<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>




Здоровье/болезнь















Теория науки















Этика















Классификация















Диагностика















Эпидемиология















Этиология/анализ условий возникновения:
- методические точки зрения;
- общие детерминанты (генетика, биологические аспекты, влияния окружающей среды: социализация, стресс и т. д.)















Интервенция:
- методические точки зрения;
- здравоохранение;
- интервенции (профилактика, психотерапия, реабилитация)















Рис. 1.2. Структура клинической психологии.
Функции (психические функции, например мышление, восприятие); паттерны функционирования — по синдромам или диагнозам (психические расстройства по МКБ и DSM); соматические болезни, относящиеся к различным специальностям; межличностные системы делятся по структурной сложности (пара, семья и т. д.)

4. Структура книги

Существующие учебники и пособия обычно отдают предпочтение одному из двух названных аспектов (общему или частному) (ср. Bastine, 1990, 1992; Ehlers & Hahlweg, 1996; Hahlweg & Ehlers, 1997; Reinecker, 1990; из подобных англоязычных учебников назовем Davison & Neale, 1996). В предлагаемом вашему вниманию учебнике воздается должное обоим аспектам и в равной мере; при этом мы будем говорить о психических расстройствах, а не о соматических расстройствах/болезнях, так как последние выходят за рамки нашего предмета. В силу сложности этой концепции — распределения по двум измерениям — мы в некоторых пунктах вынуждены идти на компромисс, поскольку чтение книги происходит в одном измерении.

4.1. Общие разделы книги

В учебнике излагаются следующие общие темы.
Раздел I. Общие положения. Основные понятия — введение (глава 1); понятия здоровья, болезни (глава 2); теория науки (глава 3: Классификация, диагностика, этиология; глава 4: Интервенция); этика (глава 5).
Раздел II. Классификация, диагностика: общие положения. Классификация (особенно МКБ и DSM; глава 6); диагностика (глава 7).
Раздел III. Эпидемиология. Эпидемиология (методические и содержательные аспекты; глава 8).
Раздел IV. Этиология / анализ условий возникновения: общие положения. В этом разделе представлены общие методические аспекты (глава 9) и разные детерминанты психических расстройств (главы 10-17). Речь идет об объяснительных подходах, которые могут привлекаться как теоретические классы для различных расстройств:
- генетические факторы (глава 10);
- главы 14-17 посвящены влияниям социального окружения: влиянию социализации (глава 14); социально-психологическим аспектам (глава 15); социологическим аспектам (глава 16); концепциям стресса (глава 17).
В этих разделах речь идет преимущественно об общих аспектах, однако соответствующие объяснительные подходы допускают достаточно специфические высказывания для отдельных расстройств.
Раздел V. Интервенция: общие положения. В этом разделе представлены аспекты интервенции, общие для всех расстройств: систематика интервенции (глава 18); здравоохранение (интервенция с точки зрения макроперспективы, включая гарантию качества: глава 19); методика исследования интервенции (в том числе оценка: глава 20).
Рассматривая клинико-психологическую интервенцию, мы разбираем следующие три функции интервенции: профилактика (глава 21), психотерапия (глава 22) и реабилитация (глава 23); в дополнение к этому имеется глава о психофармакотерапии (глава 24). В главе о психотерапии пять подразделов: один из них посвящен систематике (глава 22.1), остальные — четырем основным ориентациям, имеющим различные теоретические основы (подробно см. главу 22.1):
- подходы, делающие акцент на отношениях психотерапевта и пациента: психоаналитически ориентированная психотерапия (глава 22.2); разговорная психотерапия (глава 22.3);
- подходы, делающие акцент на эмоциях и поведении: поведенчески ориентированная психотерапия (глава 22.4);
- подходы, делающие акцент на межличностной системе: супружеская и семейная терапия (глава 22.5). Во всех главах общей части в качестве примеров приводятся отдельные расстройства, что связывает общую часть со специальной.

4.2. Частные разделы книги

Как уже отмечалось, мы выходим за пределы традиционных классификаций расстройств, и специальная часть учебника, посвященная отдельным расстройствам, состоит из трех разделов (VI—VIII). Нам кажется это особенно важным, поскольку психические расстройства структурируются не только по МКБ и DSM; в клинической психологии необходимо учитывать знания из других областей психологии (особенно общей психологии).
Раздел VI. На самом нижнем уровне рассматриваются расстройства отдельных психических функций человека. В этом отношении наш учебник соответствует классическим учебникам и монографиям англоязычных стран (например, Eysenck, 1973), — мы старались связать клиническую психологию с общей психологией. По многим причинам мы не можем здесь обсуждать все возможные функции и поэтому ограничились наиболее важными: моторика (глава 25), восприятие (глава 26), память (глава 27), научение (глава 28), мышление/решение проблем (глава 29), эмоции (глава 30), мотивация (глава 31), сон (глава 32), пищевое поведение (глава 33).
Каждая функция рассматривается в плане ее классификации, диагностики (глава 25.1), этиологии/анализа условий возникновения (глава 26.2) и интервенции (глава 26.3). Таким образом, специальная часть учебника не оторвана от основных проблем, общих для всех расстройств. В соответствующих главах по этиологии/анализу условий возникновения дается описание и проводится анализ условий возникновения нарушений функций в терминах языка описания соответствующей функциональной модели. Насколько возможно, даются объяснения нарушенных паттернов функционирования, комплексов (напр., депрессия на базе отдельных нарушенных функций — эмоциональное расстройство как базис депрессии).
Раздел VII. На более сложной ступени расположены расстройства паттернов функционирования. Здесь обсуждаются: расстройства, обусловленные употреблением психоактивных веществ (глава 34), шизофрения (глава 35), депрессивные расстройства (глава 36), тревожные расстройства (глава 37), соматоформные и диссоциативные расстройства (глава 38). В этот раздел тоже включены подглавы о классификации, диагностике (глава 34.1), этиологии/анализе условий возникновения (глава 34.2) и интервенции (глава 34.3). Данные по эпидемиологии можно взять из общей главы об эпидемиологии (глава 8), кроме того, они содержатся в соответствующих подглавах.
Говоря о нарушении функций и паттернов функционирования, можно не принимать во внимание возраст пациента, особенно это касается этиологических теорий. Но в более специализированных разделах вполне логично уделить внимание и расстройствам, имеющим возрастную специфику. Поэтому мы включили главы о расстройствах у детей и подростков (глава 39) и у пожилых людей (глава 40) (информацию о них можно найти также в подглавах о классификации/диагностике — глава 40.1 — и интервенции — глава 40.2).
Раздел VIII. Психические расстройства можно рассматривать также применительно к межличностным системам, то есть системам, объединяющим две или более личностей. Здесь нас интересуют прежде всего нарушения отношений и сексуальные расстройства, релевантные для малых систем (глава 41), а также для двух более обширных областей: образования (излагается на примере школы; глава 42) и работы (производственные организации; глава 43). Все эти системы рассматриваются в плане их классификации, диагностики (глава 41.1) и интервенции (глава 41.2).
Подытоживая, можно сказать, что клиническая психология обладает весьма сложной структурой. Особенно значимым является разграничение клинической и общей психологии и выделение различных уровней (функция, паттерн функционирования, межличностная система). Таким образом, становится очевидным, что клинические психологи обладают обширными и разнообразными познаниями о психических расстройствах.

