<< Пред. стр.

стр. 23
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Badura, B., Grande, G., Janssen, H. & Schott, T. (1995). Qualitatsforschung im Gesundheitswesen. Ein Vergleich ambulanter und stationarer kardiologischer Rehabilitation. Weinheim: Juventa.
Baider, L., Cooper, G. & Kaplan De-Nour, A. (Eds.). (1996). Cancer and the family. Chichester: Wiley & Sons.
Bauer, U., Wolfram, H., Strzata, A., Neise, U. & Kuhne, G. E. (1995). Langzeitkatamnesen Alkoholabhangiger uber 10 bis 14 Jahre nach stationarer viermonatiger Entwohnungsbehandlung. Erfolgsmerkmale und Mortalitat. Sucht, 41, 384-394.
Begemann, E. (1993). Gesellschaftliche Integration «behinderter» Menschen erfordert eine solidarische Kultur. Zeitschrift fur Heilpadagogik, 44, 153-169.
Bengel, J. & Koch, U. (1988). Evaluationsforschung im Gesundheitswesen. In U. Koch, G. Lucius-Hoene & R. Stegie (Hrsg.), Handbuch der Rehabilitationspsychologie (S. 321-347). Berlin: Springer.
Beutel, M. (1988). Bewaltigungsprozesse bei chronischen Erkrankungen. Weinheim: Edition Medizin.
Beutel, M. & Muthny, F. (1988). Konzeptionalisierung und klinische Erfassung von Krankheitsverarbeitung — Hintergrundstheorien, Methodenprobleme und kunftige Moglichkeiten. Psychotherapie und Medizinische Psychologie, 38, 19-27.
Bintig, A. (1980). Wer ist behindert? Problematisierung der Begriffe und Definition von Behinderung in Verwaltung, Wissenschaft und Forschung. Berlin: Bundesinstitut fur Berufsbildung.
Brack, U. B. (Hrsg.). (1986). Fruhdiagnostik und Fruhtherapie. Psychologische Behandlung von entwichlungs- und verhaltensgestorten Kindern. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Bracken, H. von (1976). Vorurteile gegen behinderte Kinder, ihre Familien und Schulen. Berlin: Marhold.
Brackhane, R. (1988). Behinderung, Rehabilitation, Rehabilitationspsychologie: Terminologische Vorbemerkungen und Begriffserklarungen. In U. Koch, G. Lucius-Hoene & R. Stegie (Hrsg.), Handbuch der Rehabilitationspsychologie (S. 20-34). Berlin: Springer.
Breitbart, W. (1989). Suicide. In J. Holland, J. Rowland (Eds.), Handbook of Psychooncology (pp. 291-299). New York: Oxford University Press.
Broda, M. & Muthny, F. (1990). Umgang mit chronisch Kranken. Ein Lehr- und Handbuch der psychosozialen Fortbildung. Stuttgart: Thieme.
Buddeberg, C. (1992). Brustkrebs. Psychische Verarbeitung und somatischer Verlauf. Stuttgart: Schattauer.
Cloerkes, G. (1980). Soziokulturelle Bedingungen fur die Entstehung von Einstellungen gegenuber Behinderten. Vierteljahresschnft fur Heilpadagogik und ihre Nachbargebiete, 49, 259-273.
Cloerkes, G. (1984). Die Problematik widerspruchlicher Normen in der sozialen Reaktion auf Behinderte. Vierteljahresschnft fur Heilpadagogik und ihre Nachbargebiete, 53, 25-40.
Cloerkes, G. (1988). Behinderung in der Gesellschaft: Ekologische Aspekte und Integration. In U. Koch, G. Lucius-Hoene & R. Stegie (Hrsg.), Handbuch der Rehabilitationspsychologie (S. 86-100). Berlin: Springer.
Coursey, R. D. (1977). Program evaluation for mental health. New York: Grume & Stratton.
Eikelmann, B. (1987). Arbeit — ihre Bedeutung in Therapie und Rehabilitation chronisch seelisch Kranker. Psychiatrische Praxis, 14, 18-22.
Engelbert, A. (1994). Familien mit behinderten Kindern. 5. Familienbericht (S. 138-179). Munchen: Verlag Deutsches Jugendinstitut.
Greer, S. (1991). Psychological response to cancer and survival. Psychological Medicine, 21, 43-49.
Haerling, Ch. (1991). Brucken und Sackgassen zwischen Psychiatrie und Betrieb. Sozialpsychiatrische Informationen, 03/91, 42-47.
Haerling, Ch. & Kleffmann, A. L. (1994). Diagnostik in der Arbeitstherapie und Rehabilitation — Mehr als nur das Ausfullen von Checklisten. Sozialpsychiatrische Informationen, 01/94, 42-46.
Haubl, R. (1994). Zur Rationalitat non-complianter Krankheitsbewaltigung. In E. Heim, M. Perrez (Hrsg.). (1994): Krankheitsbewaltigung. Jahrbuch der Medizinischen Psychologie (Bd. 10, S. 96-113). Gottingen: Hogrefe.
Heim, E. (1988). Coping und Adaptivitat: Gibt es geeignetes oder ungeeignetes Coping? Psychotherapie und Medizinische Psychologie, 38, 8-18.
Heim, E. & Perrez, M. (Hrsg.). (1994). Krankheitsbewaltigung. Jahrbuch der Medizinischen Psychologie, Bd. 10. Gottingen: Hogrefe.
Heuser, K. (1992). Psychosoziale Dienste fur psychisch Behinderte am Beispiel Rheinland. Theorie und Praxis der sozialen Arbeit, 5, 189-193.
Hohm, H. (1993). Perspektiven der Arbeitstherapie im psychiatrischen Gro?krankenhaus. Sozialpsychiatrische Informationen, 01/93, 29-33.
IMW-Forschungsinstitut (1982). Begleitende Untersuchungen zu Wirkungen und Erfolg des «Internationalen Jahres der Behinderten 1981». Ausgewahlte Ergebnisse der Gesamtanalyse. In K.-L Holtz (Hrsg.), War's das? Eine Bilanz zum Jahr der Behinderten (S. 192-207). Heidelberg: Schindele.
Janzowski, F. (1988). Psychologische Hilfen in der Rehabilitation. In U. Koch, G. Lucius-Hoene & R. Stegie (Hrsg.), Handbuch der Rehabilitationspsychologie (S. 280-297). Berlin: Springer.
Jochheim, K. A. (1979). The Classification of Handicaps. International Journal of Reha Research, 3 (Suppl. 1,Vol. 2).
Kniel, A. (1979). Die Schule fur Lernbehinderte und ihre Alternativen. Eine Analyse empirischer Untersuchungen. Rheinstetten: Schindele.
Koch, U. (1986). Verhaltensmedizin im Bereich chronischer Erkrankungen. In J. C. Brengelmann & G. Buhringer (Hrsg.), Therapieforschung fur die Praxis (Band 6, S. 27-49). Munchen: Rottger.
Koch, U. & Haag, G. (1988). Rehabilitation als Hilfe zur Bewaltigung der Behinderung. Praxis der Klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 1, 55-65.
