<< Пред. стр.

стр. 40
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Social Phobia — An educational programme («Социофобия — программа просвещения») (World Psychiatric Association, 1995) (T)
Специфическая фобия (Страх перед авиаполетами)
Flugangst bewaltigen («Преодоление страха перед авиаполетами») (Kinnunen, 1996) (Т/С)
Навязчивое расстройство
Wenn Zwange das Leben einengen («Когда навязчивости мешают жить») (Hoffmann, 1990) (С)
Социальная тревожность у детей
Training mit sozial unsicheren Kindern («Тренинг с социально неуверенными детьми») (Petermann & Petermann, 1996) (Т)
Примечание: замечательный обзор методов поведенческой терапии при тревожных расстройствах приводит Марграф (Margraf, 1996).

Появление терапевтических пособий способствовало улучшению оценки терапевтических эффектов в сравнительных эмпирических исследованиях терапевтических методов. Целью оценочных терапевтических исследований является выявление оптимальных методов и процессов терапевтической интервенции (Grawe, 1982), при этом особое внимание обращается на эффективность поведенческих подходов в сравнении со стандартными фармакологическими стратегиями. Сравнительные исследования эффективности фармакологических и поведенческих стратегий при лечении тревожных расстройств, особенно панических расстройств и агорафобии, в последние годы активно проводятся в США и Германии (Hand, 1989; Fiegenbaum, 1990; Margraf & Ehlers, 1986; Margraf & Schneider, 1990; Schulte, 1992).
В этой связи особенно показательны обзорная работа и метаанализ, которые провели Михельсон и Марчионе (Michelson & Marchione, 1991). Хотя метаанализ терапевтических исследований сопряжен с рядом принципиальных методических проблем, его ценность заключается в том, что он дает возможность получить, по крайней мере, общий обзор эффективности различных методов, о которой не так просто составить впечатление на основе многих разрозненных данных.
В своей работе Михельсон и Марчионе учли опубликованные до 1988 года терапевтические исследования, которые в рамках рандомизированного клинического сравнения проверяли различные виды медикаментозной терапии (бета-блокаторы, прием бензодиазепина, ингибитора моноаминоксидазы и трициклических антидепрессантов), а также психологические методы. Среди психологических методов особое внимание уделялось (помимо специальных методов релаксации) прежде всего когнитивно-поведенческим подходам и методам конфронтации. Следует подчеркнуть, что рассматривались и комбинированные формы терапии с применением трициклических антидепрессантов. К не слишком известным в немецкоязычных странах методам относятся «программированная практика» («Programmierte Praxis») и «прикладная релаксация» («Applied Relaxation»). «Программированная практика» представляет собой комбинированный метод, при котором пациент самостоятельно, пользуясь поддержкой ко-терапевта, проводит согласно письменному руководству поэтапную, постепенно усложняющуюся конфронтацию со стимулами, вызывающими тревогу (Mavissakalian & Michelson, 1986). На сегодняшний день существуют четыре исследования этого метода, подтверждающие, что конфронтационная терапия под руководством психотерапевта превосходит по своей эффективности самостоятельно проводимую пациентом конфронтацию. Другая методика, так называемая «прикладная релаксация» (Ost, 1987, приведена в: Deuchert & Petermann, 1994), — это модифицированная форма релаксационной программы, нацеленная на соматические компоненты переживания паники и поэтапное усвоение пациентом с паническим расстройством стратегий совладания. Эта методика была проанализирована в пяти исследованиях, проведенных до 1991 года, и до сих пор рассматривается как весьма успешная. Однако чаще всего исследовались все же так называемые когнитивно-поведенческие методы или их комбинации с лечением антидепрессантами. При этом Михельсон и Марчионе в своей работе различают градуированные и неградуированные терапевтические подходы.
Михельсон и Марчионе учитывают в своем метаанализе различные критерии успешности лечения, из которых мы здесь рассмотрим только некоторые:
1) Доля выбывших пациентов. Этот критерий показывает, сколько процентов от общего числа пациентов прервало лечение.
2) Клиническое улучшение. Каждое из рассматриваемых исследований пользуется своими, частично отличающимися друг от друга определениями клинического улучшения; авторы метаанализа выбрали в качестве одного из критериев процент пациентов с клиническим улучшением на момент завершения лечения.
3) Рецидивы. Так как некоторые из работ содержали катамнестическое исследование, то приводится и процентное соотношение рецидивов через 6 месяцев после окончания лечения.
4) Индекс эффективности. На основе этих индикаторов высчитывался общий индекс, варьирующийся от 1 (самая низкая эффективность) до 100 (оптимальная эффективность).
Естественно, на основе результатов метаанализа, в сжатом виде приведенных в табл. 37.3.2, можно сделать только приблизительные выводы об эффективности того или иного метода. Мы здесь не можем останавливаться на основных проблемах методики, особенно на возможности систематических искажений из-за различных выборок пациентов в различных исследованиях (см. Michelson & Marchione, 1991). Хотя группа пациентов была гомогенизирована по диагнозам и тем самым контролировалась оценка, степень тяжести заболевания, например в метаанализе, не учитывалась. В табл. 37.3.2 приведено количество (в процентах) выбывших из лечения, пациентов с клиническим улучшением, пациентов с рецидивами, а также общий индекс эффективности. Данные приведены относительно гипотетической выборки (каждая лечебная группа соответствует когорте из 100 пациентов). Поэтому количественные значения, например для высокопотенциальных бензодиазепинов, нужно интерпретировать так: исследования этого метода в среднем дают такие результаты — 15% выбывших, 60% с клиническим улучшением по окончании терапии, но лонгитюдные катамнестические исследования указывают на то, что у 90% пациентов имели место рецидивы. Поэтому общий индекс эффективности лечения составляет 5, что является чрезвычайно низким показателем.

Таблица 37.3.2. Результаты гипотетической выборки 100 пациентов с паническим расстройством и агорафобией (метаанализ Michelson & Marchione, 1991, взято из: Unland & Wittchen, 1994)
Лечение

% выбыли из лечения, n = закончили лечение
%, n с клиническим улучшением
% рецидивы, n без рецидивов
Общий индекс эффективности
Бета-блокаторы
20% (n = 80)
10% (n = 8)
90% (n = 1)
1
Низкопотенциальный бензодиазепин
15 (85)
15 (13)
85 (2)
2
Высокопотенциальный бензодиазепин
15 (85)
60 (51)
90 (5)
5
Ингибитор МАО
35 (65)
45 (29)
40 (17)
17
Трициклические антидепрессанты
25 (75)
60 (45)
35 (29)
29
Программированная практика
15 (85)
25 (21)
15 (18)
18
Релаксация
15 (85)
55 (47)
15 (40)
40
Градуированная экспозиция
15 (85)
65 (55)
15 (47)
47
Имипрамин + градуированная экспозиция
25 (75)
70 (53)
25 (39)
39
Когнит. терапия + градуированная экспозиция
15 (85)
87 (74)
10 (67)
67
Когнитивно-поведенческая терапия при панических расстройствах без агорафобии
5 (95)
90 (86)
5 (81)
81

При сравнении медикаментозных и психологических терапевтических методов прежде всего нужно констатировать, что, за исключением низкопотенциальных и высокопотенциальных бензодиазепинов, процент выбывших из лечения при фармакологических стратегиях несколько выше. Как и следовало ожидать, самый высокий процент выбывших оказался при лечении трициклическими антидепрессантами, отличающимися сильными побочными эффектами, и ингибиторами МАО. Этот эффект, впрочем, наблюдался и в тех случаях, когда в соответствующих исследованиях пытались уменьшить неприятные побочные эффекты за счет использования различных когнитивных методов (например, имипрамин с градуированной экспозицией). Процент пациентов с клиническим улучшением выше всего при когнитивных терапевтических методах, а ниже всего при использовании бета-блокаторов, низкопотенциальных бензодиазепинов и «программированной практике». Процент рецидивов очень высок при всех фармакологических стратегиях, за исключением лечения трициклическими антидепрессантами, а при психологических методах очень низок. Неудивительно, что общий индекс эффективности показал значительное превосходство когнитивно-поведенческих методов и методов экспозиции над всеми остальными терапевтическими стратегиями. Весьма интересны данные о том, что градуированная экспозиция, которая чаще всего используется в обычной практике, показала довольно низкую общую эффективность (47 баллов).
Что именно характерно для заметно более успешной (по сравнению с фармакологическими методами) психологической стратегии, и прежде всего когнитивно-поведенческой?
1) Все методы поведенческой терапии основываются на так называемой трехкомпонентной модели тревоги (см. Lang, 1985). Она исходит из того, что тревога всегда манифестируется на трех уровнях — а) физическом, б) когнитивно-эмоциональном и в) поведенческом, или интерактивном. Только при учете взаимодействия этих аспектов возможно адекватное понимание тревоги и рациональное планирование интервенции. При этом тревожная реакция рассматривается как в принципе нормальный, но преувеличенный или неадекватно регулируемый сигнал тревоги, схожий с дисфункциональной стрессовой реакцией. Эта гипотеза базируется на общетеоретических представлениях о тревоге как о «нормальной», т. е. биологически присущей организму форме реакции (см. Holsboer & Phillip, 1993), которая в случае тревожного расстройства становится слишком сильной или дисфункциональной («болезненной»). Высказываются также предположения, что общий повышенный уровень напряжения, например, В смысле тревожного ожидания следующей атаки или в рамках ситуативного обусловливания, может быть ответствен за то, что тревожные пациенты переживают тревожные реакции даже при повседневных стрессорах.
2) Все успешные терапевтические стратегии — как фармакологического, так и психологического типа — пытаются различными способами разорвать «порочный круг» тревоги. Он состоит в том, что определенные телесные сигналы ведут к соматическим изменениям (например, учащенному сердцебиению или потливости), которые вновь воспринимаются или оцениваются индивидом, замыкая тем самым круг, который ведет к росту тревожного синдрома. Модель «порочного круга» учитывает биологические факторы, а также актуальные и диспозиционные поведенческие и средовые факторы. Процесс нарастания тревоги может быть временно разорван в нескольких местах: с помощью седативных препаратов (например, бензодиазепина), с помощью методов релаксации или когнитивных методов, при которых пациент учится иначе оценивать мнимые угрожающие симптомы.
3) На длительный срок «порочный круг» тревоги можно разорвать только при том условии, если будет устранен поведенческий аспект тревоги, т. е. избегание ситуации, вызывающей тревогу (например, избегание поездок в общественном транспорте, прием успокоительных средств или алкоголя). Это устранение и является целью методов конфронтации, которые проводят для того, чтобы произошла переоценка раздражителей, воспринимающихся как угрожающие. Таким образом, последствия, перед которыми индивид испытывает тревогу (у него может остановиться сердце или он может умереть), перестают появляться и в результате индивиду уже не нужно избегать ситуации из-за страха перед ее последствиями.
4) Все методы поведенческой терапии наряду с информированием пациентов о расстройстве содержат еще и тренировку, во время которой пациенты учатся преодолевать острые тревожные ситуации. Она проводится как во время сеанса с психотерапевтом, так и самим пациентом в качестве домашнего задания. В зависимости от формы поведенческой или когнитивной терапии лечение ориентировано больше на изменение установок или на изменение способов поведения, т. е. на конфронтацию с ситуацией и собственными соматическими аспектами тревоги в пусковой ситуации.

