<< Пред. стр.

стр. 33
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

2) Чувство, что потерян контроль над пищевым поведением (например, чувство, что он не способен перестать есть, не способен проконтролировать вид и количество съедаемой пищи).
B. Регулярное принятие неадекватных мер по борьбе с увеличением массы тела, например использование самопроизвольных рвот, злоупотребление клизмами, слабительными, мочегонными или другими лекарственными средствами, а также ограничением себя в еде или физическими упражнениями.
C. «Приступы обжорства» и неадекватные методы их компенсации случаются в среднем дважды в неделю на протяжении трех месяцев.
D. Фигура и масса тела оказывают чрезмерное влияние на самооценку.
E. Отсутствуют признаки нервной анорексии.
Типы нервной булимии:
«Слабительный» тип («Purging»-Typus): Больной во время обострения нервной булимии практикует регулярные рвоты или злоупотребляет слабительными и мочегонными средствами, а также клизмами.
«Не слабительный» тип («Non-Purging»-Typus): Больной во время обострения нервной булимии использует другие неадекватные меры, направленные против увеличения массы тела, например, пост или чрезмерные физические нагрузки, но при этом не пользуется регулярными рвотами, не злоупотребляет слабительными, мочегонными средствами и клизмами.

Критерии классификации нервной булимии по МКБ-10 ВОЗ во многом соответствуют критериям DSM-IV. Правда, по МКБ-10 потеря контроля над пищевым поведением не входит в число критериев для диагностирования нервной булимии, также в МКБ-10 не указаны критерии «приступов обжорства» (например, их частота, продолжительность), поэтому не говорится также и о том, как часто должны происходить «приступы обжорства» и компенсаторные контрмеры, чтобы можно было говорить о наличии нервной булимии. Отсутствует также деление на подгруппы людей, страдающих булимией, как это сделано в DSM-IV.
В отличие от DSM-IV в МКБ-10 обращается внимание на то, что страдающие нервной булимией женщины часто ранее болели нервной анорексией.
Эмпирические данные показывают, что женщины, страдающие нервной булимией «Purging»-типа (в соответствии с DSM-IV), более молоды, имеют меньшую массу тела и отличаются большими психопатологическими отклонениями (например, склонностью к членовредительству, суицидам), чем страдающие булимией другого типа (Mitchell, 1992).
Согласно дифференциальной диагностике нервную булимию необходимо отличать от других психических болезней (например, от большой депрессии и шизофрении), а также от некоторых неврологических заболеваний (например, опухолей ЦНС, синдрома Клейне-Левина), при которых также может возникнуть необычное пищевое поведение, вплоть до «приступов обжорства», однако без специфических дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела.
Вследствие булимических симптомов может возникнуть ряд медицинских проблем. Так, частые рвоты могут привести к тому, что понизится содержание калия в крови и возникнут длительные нарушения регуляции щелочно-солевого баланса. Вследствие этого могут возникнуть нарушения сердечного ритма, вплоть до остановки сердца, и хроническая почечная недостаточность.

2.3. Расстройство «Binge-Eating»

Для расстройств этого типа характерно то, что пациентки страдают от постоянно повторяющихся «приступов обжорства» без наличия остальных критериев нервной булимии. До принятия и публикации диагностических критериев DSM-IV эти нарушения были описаны в англоязычной литературе как «non-purging bulimia» («неслабительная» булимия) или «compulsive overeating» (компульсивное переедание). Так как еще нет достаточного количества эмпирических данных об этом заболевании, расстройство «Binge-Eating» в DSM-IV отнесено к категории расстройств приема пищи неуточненных (Eating disorders not otherwise specified) (Walsh, 1992).
В DSM-IV предложены исследовательские критерии для диагностирования этого типа расстройства, описанные в табл. 33.1.3.

Таблица 33.1.3. Исследовательские критерии для расстройства «Binge-Eating» по DSM-IV (1996)
- Неоднократно повторяющиеся «приступы обжорства» при потере контроля над пищевым поведением.
- Эти приступы соответствуют по крайней мере трем из следующих критериев:
-- значительно более поспешное принятие пищи, чем обычно;
-- принятие пищи продолжается до тех пор, пока не появится неприятное чувство пресыщения;
-- поглощение больших количеств пищи без чувства голода;
-- принятие пищи в одиночестве из-за чувства смущения или стыда;
-- после «приступа обжорства» пациентки испытывают чувство отвращения к себе, угрызения совести или депрессию.
- Ярко выраженная «тяжесть страдания» из-за приступов обжорства.
- Приступы случаются в среднем минимум два раза в неделю на протяжении шести месяцев.
- После таких эпизодов патологического переедания компенсаторные меры по установлению контроля над массой тела (например, за счет вызова рвоты) следуют нерегулярно. Отсутствуют признаки нервной анорексии и нервной булимии.

В соответствии с имеющимися на сегодняшний день данными у трети участников программ по уменьшению массы тела регулярно возникают эпизоды «обжорства», которые указывают на наличие у них расстройства «Binge-Eating» (Agras, 1995; Devlin, Walsh, Spitzer & Hasin, 1992). Имеются также доказательства того, что расстройством «Binge-Eating» страдают тем чаще, чем больше избыточный вес (Spitzer, Devlin, Walsh et al., 1992). Помимо этого у пациентов с таким расстройством зачастую встречаются и другие психические нарушения, например депрессии, тревожные расстройства и личностные расстройства (Yanovski, Nelson & Dubbert, в печати).

3. Диагностика

Для психологической диагностики расстройств приема пищи и оценки эффективности их лечения были разработаны различные методы, например такие, как дневник для записи характера принятия пищи, дневник для записи «приступов обжорства», опросники для распознавания дисфункциональных представлений о фигуре и массе тела, опросники для диагностики психопатологических сопутствующих симптомов расстройств приема пищи и руководства по проведению интервью в целях постановки диагноза. В табл. 31.1.4 вкратце представлены некоторые из используемых методов.

Таблица 33.1.4. Диагностические методы
Сокращенное название метода
Название метода
Краткое описание метода
EDI
Eating Disorder Inventory (перечень расстройств приема пищи) (Garner, Olmstedt & Polivy, 1983; немецкая версия: Thiel & Paul, 1988)
64 пункта; 8 шкал, например, стремление к стройности, удовлетворенность телом, перфекционизм
FFB
Fragebogen zum Figurbewusstsein (опросник отношения к своей фигуре) (Cooper, Taylor, Cooper & Fairburn, 1987; немецкий перевод: Waadt, Laessle & Pirke, 1992)
36 пунктов; негативные когниции и чувства относительно собственной фигуры
DEBQ
Dutch Eating Behavior Questionnaire (голландский опросник пищевого поведения) (van Strien, Frijters, Bergers & Defares, 1986; Grunert, 1989)
30 пунктов; внешне определяемое, «сдержанное» пищевое поведение (restrained eating), пищевое поведение, индуцированное эмоциями
FEV
Fragebogen zum E?verhalten (опросник пищевого поведения) (Pudel & Westenhofer, 1989)
74 пункта; «сдержанное» пищевое поведение (restrained eating), возможные нарушения пищевого поведения; испытанное ранее чувство голода; гибкий и жесткий контроль пищевого поведения
EDE
Eating Disorder Examination (исследование расстройств приема пищи) (Fairburn & Cooper, 1993)
Руководство для ведения интервью в целях диагностики нервной анорексии и нервной булимии
Дневник «приступов обжорства»
Marburger E?anfalltagrbuch (Марбургский дневник «приступов обжорства») (Tuschen & Florin, в печати)
Дневник записи событий, настроения и мыслей, возникающих до и после «приступа обжорства»
Дневник приема пищи
Marburger Ernahrungstagebuch (Марбургский дневник приема пищи) (Tuschen & Florin, в печати)
Дневник для ежедневной регистрации количества принимаемой пищи, пережитых страхов по поводу увеличения массы тела, примененных компенсаторных мер

Для определения психологических признаков расстройств приема пищи зачастую пользуются Перечнем расстройств приема пищи (Eating Disorder Inventory; EDI) (Garner, Olmstedt & Polivy, 1983; немецкая версия: Thiel & Paul, 1988; см. прим. 31.1.1). Опросники оптимальны для получения общих (групповых) оценок. В какой степени можно использовать опросники для постановки индивидуального диагноза, пока не совсем ясно.

Примечание 33.1.1. Субшкалы Перечня расстройств приема пищи (Eating Disorder Inventory — EDI; Garner, Olmstedt & Polivy, 1983; немецкая версия: Thiel & Paul, 1988)
Субшкалы
Примеры
Стремление к худобе
7 пунктов; например, «Я думаю о диете»
Симптомы булимии
7 пунктов; например, «Я часто думаю о приступах обжорства»
Неудовлетворенность фигурой
9 пунктов; например, «Я считаю, что у меня слишком большой живот»
Несостоятельность
10 пунктов; например, «Я чувствую, что ни на что не годен»
Страх перед взрослением
8 пунктов; например, «Я хотел(а) бы быть моложе»
Перфекционизм
6 пунктов; например, «Я ненавижу такую ситуацию, когда не оказываюсь лучше всех»
Недоверие к другим людям
7 пунктов; например, «Мне сложно раскрыть свои чувства другому»
Интероцепция
10 пунктов; например, «Я не путаю свои чувства»
---

Между тем вышла новая версия EDI, содержащая дополнительно еще три шкалы: аскетичность, регуляцию влечений и социальную неуверенность (Garner, 1991). Правда, пока нет еще стандартизированного варианта на немецком языке.
Из всех существующих руководств по ведению интервью, опирающихся на критерии DSM-IV, при диагностике нервной булимии и нервной анорексии целесообразнее всего пользоваться Исследованием расстройств приема пищи (Eating Disorder Examination; EDE) Фэйрберна и Купера (Fairburn & Cooper, 1993). С помощью интервью можно дифференцировать так называемые объективные и субъективные «приступы обжорства», а также определить применяемые пациентками методы контроля массы тела. Также определяются степень «сдержанного» пищевого поведения (restrained eating), представления и чувства относительно фигуры и массы тела и представления и чувства, связанные с приемом пищи (например, страх перед потерей контроля над пищевым поведением, чувство вины в связи с эпизодами переедания).

