<< Пред. стр.

стр. 37
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Разговорная терапия
1
82
+0,19


Социотерапия
3
527
+0,12
+0,13
0,058
Виды терапии, не входящие в вышеперечисленные
4
383
+0,11
+0,14
0,028
Психоанализ
4
361
+0,08
+0,15
0,131
Консультирование по жизненно важным и профессиональным проблемам
1
28
+0,02


k = число исследований; N = выборка; rg = взвешенная средняя величина эффекта; r = невзвешенная величина эффекта; s = стандартное отклонение
Рис. 35.3.1. Психосоциальные интервенции при шизофрении: величины эффекта различных видов терапии (по Wunderlich, 1996)

3. Долговременные лечебные мероприятия для пациентов, больных шизофренией

Результаты большинства исследований, посвященных долговременному течению болезни (см. обзоры: An der Heiden, 1996; Moller & Von Zerssen, 1995), свидетельствуют, что приблизительно у четверти заболевших шизофренические расстройства проходят относительно быстро, не оставляя после себя сколько-нибудь значительных психических и социальных негативных последствий. Примерно у такого же количества пациентов болезнь приводит к долговременным и весьма тяжелым последствиям в виде хронически продуктивной или выраженной негативной симптоматики, причем с тенденцией скорее к улучшению, чем к ухудшению. Причем примерно у половины пациентов длительное течение болезни очень нестабильно и характеризуется более или менее частыми рецидивами острых психотических состояний. Лонгитюдные исследования, изучающие профессиональную и социальную адаптацию ранее болевших людей, констатируют у многих из них и по прошествии десятилетий наличие значительных дефектов (An der Heiden et al., 1995; Harding, Brooks, Ashikaga, Strauss & Breier, 1987).
Исходя из этого важнейшими задачами терапевтической интервенции должны стать, во-первых, профилактика рецидивов, а во-вторых, лечение устойчивых дефицитов и расстройств. То огромное значение, которое при этом должны приобрести меры в области здравоохранения, социальной психиатрии и содействия приобретению профессиональной компетентности (Lehman, 1995), к сожалению, пока еще не до конца осознано обществом.

3.1. Фармакотерапия

На сегодняшний день примерно в 44 исследованиях, проведенных двойным слепым методом, после редукции шизофренического расстройства сравнивалась частота психотических рецидивов при антипсихотическом медикаментозном лечении и при плацебо-лечении. Во время наблюдения, длившегося один год, рецидивы имели место в среднем у 70% пациентов, прошедших плацебо-лечение, в то время как у прошедших курс приема нейролептиков показатель составил только 23% (Dixon, Lehman & Levine, 1995). Однако до сих пор нет достоверных предикторов, позволяющих как надежно предсказать, у каких пациентов, несмотря на нейролептики, произойдет рецидив, так и решить, когда, после какого периода отсутствия симптомов можно снять медикаментозное лечение без риска рецидива. В многочисленных экспериментах контролируемого прекращения лечения в течение 6-24 месяцев был констатирован чрезвычайно высокий уровень (75%) рецидивов (Hirsch & Barnes, 1995, S. 458). Хотя в медикаментозной профилактике рецидивов дозировка значительно ниже, чем при лечении острой фазы, здесь также могут возникнуть серьезные побочные явления. Превалирующая у хронических пациентов негативная симптоматика может еще больше усилиться вследствие депрессивности и социальной стигматизации индивида как нуждающегося в лекарствах. При длительном приеме нейролептиков особенно серьезен риск длительных, иногда необратимых последствий, в том числе поздней дискинезии. Этот синдром проявляется в виде анормальных, стереотипных непроизвольных движений, прежде всего языка, губ и лицевых мышц, Он встречается приблизительно у 15% пациентов, лечащихся долгие годы, и оценивается как необратимый у 1% (Kissling, 1991; Jeste & Caliguri, 1993). Хотя такие дискинезии вроде бы и нельзя назвать серьезными нарушениями, они все же негативно воздействуют на других людей и являются тем самым еще одним препятствием для реинтеграции индивида в общество.
С целью снизить риск побочных явлений в последнее десятилетие было проведено большое число исследований, в которых сравнивался эффект продолжительной нейролептической терапии с интермиттирующим лечением или лечением с перерывами (обобщено у Hirsch & Barnes, 1995). Лечение с перерывами заключается в следующем: прием лекарств прекращается после исчезновения симптомов и достижения стабильного состояния пациента и возобновляется при появлении ранних признаков расстройства или продромальных симптомов (например, беспокойства, расстройства сна, идей отношений) (обзор см. в: Herz & Lamberti, 1995; Norman & Malla, 1995). Несмотря на относительно внимательный уход за пациентами, частота рецидивов при лечении с перерывами обычно в два раза выше, чем при продолжительном медикаментозном лечении (Jolley & Hirsch, 1990; Schooler, 1991; Hahlweg, Durr & Muller, 1995). Экономия лекарств по сравнению с продолжительным лечением оказалась менее значительной, чем ожидалось, так как после рецидива необходимы достаточно высокие дозы нейролептиков. Лечение с перерывами не было более эффективным также и в аспектах социальной адаптации и побочных явлений.

3.2. Психосоциальные меры

Эйген Блейлер (Bleuler, 1923) начал раздел о лечении шизофрении со следующих, актуальных и сегодня, слов: «Большинство больных шизофренией следует лечить вне лечебных учреждений. В больнице они должны содержаться, только если имеют место острые приступы, нарушенное поведение, агрессивность, угроза самоубийства. Они должны быть выписаны из больницы так быстро, как это возможно, иначе это будет сделать все сложнее; поскольку не только пациенты, но и даже в большей степени их родственники быстро привыкают к их изоляции».