2. Поведенческая терапия при панических расстройствах и агорафобии

2.1. Диагностика

Диагностика не ограничивается только регистрацией симптомов и жалоб для постановки диагноза по МКБ-10 или DSM-IV, а пытается в рамках анализа проблем и условий возникновения дать детальное объяснение всем настоящим и прошлым факторам, повлиявшим на возникновение и поддержание расстройства. Затем оцениваются соответствующие технические аспекты проведения лечения, говорящие «за» или «против» использования различных терапевтических подходов (Wittchen & Unland, 1993). Для оптимизации этого диагностического процесса привлекаются методы, приведенные в главе 37.1, которые позволяют, например, создать представление о самом расстройстве, его истории и вторичных осложнениях как об общей структуре и оценить эту структуру (например, возникновение первой панической атаки, последовательное развитие агорафобического избегающего поведения и развитие вторичной депрессии). Результаты такой обширной диагностики включаются в индивидуализированную модель условий возникновения, специфичную для конкретного диагноза, которая делает возможным определение терапевтической стратегии (например, терапия панических расстройств по Марграфу и Шнейдеру, Margraf & Schneider, 1990), а также специфических для пациента дополнительных мероприятий (подключение к терапии супруга, сопутствующее лечение депрессии и т. п.). На этом этапе при необходимости принимается также решение о других компонентах терапии, например лечении вторичных зависимостей от лекарственных препаратов или алкоголя, которые значительно осложняют тревожное расстройство.

2.2. Объяснение пациенту предстоящей терапии

После постановки диагноза терапия начинается обычно с подробного объяснения пациенту того, что представляет собой тревога и тревожное расстройство. При этом ему необходимо разъяснить поставленный диагноз, модели тревоги (например, трехкомпонентная модель, тревога как преувеличенная нормальная биологическая реакция), ключевую роль мыслей и эмоций в возникновении тревожных реакций, а также порочный круг тревоги и избегания. Объяснения должны быть ориентированы на индивидуальную проблемную ситуацию и предоставлять возможность выговориться самому пациенту. Как правило, выдаются также информационные брошюры, так что данные во время терапевтического сеанса устные разъяснения можно затем прочитать (например, Hand & Wilke, 1988; Margraf & Schneider, 1990; Wittchen et al., 1993).

2.3. Когнитивная фаза

Информация должна облегчить пациентам изменение их установок (атрибуций) и подготовить изменение атрибуции, являющееся целью терапии. Пациент учится во второй фазе видеть причины своей тревоги не только во внешних условиях (в окружающем мире и ситуациях), или, как в случае панического расстройства, в болезненной биологической дисфункции, но также в способе мысленной переработки определенных раздражителей. При этом он начинает понимать, как он в будущем мог бы их мысленно переработать, чтобы не оказаться вновь в порочном круге тревоги. Когнитивных изменений добиваются не только за счет бесед, но отчасти и с помощью так называемых поведенческих тестов, например теста гипервентиляции (см. Spinhoven, Onstein, Sterk & Lehaen-Versteijnen, 1992), или с помощью небольших практических тренировок в ситуациях, вызывающих тревогу. Наряду с изменением атрибуций к когнитивным терапевтическим стратегиям относится идентификация и изменение так называемых «дисфункциональных когниций». Под «дисфункциональными когнициями» понимают катастрофизацию, абсолютные требования и так называемое «императивное мышление (долженствование)» («Mu?-Denken»). Кроме того, корригируются ложные интерпретации телесных и внешних раздражителей, а также раскрываются и заменяются на более рациональные способы мышления ошибки логического мышления. К когнитивным методикам относят и так называемый тренинг самоинструктирования (Meichenbaum, 1977), нашедший применение, например, в рамках программы Марграфа и Шнейдера. При этом пациент обучается тому, как он непосредственно перед и во время тревожной ситуации может умственно преодолеть ее с помощью позитивных инструкций и рациональных мыслей.

2.4. Планирование и проведение тренинговых ситуаций (экспозиция)

После того как пациент понял гипотетическую модель возникновения его тревожных реакций, после прохождения когнитивной фазы, после того как пациент готов подвергнуться конкретным ситуациям, можно начинать конфронтацию. При этом хорошую помощь психотерапевту могут оказать руководства по тревожным расстройствам. Метод конфронтации или экспозиции представляет собой практический этап терапии (см. Bartling, Fiegenbaum & Krause, 1980). По определенным правилам пациент своим активным поведением должен, с одной стороны, прервать порочный круг тревоги и избегания, а с другой стороны (используя, например, когнитивный тренинг), постепенно понять, что ситуации, до сих пор переживавшиеся им как угрожающие, на самом деле неопасны. Причем интервенция, нацеленная на оба этих аспекта, должна быть «целостной», т. е. проводиться на физическом, мыслительном и поведенческом уровнях, только в этом случае возможно научение чему-то новому. Метод конфронтации можно сравнить с действиями ученых, проводящих эксперимент. Сначала выдвигаются связанные с ситуацией гипотезы о возникновении определенных последствий, а затем, т. е. во время конфронтационного тренинга, экспериментально проверяются на истинность.
Существующие подходы к лечению определенных расстройств значительно различаются в своих конфронтационных стратегиях, хотя данных о превосходстве какой-либо стратегии не существует. Некоторые авторы делают акцент на переработке когнитивных элементов во время терапевтических сеансов и тренируют конкретную конфронтацию с несколькими стандартными ситуациями. Основную часть упражнений пациенты делают самостоятельно в качестве стандартизированных и индивидуализированных домашних заданий. Эти стратегии наиболее полно описаны в пособии Марграфа и Шнейдера (Margraf & Schneider, 1990). Они имплицитно исходят из того, что пациент выполняет «домашнее задание», т. е. долго и достаточно интенсивно подвергает себя, следуя рекомендациям психотерапевта, тревожным ситуациям и вне терапевтических ситуаций. Этот подход, так как он может быть реализован в течение 45-90-минутного сеанса, ориентирован на общую психотерапевтическую практику.
Другие авторы (например, Wilke & Hand, 1988; Fiegenbaum, 1990) в большей степени подчеркивают значение практической конфронтации при индивидуально подготовленных или стандартизированных учебных ситуациях под руководством психотерапевта или ко-психотерапевта, правда, в их подходе к поведению пациента при экспозиции нет больших отличий от только что рассмотренного. Сеансы экспозиции, во время которых пациент подвергается под руководством психотерапевта или ко-психотерапевта ситуациям, вызывающим тревогу, длятся, как правило, несколько часов. Иногда они длятся даже несколько дней, что зачастую трудно осуществимо в обычной психотерапевтической практике. Большая продолжительность экспозиционного тренинга может быть обоснована тем, что пациент должен успешно преодолеть свои тревожные реакции в физическом, мыслительном и поведенческом плане в как можно большем числе ситуаций, что, естественно, выходит за рамки одного терапевтического сеанса. Фигенбаум в своей терапии практикует даже однонедельный интенсивный конфронтационный тренинг, который включает авиаперелеты в другие страны, длительные железнодорожные путешествия в другие города и поездки на метро. Ожидается, что с помощью тренировок и последовательного пресечения избегающего поведения можно быстрее и лучше разорвать порочный круг тревоги. Имплицитно также ожидается, что изменятся когниции пациента, так как за счет опыта преодоления «невероятно тяжелых» учебных ситуаций начинают последовательно изменяться масштабы оценки феноменов тревоги и, таким образом, развиваться новые по отношению к ним установки. Это хорошо иллюстрирует, например, следующее высказывание пациента: «Если у меня это получилось во время тренинга, то будет получаться теперь всегда, таким образом, я решу свои повседневные проблемы!» Дальнейшие модификации вышеописанных методов состоят в том, что некоторые психотерапевты делают конфронтацию поэтапной (например, систематическая десенсибилизация, см. Maercker, 1996a), а другие предпочитают начинать сразу с максимальной сложности (метод наводнения), см. Fiegenbaum & Tuschen, 1996.