4. Литература

Agras, S. (1995). The nature and treatment of binge eating disorder. In B. Tuschen & I. Florin (Eds.), Current Research in Eating Disorders (pp. 1-15). Munster: Verlag fur Psychotherapie.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition. Washington D. C: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association.( 1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Storungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Sa?, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Gottingen: Hogrefe.
Cooper, P. J., Taylor, M. J., Cooper, Z. & Fairburn, C. G. (1987). The development and validation of the body shape questionnaire. International Journal of Eating Disorders, 6, 485-494.
DaCosta, M. & Halmi, K. A. (1992). Classification of anorexia nervosa: Question of subtypes. International Journal of Eating Disorders, 11, 305-313.
Devlin, M. J., Walsh, B. T., Spitzer, R. L. & Hasin, D. (1992). Is there another binge eating disorder? A review of the literature on overeating in the absence of bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 11, 333-340.
Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. H. (1993). Internationale Klassifikation psychischer Storungen. ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien (2. Auflage). Bern: Huber.
Fairburn, C. G. & Cooper, Z. (1993). The Eating Disorder Examination (12th edition). In C. G. Fairburn & G. T. Wilson (Eds.), Binge eating. Nature, assesment, and treatment (pp. 317-360). New York: The Guilford Press.
Garner, D. M. (1991). Eating Disorder Inventory — 2. Professional Manual. Odessa: Psychological Assessment Resources.
Garner, D. M., Olmstedt, M. P. & Polivy, J. (1983). Development and validation of a mulidimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia. International Journal of Eating Disorders, 2, 15-34.
Goldbloom, D. S. & Kennedy, S. H. (1995). Medical complications of anorexia nervosa. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook (pp. 266-270). New York: The Guilford Press.
Grunert, S. C. (1989). Ein Inventar zur Erfassung von Selbstaussagen zum Ernahrungsverhalten. Diagnostica, 35, 167-179.
Laessle, R. G., Schweiger, U., Tuschl, R. J. & Pirke, K. M. (1991). Psychobiologische Aspekte bei E?storungen. In C. Jacobi & Th. Paul (Hrsg.), Bulimia und Anorexia nervosa. Ursachen und Therapie (S. 55-68). Berlin: Springer.
Mitchell, J. E. (1992). Subtyping of bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 11, 327-332.
Pudel, V. & Westenhofer, J. (1989). Fragebogen zum E?verhalten (FEV) — Handanweisung. Gottingen: Hogrefe.
Spitzer, R. L., Devlin, M., Walsh, B. T., Hasin, D., Wing, R., Marcus, M., Stunkard, A. J. & Wadden, T., Yanovski, S., Agras, W. S., Mitchell, J. & Nonas, C. (1992). Binge eating disorder: A multisite field trial of the diagnostic criteria. International Journal of Eating Disorder, 11, 191-203.
Thiel, A. & Paul, T. (1988). Entwicklung einer deutschsprachigen Version des Eating-Disorder-Inventory (EDI). Zeitschrift fur Differentielle und Diagnostische Psychologie, 9, 267-278.
Tuschen, B. & Florin, I. (in Druck). Teufelskreis Bulimie. Ein Manual zur psychologischen Therapie. Munster: Verlag fur Psychotherapie.
van Strien, T., Frijters, J. E., Bergers, G. P. & Defares, P. B. (1986). The Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ) for assessment of restrained, emotional, and external eating behavior. International Journal of Eating Disorders, 5, 295-315.
Waadt, S., Laessle, R. G. & Pirke, K. M. (1992). Bulimie. Ursachen und Therapie. Berlin: Springer-Verlag.
Walsh, B. T. (1992). Diagnostic criteria for eating disorders in DSM-IV: Work in progress. International Journal of Eating Disorders, 11, 301-303.
Yanovski, S. Z., Nelson, J. E. & Dubbert, B. K. (in press). Binge eating disorder is associated with psychiatric comorbidity in the obese. American Journal of Psychiatry.


33.2. Расстройства приема пищи: этиология и анализ условий возникновения
Ирмела Флорин и Брунна Тушен-Каффье

1. Введение: эпидемиологические данные

[Поскольку пищевыми расстройствами страдают преимущественно женщины, то здесь речь пойдет только о пациентках. Состояние дел в современной науке таково, что относительно аналогичных отклонений у мужчин пока нет достаточной информации.]
Расстройства приема пищи встречаются преимущественно в индустриально развитых странах, причем и там нервная анорексия и нервная булимия наблюдаются в основном в высших с социально-экономической точки зрения слоях (Fairburn & Cooper, 1984; Mitchell, Hatsukami, Eckert & Pyle, 1985). Кроме того, этим заболеваниям подвержены почти исключительно женщины. Для нервной анорексии доля мужчин составляет менее 10%, а для нервной булимии — максимум 15% от общего числа зарегистрированных случаев (Leon, Carroll, Chernyk & Finn, 1985; Carlat & Camargo, 1991). Первые исследования относительно распространенности расстройства «Binge-Eating» позволяют предположить, что это нарушение у женщин встречается примерно в полтора раза чаще, чем у мужчин (Spitzer, Devlin, Walsh, Hasin et al., 1992).
Распространенность нервной анорексии среди девушек и молодых женщин в промышленно развитых странах оценивается чаще всего между 0,4 и 1% (например, Bruce & Agras, 1995), а булимии и нервной булимии (в зависимости от возраста, социального положения и используемых диагностических критериев, а также методики опроса) — между 0,9 и 4% (например, Westenhofer, 1991; American Psychiatric Association, 1994; Bruce & Agras, 1995). Очевидно, что случаи как нервной анорексии, так и нервной булимии в последнее время несколько участились (Hoek, 1993). Эпидемиологические исследования расстройства «Binge-Eating» практически не проводились. В Норвегии его распространенность среди женской части общества оценивается в 3,2% (Gotestam & Agras, 1995), а в Калифорнии — 1,8% (Bruce & Agras, 1992).
Любопытно, что у переселенцев из стран, в которых расстройства приема пищи редки, заболевания встречаются так же часто, как и в той стране, куда они иммигрировали. Это лишний раз подтверждает важную роль социокультурных и/или поведенческих факторов в возникновении расстройств приема пищи.
Расстройства приема пищи, как правило, начинаются в юности и ранней молодости и крайне редко — до пубертатного периода. Начало заболевания нервной анорексией относится в среднем к 17 годам с пиками в 14 и 18 лет (American Psychiatric Association, 1994). Нервная булимия начинает появляться несколько позднее, начало ее относится в среднем к 22 годам. Расстройством «Binge-Eating» начинают заболевать чаще всего в позднем подростковом периоде и в ранней молодости.

2. Генетическая предрасположенность

Возможно, что генетическая предрасположенность повышает подверженность нервной анорексии и нервной булимии. Так, например, у сестер или близких родственниц заболевших анорексией очень высок риск заболеть расстройством приема пищи (Strober, Morrell, Burroughs, Salkin & Jacobs, 1990). Кроме того, в случае анорексии у однояйцевых (генетически идентичных) близнецов конкордантность составляет от 56 до 68%, а у двуяйцевых (которые генетически не более близки, чем остальные братья и сестры) — только от 7 до 8% (Holland, Sicotte & Treasure, 1988).
Результаты исследований пациенток с диагнозом «нервная булимия» менее однозначны. Некоторыми исследованиями установлено, что для монозиготных близнецов конкордантность составляет приблизительно от 23 до 35 %, а для дизиготных — от 9 до 29 %. Это говорит о том, что при нервной булимии значение генетических факторов намного ниже, чем при нервной анорексии. В одном немецком исследовании приведено иное соотношение — 88,3 и 33,3 % (Fichter & Noegel, 1989). Вероятно, картина станет яснее, если будут организованы гомогенные подгруппы в соответствии с критериями DSM-IV и при этом будет учитываться тот факт, страдал ли ранее пациент нервной анорексией.
При оценке исследований близнецов следует иметь в виду, что различия в конкордантности монозиготных и дизиготных близнецов, которые выросли вместе, отражают не одну только генетическую предрасположенность. Возможно, что из-за генетически обусловленного сходства однояйцевых близнецов с ними обращаются сходным образом, что не обязательно имеет место у двуяйцевых близнецов.
Вероятно, генетические факторы не напрямую предрасполагают к определенным расстройствам приема пищи. Но они ответственны за некоторые физические условия (например, образование жировой прослойки у девочек в пубертатном периоде, полноту фигуры или недостаточное расходование энергии), которые при особых социокультурных условиях (в особенности под давлением пропагандируемого идеала стройности) повышают риск возникновения расстройств приема пищи. Женщины с нарушениями пищевого поведения часто были пухлыми в детстве. Это относится также и к девушкам и женщинам, которые, чтобы не потолстеть, сознательно ограничивают себя в еде. Этим женщинам со «сдержанным» пищевым поведением (Restrained Eaters) (подробнее см. ниже) свойствен меньший расход энергии, чем женщинам с «несдержанным» пищевым поведением. Это приводит к тому, что они имеют более высокий «индекс массы тела», чем лица из контрольной группы, хотя и едят намного меньше их (Pirke & Laessle, 1993).