Koch, U., Lucius-Hoene, G. & Stegie, R. (Hrsg.). (1988). Handbuch der Rehabilitationspsychologie. Berlin: Springer.
Lambert, J., Piret, M., Laliere, Ch. & Scohy, Ch. (1994). Fruherziehung in gegensatzlichen familiaren Umfeldern. Vierteljahresschrift fur Heilpadagogik und ihre Nachbargebiete, 63, 588-603.
Lazarus, R. S. & Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal and Coping. New York: Springer.
Lazarus, R. S. & Launier, R. (1978). Stress related transactions between persons and environment. In L A. Perwiss, M. Lewis (Eds.), Perspectives in interactional psychology, (pp. 287-327). New York: Plenum.
Markowetz, R. (1993). Zum Bild behinderter Menschen in der Effentlichkeit. Selbsthilfe, 5/6, 6-11.
Matthesius, R. G., Jochheim, K. A., Barolin, G. & Heinz, Ch. (Hrsg.). (1994). Internationale Klassifikation der Schadigungen, Fahigkeitsstorungen und Beeintrachtigungen. Wiesbaden: Ullstein Mosby.
Meerwein, F. (Hrsg.). (1991). Einfuhrung in die Psycho-Onkologie (4. Aufl.). Bern: Huber.
Niehaus, M. (1994). Soziale Integration: Zur Teilhabe behinderter Frauen am Erwerbsleben. Zeitschrift fur Heilpadagogik, 45, 774-780.
Nippert, I. (1988). Die Geburt eines behinderten Kindes. Belastung und Bewaltigung aus der Sicht betroffener Mutter und ihrer Familien. Stuttgart: Enke.
Pettigrew, T. F. (1985). Vorurteil. In D. Elschenbroich (Hrsg.), Einwanderung, Integration, ethnische Bindung. Harvard encyclopedia of American ethnic groups. Eine deutsche Auswahl (S. 81-109). Basel: Stromfeld.
Reker, T. & Eikelmann, B. (1993). Die gegenwartige Praxis der psychiatrischen Arbeitsrehabilitation — Ergebnisse einer reprasentativen Untersuchung in beschutzten Arbeitsverhaltnissen in der Region Westfalen. Psychiatrische Praxis, 20, 95-101.
Sandler, A. & Robinson, R. (1981). Public attitudes and Community acceptance of mentally retarded persons: A review. Education and Training of the Mentally Retarded, 16, 97-103.
Schussler, G. U. (1993). Bewaltigung chronischer Krankheiten. Konzepte und Ergebnisse. Gottingen: Vandenhoek & Ruprecht.
Schuntermann, M. (1988). Die Bedeutung der psychiatrischen Krankheiten im Berentungsgeschehen wegen Berufs- oder Erwerbsunfahigkeit. In M. Zielke, J. Sturm & N. Mark (Hrsg.), Die Entzauberung des Zauberbergs. Therapeutische Strategie und soziale Wirklichkeit (S. 93-122). Dortmund: Verlag Modernes Leben.
Schwefel, D. (1986). Unemployment, health and health-service in german speaking countries. Social Science Medicine, 22/4, 409-430.
Schwendy, A. (1986). Berufliche Forderung und Eingliederung seelisch Behinderter — Ein Uberblick uber die derzeitige Situation. In G. Bosch, C. Kulenkampff (Hrsg.), Koplementare Dienste — Wohnen und Arbeiten. Aktion psychisch Kranke. Tagungsberichte (Bd. 11, S. 105-113). Koln: Rheinland.
Seyfried, E. (1990). Neue Formen der Arbeit fur psychisch Kranke. Psychiatrische Praxis, 17, 71-77.
Stadler, H. (1995). Schule — und wie weiter? Zur beruflichen Integration schwerkorperbehinderter Jugendlicher — Versuch einer Standortbestimmung. Die Rehabilitation, 34, 81-90.
Stegie, R. (1988). Familien mit behinderten Kindern. In U. Koch, G. Lucius-Hoene & R. Stegie (Hrsg.), Handbuch der Rehabilitationspsychologie (S. 120-139). Berlin: Springer.
Stegie, R. & Koch, U. (1982). Rehabilitation Psychology in the Federal Republic of Germany. The German Journal of Psychology, 6, 221-255.
Steinhausen, H.-C. (1984). Psychische Storungen bei Behinderungen und chronischen Krankheiten. In H. Remschmidt & M. H. Schmidt (Hrsg.), Kinder- und Jugendpsychiatrie in Klinik und Praxis (Bd. III: Alterstypische, reaktive und neurotische Storungen, S. 322-348). Stuttgart: Thieme.
Strasser, E., Wisnet, Ch., Klingshirn, E. & Schadler, J. (1993). Dir fehlt ja nichts! Die Situation der Geschwister. Fruhforderung Interdisziplinar, 12, 115-123.
Tews, H. P. (1988). Berufliche Rehabilitation. In U. Koch, G. Lucius-Hoene & R. Stegie (Hrsg.), Handbuch der Rehabilitationspsychologie (S. 186-211). Berlin: Springer.
Thom, A. & Wulff, E. (Hrsg.). (1990). Psychiatrie im Wandel. Bonn: Psychiatrieverlag.
Thurmair, M. (1990). Die Familie mit einem behinderten Kleinkind. Fruhforderung Interdisziplinar, 9, 49-62.
Trout, M. D. (1983). Birth of a sick or handicapped infant: Impact on the family. Child Welfare, 62, 337-348.
Warnke, A. (1988). Fruherkennung und Fruhbehandlung. In U. Koch, G. Lucius-Hoene & R. Stegie (Hrsg.), Handbuch der Rehabilitationspsychologie (S. 479-498). Berlin: Springer.
Wedekind, R. & Kuhnt, S. (1991). Psychisch krank — ohne Arbeit, ohne Ausweg — zur beruflichen und sozialen Lage entlassener psychiatrischer Krankenhauspatienten und zum Bedarf an Arbeit und beruflicher Rehabilitation. Stuttgart: Enke.
Weis, J. (1989). Arbeitsbelastungen und Arbeitsbewaltigung bei psychisch Kranken. Eine arbeitsanalytische Studie zur Praxis der beruflichen Rehabilitation. Weinheim: Deutscher Studienverlag.
Witte, W. (1988). Einfuhrung in die Rehabilitationspsychologie (bearbeitet und herausgegeben von R. Brackhane). Bonn: Huber.
Wittmann, W. (1985). Evaluationsforschung. Aufgaben, Probleme und Anwendungen. Berlin: Springer.
Wohrl, H. G. (1988). Berufsgruppen in der Rehabilitation: Funktionen und Kooperationsmodelle. In U. Koch, G. Lucius-Hoene & R. Stegie (Hrsg.), Handbuch der Rehabilitationspsychologie (S. 212-249). Berlin: Springer.
Zielke, M. (1995). Veranderung der Arbeits- und Erwerbsfahigkeit als Kriterium zur Beurteilung der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit stationarer Verhaltenstherapie. Praxis der klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 7, 104-130.