3.2.1. Стационарное лечение хронической шизофрении

Хотя в первых десятилетиях XX века течение болезни согласно проведенному метаанализу не было более неблагоприятным, чем в последние его десятилетия (Hegarty, Baldessarini, Tohen, Waternaux & Oepen, 1994), в 30-е годы около двух третей больных шизофренией продолжительное время содержались в психиатрических больницах (Wing, 1982). Вследствие улучшенного психиатрического ухода, реформ в области здравоохранения и повышения финансирования сферы социального обеспечения эта доля уменьшилась на 5-10%. Однако больные шизофренией и в будущем будут составлять значительную долю хронических пациентов в психиатрических учреждениях отчасти из-за симптоматики, отчасти из-за недостатка подходящих жизненных условий вне больницы. Концепции продолжительного лечения таких пациентов очень важны, поскольку, с одной стороны, на больных шизофренией накладывает свой отпечаток больничная атмосфера отделений для хронических больных и недостаток впечатлений, а с другой стороны, они сами больше других пациентов способствуют созданию такой атмосферы. В одном из классических исследований (Wing & Brown, 1970) клинической среды и симптоматики пациентов с шизофренией, проводящих долгие годы в больнице, было показано, что 1) негативная симптоматика более выражена в тех отделениях, которые характеризуются недостаточными социальной стимуляцией и требованиями; и 2) выраженность этой симптоматики коррелировала с продолжительностью пребывания пациентов в таких отделениях. В некоторых отделениях в течение многих лет параллельно с улучшением внешних условий (контакты с внешним миром, внешние воздействия и занятия, другие установки обслуживающего персонала) наблюдалось уменьшение негативной симптоматики и прогресс в социальном поведении. Напротив, становящаяся в некоторых отделениях более бедной (вследствие экономии) социальная среда приводила к ухудшению состояния и апатии пациентов. Таким образом, вред, причиняемый пациентам вследствие монотонных, скучных условий жизни, заключается не только в отсутствии улучшений, но и в прогрессирующем ухудшении состояния из-за растущей негативной симптоматики.
Вышеописанные наблюдения время от времени вызывают некоторые реформы. Шулер и Спон (Schooler & Spohn, 1982) описали такой опыт приобщения хронических пациентов, насколько это возможно в условиях психиатрического отделения, ко многим удобствам и внешним воздействиям, которых они долгое время были лишены. Прежний образ жизни пациентов не мог быть более безотрадным: в среднем восемь лет госпитализации, преимущественно в закрытом отделении, по заключениям врачей, без шансов на улучшение, лишь 3% времени занимало социальное взаимодействие, а 19% времени пациенты проявляли патологические, нефункциональные способы поведения. Экспериментальная программа включала в себя следующее: дважды в день групповые беседы; групповые активные занятия, например игры, спортивные мероприятия, хождение за покупками, посещение театров; принятие на себя некоторых обязанностей и заданий; индивидуальная подборка одежды и обстановки палаты. При этом персоналу вменялось в обязанность способствовать усилению у пациентов оптимистических установок относительно возможности их излечения. Через два года с помощью метода систематического наблюдения и психологического исследования были подведены итоги; сравнивались 41 пациент, живший в новых условиях, и 34 пациента в качестве контрольной группы из другого отделения. В результате был сделан вывод, что хотя интенсивные терапевтические усилия и положительно повлияли на число социальных взаимодействий, но они отрицательно сказались на психопатологической картине состояния: острая психотическая симптоматика усилилась! Количество выписавшихся из обоих отделений осталось одинаковым. Итак, не только недостаток впечатлений и стимуляции оказывает отрицательное влияние (усиливается негативная симптоматика), но и чрезмерная стимуляция и интенсивные попытки реабилитации могут иметь негативные последствия в виде усиления позитивной симптоматики.
Поль и Ленц (Paul & Lentz, 1977) провели впечатляющее исследование 84 больных шизофренией мужского и женского пола, которые были госпитализированы на длительный срок (в среднем 17 лет). Их состояние оценивалось как настолько тяжелое, что врачи больницы не видели никаких шансов на их выписку. Все испытуемые в соответствии с критериями, кажущимися терапевтически релевантными, были поровну распределены между тремя лечебными учреждениями: одной клиникой с обычной методикой лечения и двумя отделениями, перешедшими на новый метод. Оба новых отделения имели одинаковую планировку и один и тот же обслуживающий персонал. В соответствии с тщательно разработанными рекомендациями один лечебный подход заключался в «программе социального научения» («Sozialen-Lern-Programm») с жетонной системой подкрепления, а другой подход — в «программе терапии средой» («Milieu-Programm»), использующей принципы Терапевтического сообщества (Therapeutische Gemeinschaft). Оба новых лечебных отделения уже в первые месяцы показали свое превосходство над обычным клиническим лечением. «Программа социального научения» показала лучшие результаты, чем терапия средой, которая, в частности, не оказала никакого положительного влияния на агрессивное поведение. Через четыре с половиной года три пациента из «программы научения» и два пациента из терапии средой смогли вести самостоятельную жизнь вне клиники; другие 24 пациента из первой программы, 16 — из второй и 13 — из обычного отделения перешли в общежития. В то время как здоровых людей механически действующая система подкрепления часто отпугивает, на хронических больных шизофренией четкая предсказуемость и простая наглядность социального взаимодействия действуют целительно (ср. Cohen, Florin, Grusche, Meyer-Osterkamp & Sell, 1973). В подходе, основанном на терапии средой, достичь похожей однородности и наглядности социальных взаимодействий, очевидно, так же сложно, как и в только что описанной, к тому же значительно более короткой программе лечения Шулера и Спона. Естественно, следует предостеречь от ложного впечатления, что при системах подкрепления лечение пойдет легко и быстро. Для того чтобы такая система функционировала, необходима предварительная договоренность о том, что будет расцениваться как достойное поощрения и как нужно реагировать на нарушенное поведение, однако такой договоренности весьма непросто достичь.

3.2.2. Предупреждение рецидивов и хронизации заболевания

Чем дольше проводится стационарное лечение, тем больше опасность увеличения негативной симптоматики — так можно подвести итог работ Винга и Брауна (Wing & Brown, 1970; Wing, 1982). С другой стороны, реабилитационные мероприятия с целью уменьшения дефицита социального или производственного поведения, а тем самым и риска рецидивов, требуют много времени. Решение этой дилеммы состоит в как можно более быстрой выписке при уменьшении острой симптоматики и продолжении лечения вне клиники. Наряду с лечебными мерами, направленными на поведение пациента, зачастую существует необходимость воздействия и на социальное окружение.
Теоретическую базу этого подхода составляет уязвимость-стресс-модель (Zubin, 1990). Согласно ей психотические рецидивы являются результатом индивидуальной предрасположенности и определенных психосоциальных стрессовых факторов. Много исследовались в основном 2 таких фактора: изменяющие жизнь события («life events») (обобщено в: Bebbington, Bowen, Hirsch & Kuipers, 1995) и «выраженные эмоции» («expressed emotion», ЕЕ) релевантных лиц. Прямой терапевтической релевантностью обладает концепция выраженных эмоций, развитая Джорджем Брауном (обобщено в Kavanagh, 1992). На основе интервью, взятых у членов семьи до начала лечения, оказалось возможным разделить всех больных на пациентов с психотическим рецидивом после окончания лечения и пациентов без него. Обобщение данных 25 исследований (всего 1346 пациентов) выявило частоту рецидивов на протяжении первых 9-12 месяцев после выписки (Bebbington & Kuipers, 1994). Она составила 21% в случае, если родственники воздерживались от критических замечаний, не опекали больного больше, чем это необходимо, и не демонстрировали чрезмерную заботу (низкая эмоциональность). В семьях с высокой эмоциональностью риск рецидива (в целом около 50%) зависел еще и от того, сколько времени родственники и пациент проводили в непосредственном контакте. В настоящее время остается только предполагать, чем именно обусловлены эти данные — более ли высоким стрессом у пациентов, члены семьи которых демонстрируют высокую эмоциональность, протективным действием семей с низкой эмоциональностью или взаимодействием свойств пациентов и семейных реакций. Учитывая эти данные, в последнее время все чаще проводят такие лечебные мероприятия, в которых принимают участие и родственники пациентов (например, Hornung, Holle, Schulze-Monking, Klingberg & Buchkremer, 1995; обзор см.: De Jesus Mari & Streiner, 1994; Dixon & Lehman, 1995; Wiedemann & Buchkremer, 1996). Результаты наиболее известных исследований представлены в табл. 35.3.2. Первое контролируемое исследование (Leff, Kuipers, Berkowitz, Eberlein-Bries & Sturgeon, 1982) — это один из примеров такого лечебного подхода и проверки его эффективности (см. прим. 35.3.2).

