<< Пред. стр.

стр. 41
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

В то время как концепция алекситимии быстро завоевала признание, ее значение в качестве фактора риска для появления симптомов соматизации до сих пор не достаточно подтверждено. Впрочем, причина этого отчасти может крыться в отсутствии необходимых инструментов исследования. В конце 80-х годов была опубликована Торонтская шкала алекситимии (Toronto Alexithymie Skala); предполагается, что ее качество исследования довольно высоко. Было показано, что лица, пережившие физически опасные состояния или связанный с ними страх (например, жертвы насилия, лица с тяжелыми соматическими заболеваниями, пациенты с паническими расстройствами или нервной анорексией), имеют высокие значения на этой шкале алекситимии. Критически необходимо отметить, что такие результаты в определенных обстоятельствах обусловлены, скорее всего, общей депрессивностью или деморализацией, которые тесно коррелируют со значениями, полученными по результатам опросника (Rief et al., 1996). Эти результаты показывают также, что высокие значения алекситимии не специфичны для соматизации или психосоматических заболеваний, как это предполагалось первоначально. Согласно состоянию современной науки, скорее маловероятно, что алекситимия представляет собой фактор риска, специфический для соматизации; однако при известных условиях речь может идти об общем факторе риска для возникновения психических заболеваний или о следствии других факторов риска (Vingerhoets, Van Heck, Grim & Bermond, 1995).
В последнее время широко используется и обсуждается так называемая модель личности «the big five» («большая пятерка») (экстраверсия, дружелюбие, сила характера, эмоциональность, рефлексивность/открытость). В одной из работ (Kirmayer, Robbins & Paris, 1994) было установлено, как эти по-новому определенные личностные факторы могут отражаться на возникновении и поддержании соматоформных расстройств, с одной стороны, и на поведении, связанном с поиском помощи, с другой стороны. Так, авторы обсуждают в качестве возможных непосредственных факторов риска репрессивные свойства личности, соматически ориентированный атрибутивный стиль и алекситимию. Негативная аффективность как ярко выраженное свойство личности может привести к высоким перегрузкам как соматического, так и эмоционального характера. Другие свойства личности (например, дружелюбие или интеллектуализация), напротив, оказывают влияние больше на взаимоотношения между пациентом и врачом, так что тоже могут содействовать поддержанию симптомов.

4. «Соматизированная депрессия» и другие психические расстройства как факторы риска возникновения соматизированных синдромов

Среди психиатров уже давно существует мнение, что при соматизации речь также может идти о соматическом эквиваленте депрессии, аффективные компоненты которой отходят на задний план («соматизированная депрессия», «ларвированная депрессия»). В качестве подтверждения приводится высокая коморбидность соматизированного синдрома и депрессии (Katon, Lin, von Korff, Russo, Lipscomb & Bush, 1991; Rief, 1995). Однако при более тщательном исследовании картины обоих расстройств оказывается, что как соматизация, так и депрессия могут возникать независимо друг от друга. С помощью ретроспективных опросов было определено, что в случае коморбидности соматизации и депрессии симптоматика соматизации часто появляется задолго до первого возникновения депрессивных синдромов, иногда даже за несколько лет (Rief, Schaefer, Hiller & Fichter, 1992; Wittchen, Essau, Rief & Fichter, 1993). Отсутствует также необходимая научная основа, которая показала бы, что эти расстройства восходят к идентичным процессам (например, общим биологическим нарушениям).
Несмотря на хорошо обоснованную высокую коморбидность депрессии и соматизации, необходимо также учитывать высокую коморбидность соматизации и тревожных расстройств. То, что вышеназванные психические расстройства являются взаимовлияющими факторами риска, кажется сегодня наиболее вероятным. Так, например, лица с соматизацией часто ограничивают сферу своей жизнедеятельности, что может способствовать возникновению депрессии и тревожного состояния. А лица с депрессивным расстройством склонны к искаженному восприятию физических ощущений, а также к их негативной оценке, что может способствовать развитию соматизации или панического расстройства. Лица с тревожными расстройствами тоже ограничивают сферу своей жизнедеятельности и склонны к повышенному вниманию к своему физическому состоянию, что может способствовать возникновению депрессий и соматизированных синдромов (см. рис. 38.2.1).


Рис. 38.2.1. Соматизация, тревога и депрессия как взаимовлияющие факторы риска

5. Интероцепция и экстернальная стимуляция

Пеннбейкер (Pennebaker, 1982) в результате разнообразных экспериментально-психологических исследований приходит к выводу, что прежде всего два фактора оказывают влияние на восприятие и оценку неприятных физических ощущений: во-первых, сила сигнала интероцептивного раздражителя (например, сила сердцебиений, сила шумов при дыхании, степень мышечного напряжения и т. п.), а во-вторых, в реципрокной взаимосвязи степень экстернальной стимуляции (например, монотонные внешние условия / интересные, стимулирующие внешние условия). Таким образом, интернальные сигналы могут особенно сильно восприниматься и ошибочно оцениваться при высокой способности к интероцепции или же при монотонных внешних условиях. Тем не менее аспекты как интероцепции, так и экстернальной стимуляции при соматизации до сих пор еще недостаточно исследованы. В отличие от панического расстройства, при котором может иметь место специфическая интероцепция относительно сердечно-сосудистой системы, при соматизированном синдроме исходят из нарушений общей интероцепции.

6. Поведение при соматоформных расстройствах

Поведенческие особенности пациентов с соматизацией, по-видимому, редко являются фактором риска для возникновения расстройства, зато, как правило, имеют значение для его поддержания. Большую роль играют прежде всего два признака — щадящее (Schonverhalten)/избегающее поведение и контролирующее поведение («checking behaviour»). Щадящее поведение прежде всего приводит к плохой физической форме, следствием которой является более сильное восприятие соматических изменений при соматических и психических нагрузках. Для пациентов это зачастую является лишним подтверждением их личной концепции болезни. Далее, щадящее поведение приводит к поискам внешних условий, бедных стимулами (сокращение социальных контактов, пассивное проведение досуга), что в соответствии с изложенным в предыдущем абзаце, тоже повышает риск более сильного восприятия и ошибочной оценки интернальных сигналов.
Многие пациенты с соматоформными расстройствами, связанными прежде всего с ипохондрической тревогой, склонны к тому, чтобы постоянно контролировать свое тело. Страх перед соматической болезнью кратковременно редуцируется благодаря тому, что весь организм как бы прощупывается, мысленно проверяется на предмет возможного заболевания, или благодаря постоянному выполнению определенного поведения (например, глотания при страхе перед раком горла). Эти способы поведения на некоторое время редуцируют страх и тем самым подкрепляются в смысле психологии научения. Однако они затрудняют долговременное преодоление страха, лежащего в основе контролирующего поведения (Salkovskis, 1996).

7. Взаимодействие вероятных факторов риска при соматоформных расстройствах

На рис. 38.2.2 отображены факторы риска, которые могут оказать влияние на возникновение и поддержание соматоформных расстройств. Однако необходимо упомянуть, что такие модели представляют факторы риска в обобщенной и упрощенной форме, так что в каждом конкретном случае модель может видоизменяться.


Рис. 38.2.2. Возникновение и поддержание соматоформных расстройств: факторы риска

Основным признаком этой модели является «замкнутый круг» перцептивных процессов (например, восприятие неприятных физических ощущений), когнитивных процессов оценки (например: «Это признаки возможного заболевания или моей общей физической слабости») и способов поведения (уменьшение физических нагрузок, снятие с себя социальных обязательств, поиск учреждений системы здравоохранения). Такие способы поведения вновь способствуют тому, что повышается фокусировка внимания на физических процессах, что, в свою очередь, опять неизбежно оказывает влияние на восприятие этих процессов, а значит, и их оценку как чего-то «ненормального».
Возникновению и поддержанию этого «замкнутого круга» могут способствовать стабильные во времени факторы. Биологические аспекты, психическая диспозиция и средовые факторы могут повлиять на то, возникнет ли вышеописанный «замкнутый круг» вообще и как долго он будет поддерживаться.