3. Физиологические и поведенческие факторы

Многие пациентки сообщают, что расстройство началось после длительного поста или после соблюдения диеты. Об этом же говорит и одно лонгитюдное исследование, выявившее, что риск расстройства приема пищи выше у девочек-подростков, придерживающихся диеты, чем у их сверстниц, не соблюдающих диету (Patton, Johnson-Sabine, Wood, Mann & Wakeling, 1990). И наконец, частота заболеваний расстройствами приема пищи повышена среди тех профессиональных групп и представителей тех видов спорта, для которых масса тела и фигура имеют решающее значение.
Между тем следует подчеркнуть, что следование строгой диете не только коррелирует с эпизодами «обжорства», но, более того, является их причиной (Wardle & Bales, 1988). Как правило, в результате диеты организм недополучает важнейших питательных веществ, в первую очередь углеводородов и жиров, а значит, тело начинает требовать недостающих веществ, и поэтому мысли такого человека постоянно вращаются вокруг еды.
Экспериментальные исследования женщин с так называемым «сдержанным» пищевым поведением показали (Herman & Mack, 1975), что при некоторых условиях когнитивный контроль над пищевым поведением легко утрачивается. Особенно перед обедом, при виде или запахе аппетитно приготовленной еды, при стрессах или под влиянием негативного (как, впрочем, и позитивного) настроения у большинства людей, ограничивающих себя в еде, может произойти растормаживание пищевого поведения (Herman & Polivy, 1980; Cools, Schotte & McNally, 1992; Heatherton, Herman & Polivy, 1991; Tuschen, Florin & Baucke, 1993); и если люди, не сдерживающие себя в еде (unrestrained eaters), в таких условиях едят меньше, то люди со «сдержанным» пищевым поведением — больше. Этот феномен обратной регуляции рассматривается как экспериментальный аналог «приступов обжорства», основного признака нервной булимии, анорексии «Binge-Eating/Purging»-типа, и расстройства «Binge-Eating». Интересно, что контроль пищевого поведения в случае этих расстройств утрачивается при тех же условиях, что и у людей со «сдержанным» пищевым поведением.
Уже в 80-е гг. было сделано наблюдение, что люди отвечают, например, на запах или вид пищи антиципирующей реакцией: слюноотделением, повышением инсулина с падением уровня сахара в крови, мобилизацией свободных жирных кислот, увеличенной активностью желудка и тому подобными процессами подготовки организма к приему ожидаемой пищи. Эти предвосхищающие реакции (называемые еще «cephalic phase responses») еще более ярко выражены у недоедающих людей, в том числе и сознательно ограничивающих свое питание, поскольку им необходимо компенсировать расход энергии. Однако оказалось, что пациентки с диагнозом «нервная анорексия» («ограничительный» тип), которые последовательно придерживаются строгой диеты и соответственно сильно ограничивают себя в питании, вопреки ожиданиям реагируют на пищевые стимулы явно меньшим выделением слюны, чем женщины с диагнозом «нервная булимия», которые соблюдают диету только время от времени. (LeGoff, Leichner & Spigelman, 1988). Классическая модель обусловливания Янсена (Jansen, 1995) может объяснить эти факты. В соответствии с этой моделью принимаемая пища в качестве безусловного стимула вызывает безусловные процессы обмена веществ. Если за визуальным и обонятельным восприятием еды часто следует обильный прием пищи, то такое восприятие может стать условным стимулом и, в свою очередь, вызвать описанные физиологические реакции (cephalic phase responses), даже если приема пищи затем не последует. Так же любой другой внешний или внутренний стимул (просмотр телевизионной передачи, волнение, депрессивное настроение, усталость от работы), если он регулярно предшествует приему пищи, может стать условным раздражителем предвосхищающей физиологической реакции, направленной на прием пищи.
У страдающих нервной анорексией «ограничительного» типа, напротив, вероятность такого обусловливания незначительна. Они постоянно подвергают себя воздействию пищевых раздражителей, например изучая кулинарные рецепты, готовя для других деликатесные блюда, тем самым они все время вступают в конфронтацию с видом, запахом и даже вкусом пищи, которую они затем не едят. Таким образом, страдающие анорексией разрабатывают программу угасания своих предвосхищающих, физиологических реакций, что помогает им придерживаться диеты и в дальнейшем. Напротив, пациентки с нервной булимией или с расстройством «Binge-Eating» постоянно колеблются между двумя фазами: с одной стороны, фазой диеты или поста, а с другой стороны, фазой переедания. Эпизоды переедания чаще всего случаются по вечерам, когда пациентки оказываются наедине с собой или когда считают, что «у них стресс». Эти внешние и внутренние условия могут получить функцию условных стимулов для предвосхищающих физиологических реакций. Поведение таких пациенток во время фазы диеты или поста также отличается от поведения пациенток с нервной анорексией: даже в этот период их мысли постоянно обращаются к еде; они либо думают о том, как избежать конфронтации с едой, либо их мысли направлены на подготовку еды для следующего «приступа обжорства».
Результаты первых экспериментальных исследований также подтверждают вышеописанную роль процессов обусловливания в механизме возникновения «приступов обжорства». Так, например, у женщин с нервной булимией в качестве реакции на различные стрессоры обнаруживается понижение содержания сахара в крови, что напрямую связано с возникшей потребностью переедания (Both-Ortmann, 1994).

4. Социализация

Неоднократно отмечалось, что паттерн взаимодействия в семьях, где есть случаи заболевания нервной анорексией, характеризуется ригидностью, низкой способностью к совладанию с конфликтами, чрезмерной заботой и т. п. (например, Minuchin, 1978). Обычно при опросах матери пациенток с нарушениями пищевого поведения сообщали о более слабых семейных связях, чем матери дочерей, у которых не было таких проблем (Pike & Rodin, 1991). И все же мы не стали бы спешить с выводом о прямой ответственности этих отклонений за развитие пищевых нарушений, так как они, в свою очередь, могут являться следствием расстройства приема пищи. В любом случае, первичны или вторичны неблагоприятные отношения в семье, они несомненно способны стать источником сильной перегрузки и тем самым внести свой вклад в поддержание расстройства.
Брух (Bruch, 1980) постулирует, что в семьях, где есть случаи расстройств приема пищи, возникают условия, неблагоприятные для развития автономии и чувства самоценности. И хотя установлено, что пациентки с расстройствами приема пищи часто имеют низкую самооценку, пока не ясно, какое значение здесь имеют внутрисемейные отношения. Впервые проведенное проспективное исследование развития расстройств приема пищи скорее опровергает высокую этиологическую релевантность (Attie & Brooks-Gunn, 1986).
Возможно, что большое значение имеет пищевое поведение матерей и их представления о фигуре и массе тела. Матери дочерей с расстройствами приема пищи часто сами демонстрируют нарушенное пищевое поведение и выказывают недовольство фигурой и массой тела своих дочерей (Pike & Rodin, 1991). Эффекты, которые оказывает материнская модель «сдержанного», питания были зафиксированы: их дочери испытывают больший страх перед возможностью растолстеть, нежели девочки из контрольной группы, в обеденное время они демонстрируют такое же растормаживание пищевого поведения, что и взрослые со «сдержанным» пищевым поведением (Franzen & Florin, 1995). В высшей степени вероятно, что они подвергаются повышенному риску заболеть расстройством приема пищи.

5. Социокультурный аспект

В западном индустриальном обществе рынок переполнен чрезвычайно разнообразными и соблазнительными продуктами питания. Высокую значимость во время общественных мероприятий приобрела разнообразная и обильная еда. Одновременно с этим пропагандируется утрированный идеал стройности, который отдает предпочтение худому, плоскому телу. Женщины особенно сильно подвергаются давлению этого идеала стройности и пытаются ему соответствовать. Они уже юными девочками намного лучше мальчиков усваивают, что положительная оценка и внимание существенно зависят от внешнего вида (Striegel-Moore, Silberstein & Rodin, 1986), и их самоощущение обнаруживает явную связь с оценкой их фигуры (Guyot, Fairchild & Hill, 1981). Многие из них уже детьми заботятся о весе и внешнем виде и пытаются ограничить прием пищи. Проблемы обостряются в пубертатном периоде, когда у девочек начинает расти жировая прослойка, обусловленная генетически; доля тех, кто ищет спасения в диетах, существенно возрастает (например, Thelen, Powell, Lawrence & Kuhnert, 1992). Очень многие женщины, какого бы возраста они ни были, чрезвычайно недовольны своей фигурой и считают себя толстыми. Это приводит к тому, что приблизительно 20% женщин в Германии регулярно сидят на диете, а примерно 6% ради своей фигуры придерживаются постоянной диеты (Westenhofer, Pudel, Maus & Schlaf, 1987). Некоторые профессии просто заставляют следить за тем, чтобы фигура была стройной, особенно остро это выражено, например, у фотомоделей, артисток, танцовщиц и танцоров. Нечто аналогичное наблюдается и в некоторых видах спорта, например в беге на марафонскую дистанцию, где масса тела играет важнейшую роль. Таким образом, не приходится удивляться, что в этих профессиональных сферах диеты очень популярны. Одно новейшее проспективное исследование показало (Killen et al., 1994), что чрезмерная озабоченность фигурой и массой тела является важнейшим фактором возникновения расстройств приема пищи (см. прим. 33.2.1).

Примечание 33.2.1. Эмпирическое исследование стремления к стройности и развития симптомов расстройств приема пищи (Killen et al., 1994)
Постановка вопроса
В исследовании изучалось, каким образом психологические факторы, такие как чрезмерная озабоченность фигурой и массой тела, влияют на возникновение симптомов расстройства приема пищи.
Метод
- Выборка: исследовались 887 девочек. Возраст на начало исследования: М = 12,4; SD 0,7.
- Временной интервал: трехгодичное лонгитюдное исследование.
- Метод исследования: испытуемым в начале исследования, а также через три года предлагалось заполнить ряд опросников пищевого поведения, представлений о фигуре и массе тела, личных навыков и умений и способов поведения. Для исследования того, сколько времени и внимания уделяется заботам о фигуре и весе (weight concerns), использовались шкалы, разработанные одним из авторов. Вопросы касались того, насколько озабочены испытуемые состоянием своей фигуры, насколько боятся увеличения массы тела, какое место в жизни испытуемых занимает их фигура и вес и как они оценивают свою фигуру — как стройную или как полную.
Результаты
Те испытуемые, у которых на протяжении трех лет развилось расстройство приема пищи (N = 32), уже при первом опросе отличались от остальных повышенными значениями по шкале озабоченности своей фигурой и весом (weight concern Skala). В соответствии с этим чрезмерное время и внимание, уделяемые фигуре и массе тела, по-видимому, нужно считать важнейшим прогностическим показателем расстройства приема пищи.
---

Чрезмерная озабоченность фигурой, весом и внешним видом, а также усилия по сокращению количества принимаемой пищи типичны для таких расстройств, как нервная анорексия и нервная булимия. Предполагается, что существует четкая закономерность в переходе от принятой позиции относительно фигуры с ориентированным на интернальные сигналы отношением к еде через озабоченность фигурой с сознательным ограничением приема пищи к клиническому расстройству приема пищи (Rodin, Silberstein & Striegel-Moore, 1985; Heatherton & Polivy, 1992).

