D. (1993). Lohnt sich eine Verhaltensanalyse? Verhaltenstherapie, 3, 5-13.
Schulte, D. (1995). Therapieplanung. Gottingen: Hogrefe.
Schwartz, G. E. (1982). Integrating psychobiology and behavior therapy: A Systems perspective. In G. T. Wilson & C. M. Franks (Eds.), Contemporary behavior therapy. Conceptual and empirical foundations (pp. 119-141). New York: Guildford Press.
Schwartz, G. E. (1988). From behavior therapy to cognitive behavior therapy to Systems therapy: Toward an integrative health science. In D. Fishman, F. Rotgers & C. M. Franks (Eds.), Paradigms in behavior therapy (pp. 294-320). New York: Springer.
Scott, J., Williams, J. M. G. & Beck, A. T. (Eds.). (1989). Cognitive therapy in clinical practice. London: Routledge.
Shure, M. B. & Spivack, G. (1978). Problem-solving-techniques in childrearing. San Francisco: J. Basse.
Stampfl, T. G. & Levis, D. J. (1973). Implosive therapy: Theory and technique. Morristown, N. J.: General Learning Press.
Tharp, R. G. & Wetzel, R. J. (1975). Verhaltensanderungen im gegebenen Sozialfeld. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Tolman, E. C. (1932). Purposive behavior in animals and men. New York: Appleton Century.
Twardosz, S. (1984). Environmental organization: The physical, social, and programmatic context of behavior. In M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (Vol. 18, pp. 123-161). London: Sage Publication.
Ullrich de Muynck, R. & Ullrich, R. (1976). Das Assertiveness-Trainings-Programm ATP. Einubung von Selbstvertrauen und sozialer Kompetenz. Munchen: Pfeiffer.
VandenBos, G. R. (1996). Outcome Assessment of Psychotherapy. American Psychologist, 51, 1005-1006.
Walters, G. C. & Grusec, J. E. (1977). Punishment. San Francisco: W. H. Freeman.
Weingartner, P. (1971). Wissenschaftstheorie I, Einfuhrung in die Hauptprobleme. Stuttgart: Fromann-Holzboog.
Wilson, G. T. (1996). Manual based treatments: The clinical application of research findings. Behaviour Research and Therapy, 34, 295-314.
Winett, R. A. & Nietzel, M. T. (1975). Behavioral ecology: Contingency management of consumer energy use. American Journal of Community Psychology, 3, 123-133.
Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Palo Alto, Calif.: Stanford University Press.
Wolpe, J. (1974). Praxis der Verhaltenstherapie. Bern: Huber.


22.5. Ориентация на межличностные системы: супружеская и семейная терапия
Гай Боденманн