8. Литература

Barsky, A. J. & Wyshak, G. L. (1990). Hypochondriasis and somatosensory amplification. British Journal of Psychiatry, 157, 404-409.
Barsky, A. J., Coeytaux, R. R., Sarnie, M. K. & Cleary, P. D. (1993). Hypochondriacal patient's beliefs about good health. American Journal of Psychiatry, 150, 1085-1089.
Barsky, A. J., Wool, C., Barnett, M. C. & Cleary, P. D. (1994). Histories of childhood trauma in adult hypochondriacal patients. American Journal of Psychiatry, 151, 397-401.
Bohmann, M., Cloninger, R., Knorring von, A.-L & Sigvardsson, S. (1984). An adoption study of somatoform disorders. Cross-fostering analysis and genetic relationship to alcoholism and criminality. Archives of General Psychiatry, 41, 872-878.
Craig, T. K. J., Boardman, A. P., Mills, K., Daly-Jones, O. & Drake, H. (1993). The south London somatisation study I: Longitudinal course and the influence of early life experiences. British Journal of Psychiatry, 163, 579-588.
Ehlert, U., Locher, P. & Hanker, J. (1994). Psychoendokrinologische Untersuchung an Patientinnen mit chronischen Unterbauchbeschwerden. In H. Kentenich, M. Rauchfu? & P. Diedrichs (Hrsg.), Psychosomatische Gynakologie und Geburtshilfe 1993/94 (S. 202-212). Berlin: Springer.
Fehm-Wolfsdorf, G. (1994). Stre? und Wahrnehmung. Psychobiologie der Glucocorticoide. Bern: Huber.
Flor-Henry, P., Fromm-Auch, D., Tapper, M. & Schopflocher, D. (1981). A neuropsychological study of the stable syndrome of hysteria. Biological Psychiatry, 16, 601-626.
Gordon, E., Kraiuhin, C., Kelly, P., Meares, R. & Howson, A. (1986). A neurophysiological study of somatization disorder. Comprehensive Psychiatry, 27, 295-301.
Guze, S. B. (1993). Genetics of Briquet's syndrome and somatization disorder. A review of family, adoption, and twin studies. Annals of Clinical Psychiatry, 5, 225-230.
Hanback, J. W. & Revelle, W. (1978). Arousal and perceptual sensitivity in hypochondriacs. Journal of Abnormal Psychology, 87, 523-530.
James, L., Gordon, E., Kraiuhin, C, Howson, A. & Meares, R. (1990). Augmentation of auditory evoked potentials in somatization disorder. Journal of Psychiatric Research, 24, 155-163.
James, L., Singer, A., Zurynski, Y., Gordon, E., Kraiuhin, C., Harris, A., Howson, et al. (1987). Evoked response potentials and regional cerebral blood flow in somatization disorder. Psychotherapy & Psychosomatics, 47, 190-196.
Katon, W., Lin, E., von Korff, M., Russo, J., Lipscomb, P. & Bush, T. (1991). Somatization: a spectrum of severity. American Journal of Psychiatry, 148, 34-40.
Kirmayer, L. J., Robbins, J. M. & Paris, J. (1994). Somatoform disorders: personality and the social matrix of somatic distress. Journal of Abnormal Psychology, 103, 125-136.
Livingston, R., Witt, A. & Smith, G. R. (1995). Families who somatize. Developmental and Behavioral Pediatrics, 16, 42-46.
Morrison, J. (1989). Childhood sexual histories of women with somatization disorder. The American Journal of Psychiatry, 146, 239-241.
Pennebaker, J. W. (1982). The Psychology of Physical Symptoms. New York: Springer.
Pribor, E. F., Yutzy, S. H., Dean, T. & Wetzel, R. D. (1993). Briquet's syndrome, dissociation, and abuse. American Journal of Psychiatry, 150, 1507-1511.
Rief, W. (1996). Somatoforme Storungen — Gro?es unbekanntes Land zwischen Psychologie und Medizin. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 25, 173-189.
Rief, W. (1995). Multiple somatoforme Symptome und Hypochondrie. Empirische Beitrage zur Diagnostik und Behandlung. Bern: Huber.
Rief, W. & Hiller, W. (1992). Somatoforme Storungen. Korperliche Symptome ohne organische Ursache. Bern: Huber.
Rief, W., Heuser, J. & Fichter, M. M. (1996). What does the Toronto Alexithymia Scale TAS-R measure? Journal of Clinical Psychology, 52, 423-429.
Rief, W., Heuser, J., Mayrhuber, E., Stelzer, L, Hiller, W. & Fichter, M. M, (1996). The classification of multiple somatoform symptoms. The Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 680-687.
Rief, W., Schaefer, S., Hiller, W. & Fichter, M. M. (1992). Lifetime diagnoses in patients with somatoform disorders: which came first? European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 241, 236-240.
Salkovskis, P. M. (1996). Somatoforme Storungen. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltensther apie (Bd. 2, S. 163-189). Berlin: Springer.
Saxe, G. N., van der Kolk, B. A., Berkowitz, R., Chinman, G., Hall, K., Lieberg, G. & Schwartz, J. (1993). Dissociative disorders in psychiatric inpatients. American Journal of Psychiatry, 150, 1037-1042.
Torgersen, S. (1986). Genetics of somatoform disorders. Archives of General Psychiatry, 43, 502-505.
Vingerhoets, A. J. J. M., Van Heck, G. L, Grim, R. & Bermond, B. (1995), Alexithymia: A further exploration of ist nomological network. Psychotherapy & Psychosomatics, 64, 32-42.
Walker, E. A., Katon, W. J., Hansom, J., Harrop-Griffiths, J., Holm, L., Jones, M. L., Hickok, L. & Jemelka, R. P. (1992). Medical and psychiatric symptoms in women with childhood sexual abuse. Psy˜ chosomatic Medicine, 54, 658-664.
Wittchen, H. U., Essau, C. A., Rief, W. & Fichter, M. M. (1993). Assessment of somatoform disorders and comorbidity patterns with the CIDI-findings in psychosomatic inpatients. International Journal of Methods in Psychiatry Research, 3, 87-99.
Wittling, W., Roschmann, R. & Schweiger, E. (1993). Topographic brain mapping of emotion-related hemiphere activity and susceptibility to psychosomatic disorders. In K. Maurer (Ed.), Imaging of the brain in psychiatry and related fields (pp. 271-276). Berlin: Springer.


38.3. Соматоформные и диссоциативные (конверсионные) расстройства: интервенция
Винфрид Риф и Вольфганг Хиллер

В связи с тем, что понятие «соматоформное расстройство» появилось и вошло в классификационные системы сравнительно недавно, эмпирическая база для психотерапевтической и психофармакологической интервенции еще не достаточно основательна. Хотя есть многочисленные исследования конкретных историй болезни и описания их течения, редко какое из них может выдержать строгую научную критику и зачастую оставляет неясным, отвечают ли обследованные пациенты современным классификационным критериям «соматоформного расстройства». Так, в большинстве этих исследований просто пользуются диагнозом, поставленным лечащим врачом, который, однако, нельзя рассматривать как валидный и надежный (например, «истерия», конверсия, функциональные расстройства и т. д.).
Именно для психодинамического и психоаналитического подходов концепция истерии имела большое историческое значение. У нас нет информации о существовании терапевтических исследований этого направления для ипохондрии или соматоформных расстройств. Ранние работы (например, Ladee, 1966) говорят о низкой эффективности психодинамических подходов для этих расстройств. Рудольф (Rudolf, 1992) полагает, что лица с ипохондрическими страхами и соматоформными симптомами не поддаются психодинамической терапии или психоанализу из-за своей физической симптоматики.
Несмотря на вышеназванные критические положения, актуальное состояние исследования все же позволяет делать выводы о целесообразности того или иного психологического подхода. Предлагаемые концепции психологической интервенции основаны, с одной стороны, на данных о возникновении и поддержании расстройств (см. выше), а с другой стороны, на немногих тщательно проведенных терапевтических исследованиях.