6. Факторы, усугубляющие расстройства приема пищи

Существовало предположение, что травматические сексуальные переживания, особенно в детском или подростковом возрасте, повышают уязвимость именно к расстройствам приема пищи. Этиологическая связь казалась вполне убедительной, так как пациентки с расстройствами приема пищи зачастую демонстрируют признаки, которые часто появляются у жертв сексуального насилия, например омерзение, испытываемое к собственному телу, самоощущение, отягощенное чувством вины и стыдом, негативное отношение к сексуальной жизни. Однако эта специфическая гипотеза при тщательно проведенном с методологической точки зрения исследовании не подтвердилась (Welch & Fairburn, 1994). Некоторые исследования приходят к тому, что женщины с расстройствами приема пищи подвергаются травматическим сексуальным переживаниям не чаще, чем женщины без расстройств приема пищи (Pope, Mangweth, Negrao & Hudson, 1994). Другие исследователи хотя и находили значительную разницу между пациентками с психическими нарушениями (DSM-III-R, ось I) и контрольной группой испытуемых, но не между женщинами с расстройствами приема пищи и такими, у которых имелись другие психические нарушения по оси I (Welch & Fairburn, 1994). Последние данные говорят о том, что сексуальные травмы существенно повышают общий риск развития психических нарушений, а поэтому могут быть одной из причин возникновения расстройств приема пищи, однако они не представляют собой специфического фактора риска для расстройств приема пищи. В соответствии с этой точкой зрения у пациенток с расстройствами приема пищи и с многочисленными дополнительными нарушениями по оси I (Roty, Yager & Rossotto, 1994) или с коморбидными нарушениями личности (McClelland, Mynors-Wallis Fahy & Treasure, 1991) вероятность ранних сексуальных травм не выше, чем при соответствующей коморбидности.

7. Заключение

Результаты исследований говорят о том, что генетические факторы могут быть причастны к этиологии расстройств приема пищи, но еще большее значение имеют давление общественных норм в части ориентации на стройность и биоповеденческие факторы, например посты или следование диетам для похудения. Чтобы не допустить возникновения нарушений пищевого поведения, была разработана профилактическая программа, информирующая подростков о негативных последствиях ограничительных диет и ориентирующая их на здоровое питание. Кроме того, кажется целесообразным помочь детям и подросткам избавиться от влияния нормативных представлений о внешней привлекательности и сделать их самооценку менее зависимой от массы тела и фигуры.

8. Литература

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition. Washington, D. C: American Psychiatric Association.
Andersen, A. E. & Hay, A. (1985). Racial and socioeconomic influences in anorexia and bulimia. International Journal of Eating Disorders, 4, 479-488.
Both-Ortmann, B. (1994). Psychoendokrinologische Ausloser von E?anfallen bei Bulimia nervosa. Dissertation, Marburg: Philipps-Universitat, Fachbereich Psychologie.
Bruce, B. & Agras, S. (1992). Binge eating in females: A population-based investigation. International Journal of Eating Disorders, 12, 365-373.
Bruch, H. (1980). Der goldene Kafig: Das Ratsel der Magersucht. Frankfurt: Fischer.
Cools, J., Schotte, D. E. & McNally, R. J. (1992). Emotional arousal and overeating in restrained eaters. Journal of Abnormal Psychology, 101, 348-351.
Fichter, M. M. & Noegel, R. (1990). Concordance for bulimia nervosa twins. International Journal of Eating Disorders, 9, 255-263.
Franzen, S. & Florin I. (1995). Familiale Transmission von gezugeltem E?verhalten. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 24, 65-69.
Goldbloom, D. S. & Garfinkel, P. E. (1990). The serotonin hypothesis of bulimia nervosa: Theory and evidence. Canadian Journal of Psychiatry, 35, 741-744.
Gotestam, K. G. & Agras, S. (1995). A general population based epidemiological study of eating disorders in Norway. International Journal of Eating Disorders, 18, 119-126.
Guyot, G. W., Fairchild, L. & Hill, M. (1981). Physical fitness, sport participation, body build, and self-concept of elementary school children. International Journal of Sport Psychology, 12, 105-116.
Heatherton, T. F., Herman, C. P. & Polivy, J. (1991). Effects of physical threat and ego threat on eating behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 60, 138-143.
Heatherton, T. F. & Polivy, J. (1992). Chronic dieting and eating disorders: A spiral model. In J. H. Crowther, D. L. Tennenbaum, S. E. Hobfoll & M. A. P Stephens (Eds.), The etiology of bulimia nervosa. The individual and familial context (pp. 133-155). Washington DC: Hemisphere Publishing Corporation.
Herman, C. P. & Mack, D. (1975). Restrained and unrestrained eating. Journal of Personality, 43, 647-660.
Herman, C. P. & Polivy, J. (1980). Restrained eating. In A. J. Stunkard (Ed.), Obesity (pp. 208-225). Philadelphia: Saunders.
Herman, C. P. & Polivy, J. (1988). Restraint and excess in dieters and bulimics. In K. M. Pirke, W. Vandereycken & D. Plog (Eds.), The psychobiology of bulimia nervosa (pp. 33-41). Heidelberg: Springer.
Hoek, H. W. (1993). Review of the epidemiological studies of eating disorders. International Review of Psychiatry, 5, 61-74.
Holland, A. J., Sicotte, N. & Treasure, J. (1988). Anorexia nervosa: Evidence for a genetic basis. Journal of Psychosomatic Research, 32, 561-571.
Hsu, L. K., Chesler, B. E. & Santhouse, R. (1990). Bulimia nervosa in eleven sets of twins: A clinical report. International Journal of Eating Disorders, 9, 275-282.
Jansen, A. (1994). The learned nature of binge eating. In C. R. Legg & D. A. Booth (Eds.), Appetite. Neural bases and behavioural bases (pp. 193-211). Oxford Science Publications, European Brain and Behaviour Society Series. Oxford: Oxford University Press.
Killen, J. D., Taylor, C. B., Hayward, C., Wilson, D. M, Haydel, K. F., Hammer, L., Simmonds, B., Robinson, T. N., Litt, I., Varady, A. & Kraemer, H. (1994). Pursuit of thinness and onset of eating disorder symptoms in a community sample of adolescent girls: A three-year prospective analysis. International Journal of Eating Disorders, 16, 227-238.
Leon, G. R., Carroll, K., Chernyk, B. & Finn, S. (1985). Binge eating and associated habit patterns within college student and identified bulimic populations. International Journal of Eating Disorders, 4, 43-57.
McClelland, L., Mynors-Wallis, L. Fahy, T. & Treasure, J. (1991). Sexual abuse, disordered personality and eating disorders. British Journal of Psychiatry, 158 (Suppl. 10), 63-68.
Minuchin, S., Rosman, B. & Baker, L. (1978). Psychosomatic families: Anorexia nervosa in context. Cambridge, MA.: Harvard University Press.
Mitchell, J. E., Hatsukami, D., Eckert, R. D. & Pyle, R. E. (1985). Characteristics of 275 patients with bulimia. American Journal of Psychiatry, 142, 482-485.
Mitchell, J. E. & Eckert, E. D. (1987). Scope and significance of eating disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 628-634.
Patton, G., Johnson-Sabine, E., Wood, K., Mann, A. & Wakeling, A. (1990). Abnormal eating attitudes in London school girls — a prospective epidemiological study; outcome at twelve month follow-up. Psychological Medicine, 20, 383-394.
Pike, K. M. & Rodin, J. (1991). Mothers, daughters, and disordered eating. Journal of Abnormal Psychology, 100, 198-204.
Pirke, K. M. & Laessle, R. G. (1993). Restrained eating. In A. J. Stunkard und T. A. Wadden (Eds.), Obesity: Theory and Therapy (Second Edition, pp. 151-162). New York: Raven.
Pope, H. G., Mangweth, B., Negrao, A. B., Hudson J. L., et al. (1994). Childhood sexual abuse and bulimia nervosa: A comparison of American, Austrian, and Brazilian women. American Journal of Psychiatry, 151, 732-737.
Rodin, J., Silberstein, L. & Striegel-Moore, R. (1985). Women and weight: A normative discontent. In T. B. Sonderegger (Ed.), Nebraska symposium on motivation. Vol. 32: Psychology and gender (pp. 267-307). Lincoln: University of Nebraska Press.
Roty, M., Yager, J. & Rossotto, E. (1994). Childhood sexual, physical and psychological abuse and their relationship to comorbid psychopathology in bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 16, 317-334.
Spitzer, R. L., Devlin, M., Walsh, B. T., Hasin, D., Wing, R., Marcus, M., Stunkard, A. J., Wadden, T., Yanovski, S., Agras, W. S., Mitchell, J. & Nonas, C. (1992). Binge eating disorder: A multisite field trial of the diagnostic criteria. International Journal of Eating Disorders, 11, 191-203.
Stein, D. M. & Brinza, S. R. (1989). Bulimia: Prevalence estimates in female junior high and high school students. Journal of Clinical Child Psychology, 18, 206-213.
Striegel-Moore, R. H., Silberstein, L. R. & Rodin, J. (1986). Toward an understanding of risk factors for bulimia. American Psychologist, 41, 246-263.
Strober, M., Lampert, C., Morrell, W., Burroughs, J., Salkin, B. & Jacobs, C. (1985). A controlled family study of anorexia nervosa. Journal of Psychiatric Research, 19, 239-246.
Strober M., Lampert, C., Morrell, W., Burroughs, J. & Jacobs, C. (1990). A controlled family study of anorexia nervosa. Evidence of familial aggregation and lack of shared transmission with affective disorders. International Journal of Eating Disorders, 9, 239-253.
Thelen, M., Powell, A., Lawrence, C. & Kuhnert, M. (1992). Eating and body image concerns among children. Journal of Clinical Psychology, 21, 41-46.
Tuschen, B., Florin, I. & Baucke, R. (1993). Beeinflu?t die Stimmung den Appetit? Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 3, 315-321.
Wardle, J. & Bales, S. (1988). Control and loss of control over eating. An experimental investigation. Journal of Abnormal Psychology, 97, 35-40.
Welch, S. L. & Fairburn, C. G. (1994). Sexual abuse and bulimia nervosa: Three integrated case control comparisons. American Journal of Psychiatry, 151, 402-407.
Westenhofer, J. (1991). Gezugeltes Essen und Storbarkeit des E?verhaltens. Gottingen: Hogrefe.