2.5. Реализация на практике и дополнительные меры

После завершения фазы конфронтационного тренинга пациент должен начать последовательно изменять тревожное и избегающее поведение в повседневной жизни. Здесь могут потребоваться дополнительные меры, например, общий тренинг решения проблем (Kaiser & Hahlweg, 1996) или тренинг социальных навыков (Pfingsten & Hinsch, 1991) при хронизированных случаях расстройств. В этой фазе стремятся к генерализации приобретенного опыта.

2.6. Профилактика рецидивов

Имплицитной составной частью поведенческой терапии тревожных расстройств является применение целенаправленных мероприятий по предупреждению рецидивов, а также тренировка способов поведения для преодоления рецидива.

2.7. Перспективы и вопросы, оставшиеся открытыми

Обобщая, мы можем констатировать, что в качестве эффективных методов лечения тревожных расстройств зарекомендовали себя как фармакологические, так и различные поведенческие методы. Так как отдельные группы методов еще недостаточно эффективны, необходимо продолжать поиск дифференциальных показаний к специальным терапевтическим методам и с большей точностью исследовать эффективность комбинированных терапий с антидепрессантами и другими фармакологическими средствами, оцененную пока в метаанализе как достаточно проблематичную. Посредственные на сегодняшний день результаты комбинированного лечения скорее говорят в пользу того, что совмещение различных, самих по себе эффективных методик может не только не дать лучшие результаты, но, возможно, их даже ухудшить.
Дальнейшие исследования покажут, действительно ли столь велико преимущество когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с фармакологическим лечением, так убедительно продемонстрированное в выше приведенном метаанализе. Критически можно заметить, что обычно когнитивно-поведенческая терапия предполагает когнитивное переструктурирование, т. е. пациенты целенаправленно тренируются иначе оценивать свое состояние. Это вполне может повлиять на ответы пациентов при заполнении опросников, применяемых для оценки эффективности самого терапевтического метода. Преимущество когнитивно-поведенческих методов может также объясняться тем, что все исследованные формы поведенческой терапии содержали фазу стабилизации. В этой фазе тренировки проводятся с помощью терапевтических пособий, так что пациент и через шесть, двенадцать или восемнадцать месяцев после окончания терапии имплицитно продолжает «проходить лечение». Привлекаются также совместные тренировки с супругом, предоставляется помощь при депрессивных чувствах или зависимости от психоактивных веществ (от алкоголя или лекарственных препаратов), а также даются специальные рекомендации о том, как вести себя в ситуациях риска. Может быть, все эти факторы, вместе взятые, и объясняют преимущество психологических мероприятий при терапии тревожных расстройств, особенно в катамнестических исследованиях. Правда, ни один из этих факторов не отменяет главного: поведенческие методы в лечении тревожных расстройств показывают существенно более высокую и стабильную эффективность. Необходимо также отметить, что в метаанализе, который провели Михельсон и Марчионе, не учитывались результаты немецкоязычных исследований, которые тоже подтверждают превосходство когнитивно-поведенческих подходов.
В этой главе мы постарались показать, что поведенческая терапия панических расстройств и агорафобии исключительно сложна и, несмотря на внешне простые принципы (например, «подвергайтесь тревожным ситуациям!»), требует высокого профессионализма и большого практического опыта. Поведенческая терапия, как правило, не является длительной. Согласно пособию Марграфа и Шнейдера, продолжительность такой терапии — около 30 академических часов, включая длительную послелечебную фазу с редкими терапевтическими контактами. Их данные о необходимости 30-40 сеансов совпадают с данными других опытных психотерапевтов, например группы Ивера Ханда. При таком сопоставлении необходимо принять во внимание, что эти группы работают с терапевтическими пособиями, которые существенно сокращают продолжительность терапии. При более сильной индивидуализации, которая зачастую считается необходимой из-за нарушенного поведения конкретного пациента, лечение занимает значительно больше времени. Как выяснилось в результате дискуссии об «экспозиционной терапии» в журнале «Verhaltenstherapie» («Поведенческая терапия»), которую вели различные рабочие группы (например, Шульте и его рабочая группа, а также Fiegenbaum, Freitag & Frank, 1992; Margraf, 1992; Marks, 1993; Reinecker, 1992; Schulte, 1992), равенство «индивидуализированная поведенческая терапия = лучшая терапия!» не всегда является справедливым (Schulte, 1992). Помимо продолжительности терапии можно назвать еще некоторые преимущества поведенческой терапии тревожных расстройств с помощью пособий: а) проведение терапии является рациональным, легко осуществляется даже «начинающими» и хорошо контролируется, б) так как лечение тревожных расстройств прежде всего заключается в терапевтическом воздействии на актуальные поддерживающие условия, то успешное лечение возможно и без учета первоначальных условий, вызвавших расстройство, которые, возможно, произошли много лет назад и уже забылись, в) эффективность терапии тревожных расстройств, проводимой с помощью пособия, если и не выше эффективности медикаментозных методов, то по крайней мере равна ей.
В заключение укажем еще на присущие экспозиционному лечению этические проблемы. Многочисленные критики этого терапевтического подхода часто не замечают, что лечение тревожных расстройств на основе методов конфронтации требует особо хороших и доверительных терапевтических отношений (о формировании таких отношений см. Margraf, 1996; Margraf & Brengelmann, 1992; Schulz, 1993). Непременное условие любой экспозиционной терапии — это то, что пациент должен полностью доверять психотерапевту и в терапии ничто не должно происходить без четкого и понятного разъяснения психотерапевтом предстоящих действий и согласия пациента. Психотерапевт должен уметь оценивать, на каком этапе терапевтического процесса пациент находится в данный момент, например, произошло ли уже успешное изменение атрибуций и достаточно ли пациент готов для конфронтации со своими страхами. Терапия с помощью пособий устанавливает особенно высокие стандарты, которые легко могут оказаться упущенными при некритическом понимании поведенческой терапии.