Таблица 35.3.2. Рецидивы при домашнем уходе, обычном или индивидуальном лечении пациентов из семей с высокой эмоциональностью, по результатам 9- и 24-месячного катамнеза (Kavanagh, 1992)

0-9 месяцы
0-24 месяцы
домашний уход
обычная или индивидуальная терапия
домашний уход
обычная или индивидуальная терапия
Leff et al., 1982, 1985
8%
50%
50%
75%
Falloon et al., 1982, 1985
6%
44%
17%
83%
Kottgen et al., 1984
33%
50%


Hogarty et al., 1986, 1987
19%
28%
32%
66%
Tarrier et al., 1988, 1989
12%
48%
33%
59%
Leff et al., 1989, 1990
8%

33%

Медиана
10%
48%
33%
71%

Примечание 35.3.2. Социальная интервенция в семьях с больными шизофренией (LEFF et al., 1982)
Постановка вопроса
Сравнение семейной интервенции и обычного лечения.
Метод
- Интервенция: дополнительно к нейролептикам и посещениям амбулаторных клиник, продолжительность лечения — 9 месяцев, случайное распределение семей по лечебным или контрольным группам.
1) Семейная интервенция: (четыре информирующих о шизофрении занятия для групп родственников с периодичностью в две недели, в среднем шесть посещений на дому). Цель: сокращение непосредственных контактов с пациентом; изменение критических установок, установок на чрезмерную вовлеченность в ситуацию.
2) Условия контроля: в отдельных случаях беседы с психиатром или социальным работником.
- Выборка: 24 пациента из семей с высокой эмоциональностью и интенсивной совместной жизнью; диагностика шизофрении по системе Катего (Catego-System), 8 впервые заболевших, средний возраст 30 лет.
- Метод исследования: семейное интервью — CFI (Camberwell Family Interview).
Результаты


Семейная интервенция
Контрольная группа
Критические высказывания по CFI до занятий (М)
15,8
12,0
Критические высказывания по CFI через 9 месяцев (М)
6,8
10,7
Сверхзаботливость по CFI до занятий (М)
4,0
4,0
Сверхзаботливость по CFI через 9 месяцев (М)
2,4
3,7
Психотические рецидивы в течение 9 месяцев
1 (9%)
6 (50%)

Исследование ясно подтвердило успех семейной интервенции, поскольку проблемные значения высокой эмоциональности снизились, уменьшилось и число рецидивов.
---

Ввиду обилия публикаций о «выраженных эмоциях» может создаться впечатление, что центр тяжести психосоциальной интервенции смещается после выхода из острого эпизода шизофрении на семью. Однако такое впечатление неверно, поскольку многие больные шизофренией не живут вместе с родственниками. Для лечения пациентов используется множество терапевтических методов (ср. табл. 35.3.3), на которых мы не можем здесь специально останавливаться. Так как только часть пациентов клинических отделений или амбулаторных терапевтических программ обнаруживает определенные дефекты или нарушения, то для распределения по подгруппам необходимы определенные индикационные правила. Но ни требуемые для этого диагностические методики, ни контроль эффективности терапевтических методов пока не получили нужного развития. На сегодняшний день хорошо себя зарекомендовал так называемый «тренинг социальных навыков» («Social Skills Trainings»); два исследования, относящихся к этому направлению, мы подробно и представим.

Таблица 35.3.3. Специфические лечебные методы нарушений и дефектов больных шизофренией
Поведение, являющееся целью
Лечебные мероприятия
Литература
Социальные и коммуникативные способности
Тренинг социальных навыков (Social Skills Training)
Halford & Hayes (1992)
Интеграция в производственную деятельность
Программы профессиональной реабилитации (Berufl. Rehabilitationsprogramme)
Lehman (1995)
Практические способности
Тренинг жизненных навыков (Life Skills Training)
Glynn & MacKain (1992)
Понимание и совладание с болезнью

Thurm et al. (1991)
Когнитивные способности
Программы когнитивного тренинга (Kognitive Trainingsprogramme)
Brenner et al. (1990)
Восприятие своего тела, восприятие своего Я
Телесно-ориентированная терапия (Leiborientierte Therapie)
Scharfetter (1982)
Редукция галлюцинаций и бреда
Когнитивно-поведенческая терапия (Kognitive Verhaltenstherapie)
Vauth & Stieglitz (1994)

Поведенческая терапия, имеющая уже большие традиции, представляет собой ряд программ по тренировке социальных навыков, формированию социальной сети и уменьшению стрессовых ситуаций в межличностных отношениях (ср. Halford & Hayes, 1992). Хотя после таких тренировок зачастую и обнаруживается специфическое повышение социальных навыков, но все же существенного влияния этих программ на уровень рецидивов до сих пор подтвердить не удалось. В последнее время стараются больше связывать такие программы с жизненной ситуацией пациента. Уоллес и Либерман (Wallace & Liberman, 1985) сообщили об одной такой модификации тренинга социальных навыков (два часа ежедневно на протяжении девяти недель); они дополнили его еженедельными встречами с родственниками 28 пациентов из семей, отличающихся высокой эмоциональностью. Целью этих встреч было применение только что приобретенных способов поведения в коммуникации с родственниками и в стратегиях решения проблем («Problem-Losungs-Strategien»). В контрольной группе была реализована так называемая «холистическая оздоровительная терапия» («holistic health therapy») с использованием йоги, бега, медитации, а также групповых бесед о жизненных целях и избегании стрессов. Фармакотерапия и терапевтические контакты были в обеих лечебных группах одинаковы. Результаты, полученные через 9 месяцев после лечения, показали преимущество тренинга социальных навыков, хотя авторы и отметили по этому поводу, что у двух пациентов с выраженными расстройствами мышления и галлюцинациями эффект научения не наблюдался. Социальное поведение лечебной группы оценивалось как менее враждебное, недоверчивое, заторможенное и покорное. Только у трех пациентов (21%) из программы социального тренинга в отличие от 7 пациентов (50%) из контрольной группы в течение девяти месяцев после лечения были отмечены рецидивы.
До сих пор оставалось неясным, какой вклад вносят социальный тренинг и семейная программа в предупреждение рецидивов. Это попытались выяснить Хогарти и Андерсон (Hogarty & Anderson, 1986) в своем обширном исследовании. 88 пациентов из семей с высокой эмоциональностью, прошедших стандартное лечение нейролептиками, были распределены случайным образом по четырем методам лечения: 1) контрольные условия (n = 28) с индивидуальными сеансами, проводимыми опытным обслуживающим персоналом; 2) тренинг социальных навыков (n = 19) (табл. 35.3.4); 3) семейная терапия (n = 21) (табл. 35.3.5); 4) комбинация из социального тренинга и семейной терапии (n = 20). Так же как у Уоллеса и Либермана, в тренинге социальных навыков были предприняты попытки совладания с проблемами, встречающимися в семье или в профессиональной сфере. Семейная терапия была нацелена на то, чтобы с помощью родственников улучшить атмосферу в семье и сформировать у них определенные ожидания по отношению к способностям пациента. В то время как в контрольной группе в течение года имелись рецидивы у 33% пациентов, в группе семейной терапии таких было только 19%, а в группе социального тренинга — 21%. В группе же с сочетанием семейной терапии и социального тренинга за это время не было ни одного случая рецидива.