5. Литература

Ash, M. G. & Geuter, U. (Hrsg). (1985). Geschichte der deutschen Psychologie im 20. Jahrhundert. Opladen: Westdeutscher Verlag.
Bastine, R. (1990). Klinische Psychologie (Band 1; 2. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.
Bastine, R. (Hrsg.). (1992). Klinische Psychologie (Band 2). Stuttgart: Kohlhammer.
Baumann, U. (1995). Bericht zur Lage der deutschsprachigen Psychologie 1994 — Fakten und Perspektiven. Psychologische Rundschau, 46, 3-17.
Baumann, U. (1996). Wissenschaftliche Psychotherapie auf der Basis der Wissenschaftlichen Psychologie. Report Psychologie, 21, 686-689.
Baumann, U. (1997). Zur Verwechslung von Psychologie mit Psychologen/innen. Report Psychologie, 22, 38-42.
Berger, M. (Hrsg.). (1998). Lehrbuch der Psychiatrie und Psychotherapie. Munchen: Urban und Schwarzenberg.
Blanchard, E. B. (1992). Behavioral medicine: an update for the 1990s (Special issue). Journal of Consulting and Clinical psychology, 60 (4 ).
Bunge, M. (1984) Das Leib-Seele-Problem. Tubingen: Mohr.
Davison, G. C. & Neale, J. M. (1996). Abnormal psychology (4th ed.). New York: Wiley (deutsch: Klinische Psychologie. Munchen: Psychologie Verlags Union).
Dick, F., Gauggel, S., Hattig, H. & Wittlieb & Verpoort, E. (1996). Klinische Neuropsychologie. Bonn: Deutscher Psychologen Verlag.
Ehlers, A. & Hahlweg, K. (Hrsg.). (1996). Grundlagen der Klinischen Psychologie. (Enzyklopadie der Psychologie, Serie Klinische Psychologie Band 1). Gottingen: Hogrefe.
Eysenck, H. J. (Eds.). (1973). Handbook of abnormal psychology (2nd ed.). London: Pitman.
Fahrenberg, J. (1981). Zum Verstandnis des Komplementaritatsprinzips. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 29, 205-208.
Fallend, K., Handlbauer, B., Kienreich, W., Reichmayr, J. & Steiner, M. (1985). Psychoanalyse bis 1945. In M. G. Sah & U. Geuter (Hrsg.), Geschichte der deutschen Psychologie im 20. Jahrhundert (S. 113-145). Opladen: Westdeutscher Verlag.
Freedheim, D. K. (Ed.). (1992). History of psychotherapy. Washington: American Psychological Association.
Freyberger, H. J. & Stieglitz, R. D. (Hrsg.). (1996). Kompendium der Psychiatrie und Psychotherapie (10. Aufl.). Basel: Karger.
Geuter, U. (1984). Die Professionalisierung der deutschen Psychologie im Nationalsozialismus. Frankfurt: Suhrkamp.
Gutzwiller, F. & Jaenneret, O. (1996). Konzepte und Definitionen. In F. Gutzwiller, F. & O. Jaenneret (Hrsg.), Sozialund Praventivmedizin Public Health (S. 23-29). Bern: Huber.
Hahlweg, K. & Ehlers, A. (Hrsg.). (1997). Klinisch-psychologische Storungen und ihre Behandlung (Enzyklopadie der Psychologie, Serie Klinische Psychologie Band 2). Gottingen: Hogrefe.
Hellpach, W. (1946). Klinische Psychologie. Stuttgart: Thieme.
Humphreys, K. (1996). Clinical psychologists as psychotherapists. American Psychologist, 51, 190-197.
Lee, P. & Paxman, D. (1997). Reinventing public health. Annual Review of Public Health, 18, 1-35.
Margraf, J. (1995). Interdisziplinare Ziele und fachubergreifende Methoden der Public Health Forschung. In J. Margraf & H. Kunath (Hrsg.), Methodische Ansatze in der Public Health Forschung (S. 4-6). Regensburg: Roderer-Verlag.
Margraf, J. (1996). Grundprinzipien und historische Entwicklung. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd 1, S. 1-30). Berlin: Springer.
Melamed, B. G. (Ed.). (1995). The interface of mental and physical health (Special section). Health Psychology, 14(5).
Miltner, W. (Hrsg.). (1997). Abstract-6. Kongre? der Deutschen Gesellschaft fur Verhaltensmedizin und Verhaltensmodifikation. Verhaltenstherapie, 7(Suppl. 1).
Miltner, W., Birbaumer, N. & Gerber, W. D. (Hrsg.). (1986). Verhaltensmedizin. Berlin: Springer.
Perrez, M. (Hrsg.). (1992). Zur Situation der Klinischen Psychologie und der Psychotherapie (Themenheft Klinische Psychologie/Psychotherapie: Berichtteil). Psychologische Rundschau, 43 (3).
Pongratz, J. L. (1977). Geschichte, Gegenstand und Grundlagen der Klinischen Psychologie. In J. L. Pongratz (Hrsg.), Klinische Psychologie (Handbuch der Psychologie, Band 8, 1. Halbband). Gottingen: Hogrefe.
Pritz, A. (Hrsg.). (1996). Psychotherapie — eine neue Wissenschaft vom Menschen. Wien: Springer.
Reinecker, H. (Hrsg.). (1990). Lehrbuch Klinische Psychologie. Gottingen: Hogrefe.
Rosler, H. D., Szewczyk, H. & Wildgrube, K. (1996). Medizinische Psychologie. Heidelberg: Spektrum Akademischer Verlag.
Routh, D. K. (1994). Clinical psychology since 1917. New York: Plenum Press.
Sayette, M. A. & Mayne, T. J. (1990). Survey of current clinical and research trends in clinical psychology. American Psychologist, 45, 1263-1266.
Schmidt, L. & Schwenkmezger, P. (1992). Zur Gesundheitspsychologie (Editorial). Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 21, 1-3.
Schraml, W. J. (1969). Abri? der Klinischen Psychologie. Stuttgart: Kohlhammer.
Schraml, W. J. (Hrsg.). (1970). Klinische Psychologie. Bern: Huber.
Schraml, W. J. & Baumann, U. (Hrsg.). (1974). Klinische Psychologie (Band 2). Bern: Huber.
Schraml, W. J. & Baumann, U. (Hrsg.). (1975). Klinische Psychologie (Band 1; 3.Aufl.). Bern: Huber.
Schwarzer, R. (Hrsg.). (1997). Gesundheitspsychologie (2. Aufl.). Gottingen: Hogrefe.
Schwenkmezger, P. & Schmidt, L. (1994). Gesundheitspsychologie: Alter Wein in neuen Schlauchen? In P. Schwenkmezger & L. Schmidt (Hrsg.), Lehrbuch der Gesundheitspsychologie (S. 1-8). Stuttgart: Enke.
Spada, H. (Hrsg.). (1992). Allgemeine Psychologie (2. Aufl.). Bern: Huber.
Stone, G. C., Weiss, S. M., Matarazzo, J. D., Miller, N. E., Rodon, J., Belar, C. D., Follick, M. J. & Singer, J. E. (Eds.). (1987). Health psychology. Chicago: University of Chicago Press.
Troschke, J. von, Hoffmann-Markwald, A. & Haberlein, U. (1993). Entwicklung der Gesundheitswissenschaften / Public Health in Deutschland. Freiburg: Druckerwerkstatt im Grun.
Walker, C. E. (Ed.). (1991). Clinical psychology: Historical and research foundations. New York: Plenum.


Глава 2. Психическое здоровье, психическая болезнь, психическое расстройство
Дитмар Шульте