1. Введение

Говоря о методах, которые ориентированы на диадную интеракцию (супружеская терапия) и семейную интеракцию (семейная терапия), мы имеем в виду гетерогенное многообразие самых разных подходов и методов, апеллирующих к разным теоретическим предпосылкам, а нередко и не имеющих общего знаменателя в отношении терапевтической обстановки и способа работы. Тем не менее все эти подходы — структурные, стратегические, ориентированные на решение, контекстуальные, межпоколенные, когнитивно-поведенческие, интегративные, психодинамические, гуманистические, ориентированные феминистически и т. д. — несмотря на то что сводятся они к разным теориям и методам, имеют и нечто общее: все они учитывают системные связи в терапевтических действиях и делают основной упор на социальной интеракции. В отличие от индивидуально-терапевтических подходов супружеская и семейная терапия специально фокусируется на изменениях во взаимодействии между разными членами семьи или партнерами. Первоочередной целью интервенции является переформирование и улучшение взаимодействия, а значит, и уровня функционирования семьи или супружеской пары. Наиболее общий теоретический фон для такого образа действий предоставляет теория систем. Теория систем исходит из посылки, что однолинейной каузальности быть не может, а существуют структуры циркулярных, реципрокных и рекурсивных отношений между партнерами или членами семьи, где любое поведение одного агента влияет на поведение другого и невозможно отделить друг от друга причину и следствие; соответственно расстройства понимаются уже не индивидуалистически (не как проблема индивида, непосредственно страдающего расстройством), а как феномен отношений. Расстройства вызываются проблемным паттерном отношений, они есть выражение диалектического процесса, двусторонних влияний, системы как целого. Нарушение коренится не в индивиде, а то, что мы называем его «симптомами», есть выражение нарушенной системы. Нарушенными могут быть структуры системы (границы, коалиции и т. д.) или интеракционные процессы (коммуникация). Таким образом, в основе подходов, ориентированных на диадную или семейную интеракцию, лежит холистическая модель, которая рассматривает расстройство с другой, не центрированной на индивиде, точки зрения. При этом понятие здоровья или нормальности семьи как нормативный конструкт в классической системной семейной терапии (особенно стратегического направления) ставится под вопрос, так как в соответствии с кибернетическим подходом система реагирует на проблемы возможным для нее образом и семья считается благополучной в том случае, если ей удается достичь поставленных ею самой целей (ср. Becvar & Becvar, 1993). В результате априори отсутствует четкое определение цели, и принято считать, что достаточно осуществить изменения системы, чтобы вызвать улучшение симптоматики у идентифицированного пациента. Какая-либо прямая интервенция применительно к последнему рассматривается как излишняя.
Несколько иным взглядом на эту ситуацию отличаются структурные или поведенчески ориентированные виды терапии. Базируясь на эмпирических данных, согласно которым адекватному уровню функционирования пары или семьи благоприятствуют некоторые ее навыки и умения (коммуникация, решение проблем, аффективная отзывчивость, связанность, адаптивность, четкие границы и уравновешенное распределение власти и т. д.) (ср. для обзора Walsh, 1993), эти подходы пробуют или как-то изменить структуры, или усовершенствовать либо сформировать умения и навыки.
В соответствии с терапевтической ориентацией, а также в зависимости от показаний и целей методы, ориентированные на социальную интеракцию, можно применять не только в работе с парой или с несколькими членами семьи, но нередко и в индивидуальной работе (Gurman, Kniskern & Pinsof, 1986).
Спектр расстройств, которыми занимается супружеская и семейная терапия, шире, чем только проблемы пары и семьи или конфликты, связанные с уходом детей и конфликты поколений. Показаниями являются также расстройства приема пищи, шизофрения, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, аффективные, тревожные, сексуальные расстройства и нарушения развития различного происхождения. Правда, в одном обзоре (Bommert, Henning & Walte, 1990) отмечается, что при многих картинах расстройств показания к семейной терапии противоречивы и в каждом отдельном случае следует проверять, действительно ли интервенция, направленная на социальную интеракцию, предпочтительнее индивидуальной терапии. Точно так же в зависимости от картины расстройства устанавливаются показания к смешанной терапии (индивидуальной или супружеской и семейной терапии) или при расстройствах в детском и подростковом возрасте привлекаются медиаторные подходы (ср. Perrez, Buchel, Ischi, Patry & Thommen, 1985).
Если в начале развития супружеской и семейной терапии работа основывалась на клиническом опыте и отдельных наблюдениях, то в последние годы существенным стало создание теории. Тем самым усовершенствование методического репертуара и более последовательная проверка эффективности подходов супружеской и семейной терапии развивались рука об руку; что же касается способа воздействия, то эмпирических исследований на этот счет явно недостаточно (ср. Lebow & Gurman, 1995). Исключение составляют когнитивно-поведенческие подходы, которые исследованы несколько лучше.
Ниже мы вкратце представим некоторые существенные методы в супружеской и семейной терапии. Особенное внимание уделяется когнитивно-поведенческим методам, поскольку они наиболее глубоко изучены.