1. Эмпирическая основа клинико-психологической интервенции при соматоформных и диссоциативных расстройствах

Форм клинико-психологической интервенции для подгруппы ипохондрии несколько больше, нежели для множественных соматоформных синдромов. Поэтому сначала будет рассматриваться возможная интервенция в случае ипохондрии, а только потом возможности терапии соматоформных расстройств вообще. В заключение мы остановимся на особенностях терапии диссоциативных/конверсионных расстройств. Незначительное число имеющихся научно-эмпирических терапевтических исследований не позволяет провести так называемый метаанализ, так что ниже мы вынуждены обсуждать интересующие нас проблемы на материале отдельных данных лечения.
Кельнер (Kellner, 1983) исследовал течение психотерапии, причем программа терапии скорее соответствовала «реальным» условиям и не была стандартизована. Основной характеристикой пациентов были ипохондрические страхи, которые во многих случаях сопровождались соматоформными симптомами. В качестве центральной содержательной составной части лечения автор принимает исчерпывающую информацию о возникновении симптоматики посредством психофизиологических процессов, выяснение значения селективного восприятия физических ощущений, другие мероприятия по преодолению тревоги и депрессии. Кельнер показал, что благодаря его лечебному подходу удалось редуцировать не только ипохондрические страхи, но и сопровождающие их соматические симптомы, а также тревогу и депрессию. Предиктором успешной терапии оказалась короткая продолжительность болезни (до трех лет), в то время как наличие дополнительного расстройства личности значительно ухудшало терапевтические результаты.
Другой подход к лечению соматоформных расстройств основывается на лечении тревожных расстройств (Visser & Bouman, 1992). Исследования проводились на шести пациентах с ипохондрией. Первая фаза лечения представляла собой поведенческую терапию (сеансы экспозиции in vivo и превентивный ответ) в ситуациях, вызывающих ипохондрические страхи); вторая фаза — когнитивную терапию (выявление когниций, вызывающих тревогу, оценка их достоверности, разработка альтернативных объяснений с помощью сократовского диалога и содействие некатастрофальной оценке). Устранение ипохондрических страхов происходило быстрее во время экспозиционной фазы, чем во время чисто когнитивной терапии. Стерн и Фернандес (Stern & Fernandez, 1991) предложили программу групповой терапии пациентов с ипохондрией, в которой внимание уделялось, во-первых, поддерживающему симптомы поиску подтверждения неопасности нарушения у медицинского персонала или членов семьи, а во-вторых, фокусировке внимания на физических процессах. На одной группе из шести пациентов они смогли показать, что после лечения значительно уменьшилось как число обращений к врачу, так и частота фокусировки мыслей на возможных болезнях.
Описываемые исследования ипохондрии вследствие упомянутой небольшой выборки и отсутствия экспериментальной методики нельзя назвать показательными. Поэтому особое значение приобретает исследование Салковскиса (Salkovskis, 1995), так как оно предусматривало рандомизированное разделение пациентов на три группы. В 1 группе пациенты подвергались когнитивно-поведенческой терапии, во время которой выяснялись и затем с помощью сократовского диалога и экспериментальных способов поведения изменялись иррациональные суждения пациентов. Во 2 группе была предложена программа управления стрессом (Stressmanagement), нацеленная больше на преодоление возможных пусковых ситуаций. Пациенты обеих групп по сравнению с контрольной группой показали более успешные результаты, причем успех сохранялся также и в катамнезе.
Таким образом, общий признак терапевтических подходов при ипохондрии — акцентирование процесса реатрибуции оценки физических ощущений. Многие авторы полагают, что хотя в начальной фазе заболевания пациентам и необходимо предоставлять подробную и адекватную информацию, но позднее лучше отказаться от постоянного повторения успокоительных фраз, с тем чтобы не идти навстречу потребности пациентов в экстернальной информации о неопасности их нарушений и позволить пациентам развить собственные стратегии успокоения. Салковскис (Salkovskis, 1989) наряду с этим подчеркивает еще важность применения экспериментальных способов поведения, способных поддержать пациентов при формировании альтернативных паттернов объяснения возникновения физических нарушений. Дополнительно может также проводиться экспозиционная терапия в ситуациях, вызывающих у пациентов ипохондрические страхи (Visser & Bouman, 1992). Благодаря процессу габитуации при экспозиции пациенты вырабатывают в реальных стрессовых ситуациях новые возможности их преодоления. Стерн и Фернандес (Stern & Fernandez, 1991) в своем подходе подчеркивают, что неадекватное подтверждение («подстраховка») и успокоение исходят не только от медицинского персонала, но зачастую и от членов семьи и друзей. Поэтому они предлагают также включать в групповую терапию, хотя бы косвенно, и членов семьи.
Экспозиционная терапия может быть также необходима в связи с избегающим поведением и поддерживающей болезнь функцией контролирующего поведения (Warwick, 1989). Помимо уже упомянутых исследовательских групп большой вклад в исследование причин и возможностей лечения ипохондрии внесла рабочая группа Артура Барски. Барски, Герингер и Вул (Barsky, Geringer & Wool, 1988) предложили четыре уровня интервенции при ипохондрии:
1) Фокусировка внимания и релаксация. Разрабатываются примеры подкрепляющего эффекта фокусировки внимания, тренинг релаксации и управления вниманием как возможные копинг-стратегии.
2) Атрибуция когниций и симптомов. Влияние индивидуальных моделей условий возникновения на восприятие и оценку неприятных физических ощущений, разграничение оценок, редуцирующих страх, и оценок, катастрофизирующих физические симптомы, механизмы самосбывающегося предсказания, значение стресса и копинга.
3) Ситуативные аспекты. Зависимость процессов восприятия и оценки от ситуативного контекста и связанных с контекстом ожиданий.
4) Дисфорический аффект. Физический дискомфорт усиливается из-за плохого настроения; разработка активных мер по самоподкреплению и улучшению настроения.
Рассмотренные до сих пор подходы были нацелены на лечение ипохондрических страхов. Однако группа пациентов, характеризующихся соматоформными симптомами без ипохондрических страхов, по данным системы здравоохранения, значительно больше. Во многих учебниках множественный соматоформный синдром описывается как имеющий тенденцию к хронизации и резистентный к изменениям. Наше собственное исследование (Rief, Hiller, Geissner & Fichter, 1995) позволило установить, что с помощью определенного психотерапевтического подхода (в данном случае стационарной поведенческой терапии) даже при высоко хронизированной выборке возможно улучшение как соматоформной симптоматики, так и коморбидных заболеваний (депрессий, тревожных расстройств и т. д.). Эти позитивные изменения были констатированы и через два года после окончания лечения. Было также установлено, что негативным предиктором для течения терапии является коморбидность. Так, если соматоформная симптоматика дополняется депрессией, то вероятность ремиссии симптоматики значительно ниже.
Чтобы избежать хронизации, в рамках первичного медицинского обслуживания ставится задача вторичной профилактики. Этому подходу было посвящено исследование (Smith, Rost & Kashner, 1995), предоставившее для практикующих врачей некоторые рекомендации по лечению пациентов с соматоформным расстройством. В частности в нем отмечалось, что пациентам необходимо давать подробную информацию о течении соматоформных расстройств (низкая смертность, склонность к хронизации), что регулярное лечение должно укладываться в сжатые сроки (например, от 4 до 6 недель), а также что необходимо избегать чрезмерно частых приемов пациента. По возможности следует также отказаться от направления пациента на стационарное лечение, от лабораторных обследований и от оперативного вмешательства. Авторам удалось показать, что уже одно только следование этим рекомендациям может привести к тому, что пациенты с соматизацией будут ощущать свое физическое состояние как улучшенное (так показало исследование, проведенное через год с помощью Шкалы собственной оценки), а также снизятся расходы на медицинское обслуживание.
Та же рабочая группа предложила пациентам с соматизированным расстройством пройти в качестве второго тура лечения кратковременную программу групповой терапии (см. прим. 38.3.1). Благодаря этой терапии, состоявшей из восьми сеансов, у большей части пациентов улучшилось физическое и психическое самочувствие, и это улучшение было зарегистрировано и год спустя после окончания терапии. Затраты на лечение сократились в два раза. Так как в этом исследовании участвовали пациенты с полной картиной хронизированного соматизированного расстройства, то можно сделать вывод, что с помощью психотерапевтического подхода можно добиться улучшения даже самой тяжелой формы соматизированного синдрома. Авторы разработали свою программу лечения в середине 80-х годов, когда симптоматическая терапия еще почти не использовалась, поэтому сегодня такие программы лечения, вероятно, можно бы было оптимизировать.

Примечание 38.3.1. Исследование терапии лиц с соматизированным расстройством (Kashner et al., 1995)
Постановка вопроса
Позволяет ли кратковременная программа групповой терапии улучшить физическое и психическое здоровье лиц с соматизированным расстройством?
Метод
- Выборка. 70 пациентов с соматизированным расстройством.
- План эксперимента. Пациенты были рандомизированно распределены по экспериментальной и контрольной группам.
- Интервенция. Амбулаторные врачи, проводившие терапию в экспериментальной и контрольной группах, получили рекомендации по уходу за пациентами. Участникам экспериментальной группы было предложено принять участие в групповой терапии (8 сеансов по 2 часа). Содержание групповой терапии: определение групповых правил и целей, оптимизация имеющихся стратегий преодоления физических нарушений, коммуникативный тренинг взаимоотношений с врачами, личностные возможности улучшения качества своей жизни, структурированное решение проблем и т. д.
Результаты
Приблизительно половина пациентов из экспериментальной группы согласились на участие в групповой терапии; но при анализе общего эффекта учитывались и не участвовавшие пациенты. Несмотря на эти более строгие условия оценки позитивного эффекта, экспериментальная группа в целом показала и через год после лечения улучшение физического и психического здоровья (измеренного с помощью Шкалы собственной оценки RAND). Затраты на лечение в экспериментальной группе за год в среднем сократились на $513. В контрольной группе, в которой только лечащие врачи получили советы по обхождению с пациентами, затраты на лечение за год в среднем сократились всего на $295.
- Комментарии. Преимущество этого исследования состоит в естественном характере его проведения и учете экономического аспекта. Однако сегодняшний уровень знаний позволяет надеяться, что программа групповой терапии может быть значительно улучшена (например, за счет прямого обучения возможностям преодоления, активного содействия процессам реатрибуции, редукции избегающего и щадящего поведения.
---

Что же касается конверсионных и диссоциативных расстройств, то здесь почти все авторы указывают на важную роль, которую играет травматический опыт в их возникновении и психологическом лечении. В некоторых анамнестических исследованиях сообщается о редукции симптомов после переработки воспоминаний о прежнем травматическом опыте (например, LaBarbera & Dozier, 1980). Поэтому можно предположить, что интервенционные подходы, релевантные для посттравматических стрессовых расстройств, могут быть использованы и здесь. Но пока это еще не нашло научного подтверждения.