1. Болезнь, плохое самочувствие, роль больного

Предметная область клинической психологии — так же, как и психиатрии — очень многогранна, и ее нелегко определить. В обыденном лексиконе есть множество понятий, которые принято употреблять для характеристики непостижимого и странного поведения некоторых людей: смешной, нервный, странный, зажатый, взбалмошный, свихнувшийся, сдвинутый, нервнобольной, дурак, идиот, слабоумный, душевнобольной, помешанный, сумасшедший и многие другие.
В обыденном употреблении эти понятия не являются синонимами. Согласно исследованиям Штумме (Stumme, 1975), они обнаруживают в приведенной последовательности усугубление психического отклонения. Непрофессионалам было предложено оценить незначительные психические расстройства (например, неврозы) на основании их описаний в некоторых историях болезней, и эти отклонения были расценены ими как еще вполне допустимые варианты нормального поведения. Нечто подобное можно сказать и о физических «симптомах». Понятие «болезнь» используется для характеристики только таких состояний, которые уже не выглядят нормальными, а потому нуждаются в особом объяснении. Это могут быть уже заметные или тревожные изменения в самочувствии (в первую очередь боли), в поведении и работоспособности какого-то человека, которые не характерны для него обычно. В норме они могли бы возникнуть, скажем, вследствие перенапряжения или удара судьбы — например, глубокая печаль после утраты близкого человека. Используя понятие «болезнь», мы объясняем такие изменения: они являются следствием каких-либо (предполагаемых) изменений в самом человеке, как правило, в его организме. Это соответствует субъективному впечатлению человека, который и сам называет себя больным. Более точное обозначение этого субъективного состояния — плохое самочувствие; болезнью же можно назвать то, что индивид «имеет на самом деле», а именно конкретное изменение в нем самом.
Кроме психологического («плохое самочувствие») и телесно-биологического аспектов («болезнь») существует еще социальный аспект: изменившееся поведение больного («больное поведение») становится очевидным для окружающих и тем самым оно превращается в социальное явление. Насколько эти изменения кажутся со стороны действительно следствием «не могу», а не «не хочу» — настолько данный индивид рассматривается как больной, соответственно так с ним и обращаются: ему выказывают сострадание и предоставляют помощь, он почти полностью освобождается от своих обычных задач, а также от обязательного соблюдения правил социального поведения. Но зато он имеет и новые обязанности: он должен беречь себя, стараться выздороветь, а с этой целью посещать врача и выполнять все его указания. Социолог Парсонс (Parsons, 1967) назвал эту систему измененных ожиданий «роль больного», которая приписывается заболевшему человеку.
Таким образом, то, что обозначается в немецком языке понятием «больной» или «болезнь», заключает в себе три разные перспективы: (1) какое-то измененное (биологически) состояние индивида, его тела или части тела, (2) переживание по поводу какой-то ущербности и недомогания или (3) приписанная роль, связанная с особыми требованиями и привилегиями.
То же самое можно сказать и о понятии здоровье. Здоровье понимается прежде всего как отсутствие болезни, следовательно, отсутствие отклонений в биологических структурах или процессах в организме. Ягода (Jahoda, 1958) в этом смысле пошел гораздо дальше, попытавшись дать позитивное определение mental health (психическое здоровье). В соответствии с этим ВОЗ определяет здоровье как «состояние полного благополучия — физического, душевного и социального». Однако это понятие скорее представляет собой противоположность понятию «плохое самочувствие» — то есть оно определяет «хорошее самочувствие». Согласно Парсонсу (Parsons, 1976. S. 71), здоровье можно в конечном итоге «...определить как состояние оптимальной работоспособности индивида в смысле эффективного исполнения ролей и задач, соответствующих его социальному статусу». Таким образом, здоровым является работоспособный человек, который оптимально соответствует «нормальным» ролевым ожиданиям и который в состоянии справиться с повседневными требованиями (Becker, 1995), в результате чего нет нужды приписывать ему особую роль больного. Здоровье, следовательно, тоже можно рассматривать исходя из трех разных перспектив: здоровье, хорошее самочувствие, роль здорового.

2. Общее понятие болезни как модели

Понятие «болезнь» — не только описательное понятие. Гораздо больше оно представляет собой теоретический конструкт, общую абстрактную модель, служащую для того, чтобы определить необычные и необъяснимые изменения у человека и тем самым (якобы) понять эти изменения, а кроме того, это понятие указывает, как вести себя по отношению к таким людям.
Подобные основополагающие абстрактные модели играют важную роль в науке; Кун (Kuhn, 1972) назвал их парадигмами. Парадигма представляет собой основную модель, по которой выверяется и организуется исследование отдельных проблем. В медицине такой основной моделью является общая концепция болезни (ср. рис. 2.1):
- Жалобы, отклонения физических функций и отклоняющееся от нормы поведение («плохое самочувствие») можно объяснить каким-то первичным расстройством или специфическим дефектом (возможно, пока не известным).
- Этот дефект имеется в индивиде и образует собственно болезнь.
- Этот дефект можно объяснить однозначной причиной либо набором причин, всегда повторяющимся.
- Согласно классической биомедицинской модели болезни, этот дефект (не обязательно являющийся причиной) имеет соматическую природу.


Рис. 2.1. Плоскости общей модели болезни

Таким образом, модель болезни предполагает следующую цепочку причин и следствий: причина — дефект — картина проявления — следствия, другими словами: причина болезни — болезнь — плохое самочувствие — роль больного (см. рис. 2.1).
В исследовании общая модель болезни — это прообраз для создания гипотез, поисковая модель для объяснения отклонений, нуждающихся в таком объяснении (Hafner, 1981): жалобы гипотетически обобщаются в некую нозологическую единицу, после чего ищут дефект, лежащий в основе данной единицы, и причину этого дефекта.
В практике модель болезни дает возможность сразу использовать результаты исследований. Врач или психотерапевт должен соотнести жалобы и наблюдаемые у пациента отклонения с одной из многих нозологических единиц. Врачебную диагностику следует понимать именно как такой процесс классификации. Сделав это, врач может перенести на своего пациента все, что он знает благодаря исследованиям о причинах, течении и возможностях лечения данной нозологической единицы. Таким образом, ему нет нужды в каждом отдельном случае специально выяснять причины и разрабатывать концепцию лечения.
Модель болезни имеет значение не только для науки, практики и больного, но и для общества. Со времен Средневековья заботу о тех, кого определили как больных, взяло на себя общество и учредило специальные заведения — больницы. Обеспечить эту заботу должным образом доверялось особой профессиональной группе, врачам, имеющим соответствующие обязанности и права. Если чье-либо состояние было определено как болезнь, то ответственность за этого человека возлагается на систему здравоохранения. И наоборот, если по поводу соответствия модели болезни и некоторого отклоняющегося от нормы состояния возникают сомнения, то компетентность врача может оказаться под вопросом. Поэтому вопросы здравоохранения и профессиональные интересы неизбежно связаны с научной дискуссией о сфере значимости модели болезни (Keupp, 1972).

3. Применение модели болезни

Когда мы приступаем к обсуждению и оценке, чтобы в конечном итоге поставить определенный диагноз, то располагаем лишь указаниями на то, что болезнь предположительно имеет место: мы наблюдаем какое-то отклонение и оцениваем его как ненормальное и нуждающееся в изменении. Это предположение требует дополнительной проверки.
(1) Наблюдение. Необходимой предпосылкой для того, чтобы применить модель болезни к некоторому состоянию, является наличие наблюдаемых отклонений (Fabrega & Manning, 1979). Какое-то состояние (или поведение) должно броситься в глаза, потому что оно «другое, чем...». Как правило, речь идет об отклонении от прежнего состояния, то есть о констатации интраиндивидуального изменения во времени. Однако из этого правила есть исключения: называться болезнью может и отклоняющееся от нормы состояние, заданное с самого начала (например, наследственная болезнь), или какое-то отклонение, медленно развивающееся в результате незаметных последовательных изменений. В этих случаях мы имеем дело с отклонением не от «того, что было прежде», а от того, что наблюдается у других.
(2) Оценка. Одной только констатации изменения или «инакости» еще не достаточно — необходима оценка этого наблюдения. Установленное отклонение или изменение должно быть расценено как «ненормальное», то есть как находящееся за пределами чего-то естественного или нормального. Но, как правило, невозможно объективно определить, когда этот рубеж перейден, а значит — с какого момента данный вариант можно рассматривать уже не как экстремальный случай нормы, а как репрезентант анормального (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Разное понимание нормы
Статистическая норма
Идеальная норма
Социальная норма
Субъективная норма
Функциональная норма
Определяется посредством опытных среднеарифметических данных — анормальное — значит необычное
Имеет философское и мировоззренческое обоснование как «состояние совершенства» и постулирована как общезначимая — анормальное — значит несоответствующее идеалу
Предписанные обществом нормы поведения — анормальное — значит отклоняющееся
Масштабом для оценки изменений служат индивидуальные данные — анормальное — значит неподходящее для индивида
Как промежуточные функции (или дисфункции) для желаемых состояний «более высокого уровня» — анормальное — значит вредное

