<< Пред. стр.

стр. 25
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Рис. 25.3.2. Образец почерка пациента через 20 месяцев после инфаркта мозжечка. Пунктирные линии показывают движения в воздухе. Проведенные линии показывают движения на бумаге. (А) При написании предложения соответствующая кривая скорости (vy) обнаруживает заметную нерегулярность, и (В) даже при повторении простых букв движения не были автоматизированы. (С) В отличие от этого пациент мог писать «кружок» абсолютно автоматизированными движениями (С). Это особенно отчетливо видно на фазовых диаграммах (справа), в которых для следующих друг за другом моментов времени наносились соответствующая скорость (vy) и ускорение (ay) (по Mai & Marquardt, 1996)

Такие стратегии контроля могут заключаться в том, чтобы путем стабилизации суставов редуцировать степень свободы в движении или путем замедления движения сделать возможным более точный визуальный контроль. Использование этих стратегий контроля при новых заданиях или неуверенности — это феномен, который обнаруживается у всех людей. У пациентов вследствие первичного повреждения неуверенность появляется даже при давно знакомых движениях, так что теперь и при простых и хорошо известных движениях выбирается контролированное выполнение. Чтобы доказать, что это объяснение верно, следует показать, что при условиях с меньшим требованием контроля должны иметь место автоматизированные движения. Мы говорим в этом случае о сохраненных функциях. Рис. 25.3.2С показывает пример сохраненной функции. Пациент страдает после повреждения мозжечка моторным расстройством письма, которое явно обнаруживается уже при выполнении простых комбинаций букв (см. рис. 25.3.2В). Но он мог выполнять совершенно автоматизированные движения, когда от него требовали воспроизвести просто «кружок» (рис. 25.3.2С).
Воспроизведение «кружков» тоже требует точной координации движений пальцев и запястья. Поэтому кажется неубедительным, что трудности при письме букв следует рассматривать как нарушение координации вследствие поражения мозжечка. И представляется более убедительным, что трудности при письме можно рассматривать как следствие повышенных усилий контроля. Через 15 тренинговых часов функция письма этого пациента заметно улучшилась. Эти данные подтверждают наше объяснение.
Открытие сохраненных функций позволяет, однако, не только отграничить вторично обусловленные расстройства, но и применять тренинг для редукции моторного расстройства. Во-первых, можно попытаться расширить, постепенно модифицируя, те условия, которые еще допускают ненарушенные движения. Сохраненные функции, кроме того, имеются в распоряжении пациента в виде «опорных движений», на которые он может ориентироваться, если старается исполнять автоматизированные движения, и при других условиях. К тому же таким образом можно систематически сравнивать нарушенные и ненарушенные движения. Ошибки (например, определенное положение сустава, поза, манера держать карандаш), которые ассоциированы с расстройством, могут тогда идентифицироваться и корректироваться в тренинге. С опорой на эти принципы был разработан тренинг письма и уже применен с успехом у пациентов с расстройствами письма, которые возникали в рамках самых разных заболеваний (Mai & Marquardt, 1995b).
Сохраненные функции имеют место также при других двигательных расстройствах. В главе 25.1 (рис. 25.1.1) мы показывали запись движений пациента с атаксией. В первой попытке пациент брал стеклянную бутылку. Хватательное движение обнаруживало все признаки атактического движения. Во второй попытке он хватал пластиковую бутылку. Хватательное движение протекало плавно и спокойно и в значительной мере не было нарушенным (Mai et al., 1995). Стремление лучше контролировать движения в «опасной» ситуации со стеклянной бутылкой приводит к явно нарушенным движениям. Так что и в этом случае компенсаторные механизмы, очевидно, вызывают не смягчение, а усиление нарушения.
Эти наблюдения коренным образом изменили наши диагностические и терапевтические стратегии. Исходный пункт — это гипотеза, что все двигательные расстройства, которые мы наблюдаем, обусловлены первичными поражениями и вторичными компенсаторными механизмами. Степень участия компенсаторных механизмов в возникновении расстройства может быть при этом очень разной, например, при полном параличе участие может быть очень незначительным, а при расстройстве, для которого наличие органического поражения не доказано, — являться главной причиной. В любом случае расстройства, которые можно свести к вторичной компенсации, судя по всему лучше поддаются терапии, чем органически обусловленные расстройства. Отграничение расстройств, которые представляют собой последствие вторичных компенсаторных механизмов, требует коренных изменений диагностической стратегии. Вместо того чтобы, как обычно, фиксировать только недостаточности пациента, следовало бы систематически искать сохраненные функции. Это обеспечивается только экспериментальной диагностикой, в которой условия обследования (направляемые гипотезой) варьируются. Если у какого-то пациента можно идентифицировать условия, при которых нарушенные обычно движения протекают относительно нормально, то очевидны терапевтические показания. Тем самым для психологов экспериментального направления открывается широкое и многообещающее поле деятельности в лечении моторных расстройств.

5. Оценка различных подходов интервенции

Оценка подходов интервенции должна ответить на два вопроса. Первое: эффективна ли определенная интервенция, второе: лучше ли эта интервенция альтернативных подходов. Для всех приведенных подходов интервенции было показано в исследовательских работах, что, применяя их, можно добиться некоторого смягчения двигательного расстройства. Методическое построение этих работ довольно различно и охватывает исследования отдельных случаев и групповые исследования с разными по величине выборками. «Идеальная» исследовательская методика, включающая терапевтическую и контрольную группу, рандомизированное распределение пациентов по группам и с использованием больших выборок, пока не была реализована в этих работах. Часто такое предприятие невозможно из этических и практических соображений. Но и исследование терапии без контрольной группы и с маленькой выборкой может быть информативным, если успех лечения может быть однозначно измерен. Эта характеристика подходит к большинству приведенных в этой главе расстройств. Такие работы могут показать, что исследуемая интервенция в принципе может привести к улучшению, однако они не позволяют дать достаточную оценку эффективности. Сравнение конкурирующих подходов интервенции невозможно на этой базе данных, и непосредственное сравнение различных интервенционных подходов до сих пор предпринималось лишь в исключительных случаях (ср. прим. 25.3.1).