Таблица 35.3.4. Тренинг социальных навыков (Hogarty & Anderson, 1986)
Фазы
Цели
Методики
Фаза 1: стабилизация и оценка
Создание терапевтического альянса. Оценка социальных действий и способности к восприятию. Оценка способов поведения, вызывающих высокую эмоциональность
Эмпатия и создание отношений. Ролевая игра в 14 сценах. Самоотчеты и сообщения семьи о социальных действиях
Фаза 2: позитивные высказывания (в семье)
Подготовка альтернативных ответов на враждебность: комплименты, уважение, интерес к другому
Инструкция, моделирование, ролевая игра, обратная связь, домашние задания
Фаза 3: социальные действия (в семье)
Решение конфликтов с помощью улучшенного вербального и невербального поведения
Тренировка: умение выражать свои предпочтения, отказываться, критиковать и соответственно реагировать на чужие предпочтения, отказы, критику. Средства: предварительное проговаривание про себя, громкость, взгляд, жестикуляция, выражение лица
Фаза 4: социальное восприятие (в семье)
Правильное восприятие содержания, контекста и смысла сообщения
Психотерапевт обучает: понимать сообщения, выражать мысли, согласовывать намерения, адекватно реагировать и отвечать на вопросы
Фаза 5: отношения вне семьи
Развитие навыков социализации, развитие профессиональных навыков
Оценка способностей, потребностей и социальной сети. Социализация: умение поддерживать беседу и умение слушать, встречи по предварительной договоренности, активное проведение досуга; профессия: внимание, сосредоточенность, память, представления о карьере, собеседования о приеме на работу, профессиональные навыки, поведение по отношению к начальству

Таблица 35.3.5. Семейная терапия (Hogarty & Anderson, 1986)
Фазы
Цели
Методики
Фаза 1: создание контактов
Создание контактов с семьей и их согласие на участие в программе. Редукция вины, эмоциональности, негативных реакций на болезнь
Заключение контракта на лечение, обсуждение сложившегося кризиса и чувств по отношению к пациенту и болезни, специфические практические советы по поводу того, как можно обратить озабоченность в механизмы совладания
Фаза 2: семинар с целью тренировки навыков, помогающих препятствовать рецидиву
Более глубокое понимание болезни и потребностей пациента, социальные контакты, расширение социальной сети
Многочисленные занятия с семьей и дискуссии с ней, конкретные данные о шизофрении, конкретные рекомендации, основные коммуникативные навыки
Фаза 3: возвращение и применение
Интеграция индивида в семью, усиление супружеской или родительской коалиции, повышенная толерантность семьи к дисфункциональным простым способам поведения низкого уровня, постепенное принятие пациентом ответственности
Усиление границ между индивидами и поколениями, списки задач, решение простых проблем
Фаза 4: поддержание семейной терапии
Реинтеграция и исполнение нормальных общественных ролей (работа, школа), повышение эффективности общих семейных процессов
Нерегулярные сеансы, традиционные и эксплоративные методики

4. Обзор

В качестве важнейших составляющих лечения больных шизофренией сегодня зарекомендовали себя (и работа Хогарти и Андерсона это подтверждает) следующие: фармакотерапия, помощь в понимании болезни, совладание с болезнью и согласие на медикаментозное лечение в рамках индивидуальной и групповой терапии (Bauml, 1994; Kieserg & Hornung, 1994), включение таких терапевтических мероприятий, как социальный или когнитивный тренинг в жизненную ситуацию пациента (свободное время, профессиональная деятельность, семья), концепция длительного лечения с медленно растущими требованиями, поддержка родственников и содействие реалистичным ожиданиям. Параллельно с этим необходимо продолжать совершенствовать реабилитационные программы в таких сферах, как жилье, проведение свободного времени, социальная интеграция, включение в профессиональную сферу и структурирование дня (Hafner, 1988). Спектр этих программ и услуг должен также учитывать индивидуальные нарушения и предусматривать гибкую адаптацию при психотических рецидивах или при улучшении состояния. Эффективная помощь больным шизофренией, очевидно, непростое дело и не такое дешевое. Разительных успехов за счет использования конкретных терапевтических мер едва ли стоит ожидать, но постепенное улучшение действенности широко используемых лечебных концепций в результате систематических исследований вполне реально. Облегчение страданий пациентов и их родственников при этом кажется достаточно высокой ставкой.