2. Методы супружеской терапии

2.1. Поведенческий обмен и договоры об определенном поведении

Когда партнеры находятся в кризисе, это чаще всего распознается по взаимной негативной интеракции. Доля позитивности (награждающие, подкрепляющие способы поведения) редуцирована по сравнению с тем, что было раньше, или по сравнению с благополучными парами, а доля негативности (критика, сарказм, девальвирование и т. д.) повышена (ср. для обзора Bodenmann, 1995a; Gottman, 1994; Hahlweg, 1986). В результате нормальная интеракция между партнерами делается невозможной и программируются деструктивные процессы взаимообмена негативными реакциями, которые подкрепляют друг друга и постепенно становятся все сильнее. На этом фоне тренинг поведенческого обмена («behavior exchange procedures») нацелен на то, чтобы заново установить и детально разработать репертуар подкрепляющего поведения. Конкретно поведенческий обмен проходит три этапа. В первой фазе партнеры должны придумать способы поведения, которые приятны другому; они могут заниматься этим независимо друг от друга, размышляя о том, что именно могло бы доставить партнеру радость (поставить себя на место партнера), или составив перечень собственных желаний, в котором каждый формулирует, какие способы поведения партнера были бы, с его точки зрения, желательны. В любом случае должны быть указаны конкретные, точно и позитивно сформулированные способы поведения, которые можно исполнять по возможности ежедневно (приветствия, поцелуи, ласковые прикосновения, интерес к партнеру, совместная активность и т. д.). Психотерапевт обращает внимание на то, чтобы эти способы поведения были четко операционализированы, а желания — равноценны.
Следующий шаг — выполнение этих способов поведения. Здесь тоже возможны несколько форм осуществления, они устанавливаются или свободно, или по типу договоров о поведении. При свободной форме оставляется на усмотрение самих партнеров — когда и какие желания друг друга они будут выполнять, в то время как договоры о поведении устанавливают соответствующий момент времени, длительность и частоту. Для этого могут заключаться «Good Faith Contracting»- (Weiss, Birchler & Vencent, 1974) или «Quid pro-Quod»-договоры (Lederer & Jackson, 1972; Stuart, 1969). По «Good Faith»-договорам оба партнера действуют независимо друг от друга: каждый реализует способы поведения, желательные для другого, невзирая на то, как ведет себя последний. И напротив, в «Quid-pro-Quod»-договорах устанавливается, какое поведение одного партнера вызывает в ответ определенное поведение другого в качестве встречного исполнения и т. д. (Baucom, 1982). В результате позитивные способы поведения одного служат подкреплением изменений другого, и наоборот.
Поведенческий обмен — это интервенция, которая часто предлагается в начале терапии; с одной стороны, она способствует чувству долга, обязательствам партнера, а с другой — создает прочный базис для других, более глубоких и нередко более трудных изменений. Несмотря на то что этот метод действует, возможно, несколько технически, он помогает парам благодаря структурированному образу действий вырваться из негативного замкнутого круга и установить новые элементы позитивного обмена в повседневной жизни, из которых складывается новое общение; в результате появляется возможность эмоционально сблизиться и дать волю формам собственного спонтанного позитивного отношения. Суть в том, чтобы установить позитивное поведение, а не редуцировать негативное (что чаще всего возможно только в более поздней стадии терапии), благодаря чему терапия начинается с задачи, которая вполне преодолима. Партнерам не приходится осваивать новые способы поведения, а надо лишь реактивировать уже имеющиеся и повысить частоту их наступления.

2.2. Коммуникативный тренинг

Главная цель в супружеской терапии — улучшение диадной коммуникации. Вне зависимости от приверженности тому или иному направлению и поведенческие, и психоаналитические, и системные, и другие подходы (например, анализ трансакции) придают первоочередное значение коммуникации в партнерстве, хотя действия психотерапевта при этом могут быть разными. Поведенчески ориентированные подходы помогают парам переучиться и заменить дисфункциональное коммуникативное поведение функциональным, причем содержательные аспекты приобретают значимость только тогда, когда партнеры уже овладели формальными правилами коммуникации. За этим стоит мысль, что говорить о важном эмоциональном содержании и основных аспектах партнерства можно лишь в том случае, если для этого заданы общие рамки в виде адекватной культуры коммуникации. По этой причине в коммуникативном тренинге передаются навыки говорения и слушания, что должно способствовать более высокому обмену позитивными интеракционными сигналами и редуцировать негативные способы коммуникативного поведения. Главная задача — добиться открытой, конструктивной и эмоционально конгруэнтной коммуникации (ср. Hahlweg & Schroder, 1993).
Для передачи и тренинга адекватной коммуникации, в частности, используется видеосъемка, с помощью которой можно анализировать диадную интеракцию, наглядно показать проблемные способы поведения партнеров и тренировать конкретные возможности улучшения этого поведения.
Например, говорящий тренируется в отношении «употребления местоимения Я» (личные высказывания, относящиеся к собственной личности), ограничения темы конкретными ситуациями (не сводить все воедино и избегать обобщений) и конкретным же мешающим поведением партнера (не переходить на личности и характеры), а также учится самораскрытию (эмоциональная коммуникация), и при этом должен отказаться от оскорбляющих жалоб, упреков, защитного поведения, ухода от интеракции, разоблачений, сарказма и снятия с себя ответственности (табл. 22.5.1).