2. Эмпирическая основа психофармакотерапии

Психофармакологические подходы, как и клинико-психологические концепции, которые мы только что рассматривали, тоже имеют довольно слабую эмпирическую основу. Практикующие врачи обычно предпочитают симптоматическое лечение. Это подразумевает прописывание пациентам, например, рецепторных бета-блокаторов при нарушениях сердечной деятельности, мышечных релаксантов при болевых синдромах или препаратов кальция при покалывании в ногах. Психиатры, напротив, рекомендуют использовать психофармакологические препараты. Для немецкоязычных стран свойственно активное использование низкопотенциальных нейролептиков, и прежде всего флушпирилена. Тем не менее эмпирическая основа для этого не достаточна, а главное, до сих пор не ясно, насколько это может быть опасно в плане долговременных последствий (например, появление поздней дискинезии).
Не менее часто используются и транквилизаторы, например бензодиазепины, хотя при этом возникает серьезная опасность физической и психической зависимости. Поэтому сегодня при психофармакотерапии рекомендуют применять антидепрессанты, объясняя это высокой коморбидностью с депрессивными расстройствами. Однако этому также нет научного подтверждения (см. обзор: Volz, Stieglitz, Menges & Moller, 1994).

3. Терапевтическая модель психологического подхода к лечению соматизированного синдрома

Результаты фундаментальных исследований соматизированного синдрома, терапевтические мероприятия, хорошо зарекомендовавшие себя в процессе лечения, а также эмпирические данные, вкратце изложенные в предыдущем разделе, должны быть сведены воедино. Это суммарное рассмотрение является фундаментом исследования интервенции, которое проводится в настоящее время. Рекомендации по психологическому подходу к лечению пациентов с соматоформными расстройствами охватывают следующие аспекты.

3.1. Формирование отношений между психотерапевтом и пациентом и диагностические мероприятия

Психологический подход к лечению пациентов с соматоформными расстройствами долгое время считался слишком сложным, поскольку зачастую не удавалось создать терапевтический союз с пациентом. Причиной этому могли быть как беспомощность и незнание расстройства со стороны врача, так и повышенная склонность к жалобам и негативные ожидания на основе многочисленных неудачных попыток лечения со стороны пациента. Уорвик (Warwick, 1995) приводит следующие четыре сферы, в которых пациенты часто остаются неудовлетворенными:
1. Пациенты с ипохондрией и соматизацией, как правило, прошли многочисленные медицинские обследования, целью которых было объяснить, чем проблема не является (исключающая диагностика). Объяснения существующим нарушениям находились довольно редко. Поэтому во время диагностической фазы необходимо все время подчеркивать, что идет поиск удовлетворительного и ясного объяснения проблем.
2. Пациенты с ипохондрией и соматизированным синдромом после обследования или лечения часто предпринимают селективную интерпретацию высказываний специалиста, а также их (мнимых) скрытых смыслов. Чтобы противодействовать этому процессу негативной оценки, Уорвик (Warwick, 1995) предлагает ввести письменный и устный рассказ-обобщение пациента о терапевтическом сеансе, с тем чтобы психотерапевту было очевидно, каким образом пациент перерабатывает информацию.
3. Пациенты зачастую уходят от врача с таким чувством, будто они симулянты и уже всем в тягость. Поэтому многие пациенты начинают лечение с негативными ожиданиями и чувствительно реагируют на ситуации, в которых ощущают недостаточно серьезное отношение к ним. По этой причине психотерапевт должен дать понять пациенту, что верит в его болезнь.
4. Пациенты часто приступают к лечению, будучи мотивированными другими людьми. Так, пациент обращается к психотерапевту за помощью, принуждаемый родственниками или знакомыми, поэтому озабочен только тем, чтобы как можно скорее окончить это лечение и подтвердить тем самым, что он «не сумасшедший». Психологическая диагностика и лечение для многих пациентов выглядит весьма таинственным предприятием, так что психотерапевт должен дать здесь исчерпывающую информацию. Во многих случаях в начальной фазе терапии необходимо обсудить с пациентом его страхи и ожидания относительно психологической терапии.
Главной задачей диагностической фазы, естественно, является сбор анамнеза, а также составление полной картины нарушения. В зависимости от обстоятельств эту фазу можно использовать и для того, чтобы задействовать психические факторы (например, вербализовать разочарование от неудачных попыток медицинского вмешательства). Пациент, как правило, лишь тогда может формировать терапевтические отношения, когда уверен, что лечащий его врач достаточно хорошо осведомлен обо всех его физических нарушениях и методах их лечения.
Важное значение имеет также исследование субъективной атрибуции болезни, ибо каждый пациент может иметь свои собственные представления о том, чем вызвано его заболевание; эти представления неизбежно отражаются на его дальнейшем поведении и на способах реагирования на болезнь. Помимо картины болезни необходимо исследовать представления пациента о здоровье. Если его понимание здоровья достаточно узко, то оно может также поддерживать болезнь (Barksy, Coeytaux, Sarnie & Cleary, 1993).
Релевантным для последующего лечения является также знание других компонентов и последствий заболевания. К ним относятся физическое щадящее поведение, включая возможные способы контролирующего поведения, другие способы реагирования на болезнь, установки и способы поведения социального окружения, образ Я пациента, ипохондрические страхи, потребность в том, чтобы врач подтвердил неопасность нарушений. Другие сильные и слабые стороны пациента и его социального окружения также могут быть релевантными для планирования терапии (коммуникативное поведение, система социальной поддержки, тяжелые условия на работе и т. п.).
Важное вспомогательное средство при диагностике — это ведение «дневника симптомов» (Warwick, 1995). Пациенты оценивают свое физическое самочувствие в течение всего дня, описывают типичные виды деятельности за день, эмоциональное состояние и мысли, занимавшие их в течение дня. В результате психотерапевту удается получить информацию о типичном дне пациента и информацию, релевантную для расстройства (например, попытках преодоления, щадящем поведении, системе социальной поддержки, поведении членов семьи). Пример такого дневника симптомов можно найти в Rief, Hiller & Heuser, 1997.

3.2. Определение цели

В случае многолетнего течения болезни многие пациенты утрачивают реалистичные представления о достижимых целях. Преувеличенные целевые ожидания (как можно быстрее достичь того, чтобы никогда больше не возникали физические нарушения) могут у одного и того же пациента совмещаться с пессимистическими целевыми ожиданиями («этого уже никогда не изменить, все так ужасно!»). Задача терапии в том и состоит, чтобы наметить реалистичные цели, охватывающие как различные сферы жизни, так и различные этапы (Wooley, Blackwell & Winget, 1978).

3.3. Реатрибуция органической модели болезни пациентов

При рассмотрении модели болезни пациента, как правило, оказывается, что он видит в ее основе органическую причину и поэтому хочет получить органически-ориентированное лечение. Поэтому рекомендуется убедить пациента в том, что такие представления о болезни являются наиболее распространенными, и тем самым побудить его к критическому пересмотру данной модели и проверке других возможных моделей заболевания (Salkovskis, 1989). Для понимания психосоматических заболеваний необходимо учесть, что физические симптомы не обязательно возникают в связи с болезнью (они могут быть обусловлены, например, напряжением, стрессом, страхами, изменениями дыхания и т. п.). Даже если нарушения обусловлены органически, существуют значительные индивидуальные различия в том, насколько интенсивно воспринимаются нарушения и какое влияние они оказывают на дальнейшую жизнь пациента. Физические изменения связаны с определенными эмоциями или по-разному могут восприниматься физические процессы. Последствия заболевания в психосоциальной сфере (например, сужение круга интересов, сокращение социальных контактов) способны оказывать вторичное воздействие на субъективное переживание болезни, так что и они являются частью индивидуальной модели болезни (рис. 38.3.1).