Средние значения (статистические нормы: Bastine, 1984; Hofstatter, 1957) лишь в ограниченной мере помогают определить норму, это можно наглядно продемонстрировать на примере, скажем, кариеса — болезни, которой страдает большинство населения. Для отдельных болезней или симптомов наука определяет опытные данные как функциональные нормы (например, при кровяном давлении). Функциональные нормы оценивают состояния с точки зрения их последствий (то есть к чему приводят эти состояния) либо целей, определяя таким образом функцию данного состояния (функциональное или дисфункциональное, благоприятное или вредное) относительно состояний более высокого уровня. Такие функциональные нормы определяются обычно профессиональными группами, уполномоченными обществом для этой цели (например, врачами), или устанавливаются законодательными органами, например при определении пороговых значений содержания ядовитых веществ в окружающей среде. Нормальные значения и пограничные значения обосновываются более общими значениями, как правило, идеальными нормами — например, из-за превышения нормы (функциональной) могут быть поставлены под угрозу здоровье людей и неприкосновенность человеческой жизни. Такие идеальные нормы определяют некое «состояние совершенства» (Hofstatter, 1957, S. 218). Они считаются общепринятыми и имеют философское и мировоззренческое обоснование.
В социальной системе устанавливаются социальные нормы, назначение которых — управлять поведением членов системы и контролировать его. Некоторые из этих норм заданы в виде законов, другие — даже не зафиксированы на бумаге и не доступны статистическому учету. Например, нормой является: соблюдать некоторую дистанцию по отношению к собеседнику или отвечать на вопросы. В дискуссии о целесообразности рассмотрения психических расстройств как болезней психические расстройства рассматривались как отклонение от предписанных обществом социальных норм, но такая концепция неоднократно подвергалась критике, потому что в таком случае лечение расстройства означает адаптацию к действующим (в средних слоях общества) нормам.
И все-таки когда состояние человека оценивают как «больше не являющееся нормальным», то, как правило, за основу берут другого рода норму — субъективную норму. То есть, как мы уже говорили, поводом для того, чтобы назвать что-то «ненормальным», обычно является наблюдаемое отклонение не от состояния других людей, а от состояния, в котором пребывал сам индивид прежде и которое соответствовало его целевым установкам, возможностям и жизненным обстоятельствам. Критерием для сравнения здесь является не универсальность (как при статистической норме) и не абсолютные ценностные установки (как при идеальной норме), а возможности и работоспособность индивида. В этом случае терапия означает в первую очередь не адаптацию к социальным нормам (среднего слоя общества), а восстановление состояния, являющегося для данного индивида нормальным.
При процессе оценки состояния человека как «психического расстройства», как правило, участвуют разные нормы. Спонтанное суждение о каком-то наблюдаемом изменении в поведении или переживаниях как о «патологическом» обычно продиктовано субъективным впечатлением, что «это уже не нормально» (субъективная норма). Когда суждение выносится специалистами, в нашем случае — психиатрами и психологами, то дополнительно привлекаются социальные нормы, статистические нормы и функциональные нормы. Так, определение психического расстройства по существующим системам классификации, МКБ-10 ВОЗ или DSM-IV Американской психиатрической ассоциации, опирается на следующие моменты: 1) определенные типы поведения не должны превышать некую, как правило, статистически установленную частоту (например, при паническом расстройстве — не больше трех панических атак за четыре недели). 2) Другие типы поведения социально не приемлемы, например некоторые сексуальные ориентации, диагностируемые как парафилии (только в том случае, если от этого страдает сам индивид — субъективная норма, или если он причиняет страдание другим — социальная норма). 3) Состояния рассматриваются как дисфункциональные и поэтому наносящие ущерб индивиду, например нарушение эрекции дисфункционально в плане сексуального удовлетворения или возможности оплодотворения. Современные системы классификации немало способствовали объективности и надежности клинической постановки диагноза, и этот прогресс не в последнюю очередь заключается в том, что статистические, функциональные и социальные нормы четко определены для каждого отдельного психического расстройства.
Некоторые состояния, которые считаются патологическими, могут быть тем не менее определены как находящиеся в пределах нормы. Необходимость изменения состояния, которое рассматривается как патологическое, также заложена в модели болезни. Оценивая состояние как нуждающееся в изменении, мы устанавливаем в соответствующей системе координат второе пограничное значение, которое, как правило, располагается выше, чем пограничное значение между нормальным и анормальным. Желание изменить свое состояние может высказываться самим пациентом, и уже одно это является ясным указанием на то, что отклоняющееся и анормальное состояние действительно имеет место, а следовательно, можно предположить наличие какой-то болезни.
Различать два пограничных значения необходимо и для психических болезней. Давние эпидемиологические обследования случайных выборок населения (например, Srole & Langner, 1974) показали, что примерно 80% обследованных обнаруживают симптомы психических болезней. Для заключительного вывода из полученных результатов был введен критерий «потребность в лечении», и в результате процент заметно сократился до величины, уже не столь поражающей воображение. В системах классификации (МКБ и DSM) потребность в лечении подразумевается как данность в том случае, если симптомы наносят ущерб профессиональной работоспособности, обычной социальной деятельности или социальным отношениям либо причиняют ярко выраженное страдание, и диагноз ставится только тогда, когда помимо симптоматики можно констатировать подобные ограничения.
Наблюдение изменений и их оценка — только первые шаги. Для применения модели болезни необходим следующий шаг.
(3) Дальнейшая проверка. Если некое изменение в состоянии человека расценено как анормальное и нуждающееся в изменении, то напрашивается предположение, что оно является следствием какой-то болезни. С помощью объективных данных осмотра (например, рентгенограммы или анализа крови), которые не зависят от высказываний пациента, делается попытка эту гипотезу подкрепить, то есть доказать болезненный дефект как при исследовании новой болезни, так и при обычной постановке диагноза в каждом конкретном случае. Если такие объективные критерии отсутствуют (что вполне обычно для психических расстройств), то огромное значение для «интерпретации как патологического» приобретают критерии «наблюдения отклонения» и особенно «оценка как анормального и как нуждающегося в изменении».
Именно потому, что центральное место в этом процессе занимает оценка, здесь невозможно четко очертить предметную область. С течением времени ценностные представления меняются, и модель болезни начинают (пробным образом) применять к таким состояниям, которые прежде не принимались во внимание. Так произошло, например, с никотиновой зависимостью или страстью к азартным играм. Бывает и наоборот: модель болезни перестали применять, например, к гомосексуализму. Соответственно этому изменяется и представление о здоровье.
Эта неопределенность, однако, несет в себе и опасность злоупотреблений, когда какие-то отклонения от действующих социальных норм рассматриваются как патологические. Примером тому можно назвать диагноз «демократического помешательства», открытый психиатром Гроддеком в 1850 г., два года спустя после революции 1848 г., или интернирование диссидентов в психиатрические клиники в СССР (другие примеры см.: Storz, 1976).

4. Определение болезни и здоровья

4.1. Болезнь и здоровье

Со времен Гиппократа врачи пытались определить, что же такое болезнь (ср. Rothschuh, 1975). Точки зрения на этот вопрос отличались большим разнообразием (прим. 2.1).

Примечание 2.1. Определение болезни и здоровья
Римский врач Гален (ум. 200) определил болезнь как некое отклонение «praeter» или «contra naturam». Похожее определение дает Хуфеланд (Hufeland, 1795): болезнь существует настолько, «насколько она воспринимается именно как отклонение, или нарушает функции человека» (S. 19). Для Дитриха Георга Кизера (Kieser, 1817) болезнь (в романтических выражениях натурфилософии) есть «отклонение жизни от нормальной, то есть необходимой для жизни жизненной формы, в результате чего... негатив (жизни) начинает подавляюще преобладать» (S. 25). В определении Виктора Вейцзеккера центральное место занимает субъективный взгляд больного: «Сущность болезни есть некая необходимость и выражается как просьба о помощи». Субъективную или «клиническую» потребность в помощи использует для разграничения и Ротшу (Rothschuh, 1976), а Верховный федеральный суд смотрит на это с точки зрения излечимости (цит. по: Becker, 1982, S. 3): «Болезнь есть всякое нарушение нормального состояния или нормальной деятельности тела, которое может быть вылечено, то есть устранено или смягчено».
---