33.3. Расстройства приема пищи: интервенция
Брунна Тушен-Каффье и Ирмела Флорин

1. Введение

[Поскольку эти нарушения встречаются преимущественно у девочек или женщин, в этом разделе речь идет в основном о пациентках, а не пациентах. Насколько данные результаты могут быть перенесены на мужчин, в настоящее время сложно оценить.]
Для психотерапии расстройств приема пищи применяются три особых принципа, которые основываются на характеризующих расстройства особенностях:
- перестройка питания;
- изменение отношений, касающихся нарушений схемы тела и негативных чувств относительно фигуры;
- изменение функциональной связи между повседневными перегрузками и пищевым поведением (например, Beumont & Touyz, 1995; Fairburn, Marcus & Wilson, 1993; Laessle, Beumont, Butow et al., 1991; Rosen, 1995; Tuschen & Bents, 1995; Tuschen & Florin, в печати). В большинстве терапевтических программ используется когнитивная стратегия, направленная на стимулирование анализа пациентками своих представлений и убеждений относительно стиля приема пищи, а при известных обстоятельствах и нового образа мышления и чувств, которые адекватны реальности и незаменимы для хорошего самочувствия.
Наряду с симптоматическими, когнитивно-поведенческими терапевтическими подходами при нервной булимии и расстройстве «Binge-Eating» с успехом применяется также и интерперсональная терапия. Она концентрирует свое внимание на изменении актуальных, интерперсональных проблем и конфликтов и тем самым на улучшении способности поддерживать отношения с окружающими (Fairburn 1993; Fairburn, Jones, Peveler et al., 1991, 1993; Fairburn, Norman, Welch et al., 1995).
Помимо этого, пытаются воздействовать на эти расстройства и фармакологическим путем. При этом используются прежде всего антидепрессанты.

2. Когнитивно-поведенческий подход

2.1. Перестройка питания

Чтобы противодействовать недостаточному питанию и сопутствующим психобиологическим последствиям (например, чувству «волчьего аппетита», депрессивным расстройствам, постоянным мыслям о еде), пациенткам с расстройством приема пищи рекомендуют ежедневно съедать три больших обеда и два маленьких полдника. В соответствии с рекомендациями Немецкого общества питания (Deutsche Gesellschaft fur Ernahrung) ежедневно принимаемые питательные вещества должны состоять на 25-30% из жира и на 9-12% — из белка (Deutsche Gesellschaft fur Ernahrung (DGE), 1995). Ежедневно необходимое количество калорий по данным DGE для девочек и женщин в возрасте от 15 до 19 лет, занимающихся преимущественно легким трудом или ведущих малоактивный образ жизни, должно составлять около 2400 ккал. Для женщин от 19 до 25 лет ежедневная потребность снижается до 2200 ккал, а для женщин в возрасте от 25 до 51 — до 2000 ккал.
Главной целью терапии для страдающих нервной анорексией с самого ее начала должна быть перестройка питания. Как правило, начинают с приема пищи, обеспечивающей не меньше 1500 ккал в день. После короткого периода привыкания ежедневное потребление килокалорий доводят до 3500 в день (Beumont & Touyz, 1995). Чтобы обеспечить прирост веса приблизительно от 1 до 1,5 килограммов в неделю, регулярное питание можно дополнить высококалорийными питательными веществами, которые пациентка может принимать между очередными приемами пищи (например, богатые калориями напитки, шоколад). Чтобы повысить чувство ответственности и самоконтроль при организации здорового стиля приема пищи, следует по возможности отказаться от искусственного питания. Конечно, если речь идет о крайнем, опасном для жизни истощении, то можно прибегнуть и к искусственному питанию, которое следует предпринимать только в стационарных условиях под медицинским контролем.
Решающее значение для успешного прибавления массы тела наряду с питанием имеет и уровень активности пациенток. Им следует избегать чрезмерных занятий спортом и снизить уровень повседневной физической активности (например, подниматься на лифте, а не по лестнице). В особо тяжелых случаях следует соблюдать постельный режим. Чтобы достичь согласия пациенток, можно рекомендовать специальную стратегию ведения беседы (Fiegenbaum & Tuschen, в печати; Tuschen & Fiegenbaum, в печати).
В отличие от булимии, которая лечится в основном амбулаторно, большинству пациенток с нервной анорексией чаще всего требуется лечение в стационаре, по крайней мере до тех пор пока не станет целесообразным их перевод на амбулаторное лечение. По оценке экспертов, стационарное лечение необходимо в том случае, если индекс массы тела пациентки очень низок (Body Mass Index < 13), если имеются тяжелые физические осложнения (например, анемия, отеки, сильное истощение) или существует опасность самоубийства (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993; Fichter, 1995). Сверх того стационарное лечение требуется в том случае, если амбулаторное лечение не дало положительного результата, т. е. не удалось добиться увеличения массы тела. Но лучше всего найти возможность согласованного — амбулаторного и стационарного — лечения, так как страдающие нервной анорексией, по оценке экспертов, и после окончания стационарного лечения зачастую нуждаются в дальнейших терапевтических мероприятиях (например, Fichter, 1995).
Пациентки с диагнозом «расстройство Binge-Eating» лечились до сих пор преимущественно амбулаторно. Появились свидетельства того, что этим пациенткам свойствен «хаотический» стиль питания (например, постоянно что-то едят, питаются нерегулярно) и они часто склонны к избыточному весу (Agras, 1995; Yanovski & Sebring, 1994). Психологическая интервенция для перестройки питания нацелена прежде всего на то, чтобы научить пациенток правильному пищевому поведению и противодействию избыточному поглощению калорий (Agras, 1995).
При перестройке питания лечащий психотерапевт обучает пациенток с расстройствами приема пищи оптимальному стилю питания, который они могли бы длительное время сохранять, не чувствуя себя психологически и биологически ущемленными и не испытывая фобий определенных продуктов, поскольку это может быть фактором риска и вызвать рецидив. Поэтому с самого начала терапии в рацион включаются так называемые запрещенные продукты, которые пациентки учатся есть в уменьшенных количествах. Это обычно высококалорийные продукты, например шоколад, пирожные и т. п. Экспозиция с соответствующими продуктами постепенно позволяет пациенткам преодолеть свои страхи и выработать новые убеждения относительно вероятности и значения колебания массы тела.

2.2. Терапия нарушений схемы тела

Для изменения негативного отношения к собственному телу, как и в целях расширения критериев оценки своего внешнего вида и привлекательности, значимыми являются упражнения-демонстрации, производимые с помощью видеокамеры или зеркала, а также двигательные упражнения, которые позволяют пациенткам систематически заниматься своим внешним видом и телесными ощущениями (например, Meermann, 1991; Paul & Jacobi, 1991; Tuschen & Bents, 1995; Tuschen & Florin, в печати; Vandereycken, 1989). Так, под руководством психотерапевта пациентки с нервной булимией учатся, систематически делая демонстрационные упражнения, воспринимать свой внешний вид более дифференцированно, нежели по упрощенной схеме «худая—толстая» (Tuschen и Florin, в печати; см. табл. 33.3.1).

Таблица 33.3.1. Терапевтические действия при экспозиции фигуры (по Tuschen & Florin, в печати)
- Для начала с помощью видеокамеры или зеркала происходит конфронтация пациенток с их фигурами и внешним видом, в процессе которой тело рассматривается со всех сторон.
- Упражнения проводятся в различное время суток (например, перед обедом и после него) и при различном настроении.
- Пациенткам предлагается во время упражнений носить различную одежду (элегантную, в обтяжку, спортивную, гимнастический костюм).
- Применяются такие стратегии ведения беседы, которые помогают пациенткам как можно точнее описать свой внешний вид, а также вербализировать мысли и чувства, возникающие у них при рассматривании своего тела.
- Психотерапевт обращает внимание на то, чтобы пациентки не пользовались стратегиями избегания (например, не отводили глаз или не заговаривали на постороннюю тему).
- Упражнения заканчиваются только тогда, когда негативные чувства значительно уменьшились.

При выполнении упражнений пациентки постепенно привыкают к виду своего тела, они учатся расширять критерии оценки своей физической привлекательности, а также принимать и недостатки своего внешнего вида, не придавая им большого значения.