6. Литература

Altherr, P. & Becht, W. (1996). Verhaltenstherapie: Selbstmanagement in einer Kinder und Jugendpsychiatrie bei Personal und Patienten. In H. S. Reinecker & D. Schmelzer (Hrsg.), Verhaltenstherapie, Selbstregulation, Selbstmanagement (S. 405-415). Gottingen: Hogrefe.
Azrin, N. H. & Nunn, R. G. (1973). Habit reversal: A method of eliminating nervous habits and tics. Behavior Research and Therapy, 11, 619-628.
Azrin, N. H., Nunn, R. G. & Frantz, S. E. (1980). Habit reversal vs. negative practice treatment of nervous tics. Behavior Therapy, 11, 169-178.
Brandt, T., Dichgans, J., Diener, H. C. (1993). Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen (2. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.
Bressman, S. B. & Greene, P. E. (1990). Treatment of hyperkinetic movement disorders. Clinical Neuropharmacology, 8, 5l-75.
Butefisch, C, Hummelsheim, H., Denzler, P. & Mauritz, K. H. (1995). Repetitive training of isolated movements improves the outcome of motor rehabilitation of the centrally paretic hand. Journal of Neurological Science, 130, 59-68.
Eisert, H.-G. (1993). Hyperkinetische Storungen. In H.-C. Steinhausen & M. von Aster (Hrsg.), Handbuch Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin bei Kindern und Jugendlichen. Weinheim: Beltz Psychologie Verlags Union.
Factor, S. A., Podskalny, G. D. & Molho, E. S. (1995). Psychogenic movment disorders: frequency, clinical profile, and characteristics. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 59, 406-412.
Finney, J. W., Rapoff, M. A., Hall, C. L & Christophersen, E. R. (1983). Replication and social validation of habit reversal treatment for tics. Behavior Therapy, 14, 116-126.
Goetz, C. G. (1986) Tics: Gilles de la Tourette syndrome. In P. J. Vinken, G. W. Bruyn & H. L Klawans (Eds.), Handbook of Clinical Neurology, 5, Extrapyramidal Disorders (pp. 627-639). New York: Elsevier.
Gowland, C., deBruin, H., Basmajian, J. V., Plews, N. & Burcea, I. (1992). Agonist and antagonist activity during voluntary upper-limb movement in patients with stroke. Physical Therapy, 72, 624-633.
Hummelsheim, H. & Mauritz, K.-H. (1993). Neurophysiologische Grundlagen krankengymnastischer Ubungsbehandlung bei Patienten mit zentralen Hemiparesen. Fortschritte in Neurologie und Psychiatrie, 61, 208-216.
Lalli, J. S., Mauk, J. E., Goh, H. & Merlino, J. (1994). Successful behavioral intervention to treat children who are reluctant to ambulate. Developmental Medicine and Child Neurology, 36, 625-629.
Mai, N. (1996). Kompensation der Kompensationsmechanismen: Ein Ansatz zur Behandlung motorischer Storungen. In G. Gross-Selbeck (Hrsg.), Aktuelle Neuropadiatrie (S. 186-198). Wehr: Ciba-Geigy Verlag.
Mai, N., Marquardt, C. (1995a). Analyse und Therapie motorischer Schreibstorungen. Psychologische Beitrage, 37, 538-582.
Mai, N., Marquardt, C. (1995b). Schreibtraining in der neurologischen Rehabilitation. EKN-Materialien fur die Rehabilitation. (Hrsg.: N. Mai, W. Ziegler, G. Kerhoff, N. Troppmann). Dortmund: Borgmann Publishing.
Mai, N., Marquardt, C. (1996). Das vernachlassigte Verhalten: Kinematische Analysen der Schreibbewegungen beim Schreibkrampf. In H. S. Reinecker & D. Schmelzer, (Hrsg.), Verhaltenstherapie, Selbstregulation, Selbstmanagement (S. 307-328). Gottingen: Hogrefe.
Mai, N., Przywara, S., Hermsdorfer, J. & Marquardt, C. (1995). Behandlung der posttraumatischen Ataxie. In Kuratorium ZNS (Hrsg.) Forschung und Praxis der Neurologischen Rehabilitation - 10 Jahre Kuratorium ZNS (S. 241-256). Hamburg: In-Transfer.
Marsden, C. D. (1995). Psychogenic problems associated with dystonia. Advances of Neurology, 65, 319-326.
Mathiowetz, V. & Bass Haugen, J. (1994) Motor behavior research: implications for therapeutic approaches to central nervous system dysfunction. The American Journal of Occupational Therapy, 8, 733-745.
Suss-Burghart, H. (1996). Verhaltenstherapie mit einem 11 Jahre alten Jungen mit der Diagnose Gilles-de-la-Tourette-Syndrom — ein Fallbericht. Verhaltenstherapie, 6, 100-106.
Teasell, R. W. & Shapiro, A. P. (1993). Rehabilitation of chronic motor conversion disorders. Critical Review of Physical Rehabilitation, 5, 1013.
Teasell, R. W. & Shapiro, A. P. (1994). Strategic-behavioral Intervention in the treatment of chronic nonorganic motor disorders. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 73, 44-50.
Wagenaar, R. C, Meijer, O. G., Wieringen, P. C. W., Kuik, D. J., Hazenberg, G. J., Lindeboom, J., Wichers, F. & Rijswijk, H. (1990). The functional recovery of stroke: a comparison between neuro-developmental treatment and the Brunnstrom method. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine. 22, 1-8.
Williams, D. T., Ford, B., Fahn, S. (1995). Phenomenology and Psychopathology related to psychogenic movement disorders. Behavioral Neurology of Movement Disorders. Advances in Neurology, 65, 231-257.
Wolf, S. L., Lecraw, D. E., Barton, L. A. & Jann, B. B. (1989). Forced use of hemiplegic upper extremities to reverse the effect of learned nonuse among chronic stroke and head injurec patients. Experimental Neurology, 104, 125-132.


Глава 26. Нарушения восприятия


26.1. Классификация и диагностика
Йозеф Циль

1. Значение восприятия

Восприятие представляет собой необходимую предпосылку для анализа и познания окружающего мира, а также регуляции и контроля поведения; кроме того, восприятие оказывает влияние на чувства и настроения (см. Lindsey & Norman, 1981). Функции восприятия можно классифицировать относительно их модальности и сложности, причем следует учитывать, что сложные функции (например, зрительное узнавание) хотя и предполагают наличие интактных элементарных функций (например, острота зрения, цвето- и форморазличение), но не могут быть объяснены ими в достаточной мере и тем самым представляют собой самостоятельные функции более высокого уровня. Восприятие предполагает наличие и других, самых разных видов психических функций, например внимание и мотивация к получению информации (любопытство). Такую же важную роль играет способность к долговременному хранению воспринятого в памяти; без этой способности было бы немыслимым, например, узнавание людей или предметов и формирование опыта как основы регуляции поведения. С другой стороны, «качество» содержания нашей памяти зависит от качества переработки и кодирования информации. Регуляция моторики также осуществляется в значительной мере при помощи различных функций восприятия. Наконец, именно восприятие дает человеку основания, позволяющие ему считать свое самочувствие хорошим: воспринятое часто вызывает в ЦНС дополнительные ощущения, создает определенное настроение и оказывает на него свое влияние, при этом так называемые аффективные компоненты сами могут выступать в роли информации. Таким образом, нарушения восприятия могут (косвенно) приводить к нарушению других когнитивных функций (например, памяти и планирования) или приводить к изменению чувств и настроения.

Таблица 26.1.1. Обзор важнейших элементарных и сложных функций восприятия в различных модальностях
Область
Функции восприятия
Зрение
Элементарные функции
Поле зрения, острота зрения, цвето- и форморазличение, стереопсис; восприятие положения, дистанции и направления
Сложные функции
Узнавание (объектов, лиц, мест и т. д.)
Чтение
Пространственная ориентация
Слух
Элементарные функции
Восприятие/различение высоты и громкости звука
Пространственный слух
Сложные функции
Восприятие музыки
Узнавание (шумов, сигналов, речи)
Осязание
Элементарные функции
Экстрацептивная чувствительность (восприятие давления, температуры, боли; локализация)
Проприоцептивная чувствительность (восприятие положения и движения)
Различение признаков объекта (например, размера, формы, качества поверхности)
Сложные функции
Узнавание
Пространственная ориентация (положение тела или его частей в пространстве или по отношению друг к другу)
Обоняние
Элементарные функции
Восприятие/различение запахов
Локализация
Сложные функции
Узнавание
Вкус
Элементарные функции
Восприятие/различение вкуса
Сложные функции
Узнавание

2. Классификация

Нарушения восприятия можно классифицировать относительно их модальности и сложности. Исследование элементарных функций восприятия, принимающих участие в функциях сложных, представляет собой важный раздел дифференциальной диагностики, так как расстройства первых могут повлечь за собой и нарушения последних. Ниже будут описаны клинически значимые нарушения восприятия, возникающие вследствие психических заболеваний и заболеваний ЦНС. Подробное описание расстройств с периферической этиологией дают: Холлвих (Hollwich, 1982) — для зрения, Пашер и Бауэр (Pascher & Bauer, 1984) — для области слуха, Поек (Poeck, 1992) — для зон тактильной, обонятельной и вкусовой чувствительности.