Таблица 22.5.1. Навыки говорящего в коммуникативном тренинге
1. Употребление «я»
Партнеры должны говорить о собственных мыслях, чувствах, желаниях и потребностях только в первом лице. Следует избегать жалоб и упреков
2. Сообщение о своих чувствах
Партнеры должны пытаться эмоционально открыться и формулировать то, что с ними происходит
3. Конкретные ситуации
Говорить надо о конкретных ситуациях или событиях. Обобщений (типа «всегда», «никогда») лучше избегать
4. Конкретное поведение
Обсуждать нужно конкретное поведение партнера, которое воспринимается как нарушающее, избегая при этом приписывания негативных свойств («Ты такой...»)
5. Соблюдение рамок настоящего момента
Партнеры должны пытаться придерживаться темы и дискутировать по поводу «Здесь и теперь», а не углубляться в прошлое и не ворошить старые истории

Слушающий учится в ролевых играх активно слушать (позитивная обратная связь), обобщающе парафразировать то, что высказал партнер (повторение собственными словами также для того, чтобы притормозить интеракционную динамику), и выяснять, правильно ли понято сообщенное содержание, использовать открытые вопросы, позитивную обратную связь («это мне понравилось») и ответное сообщение о собственных чувствах (Holtzworth-Munroe & Jacobson, 1991) (табл. 22.5.2). Эти правила коммуникации последовательно (от легких коммуникативных тем до чреватых конфликтами) тренируются в ролевых играх под руководством психотерапевта (см. также главу 41).

Таблица 22.5.2. Навыки слушающего в коммуникативном тренинге
1. Принимающее слушание
Один партнер с полным вниманием выслушивает другого и выражает свой интерес краткими возражениями или вопросами или невербальными сигналами (кивает и т. д.)
2. Повторение того, что сказал партнер
Партнер должен повторить высказывания другого собственными словами и удостовериться, что они правильно поняли друг друга
3. Открытые вопросы
Если что-то неясно, нужно ставить открытые вопросы, чтобы удостовериться, что содержание сообщенного известия понято правильно
4. Позитивная обратная связь
Если что-то в высказывании партнера понравилось, надо дать понять ему это вербально или невербально
5. Обратная связь о собственных чувствах
Если высказывания одного партнера так задели чувства другого, что тот не в состоянии говорить об этом спокойно, то эти чувства можно высказать

2.3. Тренинг решения проблем

На базе коммуникативного тренинга строится тренинг решения проблем (ср. также раздел 3), в котором осваиваются стратегии для наиболее эффективного преодоления проблем (как повседневных, так и проблем партнерства). Этот тренинг, который проводят с обоими партнерами, включает описание и конкретизацию проблемы, подбор возможностей решения, обсуждение этих решений и вслед за тем выбор и реализацию лучшего возможного решения. Тренинг решения проблем должен научить стратегиям, которые дают возможность успешно решать широкий спектр различных ситуаций благодаря структурированному образу действий, способствуя независимости и самостоятельности клиентов. Чаще всего тренинг проводится по шестиэтапной программе (табл. 22.5.3).