Глава 24. Психофармакотерапия
Рене Шпигель

1. Введение

Эта глава отличается от всех прочих глав данного учебника, поскольку психологи — это не то же, что врачи, они не имеют права самостоятельно применять предложенные здесь средства интервенции — психофармакологические препараты. А следовательно, нам придется отказаться от терапевтических рекомендаций и практических указаний. С другой стороны, клинические психологи часто имеют дело с клиентами и пациентами, принимающими психофармакологические препараты; поэтому они должны быть осведомлены о важнейших представителях этой группы лекарств, т. е. иметь представление об их терапевтическом применении (показаниях), действии и побочном действии и уметь реалистично оценивать возможности психофармакологических интервенций по сравнению с не медикаментозными подходами.
В данной главе обсуждаются следующие вопросы:
- Что такое психофармакологические препараты, на какие важнейшие классы они подразделяются; каких действий и побочных действий следует ожидать от представителей отдельных классов?
- Как используются психофармакологические препараты: профилактически, в качестве длительной терапии или по типу краткосрочных интервенций? Как соотносятся друг с другом медикаментозные и нефармакотерапевтические интервенции?
- Как психофармакологические препараты изменяют ощущение, поведение или вообще личность клиента или пациента? Каких ошибок надо опасаться при постановке диагноза пациентам, которые лечились медикаментами?
Других важных тем (механизмы действия, психофизиологические связи, проблемы привыкания) мы из-за недостатка места лишь слегка коснемся или не коснемся вообще. Если читатель заинтересуется этим, то он может обратиться к трем подробным изданиям: шеститомному немецкоязычному классическому труду Riederer, Laux & Poldinger, 1992—1995; учебнику Шпигеля (Spiegel, 1995) (в основном для психологов) и объемному руководству на английском языке Bloom & Kupfer, 1995.