2.1. Зрение

Гомонимы, т. е. выпадения зрения, затрагивающие корреспондирующие области поля зрения обоих глаз, по их местонахождению и величине делятся на гемианопсию (односторонняя слепота), квадрантную анопсию (потеря зрения в верхней или нижней четверти поля) и парацентральную скотому (небольшая слепая область вблизи центральной ямки сетчатки). Снижение остроты зрения наступает обычно только после билатерального постхиазматического нарушения. Нарушения цветового восприятия могут иметь локальный характер и затрагивать только один глаз (гемиахроматопсия) или распространяться на все поле зрения целиком (ахроматопсия). Различение оттенков цвета в области центральной ямки сетчатки может быть нарушено и в первом случае. Нарушения стереопсиса приводят к потере пластического зрения, или бинокулярно передаваемого восприятия глубины. Кроме того, к нарушениям зрительного восприятия пространства относят искажения основных пространственных направлений (вертикаль, горизонталь, направление по прямой). Обычно сдвиг происходит в противоположном направлении от стороны повреждения головного мозга. Могут быть нарушены локализация объектов в пространстве и оценка расстояния. Нарушение зрительно-пространственной ориентации заключается в потере ориентации при рассматривании стимульного материала, а также во время чтения (пропуск строки). Нарушения зрительного узнавания называют зрительной агнозией («психическая невосприимчивость»). Диагностические критерии агнозии: достаточные функции восприятия; отсутствие когнитивных или речевых нарушений, которые могут препятствовать узнаванию, и сохранение воспринятого в другой модальности. Как правило, зрительные нарушения связаны с нарушениями элементарных зрительных функций, так что поставить точный диагноз бывает достаточно трудно. Нарушения зрительного узнавания могут затрагивать следующие категории: объекты (объектная агнозия), лица (прозопагнозия), маршруты и местности (географическая агнозия) (Grusser & Landis, 1991). К «субъективным» зрительным расстройствам относятся иллюзии и галлюцинации. Под зрительной иллюзией понимают искаженное восприятие реального предмета. Искажение может затрагивать пространственные (длина, величина, положение в пространстве; метаморфопсия), цветовые (изменение цветового оттенка; дисхроматопсия) или количественные отношения (множественное зрение без двойного изображения; диплопия или полиопия). Персистенция, или повторное возникновение восприятия какого-либо оптического раздражителя после его удаления, называется зрительной персеверацией (палинопсия). Понятие «галлюцинация» применяют к «восприятию» простых оптических раздражителей (точек, линий, узоров, цвета; так называемые простые галлюцинации), объектов или сцен, которые на самом деле не существуют (так называемые сложные зрительные галлюцинации). Если пациенты в состоянии признать, что в данном случае речь идет о нереальном содержании их восприятия, от которого они дистанцируются во время беседы с врачом, то говорят о псевдогаллюцинациях. У больных с повреждением головного мозга такое дистанцирование можно наблюдать намного чаще, чем у пациентов с шизофренией (ср. главу 35) или с синдромом бреда.

2.2. Слух

К нарушениям слуха относятся нарушения восприятия громкости и высоты звука, тембра и темпа (ритм); они могут вызвать также нарушения или по меньшей мере искажения восприятия шумов, музыки и речи. Нарушение восприятия музыки, однако, может быть выражено более ярко, чем нарушение составляющих его элементарных функций. Иногда затрагивается аффективный компонент музыкального восприятия; музыкальные произведения, которые очень нравились пациентам, теперь больше ничего им не говорят или звучат «непривычно». Агностические нарушения слухового восприятия касаются идентификации/узнавания шумов и сигналов (например, звонок телефона; слуховая агнозия) или слов (словесная глухота). Существует еще феномен отсутствия восприятия звукового раздражителя. Пациенты с таким расстройством не обращают внимания на звуковой раздражитель в полупространстве, контралатеральном поврежденной стороне головного мозга. Слуховые иллюзии распространяются на силу звука (громче; гиперакузия), расстояние до источника звука (ближе или дальше; паракузия), ритм, звучание и качество акустического раздражителя. Подобно тому как это происходит в случае зрительных расстройств, и в области слуха могут возникать персеверации. Слуховые галлюцинации делятся на простые (бормотание, капающая вода, шепот, тиканье часов, шаги, хлопанье в ладоши) и сложные (мелодии, музыка, голоса). Для различения ложных и истинных слуховых галлюцинаций используются те же критерии, что и в зрительной модальности.
Особая форма субъективного слухового ощущения при отсутствии внешнего раздражителя — шум в ушах. Под этим названием объединяются различные шумы, которые воспринимаются то локализованными внутри уха, то рассеянными по всей голове. Большинство больных переживают их как очень обременительные и мешающие (прежде всего в тишине и по ночам), они часто вызывают депрессию, могут даже привести к самоубийству, Сон часто нарушен; дополнительно могут возникать расстройства концентрации внимания.

2.3. Осязание

Расстройства осязания затрагивают прежде всего нарушения способности к локализации очага раздражения, ощущения давления, температуры, влажности, боли, а также тактильное различение внешних признаков объекта (величина, форма, текстура). Различные нарушения тактильной чувствительности (большей частью — повышение порога чувствительности) объединяются в понятие «гипестезия». Наряду с ними существуют нарушения восприятия «схемы тела» («аутотопагнозия», однако этот термин теперь не употребляется), такие как искаженное восприятие местоположения его частей (например, ног, рук, кистей, пальцев), их взаимосвязи и др. Потеря тактильного узнавания предметов называется астереогнозом. Иллюзии затрагивают тактильную чувствительность (например, любое прикосновение вызывает боль, дизестезия, парестезия), восприятие размера, формы и положения конечностей (соматические трансформации), движения (иллюзии движения; фантомные движения), а также принадлежность какой-либо части тела (руки) собственному телу (так называемый синдром «чужой руки» (alien hand syndrome)). К осязательным галлюцинациям причисляют феномены редупликации частей тела (фантомные части тела), всего тела («второе Я», «двойник»; аутоскопия) и тела других людей.

2.4. Обоняние и вкус

К расстройствам обоняния и вкуса относятся частичная (гипосмия, притупление вкусовой чувствительности) или полная (аносмия, агевзия) потеря обонятельных и вкусовых ощущений. Повреждение состоит, как правило, в (патологическом) повышении порога восприятия и в связанном с ним понижении способности к различению качества вкуса и запаха. В настоящее время отсутствуют однозначные свидетельства существования агностических нарушений; однако потеря взаимосвязи между определенным запахом или вкусом и типичным для них объектом (например, цветок или блюдо) может указывать на существование такого нарушения. Именно в этой сфере ощущений пациенты переживают изменение или утрату аффективного компонента особенно болезненно. Хорошо знакомые, приятные запахи становятся отталкивающими (какосмия), вкус (например, любимого блюда) — отвратительным (дисгевзия). В результате возникает отвращение к определенному вкусу или запаху. Обонятельные или вкусовые иллюзии проявляются в форме растущей интенсивности ощущений (гиперосмия, или повышенная вкусовая чувствительность), но может возникнуть и иллюзорное изменение качества восприятия (парагевзия). Ощущение запаха при отсутствии пахучих веществ называется обонятельной галлюцинацией (фантазосмия).

3. Диагностика

Первым шагом при диагностике восприятия всегда должен быть целенаправленный анамнез, учитывающий особенности данной функции восприятия и ее нарушений, при этом нужно обращать внимание на то, как данные расстройства переносятся пациентами и в какой мере они могут передаваться от одного больного к другому в повседневной жизни. Это, конечно, в первую очередь относится к так называемым субъективным расстройствам восприятия (иллюзии и галлюцинации), но имеет отношение и к его аффективным компонентам. Стандартные опросники дают, например, Крамон, Май и Циглер (Cramon, Mai & Ziegler, 1993) (см. табл. 26.1.2).

Таблица 26.1.2. Обзор наиболее употребительных методов обследования нарушений восприятия (детали см. в тексте)
Область/элементарная функция
Метод исследования
Зрение
Поле зрения
Периметрия
Острота зрения
Проверка (остроты) зрения
Различение цветов
Цветовые таблицы Исихара (Ishihara—Farbtafel)
Farnworth-Munsell-100-hue-Test
Стереопсис
Titmus-Test; TNO test for stereoskopiv vision
Пространственное зрение
Стандартизированный анализ зрительно-пространственных функций восприятия (VS)
Узнавание объектов

Узнавание лиц
Faciel-Recognition-Test; Famous-Faces-Test
Слух
Обнаружение/различение неречевых и речевых раздражителей
Звуковые или речевые аудиограммы
Временной порог слияния звуковых раздражителей

Восприятие музыки
Seashore-Test
Бинауральная интеграция
Дихотические слуховые тесты
Распознавание значения неречевых и речевых раздражителей
Узнавание, идентификация стимулыюго материала
Пространственный слух
Определение местонахождения источника звука
Слуховое узнавание