Рис. 38.3.1. Психологические воздействия при соматоформных расстройствах

Воздействовать на органическое понимание заболевания можно, прибегая к различным методикам. Так, уже упомянутый дневник симптомов, как правило, наглядно показывает, что нарушения, с одной стороны, не всегда одинаково серьезны, а с другой стороны, зачастую сопровождаются определенными эмоциональными состояниями. Поэтому, чтобы прояснить связи между обычными изменениями поведения, фокусировкой внимания, эмоциональными процессами и неприятными физическими ощущениями, целесообразны различные экспериментальные способы поведения. За счет как можно большего числа примеров пациент должен осознать, сколько и как часто возникают физические ощущения, которые не являются признаками тяжелого заболевания, а также признаками других соматических болезней. Так, например, с помощью гипервентиляции (учащенного дыхания) можно симулировать симптомы панической атаки. Фокусировка внимания на обычной физической нагрузке (например, при поднятии тяжелого предмета) может показать, насколько тяжелее становятся такие простые процессы при фокусировке на них внимания (например, с помощью воображения) в отличие от ситуаций, когда внимание на них не обращается. Фокусировка внимания на физических процессах (например, в течение двух минут на гортани) также может привести к сомнению в их нормальном течении или здоровом состоянии органа. И еще существует много примеров из повседневной жизни, способных объяснить суггестивное влияние неприятных физических ощущений (например, желание почесаться при подробном описании блох, вшей или чесотки).
Психофизиологические взаимосвязи хорошо иллюстрируются также при проведении сеансов с биообратной связью. При биообратной связи пациенту сообщаются его показатели (например, частота сердцебиений, мышечное напряжение, проводимость кожного покрова и т. п.), так что он может непосредственно воспринять, например увидеть на мониторе, изменения этих физиологических процессов. Помимо этого, проводятся простые провокации (например, релаксация, умственные нагрузки при устном счете, эмоциональные нагрузки при представлении какой-нибудь тяжелой семейной ситуации). В результате пациент узнает, каким образом такие психологические процессы оказывают непосредственное влияние на физические процессы (Rief, Heuser & Fichter, 1996).

3.4. Поведенческие изменения

Типичный поведенческий признак заболевания — это частые посещения врача и прохождение медицинских и парамедицинских обследований. С другой стороны, при частых контактах с врачами возникает опасность, что они все снова и снова будут активизировать у пациента скорее органическое понимание болезни и тем самым противодействовать самостоятельному преодолению болезни. Поэтому, если это позволительно с медицинской точки зрения, целесообразно на время отказаться от посещений врача. Если же пациент рассматривает посещение врача как крайне необходимое, нужно хотя бы позаботиться о том, чтобы эти посещения не выходили по частоте и продолжительности за определенные рамки. Это означает, что пациент хотя и продолжает консультироваться у врача, но консультации осуществляются по строгому графику и независимо от субъективной симптоматики пациента. Время между контактами с врачом пациент должен использовать для разработки самостоятельных стратегий совладания (Gordon, 1987).
Другой компонент поведения, особенно при ипохондрических страхах, представляет собой постоянную потребность пациента в подтверждении со стороны окружающих неопасности его нарушений. И в этом случае пациент должен осознавать, что такое поведение препятствует формированию эффективных самостоятельных стратегий совладания. Поэтому социальное окружение, включая лечащего врача, не должно удовлетворять потребность в подтверждении неопасности нарушений, а при соответствующих расспросах обсуждать с пациентом его собственные возможности совладать с расстройством (Warwick & Salkovskis, 1989).
При неадекватном контролирующем поведении пациенту зачастую бывает очень тяжело отказаться от него. Поэтому, может быть, целесообразнее не настаивать на слишком ранней редукции этого способа контролирующего поведения, а стремиться в начале даже к усилению этого контроля. Если пациент будет чаще осматривать кожу, сознательно чаще глотать или чаще прощупывать живот, чем это было до сих пор вследствие страха перед различными формами рака, то он быстрее осознает, что эти способы контролирующего поведения приводят к изменению физических ощущений. Благодаря этому небольшому «обходному маневру» можно легче мотивировать пациента к редукции способов контролирующего поведения или к отказу от них.
Прежде чем стремиться к изменению поведения, необходимо пройти фазу когнитивной подготовки и создать мотивационные предпосылки. Здесь часто целесообразно показать замкнутый круг, который, например, может состоять из таких компонентов: оценка себя как больного — повышение щадящего поведения — редукция физической выносливости — повышенная склонность к переживанию неприятных физических ощущений (рис. 38.3.2). Пациенты исходят из того, что у них есть какое-то физическое заболевание, из-за которого они должны себя больше щадить, чтобы быстрее достичь выздоровления. Щадящее поведение приводит к редукции физических способностей, и поэтому при новых нагрузках физические последствия становятся более явными. Если рассматривать вместе с пациентом такие замкнутые круги, то ему становится очевидной необходимость постепенного улучшения его физической формы и проведения соответствующего тренинга (прим. 38.3.2).


Рис. 38.3.2. Избегающее поведение как поддерживающий фактор при соматоформных расстройствах

Примечание 38.3.2. Показательный пример «соматоформного расстройства»
Пациент
32-летний пациент поступил для стационарного лечения в психосоматическую клинику и сообщил при первой беседе, что он нуждается в лечении по причине частых болей в животе, постоянной рвоты, а также у него часто возникает головокружение и его бросает в пот. Он опасается, что заболел неизвестным заболеванием, которое ослабило его организм. Впервые сильные нарушения у него возникли 7 лет тому назад, во время кризиса супружеских отношений. Но еще в детстве и в юности он был «слабым», часто болел и нуждался в специальном щадящем режиме. Родители были сильно озабочены его физическим здоровьем.
Интервенция
Было предпринято восьминедельное лечение, состоявшее из 12 индивидуальных психотерапевтических бесед, 9 групповых сеансов с элементами прогрессирующей мышечной релаксации, 8 сеансов группового курса «социальная компетентность», физических упражнений и других поддерживающих мероприятий. Первой целью терапии было формирование мотивации к психологическому лечению. С помощью дневника симптомов пациент смог понять, что физическое самочувствие подвержено колебаниям, сопряженным с психическим самочувствием. Так, семейные конфликты или отсутствие поощрения со стороны окружающих приводили к восприятию симптомов как ухудшившихся. После этого в смысле когнитивной терапии был переработан негативный образ Я пациента как слабого, не выдерживающего нагрузок индивида (например, все «за» и «против» этого образа Я). Параллельно с этим шла когнитивная работа с понятием «здоровье». Как только возникали неприятные физические ощущения, пациент начинал считать себя больным и делал тем самым шаг назад. С помощью тренировки новых способов поведения пациент осознал, что можно быть здоровым, даже не будучи полностью свободным от некоторых физических нарушений. Формировались представления о реалистичной физической выносливости, о том, какие преимущества может это дать, что не перед всеми физическими недугами нужно отступать. Затем была проведена физическая тренировка. В заключительной фазе лечения еще раз указывалось, что проблемы взаимодействия как в семье, так и на работе приводят к ухудшению симптоматики. Поэтому в заключение был проведен тренинг повышения социальной компетентности.
---

3.5. Дальнейшие меры психической стабилизации

Соматизация часто понимается как попытка сообщить с помощью физических симптомов о психических конфликтах (Lipowski, 1986). Хотя этиологическое значение коммуникативных особенностей еще неясно, все же коммуникативные проблемы могут внести свой вклад по крайней мере в поддержание расстройства. В таких случаях важно, чтобы пациенты могли прямо сообщить о своих потребностях или эмоциях, не прибегая к «обходному пути» в виде симптомов соматизации. С этой целью разработаны различные методы коммуникативной терапии, а также методы приобретения социальных навыков и умений (например, Geissner, Gonzales, Rief & Fichter, 1995; Pfingsten & Hintsch, 1991; Ullrich & Ullrich de Muynck, 1976). Поскольку во время болезни у многих пациентов сужается социальное окружение, прерываются контакты с другими людьми, а также сокращается участие в коллективных мероприятиях, то тренинг социальной компетентности может содействовать формированию адекватной системы социальной поддержки.
Как уже упоминалось в разделе об этиологии и анализе условий возникновения соматоформных и диссоциативных расстройств, в анамнезе конверсионных или диссоциативных расстройств, других соматизированных синдромов, а также ипохондрии зачастую обнаруживаются травматические переживания. Целью переработки травматического опыта является, с одной стороны, редукция интенсивности и частоты угнетающих воспоминаний, а с другой стороны, уменьшение возможных феноменов генерализации. Для устранения ситуативной генерализации хорошо зарекомендовали себя методы, напоминающие экспозиционную терапию (Calhoun & Resick, 1993).