2. Классификация психофармакологических средств

Психофармакологические препараты — это медикаменты, воздействующие на эмоции и поведение человека, которые применяются в терапии из-за их «психотропного» действия. Другие психотропно действующие вещества, такие как алкоголь, никотин, кокаин, экстази, героин и т. д., называются в зависимости от контекста и у разных авторов возбуждающими или наркотическими средствами и не находят признанного терапевтического применения в классической медицине. Кроме того, прямым или косвенным воздействием на эмоции и поведение обладают болеутоляющие, противоэпилептические препараты, а также представители других классов медикаментов, но они не относятся к психофармакологическим средствам, поскольку их применяют не из-за их психотропного действия, а по другим причинам.
В настоящее время выделяют следующие классы психофармакологических средств.
- Нейролептики — для лечения шизофрении и состояний беспокойства в рамках других психических расстройств; иногда их называют также антипсихотическими препаратами.
- Антидепрессанты — для лечения депрессии; другие названия — тимолептики (= нормализаторы настроения) или тиморетики (= стимуляторы настроения) — это название используется для обозначения группы более сильно стимулирующих антидепрессантов. К антидепрессивно действующим медикаментам относится также литий.
- Транквилизаторы (синоним — анксиолитики) — для лечения тревожных расстройств и состояний напряженности различного происхождения; в англоязычных странах существует также название малые транквилизаторы (minor tranquilizers). Большинство используемых в настоящее время снотворных (гипнотических препаратов) родственны транквилизаторам химически и фармакологически.
- Стимуляторы — это медикаменты, повышающие побуждения и активность, называются также психостимуляторами или, реже, аналептиками. Ноотропами называют группу веществ, которые могут иметь благоприятное действие на когнитивные функции у пожилых людей, не являясь при этом стимулирующими в целом.
Приведенные здесь наименования классов — нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, стимуляторы и ноотропы — не унифицированы в языковом отношении: некоторые из них названы по клиническому применению (антидепрессанты, т. е. медикаменты, направленные против депрессий), другие — по предположительным действующим механизмам (нейролептики, т. е. средства, «удерживающие» нервную систему), а третьи — по описанию действия (транквилизаторы = успокаивающие средства, стимуляторы = активирующие), однако, несмотря на это, данные наименования нашли повсеместное применение.

3. Нейролептики

3.1. Клиническое действие и применение

Нейролептики — это затормаживающие медикаменты, назначаемые при сильной тревоге и внутреннем беспокойстве, психомоторном возбуждении и тяжелой бессоннице. Все эти состояния могут наступать при следующих расстройствах.
- Шизофрении, прежде всего параноидной (МКБ-10: F20.0) и кататонической шизофрении (МКБ-10: F20.2), но также при гебефренной шизофрении (МКБ-10: F20.1) и неуточненной шизофрении (МКБ-10: F20.9), острых шизофреноформных психотических расстройствах (МКБ-10: F23.2) и похожих состояниях.
- При маниях (МКБ-10: F30.1-30.9, F31.1 и F31.2).
- Психотических синдромах, обусловленных органическими нарушениями мозга, например бредовых расстройствах (МКБ-10: F22.0), наблюдаемых у пациентов пожилого возраста.
- При депрессиях, прежде всего с выраженной тревожной, ажитированной симптоматикой (тяжелые депрессивные эпизоды без психотических симптомов или с ними: МКБ-10: F32.2 или F32.3).
Нейролептики воспринимаются пациентами как сильные успокаивающие средства, которые выделяются на фоне других затормаживающих медикаментов — транквилизаторов и снотворных — двумя существенными моментами: в отличие от транквилизаторов они не обладают мышечно-релаксирующим действием и, не в пример снотворным, даже в повышенных дозах не оказывают наркотического действия. Кроме того, наряду с общеуспокаивающим действием они специфически воздействуют на психотические симптомы (отсюда выражение «антипсихотики»). Этот эффект нейролептиков, как правило, наступает не после одной дозы, а лишь спустя несколько дней или недель лечения: бред и идеи преследования отступают, теряют свой выраженный характер частично или совсем, угрожающие или требующие голоса становятся тише или умолкают, пациенты могут снова общаться со своим окружением осмысленно и более чутко.

3.2. Наиболее известные нейролептики

В немецкоязычных странах к настоящему времени применяется свыше 40 нейролептиков: наиболее известные препараты сведены в табл. 24.1.

Таблица 24.1. Известные нейролептики (полный перечень: Dietmaier & Laux, 1992)
Фирменное наименование
Международное наименование
Обычные суточные дозы (мг)
Ciatyl®, Sordinol®
Clopenthixol
20-300
Dapotum®, Lyogen®, Omca®
Fluphenazin
3-20
Dipiperon®
Floropipamid
80-360
Dogmatil®
Sulpirid
100-600
Fluanxol®
Flupenthixol
1-10
Haldol®
Haloperidol
1-20
Largactil®, Megaphen®
Chlorpromazin
50-600
Leponex®
Clozapin
12,5-600
Melleril®
Thioridazin
75-700
Neuleptil®, Aolept®
Periciazin
20-150
Neurocil®, Nozinan®
Laevomepromazin
50-600
Orap®
Pimozid
3-10
Prazine®, Protactyl®
Promazin
50-1000
Risperdal®
Risperidon
4-8
Sedalande®
Fluanison
5-80
Truxal®, Taractan®
Chlorprothixen
50-600
Zyprexa®
Olanzapin
5-20