Осязание
Ощущения прикосновения

Способность к локализации очага раздражения

Ощущение температуры

Восприятие произведенных движений

Тактильное узнавание

Обоняние и вкус
Обнаружение/распознавание; различение вкусов и запахов; идентификация
Мюнхенский тест обоняния (Munchner Geruchstest)

В табл. 26.1.2 представлены основные методы обследования (подробное описание и оценку отдельных методов см. у Cramon, Mai & Ziegler, 1993, Heilman & Valenstein, 1993, Lezak, 1995). Для ряда элементарных функций имеются стандартизированные методы обследования, которые уже давно применяются в процессе повседневной диагностики (например, проверка поля зрения, тест на остроту зрения; аудиограммы и дихотические слуховые тесты; проверка тактильной чувствительности). Для других областей методы обследования были разработаны лишь в последнее время. Программа VS (Visual Spatial Performans) для зрительно-пространственных функций восприятия (Kerkhoff & Marquardt, 1993, Kerkhoff, Gencel & Marquardt, 1994) осуществляет измерения субъективных зрительных вертикалей и горизонталей, оценку ориентации, длины, дистанции и позиции. Мюнхенский тест обоняния (Kruggel, 1993) включает в себя определение порога обонятельной чувствительности, регистрацию различения запахов, их узнавание и оценку (приятные/неприятные) и функции по сохранению запахов в памяти. Seashore-Test проверяет способность к различению высоты и тембра звука, ритма и т. д., а также функцию сохранения звукового материала. К сожалению, для некоторых функций восприятия (зрительного и слухового узнавания) еще не существует достаточно проверенных и пригодных для клинического использования методов. Ценные сведения по этому вопросу предоставляют Крамон, Май и Цигер (Cramon, Mai & Zieger, 1993), Хейлман и Валенштайн (Heilman & Valenstein, 1993) и Поек (Poek, 1989).
Следует отметить, что взаимосвязанные когнитивные нарушения (например, внимания или памяти), а также нарушения речи или ручной моторики могут значительно повредить исследованию и отчасти повлиять на результаты тестирования. Для диагностики сложных нарушений восприятия (например, чтения, узнавания объектов) можно, в принципе, рекомендовать обследовать сначала основные элементарные функции, чтобы отделить первичные расстройства от вторичных. Такой диагностический подход наглядно представлен на примере двух форм нарушений чтения (нарушения чтения, вызванного гемианопсией, и алексии) (см. прим. 26.1.1).


Рис. Тренинг функций: ребенок должен узнать форму предмета, не смотря на него. Тренинг тактильного восприятия содействует развитию способности пространственного представления

4. Литература

Cramon, D. von, Mai, N. & Ziegler, W. (Hrsg.). (1993). Neuropsychologische Diagnostik. Weinheim: VCH Verlagsgesellschaft.
Grusser, O.-J. & Landis, T. (1991). Visual agnosias and other disturbances of visual perception and cognition. Boca Raton: CRC Press.
Hartje, W. & Poeck, K. (Hrsg.) (1997). Klinische Neuropsychologie (3. Aufl.). Stuttgart: Thieme.
Heilman, K. M. & Valenstein, E. (Eds.). (1993). Clinical Neuropsychology. New York: Oxford University Press.
Hollwich, F. (1982). Augenheilkunde. Stuttgart: Thieme.
Kerkhoff, G., Genzel, S. & Marquardt, C. (1994). Standardisierte Analyse visuell-raumlicher Wahrnehmungsleistungen. Untersuchungen zur Objektivitat, Reliabilitat und Validitat. Nervenarzt, 65, 689-695.
Kerkhoff, G. & Marquardt, C. (1993). Standardisierte Analyse visuell-raumlicher Wahrnehmungsleistungen (VS). Konstruktion des Verfahrens und Anwendungen. Nervenarzt, 64, 511-516.
Kruggel, F. (1993). Riechen und Schmecken. In D. von Cramon, N. Mai & W. Ziegler (Hrsg.), Neuropsychologische Diagnostik (S. 53-63). Weinheim: VCH Verlagsgesellschaft.
Lezak, M. D. (1995). Neuropsychological Assessment (3rd ed.). New York: Oxford University Press.
Lindsay, P. H. & Norman, D. A. (1981). Einfuhlung in die Psychologie. Berlin: Springer-Verlag.
Pascher, W. & Bauer, H. (1984). Differentialdiagnose von Sprach-, Stimm- und Horstorungen. Stuttgart: Thieme.
Poeck, K. (1992). Neurologie. Berlin: Springer.


26.2. Нарушения восприятия: этиология / анализ условий возникновения
Йозеф Циль

1. Введение

Вследствие своего широкого распространения нарушения восприятия занимают важное место в клинической практике; они оказывают прямое влияние на поведение и переживания и могут (косвенно) нарушить когнитивные функции и навыки. Так, 20% больных с приобретенным повреждением головного мозга обнаруживают нарушение функций зрительного восприятия, причем нарушения элементарных функций (например, выпадение поля зрения) встречаются намного чаще, чем нарушения сложных функций той же модальности (например, зрительное узнавание) (Ziel, 1997). Восприятие раздражителей осуществляется с помощью органов чувств, которые уже выполнили определенную предварительную обработку информации. Через синапсы информация передается субкортикальным и кортикальным структурам ЦНС и там перерабатывается. Анализ и кодирование на ранней стадии выполняются в соответствующих первичных корковых полях. В так называемых ассоциативных полях обрабатываются и кодируются сложные компоненты информации (лица, мелодии, движения). Между тем считается абсолютно доказанным, что кора большого мозга функционально специализирована, т. е. отдельные области анализируют и кодируют преимущественно какой-либо один параметр стимула (например, цвет) или стимулы одной категории (например, лица) (обзоры нейробиологических основ восприятия см. у Birbaumer & Schmidt, 1990; Kolb & Whishaw, 1993). Между отдельными областями коры большого мозга через разнообразные, большей частью реципрокные связи волокон осуществляется интенсивный обмен информацией; он необходим для обеспечения когерентного результата восприятия. Таким образом, к потере какой-либо функции может привести не только повреждение различных областей коры головного мозга, но и разрыв синаптических связей. Такой разрыв приводит не только к нарушению «bottom-up»-процессов («восходящих»), но и «top-down»-процессов («нисходящих»), которые имеют большое значение для управления различными видами активности (например, вниманием, интенцией). Так как большинство церебральных патогенных факторов оказывает влияние не на одну какую-то область, а способно наносить ущерб одновременно нескольким участкам и вдобавок разрывать связи волокон, то в качестве результата следует ожидать возникновения взаимосвязанных нарушений функций. Повреждение может быть или фокальным (как, например, после инфаркта), или диффузным (как, например, после черепно-мозговой травмы или гипоксии). При таких условиях можно ожидать еще и снижения когнитивных функций, таких как внимание, память, речь, планирование и решение проблем, а также влечения и аффективная регуляция.
Сложные нарушения восприятия могут быть обусловлены тем, что нарушена или сама функция, или обязательные условия ее осуществления. Такое положение вещей можно пояснить на примере нарушения способности к чтению. После приобретенного повреждения головного мозга может исчезнуть способность к узнаванию букв или слов (алексия), в то время как визуальные предпосылки для чтения остаются в норме. Но к нарушению способности читать могут привести и ограничения поля зрения, и ослабление остроты зрения, хотя в этом случае сама способность к чтению не затронута. Комплекс мероприятий, которые необходимо провести для постановки правильного диагноза при исследовании нарушений чтения у больных с приобретенным повреждением головного мозга, обобщен в прим. 26.1.1.
Для возникновения нарушений восприятия имеют значение (как элементы этиологии) и локализация, и степень тяжести повреждения головного мозга или патофизиологического процесса. Поэтому в двух следующих разделах мы подробно рассмотрим именно эти факторы.

2. Нарушения восприятия в зависимости от локализации повреждения

Вышеупомянутая функциональная специализация ЦНС влечет за собой то, что различные модальности восприятия репрезентируются в различных областях коры головного мозга, причем внутри участков, отвечающих за какую-либо специфическую модальность, имеется дополнительная функциональная специализация. Структурное повреждение или патофизиологическое изменение этих областей приводит к ограничению или потере функций восприятия в той модальности, для которой пораженная область является ведущей. Поэтому в этом разделе речь пойдет о локализации повреждений, а в следующем — о различной этиологии как условии возникновения расстройства. Более развернуто данную тему излагают Хейлман и Валенштайн (Heilman & Valenstein, 1993), Кольб и Висшоу (Kolb & Whishaw, 1993), Поек (Poek, 1989) и Роун (Rhawn, 1990).