4. Литература

Barsky, A. J., Coeytaux, R. R., Sarnie, M. K. & Cleary, P. D. (1993). Hypochondriacal patient's beliefs about good health. American Journal of Psychiatry, 150, 1085-1089.
Barsky, A. J., Geringer, E. & Wool, C. A. (1988). A cognitive-educational treatment for hypochondriasis. General Hospital Psychiatry, 10, 322-327.
Calhoun, K. S. & Resick, P. A. (1993). Post-traumatic stress disorder. In D. H. Barlow (Ed.). Clinical Handbook of Psychological Disorders (2nd edition, pp. 48-98). New York: Guilford Press.
Geissner, E., Gonzales, E., Rief, W. & Fichter, M. M. (1995). Selbstsicherheitstrainings in der verhaltenstherapeutischen Psychosomatik. In J. Margraf & K. Rudolf (Hrsg.), Soziale Kompetenz (S. 170-191). Hohengeren: Schneider.
Goldberg, D. P. (1992). The management of medical outpatients with non-organic disorders: the reattribution model. In F. Creed, R. Mayou & A. Hopkins (Eds.), Medical Symptoms not Explained by Organic Disease (pp. 53-59). London: Royal College of Psychiatrists.
Gordon, G. H. (1987). Treating somatizing patients. The Western Journal of Medicine, 147, 88-91.
Kellner, R. (1983). Prognosis of treated hypochondriasis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67, 69-79.
LaBarbera, J. D. & Dozier, J. E. (1980). Hysterical seizures: the role of sexual exploitation. Psychosomatics, 21, 897-903.
Ladee, G. A. (1966). Hypochondrical Syndromes. New York: Eisvier.
Lipowski, Z. J. (1986). Somatization: A borderland between medicine and psychiatry. Canadian Medical Association Journal, 135, 609-614.
Pfingsten, U. & Hinsch, R. (1991). Gruppentraining sozialer Kompentenz (GSK). Weinheim: Psychologie Verlags-Union.
Rief, W. (1996). Erfolg und Mi?erfolg in der Behandlung von Personen mit somatoformen Storungen. In H. Bents, R. Frank & E. R. Rey (Hrsg.), Erfolg und Mi?erfolg in der Psychotherapie (S. 98-105). Regensburg: Roderer.
Rief, W., Heuser, J. & Fichter, M. M. (1996). Biofeedback — ein therapeutischer Ansatz zwischen Begeisterung und Ablehnung. Verhaltenstherapie, 6, 43-50.
Rief, W. & Hiller, W. (1998). Somatisierungsstorung und Hypochondrie. Gottingen: Hogrefe.
Rief, W., Hiller, W. & Heuser, J. (1997). Das Screening fur somatoforme Storungen, SOMS. Bern: Huber.
Rief, W., Hiller, W., Geissner, E. & Fichter, M. M. (1995). A two-year follow-up study of patients with somatoform disorders. Psychosomatics, 36, 376-386.
Rudolf, G. (1992). Korpersymptomatik als Schwierigkeit der Psychotherapie. Praxis der Psychotherapie und Psychosomatik, 37, 11 -23.
Salkovskis, P. M. (1989). Somatic problems. In K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk & D. M. Clark (Eds.), Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems (pp. 235-276). Oxford: University Press.
Salkovskis, P. M. (1995). Effective treatment of severe health anxiety (Hypochondriasis). Kopenhagen: World Congress of Behavioral & Cognitive Therapies.
Smith, G. R., Rost, K. & Kashner, M. (1995). A trial of the effect of a standardized psychiatric consultation on health outcomes and costs in somatizing patients. Archives of General Psychiatry, 52, 238-243.
Stern, R. & Fernandez, M. (1991). Group cognitive and behavioural treatment for hypochondriasis. British Medical Journal, 303, 1229-1231.
Ullrich, R. & Ullrich de Muynck, R. (1976). Das Assertiveness Training Programm. Munchen: Pfeiffer.
Visser, S. & Bouman, T. K. (1992). Cognitive-behavioural approaches in the treatment of hypochondriasis: six single case cross-over studies. Behaviour Research and Therapy, 30, 301-306.
Volz, H. P., Stieglitz, R. D., Menges, K. & Moller, H. J. (1994). Somatoform disorders - diagnostic concepts, controlled clinical trials, and methodological issues. Pharmacopsychiatry, 27, 231-237.
Warwick, H. M. C. (1989). A cognitive-behavioural approach to hypochondriasis and health anxiety. Journal of Psychosomatic Research, 33, 705-710.
Warwick, H. M. C. (1995). Assessment of hypochondriasis. Behaviour Research & Therapy, 33, 845-853.
Warwick, H. M. C. & Salkovskis, P. M. (1989). Hypochondriasis. In J. Scott, J. M. G. Williams, & A. T. Beck, (Eds.), Cognitive Therapy in Clinical Practice. London: Routledge.
Wooley, S. C., Blackwell, B. & Winget, C. (1978). A learning theory model of chronic illness behavior: theory, treatment, and research. Psychosomatic Medicine, 40, 378-401.


Глава 39. Нарушения поведения и развития в детском и подростковом возрасте


39.1. Классификация и диагностика
Франц Петерманн

1. Введение

Нарушения в детском и подростковом возрасте подразделяются на «нарушения поведения» и «нарушения развития». Однако на практике провести это вполне логичное разделение достаточно сложно, так как оба этих нарушения часто пересекаются друг с другом и находятся в отношениях взаимообусловленности. Сегодня пока недостаточно прояснен вопрос, какие «нарушения развития» в смысле отставания в развитии или изменения развития ведут к определенным нарушениям поведения, специфичным для развития. Даже представленные здесь классификационные системы, которыми мы располагаем на сегодняшний день, проводят эту дифференциацию недостаточно тщательно.
Специально для классификации расстройств в детском и подростковом возрасте была разработана многоосевая классификационная схема, МКС (Multiaxiale Klassifikationsschema, MAS; Remschmidt & Schmidt, 1994). МКС основана на классификационной системе МКБ-10 и состоит из шести осей: 1) клинические психиатрические синдромы, 2) ограниченные отставания в развитии, 3) уровень интеллекта, 4) физическая симптоматика, 5) отклоняющиеся от нормы психосоциальные обстоятельства, 6) глобальная оценка психосоциальной адаптации. Система создана таким образом, чтобы можно было провести только описание актуальных аспектов, не делая выводов об этиологии и течении расстройства. К минусам этой системы можно отнести недостаточно систематическое описание феноменов в детском и подростковом возрасте, недостаточно ясную, основывающуюся на этом описании операционализацию конкретных расстройств и ненадежную дифференциальную диагностику. В отличие от этой системы разработанная в 1996 году версия Руководства по статистике и диагностике психических расстройств DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, опубликована и на немецком языке) стала значительно лучше предыдущей версии DSM-III-R, прежде всего за счет последовательной ориентации на психопатологию развития. В ней обстоятельно и подробно представлены возникновение и развитие многих расстройств, например нарушения чтения и счета (Warnke, 1996), а также учтены результаты исследований клинического течения заболеваний и коморбидности (см. Kusch & Petermann, 1996). Хотя обе классификационные системы — МКБ-10 и DSM-IV — в последнее время существенно сблизились друг с другом и предлагают даже идентичные диагностические критерии для многих расстройств, DSM-IV выгодно выделяется тем, что в нем намного шире и подробнее представлены культуральные аспекты, возрастные и половые признаки, болезненность, течение и семейное накопление расстройств. В DSM-IV детские расстройства относятся к категории «расстройства, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или подростковом возрасте». Рассматриваемые в данной главе расстройства описаны с учетом именно DSM-IV и подразделяются на две подгруппы: нарушения поведения и нарушения развития.

2. Классификация

2.1. Классификация нарушений поведения

Лиц с нарушениями поведения можно узнать прежде всего по их повторяющимся, стабильным паттернам поведения, которые ущемляют права других или ограничивают развитие самого индивида. В отличие от лиц с нарушениями развития, у которых еще только нужно сформировать навыки и умения действовать, и в отличие от лиц с социальной компетентностью, которые располагают многими альтернативами действия, лица с нарушениями поведения характеризуются либо а) отсутствием альтернатив действия, либо б) слишком сильно развитыми, но неадекватными альтернативами действия.
Нарушения поведения, называвшиеся в DSM-III-R «экспансивными» (например, нарушения внимания и агрессивность), в DSM-IV приведены в группе «нарушения внимания, активности и социального поведения». Эти нарушения, характеризующиеся отсутствием контроля над поведением, противопоставляются нарушениям с избыточным контролем над поведением (например, тревожным расстройствам). Другие нарушения поведения отнесены к рубрикам «нарушения кормления и расстройства приема пищи в младенческом и детском возрасте», «тики» (например, синдром Жиля де ля Туретта, множественные тики) или «расстройства, связанные с экскрецией» (табл. 39.1.1).