3. Поведенческая терапия при генерализованном тревожном расстройстве

Поведенческих стратегий, разработанных специально для терапии генерализованного тревожного расстройства, значительно меньше, чем специфических поведенческих стратегий терапии панического расстройства и агорафобии. Вслед за Туровски и Барлоу (Turowsky & Barlow, 1996) можно сказать, что здесь специфические методы лечения находятся еще только в стадии становления.
Раньше из методов поведенческой терапии использовались главным образом те же поведенческие или когнитивно-поведенческие стратегии, что и при лечении других тревожных расстройств. Исследования, оценивающие эффективность различных терапевтических стратегий, сообщают скорее о весьма скромных результатах этих методов при лечении генерализованного тревожного расстройства (см. Becker, 1995). Можно предположить, что эти стратегии недостаточно эффективны потому, что они эксплицитно не перерабатывают «озабоченность», главную характеристику генерализованного тревожного расстройства. Как уже говорилось в разделе об этиологии при изложении модели Борковица и других (Borkovec et al., 1991), этой озабоченности может отводиться специальная функция в рамках картины расстройства. Она, по-видимому, представляет собой избегающее поведение, так как подавляет вегетативные реакции, возникающие в качестве сопутствующего феномена при образном представлении угрожающей ситуации. Как и при других тревожных расстройствах, например при панических, мы можем сделать вывод, что здесь показана конфронтация с этими образными представлениями. Терапевтический подход, направленный специально на переработку озабоченности, первыми предложили Браун, О'Лири и Барлоу (Brown, O'Leary & Barlow, 1993). Ниже будет представлен подход к лечению генерализованного тревожного расстройства в том виде, как он был изложен позднее (Turowsky & Barlow; 1996; близкий подход предложили Виттхен, Шустер и Воссен: Wittchen, Schuster & Vossen, в печати). Он тоже содержит в качестве специального компонента терапии переработку типичной для генерализованного тревожного расстройства озабоченности. Этот терапевтический подход состоит из следующих компонентов:
Информация и самонаблюдение. Как и при терапии панических расстройств, здесь на первый план выходят прежде всего психолого-образовательные аспекты: что такое тревога, как она проявляется? Эта модель иллюстрирует проблематику «порочного круга» и представляет три уровня тревоги (физиологический, когнитивный, поведенческий) во взаимосвязи с ядерной проблемой генерализованного тревожного расстройства — «озабоченностью и опасениями». Дополнительно предоставляется информация о возникновении и поддержании генерализованного тревожного расстройства. В рамках самонаблюдения пациент должен понять на основе собственного опыта, что преувеличенные озабоченность и опасения вызываются определенными внешними или внутренними раздражителями, а не возникают фатально, сами по себе. Протоколы самонаблюдения используются для того, чтобы ежедневно регистрировать тревогу, соматические нарушения и специфические факторы, вызывающие тревогу. Это дает возможность подготовить почву для интервенции, базирующейся на анализе условий возникновения. Информация, полученная в результате самонаблюдения, используется в дальнейшем для оценки и демонстрации изменений проблематики.
1) Тренинг релаксации. В рамках терапии релаксационный тренинг применяется уже на первых сеансах, чтобы пациенты овладели методом, с помощью которого можно контролировать физиологический уровень тревоги. Особой популярностью при этом пользуется прогрессирующая мышечная релаксация и дискриминационный тренинг. Прогрессирующая мышечная релаксация применяется для активного достижения релаксации. Чтобы пациент мог реагировать уже на ранние признаки напряжения, посредством дискриминационного тренинга повышают чувствительность к физическим признакам напряжения.
2) Когнитивная терапия. С помощью классического метода Бека (см. Beck, Rush, Shaw & Emery, 1992) идентификации автоматических мыслей, оценки когнитивных искажений и изменения дисфункциональных когниций выясняется, какие мысли непосредственно связаны с возникновением острой озабоченности и опасений, какие когнитивные искажения лежат в основе порочного круга озабоченности, опасений, физической тревоги и избегающего поведения и как эти неадекватные мысли могут быть изменены или заменены более адекватными. В качестве специфического компонента лечения используется конфронтация с типичной для генерализованного тревожного расстройства озабоченностью. В этой фазе прежде всего тренируется воображение, т. е. способность создавать детальные образные представления. Затем пациенту дается задание представить себе самый худший исход ситуации, которой он озабочен. Туровски и Барлоу (Turowsky & Barlow; 1996) при этом предлагают действовать постепенно, т. е. начинать с тех ситуаций, которые вызывают наименьшую тревогу. Представление пациента о самом худшем исходе некоторое время удерживают, а затем пытаются развить у него альтернативные представления и мысли. Причем конфронтация должна происходить до тех пор, пока мысль не начнет вызывать меньшую тревогу. В процессе лечения пациенту предлагается проводить этот конфронтационный тренинг и вне терапевтических сеансов.
«Профилактика» поведения, связанного с озабоченностью (Sorgeverhalten). Как и при других тревожных расстройствах, пациенты с генерализованным тревожным расстройством зачастую демонстрируют дисфункциональные способы поведения, которые заметно уменьшают тревогу. Речь идет об избегающем поведении, которое негативно подкрепляется редукцией тревоги. Такими типичными способами поведения являются, например, стремление к перестраховке или избегание активности, способной вызвать озабоченность. Целью лечения является отказ от таких способов поведения. Здесь также предлагается иерархический подход: сначала необходимо отказаться от того поведения, прекращение которого будет для пациента наименее угрожающим. Только после того, как это удалось, начинают терапевтическое воздействие на другие способы поведения, отказ от которых стоит выше в иерархии опасности.

4. Заключение

Поведенческая терапия используется и при навязчивых, и при посттравматических стрессовых расстройствах; из-за недостатка места мы, к сожалению, не имеем сейчас возможности представить конкретные подходы к их лечению. Следует лишь упомянуть, что и при этих расстройствах в первую очередь используются когнитивные и конфронтационные методы. Подробное описание конкретных подходов приведено для навязчивых расстройств в кн. Hoffmann, 1990; Salkovskis & Kirk, 1996, а для посттравматических стрессовых расстройств — в кн. Rothbaum & Foa, 1995.

5. Литература

Bartling, G., Fiegenbaum, W. & Krause, R. (1980). Reizuberflutung. Theorie und Praxis. Stuttgart: Kohlhammer.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1992). Kognitive Therapie der Depression (3. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Becker, E. (1995). Atiologie und Therapie des Generalisierten Angstsyndroms. Verhaltenstherapie, 5, 207-215.
Boerner, R. J. Gulsdorff, B., Margraf, J., Osterheider, M., Philipp, M. & Wittchen, H.-U. (1997). Die Panikstorung — Diagnose und Behandlung: Stuttgart: Schattauer.
Borkovec, T. D., Shadick, R. N. & Hopkins, M. (1991). The nature of normal and pathological worry. In R. M. Rapee & D. H. Barlow (Eds.), Chronic anxiety: Generalized anxiety disorder and mixed anxiety depression (pp. 29-51). New York: Guilford.
Brown, T. A., O'Leary, T. A. & Barlow, D. H. (1993). Generalized anxiety disorder. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders (pp. 137-188). New York: Guilford.
Deuchert, M. & Petermann, U. (1994). Angststorungen. In F. Petermann & D. Vaitl (Hrsg.), Handbuch der Entspannungsverfahren (Bd. 2, S. 19-56). Weinheim: Beltz.
Fiegenbaum, W. (1990). Langzeiteffektivitat von nicht-graduierter versus graduierter massierter Konfrontation bei Agoraphobikern. In W. Fiegenbaum & J. C. Brengelmann (Hrsg.), Angststorungen. Diagnose und Therapie (S. 113-130). Munchen: Rottger.
Fiegenbaum, W. & Tuschen, B. (1996). Reizkonfrontation. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 301-313). Berlin: Springer.
Fiegenbaum, W., Freitag, M. & Frank, B. (1992). Konfrontative Behandlung: Erfolg ohne Akzeptanz in Verhaltenstherapie, 2, 339-340.
Grawe, K. (1982). Psychotherapieforschung. In R. Bastine, P. A. Fiedler, K. Grawe, S. Schmidtchen & G. Sommer (Hrsg.), Grundbegriffe der Psychotherapie (S. 323-331). Weinheim: Edition Psychologie.
Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Gottingen: Hogrefe.
Hand, I. (1989). Verhaltenstherapie bei schweren Phobien und Panik — psychologische und medizinische Aspekte. In I. Hand & H.-U. Wittchen (Hrsg.), Verhaltenstherapie in der Medizin (S. 42-61). Berlin: Springer.
Hand, I. & Wilke, C. (1988). Platzangst. Ein Ubungsprogramm fur Betroffene und Angehorige. Berlin: Springer.
Hand, I. & Fisser-Wilke, C. (1995). Platzangst. Ein Ubungsprogramm fur Betroffene und Angehorige (2. uberarb. Aufl.). Basel: Karger.
Holsboer, F. & Philipp, M. (1993). Angststorungen. Pathogenese-Diagnostik-Therapie. Grafelfing: SM-Verlag.
Hoffmann, N. (1990). Wenn Zwange das Leben einengen — Zwangsgedanken und Zwangshandlungen, Ursachen, Behandlungsmethoden und Moglichkeiten der Selbsthilfe. Mannheim: PAL.
Kaiser, A. & Hahlweg, K. (1996). Kommunikations- und Problemlosetraining. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 371-385). Berlin: Springer.
Kinnunen, P. (1996). Flugangst bewaltigen. Informationen zur Entstehung und Behandlung fur Betroffene und Therapeuten. Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Lang, P. J. (1985). The cognitive psychophysiology of emotion: Fears and anxiety. In A. H. Tuma & J. D. Maser (Eds.), Anxiety and the anxiety disorders (pp. 131-170). Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum.
Maercker, A. (1996a). Systematische Sensibilisierung. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 293-300). Berlin: Springer.
Maercker, A. (1996b). Entspannungsverfahren. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 285-292). Berlin: Springer.
Margraf, J. (1992). Reizuberflutung: In der Forschung gut belegt, in der Praxis nicht angewandt? Teil I. Verhaltenstherapie, 2 (4), 334.
Margraf, J. (Hrsg.). (1996). Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1 und 2. Berlin: Springer.
Margraf, J. & Brengelmann, J. C. (Hrsg.). (1992). Die Therapeut-Patient-Beziehung in der Verhaltenstherapie. Munchen: Rottger.
Margraf, J. & Ehlers, A. (1986). Erkennung und Behandlung von akuten Angstanfallen. In J. C. Brengelmann & G. Buhringer (Hrsg.), Therapieforschung fur die Praxis 6 (S. 69-98). Munchen: Rottger.
Margraf, J. & Schneider, S. (1990). Panik. Angstanfalle und ihre Behandlung (2. uberarbeitete Aufl.). Berlin: Springer.
Margraf, J. & Schneider, S. (1996). Paniksyndrom und Agoraphobie. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 1-27). Berlin: Springer.
Marks, I. (1993a). Angste verstehen und bewaltigen (2. Aufl.). Berlin: Springer.
Marks, M. (1993b). Gegenwartiger Stand von Reizkonfrontation (Exposure) und Reizuberflutung (Flooding). Verhaltenstherapie, 3, 53-55.
Mavissakalian, M. & Michelson, L. (1986). Two-year follow-up of exposure and imipramine treatment of agoraphobia. American Journal of Psychiatry, 143, 1106-1112.
Meichenbaum, D. H. (1977). Cognitive-behavior modification. New York: Plenum Press.
Michelson, L. K. & Marchione, K. (1991). Behavioral, cognitive, and pharmacological treatments of panic disorder with agoraphobia: Critique and synthesis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 100-114.
Est, L.-G. (1987). Age of onset in different phobias. Journal of Abnormal Psychology, 96, 223-229.
Petermann, F. & Petermann, U. (1996). Training mit sozial unsicheren Kindern (6. uberarb. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Pfingsten, U. (1996). Training sozialer Kompetenz. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 361-369). Berlin: Springer.
Pfingsten, U. & Hinsch, R. (1991). Gruppentraining sozialer Kompetenzen (GSK) (2. uberarbeitete Aufl.). Weinheim: PVU.
Reinecker, H. (1992). Exposition und Reaktionsverhinderung: Ausgewahlte Aspekte bei der Behandlung von Zwangen. Verhaltenstherapie, 2, 341-345.
Rothbaum, B. O. & Foa, E. B. (1995). Kognitiv-behaviorale Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstorung. In P. A. Saigh (Hrsg.), Posttraumatische Belastungsstorung. Diagnose und Behandlung psychischer Storungen bei Opfern von Gewalttaten und Katastrophen (S. 102-129). Bern: Huber.
Salkovskis, P. & Kirk, J. (1996). Zwangssyndrome. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 61-85). Berlin: Springer.
Schulte, D. (1992). Reizkonfrontation: Standardtherapie nur fur Standardpatienten? Verhaltenstherapie, 2, 335-338.
Schulz, W. (1993). Therapeut-Patient-Beziehung. In M. Linden & M. Hautzinger (Hrsg.), Verhaltenstherapie (S. 15-20). Berlin: Springer.
Spinhoven, P., Onstein, E. J., Sterk, P. J. & Lehaen-Versteijnen, D. (1992). The hyperventilation provocation test in panic disorder. Behaviour Research and Therapy, 30, 453-461.
Turowsky, J. & Barlow, D. H. (1996). Generalisiertes Angstsyndrom. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltstherapie (Bd. 2, S. 87-105). Berlin: Springer.
Tuschen, B. & Fiegenbaum, W. (1996). Kognitive Verfahren. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 387-399). Berlin: Springer.
Ullrich de Muynck, R. & Ullrich, R. (1976). Das Assertiveness-Training-Programm. Munchen: Pfeifer.
Unland, H. & Wittchen, H.-U. (1994). Psychotherapie bei Panikstorung und Agoraphobie: Sind kognitiv-behaviorale Verfahren tatsachlich uberlegen? Report Psychologie, 19, 18-31.
Wilke, C. & Hand, I. (1988). Agoraphobia. Eine Anleitung zur Durchfuhrung einer Exposition-in-Vivo unter Einsatz eines Selbsthilfemanuals (dtsch. Bearbeitung von Mathews, A., Gelder, M., Johnston, D.). Berlin: Springer.
Wittchen, H.-U. (1996). Das Gro?e Handbuch der seelischen Gesundheit. Weinheim: Beltz.
Wittchen. H.-U. (1997). Ratgeber — Wenn Angst krank macht. Munchen: Mosaik.
Wittchen, H.-U., Beloch, E. & Garczynski, E. (1997). Wege aus der Sozialen Phobie. Munchen: Mosaik.
Wittchen, H.-U., Benkert, O., Boerner, R., Gulsdorff, B., Philipp, M. & Szegedi, A. (1997). Panik Ratgeber. Was Sie schon immer uber die Behandlung von Panikstorungen wissen wollten. Basel: Karger.
Wittchen, H.-U., Bullinger-Naber, M., Hand, I., Kasper, S., Katschnig, H., Linden, M., Margraf, J., Moller, H.-J., Naber, D. & Poldinger, W. (1993). Ratgeber Angst. Was Sie schon immer uber Angst wissen wollten. Basel: Karger.
Wittchen, H.-U., Schuster, P. & Vossen, A. (1997). Generalisierte Angst — Ihr Therapieratgeber. Bristol-Myers Squibb, ZNS-Service. Munchen: Mosaik.
Wittchen, H.-U. & Unland, H. (1993). Klinische Diagnostik. In A. Schorr (Hrsg.), Handworterbuch der Angewandten Psychologie. Die angewandte Psychologie in Schlusselbegriffen (S. 378-384). Bonn: DPV.
Wlazlo, Z. (1995). Soziale Phobie. Eine Anleitung zur Durchfuhrung einer Exposition in vivo: Basel: Karger.
World Psychiatric Association (1995). Social phobia — An educational program. World Psychiatric Association.