2.1. Функции зрительного восприятия

Участки коры головного мозга, ответственные за зрительное восприятие, находятся в затылочной и в задних областях височных и теменных долей головного мозга. Нарушения поля зрения наступают после повреждения расположенных под корой головного мозга пучка Грасьоле и стриарного кортекса, причем одностороннее повреждение приводит к потере зрения в контрлатерально расположенной половине поля зрения. Повреждения затылочно-височного тракта связаны с потерей восприятия цвета, объектов и лиц, в то время как повреждения в затылочных и теменных областях нарушают функции зрительного восприятия пространства, включая зрительную ориентацию.

2.2. Слух

Нарушения функций слуха наблюдаются после повреждения слуховой радиации, а также после повреждения передней части височной доли мозга, причем односторонние повреждения редко проявляются в виде нарушений. При праворукости повреждение левой части височной доли головного мозга приводит к плохому различению значений речевых раздражителей, в то время как повреждение правой части височной доли может нанести ущерб различению сложных акустических раздражителей и восприятию музыки. Для остальных элементарных функций слуха нет ярко выраженных межполушарных различий. Следует добавить, что нарушения слуха могут возникать также после повреждения ствола мозга и среднего мозга.

2.3. Осязание

Нарушения осязания происходят при повреждении афферентных путей, зрительного бугра и соматосенсорного кортекса, который находится в передней части теменной доли мозга и содержит топографическую репрезентацию поверхности тела. Небольшие фокальные повреждения могут привести к нарушению в какой-то одной ограниченной области тела (например, руки или лица), причем нарушение восприятия всегда имеет место на стороне, противоположной поврежденной области. При более значительных повреждениях может оказаться пораженной вся противоположная половина тела.

2.4. Обоняние и вкус

Центральная обонятельная система охватывает bulbus и tractus olfaktorius, а также обонятельный мозг, к которому относится и часть миндалевидного ядра, и обнаруживает связи с орбифронтальным неокортексом и гипоталамусом (аффективный компонент). Основная переработка вкусовых раздражителей осуществляется, напротив, через связи вкусовых нервов со зрительным бугром и отсюда с передней частью теменной доли мозга в области соматосенсорной репрезентации языка. Кроме того, существуют связи с лимбической системой и гипоталамусом (аффективный компонент). В зависимости от локализации повреждения в большей степени затрагиваются либо функции восприятия, либо аффективные компоненты.

3. Нарушения восприятия в зависимости от этиологии

3.1. Сосудистые заболевания головного мозга

Поскольку кортикальные зоны, ответственные за зрительное восприятие, находятся в задних участках коры головного мозга, нарушений в этой модальности следует ожидать прежде всего после инфаркта или кровоизлияния в области васкуляризации задней артерии головного мозга, а также в области васкуляризации височных и теменных артерий среднего мозга. Инфаркт в области васкуляризации обеих задних мозговых артерий может привести к полной слепоте (корковая слепота). Артерия среднего мозга кровоснабжает участки коры головного мозга, имеющие большое значение для слухового восприятия (височная доля мозга), для тактильной и кинестетической чувствительности (теменные участки за sulcus centralis). Нарушения обоняния и вкуса могут появляться, например, при односторонних инфарктах в области васкуляризации передней артерии головного мозга, но так как потери ограничены только контралатеральной стороной, они почти не ощущаются как нарушение. В заключение следует сказать о том, что после церебрально-сосудистых патогенных факторов наблюдаются практически все описанные выше нарушения восприятия.

3.2. Травмы

При черепно-мозговых травмах (действительно самой частотной форме травматических повреждений головного мозга) нарушения восприятия обусловлены прежде всего описанными выше травматическими повреждениями тканей (контузии головного мозга). Чаще всего повреждения локализованы в височной доле головного мозга. Нередки нарушения функций слухового восприятия. Так как после черепно-мозговой травмы часто нарушаются функции внимания, функции восприятия могут быть повреждены вторично в смысле увеличения временных затрат на восприятие («когнитивная замедленность»). Нарушения вкусовых ощущений, и прежде всего обоняния, особенно часто наблюдаются в области лицевого черепа, и поэтому необходимы постоянные исследования в этой области. При этом необходимо учитывать, что регулярное употребление алкоголя и никотина может снизить обонятельную и вкусовую чувствительность.

3.3. Гипоксия головного мозга

При гипоксии головного мозга речь идет об общем недостатке кислорода, а следовательно, о диффузном повреждении головного мозга. Затылочная доля мозга относится к областям, нервные клетки которых особенно болезненно реагируют на недостаток кислорода. При нарушениях зрения, обусловленных гипоксией, речь идет большей частью о комбинации выпадений некоторых участков центрального поля зрения или обоих его нижних квадрантов, сильного снижения остроты зрения и способности к пространственному различению, потере функций зрительно-пространственного восприятия (прежде всего локализации и ориентации в пространстве), а также о нарушениях зрительного узнавания. Восприятие цвета, однако, чаще всего остается в норме.

3.4. Опухоли головного мозга

В зависимости от месторасположения опухолей возникают нарушения восприятия, которые очень похожи на выпадения с другой этиологией, но такой же локализацией. Опухоли в затылочных и височных долях головного мозга вызывают нарушения зрения, реже — слуха. Опухоли в области обонятельного нерва и опухоли гипофиза могут нарушить обоняние или даже привести к его полной потере; опухоли в стволе головного мозга приводят к нарушениям вкусовых ощущений. Время появления симптомов зависит от скорости роста опухоли и ее объема. Поэтому соответствующие нарушения часто можно наблюдать только на поздних стадиях развития. Исключение представляют собой опухоли в области перекреста зрительных нервов (например, аденома гипофиза), так как даже небольшие опухоли «давят» на зрительный нерв и тем самым могут вызвать выпадения поля зрения. Даже после успешного удаления опухоли путем оперативного вмешательства нарушение восприятия может возникнуть снова.

3.5. Дегенеративные заболевания

У больных с сосудистой деменцией и деменцией при болезни Альцгеймера нарушения восприятия не выступают на первый план. Однако при участии первичных сенсорных зон коры головного мозга или корковых ассоциативных полей могут возникнуть нарушения узнавания, а также ориентации в пространстве и относительно своего собственного тела. С точки зрения дифференциальной диагностики трудно определить, идет ли здесь речь о «чистых» агностических расстройствах или о расстройствах в рамках общего снижения интеллектуального уровня. В противоположность этим глобальным деструктивным процессам существуют и фокальные атрофии, прежде всего в задних участках мозга (постериорная корковая атрофия), которые могут привести к соответствующим нарушениям зрительного восприятия. У таких пациентов может наблюдаться односторонняя потеря поля зрения, потеря способности различать лица и объекты (зрительная агнозия), потеря зрительной ориентации. До тех пор пока эти нарушения не связаны с дополнительным снижением когнитивных функций (ср. Zihl, 1996), процесс атрофии локально ограничен.