5. Литература

An der Heiden, W. (1996). Der Langzeitverlauf schizophrener Psychosen — Eine Literaturubersicht. Zeitschrift fur Medizinische Psychologie, 5, 8-21.
An der Heiden, W., Krumm, B., Muller, S., Weber, J., Biehl, H. & Schafer, M. (1995). Mannheimer Langzeitstudie der Schizophrenie: Erste Ergebnisse zum Verlauf der Erkrankung uber 14 Jahre nach stationarer Erstbehandlung. Nervenarzt, 66, 820-827.
Andreasen, N. C., Arndt, S., Alliger, R., Miller, D. & Flaum, M. (1995a). Symptoms of schizophrenia: Methods, meanings, and mechanisms. Archives of General Psychiatry, 52, 341-351.
Andreasen, N. C., Roy, M. A. & Flaum, M. (1995b). Positive and negative symptoms. In S. R. Hirsch & D. R. Weinberger (Eds.), Schizophrenia (pp. 28-45). Oxford: Blackwell Science.
Bauml, J. (1994). Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis. Ein Ratgeber fur Patienten und Angehorige. Berlin: Springer.
Bebbington, P. E. & Kuipers, E. A. (1994). The predictive utility of expressed emotion in schizophrenia: An aggregate analysis. Psychological Medicine, 24, 707-718.
Bebbington, P. E., Bowen, J., Hirsch, S. R. & Kuipers, E. A. (1995). Schizophrenia and psychosocial. stress. In S. R. Hirsch & D. R. Weinberger (Eds.), Schizophrenia (pp. 587-604). Oxford: Blackwell Science.
Bleuler, E. (1923). Lehrbuch der Psychiatrie (4. Aufl.). Berlin: Springer.
Brenner, H. D., Kraemer, S., Hermanutz, M. & Hodel, B. (1990). Cognitive treatment in schizophrenia. In E. R. Straube & K. Hahlweg (Eds.), Schizophrenia: Concepts, vulnerability, and intervention (pp. 161-191). Heidelberg: Springer.
Buchanan, R. W. (1995). Clozapine: Efficacy and safety. Schizophrenia Bulletin, 21, 579-591.
Ciompi, L. (1986). Auf dem Weg zu einem koharenten multidimensionalen Krankheits- und Therapieverstandnis der Schizophrenie: konvergierende neue Konzepte. In W. Boker & H. D. Brenner (Hrsg.), Bewaltigung der Schizophrenie (S. 47-61). Bern: Verlag Hans Huber.
Ciompi, L., Kupper, Z., Aebi, E., Dauwalder, H. P., Hubschmid, T., Trutsch, K. & Rutishauser, C. (1993). Das Pilotprojekt «Soteria Bern» zur Behandlung akut Schizophrener. II. Ergebnisse einer vergleichenden prospektiven Verlaufsstudie uber 2 Jahre. Nervenarzt, 64, 440-450.
Cohen, R., Florin, I., Grusche, A., Meyer-Osterkamp, S. & Sell, H. (1973). Dreijahrige Erfahrungen mit einem Munzsystem auf einer Station fur extrem inaktive, chronisch schizophrene Patienten. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 2, 243-277.
Cole, J. O. (1964). Phenothiazine treatment in acute schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 10, 246-261.
Davis, J. M., Barter, J. T. & Kane, J. M. (1989). Antipsychotic drugs. In Kaplan, H. I. & Sadock, B. J. (Eds.), Comprehensive Textbook of Psychiatry (Vol. 5, pp. 1591-1626). Baltimore: Williams & Wilkins.
De Jesus Mari, J. & Streiner, D. L. (1994). An overview of family interventions and relapse in schizophrenia: Meta-analysis of research findings. Psychological Medicine, 24, 565-578.
Dixon, L. B. & Lehman, A. F. (1995). Family interventions for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, 631-643.
Dixon, L. B., Lehman, A. F. & Levine, J. (1995). Conventional antipsychotic medication for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, 567-577.
Glynn, S. M. & MacKain, S. (1992). Training life skills. In Kavanagh, D. J. (Ed.), Schizophrenia: An overview and practical handbook (pp. 393-406). London: Chapman & Hall.
Gunderson, J. G., Frank, A. F., Katz, H. M., Vannicelli, M. L., Frosch, J. P. & Knapp, P. H. (1984). Effects of psychotherapy in schizophrenia: II. Comparative outcome of two forms of treatment. Schizophrenia Bulletin, 10, 564-598.
Hafner, H. (1988). Rehabilitation Schizophrener: Ergebnisse eigener Studien und selektiver Uberblick. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 17, 187-209.
Hahlweg, K., Durr, H. & Muller, U. (1995). Familienbetreuung schizophrener Patienten. Weinheim: Beltz.
Halford, W. K. & Hayes, R. L. (1992). Social skills training with schizophrenic patients. In D. J. Kavanagh (Ed.), Schizophrenia: An overview and practical handbook (pp. 375-392). London: Chapman & Hall.
Hambrecht, M. & Hafner, H. (1996). Fuhren Alkohol- oder Drogenmi?brauch zu Schizophrenie? Nervenarzt, 67, 36-45.
Harding, C. M., Brooks, G. W., Ashikaga, T. Strauss, J. S. & Breier, A. (1987). The Vermont longitudinal study of persons with severe mental illness: I. Methodology, study sample, and overall status 32 years later. American Journal of Psychiatry, 144, 718-726.
Hegarty, J. D., Baldessarini, R. J., Tohen, M., Waternaux, C. & Oepen, G. (1994). One hundred years of schizophrenia: A meta-analysis of the outcome literature. American Journal of Psychiatry, 151, 1409-1416.
Herz, M. I. & Lamberti, J. S. (1995). Prodromal Symptoms and relapse prevention in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, 541-551.
Hirsch, S. R. & Barnes, T. R. E. (1995). The clinical treatment of schizophrenia with antipsychotic medication. In S. R. Hirsch & D. R. Weinberger (Eds.), Schizophrenia (pp. 443-468). Oxford: Blackwell Science.
Hogarty, G. E. & Anderson, C. (1986). Eine kontrollierte Studie uber Familientherapie, Training sozialer Fertigkeiten und unterstutzender Chemotherapie in der Nachbehandlung Schizophrener. In W. Boker & H. D. Brenner (Hrsg.), Bewaltigung der Schizophrenie (S. 72-86). Bern: Hans Huber.
Hornung, W. P., Holle, R., Schulze Monking, H., Klingberg, S. & Buchkremer, G. (1995). Psychoedukativ-psychotherapeutische Behandlung schizophrener Patienten und ihrer Bezugspersonen. Nervenarzt, 66, 828-834.
Jeste, D. V. & Caligiuri, M. P. (1993). Tardive dyskinesia. Schizophrenia Bulletin, 19, 303-315.
Jolley, A. G. & Hirsch, S. R. (1990). Intermittierende und niedrigdosierte Neuroleptika-Therapie: Prophylaktische Strategien bei der Schizophrenie. In R. Olbrich (Hrsg.), Therapie der Schizophrenie (S. 53-63). Stuttgart: Kohlhammer.
Kane, J. M. (1987). Treatment of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 13, 133-156.
Kavanagh, D. J. (1992). Recent developments in Expressed Emotion and schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 160, 601-620.
Kellam, S. G., Goldberg, S. C., Schooler, N. R., Berman, A. & Shmelzer, J. L. (1967). Ward atmosphere and outcome of treatment of acute schizophrenia. Journal of Psychiatric Research, 5, 145-163.
Kieserg, A. & Hornung, W. P. (1994). Psychoedukatives Training fur schizophrene Patienten: Ein verhaltenstherapeutisches Behandlungsprogramm zur Rezidivprophylaxe. Tubingen: DGVT-Verlag.
Kissling, W. (1991). The current unsatisfactory state of relapse prevention in schizophrenic psychosis: Suggestions for improvement. Clinical Neuropharmacology, 14, 33-44.
Leff, J., Kuipers, L., Berkowitz, R., Eberlein-Vries, R. & Sturgeon, D. (1982). A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients. British Journal of Psychiatry, 141, 121-134.
Lehman, A. F. (1995). Vocational rehabilitation in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, 645-656.
Linden, M. (1987). Negative vs. positive Therapieerwartungen und Compliance vs. Non-Compliance. Psychiatrische Praxis, 14, 132-136.
Matthews, S. M., Roper, M. T., Mosher, L. R. & Menn, A. Z. (1979). A non-neuroleptic treatment for schizophrenia: Analysis of the two-year postdischarge risk of relapse. Schizophrenia Bulletin, 5, 322-333.
Moller, H. J. & von Zerssen, D. (1995). Course and outcome of schizophrenia. In S. R. Hirsch & D. R. Weinberger (Eds.), Schizophrenia (pp. 106-127). Oxford: Blackwell Science.
Mueser, K. T. & Bellack, A. S. (1995). Psychotherapy of schizophrenia. In S, R. Hirsch & D. R. Weinberger (Eds.), Schizophrenia (pp. 626-648). Oxford: Blackwell Science.
Norman, R. M. G. & Malla, A. K. (1995). Prodromal symptoms of relapse in schizophrenia: A review. Schizophrenia Bulletin, 21, 527-539.
Paul, G. L. & Lentz, R. J. (1977). Psychosocial treatment of chronic mental patients: milieu versus social-learning programs. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Scharfetter, C. (1982). Leiborientierte Therapie schizophrener Ich-Storungen. In H. Helmchen, M. Linden & U. Ruger (Hrsg.), Psychotherapie in der Psychiatrie (S. 70-76). Heidelberg: Springer.
Schooler, C. & Spohn, H. E. (1982). Social dysfunction and treatment failure in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 8, 85-98.
Schooler, N. R. (1991). Maintenance medication for schizophrenia: Strategies for dose reduction. Schizophrenia Bulletin, 17, 311-324.
Scott, J. E. & Dixon, L. B. (1995a). Assertive Community treatment and case management for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, 657-668.
Scott, J. E. & Dixon, L. B. (1995b). Psychological interventions for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, 621-630.
Smith, J. & Hucker, S. (1994). Schizophrenia and substance abuse. British Journal of Psychiatry, 165, 13-21.
Stanton, A. H., Gunderson, J. G., Knapp, P. H., Frank, A. F., Vannicelli, M. L., Schnitzer, R. & Rosenthal, R. (1984). Effects of psychotherapy in schizophrenia: I. Design and implementation of a controlled study. Schizophrenia Bulletin, 10, 520-562.
Thurm-Mussgay, I., Galle, K. & Hafner, H. (1991). Krankheitsbewaltigung Schizophrener: Ein theoretisches Konzept zu ihrer Erfassung und erste Erfahrungen mit einem neuen Me?instrument. Verhaltenstherapie, 1, 293-300.
Tornatore, F. L., Sramek, J. J., Okeya, B. L. & Pi, E. H. (1991). Unerwunschte Wirkungen von Psychopharmaka. Stuttgart: Thieme.
Umbricht, D. & Kane, J. M. (1995). Risperidone: Efficacy and safety. Schizophrenia Bulletin, 21, 593-606.
Vauth, R. & Stieglitz, R. D. (1994). Verhaltenstherapeutische Interventionen bei persistierender halluzinatorischer und wahnhafter Symptomatik schizophrener Patienten. Verhaltenstherapie, 4, 177-185.
Wallace, C. J. & Liberman, R. P. (1985). Social skills training for patients with schizophrenia: a controlled clinical trial. Psychiatry Research, 15, 239-247.
Weiden, P. J., Dixon, L., Frances, A., Appelbaum, P., Haas, G. & Rapkin, B. (1991). Neuroleptic non-compliance in schizophrenia. In Tamminga, C. A. & Schulz, S. C. (Eds.), Advances in neuropsychiatry and psychopharmacology. Vol. I: Schizophrenia research (pp. 285-296). New York: Raven Press.
Wiedemann, G. & Buchkremer, G. (1996). Familientherapie und Angehorigenarbeit bei verschiedenen psychiatrischen Erkrankungen. Nervenarzt, 67, 524-544.
Windgassen, K. (1989). Schizophreniebehandlung aus der Sicht des Patienten. Berlin: Springer.
Wing, J. K. (1982). Course and prognosis of schizophrenia. In J. K. Wing & L. Wing (Eds.), Handbook of Psychiatry 3: Psychoses of uncertain aetiology (pp. 33-41). Cambridge: Cambridge University Press.
Wing, J. K. & Brown, G. W. (1970). Institutionalism and schizophrenia: a comparative study of three mental hospitals 1960-1968. London: Cambridge University Press.
Wunderlich, U., Wiedemann, G. & Buchkremer, G. (1996). Sind psychosoziale Interventionen bei schizophrenen Patienten wirksam? Eine Metaanalyse. Verhaltenstherapie, 6, 4-13.
Zubin, J. (1990). Ursprunge der Vulnerabilitatstheorie. In R. Olbrich (Hrsg.), Therapie der Schizophrenie (S. 42-52). Stuttgart: Klett.