Глава 38. Соматоформные и диссоциативные (конверсионные) расстройства


38.1. Классификация и диагностика
Винфрид Риф

1. Психосоматика, соматизация, соматоформные расстройства: исторический аспект и определение понятий

Представления о связи между психическими процессами и соматическими нарушениями восходят к древним медицинским трактатам. Так, предполагалось, что неудовлетворенное желание женщины иметь ребенка приводит к движениям матки, которые связаны с болями в нижней части живота. Эта картина болезни была названа истерией. И наоборот, ипохондрия считалась органическим заболеванием, имевшим место в подреберной области («hypochondrium»). Заслуга французского врача Поля Брике (Paul Briquet, 1859) заключалась в том, что он в середине прошлого века подчеркнул необходимость дескриптивного подхода к картинам болезни, включающего научное исследование, и выступил против разработки комплексных теорий на основе недостаточных наблюдений.
В Новое время учение о связи соматических заболеваний и психических процессов назвали психосоматикой. Со временем это понятие все больше расширялось, и психосоматические аспекты рассматривались как более или менее релевантные для всех картин болезней («психосоматика как картина мира»). Существовало и направление, противоположное такому широкому пониманию психосоматики, — многие авторы пытались подвести под понятие психосоматики только специфические заболевания. Такие картины болезни также назывались «психофизиологическими расстройствами» (например, бронхиальная астма, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и др.). Однако и такое определение, использованное, например, в DSM-II, не сделало «психосоматику» единым понятием. Спектр возможных причин возникновения психофизиологических расстройств весьма широк, начиная от органически-биологических до преимущественно психических. Параллельно теоретическому осмыслению этой проблемы возникло свое понятие психосоматики и в клинической практике, которое охватывало прежде всего соматические нарушения без однозначного органического субстрата. Под такое определение попадали и картины болезни, исторически обозначавшиеся понятием «истерия». Не в последнюю очередь из-за этой нечеткости понятий стала необходимой более точная, дескриптивная диагностика и дефиниция.
Как утверждает Кельнер (Kellner, 1994), и сегодня под психосоматическими расстройствами понимают прежде всего соматические заболевания, в этиологии которых, по крайней мере у части пациентов, существенную роль играют психологические процессы. Эти «классические» психосоматические заболевания согласно новым классификационным критериям прежде всего диагностируются как органические болезни. Если психологическим процессам придается существенное значение в возникновении и поддержании этих болезней, то в качестве дополнительного психического диагноза в МКБ-10 применяется код F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках) или в DSM-IV — код 316 (специфические психические факторы, влияющие на соматическое заболевание).
Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями и которые не являются вторичными последствиями другой уже описанной психической симптоматики (например, депрессий или панических расстройств), с 1980 года, т. е. с момента введения американской классификационной системы DSM-III, называются «соматоформными расстройствами». В медицине еще употребляют понятие «функциональные соматические нарушения», однако существуют и другие понятия (Rief & Hiller, 1992). С понятием «соматизация», как правило, связано представление о том, что перегрузки, связанные с психосоциальными и эмоциональными проблемами, проявляются в первую очередь в виде соматических симптомов. Хотя пациент обычно акцентирует свое внимание лишь на нескольких симптомах, в анамнезе часто обнаруживаются другие многочисленные соматические нарушения.
Несмотря на эту попытку отграничить психосоматические нарушения как соматические заболевания со значимыми психическими факторами влияния от соматоформных расстройств, между этими расстройствами лежит большая область пересечения. Для обеих групп расстройств следует предположить наличие как психических, так и соматических процессов, поддерживающих процесс болезни. Существует также множество таких картин расстройств, которые сложно причислить к одной из этих двух групп. В особенности это справедливо для таких заболеваний, как функциональная диспепсия (жалобы на неотчетливые боли в желудке), слизистый колит (жалобы на неотчетливые боли в кишечнике, часто с рвотой или запорами), синдром хронической усталости или многочисленные болевые синдромы (например, фибромиалгия).

2. Классификация

2.1. Классификация по DSM-IV

Под соматоформными расстройствами в первую очередь понимаются картины болезни, для которых характерны соматические нарушения без однозначной на то органической причины или при которых тревога за физическое здоровье является болезненной. В DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996) различают семь подгрупп таких расстройств (табл. 38.1.1).

Таблица 38.1.1. Соматоформные расстройства по DSM-IV (c кодировками по МКБ-9-СМ и МКБ-10)
- Соматизированное расстройство (300.81; F45.0)
- Недифференцированное соматоформное расстройство (300.81; F45.1)
- Конверсионное расстройство (300.11; F44.xx)
- Соматоформное болевое расстройство (307.хх; F45.4)
- Ипохондрия (300.7; F 45.2)
- Дисморфофобическое расстройство (300.7; F45.2)
- Соматоформное расстройство неуточненное (300.81; F45.9)

Наиболее часто встречающейся группой соматоформных расстройств, прежде всего в сфере медицины, являются множественные соматические нарушения без органической причины. Самая тяжелая форма этих расстройств — это соматизированное расстройство. Критерии согласно DSM-IV приведены в табл. 38.1.2. В то время как DSM-III и DSM-III-R требовали минимальное число симптомов из общего их перечня, согласно классификационной системе DSM-IV необходимо учитывать и различные системы органов / сферы нарушений. Хотя в DSM-IV приводятся примеры симптомов для конкретных сфер нарушений, все-таки подчеркивается, что необходимо учитывать и общий культуральный фон, а поэтому в перечнях симптомов возможны некоторые вариации.