3.6. Шизофрения и аффективные расстройства

Наряду с описанными структурными формами повреждения головного мозга к нарушениям или искажениям восприятия могут привести патофизиологические процессы и состояния ЦНС (они и лежат в основе шизофрении и аффективных расстройств). Правда, еще не существует однозначного ответа на вопрос, какие структуры ЦНС при этом затрагиваются, однако не вызывает сомнений то, что первичные причины выявленных у таких больных нарушений восприятия и когниций следует искать в нарушениях функций ЦНС. С точки зрения дифференциальной диагностики описываемые в следующих разделах нарушения восприятия трудно отличить от нарушений внимания (см. Ziel, 1996). Снижение способности воспринимать информацию может интерпретироваться (в зависимости от подхода) то как нарушение восприятия, то как нарушение внимания. Строгое разграничение внимания и восприятия вряд ли вообще возможно; внимание представляет собой не только существенный компонент переработки информации, но играет также решающую роль при активном управлении процессами восприятия (ср. Cohen & Sparling-Cohen, 1993; O'Donnel & Cohen, 1993). В качестве примера можно привести селекцию информации, пространственное перемещение активности восприятия (прежде всего в зрительной модальности), одновременный учет нескольких видов информации (распределение внимания) и, наконец, непрерывный контроль над процессами восприятия. Тем самым у пациентов с нарушениями внимания в рамках повреждения структур ЦНС обнаруживаются и взаимосвязанные нарушения восприятия: нарушение скорости переработки информации и ее воспринимаемого объема, отбора информации, управления процессами восприятия и контроля над ними (ср. Beck, 1972; Cohen & O'Donnell, 1993 a, b; Sullwold, 1995). Поэтому с точки зрения диагностики следует различать первичные нарушения восприятия и нарушения процессов восприятия, которые обусловлены расстройствами функций внимания. Такие расстройства, в свою очередь, представляют собой ведущий когнитивный симптом в симптоматике шизофрении и аффективных расстройств (Nuechterlein & Dawson, 1984; Hartlage, Alloy, Vasquez & Dykman, 1993). Поэтому выявленные у таких больных нарушения восприятия нужно рассматривать в первую очередь на фоне взаимодействия восприятия и внимания.
Следующий аспект касается различия между первичными нарушениями восприятия и изменением оценки воспринятого. Речь идет прежде всего о «социальном» восприятии, например оценке выражения лица или голоса другого человека с точки зрения наличия аффективного компонента. Так как у пациентов и с шизофренией, и с аффективными расстройствами изменяются эмоции (ср. главу 30), то можно ожидать и отклоняющуюся от здоровой эмоциональную оценку содержания восприятия. Однако вытекающие отсюда искажения (например, в случае депрессии (Sackheim & Steif, 1988)), по нашему мнению, не могут рассматриваться как нарушения восприятия.
У пациентов с шизофренией наблюдаются нарушения процессов селекции информации, одновременной переработки разных видов информации, зрительно-пространственного восприятия и нарушения правильной интерпретации мимики (Grusser & Landis, 1993; Hemsley, 1993). Пациенты с депрессивной симптоматикой имеют повышенный порог восприятия, который можно рассматривать и как пониженную чувствительность, и как следствие «консервативности», т. е. таким пациентам требуется чрезмерно надежный критерий для ответной реакции. Наблюдается и снижение дискриминационной чувствительности к различным аффективным компонентам в выражении лица других людей (радость, грусть), вместе с тем преобладает негативная установка (Gur, Erwin, Gur, Zwil, Heimberg & Kraemer, 1992; Sackeim & Steif, 1988).

3.7. К этиологии симптомов субъективного восприятия

Иллюзии и галлюцинации возникают как после структурных повреждений, так и при патофизиологических состояниях ЦНС. Их патогенез еще не до конца изучен; однако кажется верным утверждение, что описанные в отдельных модальностях иллюзии и галлюцинации имеют местом своего возникновения те структуры и участки ЦНС, в которых происходит переработка и кодирование информации. Можно предположить, что их вызывают феномены мозговых раздражений, проявляющиеся или в форме локальных патофизиологических процессов (например, изменение регионального кровообращения; растущие опухоли и их токсичные вещества; очаги эпилепсии), или как следствие потери афферентного притока информации из-за повреждения периферических отделов системы восприятия (сопоставимо с сенсорной депривацией). В качестве примера можно привести появление зрительных галлюцинаций после потери зрения, слуховых галлюцинаций — после потери слуха и фантомные ощущения или боли — после прекращения афферентации в области конечностей (например, после ампутации). Следующий фактор, который вызывает галлюцинации (например, у пациентов с шизофренией), — это, как предполагают ученые, обособление нейронной активности, так что зрительные представления, голоса и т. д. продуцируются теми механизмами ЦНС, которым свойственно выполнение этих функций и в обычных условиях (например, центр Брока — функция речи) (McGuire, Shau & Murray, 1993; Shedlack, McDonald, Laskowitz & Krishnan, 1994). Вероятно, из-за отсутствия «высших» процессов контроля эта «продукция» принимается за реально существующую и тем самым отражается на поведении, причем эта реальность может доминировать над «подлинной» или конкурировать с ней. Отсутствующие или нарушенные процессы контроля могут вызвать персистирующий скрытый и явный дисбаланс между концептуализирующими и корригирующими компонентами, что приводит к искаженному восприятию, истолкованию и оценке впечатлений (Emrich, 1988; Frith, Friston, Liddle & Frackowiak, 1991).
При интерпретации иллюзий и галлюцинаций как «патологических» феноменов нужно учитывать, что субъективные изменения восприятия (прежде всего в области соматического восприятия) могут возникать (по меньшей мере на время) и в нормальных популяциях, поэтому далеко не в каждом случае они могут быть причислены к разряду патологических (Hufford, 1992; Ross & Joshi, 1992).
Обобщенные в понятии «шум в ушах» субъективные ощущения шумов обусловлены самыми различными причинами. Наряду с дегенеративными и инфекционными поражениями внутреннего уха причинами возникновения шума в ушах могут быть нарушения кровообращения, опухоли, интоксикации, а также травмы (например, резкое падение слуха, акустическая травма). Наконец, шум в ушах может быть вызван и употреблением медикаментов (Buttner, 1993).

4. Значение нарушений восприятия для эмоций и поведения

Нарушения восприятия могут самым различным образом негативно влиять на эмоции и поведение. Переработка и кодирование раздражителей могут быть нарушены, если определенные части информации анализируются и передаются в ЦНС неточно и некорректно, а их репрезентация не внушает доверия или если информация модифицируется (иллюзии), или продуцируются восприятия, не имеющие отношения к действительности (галлюцинации). В качестве возможных последствий можно ожидать неполную репрезентацию (актуального) внешнего мира, а также ограничение или изменение процессов сличения с уже имеющимся опытом восприятия и создаваемые таким образом неверные основы для регуляции тех составляющих поведения, для которых существенно необходимы соответствующие (элементарные) функции. Может нарушаться проверка содержания восприятия или эмоций и «самопродуцированных» представлений о внешнем мире или своем теле, о собственном восприятии (например, галлюцинации). Может быть нарушено и переживание воспринятого, например при выпадении аффективного компонента. Ничего не говорящий пейзаж, который до сих пор был отрадой для глаз, ухудшение настроения во время прослушивания музыкального произведения, неприятные изменения в ощущениях собственного тела, отталкивающий запах духов или кожи любимого человека, отвратительный вкус любимого блюда — эти и подобные феномены могут значительно снизить качество жизни человека.
В табл. 26.2.1 представлен обзор основных функций восприятия и последствий их нарушения в различных функциональных областях. Этот обзор показывает не только то, как сильно могут проявляться нарушения восприятия в пределах одной модальности, но и как они могут влиять на другие функции. Нарушения элементарных функций приводят к нарушениям сложных, хотя задействованные в них когнитивные компоненты и не повреждены; эти компоненты, правда, не могут заменить нарушенную функцию восприятия. Гемианопсия может, например, вызвать значительное нарушение чтения, хотя знание, как надо читать, и понимание смысла прочитанного при этом не нарушаются. В этом случае именно потеря парафовеального поля зрения препятствует целостному восприятию слов и управлению движениями глаз при чтении. Нарушения узнавания вызывают обычно и нарушения называния; это особенно важно учитывать при постановке диагноза, когда по вербальным ответам пациента судят о нарушении функции. Особенно следует подчеркнуть, что у многих пациентов после повреждения головного мозга появляются множественные нарушения, которые охватывают несколько модальностей. Нарушение чувствительности кисти можно в значительной степени компенсировать здоровым зрением, однако если зрение тоже нарушено, общее нарушение становится значительно больше. Нарушения восприятия большей частью сопровождаются снижением когнитивных функций; в зависимости от степени выраженности этих когнитивных расстройств нарушение, обусловленное неправильным восприятием, будет тяготить как в повседневной, так и в профессиональной жизни.