Таблица 22.5.3. Тренинг решения проблем
1-й этап. Точное описание и определение проблемы
На первом этапе оба партнера должны конкретизировать и подробно и точно описать проблему. При этом следует делать различия между самой ситуацией, ее субъективным значением и собственными реакциями и выработать личное, эмоциональное значение данной проблемы
2-й этан. Поиск возможностей решения
В этой фазе оба партнера должны выдвинуть по возможности больше предложений по решению проблемы. Сначала количество, потом качество. Надо отказаться от какой-либо оценки этих предложений
3-й этап. Поиск наилучшего решения
На этом этапе предложенные варианты решения оцениваются относительно их качества (личные и социальные, краткосрочные и долговременные последствия) и возможной реализации. Окончательно выбирается лучшее возможное решение
4-й этап. Осуществление найденного решения в конкретном поведении
Партнеры должны попытаться конкретно реализовать предложенное решение и при этом определить, кто, что, когда, с какого времени, где и как делает и какие препятствия можно предусмотреть
5-й этап. Реализация найденного решения в повседневной жизни
В установленный момент времени решение должно быть реализовано
6-й этап. Оценка успеха
Спустя какое-то заранее установленное время партнеры должны оценить, удачным или неудачным оказалось решение проблемы, и, если необходимо, выработать новые предложения. В случае успеха должно произойти закрепление

Отдельные этапы тренируются в ролевой игре с обоими партнерами, причем психотерапевт обращает внимание на то, чтобы оба выдвинули примерно одинаковое количество решений. Особую помощь психотерапевт оказывает при планировании реализации решения (когда решение реализуется в первый раз, где, кто и что делает, какие трудности могли бы возникнуть и т. д.). Если найденное решение оказывается неэффективным, то процесс повторяется заново. Поскольку для адекватного решения проблемы и основной позиции, приемлемой для обоих, необходимы коммуникативные навыки, тренинг решения проблем выстраивается на базе коммуникативного тренинга.

2.4. Когнитивное переструктурирование

Этот метод базируется на когнитивной терапии Бека или Селигмана, с его помощью перерабатываются дисфункциональные когниции и ожидания и негативные атрибуции партнеров. Исследования показали, что пары, недовольные партнерством, склонны к менее благоприятным атрибуциям (например, причину негативного исхода видят в характере партнера, а не в особенностях ситуации) (например, Fincham, 1985) и нередко имеют дисфункциональные ожидания от партнерства (например, Eidelson & Epstein, 1982). Психотерапевт пытается сделать так, чтобы партнерам стали видны их дисфункциональные ожидания, определяет связанные с этим проблемы и, прибегнув к сократовскому диалогу или используя специальные протоколы, помогает сформировать реалистические ожидания и адекватные когниции и атрибуции. Работа проводится с парой или индивидуально. Одновременно выявляются воздействия этих негативных паттернов мышления на партнерство и партнера. В супружеской терапии представителями когнитивного подхода являются, в частности, Baucom & Epstein, 1990; Baucom, Sayers & Sher, 1990; Emmelkamp et al., 1988 и Halford, Sanders & Behrens, 1993. Вилли, Фрей и Лимахер (Willi, Frei & Limacher, 1993) предложили теоретически близкую к когнитивному переструктурированию технику дифференциации конструктов, цель которой — создать взаимное уважение и взаимопонимание путем объективного анализа различающихся переживаний партнеров и их ценностных систем.

2.5. Работа по взаимному принятию

Уделив особое внимание принятию, Джекобсон (Jacobson, 1992) дал супружеской терапии новые импульсы и специально выделил в качестве главной темы партнерства дихотомию близость—дистанция. Автор указывает на то, что в противоположность к традиционной целевой установке в супружеской терапии — установке на изменения, во многих случаях на первом плане должно находиться принятие партнера и конструктивное взаимное приспособление по типу компромиссов. Некоторые конфликты лишь с большим трудом можно — или вообще невозможно — модифицировать посредством супружеской терапии, и согласно этому подходу такие конфликты должны приниматься обоими партнерами и благодаря этому становиться новыми источниками интимности и близости. Для этого Джекобсон (Jacobson, 1992) предложил несколько стратегий: (1) партнеры должны научиться рассматривать конфликт как своего рода захватчика, вторгшегося в отношения («problem as an it»), объявить его общим врагом и удержаться от того, чтобы видеть в действиях друг друга желание обидеть; (2) оба партнера должны повышать толерантность по отношению к поведению друг друга, умея занять позицию наблюдателя или актуализировать проблему в измененном контексте, и (3) нужно способствовать большей взаимной независимости и создавать свободные пространства между партнерами. Благодаря здоровой дистанции должна повыситься толерантность к недостаткам партнера и принятие (см. также главу 41).