2.3. Терапия стрессовых реакций

Многие пациентки с расстройствами приема пищи демонстрируют нарушенное пищевое поведение, если находятся в стрессовой ситуации. Так, в результате экспериментальных исследованиях установлено, что пациентки с нервной булимией реагируют на психический стресс, имеющий интерперсональное содержание, повышенной потребностью в еде (Cattanach, Malley & Rodin, 1988; Tuschen, Vogele, Kuhnhardt & Cleve-Prinz, 1995). Более того, клинические наблюдения показали, что у пациенток с расстройствами приема пищи эпизоды «обжорства» возникают и вследствие других стрессовых ситуаций (например, одиночества, скуки, стресса на работе).
Вид терапевтического вмешательства, который целесообразен для изменения функциональной связи между стрессами и пищевым поведением, зависит от того, обладают ли пациентки соответствующими навыками (например, отсутствуют стратегии решения проблем и совладания со стрессами), как эмоционально сильно реагируют они на перегрузки и имеют ли они достаточный порог толерантности к аверсивным ситуациям и эмоциям. Если навыки решения проблем и совладания со стрессами оказываются недостаточными, то необходим тренинг повышения компетентности в решении проблем и совладания со стрессовыми ситуациями (например, Fairburn, Marcus & Wilson, 1993; Waadt, Laessle & Pirke, 1992).
Тренинг решения проблем. При тренинге решения проблем пациентки прежде всего описывают и определяют то, что они воспринимают как проблемы. Затем они, по возможности не контролируя себя, перечисляют все потенциальные решения проблем, которые пришли им в голову, и оценивают каждую альтернативу с точки зрения ее эффективности. На следующем этапе тренинга пациенток побуждают выбрать тот или иной вариант (или их комбинацию) решения проблемы и апробировать его. После этапа апробации пациентки опять оценивают альтернативы решения, корректируют их в целях повышения эффективности решения своих проблем. Если результаты оказываются все же неудовлетворительными, психотерапевт, сообща с пациентками, ищет приемлемое объяснение неблагоприятного результата. После чего следует или новый этап апробации прежней стратегии, или выбирается и апробируется другое возможное решение.
Тренинг совладания со стрессом. При тренинге совладания со стрессом пациентки сначала должны наблюдать за стрессовыми условиями и своими стрессовыми реакциями, которые связаны с нарушенным пищевым поведением. Затем вырабатывается и тренируется адекватная стратегия совладания со стрессом. При лечении нервной булимии Ваадт, Лесли и Пирк (Waadt, Laessle & Pirke, 1992) на основе терапевтических программ, зарекомендовавших себя при лечении других психических расстройств (например, D'Zurilla, 1986; Feldhege & Krauthan, 1978; Meichenbaum, 1985), разработали и апробировали программу управления стрессом. Пациентки знакомятся прежде всего со схемой анализа поведения SORKC (Kanfer & Saslow, 1965), в соответствии с которой они должны осознать и запротоколировать перегрузки, которые предшествуют эпизодам «обжорства», а также условия, которые следуют за такими эпизодами. На основе такого анализа поведения разрабатывается и апробируется адекватная стратегия совладания со стрессом. При этом пациентки осваивают не только стратегии с краткосрочным воздействием (например, технику релаксации, самовнушение, внутреннее и внешнее отвлечение, остановку мыслей), но и долгосрочные стратегии редукции стресса (например, изменение установок, навыки поддерживания разговора, укрепление уверенности в себе, систематическое планирование и решение проблем).
Экспозиционная терапия. Если пациентки демонстрируют чрезмерно сильные эмоциональные реакции на перегрузки и имеют низкий порог толерантности к аверсивным ситуациям и эмоциям, то с успехом может быть применена экспозиционная терапия, при которой они подвергаются аверсивным ситуациям и эмоциональным состояниям без возможности продемонстрировать нарушенное пищевое поведение (например, см. Tuschen & Florin, в печати). Так, страдающие нервной булимией и пациентки с диагнозом «расстройство Binge-Eating» с помощью различных терапевтических методик (например, видео- и аудиоплееров, специальной стратегии ведения беседы) вводятся в точно такие же ситуации и эмоциональные состояния (например, неприятные воспоминания о разрыве отношений, недостигнутые цели), которые у них обычно приводят к «приступам обжорства». Одновременно для них создаются ситуации конфронтации со всеми теми продуктами питания, которые они обычно потребляют во время этих приступов. Их просят как можно точнее и нагляднее описать блюда, запах которых они сейчас вдыхают, попробовать по маленькому кусочку, чтобы описать вкус. В течение этих продолжительных экспозиционных тренировок постепенно затухает первоначально очень сильное эмоциональное возбуждение, а затем гаснет и предвосхищающая физиологическая реакция «волчьего аппетита» (cephalic phase responses; ср. раздел Florin & Tuschen-Caffier в этой книге), так что потребность в еде постепенно проходит.
Когнитивная интервенция. Большинство поведенческих программ дополняются специальными когнитивными стратегиями, с помощью которых пациенты побуждаются к новым паттернам мышления и интерпретации. Так, Фэйрберн, Маркус и Уилсон (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993) при изменении дисфункциональных когниций у пациенток с расстройствами приема пищи ориентируются на разработанную Беком и его сотрудниками (например, Beck & Emery, 1981; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1981) стратегию когнитивного переструктурирования (см. табл. 33.3.2).

Таблица 33.3.2. Действия при когнитивном переструктурировании
- Первым делом пациенткам предлагается идентифицировать и записать дисфункциональные мысли или убеждения (например, «Если я поправлюсь на килограмм, то буду ужасно выглядеть»).
- Затем им предлагается найти факты, подтверждающие эти мысли.
- Следующим шагом будет поиск пациентками аргументов и фактов, подвергающих сомнению очевидность упомянутых дисфункциональных убеждений.
- Затем пациентки подводятся к тщательному взвешиванию аргументов «за» и «против», с тем чтобы сформировалась новая оценка, которой впредь можно было бы руководствоваться в своем мышлении и своем поведении.

Когнитивная интервенция в рамках терапевтической концепции Тушен и Флорин (Tuschen & Florin, в печати) базируется преимущественно на имманентных системе стратегиях ведения беседы (Fiegenbaum & Tuschen, 1996; Tuschen & Fiegenbaum, 1996). Психотерапевт представляет себе мир мыслей пациентки и проникается ее чувствами, он предвосхищает основные ее опасения, оценки, эмоциональные реакции, конфликты и т. п. (например, «Я могу хорошо себе представить, что Вы сейчас очень боитесь прибавить в весе, если съедите всю тарелку. Вероятно, сейчас Вы больше всего хотите перестать есть»). Одновременно психотерапевт вскользь, ненароком использует в разговоре научно обоснованную информацию (например, о психобиологических последствиях низкокалорийного питания), однако не оказывает никакого давления на пациентку. Задача психотерапевта — помочь пациентке осознать преимущества и недостатки ее представлений и способов поведения и принять решение, осознав собственную ответственность и учтя все аспекты (например, что важнее — соответствие бытующим представлениям о привлекательности или собственное здоровье).

3. Интерперсональная психотерапия

Интерперсональная психотерапия при лечении нервной булимии концентрирует свое внимание на изменении интерперсональных перегрузок, поддерживающих булимическую симптоматику (Fairburn, 1993). Терапевтические действия ориентируются на концепцию интерперсональной психотерапии, применяемую для лечения депрессий (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984). Для начала диагностируется основная интериндивидуальная проблема, предположительно связанная с расстройством приема пищи. Для этого используют три диагностических подхода:
- обстоятельный анализ жизненных условий;
- диагностическую оценку качества существующих отношений (например, частоты контактов; доверия; удовлетворенности; взаимности) и
- идентификацию интериндивидуальных проблем.
Во время лечения детально определяются представления, ожидания и эмоции пациенток по отношению к соответствующей проблеме. Затем стимулируют выработку у пациенток новых представлений о своих проблемах и предлагают реализовать их в своем социальном окружении.

4. Эффективность психотерапии

В отличие от нервной булимии для нервной анорексии отсутствуют проверенные и в методологическом плане хорошо проведенные исследования терапии. Чаще всего применяются психотерапевтические методы, редко — медико-терапевтические или фармакотерапевтические мероприятия. Психотерапевтическая программа складывается зачастую из методов, которые основываются на различных теоретических направлениях (например, психоаналитических и поведенческих интервенциях). Редко применяются и оцениваются отдельные терапевтические мероприятия. По данным проведенных на сегодняшний день эмпирических исследований, вылечивается почти половина страдающих нервной анорексией, принимавших участие в психотерапии: они достигают нормальной массы тела, у них в дальнейшем нормализуются пищевое поведение и менструальный цикл. Если воспользоваться классической классификацией течения заболевания, различающей выздоровление, улучшение и хронизацию, то примерно половина пациенток выздоравливают, около 30% улучшают свое состояние и примерно 20% остаются с хроническими расстройствами приема пищи (Steinhausen, 1991; Steinhausen, Rauss-Mason & Seidel, 1991).
При нервной булимии систематически изучались прежде всего симптоматические когнитивно-поведенческие терапевтические интервенции. Программа по лечению булимии охватывает — с различной расстановкой акцентов — прежде всего вышеописанные интервенции. При этом в качестве конечной цели принимается нормализация стиля питания, изменение дисфункциональных представлений относительно фигуры и массы тела, а также выработка навыков совладания (coping-skills) с «приступами обжорства» и рвотными позывами (Wilson & Fairburn, 1993; Wilson, Fairburn & Agras, в печати).
Так, первые эмпирические данные одного пилотажного исследования указывают, что экспозиционная терапия вполне может стать успешной стратегией редукции функциональной взаимосвязи между реакцией на стресс и эпизодами «обжорства» (Jansen, Broekmate & Heymanns, 1992).
В другом исследовании была проверена эффективность терапии «управления питанием» (Ernahrungsmanagement-Therapie), для сравнения был выбран тренинг совладания со стрессом (Laessle, Beumont, Butow et al., 1991). Эта работа продемонстрировала, что управление питанием приводит к более быстрому снижению числа «приступов» и к более высоким абстинентным значениям. Тренинг совладания со стрессом, напротив, имеет более благоприятный эффект относительно изменения психопатологических сопутствующих симптомов нервной булимии (например, изменения чувства неполноценности, недоверия в межличностных отношениях, тревожности). Таким образом, при лечении нервной булимии, по-видимому, целесообразно использовать компоненты обеих форм терапии.
Относительно тренинга питания в одном из сравнительных исследований указывалось, что когнитивно-поведенческая терапия, которая направлена как на нормализацию пищевого поведения, так и на изменение дисфункциональных установок и чувств (например, относительно фигуры или массы тела), эффективнее чистого тренинга питания (см. прим. 33.3.1). В качестве второй группы сравнения была взята интерперсональная терапия. Непосредственно после завершения лечения оказалось, что когнитивно-поведенческая терапия эффективнее также и интерперсональной терапии (см. прим. 33.3.1).
По результатам проведения катамнеза — через четыре, восемь и двенадцать месяцев, а также через пять лет после лечения — эффективность когнитивно-поведенческой и интерперсональной терапии в плане редукции симптомов почти не различалась (Fairburn, Jones, Peveler, Hope & O'Connor, 1993; Fairburn, Norman, Welch, O'Connor, Doll & Peveler, 1995).