Таблица 26.2.1. Обзор важнейших функций восприятия и областей, на которые нарушения восприятия могут оказывать влияние
Функции восприятия
Области
Зрение
Поле зрения
Обзор, зрительная ориентация, чтение
Острота зрения
Форморазличение; узнавание объектов и лиц
Цветовое зрение
Узнавание объектов
Восприятие пространства
Оценка расстояния; хватание, ходьба; геометрическое конструирование
Узнавание
Узнавание местностей, дорог, областей
Слух
Различение высоты и силы звука
Понимание речи; речевая активность
Ототопика (определение направления звука)
Локализация источника звука
Восприятие музыки
Восприятие и узнавание музыкальных произведений
Узнавание
Идентификация шумов, сигналов и речи
Осязание
Экстрацептивная чувствительность
Локализация, ощущение давления, температуры и болей различение тактильных признаков объекта
Проприоцептивная чувствительность
Восприятие положения и движения; функции кисти (хватательные движения, различные манипуляции с предметами)
Ориентация тела в пространстве
Уход за телом; одевание
Узнавание
Тактильное узнавание и называние объекта
Обоняние
Восприятие/различение
Обнаружение/локализация источников опасности (например, газа)
Узнавание
Идентификация запахов
Вкус
Восприятие/различение
Различение блюд и приправ
Узнавание
Идентификация вкусовых свойств (блюда, приправы)

5. Литература

Beck, A. T. (1972). Depression. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.
Birbaumer, N. & Schmidt, R. F. (1990). Biologische Psychologie. Berlin: Springer.
Buttner, U. (.1993). Tinnitus. In Th. Brandt, J. Dichgans & H. Ch. Diener (Hrsg.), Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen (2. Aufl., S. 130-133). Stuttgart: Kohlhammer.
Chui, H. C. (1989). Dementia. A review emphasizing clinicopathologic correlation and brain-behavior relationships. Archives of Neurology, 46, 806-814.
Cohen, R. A., Sparling-Cohen, Y. A. (1993). Response selection and the executive control of attention. In R. A. Cohen (Ed.), The Neuropsychology of Attention (pp. 49-73). New York: Plenum Press.
Cohen, R. A. & O'Donnell, B. F. (1993a). Disturbances of attention. Neurological disease. In R. A. Cohen (Ed.), The Neuropsychology of Attention (pp. 255-274). New York: Plenum Press.
Cohen, R. A. & O'Donnell, B. F. (1993b). Attentional dysfunction associated with psychiatric illness. In R. A. Cohen (Ed.), The Neuropsychology of Attention (pp. 275-305). New York: Plenum Press.
Emrich, H. M. (1988). Zur Entwicklung einer Systemtheorie produktiver Psychosen. Nervenarzt, 59, 456-464.
Frith, C. D., Friston, K.J., Liddle, P. F. & Frackowiak, R. S. J. (1991). Willed action and the prefrontal cortex in man: a study with PET. Proceedings of the Royal Society London, 244, 241-246.
Grusser, O.-J. & Landis, T. (1991). Visual agnosias and other disturbances of visual perception and cognition. Boca Raton: CRC Press.
Gur, R. C., Erwin, R. J., Gur, R. E., Zwil, A. S. Heimberg, C. & Kraemer, H. C. (1992). Facial emotion discrimination. II. Behavioral findings in depression. Psychiatry Research, 42, 241-251.
Hartje, W. & Poeck, K. (Hrsg.) (1997). Klinische Neuropsychologie (3. Aufl.). Stuttgart: Thieme.
Hartlage, S., Alloy, L B., Vazquez, C., Dykman, B. (1993). Automatic and effortful processing in depression. Psychological Bulletin, 113, 247-278.
Heilman, K. M. & Valenstein, E. (1993). Clinical Neuropsychology. New York: Oxford University Press.
Hemsley, D. R. (1993). Perception and cognition in schizophrenia. In R. L. Cromwell & C. R. Snyder (Eds.), Schizophrenia. Origins, Processes, Treatment, and Outcome (pp. 135-150). New York: Oxford University Press.
Hufford, D. J. (1992). Paranormal experiences in the general population. Journal of Nervous and Mental Diseases, 180, 362-368.
Joyce, E. M. (1992). The relevance to psychiatry of recent advances in functional imaging. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 55, 427-430.
Kolb, B. & Whishaw, I. Q. (1996). Neuropsychologie (2. Aufl.). Heidelberg: Spektrum Akademischer Verlag.
McGuire, P. K., Shah, G. M. S. & Murray, R. M. (1993). Increased blood flow in Broca's area during auditory hallucinations in schizophrenia. Lancet, 342, 703-706.
Nuechterlein, K. H. & Dawson, M. E. (1984). Information processing and attentional functioning in the developmental course of schizophrenie disorders. Schizophrenia Bulletin, 10, 160-200.
O'Donnell, B. F. & Cohen, R. A. (1993). Attention. Acomponent of information processing. In R. A. Cohen (Ed.), The Neuropsychology of Attention (pp. 11-48). New York: Plenum Press.
Reveley, M. A. (1989). The brain in schizophrenia. In E. H. Reynolds & M. R. Trimble (Eds.), The Bridge between Neurology and Psychiatry (pp. 209-230). Edinburgh: Churchill Livingstone.
Rhawn J. (1990) Neuropsychology, Neuropsychiatry, and Behavioral Neurology: New York: Plenum Press.
Ross, C. A. & Joshi, S. (1992). Paranormal experiences in the general population. Journal of Nervous and Mental Diseases, 180, 356-360.
Sackeim, H. A. & Steif, B. L. (1988). Neuropsychology of depression and mania. In A. R. Georgitas & R. Cancro (Eds.), Depression and Mania (pp. 265-289). Amsterdam: Elsevier.
Shedlack, K., McDonald, W. M., Laskowitz, D. T. & Krishnan K. R. R. (1994). Geniculocalcarine hyperintensities on brain magnetic resonance imaging associated with visual hallucinations in the elderly. Psychiatry Research, 54, 283-293.
Sullwold, L. (1995). Schizophrenie (3. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.
Zihl, J. (1996). Der Beitrag der Neuropsychologie zur Psychiatrie. Fortschntte der Neurologie Psychiatrie, 64, 403-417.
Zihl, J. (1997) Zerebrale Sehstorungen. In H. Markowitsch (Hrsg.), Enzyklopadie der Psychologie, C/I/Bd. 2: Klinische Neuropsychologie (S. 209-294). Gottingen: Hogrefe.


26.3. Нарушения восприятия: интервенция
Йозеф Циль

1. Введение

Нарушения восприятия достаточно рано стали рассматриваться как недостаточность, снижающая качество жизни человека, поэтому с самого начала их интервенция представляет собой необходимый раздел программ по адаптации неполноценных людей к условиям нормальной жизни. Во время Первой мировой войны в рамках реабилитации солдат с затылочными огнестрельными ранениями впервые был разработан и применен (Poppelreuter, 1917-1990) метод лечения нарушений зрения, обусловленных повреждениями головного мозга; с тех пор выявление и разграничение поврежденных и интактных функций стало основным принципом нейропсихологической реабилитации (наряду с учетом остаточных функций, которые в ряде случаев могут служить исходным пунктом для лечения, а также проверкой эффективности лечения).
По сравнению с другими функциями (например, вниманием, памятью или речью) терапевтические методы лечения нарушений восприятия (научно обоснованные и с достаточно хорошо проверенной эффективностью) появились только в последнее время. В данном случае терапия считается «эффективной», если позволяет уменьшить или устранить проблемы в повседневной жизни и в сфере профессиональной деятельности, обусловленные нарушениями восприятия. Методы, проверенные на больших группах пациентов, предназначены в основном для лечения нарушений зрения. При этом видное место занимает лечение пациентов с выпадениями поля зрения, так как именно они могут нанести ущерб обзору, зрительной ориентации, и прежде всего — чтению. Для лечения других нарушений восприятия, не имеющих в настоящее время своих собственных методов, целесообразно проводить консультирование с пациентами и их близкими.