Глава 36. Депрессивные расстройства


36.1. Классификация и диагностика
Лилиан Блёшль

1. Классификация

Как в феноменологическом, так и в этиологическом плане сегодня всеми принята и поддерживается многоосевая оценка картин депрессивных расстройств. Это многообразие видов расстройства и потенциальных обусловливающих факторов, естественно, существенно затрудняет определение понятий и классификацию депрессий. Если взять самое общее определение, то под депрессией понимается подавленное настроение, которое иногда может включать в себя тревогу или раздражение; понятие депрессии в смысле клинического синдрома охватывает наряду с этими признаками эмоционального расстройства целый ряд симптомов в когнитивно-мотивационной сфере (негативная самооценка, нарушения концентрации внимания, потеря интереса к жизни и т. п.), в поведенческой сфере (пассивно-заторможенное или тревожно-ажитированное поведение, сокращение социальных контактов и т. п.) и в соматической сфере (расстройства сна и аппетита, быстрая утомляемость и т. д.). По-прежнему активно обсуждается вопрос о том, существуют ли плавные переходы между субклиническими проявлениями депрессивного настроения и клиническими депрессивными расстройствами (Grove & Andreasen, 1992, Costello, 1993).
Депрессивные расстройства неоднократно пытались классифицировать, причем классификации проводились по различным основаниям — по этиологии, по симптоматике, по течению болезни и другим основаниям (Fritze, 1988; Grove & Andreasen, 1992). При этом принимаются во внимание как многофакторные классификационные подходы, так и классификационные подходы дихотомического типа; в последние десятилетия особенно широко обсуждаются такие дихотомии, как эндогенные / невротически-реактивные (депрессивные расстройства, обусловленные скорее биологически / расстройства, обусловленные скорее окружающей средой); первичные / вторичные (депрессии в чистом виде / депрессии в контексте других психических и соматических расстройств); и униполярные / биполярные (только депрессивные эпизоды / депрессивные и маниакальные эпизоды). Хотя новая терминология и вошла в последние варианты классификационных систем МКБ-10 и DSM-IV, группирование по принципам «эндогенные / невротически-реактивные» и «первичные / вторичные» сегодня отчасти еще требуют изучения. Такой признак течения заболевания, как униполярный / биполярный получил признание в рамках МКБ-10 и DSM-III-R / DSM-IV.
В популярных сегодня подходах к классификации депрессий, приведенных в МКБ-10 или DSM-IV, определение подтипов основывается преимущественно на описательных оперативно определенных признаках. Основные категории депрессивных расстройств помещены в группе «аффективные расстройства»; но и в других группах расстройств присутствуют категории, релевантные с точки зрения депрессии. При этом из-за многочисленных дополнительных классификаций (с учетом степени тяжести, симптоматики и паттерна течения болезни) в обеих системах представлена весьма сложная картина; классификационное упорядочение по МКБ-10 приближено к упорядочению по DSM-IV, но совпадает не полностью. Все это позволяет констатировать, что новые классификационные подходы, хотя, безусловно, и повысили точность диагностики и более-менее унифицировали ее, однако в этой области по-прежнему предстоит сделать очень многое. В табл. 36.1.1 и 36.1.2 представлены основные релевантные для депрессии категории из МКБ-10 и DSM-IV (для МКБ-10 этот перечень еще должен быть дополнен аффективными состояниями пониженного настроения в рамках органически обусловленных или вызванных употреблением психоактивных веществ психических расстройств, — F0, F1). В табл. 36.1.3 в сокращенном виде представлены диагностические критерии эпизодов большой депрессии по DSM-IV; в МКБ-10 картина этого расстройства примерно соответствует средним или тяжелым депрессивным эпизодам.