С помощью определения болезни обычно пытаются охарактеризовать предметную область медицины, то есть по возможности однозначно очертить область наблюдаемых отклонений. После всего, о чем мы говорили выше, крушение подобных попыток не кажется удивительным. Если бы можно было точно определить обязательную для всех случаев предметную область, то мы получили бы четкую маркировку: какие конкретно явления подпадают под понятие болезни, а какие — нет. Тем самым модель болезни утратила бы свою направляющую роль в исследовании. Именно благодаря тому, что модель болезни все еще относительно открыта, и именно в той мере, насколько она открыта, ее можно использовать, применяя ко все новым явлениям и состояниям. Общее понятие болезни подразумевает не только предметную область, но и «поисковую модель», с которой мы подходим к какой-либо предметной области.
В медицине вполне можно обойтись без общего дескриптивного понятия болезни; необходимы лишь определения конкретных болезней, то есть четко отграниченные отдельные нозологические единицы (Hafner, 1981). Разграничение болезни и здоровья в целом требуется только для выполнения общественных задач по обеспечению больных. С этой целью было принято прагматичное решение: больные — это все люди, которых врачи (в экстремальных случаях — врачи-эксперты страхового общества либо больничной кассы) определили как больных, поставив им тот или иной диагноз.
Что касается понятия «здоровье», то здесь ситуация иная. Нет никаких специальных понятий здоровья; человек не может быть здоров тем или иным образом. Если у него есть какая-либо болезнь, то есть «в нем» присутствует дефект, значит, этот человек нездоров, при этом безразлично, какая именно у него болезнь. В этом отношении здоровье можно понимать как отсутствие какой бы то ни было болезни.

4.2. Плохое самочувствие и хорошее самочувствие

У человека может быть какая-то болезнь, но при этом он необязательно должен чувствовать себя больным, да и со стороны не всегда можно распознать симптомы болезни; например, даже при запущенной раковой опухоли человек может считать себя совершенно здоровым — в том смысле, что он хорошо себя чувствует. Иногда возникали дискуссии, не рациональнее ли определять «больной» и «здоровый» как две независимые величины (Lutz & Mark, 1995). Это, несомненно, имеет смысл, так как болезнь объективна, а хорошее (или плохое) самочувствие субъективно: я могу чувствовать себя больным, хотя у меня нет никакой болезни, и я могу чувствовать себя здоровым, несмотря на наличие болезни.
Симптомы и данные осмотра при недомогании очень многогранны, и какое-либо всеобъемлющее описание и объяснение всех симптомов вряд ли имеет смысл. В сфере психических расстройств проблемой общего понимания психических симптомов усиленно занималась общая психопатология — частная дисциплина психиатрии. С момента введения DSM-III психические симптомы все-таки тоже рассматриваются в связи с соответствующими им расстройствами.
Что касается «хорошего самочувствия», то здесь подобное упорядочение невозможно, поскольку, как уже отмечалось, невозможно говорить о «различных формах здоровья». Отсюда и множество попыток прийти к какому-нибудь позитивному определению «хорошего самочувствия» на основе придуманных признаков, например вышеупомянутое определение понятия полного благополучия ВОЗ. Другие признаки так или иначе допустимы: ощущение счастья, удовлетворенность, уравновешенный темперамент, интеллектуальность и «примерное» социальное поведение (Menninger, 1946). Ягода (Jahoda, 1958) выдвигает шесть критериев психологического здоровья: (1) позитивная установка по отношению к собственной личности, (2) духовный рост и самореализация, (3) интегрированная личность, (4) автономия, самодостаточность, (5) адекватность восприятия реальности и (6) компетентность в преодолении требований окружающего мира.
Основываясь на обширном анализе опросников, Беккер (Becker, 1982, 1995) формулирует три главных компонента (факторы второго порядка) душевного здоровья: душевное и физическое хорошее самочувствие (с первичными факторами: полнота чувств, альтруизм и отсутствие жалоб), самоактуализация (развитие, автономия) и уважение к себе и другим (чувство собственной ценности, способность любить). Обзор других попыток определения предпринимает Шорр (Schorr, 1995).
В выборе таких признаков (и соответственно в конструировании и подборе опросников) особенно ясно видно, что в определении не только плохого самочувствия, но и хорошего самочувствия используются оценки, которые крепко спаяны с культурой и потому непостоянны. Состояние плохого или хорошего (психического) самочувствия предполагает некое ценностное суждение, основанное на «нормативных представлениях о человеческом бытии и сосуществовании» (Brandtstadter, 1982, S. 107).
Вышеупомянутые критерии психического хорошего самочувствия, которые выдвинули Меннингер, Ягода и Беккер, отчетливо показывают, что таким способом едва ли можно определить «среднее состояние», а только некое идеальное состояние; Брандштеттер (Brandstadter, 1982) говорит о «концепциях оптимального развития». Между этим идеальным состоянием психического хорошего самочувствия в смысле оптимального развития (или «полностью функционирующей личности») (Rogers, 1973), с одной стороны, и экстремальным случаем психического плохого самочувствия (или формой проявления отдельных психических болезней) — с другой стороны, можно предположить наличие нейтральной области усредненного нормального состояния (neutralitas; Schorr, 1995).
Таким образом, если болезнь и здоровье понимаются как две взаимоисключающие категории, то плохое самочувствие и хорошее самочувствие можно представить как экстремальные полюсы одного континуума, имеющего нейтральную среднюю область, границы которой расплывчаты.

4.3. Роль больного и роль здорового

Коль скоро человеку при наличии соответствующих признаков, указывающих на наличие болезни, может отводиться роль больного с соответственно измененным спектром ожиданий, то точно так же другому человеку, у которого нет признаков, указывающих на повреждения, и не наблюдается никаких отклонений, приписывается роль здорового. Это подразумевает ожидание, что данный индивид в состоянии исполнять свои нормальные роли (работающего человека, отца семейства, председателя спортивного общества, совершеннолетнего гражданина и т. д.), предполагается также, что он удовлетворяет этим ролевым ожиданиям довольно хорошо. Однако и здесь можно предположить наличие нейтральной срединной сферы социальных ролевых ожиданий. Роль здорового лишь тогда приписывается ясно и определенно, когда помимо отсутствия признаков, указывающих на наличие болезни, человек еще считается физически сильным и уравновешенным. Аналогично тому, как приписывание роли «больного» имеет негативную стигматическую обратную реакцию, можно констатировать и обратную реакцию на роль «здорового», прежде всего особую работоспособность и выносливость (Parsons, 1972; ср. также Becker, 1992; Franke, 1990).

4.4. Причины болезни и причины здоровья

На самом нижнем уровне модели болезни находятся причины болезни (см. рис. 2.1). Индивид считается окончательно вылеченным, то есть снова здоровым, только тогда, когда исчезают индивидуальные причины болезни.
Болезнь как прямое следствие причин болезни — это слишком упрощенное представление. Болезнь или здоровье являются результатом взаимодействия болезнетворных факторов (вирусов, излучения или стресса) и факторов, благоприятных для здоровья, таких как сохранная иммунная система, хорошая конституция или хорошо разработанная стратегия совладания.
Здоровье — это не только состояние, которое должно быть восстановлено лечебными мероприятиями; здоровье — это еще и цель превентивных мер. В соответствии с этим Беккер (Becker, 1982, S. 282) дает следующее определение: «Под "душевным здоровьем" мы понимаем набор всех тех психических качеств (то есть относительно стабильных характеристик эмоций и поведения), которые... снижают вероятность возникновения психического заболевания».
Однако вероятность возникновения психического расстройства снижается не только благодаря определенным свойствам личности, но и соответствующим экологическим, экономическим и социальным условиям жизни. Идеальное состояние «гомеостаза», на которое можно было бы ориентироваться в превентивных мероприятиях, характеризуется поэтому гораздо шире, чем только свойствами личности: отличительными особенностями организма, психики, взаимодействием личность — окружающий мир и самим окружающим миром; точно так же и причины болезни можно найти и в соматической, и в психической, и в социальной сфере.
Понятия «здоровый» и «больной» соотносимы друг с другом. То же самое можно сказать не только о болезни и здоровье, но и по поводу всех четырех плоскостей, которые различают в модели болезни: болезнетворные и превентивные (способствующие здоровью) факторы, болезнь и здоровье, плохое и хорошее самочувствие и, наконец, роль больного и роль здорового. Разнообразие попыток определения (психической) болезни и еще более (психического или душевного) здоровья (Schorr, 1995) можно упорядочить и систематизировать, относя их к той или иной плоскости общей модели болезни.