Таблица 38.1.2. Диагностические критерии соматизированного расстройства по DSM-IV (300.81; American Psychiatric Association, 1996, S. 514; (...) подробности опущены)
A. Многочисленные соматические нарушения, начавшиеся до 30 лет и продолжавшиеся в течение многих лет, привели к поиску помощи у специалистов или к значительным нарушениям в социальной, профессиональной, и других важных сферах функционирования.
Б. Каждый из следующих критериев должен быть выполнен, причем отдельные симптомы могут возникать в любое время в течение болезни:
1) четыре болевых симптома (...)
2) два желудочно-кишечных симптома (...)
3) один сексуальный симптом (...)
4) один псевдоневрологический симптом (...)
B. Должен быть выполнен или критерий 1), или критерий 2):
1) после адекватного обследования ни один из симптомов из критерия Б не удалось объяснить наличием соматической болезни или непосредственным воздействием психоактивных веществ (например, наркотика, лекарственного препарата);
2) если симптом связан с соматической болезнью, то соматические или вытекающие из них социальные или профессиональные нарушения значительно больше, чем можно бы было ожидать на основе анамнеза, соматического обследования или лабораторных исследований.
Г. Симптомы не вызываются намеренно и не симулируются (как при симулятивном расстройстве или симуляции).

Критерии для соматизированного расстройства очень строги. Поэтому большинство пациентов с множественными соматическими нарушениями попадают в группу «недифференцированного соматоформного расстройства». Если симптомы в основном относятся к области произвольных движений или сенсорных функций, так что возникает подозрение на неврологическое заболевание, которое, однако, не подтверждается («псевдоневрологические симптомы»), то останавливаются на диагнозе конверсионное расстройство. Типичный пример пациентов с конверсионным расстройством — это лица с психогенными судорожными припадками, параличом или сенсорными расстройствами. Если, напротив, на первый план выходят болевые симптомы, то, согласно DSM-IV, следует предположить наличие болевого расстройства. При болевом расстройстве необходимо прежде всего установить, связано ли оно только с психическими факторами (DSM-IV 307.80) или на него влияют как психические, так и соматические аспекты (DSM-IV 307.89).
Хотя под ипохондрией (DSM-IV 300.7) тоже чаще всего понимают соматические нарушения пациента, здесь на первый план выходит страх перед соматическим заболеванием или убежденность в его наличии. Страх или убежденность сохраняются даже после прохождения пациентами полного, ничего не показавшего медицинского обследования. И наконец, дисморфофобическое расстройство (ранее «дисморфофобия») тоже причисляется к соматоформным расстройствам. При этом пациент убежден в уродливости отдельных частей своего тела, хотя их внешний вид объективно не деформирован. Картину этого расстройства необходимо отличать как от бредовых заболеваний, так и от других нарушений схемы тела, например от нервной анорексии.

2.2. Классификация по МКБ-10

Классификационная система МКБ-10 (ICD-10; Dilling, Mombour & Schmidt, 1993; Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort, 1994) в отличие от американской классификационной системы DSM-IV различает диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44) и соматоформные расстройства (F45) (см. табл. 38.1.1). Признаком диссоциативного (конверсионного) расстройства, так же как и в DSM-IV, является наличие так называемых «псевдоневрологических симптомов». Подгруппы и точные критерии для диссоциативных (конверсионных) расстройств согласно МКБ-10 приведены в табл. 38.1.3.

Таблица 38.1.3. Диагностические критерии для диссоциативных (конверсионных) расстройств по МКБ-10 (F44: Dilling et al., 1994, S. 126; (...) подробности опущены) и синдрома категории F44
Ж1. Отсутствие указаний на соматическую болезнь, которая могла бы объяснить симптомы, характерные для этого расстройства (...).
Ж2. Убедительная временная связь между диссоциативными симптомами и стрессовыми событиями, проблемами или потребностями.
В частности, называются следующие синдромы:
- F44.0 диссоциативная амнезия;
- F44.1 диссоциативная фуга (предпринятие неожиданного путешествия в результате частичной или полной амнезии);
- F44.2 диссоциативный ступор (двигательная или речевая редукция при нормальном мышечном тонусе, прямой позе и нормальном дыхании);
- F44.3 транс и одержимость (прежде всего необходимо проверить, исключена ли шизофрения или родственное расстройство с бредовыми мыслями);
- F44.4 диссоциативное расстройство моторики;
- F44.5 диссоциативные судороги;
- F44.6 диссоциативная анестезия, или потеря чувствительности;
- F44.7 смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства;
- F44.8 другие диссоциативные (конверсионные) расстройства (например, синдром Ганзера, множественное расстройство личности и т. д.).

В МКБ-10 самой ярко выраженной формой соматоформного расстройства тоже считается соматизированное расстройство (F 45.0). Как и в DSM-IV, здесь тоже приведены многочисленные симптомы, возникающие в различных органах, по крайней мере шесть из которых должны быть в наличии (табл. 38.1.4). При дифференциальной диагностике необходимо исключить возможность того, что этим симптомы обусловлены шизофренией или другим родственным расстройством, а также аффективным расстройством или паническим расстройством. Как показали эмпирические исследования, критерии классификации соматизированного расстройства по DSM-IV и МКБ-10 значительно отличаются друг от друга (см., например, Rief, Hiller & Heuser, 1996).

Таблица 38.1.4. Соматические симптомы соматизированного расстройства (F45.0) по МКБ-10 (Dilling et al., 1994, S. 131)
Желудочно-кишечные симптомы:
(1) боли в животе;
(2) тошнота;
(3) вздутие живота (метеоризм);
(4) неприятный вкус во рту или сильно обложенный язык;
(5) жалобы на рвоту или отрыжку после еды;
(6) жалобы на частые приступы поноса или самопроизвольный выход жидкости из ануса.
Сердечно-сосудистые симптомы:
(7) одышка без какого-либо напряжения;
(8) боли в груди.
Мочеполовые симптомы:
(9) дизурия или жалобы на частое мочеиспускание;
(10) неприятные ощущения в области половых органов;
(11) жалобы на необычное или обильное менструальное кровотечение.
Кожные или болевые симптомы:
(12) жалобы на появление пятен на коже или изменение ее цвета;
(13) боли в конечностях и суставах;
(14) неприятное онемение или покалывание.

Одно из серьезных различий при диагностике множественных соматоформных симптомов между МКБ-10 и DSM-IV состоит в том, что в МКБ-10 еще выделяется соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F 45.3). Если имеются множественные соматоформные симптомы, которые в основном являются симптомами вегетативного возбуждения, то их следует диагностировать как соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы, а не как соматизированное расстройство. Например, возможны следующие симптомы: учащенное сердцебиение, пот, сухость во рту, приливы жара или покраснение, чувство тяжести в эпигастрии, рези или неприятные ощущения в животе. И для соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы справедливо, что при ней не должны появляться симптомы, свойственные паническим атакам или другим фобическим расстройствам.
Ипохондрическое расстройство определяется в МКБ-10 примерно так же, как и в DSM-IV, однако дисморфофобическое расстройство является подгруппой ипохондрии, а не образует отдельную группу, как в DSM-IV. Еще следует указать, что в МКБ-10 соматоформные симптомы учитываются и в других группах заболеваний. Так, они приводятся в диагностической группе неврастении (F 48.0), причем картина болезни характеризуется в первую очередь повышенной астенией в соединении с мышечными болями, оцепенением, головными болями, расстройствами сна или раздражительностью.

2.3. Дальнейшее развитие классификации

В то время как лица с множественными соматоформными симптомами встречаются очень часто, лишь незначительное число этих пациентов удовлетворяет критериям полной картины соматизированного расстройства. В этом заключается большая сложность, поскольку одну из самых больших групп пациентов приходится относить к таким категориям, как «недифференцированное соматоформное расстройство» или «соматоформное расстройство неуточненное». Поэтому часто выдвигается требование либо расширить критерии соматизированного расстройства, либо ввести диагноз «множественный соматоформный синдром». Отличительным признаком этого соматизированного синдрома должно стать наличие множественных соматических нарушений без достаточной на то органической причины, причем для диагностики должны присутствовать от четырех до шести соматических симптомов (Rief, 1995).