2. Компоненты лечения нарушений восприятия

Конечная цель любого лечения — снятие вызванной нарушением функций недостаточности и ее воздействий на те функции и навыки, которые необходимы для того, чтобы успешно справляться с требованиями повседневной жизни и профессиональной среды, и которые представляют собой главную предпосылку восстановления достаточного качества жизни. При таком подходе значимым оказывается не только диагностическое подтверждение дефицита восприятия, но и трактовка его проявления именно как нарушения, снижающего качество жизни (например, экологическая валидность). В принципе, существуют две возможности устранения нарушения: 1) коррекция самой поврежденной функции (восстановление), 2) замена этой функции другой или каким-либо внешним вспомогательным средством (субституция) (Zihl, 1988a). Поясним это положение на следующем примере. Пациенты с выпадениями участков поля зрения, находящихся вблизи центральной области сетчатки, демонстрируют обычно ярко выраженное нарушение чтения; они не могут целиком воспринимать слова, следовательно, чтение нарушено на уровне восприятия. Так как в большинстве случаев нельзя ожидать полного восстановления поля зрения, предлагается компенсировать его с помощью движений глаз. Это во многих случаях приводит к нормализации данного вида деятельности (чтения). Такие замены возможны и между разными модальностями: нарушения тактильной чувствительности правой руки, которые могут сильно препятствовать уверенному захвату и держанию предметов, можно компенсировать зрительным контролем за движениями кисти и пальцев. Не во всех случаях собственные средства человека достаточны для компенсации нарушенной функции восприятия. Пациентам с нарушениями зрительной ориентации трудно не «заблудиться» на странице текста (т. е. придерживаться нужной строки). Таким больным часто помогает использование линейки, которую кладут под нужной строкой, и таким образом восстанавливают или по меньшей мере облегчают ориентацию. В таких случаях для замены функции, потерю которой нельзя компенсировать собственными усилиями человека, используется постороннее средство (вспомогательные средства для чтения).
Если нарушения восприятия обусловлены снижением функции внимания, как, например, при шизофрении и аффективных расстройствах (ср. главу 26), то, чтобы создать условия, необходимые для полноценной перцептивной деятельности, на первый план при лечении выдвигается восстановление внимания (ср., например, лечебную программу в кн. Brenner, Stramke, Mewes, Liese & Seeger, 1988).

3. Терапевтические возможности лечения нарушений восприятия

Как уже было упомянуто во введении, на сегодняшний день проверенные методы лечения существуют только для больных с нарушениями зрения, вызванными заболеваниями головного мозга. Лечение нарушений тактильной чувствительности и ориентации тела в пространстве — задача трудотерапии. В табл. 26.3.1 представлены возможные методы лечения некоторых нарушений восприятия.

Таблица 26.3.1. Обзор возможных методов лечения основных нарушений восприятия
Области восприятия
Метод лечения
Зрение
Выпадения поля зрения
Компенсация с помощью движений глаз и головы
Нарушение чтения, вызванное гемианопсией
Компенсация с помощью движений глаз
Пространственное зрение
Восстановление элементарных функций, компенсация моторикой (например, хватание)
Узнавание
Улучшение отбора и использования признаков для идентификации объектов, лиц и т. д.
Слух
Гиперакузис, гипоакузис
Консультирование/обучение копинг-стратегиям
Узнавание
Консультирование
Осязание
Экстрацептивная чувствительность
Трудотерапия
Проприоцептивная чувствительность

Ориентация тела в пространстве
Замена зрением (субституция)
Узнавание

Обоняние/вкус
Все функции
Консультация/копинг-стратегии

В качестве возможного лечения при основных нарушениях слуха, обоняния и вкуса в настоящее время чаще всего предлагаются подробное консультирование и обучение копинг-стратегиям, которые обязательно должны задействовать и окружение больного. Для лечения гипер- и гипоакузиса, например, необходимо, чтобы члены семьи и друзья во время разговора обращали внимание на силу звука; то же самое относится к использованию радио и телевизора. Для шума в ушах пока не существует надежной и признанной терапии. Шум в ушах нередко исчезает спонтанно спустя недели или месяцы; правда, он может снова вернуться (вследствие переутомления или стресса). Многие пациенты, страдающие этим заболеванием, воспринимают приглушение шумов с помощью внешних источников звука как значительное облегчение (например, слушание музыки по радио вечером перед сном). Некоторым пациентам помогает маскер, индивидуальный электроакустический аппарат для заглушения шума в ушах, который построен наподобие слухового аппарата и передает шумовые сигналы, способствующие подавлению шумов в ушах (по крайней мере на время). Психотерапевтические мероприятия очень благоприятно сказались на многих пациентах; эти мероприятия представляют собой подробные консультирования, целенаправленные релаксационные упражнения и, наконец, элементы поведенческой терапии (Lindberg, Scott, Melin & Lyttkeus, 1989; Buttner, 1993).
При потере обоняния прежде всего следует исключить источники опасности, например заменить газовую плиту электрической. Консультирование настоятельно рекомендуется в том случае, если затронуты аффективные компоненты запахов и тем самым нарушается общение с другими людьми. Нарушения вкуса могут сильно снижать качество жизни (например, в отношении еды и питья); такие нарушения обычно приводят к значительным трудностям в процессе приготовления пищи, так как невозможно на вкус определить необходимую дозу пряностей. И в этом случае помогает применение копинг-стратегий (например, составление доз приправ для определенного блюда с помощью человека, умеющего хорошо готовить). Более подробную информацию по этому вопросу предоставляют Крамон и Циль (Cramon & Zihl, 1988).
Для лечения нарушений зрительного восприятия в распоряжении врачей имеются несколько методов, проверенных эмпирическим путем; они применяются прежде всего для лечения нарушений чтения или нарушения зрительной эксплорации у пациентов с выпадениями поля зрения (Kerkhoff, Mun?inger, Eberle-Strauss & Stogerer, 1992a, b; Zihl, 1988b, 1990, 1995a, b), а также для лечения нарушений зрительно-пространственного восприятия (Kerkhoff, 1988; Lutgehetmann & Stabler, 1992).
В табл. 26.3.2 представлены нарушения зрения, препятствующие нормальному процессу чтения, а также терапевтические методы, необходимые для его восстановления. Они включают в себя выработку новой стратегии чтения, адаптацию движений глаз при чтении к выпадению поля зрения, а также внешние вспомогательные средства (например, соответствующее укрупнение шрифта). Образ действий при выработке компенсаторной стратегии более подробно представлен на примере нарушений чтения, вызванных выпадением поля зрения (см. прим. 26.3.1).

Таблица 26.3.2. Обзор основных нарушений зрения, которые могут затруднять чтение
Вид нарушения зрения
Его проявление
Возможное лечение
Парафовеальная потеря поля зрения
Нарушено целостное восприятие слов
Компенсация с помощью движений глаз
Снижение остроты зрения
Нормальный шрифт недостаточен; иногда затруднено узнавание букв
Например, крупный шрифт
Нарушение зрительной ориентации
Потеря ориентации на странице или в пределах строки
Например, линейка для чтения
Зрительная агнозия («чистая» алексия)
Идентификация букв затруднена; целостное чтение нарушено
Восстановление способности различать и узнавать буквы, восстановление целостного чтения

Примечание 26.3.1. Лечение нарушения чтения у пациентов с лево/правосторонней гемианопсией (Zihl, 1990)
Постановка вопроса
Интервенция при нарушениях чтения: пациенты с правосторонним или левосторонним выпадением поля зрения.
Метод
Выборка: пациенты с левосторонней гемианопсией (ЛГ, n = 43), пациенты с правосторонней гемианопсией (ПГ, n = 37).
Интервенция: см. текст.
Методы обследования
- До лечения: определение поля зрения, определение остроты зрения, обследование узнавания букв и слов (за исключением алексии), иногда проверка понимания прочитанного при подозрении на афазическое нарушение чтения (ср. Huber, 1989), определение нарушения чтения с помощью стандартизированного текста.
- Лечение: см. текст.
- После лечения: определение способности к чтению с помощью параллельного теста, определение способности читать газеты, книги и т. д.
Результаты
Скорость чтения (вслух) измерялась количеством произнесенных слов в минуту (слов/мин, средние значения и пограничные значения). Соответствующие возрасту значения слов/мин для группы из 20 индивидов без нарушений составляют 160 (134-218). К.: контрольные значения через 6 недель после окончания лечения.

<< Пред. стр.

стр. 25
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>