5. Применение модели болезни к отклоняющемуся от нормы поведению

5.1. Об истории модели болезни

К парадигме болезни обратились в эпоху Просвещения, чтобы объяснить странное, непонятное поведение. Сарбин (Sarbin, 1979) на примере св. Терезы (1515-1582) ясно показал, что понятие болезни было применено впервые лишь как метафора. Монахини одного монастыря нередко вели себя таким образом, что сегодня это посчитали бы массовой истерией. Чтобы монахини не попали в руки инквизиции, Тереза высказалась за то, чтобы рассматривать этих монахинь «как больных» (comas enfernas) — можно же объяснить наблюдаемые отклонения не колдовством, а естественными причинами.
С этого времени модель болезни стала конкурентом «модели одержимости». Непредсказуемое, странное поведение теперь уже не считалось «наказанием божьим» (как в раннее Средневековье) или признаком добровольного соглашения с дьяволом (как в позднее Средневековье) (Zilboorg & Henry, 1941), но объяснялось, подобно болезни, каким-то центральным нарушением в индивиде. Правда, это нарушение видели не в теле, а в духе, разуме или характере. В эпоху Ренессанса и Просвещения в результате обращения к трудам древнегреческих философов христианское понятие души утратило свое значение; оно было заменено понятиями духа, разума и психики. Соответственно дуализму души и тела для каждой из этих субстанций признавалось и собственное бытие, а значит, можно было говорить и о душевной болезни.

5.2. Модель болезни в психиатрии и психоанализе

Триумфальное шествие естественных наук в XIX в., разумеется, поставило под сомнение такую точку зрения. Психиатрия тоже все больше и больше примыкала к естественнонаучной медицине и позаимствовала строго биомедицинскую модель болезни. Болезни духа — это тоже болезни головного мозга, — такова примерно воинственная позиция Гризингера и других ведущих психиатров 2-й половины XIX в.; а стало быть, базисное нарушение, «дефект» всегда имеет соматическую природу. Благодаря этой биомедицинской модели болезни ряд необъяснимых прежде состояний духа и души действительно удалось свести к центральному органическому нарушению. Яркий пример этому — прогрессивный паралич, который впервые был отграничен как отдельная нозологическая единица в 1825 г. А. Л. Бейлем и в 1913 г. окончательно объяснен Ногучи и Муром как отдаленное последствие сифилитической инфекции.
Однако биомедицинская позиция не полностью вытеснила другую точку зрения, согласно которой болезни духа или психики все-таки существуют. Во-первых, вспомним Фрейда: в то самое время, когда Крепелин в Мюнхене активно разрабатывал биомедицинскую модель, Фрейд в Вене сформулировал новую модель для чисто психических болезней. Основная мысль в модели Фрейда осталась та же: психические расстройства можно объяснить центральным дефектом, наличествующим в самом индивиде. Но дефект этот лежит не в физической, а в психической сфере и вызван каким-то не переработанным конфликтом. «В дополнение к уже известным вирусам, бактериям, генам, рентгеновским лучам, ядам и т. д. психоанализ открыл еще одну причину: ставший бессознательным конфликт» (Muck, 1974, S. 12).
Кроме психоанализа концепцию душевной болезни поддерживали и гуманитарно-феноменологические направления психиатрии. Согласно этой концепции, «психическая болезнь» означает болезненно измененную психику. Карл Ясперс (1883-1969) считал, что путь к пониманию этих изменений лежит главным образом через сферу переживаний больного. На этом основании ничего нельзя сказать о причинах и генезе психических болезней, высказывания могут относиться только к психопатологии, то есть к описанию и классификации психических болезней (Degkwitz, Hoffmann & Kindt, 1982). Поэтому диагностические единицы уже не являются, как у Крепелина, этиологически обоснованными, — для разграничения единиц используется первичное нарушение, первичный дефект, который видят в психической сфере а именно дефект переживания, независимо от того, обусловлен он психическими, социальными или соматическими причинами.
Между тем эта позиция была в широком объеме заимствована психиатрией. В соответствии с этим по коду МКБ и DSM последствия неврологических заболеваний одновременно обозначаются как психические болезни, а именно как органически обусловленные, или «симптоматические», психические расстройства. Например, первичному органическому дефекту — атрофии головного мозга — соответствует первичный психический дефект, скажем, деменция. Такое дублирование отчетливо показывает то, что подразумевается под «душевной болезнью»: дефект в переживании.

5.3. Психологические концепции расстройства

Психологи предпочли иначе подойти к нарушенному и отклоняющемуся от нормы поведению и переживанию и искали психологические причины. В США, начиная с рубежа веков, для исследований в этом направлении укоренилось понятие abnormal psychology. В немецкоязычных странах Гуго Мюнстерберг (Munsterberg, 1912) предложил понятие «патопсихология». Главное его отличие от психиатрического понятия «психопатология» заключается в том, что здесь предполагается континуум между нормальными и патологическими психическими процессами. Психические расстройства представляют собой лишь «ускорения или торможения нормального психического процесса» (Munsterberg, 1912, S. 56); наличие дефекта не предполагается. Исходя из этой предпосылки в патопсихологии вполне оправдано применение тех же методов исследования и постулируются принципиально те же закономерности, что и в «нормальной», не исследующей расстройства психологии.
После доминирования в течение нескольких десятилетий глубиннопсихологических подходов в 1950-е гг. эти принципы широко осуществились в клинической психологии. Сначала для объяснения и лечения психических расстройств были привлечены методы и результаты фундаментальных исследований психологии научения: возникла поведенческая терапия. Благодаря психологии научения Скиннера появилось и иное понимание психических расстройств: отклонения поведения не являются следствием дефекта в самой личности, они — результат прямого воздействия неблагоприятных условий окружающей среды, регулирующих поведение (Ullmann & Krasner, 1969). Сведение различных жалоб и отклонений к какому-то типичному дефекту или болезни было отвергнуто и Айзенком (Eysenck & Rachman, 1967, S. 20): «Нет невроза, лежащего в основе симптома, а есть только сам симптом». Причины и поддерживающие условия симптомов или отклонений поведения следует искать в конкретных обстоятельствах конкретного же случая (Schulte, 1996).
Между тем для анализа психических расстройств применялась не только психология научения, но и весь спектр фундаментального психологического исследования, что показывает этот учебник. В соответствии с этим развивались также новые терапевтические методы, в первую очередь направленные на изменение когниций и процесса когнитивной переработки. Всем этим подходам свойственно то, что предметом анализа (и соответственно терапии) являются, как правило, не нозологические единицы сами по себе, а отдельные функции и структуры, регулирующие поведение и перерабатывающие информацию. Не человек является больным, а конкретный тип поведения и конкретные психические функции обнаруживают экстремальные отклонения, которые в данном случае расцениваются обществом и самой личностью как анормальные и нуждающиеся в изменении.