2.6. Эффективность супружеской терапии и показания к ней

Метаанализы последнего времени подтверждают эффективность супружеской терапии (Dunn & Schwebel, 1995; Hahlweg & Markman, 1988; Shadish et al., 1993). Например, в отношении метода поведенческого обмена Бауком (Baucom, 1982) показывает, что пары, которые лечились только одним этим методом, обнаруживают заметное улучшение по сравнению с ожидающими контрольными группами. Из разных техник поведенческого обмена, как показал Джекобсон (Jacobson, 1978), «Good Faith-Contracting» обнаруживает такую же эффективность, как «Quid-pro-Quod-Contracting». К настоящему времени наиболее широкую эмпирическую базу имеет эффективность коммуникативного тренинга (например, Baucom, 1982; Gurman, Kniskern & Pinsof, 1986; Hahlweg, Revenstorf & Schindler, 1984; Jacobson & Margolin, 1979; Patterson, Hops & Weiss, 1975) и тренинга решения проблем (напр. Bornstein et al., 1981; Hahlweg, Revenstorf & Schindler, 1984; Jacobson, 1978; 1979; Jacobson et al., 1985). С успехом была доказана и эффективность когнитивного переструктурирования в рамках супружеской терапии (например, Baucom & Lester, 1986; Margolin & Weiss, 1978). Исследование, которое провели Галфорд, Сандерс и Беренс (Halford, Sanders & Behrens, 1993), показывает, правда, что комбинация классической поведенческой супружеской терапии с когнитивным переструктурированием хотя и эффективна, однако не превосходит классические варианты. Вопреки метаанализу (Dunn & Schwebel, 1995), в котором есть указания, что когнитивная супружеская терапия может изменить стили переработки конфликтов у супружеской пары на долгий срок, Койн (Coyne, 1990) скорее ставит под вопрос значение когнитивных интервенций у пар.
Прямая эмпирическая проверка работы по взаимному принятию до сих пор не проводилась в методически достаточной форме. Хотя надо сказать, что Галфорд и др. (Halford et al., 1993) испытали комплекс интервенций, в котором были интегрированы идеи Джекобсона и который оказался эффективным.
В последних исследованиях доказывалась также эффективность психодинамических и гуманистических подходов (Greenberg, Ford, Alden & Johnson, 1993; Snyder, Wills & Grady-Fletcher, 1991). Для других же подходов, как можно увидеть из обзора Граве, Донати и Бернауэра (Grawe, Donati & Bernauer, 1994), эмпирических исследований или практически нет, или они методически недостаточны, так что по поводу их эффективности ничего нельзя сказать достоверно.
В целом можно отметить, что в среднем примерно у 50-60% пар, которые обращаются к супружеской терапии (разброс: 39-72%), наблюдается некоторое улучшение (по сравнению с 13-30% пар, не подвергавшихся интервенции) (Hahlweg & Markman, 1988; Jacobson et al., 1984; Jacobson & Addis, 1993). Если вычесть долю спонтанной ремиссии, то чистый показатель улучшения получается примерно 40%. Как установили Шадиш и др. (Shadish et al., 1993), в 41% случаев можно говорить также о клинически значимом улучшении вследствие супружеской терапии. Это означает, что супружеская терапия может привести к улучшению в половине случаев (ср. также Bray & Jouriles, 1995). Следует, правда, учесть показатели рецидивов — примерно 30%, и спонтанного ухудшения — 4-11% (ср. Hahlweg & Markman, 1988; Jacobson et al., 1984). В целом супружеская терапия представляется прогностически наиболее благоприятной у более молодых пар, которые эмоционально более близки, имеют более гибкие представления о ролях и не обнаруживают слишком отягощающих нарушений (Jacobson & Addis, 1993). Поскольку продолжительность супружеской терапии относительно коротка — в среднем 10-15 сеансов, рентабельность затрат—пользы можно оценить позитивно (ср. Pinsof & Wynne, 1995). Супружеская терапия показана при клинических расстройствах, если установлена связь между расстройством и партнерством и вовлечение партнера в терапевтический процесс расценивается как благоприятное. При клинических синдромах (например, аффективных расстройствах) супружеская терапия оказалась более эффективной, чем индивидуальная терапия, только в тех случаях, когда дополнительно имелись супружеские проблемы.