Примечание 33.3.1. Тренинг питания, когнитивно-поведенческая терапия и интерперсональная терапия: сравнительное исследование (Fairburn, Jones, Peveler et al., 1991)
Постановка вопроса
(1) Только ли когнитивно-поведенческие интервенции эффективны при нервной булимии или эффективны еще и неспецифичные, не ориентирующиеся на симптомы методы лечения? (2) Требуется ли полная когнитивно-поведенческая программа или достаточно одного из ее основных элементов?
Метод
- Выборка: каждая из трех групп состоит из 25 страдающих булимией. Большинство (88%) соответствуют критериям DSM-III-R для нервной булимии.
- Интервенция
Для терапевтической группы: когнитивно-поведенческая терапия включала тренинг питания для выработки здорового стиля питания. Затем применялись стратегии когнитивного переструктурирования для изменения дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела, а также самооценки и чрезмерного стремления к перфекционизму.
Для контрольных групп: одна группа занималась исключительно тренингом питания; вторая — интерперсональной терапией для редукции интерперсональных перегрузок.
- Метод исследования: регистрируются симптомы нервной булимии (например, приступы обжорства, самопроизвольные рвоты, злоупотребление слабительным, «сдержанное» пищевое поведение, представления о фигуре), а также сопутствующие психологические проблемы (например, депрессии, социальная адаптация). Измерения проводились до и после терапии; катамнез — через 4, 8 и 12 месяцев после окончания терапии.
Результаты
Когнитивно-поведенческая терапия по сравнению с обеими другими формами интервенции приводит к значительным изменениям дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела, к редукции «сдержанного» пищевого поведения. Относительно уменьшения частоты рвот она дает заметно лучшие результаты, чем интерперсональная терапия (но не лучше, чем тренинг питания). Напротив, данные катамнеза демонстрируют, что и когнитивно-поведенческая, и интерперсональная терапии дают сопоставимое уменьшение булимических симптомов (Fairburn et al., 1993).
---

Интерперсональная терапия проводилась также с пациентками, которым был поставлен диагноз «расстройство Binge-Eating» (Wifley, Agras, Telch et al., 1993). Она показала, что когнитивно-поведенческая и интерперсональная групповая психотерапия дала сопоставимые результаты относительно редукции эпизодов «обжорства».
В последнее время было проведено несколько метаанализов, пытавшихся дать оценку эффективности лечения нервной булимии. Так, один из них показал, что в среднем 57% страдающих булимией непосредственно после окончания когнитивно-поведенческой терапии и 46% в катамнезе полностью излечились от «приступов обжорства». Относительно воздержания от рвот эти показатели соответственно составили 82 и 54%, а относительно снижения «волчьего аппетита» — 76 и 75% (Jacobi, Dahme & Rustenbach, в печати).
Другой метаанализ продемонстрировал, что успех групповой терапии может увеличиться, если пациентки дополнительно подвергаются индивидуальной терапии. Более того, было отмечено благоприятное воздействие на пациенток увеличения числа терапевтических сеансов в неделю (Fettes & Peters, 1992).
Обобщая, можно сказать, что большая часть пациенток, страдающих нервной булимией, достигла с помощью когнитивно-поведенческих методов (например, тренинга питания когнитивной терапии с целью изменения дисфункциональных установок; экспозиционной терапии; тренинга совладания со стрессом) явного симптоматического улучшения. Примерно у половины пациенток наступило полное выздоровление. Интерперсональная терапия также продемонстрировала хорошие долговременные результаты, но изменения наступали позднее, чем при когнитивно-поведенческом вмешательстве.
Важнейшая цель дальнейших исследований — такое изменение терапевтических программ, чтобы благодаря им успешно вылечивались и те пациентки, которые до сих пор не поддавались излечению или не достигали заметного улучшения.
В завершение необходимо отметить острую необходимость в проведении аналогичных исследований относительно нервной анорексии, опираясь на которые можно было бы проанализировать эффективность отдельных компонентов терапии. Количество эмпирических исследований относительно расстройства «Binge-Eating» настолько невелико, что об эффективности тех или иных терапевтических методов сказать ничего нельзя.

5. Эффективность фармакотерапии

В основе применения лекарств при лечении расстройств приема пищи лежат многие методы и постановки цели. Так, для лечения нервной анорексии в 60-е гг. были очень популярны нейролептики; они снижали повышенный уровень активности пациенток и при этом способствовали прибавлению массы тела. Впоследствии предположили, что у страдающих анорексией могут быть нарушены биологические механизмы регуляции чувства голода и сытости, поэтому стали применять лекарства, повышающие аппетит.
Сегодня при расстройствах приема пищи используются прежде всего антидепрессанты. Показания основываются на том, что повышенная распространенность депрессивных расстройств среди людей с расстройствами приема пищи может быть объяснена тем, что в основе этих расстройств лежит депрессивное заболевание. При других подходах также используют антидепрессанты, влияющие на сопутствующие депрессивные симптомы, не слишком утруждая себя пониманием причин возникновения расстройств приема пищи.
Те немногие на сегодняшний день проведенные исследования влияния лекарств на нервную анорексию пока не могли доказать наличия ни кратковременного, ни долговременного эффекта на изменение симптоматики (обзор см. в Fichter, 1993; Jacobi, 1994; Michell & de Zwaan, 1993). Каким мог бы быть эффект в случае комбинированного — фармакологического и психотерапевтического — лечения, пока, при современном состоянии исследования, судить нельзя.
При нервной булимии применяются преимущественно трициклические антидепрессанты (например, имипрамин — Imipramin, дезипрамин — Desipramin, амитриптилин — Amitriptylin), ингибитор моноаминоксидазы (например, фенелзин — Phenelzine), а в последнее время — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин — Fluoxetin). Все исследования подтверждают, что антидепрессанты приводят к симптоматическому улучшению (ср. Fichter, 1993; Jacobi, 1994). В соответствии с новейшим метаанализом (Jacobi, Dahme & Rustenbach, в печати) после окончания лечения показатель редукции приступов «волчьего аппетита» составляет от 60 до 73%, а рвоты — от 47 до 56%. Уровень абстиненции при «волчьем аппетите» по данным этого метаанализа составляет 23-39%. Для принудительных рвот степень абстиненции дается от 39 до 45%. Эффективность медикаментозного лечения явно ниже эффективности психотерапии (Jacobi, Dahme & Rustenbach, 1994; Laessle, Zoettl & Pirke, 1987).
Вопрос, можно ли достичь повышения эффективности лечения при комбинации фармакотерапии и психотерапии, на сегодняшний день не может быть разрешен удовлетворительно, так как до сих пор было проведено очень мало таких комбинированных исследований.
В тех немногих комбинированных исследованиях, которые были проведены, заметного увеличения эффективности по сравнению с психотерапией не достигнуто (Agras, Rossiter, Arnow et al., 1992; Fichter, Leibl, Rief et al., 1991; Mitchell, Pyle, Eckert et al., 1990).

6. Заключение

Проведенные на сегодняшний день исследования терапевтических методов вносят свой весомый вклад в развитие и оценку подходов к лечению расстройств приема пищи. Эти подходы помогли уже многим пациенткам с расстройствами приема пищи полностью или частично выздороветь, освободившись и от сопутствующих проблем, и от последствий.
Несмотря на эти успехи, многие вопросы остаются открытыми. Если, например, при нервной булимии терапия, ориентирующаяся на межличностные конфликты, так же успешна, как и когнитивно-поведенческая терапия, то остается вопрос, с помощью каких механизмов оба метода добиваются хороших результатов.
Кроме того, следует иметь в виду, что известная доля пациенток так и не добилась существенного улучшения. Поэтому дальнейшие исследования должны учесть такие группы пациенток и разработать для них адекватные терапевтические методы.