5.4. Социально-научные концепции расстройств

В социальных науках, прежде всего в исследовании отклонений, развивались альтернативные точки зрения на психические расстройства, и вместе с критикой условий психиатрического обслуживания в 1970-е гг. это привело к радикальному отходу от психиатрии и отказу от ее концепции болезни. Общее в этих подходах — акцентирование социальных переменных в возникновении и поддержании психических расстройств.
По Labeling-теории, навешивание кому-то ярлыка «душевнобольной» приводит лишь к возникновению настоящего расстройства. В результате навешивания ярлыка со стороны социального окружения и в конечном итоге благодаря постановке диагноза специалистами первичное расстройство — порой малозначительное отклонение от общего правила — превращается в настоящее расстройство, потому что человек принимает навязанную ему роль отклоняющегося, роль больного и чувствует себя (и ведет себя) соответственно, а окружающие обращаются с ним соответственно, признавая его только в этой роли (Scheff, 1972; Keupp, 1979). Таким образом, получается, что роль больного существует без какой-либо болезни, а плохое самочувствие является в первую очередь следствием приписанной роли больного.
Психиатр Томас Сас (Szasz, 1960) тоже считает, что определение человека как «психически больного» — это не описание какого-то наблюдающегося в данный момент состояния, а приписывание диагноза и тем самым — роли больного. Концепцию психических расстройств (и в первую очередь шизофрении) как болезни он называет мифом, аналогией, для которых нет никаких доказательств. Сас видит в шизофрении социально неадекватное поведение, являющееся следствием нарушенной социализации в семье. Эту позицию разделяют и другие представители так называемой антипсихиатрии (Bopp, 1980). Правда, в качестве главного условия, ответственного за возникновение психотического поведения, не обязательно рассматривается только семья, но и общество в целом. Таким образом, центральный дефект видится уже не в личности, а в социальных группах или в обществе, вследствие чего модель болезни утрачивает свое значение.
Мнение, что социальные условия являются не только причинами индивидуальных расстройств, но сами представляют собой истинное расстройство, высказывалось представителями семейной терапии (ср. Hoffmann, 1982) и приверженцами других межличностных моделей (Sullivan, 1953; Kiesler, 1982). Нарушение заключается в социальной системе (семье), в интеракции, коммуникации и отношениях членов системы между собой. Отклонения у отдельных лиц — только следствие или выражение этого социального, не индивидуального «базисного нарушения».

5.5. Гуманистические концепции расстройства

Представители так называемой гуманистической психологии не столько искали альтернативы к концепции болезни, сколько игнорировали эту концепцию. Расстройства ничем не различаются между собой ни в принципиальном их понимании, ни относительно условий возникновения, ни в отношении терапии. Они даже считали, что здоровый и больной принципиально ничем не отличаются друг от друга.
Основа этого подхода — образ человека в гуманистической психологии. К. Роджерс (Rogers, 1951, dt. 1973) говорит об основополагающем, непрерывном процессе становления и самоактуализации. Если бы этот процесс не нарушался, в результате получилась бы некая fully functioning person — полностью функционирующая личность. Однако процесс самореализации у всех людей блокируется или нарушается влияниями извне, и разница заключается лишь в степени этих нарушений.
Ф. Перлз (Pearls, 1969, dt. 1974), основатель гештальт-терапии, тоже принимает за основу общий для всех процесс физического и психического развития. При этом условия окружающей среды в различной мере мешают всем людям удовлетворять определенные потребности или изживать аффекты. Эти неудовлетворенные или незавершенные потребности и аффекты Ф. Перлз рассматривает как «незакрытые гештальты», которые воздействуют подобно чужеродным телам и приводят ко все большему отчуждению.
Таким образом, психические расстройства — это расстройства физического или психического развития (Bunte-Ludwig, 1984). Ни один человек не достигает идеального состояния зрелой или полностью функционирующей личности, а значит, нет принципиального, качественного различия между психически здоровым и психически больным. Люди различаются только по степени их возможности справляться с актуальными жизненными проблемами (Bastine, 1984). Способы проявления этих, в принципе одинаковых, трудностей при решении жизненных проблем различны, но это несущественно для терапии; терапевты не особенно принимают их во внимание и не делают предметом диагностики и терапии. В центре терапии в гораздо большей мере находится «встреча» (encounter) и особые отношения пациента и психотерапевта.
В последние годы в разговорной психотерапии развивались подходы, которые постулируют специфическое оформление основной модели Роджерса для отдельных видов расстройств (Finke, 1994; Speierer, 1994). При этом основные положения Роджерса отчасти упраздняются, и вместо них разрабатываются новые модели, ориентирующиеся на конкретное расстройство, например модель психосоматических болезней (Sachse, 1995; Atrops & Sachse, 1994).

5.6. Другие концепции расстройств

К различным вариантам модели болезни для психических расстройств можно добавить еще три, принципиально другие, точки зрения: психические отклонения как экстремальная выраженность отдельных психических процессов и функций, психические отклонения как выражение неадекватных или нарушенных процессов в социальных системах и психические расстройства как следствие задержки естественного процесса роста. На первый взгляд, акцентируются разные причины. Тем не менее даже для соматических болезней все больше признается роль психических и социальных условий наряду с условиями биологическими, и такие расширенные биопсихосоциальные модели болезни (Engel, 1979, 1980; Mechanic, 1986) всегда учитывали, что при возникновении и поддержании внутреннего дефекта все эти причины действуют вместе.
Альтернативные концепции не предполагают наличия такого дефекта, по крайней мере дефекта в самом индивиде. Тем самым отвергается модель болезни со всеми ее личностными и другими аспектами.
Различные точки зрения не обязательно являются взаимоисключающими. Не все психические расстройства одинаковы, вероятно, они различаются не только причинами и условиями, но и локализацией дефекта — если уж вообще заходит речь о дефекте.
Дефект может лежать в физической сфере, скажем в нервной системе. Соответствующие психические расстройства можно тогда понимать как следствия соматических болезней.
Дефект может изначально находиться в психической сфере, в виде приобретенного в процессе научения «ошибочного программирования». Ошибки в процессах, перерабатывающих информацию и регулирующих поведение, можно принципиально доказать в психологическом исследовании, а в медицине исследуются соответствующие особенности нейронной и биохимической передачи информации, скажем, сдвиги в работе нейротрансмиттеров. В этом случае отклонения поведения можно равным образом описать и как «ошибки программы», и как «ошибки в неврологически-биохимической передаче информации»; дефект лежит, так сказать, в software и может быть описан и проанализирован и как психологический, и как медицинский. Понятие «нарушение поведения» было бы вполне уместным для таких «ошибочных программирований». Если понимать такие нарушения программ только как временные реакции на чрезмерные требования системы, то понятия «реакция на кризис» или «дезадаптация» представляются очень точными.
Когда о поведении говорят, что оно неадекватное, неадаптивное, нарушенное или отклоняющееся, виной тому не обязательно ошибочное программирование. Иногда всю окружающую среду, регулирующую поведение, следовало бы назвать неподходящей, невыгодной, нарушенной или болезненной. В пример можно привести социальное поведение, адаптированное к нормам какой-то экстремальной социальной подгруппы (скажем, молодежной группировки), адаптацию к нарушенной семье или адекватное реагирование на экстремальное ситуативное подкрепление (недостаток или избыток), например в условиях госпитализации. Во всех этих случаях может иметь место такое поведение, которое «нормальное» социальное окружение назовет «ненормальным» и «нуждающимся в изменении», притом что в индивиде отсутствует какой бы то ни было дефект; здесь было бы уместно использовать понятие отклоняющееся поведение.
Таким образом, можно выделить различные типы психических расстройств. В основе наблюдаемых отклонений от нормы лежат расстройства, расположенные в разных плоскостях внутри и вне индивида: нарушения в организме и нервной системе, нарушения психики — то есть программы, которые перерабатывают информацию и регулируют поведение, а также лежащие в их основе процессы биохимической передачи информации, — или нарушения в окружающей среде. Во многих случаях нарушения различного типа сочетаются, так как каждое из них оказывает воздействие на поведение и таким образом может повлиять на другое нарушение, за счет наличия внутренних и внешних связей. «Психическое расстройство» желательно рассматривать как главное понятие, которое охватывает различные виды расстройств, включая болезни в узком смысле этого слова. В соответствии с этим система классификации Американской психиатрической ассоциации называется «Справочник по диагностике и статистике психических расстройств» (mental disorders), а не психических болезней (deseases) (см. главу 6).