3. Диагностика

Для психологической диагностики соматоформных расстройств в первую очередь предлагаются различные перечни нарушений (см. обзор: Rief, 1995: Перечень нарушений — Beschwerdeliste; BL; Фрайбургский личностный опросник — Freiburger Personlichkeitsinventar; FPI-R, Шкала соматических нарушений — Skala korperliche Beschwerden; Фрайбургский перечень нарушений — Freiburger Beschwerdenliste; FBL; Гиссенский опросник соматических нарушений — Gie?ener Beschwerdebogen; Контрольный список симптомов — Symptom-Check-List; SCL-90-R; MMPI шкала «ипохондрии» — MMPI Subskala «Hypochondrie»; Скрининг соматоформных расстройств — Screening fur Somatoforme Storungen SOMS; Индекс Уитли — Whiteley Index; WI; Шкала ипохондрии-истерии — Hypochondrie-Hysterie-Inventar; HHI; Опросник поведенческих расстройств — Illness Behaviour Questionnaire; IBQ; Шкала отношений к расстройству — Illness Attitude Scales; IAS). Кроме Шкалы скрининга соматоформных расстройств (SOMS), ни одна другая шкала не прошла валидизацию согласно концепциям соматоформных расстройств. Однако для Контрольного списка симптомов (SCL-90-R) было доказано, что имеется определенная корреляция между количеством симптомов в соответствии с симптомами соматизации по DSM-III-R и уровнем по шкале «соматизация». Было установлено, что SOMS вполне подходит для предварительной селекции пациентов с соматоформными расстройствами. При соматизированных синдромах часто имеет место коморбидность с другими психическими расстройствами (например, депрессиями, тревожными расстройствами), так что эта сфера тоже должна быть психометрически исследована и учтена при оценке терапии (см. прим. 38.1.1).

Примечание 38.1.1. Опросник «скрининг соматоформных расстройств» («Screening fur Somatoforme Storungen; SOMS»)
Наименование, автор
Скрининг соматоформных расстройств (SOMS) (Rief, Hiller & Heuser, 1997).
Область применения
Соматизированный синдром как у неклинических, так и у клинических групп пациентов.
Структура метода
Речь идет о целесообразном с экономической точки зрения методе селекции в форме опросника, основанного на собственной оценке. Первая редакция (Rief et al., 1992) содержала вопросы о 35 нарушениях, релевантных для соматизированного расстройства согласно DSM-III-R. В дальнейшем метод был изменен и в настоящий момент учитывает критерии соматоформных расстройств по DSM-IV и МКБ-10, что привело к расширению опросника до 68 пунктов. Вопросы относятся к возможным соматическим нарушениям, а также к многочисленным критериям течения заболевания, при этом оцениваются как включающие, так и исключающие переменные. Существует версия для диагностики статуса, с помощью которой выявляются нарушения за последние два года, а также версия для диагностики течения заболевания, которая выявляет нарушения за последние 7 дней.
- Оценка: определяется сумма баллов с опорой на различные классификационные перечни симптомов. Наряду с этим на основе всех перечней симптомов высчитывается общий индекс нарушений.
Критерии качества
- Надежность: индекс нарушений (сумма всех положительных ответов) показал ретестовую корреляцию, равную rtt = 0,87 (при временнОм интервале в 72 часа).
- Валидность: для соматизированного синдрома позитивный прогностический потенциал составляет 0,73, а отрицательный — 0,97 (Rief, 1995). Близкие значения валидности имеются и для соматизированного расстройства по МКБ-10 или DSM-IV.
---

Для пациентов с болевыми симптомами тоже можно использовать различные методы психологической диагностики болей (см. обзоры: Redegeld et al., 1995; Glier, 1995; Nilges et al., 1995). Шкала болевой чувствительности (Geissner, 1996) охватывает по пяти аспектам различные сенсорные и аффективные компоненты болевого переживания. С помощью Опросника представлений о контроле над болью (Fragebogen zur Erfassung schmerzbezogener Kontrolluberzeugungen; FSK; Flor, 1991) регистрируется способность совладания с болью по аспектам «беспомощность» и «контролируемость». Напротив, для учета степени нарушений предлагается Шкала непереносимости боли (Pain Disability Index) как более целесообразная с экономической точки зрения (Dillmann, Nilges, Saile & Gerbershagen, 1994).
Другой подход к учету нарушений, а также релевантных способов поведения заключается в ведении дневника. Дневник зачастую облегчает проведение анализа поведения и условий возникновения, что целесообразно при подготовке к лечению и оценке. В одном обзоре на примере ипохондрии было прекрасно показано (Warwick, 1995), какая информация в рамках анализа поведения и условий возникновения должна быть собрана к началу лечения и как устанавливаются функциональные взаимосвязи между единицами информации. Автор подчеркивает важность включения наряду с данными, полученными при анамнезе, актуальной информацией о способах поведения пациентов и когнитивными аспектами еще и информации о поведении родственников, а также теста поведения пациента.

4. Литература

American Psychiatric Association. (1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Storungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Sa?, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Gottingen: Hogrefe.
Briquet, P. (1859). Traite clinique et therapeutique de l'hysterie. Paris: Bailliere et fils.
Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M. H. & Schulte-Markwort, E. (Hrsg.). (1994). Internationale Klassifikation psychischer Storungen ICD-10 Kapitel V (F). Forschungskriterien. Bern: Huber.
Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. H. (Hrsg.). (1993). Internationale Klassifikation psychischer Storungen ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien (2. Aufl.). Bern: Huber.
Dillmann, U., Nilges, P., Saile, H. & Gerbershagen, H. U. (1994). Behinderungseinschatzung bei chronischen Schmerzpatienten. Der Schmerz, 8, 100.
Flor, H. (1991). Psychobiologie des Schmerzes. Bern: Huber.
Geissner, E. (1996). Die Schmerzempfindungsskala SES. Manual. Gottingen: Hogrefe.
Glier, B. (1995). Qualitatssicherung in der Therapie chronischen Schmerzes. Ergebnisse einer Arbeitsgruppe der DGSS zur psychologischen Schmerzdiagnostik. V. Verfahren zur Erfassung kognitiver Schmerzverarbeitung (Schmerzkognitionen) und Schmerzbewaltigung (Coping). Der Schmerz, 9, 206-211.
Kellner, R. (1994). Psychosomatic syndromes, somatization, and somatoform disorders. Psychotherapy & Psychosomatics, 61, 4-24.
Nilges, P., Kroner-Herwig, B., Denecke, H., Glier, B., Klinger, R., Redegeld, M. & Wei?, L. (1995). Qualitatssicherung in der Therapie chronischen Schmerzes. Ergebnisse einer Arbeitsgruppe der DGSS zur psychologischen Schmerzdiagnostik. VI. Verfahren zur Erfassung der Behinderung/Beeintrachtigung. VII. Verfahren zur Erfassung schmerzrelevanter interaktioneller Aspekte in Familie und Partnerschaft. Der Schmerz, 9, 242-247.
Redegeld, M., Wei?, L., Deneke, H., Glier, B., Klinger, R., Kroner-Herwig, B. & Nilges, P. (1995). Qualitatssicherung in der Therapie chronischen Schmerzes. Ergebnisse einer Arbeitsgruppe der DGSS zur psychologischen Schmerzdiagnostik. II. Verfahren zur Erfassung des Schmerzerlebens. III. Verfahren zur Erfassung des Schmerzverhaltens. IV. Verfahren zur Erfassung der Schmerzintensitat und Schmerztagebucher. Der Schmerz, 9, 151-158.
Rief, W. (1995). Multiple somatoforme Symptome und Hypochondrie. Empirische Beitrage zur Diagnostik und Behandlung. Bern: Huber.
Rief, W. & Hiller, W. (1992) Somatoforme Storungen. Korperliche Symptome ohne organische Ursache. Bern: Huber.
Rief, W., Hiller, W. & Heuser, J. (1997). Das Screening fur Somatoforme Storungen SOMS. Testmanual. Bern: Huber.
Rief, W., Heuser, J., Mayrhuber, E., Stelzer, I., Hiller, W. & Fichter, M. M. (1996). The classification of multiple somatoform symptoms. The Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 680-687.
Warwick, H. M. C. (1995). Assessment of hypochondriasis. Behaviour Research and Therapy, 33, 845-853.


38.2. Соматоформные и диссоциативные (конверсионные) расстройства: этиология и анализ условий возникновения
Винфрид Риф

В соответствии с современным состоянием исследований необходимо исходить из того, что унифицированных процессов, приводящих к соматоформному расстройству, не существует. На сегодняшний день известно большое количество факторов риска, различная комбинация которых в каждом отдельном случае может привести к возникновению соматоформного расстройства.

1. Генетические аспекты

При рассмотрении соматоформных расстройств, как и большинства других психических расстройств, исходят из генетической диспозиции, которая может повлиять на вероятность возникновения соматоформной симптоматики. В одном исследовании (Torgersen, 1986) было установлено, что у монозиготных близнецов (N = 14) показатель конкордантности относительно диагноза соматоформного расстройства составляет 29%, в то время как у дизиготных (N = 21) — только 10%. Однако величина выборки в этом исследовании была столь незначительной, что это несколько ограничивает его ценность. В качестве интересного дополнительного результата следует упомянуть, что ни у одной пары обследованных близнецов не были диагностированы идентичные подгруппы соматоформных расстройств.
На более значительной выборке, состоявшей из 800 шведских женщин, которые с раннего возраста были вынуждены жить отдельно от родителей и были удочерены другими семьями, было показано, что и здесь присутствуют генетические факторы риска. Так, процент биологических отцов, имеющих проблемы с алкоголем или демонстрирующих социопатические способы поведения, несколько выше среднего показателя (Bohman, Cloninger, Knorring & Sigvardsson, 1984). В зависимости от обстоятельств здесь также может обнаруживаться связь с прежним опытом насилия, который обсуждается далее в этой главе в качестве возможного фактора риска. В целом, можно констатировать (Guze, 1993) наличие генетических компонентов, не являющихся специфическими для соматизированного расстройства, но включающих антисоциальное поведение, а также проблемы с алкоголем и выражающихся в менее явной форме, чем при некоторых других психических расстройствах (например, шизофрении).