Относительно терминологии следует принять во внимание следующее (это касается табл. 24.1—24.4):
- Фирменные наименования, устанавливаются фирмой-изготовителем и защищены как фирменные знаки, но могут варьироваться в разных странах. Так, вещество Laevomepromazin в Швейцарии и Австрии продается под фирменным наименованием Nozinan®, а в Германии — как Neurocil®. В клиническом употреблении медикаменты называются чаще всего фирменными наименованиями.
- Международные наименования или генерики: в краткой форме они указывают на химическую структуру медикамента и, так как во всех странах звучат одинаково, обеспечивают лучшее взаимопонимание, чем фирменные наименования. В клинической же повседневной практике генерики употребляются редко.
- Обычные суточные дозы: самые низкие и самые высокие рекомендуемые суточные дозы одного и того же медикамента могут различаться в пять-десять раз. Такая большая разница объясняется тем, что нейролептики назначаются при различных показаниях, а их эффективность и переносимость сильно варьируют у разных пациентов. Так, пожилых пациентов лечат по возможности низкими дозами, а у молодых, острых психотических пациентов бывают необходимы высокие дозы.

3.3. Различия между нейролептиками

Ввиду большого количества нейролептиков напрашивается вопрос, действительно ли есть необходимость в столь многих медикаментах одного класса, или чем различаются все эти препараты при клиническом употреблении. Чтобы ответить на этот вопрос, следует разделять экономические и научные аспекты: Экономический интерес в различных препаратах заключается в стремлении фармацевтических фирм иметь на рынке и производить новые нейролептики, чтобы обеспечить себе участие на соответствующем рынке. Вполне логично, что они выдвигают на первый план преимущества собственных медикаментов, даже если разница между некоторыми препаратами с клинической точки зрения малозначима. В научном аспекте имеют значение действительные различия между препаратами в отношении их фармакокинетических и фармакодинамических свойств.
- Фармакокинетика (= изучение движения лекарств в организме). Нейролептики и другие медикаменты в зависимости от их химической структуры, галеновой формы (капсула, таблетка, инъекция) и особенностей организма пациента по-разному принимаются, распределяются, разрушаются и выводятся. Поступление медикамента из крови в ткань мозга через так называемый гематоэнцефалический барьер, его соединение с соответствующими структурами мозга и рецепторами и воздействие на них зависят от физико-химических свойств его молекул. Сочетанное действие молекул и других факторов объясняет, почему нейролептики разной химической структуры миллиграмм в миллиграмм неодинаково эффективны (табл. 24.1; 3 колонка), а также различаются и в отношении временнЫх особенностей действия (Buclin & Baumann, 1992).
- Фармакодинамика. Нейролептики (и другие медикаменты) различаются также по своей фармакодинамике, т. е. по фармакологическому и клиническому профилю воздействия. Грубо можно подразделить их на сильно затормаживающие, изначально граничащие со снотворными (например, Clopenthixol, Laevomepromazin), и другие препараты, чье сходное со снотворными действие слабее (например, Fluphenazin, Haloperidol). Сильно затормаживающие нейролептики дают при состояниях резкого внутреннего и внешнего беспокойства, часто связанного с нарушенным сном; менее затормаживающие — пациентам, которые страдают бредом и галлюцинациями, но у которых сильный седативный эффект нежелателен. Разнице в действии сильно и слабо затормаживающих нейролептиков, наблюдаемой прежде всего в начале лечения, соответствуют, как правило, и разные побочные действия: в общем и целом сильно затормаживающие, изначально сходные со снотворными препараты приводят, особенно в высоких дозах, к вегетативным расстройствам, таким как падение артериального давления, изменения деятельности сердечной мышцы (изменения в ЭКГ), потливость, сухость во рту и сексуальные расстройства (импотенция, аноргазмия). И напротив, под действием нейролептиков, более эффективных антипсихотически, нередко возникают расстройства моторики, так называемые дискинезии, медикаментозный паркинсоноид и, после длительного приема, поздние дискинезии. Вне зависимости от типа действия нейролептики могут также вызывать нежелательные гормональные изменения (повышение уровня пролактина и, как следствие, часто аменорею и преходящую стерильность, увеличение молочных желез, галакторею).
В последние годы много говорят о так называемых атипических нейролептиках, т. е. медикаментах с сильным антипсихотическим действием, иногда эффективных и у резистентных к терапии пациентов, но без побочных моторных эффектов, которые до сих пор считаются типичными для сильных антипсихотически действующих нейролептиков. Прототип атипических нейролептиков — Clozapin, который обнаруживает благоприятный эффект наряду с более сильным антипсихотическим действием также при так называемых негативных симптомах у пациентов с хронической шизофренией, однако применение их имеет особенное ограничение в силу редкого, потенциально смертельного побочного эффекта (агранулоцитоз). К атипическим нейролептикам относятся также Risperidon и Olanzapin, которые в низких дозах обнаруживают отчетливое антипсихотическое действие без существенных экстрапирамидных побочных эффектов.
Ввиду многообразия и степени тяжести побочных эффектов пользу и риск лечения нейролептиками необходимо тщательно взвешивать в каждом отдельном случае; некритическое прописывание этих медикаментов так же неуместно, как и полный отказ от медикаментов. Так как никакой медикаментозной альтернативы нейролептикам нет, возникают подобные вопросы о риске и пользе также при прекращении терапии нейролептиками после того, как острые психотические синдромы сняты (см. раздел 7.1).