Таблица 36.1.1. Категории в соответствии с МКБ-10, имеющие значение для классификации депрессивных состояний (в сокращенном виде)
Аффективные расстройства
Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
Невротические, стрессовые и соматоформные расстройства
Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте
F31 Биполярное аффективное расстройство
F32 Депрессивные эпизоды
F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
F34 Устойчивые аффективные расстройства
F34.0 Циклотимия
F34.1 Дистимия
F38 Другие аффективные расстройства
F38.10 Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство
F39 Аффективные расстройства неуточненные
F20.4 Постшизофреническая депрессия
F25 Шизоаффективные расстройства
F25.1 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип
F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип
F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
F43.2 Расстройства адаптации
F43.20 Кратковременная депрессивная реакция
F43.21 Долговременная депрессивная реакция
F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция
F92.0 Депрессивное расстройство поведения

Таблица 36.1.2. Категории в соответствии с DSM-IV, имеющие значение для классификации депрессивных состояний (в сокращенном виде; включая коды МКБ-9-СМ слева и МКБ-10 справа)
Аффективные расстройства
Шизофрения и другие психотические расстройства
Расстройства адаптации
Депрессивные расстройства:
296.2х Большая депрессия, отдельные эпизоды (F 32.x)
296.3х Большая депрессия, рекуррентная (F 33.x)
300.4 Дистимическое расстройство (F 34.1)
311 Депрессивные расстройства неуточненные (F 32.9, F 33.9)
Биполярные расстройства:
296.хх Биполярное расстройство I (F 31.хх)
296.89 Биполярное расстройство II (F 31.0, F31.8)
301.13 Циклотимическое расстройство (F 34.0)
296.80 Биполярные расстройства неуточненные (F 31.9, F 31.8)
Другие аффективные расстройства:
293.83 Аффективное расстройство, обусловленное соматической болезнью (F 06.3x)
— . — Аффективное расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ (F 1х.8)
296.90 Аффективные расстройства неуточненные (F 39, F 38.хх)
295.70 Шизоаффективное расстройство (F 25.x)
309.0 Расстройство адаптации с депрессивным настроением (F 43.20)
309.28 Расстройство адаптации со смешанным тревожным и депрессивным настроением (F 43.22)

Таблица 36.1.3. Диагностические критерии для эпизода Большой депрессии по DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, S. 387, 388)
A. В течение двух недель имеют место по крайней мере пять следующих симптомов, которые представляют собой изменения работоспособности по сравнению с существовавшей до этого; по крайней мере один из симптомов — или 1) депрессивное изменение настроения, или 2) потеря интереса или радости жизни).
Обратите внимание: исключаются те симптомы, которые однозначно обусловлены соматической болезнью, бредом, не связанным с настроением, или галлюцинациями.
1. Депрессивное изменение настроения почти каждый день, большую часть дня, о чем можно судить либо по субъективным высказываниям (например, жалобам на чувство уныния или опустошенности), либо по наблюдениям других лиц (например, появление слез). (Обратите внимание: у детей и подростков это может быть изменение настроения с преобладанием раздражительности).
2. Отчетливо выраженное снижение интереса ко всем видам деятельности или радости от их выполнения, почти каждый день, большую часть дня (об этом можно судить либо по субъективным высказываниям, либо по наблюдениям окружающих).
3. Значительное уменьшение веса без соблюдения диеты или его увеличение (больше чем на 5% веса тела в течение месяца); либо понижение или повышение аппетита, почти каждый день. Обратите внимание: у детей таким нарушением считается отсутствие ожидаемой прибавки массы тела.
4. Бессонница или повышенная сонливость почти каждый день.
5. Психомоторные беспокойство или заторможенность, почти каждый день (по наблюдениям окружающих, а не только на основании субъективного чувства ажитации или заторможенности).
6. Усталость или упадок сил, почти каждый день.
7. Чувство собственной неполноценности, чрезмерной или необоснованной вины (которое может быть и бредовым), почти каждый день (касается не только упреков самому себе или чувства вины из-за болезни).
8. Снижение способности думать или концентрировать внимание либо увеличение нерешительности, почти каждый день (об этом могут свидетельствовать либо самонаблюдение, либо наблюдения окружающих).
9. Периодически возникающие мысли о смерти (не просто страх смерти), периодически возникающие суицидальные мысли без конкретного плана реализации, фактические суицидальные попытки или точное планирование суицида.
Б. Симптомы не соответствуют критериям смешанных эпизодов.
B. Симптомы являются причиной клинически значимых нарушений в социальной, профессиональной или другой жизненно важной сфере.
Г. Симптомы не являются следствием непосредственного воздействия психоактивных веществ (например, наркотиков, лекарств) или соматического заболевания (например, гипотиреоза).
Д. Симптомы не могут быть лучше объяснены наличием простой печали, т. е. после потери любимого человека, симптомы продолжаются дольше двух месяцев или характеризуются нарушениями функций, болезненным чувством бесценности, суицидальными мыслями, психотическими симптомами или психомоторной заторможенностью.

2. Диагностика

Рука об руку с изменениями, произошедшими в последнее время в классификационных системах, идут изменения диагностики шизофрении, например использование (более или менее сильно структурированных) интервью, которые привлекаются для постановки диагноза по МКБ-10 или DSM-III-R / DSM-IV, вышло на первый план. Разумеется, кроме них важную роль и далее будут играть психодиагностические методы, основанные на иных методиках и преследующие другие содержательные цели; это относится, в частности, к широкому спектру шкал сторонних оценок и опросников, основанных на собственной оценке, целью которых является не отнесение к какой-либо классификационной категории, а (количественное) установление степени тяжести депрессивной симптоматики (ср. методологические предпосылки тестирования, а также возможности и границы различных диагностических подходов: Wittchen, Unland & Knauper, 1994; Katz, Shaw, Vallis & Kaiser, 1995). Табл. 36.1.4 дает обзор некоторых современных общепринятых инструментов для классификационной и измерительной диагностики депрессии, используемых в немецкоязычных странах (адаптация разных методов интервью к DSM-IV ожидается в скором времени); не приведены такие методы интервьюирования (например, CIDI, DIPS) и контрольные списки, которые наряду с различными другими заболеваниями позволяют диагностировать и депрессии (см. главу 6). В качестве примера в прим. 36.1.1 вместе со шкалой депрессии Бека (Beck-Depressions-Inventar; BDI) вкратце описан соответствующий особенно часто используемый самооценочный опросник.