Таблица 39.1.1. Обзор некоторых нарушений поведения в детском и подростковом возрасте по DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996; с указанием кодов МКБ-9-СМ и МКБ-10)
1) Нарушения внимания, активности и социального поведения:
- дефицит внимания / гиперактивность (314.хх; —);
- смешанный тип (314.01; F90.0);
- преимущественно невнимательный тип (314.00; F98.8);
- преимущественно гиперактивный-импульсивный тип (314.01; F90.1);
- нарушение социального поведения (в том числе агрессивное поведение) (312.8; F91.8);
- вызывающее оппозиционное поведение (313.81; F91.3).
2) Нарушения кормления или расстройства приема пищи в младенческом и детском возрасте:
- нарушения кормления в младенческом и детском возрасте (307.59; F98.2)
3) Расстройства, связанные с экскрецией:
- энкопрез (787.6 или 307.7; R15, F98.1);
- энурез (307.6; F98.0).
4) Тики:
- синдром Жиля де ля Туретта (307.23; F95.2).
5) Другие расстройства в младенческом, детском и подростковом возрасте:
- тревожные расстройства, вызванные разлукой (309.21; F93.0);
- избирательный мутизм (313.23; F94.0) (DSM-III-R: элективный мутизм).
6) Тревожные расстройства, не специфичные для детского возраста:
- социальные фобии (300.23; F40.1);
- генерализованное тревожное расстройство (300.02 / F41.1).

Нарушения внимания. При нарушениях внимания, проявляющихся в моторике, расстройствах научения и нейропсихологических функциональных расстройствах, в немецкоязычной литературе еще говорят о «гиперкинетическом синдроме» (см. Steinhausen, 1993). Это расстройство характеризуется нарушениями внимания, неадекватными уровню развития, импульсивностью, гиперактивностью и повышенной возбудимостью. У большинства детей с дефицитом внимания обнаруживаются расстройства научения и соответствующая задержка в развитии.
Агрессивность — одно из нарушений социального поведения, от последствий которого в наибольшей степени субъективно страдает окружающий мир и которое из всех нарушений поведения распознается проще всего. Согласно диагностическим критериям DSM-IV, агрессивность диагностируется в том случае, если проблемное поведение стабильно возникает по крайней мере в течение шести месяцев. Агрессия проявляется как в вербальной, так и невербальной форме и может быть направлена против людей или животных, а также на разрушение материальных объектов; может выражаться в обмане, воровстве или грубых правонарушениях. DSM-IV различает нарушения социального поведения в зависимости от того, в каком возрасте впервые было замечено нарушение — в детстве (до 10 лет) или в подростковом возрасте (после 10 лет). Феномен подростковой делинквентности при этом необходимо отличать от детской агрессивности. Типичные деликты детей и подростков, которые описываются понятием «делинквентность», — это вандализм, поджоги, бродяжничество, воровство, грабежи, взломы, постоянные «хвосты» в школе, злоупотребление наркотиками и алкоголем, а также проституция (см. Petermann & Petermann, 1996a). В современных исследованиях дети с высокой агрессивностью описываются по следующим признакам (см. Petermann & Petermann, 1994):
- нет стабильных дружеских отношений со сверстниками;
- доминируют эгоистически мотивированные действия;
- нет чувства вины или раскаяния;
- для них не характерно позитивное социальное поведение (например, социальная поддержка, кооперация и адекватное самоутверждение);
- искаженное восприятие социального взаимодействия;
- недостаточный самоконтроль в смысле способности задерживать свои агрессивные импульсы и обдумывать их;
- неумение думать о других людях и недостаточная способность к эмпатии.
Здесь существуют определенные пересечения с нарушениями внимания, обусловленные, вероятно, в первую очередь недостаточно развитой способностью реализовывать моторный покой и релаксацию. С точки зрения дифференциальной диагностики агрессивность и нарушения внимания различаются, прежде всего, интенциями, лежащими в основе поведения. Так, под «агрессивностью» понимается целенаправленно причиняющий вред способ поведения, преследующий в качестве цели исполнение своих собственных эгоистических интересов. Дети же с нарушениями внимания часто сами страдают от неспособности целенаправленно управлять своим поведением. От целенаправленно причиняющего вред поведения агрессивных детей необходимо отличать и случаи упрямства (особенно в раннем детстве), которые характеризуются оппозиционным поведением по отношению к родителям или другим значимым лицам, однако без намерения причинить им вред.
Тревожные расстройства. Тревожные расстройства, в отличие от только что рассмотренных, являются преимущественно «домашними» отклонениями от нормы, от которых больше страдает сам ребенок и его семья, чем дальнее окружение. В DSM-IV тревожное расстройство, вызванное страхом перед разлукой, рассматривается как специфическое в детском или подростковом возрасте, в то время как расстройство с избеганием контактов и расстройство с чрезмерной тревожностью не рассматриваются как специфические только для детского возраста страхи и классифицируются под рубриками «социальная фобия» и «генерализованное тревожное расстройство», т. е. под рубриками расстройств у взрослых. Это объясняется тем, что для обоих расстройств не было найдено проявлений, специфических только для детского возраста, так что отличать их от расстройств во взрослом возрасте кажется лишенным смысла.
Согласно DSM-IV, тревожные расстройства, вызванные страхом перед разлукой, диагностируются в том случае, если ребенок (до 18 лет) по крайней мере в течение 4 недель страдает от следующих симптомов: чрезмерное горе из-за возможной или фактической разлуки со значимым лицом; отказ от посещения школы, а также жалобы на физические нарушения при предстоящей разлуке.
При расстройствах с чрезмерной тревожностью (генерализованное тревожное расстройство) дети сильно озабочены из-за каких-либо будущих событий. При таких страхах невозможно обнаружить событие, вызвавшее тревогу; в центре внимания скорее оказывается генерализованная тревога, не связанная с разлукой. В качестве дополнительных психосоматических нарушений могут возникнуть удушье, тошнота или нарушения засыпания. Чрезмерная тревожность может рассматриваться преимущественно как социальная тревога, характеризующаяся тревогой за свою успешность и чувством недостаточной социальной безопасности (см. Petermann & Petermann, 1996b).
Расстройства с избеганием контактов (социофобия) также могут быть описаны как социальная неуверенность (Petermann & Petermann, 1996b). Социально неуверенные дети становятся в присутствии плохо знакомых им людей робкими, застенчивыми и уклоняются в этом случае от социального взаимодействия даже с друзьями. Кроме того, при сильной социальной тревоге у них появляется избирательный мутизм или они начинают заикаться, теряют уверенность в себе и становятся пассивными. Это расстройство иногда переходит в расстройство, вызванное страхом перед разлукой, поэтому при дифференциальной диагностике сложно бывает отличить тяжелые формы избегания контактов от легких случаев аутизма. В таких случаях необходим дополнительный анамнез.
Избирательный мутизм. Это расстройство характеризуется большим количеством легко различимых симптомов: на первый план выходят нарушения речи, которые приводят при общении детей с некоторыми партнерами к полной «немоте». С другими лицами (как правило, с членами семьи) происходит адекватное возрасту общение. Несмотря на то что такой отказ от речевого общения связан со многими социальными ситуациями, дети хорошо понимают смысл того, что говорится, и обладают достаточными речевыми навыками. Дети с мутизмом чаще всего объясняются или кивками головы, или краткими, однотипными фразами. Из-за недостаточной речевой практики у таких детей иногда обнаруживаются задержки речевого развития. Можно констатировать и другое отклоняющееся от нормы поведение: дети становятся чрезвычайно стеснительными, социально изолированными, замкнутыми в себе, привязчивыми к своим близким и часто пропускают школьные занятия. При настойчивых требованиях взрослых, прежде всего дома, могут возникнуть случаи абсолютного неповиновения и/или приступы ярости.

2.2. Классификация нарушений развития

Различают умственную отсталость как нарушение общего развития и специфические нарушения развития, например расстройства научения, нарушения моторных навыков и нарушения коммуникации (табл. 39.1.2). Особенно хорошо известно аутистическое расстройство, называвшееся до пересмотра версии DSM-III аутизмом в раннем детском возрасте. Так как это обширное расстройство манифестируется, согласно определению, в течение первых трех лет жизни ребенка, то от этого понятия отказались в пользу «аутистического расстройства».