4. Антидепрессанты

4.1. Клиническое действие и применение

Антидепрессанты — это медикаменты, которые применяются при депрессиях, т. е. при стойких, длящихся неделями или месяцами состояниях подавленности, отчаянья и безучастности. Выражение «депрессия» означает не конкретную болезнь, а синдром, который следует более точно дифференцировать на основе преобладающей симптоматики и при учете предыстории данного пациента. Клинически-описательно выделяют заторможенную и ажитированную формы депрессии; вегетативной, соматизированной или ларвированной депрессией называют состояния, которые выражаются в основном в форме соматических нарушений и симптомов.
Антидепрессанты прописывают из-за того, что они улучшают настроение. Этот эффект, как правило, наступает спустя несколько дней после начала приема, часто — лишь через несколько недель лечения. У недепрессивных испытуемых антидепрессанты не вызывают улучшения настроения или вообще эйфории — стало быть, их терапевтический эффект специфичен для болезни; для этих медикаментов нет значимого риска злоупотребления или вообще привыкания.
Наглядное описание действия первого антидепрессанта имипрамина можно найти у его изобретателя Куна (Kuhn, 1957); кратко оно звучит так: мимика пациентов перестает быть застывшей и вновь приобретает свою выразительность; пациенты становятся более оживленными, дружелюбными и общительными, больше и громче разговаривают; причитания, слезы и жалобы прекращаются, реже становятся жалобы на физическое состояние. Пациенты сами встают по утрам, сами приступают к активным действиям, их замедленный жизненный темп нормализуется. Пациенты и сами воспринимают улучшение. Тягостные чувства и депрессивные бредовые идеи исчезают, суицидные мысли и импульсы отступают. Урежаются расстройства сна и кошмары; уменьшаются суточные колебания настроения, улучшается аппетит и урежаются запоры.

4.2. Наиболее известные антидепрессанты

В немецкоязычных странах в настоящее время используется около 30 антидепрессантов, которые, как и нейролептики, различаются между собой по их фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам. Наиболее известные препараты приведены в табл. 24.2.

Таблица 24.2. Антидепрессанты (полный перечень: Dietmaier & Laux, 1993)
Фирменное наименование
Международное наименование
Обычные суточные дозы (мг)
Agedal®
Noxiptilin
75-450
Anafranil®
Chlorimipramin
50-300
Aurorix®
Moclobemid
150-600
Fluctin®, Fluctine®
Fluoxetin
10-60
Insidon®
Opipramol
150-300
Ludiomil®
Maprotilin
75-200
Nortrilen®
Nortriptylin
30-100
Noveril®
Dibenzepin
120-720
Pertofran®
Desimipramin
50-300
Seropram®
Citalopram
20-60
Seroxat®
Paroxetin
20-60
Sinequan®
Doxepin
75-300
Stangyl®, Surmontil®
Trimipramin
50-400
Tofranil®
Imipramin
75-200
Tolvin®,Tolvon®
Mianserin
10-60
Trittico®, Thombran®
Trazodon
75-200
Tryptizol®, Laroxyl®
Amitriptylin
75-300
Vivalan®
Viloxazin
150-200

Клинически и фармакологически различают первично затормаживающие, нейтральные или повышающие побуждения антидепрессанты, которые характеризуются своим спектром побочных эффектов. Первично затормаживающие антидепрессанты (например, Amitriptylin, Doxepin) назначаются в первую очередь при депрессиях с тревожно-ажитированной симптоматикой и сначала действуют успокаивающе и как снотворные; их улучшающий настроение эффект разворачивается позднее. Слабо затормаживающие или повышающие побуждения антидепрессанты (например, Nortriptylin, Desimipramin, Fluoxetin) прописывают тогда, когда седативный эффект у пациента не показан или нежелателен (Laux, Konig & Hebenstreit, 1993).
Наиболее частые побочные действия прежних антидепрессантов, особенно действующих по седативному типу, вегетативного рода: к таковым относятся сухость во рту, нарушения аккомодации глаз, запор, нарушения потенции у мужчин; кроме того, может наступить головокружение, усиленное потоотделение и сердцебиение. С медицинской точки зрения имеет значение, в первую очередь у пожилых пациентов, падение артериального давления вплоть до ортостатического коллапса, делирии при передозировке и нарушения сердечной деятельности. Более новые антидепрессанты со специфическим механизмом действия, так называемые СИОЗС (SSRI selective serotonin reuptake inhibitors = селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), такие как Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin и др., нередко вызывают тошноту, потерю аппетита и головные боли, но при передозировке менее токсичны, а значит, «надежнее», чем Amitriptylin, Imipramin и т. д. Крайне неприятные порой побочные эффекты антидепрессантов часто приводят к тому, что пациенты самовольно прерывают терапию или снижают дозу медикаментов; этот отказ от приема препарата, обусловленный побочными эффектами, таит в себе высокий риск из-за высокой частоты рецидивов и опасности самоубийства при депрессиях.
Группа более новых антидепрессантов была разработана на основе гипотезы недостатка серотонина, сформулированной около 30 лет назад. Более специфический механизм действия новых антидепрессантов (по сравнению со старыми) клинически выражается в другом спектре побочных эффектов, но прежде всего — в меньшей токсичности. Их эффективность в основном соответствует эффективности старых препаратов (Burke & Preskorn, 1995).