7. Литература

Agras, S. (1995). The nature and treatment of binge eating disorder. In B. Tuschen & I. Florin (Eds.), Current Research in Eating Disorders (pp. 1-15). Munster: Verlag fur Psychotherapie.
Agras, W. S., Rossiter, E. M., Arnow, B., Schneider, J. A., Teich, C. F., Raeburn, S. D., Bruce, B., Perl, M. & Koran, L. M. (1992). Pharmacologic and cognitive-behavioral treatment for bulimia nervosa: A controlled comparison. American Journal of Psychiatry, 149, 82-87.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition. Washington D. C: American Psychiatric Association.
Beck, A. T. (1981). Kognitive Therapie bei Angst und Phobien. Tubingen: DGVT.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1981). Kognitive Therapie der Depression. Munchen: Urban und Schwarzenberg.
Beumont, P. J. V. & Touyz, S. W. (1995). The nutritional management of anorexia and bulimia nervosa. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook (pp. 306-312). New York: The Guilford Press.
Cattanach, L., Malley, R. & Rodin, J. (1988). Psychologie and physiologic reactivity to stressors in eating disordered individuals. Psychosomatic Medicine, 50, 591-599.
D'Zurilla, T. (1986). Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention, New York: Springer.
Deutsche Gesellschaft fur Ernahrung (1995). Empfehlungen fur die Nahrstoffzufuhr (2. korrigierter Nachdruck). Frankfurt: Umschau Verlag.
Fairburn, C. G. (1993). Interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. In G. L. Klerman & M. M. Weissman (Eds.), New applications of interpersonal psychotherapy (pp. 353-378). Washington: American Psychiatric Press.
Fairburn, C. G. & Beglin, S. J. (1990). Studies of the epidemiology of bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 147, 401-408.
Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C., Carr, S., Solomon, R., O'Connor, M., Burton, J. & Hope, R. C. (1991). Three psychological treatments for bulimia nervosa. A comparative trial. Archives of General Psychiatry, 48, 463-469.
Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C. Hope, R. A. & O'Connor, M. (1993). Psychotherapy and bulimia nervosa. Long-term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy, and cognitive behavior therapy. Archives of General Psychiatry, 50, 419-428.
Fairburn, C. G., Marcus, M. D. & Wilson, G. T. (1993). Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. In C. G. Fairburn & G. T. Wilson (Eds.), Binge eating. Nature, assesment, and treatment (pp. 361-404). New York: The Guilford Press.
Fairburn, C. G., Norman, P. A., Welch, S. L., O'Connor, M. E., Doll, H. A. & Peveler, R. C. (1995). A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the long-term effects of three psychological treatments. Archives of General Psychiatry, 52, 304-312.
Feldhege, F. J. & Krauthan, G. (1978). Verhaltenstrainingprogramm zum Aufbau sozialer Kompetenz. Berlin: Springer.
Fettes, P. A. & Peters, J. M. (1992). A meta-analysis of group treatments for bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 11, 97-110.
Fichter, M. M. (1993). Die medikamentose Behandlung von Anorexia und Bulimia nervosa. Nervenarzt, 64, 21-35.
Fichter, M. M. (1995). Inpatient treatment of anorexia nervosa. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook (pp. 336-343). New York: The Guilford Press.
Fichter, M. M., Leibl, K., Rief, W., Brunner, E., Schmidt-Auberger, Engel, R. R. (1991). Fluoxetine versus placebo: A double-blind study with bulimic inpatients undergoing intensive psychotherapy. Pharmacopsychiatry, 24, 1-7.
Fiegenbaum, W. & Tuschen, B. (1996). Reizkonfrontation. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1). Berlin: Springer-Verlag.
Garner, D. M. (1995). Measurement of eating disorder psychopathology. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook (pp. 117-121). New York: The Guilford Press.
Jacobi, C. (1994). Pharmakotherapie und Verhaltenstherapie bei Anorexia und Bulimia nervosa. Verhaltenstherapie, 4, 162-171.
Jacobi, C., Dahme, B. & Rustenbach, S. (in Druck). Vergleich kontrollierter psycho- und pharmakologischer Studien bei Bulimia Nervosa und Anorexia Nervosa. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie.
Jansen, A., Broekmate, J. & Heymanns, M. (1992). Cue-exposure vs. self-control in the treatment of binge eating: A pilot study. Behavior Research und Therapy, 30, 235-241.
Kanfer, F. H. & Saslow, G. (1965). Behavioral diagnosis. In C. M. Franks (Eds.), Behavior therapy: Appraisal and status (pp. 417-443). New York: McGraw-Hill.
Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J. & Chevron, E. S. (1984). Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books.
Klever, U. (1993/94). Klevers Kalorien-Joule Kompa?. Munchen: Grafe und Unzen.
Laessle, R. G., Beumont, P. J. V., Butow, P., Lennerts, W., O'Connor, M., Pirke, K. M., Touyz, S. W. & Waadt, S. (1991). A comparison of nutritional management with stress management in the treatment of bulimia nervosa. British Journal of Psychiatry, 159, 250-261.
Laessle, R. G., Schweiger, U. & Pirke, K. M. (1988). Depression as a correlate of starvation in patients with eating disorders. Biological Psychiatry, 23, 719-725.
Laessle, R. G., Zoettl, C. & Pirke, K. M. (1987). Metaanalysis of treatment studies for bulimia. International Journal of Eating Disorders, 6, 647-653.
Meermann, R. (1991). Body-image Storungen bei Anorexia und Bulimia nervosa und ihre Relevanz fur die Therapie. In C. Jacobi & Th. Paul (Hrsg.), Bulimia und Anorexia nervosa. Ursachen und Therapie (S. 69-85). Berlin: Springer-Verlag.
Meichenbaum, D. (1985). Stress inoculation training. New York: Pergamon Press.
Mitchell, J. E., Pyle, R. L., Eckert, E. E., Hatsukami, D., Pomeroy, C. & Zimmermann, R. (1990). A comparison study of antidepressants and structured intensive group psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 47, 149-157.
Mitchell, J. E. & de Zwaan, M. (1993). Pharmacological treatments of binge eating. In C. G. Fairburn & G. T. (Eds.), Binge-eating. Nature, assesment, and treatment (pp. 250-269). New York: The Guilford Press.
Paul, Th. & Jacobi, C. (1991). Psychomotorische Therapie bei Anorexia und Bulimia nervosa. In C. Jacobi & Th. Paul (Hrsg.), Bulimia und Anorexia nerviosa. Ursachen und Therapie (S. 103-110). Berlin: Springer-Verlag.
Rosen, J. C. (1995). Assessment and treatment of body image disturbance. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook (pp. 369-373). New York: The Guilford Press.
Steinhausen, H. C. (1991). Ergebnisse der Verlaufsforschung zur Anorexia nervosa. In C. Jacobi & Th. Paul (Hrsg.), Bulimia und Anorexia nervosa (S. 217-226). Berlin: Springer.
Steinhausen, H. C., Rauss-Mason, C. & Seidel, R. (1991). Follow-up studies of anorexia nervosa: A review of four decades of outcome research. Psychological Medicine, 21, 447-454.
Tuschen, B. & Bents, H. (1995). Intensive brief inpatient treatment of bulimia nervosa. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook (pp. 354-360). New York: The Guilford Press.
Tuschen, B. & Fiegenbaum, W. (1996). Kognitive Verfahren. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 387-400). Berlin: Springer.
Tuschen, B. & Florin, I. (in Druck). Teufelskreis Bulimie: Ein Manual zur psychologischen Therapie. Munster: Verlag fur Psychotherapie.
Tuschen, B., Vogele, C., Kuhnhardt, K. & Cleve-Prinz, W. (1995). Steigern psychische Belastungen das E?bedurfnis? Eine experimentelle Studie an Bulimikerinnen. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 24, 344-351.
Vandereycken, W. (1989). Korperschemastorungen und ihre Relevanz fur die Behandlung der Bulimia. In M. M. Fichter (Hrsg.), Bulimia nervosa (S. 274-283). Stuttgart: Enke.
Waadt, S., Laessle, R. G. & Pirke, K. M. (1992). Bulimie. Ursachen und Therapie. Berlin: Springer.
Wilfley, D., Agras, W. S., Telch, C. F., Rossiter, E. M., Schneider, J. A., Cole, A. G., Sifford, L. A. & Raeburn, S. D. (1993). Group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal psychotherapy for the non-purging bulimic individual: A controlled comparison. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 296-305.
Wilson, G. T. (1993). Assessment of Binge eating. In C. G. Fairburn & G. T. Wilson (Eds.), Binge eating. Nature, assesment, and treatment (pp. 227-249). New York: The Guilford Press.
Wilson, C. T. & Fairburn, C. G. (1993). Cognitive treatments for eating disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 261-269.
Wilson, G. T., Fairburn, C. G. & Agras, W. S. (in press). Cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. In D. M. Garner & P. E. Garfinkel (Eds.), Handbook for eating disorders. New York: Guilford Press.
Yanovski, S. Z. & Sebring, N. G. (1994). Recorded food intake of obese women with binge eating disorder before and after weight loss. International Journal of Eating Disorders, 15, 135-150.


Раздел VII. Расстройства паттернов функционирования


Глава 34. Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ


34.1. Классификация и диагностика
Роман Ферстль

1. Классификация

Важнейшими критериями дефиниции этой группы расстройств являются злоупотребление веществами, непосредственно воздействующими на функции ЦНС, и зависимость от этих веществ (ср. Wanke, 1986). В соответствии с этими критериями обе международные классификационные системы — МКБ-10 ВОЗ и DSM-IV Американской психиатрической ассоциации, которые впервые смогли согласовать свои коды, — различают два основных типа расстройств, возникающих вследствие употребления психоактивных веществ:
Злоупотребление психоактивными веществами, согласно DSM-IV (поскольку зависимости от психоактивных веществ в этой классификационной системе выделены в отдельную группу), констатируется в том случае, если в течение последних двенадцати месяцев обнаруживается один или несколько из следующих признаков:
1) Постоянное употребление веществ препятствует выполнению определенных рабочих, учебных или домашних обязанностей.
2) Постоянный прием веществ в ситуациях, в которых они представляют опасность для здоровья человека.
3) Неоднократное совершение противозаконных действий, обусловленное приемом веществ.
4) Несмотря на то что этими веществами вызываются или усиливаются временные или длительные социальные или межличностные проблемы, их прием не прекращается.
Зависимость от веществ определяется в соответствии с критериями, представленными в табл. 34.1.1.

Таблица 34.1.1. Диагностические критерии зависимости от психоактивных веществ (F1x.2; х. класс веществ) по DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, S. 227, 228)
Для постановки диагноза необходимо, чтобы на протяжении 12 месяцев соблюдались по крайней мере три из перечисленных ниже критериев:
1. Развитие толерантности, констатируемое на основании:
а) потребности в заметном увеличении дозы для достижения желаемого эффекта или определенного уровня интоксикации;
б) явного ослабления действия при последующем приеме той же дозы.
2. Наличие симптомов абстиненции, характеризующихся одним из следующих пунктов:
а) характерным абстинентным синдромом при прекращении приема соответствующего вещества (см. критерии А и Б в таблицах диагностических критериев абстиненции, обусловленной приемом конкретных веществ);
б) приемом того же самого (или очень сходного) вещества, чтобы смягчить абстинентные симптомы ил и избежать их.
3. Вещество принимается дольше и в больших дозах, чем намеревалось.
4. Безуспешные попытки снизить дозировку или проконтролировать прием веществ.

<< Пред. стр.

стр. 33
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>