6. Литература

Atrops, A. & Sachse, R. (1994). Vermeiden psychosomatische Klienten die Klarung eigener Motive? Eine empirische Untersuchung mit Hilfe des Fokussing. In M. Behr, U. Esser, F. Petermann, R. Sachse & R. Tausch (Hrsg.), Jahrbuch fur Personenzentrierte Psychologie und Psychotherapie (Bd. 4, S. 41-59). Salzburg: Otto Muller.
Bastine, R. (1984). Klinische Psychologie (Bd. 1). Stuttgart: Kohlhammer.
Becker, P. (1982). Psychologie der seelischen Gesundheit. Bd. 1. Theorien, Modelle, Diagnostik. Gottingen: Hogrefe.
Becker, P. (1995). Seelische Gesundheit und Verhaltenskontrolle. Gottingen: Hogrefe.
Bopp, J. (1980). Antipsychiatrie. Theorien, Therapien, Politik. Frankfurt: Syndikat.
Brandtstadter, J. (1982). Kern- und Leitbegriffe psychologischer Pravention. In J. Brandtstadter & A. von Eye (Hrsg.), Psychologische Pravention (S. 81-115). Bern: Huber.
Bunte-Ludwig, C. (1984). Gestalttherapie - Integrative Therapie. Leben hei?t Wachsen. In H. Petzold (Hrsg.), Wege zu Menschen (Bd. 1, S. 217-307). Paderborn: Jungfermann.
Degkwitz, R., Hoffmann, S. D. & Kindt, H. (1982). Psychisch krank. Einfuhrung in die Psychiatrie fur das klinische Studium. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Engel, G. L. (1979). Die Notwendigkeit eines neuen medizinischen Modells: Eine Herausforderung der Biomedizin. In H. Keupp (Hrsg.), Normalitat und Abweichung (S. 63-85). Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Engel, G. L. (1980). The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry, 137, 535-544.
Eysenck, H. J. & Rachman, S. (1967). Neurosen — Ursachen und Heilmethoden. Berlin: VEB Deutscher Verlag der Wissenschaften.
Fabrega, H. & Manning, P. (1979). Krankheit, Kranksein und abweichende Karrieren. In H. Keupp (Hrsg.), Normalitat und Abweichung (S. 213-239). Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Finke, J. (1994). Die Krankheitslehre der Gesprachspsychotherapie. In M. Behr, U. Esser, F. Petermann, R. Sachse & R. Tausch (Hrsg.), Jahrbuch fur Personenzentrierte Psychologie und Psychotherapie (Bd. 4, S. 9-29). Salzburg: Otto Muller.
Franke, A. (1990). Gesundheit — ein Begriff im Spektrum der Wertsysteme. Praxis der Klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 12, 313-320.
Hafner, H. (1981). Der Krankheitsbegriff in der Psychiatrie. In R. Degkwitz & H. Siedow (Hrsg.), Standorte der Psychiatrie. Bd. 2. Zum umstrittenen psychiatrischen Krankheitsbegriff (S. 16-54). Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Hoffmann, L. (1982). Grundlagen der Familientherapie. Hamburg: ISKO-Press.
Hofstatter, P. (1957). Psychologie. Frankfurt: Fischer.
Hufeland, C. W. (1795, Neudruck, 1975). Begriff und Wesen der Krankheit. Neudruck in K. E. Rothschuh (Hrsg.), Was ist Krankheit? (S. 19-23). Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft.
Jahoda, M. (1958). Current concepts of positive mental health. New York: Basic Books.
Keupp, H. (1972). Psychische Storungen ab abweichendes Verhalten. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Keupp, H. (1979). Psychische Krankheit als hergestellte Wirklichkeit — eine Grenzbestimmung des Etikettierungsparadigmas. In H. Keupp (Hrsg.), Normalitat und Abweichung (S. 199-212). Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Kieser, D. G. (1817, Neudruck, 1975). Gesundheit und Krankheit. Neudruck in K. E. Rothschuh (Hrsg.), Was ist Krankheit (S. 24-29). Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft.
Kiesler, D. J. (1982). Interpersonal theory for personality and psychotherapy. In J. C. Anchin & D. J. Kiesler (Eds.), Handbook of interpersonal psychotherapy (pp. 3-24). New York: Pergamon.
Kuhn, T. S. (1972). Die Struktur wissenschaftlicher Revolutionen. Frankfurt: Suhrkamp.
Lutz, R. & Mark, N. (1995). Zur Gesundheit bei Kranken. In R. Lutz & N. Mark (Hrsg.), Wie gesund sind Kranke? (S. 11-24). Gottingen: Verlag fur Angewandte Psychologie.
Mechanic, D. (1986). Role of social factors in health and well being: Biopsychosocial model from a social perspective. Integrative Psychiatry, 4, 2-11.
Menninger, K. (1946). The human mind. New York.
Muck, M. (1974). Krankheit, Konflikt und das Konzept der Psychoanalyse. In M. Muck, K. Schroter, R. Kluwer u. a. (Hrsg.), Informationen uber Psychoanalyse. Theoretische, therapeutische und interdisziplinare Aspekte (S. 10-36). Frankfurt: Suhrkamp.
Munsterberg, H. (1912). Psychologie und Pathologie. Zeitschrift for Pathopsychologie, 1, 50-66.
Parsons, T. (1967). Definition von Gesundheit und Krankheit im Lichte der Wertbegriffe und der sozialen Struktur Amerikas. In A. Mitscherlich, T. Brocher, O. von Mering & K. Horn (Hrsg.), Der Kranke in der modernen Gesellschaft (S. 57-87). Koln: Kiepenheuer & Witsch.
Pearls, F. S. (1969). Gestalt therapy verbatim. Lafayette: Real People Press (Deutsch: Fliegel, S., Stuttgart: Klett, 1974).
Rogers, C. R. (1951). Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin (Deutsch: Die klientenbezogene Gesprachstherapie. Munchen: Kindler, 1973).
Rothschuh, K. E. (Hrsg.). (1975). Was ist Krankheit? Erscheinung, Erklarung, Sinngebung. Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft.
Rothschuh, K. E. (1976). Krankheit. In J. Ritter (Hrsg.), Historisches Worterbuch der Philosophie (Bd. 4; S. 1184-1190). Basel: Schwabe.
Sachse, R. (1995). Der psychosomatische Patient in der Praxis. Grundlage einer effektiven Therapie mit «schwierigen» Klienten. Stuttgart: Kohlhammer.
Sarbin, T. R. (1979). Der wissenschaftliche Status der Krankheitsmetapher fur psychische Storungen. In H. Keupp (Hrsg.), Normalitat und Abweichung (S. 23-46). Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Scheff, T. J. (1972). Die Rolle des psychisch Kranken und die Dynamik psychischer Storungen: Ein Bezugsrahmen fur die Forschung. In H. Keupp (Hrsg.), Der Krankheitsmythos in der Psychopathologie (S. 136-156). Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Schorr, A. (1995). Gesundheit und Krankheit: Zwei Begriffe mit getrennter Historie? In R. Lutz & N. Mark (Hrsg.), Wie gesund sind Kranke? (S. 53-69). Gottingen: Verlag fur Angewandte Psychologie.
Schulte, D. (1996). Therapieplanung. Gottingen: Hogrefe.
Speierer, G.-W. (1994). Die Inkongurenzdynamik bei Neurosen mit vorrangiger Angstsymptomatik als Voraussetzung der Indikation der Gesprachspsychotherapie. In M. Behr, U. Esser, F. Petermann, R. Sachse & R. Tausch (Hrsg.), Jahrbuch fur Personenzentrierte Psychologie und Psychotherapie (Bd. 4, S. 30-40). Salzburg: Otto Muller.
Srole, L. & Langner, T. S. (1974). Soziookonomische Statusgruppen: Ihr Verteilungsmuster psychischer Gesundheit. In H. Keupp (Hrsg.), Verhaltensstorungen und Sozialstruktur (S. 66-90). Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Storz, D. (1976). Politische Psychiatrie I—III. Psychologie heute, 3, Heft 8, 13-19; Heft 9, 42-55; Heft 10, 52-58.
Stumme, W. (1975). Psychische Erkrankungen — Im Urteil der Bevolkerung. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Sullivan, H. S. (1953). The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton.
Szasz, T. S. (1960). The myth of mental illness. American Psychologist, 15, 113-118.
Ullmann, L. P. & Krasner (1969). A psychological approach to abnormal behavior. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall.
Zilboorg, G. & Henry, G. W. (1941). A history of medical psychology. New York: Norton.


Глава 3. Научно-теоретические основы классификации, этиологии и диагностики
Ганс Вестмейер

<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>