4.4. Литий

Литий назначают как при мании, так и для вторичной профилактики депрессивных эпизодов в рамках биполярных аффективных расстройств (МКБ-10: F31). При регулярном приеме лития удлиняются интервалы между депрессивными эпизодами, депрессивные фазы ослабляются или не наступают вовсе. Литий переносится лучше, чем многие антидепрессанты, но и он не полностью свободен от побочных эффектов (Kaschka, 1993): так, в начале лечения наступает легкий тремор; нередко отмечаются тошнота, чувство наполненного желудка, жажда и усиленное мочеотделение. Часто наблюдается прибавка в весе, что нежелательно прежде всего по эстетическим соображениям, но хорошо то, что этот препарат не ведет ни к физической, ни к психической зависимости. Механизм действия лития сегодня тоже еще во многом неясен (Belmaker, Bersudsky, Agam, Levine & Kofman, 1996).

5. Транквилизаторы и снотворные средства

5.1. Клиническое действие и применение

Транквилизаторы — это медикаменты, обладающие успокаивающим, расслабляющим, снимающим тревогу (анксиолитическим) действием; применяются они при состояниях беспокойства, тревоги и напряженности любого рода. Транквилизаторы, используемые в настоящее время, в большинстве своем происходят из группы бензодиазепинов и отличаются малой токсичностью и в целом довольно хорошей переносимостью. Если наиболее важное применение нейролептиков и антидепрессантов — это лечение шизофрении и депрессии, то транквилизаторы часто прописываются в общей медицине и различных специальных областях медицины: они назначаются при невротических, вегетативных и психосоматических расстройствах, а также в ревматологии (бензодиазепины расслабляюще действуют на мышцы) и при некоторых формах эпилепсии. Такому многообразному применению благоприятствует тот факт, что бензодиазепины действуют почти исключительно центрально, а следовательно, такие вегетативные воздействия, как сухость во рту, потливость, нарушения зрения и запоры практически сводятся к нулю (Roy-Byrne, Wingerson, Cowley & Dager, 1993).
Большинство используемых сегодня снотворных или гипнотических средств тоже происходят из класса бензодиазепинов. От транквилизаторов снотворные отличаются главным образом временем действия: эффект снотворных наступает, как правило, быстро, но исчезает спустя несколько часов, так что наутро никаких побочных эффектов не наблюдается. В противоположность применявшимся ранее в качестве снотворных барбитуратам современные снотворные средства отличаются более высокой степенью надежности; завершенные суициды с помощью одних только производных бензодиазепинов очень редки.

5.2. Наиболее известные препараты

В настоящее время около 20 бензодиазепинов применяются как транквилизаторы или снотворные; наиболее известные препараты представлены в табл. 24.3. Между различными производными бензодиазепинов едва ли имеются качественные различия, однако некоторые характеристики времени действия и эффективности (начало, максимум и продолжительность действия) делают целесообразным назначение в различных случаях разных препаратов. Препарат Buspiron (Buspar®) не является бензодиазепином; он имеет другой механизм действия, и если считать достаточным современный клинический опыт, то можно сказать, что он не приводит к зависимости.

Таблица 24.3. Известные транквилизаторы, снотворные (полный перечень: Dietmaier & Laux, 1995)
Фирменное наименование
Международное наименование
Доза (мг)
Использование
Adumbran®, Seresta®
Oxazepam
20-150
транквилизатор
Buspar®
Buspiron
15-30
транквилизатор
Dalmadorm®
Flurazepam
15-30
снотворное
Frisium®, Urbanyl®
Clobazam
20-60
транквилизатор
Halcion®
Triazolam
0,25-1,0
снотворное
Lexotanil®
Bromazepam
3-24
транквилизатор
Librium®
Chlordiazepoxid
5-150
транквилизатор
Mogadon®, Mogadan®
Nitrazepam
5-15
снотворное
Noctamid®
Lormetazepam
0,5-2,0
снотворное
Rohypnol®
Flunitrazepam
2-6
снотворное
Tavor®, Temesta®
Lorazepam
2-10
транквилизатор
Tranxilium®
Dikalium clorazepat
10-60
транквилизатор
Valium®
Diazepam
5-60
транквилизатор
Xanax®
Alprazolam
0,5-4
транквилизатор

5.3. Зависимость от бензодиазепинов

Обладая малой токсичностью, действием, сконцентрированным почти исключительно на ЦНС, и другими практическими достоинствами (очень небольшие метаболические взаимодействия с другими медикаментами), транквилизаторы и снотворные бензодиазепинового ряда представляют собой, по-видимому, почти идеальные медикаменты. Однако именно хорошая переносимость и отсутствие субъективно неприятных побочных эффектов являются фактором риска. Почти все пациенты избегают принимать без клинической необходимости нейролептики и антидепрессанты, связанные с разнообразными побочными эффектами, но транквилизаторами часто злоупотребляют. Действие бензодиазепинов расслабляет и успокаивает, мир становится более дружелюбным и гармоничным, а собственные реальные проблемы теряют свою остроту. При отмене же этих медикаментов быстро возвращаются беспокойство, тревожность и подавленность, нередко в усиленной степени, так что довольно трудно отказаться от однажды укоренившейся привычки — чуть что хвататься за упаковку с транквилизаторами. Более длительное, регулярное употребление бензодиазепинов и родственных веществ, даже в рекомендованных дозах, приводит к психической зависимости. При отмене этих препаратов после их регулярного употребления в течение нескольких месяцев нередко наблюдаются симптомы отмены (беспокойство, нарушения сна, судороги мышц, расстройства восприятия и т. д.), которые свидетельствуют о физической зависимости (Schopf, 1985).