Таблица 36.1.4. Некоторые методы классификации и измерительной диагностики депрессии (существующие на немецком языке)
Метод
Методическая характеристика
Содержательная постановка цели
Шкала депрессии Гамильтона (Hamilton-Depression-Scale; HAMD) (Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum, 1996)
Шкала сторонней оценки (основа: интервью)
Шкала депрессии Монтгомери Асберга (Montgomery Asberg Depression Scale — MADRS) (Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum, 1996)
Шкала сторонней оценки (основа: интервью)
Шкала депрессии Бека (Beck-Depressions-Inventar) (Beck et al., 1961; Hautzinger et al., 1994)
Опросник для собственной оценки
Общая шкала депрессии (Allgemeine-Depressions-Skala-ADS) (Hautzinger & Bailer, 1993)
Опросник для собственной оценки
Определение степени тяжести депрессивной симптоматики

Примечание 36.1.1. Краткое описание Шкалы депрессии Бека (Beck-Depressions-Inventars; BDI)
Наименование, автор
Шкала депрессии Бека (Beck Depressions Inventar; BDI) (Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh, J., 1961; переработано для немецкого издания: Hautzinger, M., Bailer, M., Worall, H. & Keller, F., 1994).
Область применения
Определение степени тяжести депрессивной симптоматики в клинических популяциях взрослых больных (однако часто используется и в неклинических популяциях, а также для подростков).
Структура метода
- Шкала депрессии Бека — это опросник для собственной оценки, содержащий высказывания для определения степени тяжести 21 депрессивного симптома: печаль, пессимизм, постоянные неудачи, неудовлетворенность, чувство вины, желание понести наказание, ненависть к самому себе, самообвинения, суицидальные тенденции, слезливость, раздражительность, социальная изоляция, неспособность принимать решения, негативные представления о своем теле, низкая работоспособность, расстройства сна, утомляемость, потеря аппетита, потеря веса, ипохондрия, потеря либидо.
- Оценка: степень выраженности того или иного симптома оценивается пробандами в баллах от 0 до 3; общее число баллов по всем симптомам представляет собой индекс тяжести депрессии. Затем оценивается необходимость госпитализации: при суммарном числе баллов между 11 и 17 степень выраженности считается от средней до умеренной, сумма свыше 18 дает основание сделать вывод о клинически релевантной выраженности депрессивных симптомов.
Критерии качества
Многочисленные исследования, проведенные в англоязычных и немецкоязычных странах, в общем явно подтвердили высокую надежность и валидность Шкалы депрессии Бека.
- Надежность: в исследовании, проведенном Хаутцингером и др. (Hautzinger et al., 1994), получено значение средней внутренней консистентности (альфа Кронбаха), равное 0,88.
- Валидность: корреляция с другими схожими опросниками для собственной оценки лежит в пределах между 0,71 и 0,89, с соответствующими шкалами сторонней оценки — между 0,34 и 0,61; чувствительность к изменениям и дискриминантная валидность удовлетворительны.
---

Приведенные диагностические подходы направлены, как подчеркивалось выше, на выявление депрессивного синдрома или определение его степени тяжести; но существует множество диагностических методов, используемых для измерения только определенных аспектов депрессивных (как, впрочем, и некоторых других) расстройств. Обзор соответствующих опросников, основанных на когнитивных и интерперсональных подходах, можно найти в Rohrle, 1988; современные немецкоязычные примеры — Опросник совладания со стрессами (Fragebogen zum Umgang mit Belastungen im Verlauf; UBV; Reicherts & Perrez, 1993), Шкала безнадежности (Skalen zur Hoffnungslosigkeit; H-Skalen), созданная Крампеном (Krampen, 1994) на основе «Шкалы безнадежности» («Hopelessness Scale») Бека и его сотрудников (Beck, Weissman, Lester & Trexler, 1974). Из-за недостатка места мы можем здесь только упомянуть о существовании различных методов для регистрации невербальных и/или вербальных индикаторов депрессии с помощью систематического наблюдения за поведением; то же самое справедливо и для широкого спектра биологических — биохимических, нейроэндокринологических и нейрофизиологических — подходов к диагностике депрессий (Kupfer, 1991; den Boer & Sitsen, 1994).
Примечательно, что в последнее время быстро распространяются методы, созданные специально для диагностики депрессивных расстройств в детском и подростковом возрасте (Rossmann, 1991; Reynolds & Johnston, 1994); аналогичная тенденция наблюдается и по отношению к диагностике депрессий у пожилых людей (Geiger-Kabisch & Weyerer, 1991; Knauper, 1994).

3. Литература

American Psychiatric Association.(1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Storungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Sa?, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Gottingen: Hogrefe.
Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571.
Beck, A. T., Weissman, A., Lester, D. & Trexler, L. (1974). The measurement of pessimism: The Hopelessness Scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42, 861-865.
Bloschl, L. (1993). Interpersonelles Verhalten und Depression: Befunde, Probleme, Perspektiven. In L. Montada (Hrsg.), Bericht uber den 38. Kongre? der Deutschen Gesellschaft fur Psychologie in Trier 1992 (Bd. 2) (S. 134-140). Gottingen: Hogrefe.
Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS (Hrsg.). (1996) . Internationale Skalen fur Psychiatrie (4., uberarb. U. erw. Aufl.). Gottingen: Beltz-Test.
Costello, C. G. (Ed.). (1993). Symptoms of depression. New York: Wiley.
den Boer, J. A. & Sitsen, J. M. A. (Eds.). (1994). Handbook of depression and anxiety. A biological approach. New York: Marcel Dekker.
Ellgring, H. (1989). Nonverbal communication in depression. Cambridge: Cambridge University Press.
Fritze, M. (1988). Klassifikatorische Aspekte depressiver Storungen. Frankfurt/Main: Peter Lang.
Geiger-Kabisch, C. & Weyerer, S. (1991). Zur Reliabilitat und Validitat von Screening-Instrumenten zur Erfassung von Depression bei alteren Menschen: Ein Uberblick. Zeitschrift fur Gerontopsychologie und -psychiatrie, 4, 75-89.
Grove, W. M. & Andreasen, N. C. (1992). Concepts, diagnosis and classification. In E. S. Paykel (Ed.), Handbook of affective disorders (2nd ed., pp. 25-41). Edinburgh: Churchill Livingstone.
Hautzinger, M. & Bailer, M. (1993). Allgemeine Depressionsskala ADS. Weinheim: Beltz.
Hautzinger, M., Bailer, M., Worall, H. & Keller, F. (Hrsg.). (1994). Beck-Depressions-Inventar BDI. Bern: Huber.
Katz, R., Shaw, B. F., Vallis, T. M. & Kaiser, A. S. (1995). The assessment of severity and symptom patterns in depression. In E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression (2nd ed., pp. 61-85). New York: Guilford.
Knauper, B. (1994). Depressionsdiagnostik im Alter. Verstandnis und Verstandlichkeit standardisierter diagnostischer Interviewfragen. Regensburg: S. Roderer.
Krampen, G. (1994). Skalen zur Erfassung von Hoffnungslosigkeit (H-Skalen). Gottingen: Hogrefe.
Kupfer, D. J. (1991). Biological markers of depression. In J. P. Feighner & W. F. Boyer (Eds.), The diagnosis of depression (pp. 79-98). Chichester: Wiley.
Reicherts, M. & Perrez, M. (1993). Fragebogen zum Umgang mit Belastungen im Verlauf UBV. Bern: Huber.
Reynolds, W. M. & Johnston, H. F. (Eds.). (1994). Handbook of depression in children and adolescents. New York: Plenum.
Rohrle, B. (1988). Fragebogen zur verhaltenstherapeutischen Diagnostik depressiver Storungen. Ein Kompendium. Tubingen: Deutsche Gesellschaft fur Verhaltenstherapie.
Rossmann, P. (1991). Depressionsdiagnostik im Kindesalter. Grundlagen, Klassifikation, Erfassungsmethoden. Bern: Huber.
Wittchen, H.-U., Unland, H. & Knauper, B. (1994). Interview. In R.-D. Stieglitz & U. Baumann (Hrsg.), Psychodiagnostik psychischer Storungen (S. 107-125). Stuttgart: Enke.

<< Пред. стр.

стр. 37
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>