2. Концепции влияния среды

2.1. Социализация

Было установлено, что в семьях пациентов, позднее заболевших соматизированным расстройством, болезнь часто являлась первоочередной проблемой, например у пациента один из родителей или сиблингов был тяжело болен. Это позволяет предположить, что способ восприятия телесных сигналов, их оценка, а также последующее поведение могут быть усвоены путем собственного опыта или с помощью моделей (Craig, Boardman, Mills, Daly-Jones & Drake, 1993). Так, было доказано (Livingston, Witt & Smith; 1995), что дети пациентов с соматизированным расстройством значительно чаще пропускают школьные занятия, а также в профилактических целях чаще посещают врача, чем дети родителей без соматизированного расстройства.
По этой причине было введено понятие «хроническое больное поведение» (abnormal illness behaviour). Оно характеризуется такими признаками, как частые посещения врачей с целью диагностики и лечения, самолечение, стремление получить справку о нетрудоспособности по болезни и многими другими. Такие способы поведения могут подкрепляться окружением пациента (семьей, сослуживцами, представителями системы здравоохранения). Одним из мотивов такого «больного» поведения, кстати, может быть и желание преждевременного выхода на пенсию.

2.2. Социально-психологические аспекты

Типичные установки оказывают влияние на вид и способ оценки физических ощущений и на поведение, следующее за этой оценкой (см. табл. 38.2.1). Группа соавторов (Barsky, Coeytaux, Sarnie & Cleary, 1993) показала, что пациенты с ипохондрией отличаются крайне узким представлением о здоровье. Плохое самочувствие является повседневным феноменом, свойственным всем людям, и, как правило, ему не уделяют особого внимания. Пациенты же с соматизированным расстройством склонны расценивать даже незначительные неприятные физические ощущения как признаки возможной болезни.

Таблица 38.2.1. Типичные установки пациентов с соматизированным расстройством
1) Катастрофизирующая оценка физических ощущений, например:
- тошнота зачастую является признаком нераспознанной язвы желудка;
- внезапно возникающие боли в суставах предвещают паралич;
- если я плохо себя чувствую, это очень дурной признак.
2) Отсутствие толерантности к соматическим нарушениям, например:
- я с большим трудом переношу боль;
- при соматическом нарушении я как можно скорее обращаюсь к врачу.
3) Физическая слабость, например:
- я должен избегать чрезмерных усилий, чтобы сберечь силы;
- если я вспотел, то это говорит о том, что моему организму противопоказаны нагрузки.

И наши собственные исследования показали, что пациенты с соматизированным расстройством склонны к тому, чтобы оценивать незначительное недомогание как сигнал болезни. Часто это сопровождается низкой толерантностью к физическим нагрузкам. Такие пациенты стараются избегать физических нагрузок, мотивируя это тем, что они могут усилить недомогание или ускорить предполагаемую болезнь. На уровне образа Я доминируют соответственно такие установки, как «Я слаб и маловынослив; я должен беречь свои силы» и др.

2.3. Перегрузки/стресс

Существует целый ряд доказательств того, что травмирующие жизненные события часто влекут за собой возникновение симптомов соматизации, в том числе хроническое «больное» поведение. Во время обеих мировых войн, а также современных военных конфликтов очень часто наблюдались так называемые «конверсионные феномены». Для жертв насилия и сексуальных домогательств тоже характерен высокий уровень соматизации. Эти результаты ценны еще и тем, что показывают — у пациентов с соматизированным расстройством уровень травматических жизненных событий выше не только по сравнению со здоровыми, но даже и по сравнению с другими клиническими группами (см., например: Barsky, Wool, Barnett & Cleary, 1994; Morrison, 1989; Pribor, Yutzy, Dean & Wetzel, 1993; Walker, Katon, Hansom, Harrop-Griffiths, Holm, Jones, Hickok & Jemelka, 1992; а также прим. 38.2.1).

Примечание 38.2.1. Детские воспоминания пациентов с ипохондрией (Barsky et al., 1994)
Постановка вопроса
Отличаются ли воспоминания об имевшем место насилии, в том числе и сексуальном, а также о других характеристиках родительской семьи пациентов с ипохондрией от воспоминаний пациентов с другими заболеваниями?
Метод
- Выборка: 2 группы пациентов (60 с ипохондрией — 72% женщин, 60 с другими заболеваниями, исключая ипохондрию, — 65% женщин).
- Метод исследования: пациенты диагностировались на основе структурированного интервью, а также исследовались с помощью опросников.
Результаты
Результаты, приведенные в табл. 38.2.2, показывают, что пациенты с ипохондрией сообщают о большем количестве стрессовых событий, чем другие пациенты.

Таблица 38.2.2. Количество стрессовых событий (по сообщениям пациентов)

Пациенты с ипохондрией
Пациенты с другими заболеваниями, кроме ипохондрии
Травматические сексуальные контакты до 17-летнего возраста
29%
7%
Опыт физического насилия (не сексуального) до 17-летнего возраста
32%
7%
Значительные конфликты между родителями
29%
9%
Частые пропуски школы по причине болезни
53%
17%
---

В последнее время именно сексуальное насилие часто исследуется в качестве возможного фактора риска. Можно предположить, что факторами риска являются также агрессивные действия с физическими угрозами. Сексуальному травматическому опыту отводится большая роль в возникновении соматизированного синдрома и ипохондрии, однако, кажется, еще более существенное значение он имеет для возникновения диссоциативных расстройств. Многие исследования сообщают о наличии у всех обследованных пациентов с диссоциативными расстройствами значительного опыта сексуального насилия (Saxe, van der Kolk, Berkowitz, Chinman, Hall, Lieberg & Schwartz, 1993).
Здесь следует указать еще на наличие взаимосвязей между различными факторами риска у пациентов с соматизированными расстройствами. Так, например, в семейном окружении пациентов с соматизированными расстройствами часто есть лица, имеющие проблемы с алкоголем, так что вероятность опыта насилия значительно повышается.

2.4. Социологические аспекты

Полная картина соматизированного расстройства значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это позволяет предположить, что при возникновении соматоформных расстройств определенное значение имеют и социологические аспекты. Более высокая частота заболевания у женщин отчасти может объясняться тем, что они чаще подвергаются описанным выше факторам риска. Насколько здесь важны различия генетических и биологических переменных, пока неясно. Однако это асимметричное соотношение полов, кажется, во многом связано еще и со строгими и узкими критериями соматизированного расстройства. Если же воспользоваться более широкими критериями множественного соматоформного синдрома, то распределение соматизированного расстройства среди полов будет примерно одинаковым (примерно 60% женщин и 40% мужчин).
Первое возникновение симптомов относится обычно к 15-25 годам. Однако эти симптомы могут впервые появиться и в детском, и в более зрелом возрасте. Тем не менее в DSM-IV соматоформное расстройство не диагностируется, если симптомы впервые появились после 30 лет.
Имеются некоторые данные, согласно которым у лиц из низших социальных слоев, живущих в городах, чаще развиваются соматоформные симптомы, чем у сельских жителей и лиц с более высоким социально-экономическим статусом. В какой мере эти данные справедливы для немецкоязычных стран, пока не ясно. Здесь необходимо также учитывать, что эти факторы риска всегда взаимосвязаны с другими. Так, лица с соматизированным синдромом — как это уже упоминалось — чаще живут вместе с партнерами, злоупотребляющими алкоголем или имеющими проблемы с алкоголем (Rief, 1996). Это связано с повышенным риском опущения в более низкие социальные слои. В таких семейных условиях во много раз выше вероятность оказаться жертвой насилия, что также представляет собой фактор риска (см. выше).

3. Личностный подход

Одним из важнейших отличительных признаков лиц с соматизированным расстройством считается (Barsky & Wyshak, 1990) «somatosensory amplification» (соматосенсорное усиление). Авторы понимают под этим термином стабильное свойство личности усиленно обращать внимание на соматические симптомы, фокусировать ни них свое внимание, благодаря чему усиливается субъективное восприятие физических ощущений и повышается опасность того, что это неприятные физические ощущения будут ошибочно оценены как болезненные. Авторы разработали психометрическую шкалу для измерения этого свойства личности и смогли показать, что лица с ипохондрией имеют значительно более высокие значения по фактору «соматосенсорное усиление».
Часто предполагается, прежде всего представителями психоанализа, что «алекситимия», возможно, представляет собой этиологически значимый фактор. Под алекситимией понимается неспособность адекватно воспринимать и вербализировать свои эмоции. Однако признаками, возможно указывающими на алекситимию, могут быть и конкретный, ориентированный на реальность стиль мышления, недостаточная способность к дневным мечтаниям, а также бедная фантазия (Rief & Hiller, 1992). Если индивид не может достаточно точно осознавать и вербализировать свои эмоции, то, согласно этой теории, существует высокая вероятность, что физические эквиваленты эмоций хоть и будут восприниматься, но будут неправильно оцениваться как болезненные. Вследствие этого могут возникнуть многочисленные симптомы соматизации.

<< Пред. стр.

стр. 40
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>