6. Стимуляторы и ноотропы

6.1. Клиническое действие и применение стимуляторов

Стимуляторы — это активирующие медикаменты, которыми можно предотвратить или временно подавить состояния утомления и чувство усталости (см. табл. 24.4). Стимуляторы способствуют вниманию, сосредоточению и радости от деятельности, и может возникнуть чувство ярко выраженного хорошего самочувствия или, после приема более высоких доз, состояние эйфории. Несмотря на это замечательное действие, стимуляторы (к которым причисляются и некоторые так называемые дизайн-наркотики, по их химической структуре и фармакологическому эффекту) пользуются дурной славой и в настоящее время в Европе используются крайне редко. Причина — злоупотребление этими медикаментами, изначально разработанными для терапевтических целей, в спорте (допинг) и в среде наркоманов (например, внутривенное применение препаратов амфетамина: «Speed» и т. д.). Существенным недостатком известных ныне стимуляторов является тахифилаксия: при повторном употреблении препараты быстро теряют свое действие. В результате длительное потребление вынуждает постепенно повышать дозу, и при попытке отмены стимулятора возникнет синдром отмены (в зависимости от длительности приема и дозы) в форме непреодолимой сонливости, летаргии или даже депрессии.

Таблица 24.4. Стимуляторы, ноотропы
Фирменное наименование
Международное наименование
Доза (мг)
Использование
Benzedrin®
dl-Amphetamin
10-30
стимулятор
Cyclospasmol®
Cyclandelat
600-2000
ноотроп (?)
Dexedrin®
d-Amphetamin
5-20
стимулятор
Duvadilan®, Suprilent®, Vasoplex®
Isoxsuprin
30-80
ноотроп (?)
Hydergin®
Co-dergocrin Mesylat
3-9
ноотроп
Lucidril®
Meclofenoxat
600-2000
ноотроп
Normabrain®, Nootropil®
Piracetam
2400-40000
ноотроп
Pervincamin®, Cetal®
Vincamin
30-60
ноотроп
Pervitin®
Methamphetamin
3-6
стимулятор
Praxilen®, Dusodril®
Naftidrofuryl
300-600
ноотроп
Ritalin®
Methylphenidat
5-15
стимулятор
Sermion®
Nicergolin
15-30
ноотроп
Stimul®, Tradon®
Pemolin
20-40
стимулятор
Stugeron®
Cinnarizin
75-225
ноотроп (?)
Trental®
Pentoxifyllin
300-1200
ноотроп (?)
Примечание: (?) — препараты с сомнительным ноотропным действием.

Терапевтически стимуляторы назначаются при гиперкинетических расстройствах у детей и при нарколепсии. Гиперкинетические расстройства у детей (МКБ-10: F90) характеризуются особенной невнимательностью, моторным беспокойством, расстройствами научения, импульсивностью и эмоциональной неустойчивостью. Интересно, что стимуляторы у таких детей приводят не к усугублению беспокойства, а к повышению внимания, к способности более долгое время выполнять одну и ту же деятельность, к лучшему аффективному контролю и в результате более легкому приспособлению к условиям школы и дома (Wilens & Biedermann, 1992). При гиперкинетическом синдроме действие стимуляторов при правильной дозировке сохраняется довольно долгое время; но, несмотря на это, применение этих медикаментов в Центральной Европе в отличие от США не очень распространено.
Нарколепсия (МКБ-10: G47.4), или сонливость, — это тяжелое расстройство бодрствования, которое выражается в форме возникновения внезапной и непреодолимой потребности спать в течение дня — приступах сонливости. В зависимости от степени тяжести болезни пациенты могут задремать на несколько минут или часов, даже если они заняты тем, что им интересно и доставляет радость. Нарколептические синдромы в настоящее время лечатся антидепрессантами и стимуляторами, нередко комбинацией тех и других (Aldrich, 1990).

6.2. Действие и применение ноотропов

Слово ноотропы не во всех странах используется для обозначения медикаментов, приведенных в табл. 24.4. Ноотропы образуют химически и фармакологически гетерогенную группу веществ, которые применяются для лечения расстройства внимания, памяти и других когнитивных расстройств у пожилых людей. Некоторое замедление сенсорных, когнитивных и моторных процессов и функций считается нормальным явлением в пожилом возрасте; но если это замедление существенно сказывается на повседневной жизни пожилых людей, то можно говорить о начинающейся или прогрессирующей деменции. В основе большинства деменций лежат нейродегенеративные или цереброваскулярные расстройства, а нередко их комбинация.

<< Пред. стр.

стр. 23
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>