2.7. Объяснение эффективности супружеской терапии

Техники, имеющие поведенческую ориентацию (поведенческий обмен, коммуникативный тренинг, тренинг решения проблем и т. д.), нацелены на то, чтобы разорвать негативную интеракционную спираль, реактивировать ресурсы отношений и сформировать специфические навыки и умения в отношениях (адекватная коммуникация, реципрокное подкрепление и т. д.). Воздействие поведенческого обмена основано помимо прочего на принципе измененного фокуса (направление внимания на позитивность и ресурсы, а не на негативность, ошибки партнера и недостатки), позитивных взаимоотношений и двустороннего оперантного подкрепления, на формировании ожидания эффективности (партнеры могут взаимно подкреплять позитивное отношение друг к другу и самостоятельно влиять на партнерские отношения), на дискриминативном научении (партнеры открывают друг в друге новые стороны, которые выпадали из поля зрения вследствие актуально возникшего негативного восприятия) и на принципе контробусловливания (партнер, если он ассоциируется с позитивным подкреплением (классическое обусловливание), вновь воспринимается как приятный, благодаря чему возникают и укрепляются чувства расположения и любви) и т. д. При успешном ходе поведенческого обмена возникает новый взгляд на отношения, укрепляется интимность и развивается позитивная спираль подкрепляющих стимулов.
При проведении ролевых игр в рамках коммуникативных тренингов и тренингов решения проблем, благодаря систематическому образу действий и инструктированию психотерапевта приобретается новый позитивный опыт коммуникации, и этим обеспечивается обоюдное оперантное кондиционирование. Посредством научения по моделям и тренировки в ролевой игре или техникой shaping (формирование поведения путем избирательного подкрепления партнера со стороны психотерапевта) и прямым оперантным подкреплением (похвала, подтверждение) психотерапевт помогает партнерам выявить проблемные аспекты актуального коммуникативного стиля (с помощью видеоанализа, тренировки в конфронтации, направленного раскрытия), изменить их и заменить на функциональные способы поведения (правила коммуникации). В то же самое время структурированность и поэтапная организация коммуникативного тренинга и тренинга решения проблем позволяет приобрести позитивный опыт и пережить самоэффективность и возможности контроля. В тренинге решения проблем необходима совместная переработка проблемы, что к тому же способствует усилению «чувства Мы» у пары благодаря совместной выработке решений и формирует лучшее ожидание самоэффективности и структурирование проблемы у партнеров.
Способом воздействия когнитивного переструктурирования является дискриминативное научение, переучивание дисфункциональных когниций и схем, а также научение осознанию собственного функционирования и функционирования партнера. Изменение оценки ситуации и автоматизированных интерпретаций оказывает позитивный эффект на поведение и партнерские отношения. В рамках работы по взаимному принятию большую роль играет в числе прочего экстернализация конфликта, благодаря этому партнеры приобретают новое свободное пространство, имеют общего противника и в результате находят новые точки соприкосновения, а благодаря совместной переработке проблемы — новую эмоциональную близость и единство (солидаризация). Одновременно можно способствовать конструктивному совладанию с проблемой, убирая или снижая «давление» изменений, и повысить мотивацию к улучшению партнерства, если оба партнера принимают способы поведения друг друга.

<< Пред. стр.

стр. 21
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>