Таблица 39.1.2. Обзор некоторых нарушений развития в детском и подростковом возрасте согласно DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996; с указанием кодов МКБ-9-СМ; МКБ-10)
1) Умственная отсталость:
- тяжелая умственная отсталость (318.1; F72.9).
2) Общие нарушения развития:
- аутистическое расстройство (299.00; F84.0);
- синдром Ретта (299.80; F84.2);
- синдром Аспергера (299.80; F84.5).
3) Расстройства научения:
- нарушения чтения (315.00; F81.0);
- нарушения счета (315.1; F81.2);
- расстройство письма (315.2; F81.8).
4) Нарушения моторных навыков:
- нарушения развития координации (315.4; F82).
5) Нарушения коммуникации:
- расстройство экспрессивной речи (315.31; F80.1);
- заикание (307.0; F98.5).

Аутистическое расстройство, согласно DSM-IV, характеризуется следующими нарушениями: 1) социального взаимодействия, 2) использования вербального и невербального поведения и 3) игрового поведения. Для его диагностики необходимо, чтобы по крайней мере в одной из вышеперечисленных областей до конца третьего года жизни наблюдались отклонения от нормы (табл. 39.1.3).

Таблица 39.1.3. Характерные отклонения от нормы у детей с аутистическим расстройством
- нарушения при использовании невербальных способов поведения, например зрительного контакта, выражения лица;
- отсутствие речи или характерные речевые нарушения (например, эхолалия);
- неспособность формировать отношения со сверстниками;
- недостаточное осознание существования других лиц и их чувств;
- отсутствие интереса показывать что-либо другим людям или делиться с ними своим успехом;
- отсутствие или нарушение имитационного поведения;
- отклоняющееся, стереотипное, без фантазии игровое поведение;
- упорные, зачастую нефункциональные занятия с отдельными деталями или предметами (например, их обнюхивание, ощупывание, верчение в руках);
- стереотипные движения тела.

Некоторые специалисты исходят из наличия целого спектра аутистических расстройств (см. Cohen, Donellan & Paul, 1987): начиная от детей с дополнительной умственной недостаточностью до детей с нормальным интеллектом, но с чертами легкого аутизма.
Намного чаще аутистического расстройства встречаются специфические нарушения развития, такие как речевые нарушения, нарушения школьных и моторных навыков, которые не являются темой данной главы. Такие расстройства традиционно обсуждаются в учебниках по педагогической психологии или лечебной педагогике.

2.3. Нарушения поведения / нарушения развития

На практике становится все более и более очевидным, что нарушения поведения и нарушения развития сильно пересекаются друг с другом. Поэтому необходимо провести на основе теоретических и практических данных дальнейшую дифференциацию обусловленных развитием и научением составляющих нарушений развития и поведения. Поскольку в клинической картине расстройства причины и следствия трудно различимы, то для классификации расстройств в дошкольном возрасте предлагаются следующие рекомендации:
- Нарушения поведения вероятны в том случае, если хронологический возраст соответствует возрасту развития. После установления этого соотношения должен быть проведен анализ поведения (см. ниже).
- Нарушения развития вероятны в том случае, если хронологический возраст и возраст развития или вообще не соответствуют друг другу, или не соответствуют только в специфических областях развития. Поэтому после общего анализа уровня развития проводится анализ специфических областей развития (см. Brack, 1993).
- Во многих случаях специфическое нарушение развития оказывается связанным с нарушением поведения. Здесь необходимо проверить, в какой мере из имеющихся нарушений развития вытекают нарушения поведения (например, может ли нарушение внимания быть следствием недостаточного когнитивного развития и наблюдаться в ситуациях, в которых ребенку предъявляются специфические требования). При наличии нарушений поведения необходим анализ прогностических воздействий на будущее развитие. Так, например, нарушение внимания (при соответствующем возрасту развитии) может привести в будущем к задержке социального или когнитивного развития (например, если изначально специфическое для ситуации нарушение внимания все больше и больше воздействует на общую школьную сферу).

3. Диагностика

Наличие нарушений поведения может быть констатировано на многих уровнях. Важная информация содержится в оценках, которые дают ребенку родители и другие значимые лица (например, воспитатель детского сада, учитель). Поскольку нарушения поведения не распространяются на все области совместной жизни, т. е. не бывает просто агрессивных детей, то диагностическая информация должна собираться применительно к определенным ситуациям. Это означает, что взаимосвязь действий должна анализироваться в определенной последовательности интеракций.
Для получения необходимой информации предлагается воспользоваться следующими источниками: а) проведением собеседования с родителями, помогающего прояснить развитие ребенка и актуальные условия; б) данными о поведении (полученными, например, с помощью видеоанализа типичных проблемных ситуаций) и в) опросниками оценки ребенка, связанными с ситуациями.
Агрессивность. Прежде всего родителей подробно опрашивают по тому кругу вопросов, который приведен в табл. 39.1.4. Следующим шагом должно стать наблюдение в течение достаточно продолжительного времени (скажем, ежедневно в течение недели), например, за агрессивным поведением ребенка в школе или стационаре. При этом особое внимание необходимо уделять поведению ребенка в ситуациях, в которых ему предъявляются различные требования (например, при устных замечаниях, неудачах). Удобен для этих целей «Лист наблюдений за агрессивным поведением» (Beobachtungsbogen fur aggressives Verhalten, BAV; Petermann & Petermann, 1994). При этом методе речь идет о диагностике взаимодействия, которая проводится либо при непосредственном участии наблюдающего, либо как видеоанализ и выявляет релевантные аспекты агрессивного поведения (например, вербальное/невербальное, открытое/скрытое, активное/пассивное). Желательно было бы также попросить классного руководителя систематически давать оценку всему происходящему во время урока. «Пособие учителям для оценки учеников» (Beurteilungshilfen fur Lehrer, BFL; Janowski Fittkau & Rauer, 1981) позволяет собрать информацию о 16 ориентированных на определенные учебные цели поведенческих признаках с помощью наблюдаемых в специфических ситуациях и в повседневной школьной жизни способов поведения учеников. Дополнительно предлагаются также специфические возможности улучшения этих способов поведения.

Таблица 39.1.4. Диагностическая беседа с родителями для регистрации нарушений поведения (см. Petermann & Petermann, 1994, S. 45-55)
Важнейшие сферы, затрагиваемые в ходе беседы:
- физическое развитие ребенка;
- развитие социальных отношений (в детском саду, школе, в кругу семьи);
- поведенческий анализ семейных событий;
- определение позитивных ресурсов ребенка и семьи;
- информация относительно поведения в школе;
- оценка взаимоотношений с сиблингами и со сверстниками;
- информация о видах деятельности в семье (например, в свободное время);
- данные об отношениях между ребенком и родителями (поддержка, одобрение, распределение обязанностей);
- социальная выносливость ребенка (специфические для терапии данные).

Таблица 39.1.5. Обзор некоторых специфических методов диагностики нарушений поведения
1) Нарушения внимания:
- Тест внимания при визуальном восприятии d2 (Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test; Brickenkamp, 1994);
- Опросник для выявления гиперкинетического синдрома и терапевтические рекомендации (Fragebogen zum Hyperkinetischen Syndrom und Therapieleitfaden, HKS; Klein, 1993).
2) Агрессивность:
- Лист наблюдений за агрессивным поведением (Beobachtungsbogen fur aggressives Verhalten BAV; Petermann & Petermann, 1994);
- Пособие учителям для оценки учеников (Beurteilungshilfen fur Lehrer; Janowski et al., 1981);
- Регистрация агрессивного поведения в конкретных ситуациях (Erfassungsbogen fur aggressives Verhalten in konkreten Situationen, EAS; Petermann & Petermann, 1996c).
3) Тревожные расстройства:
- Лист наблюдений за социально неуверенным поведением (Beobachtungsbogen fur sozial unsicheres Verhalten, BSU; Petermann & Petermann, 1996b);
- Опросник тревоги у школьников (Angstfragebogen fur Schuler, AFS; Wieczerkowski et al., 1980)

На третьем этапе пытаются определить с помощью ситуативных тестов те условия (родительский дом, школа и т. п.), при которых возникает та или иная форма агрессии (например, коварное поведение). Для такого исследования можно использовать также «Регистрацию агрессивного поведения в конкретных ситуациях» (Erfassungsbogen fur aggressives Verhalten in konkreten Situationen, EAS; Petermann & Petermann, 1996c). С его помощью исследуется специфический для детей профиль реакции при столкновении с конфликтными ситуациями.
Тревожные расстройства. Для диагностики тревожных расстройств был разработан «Лист наблюдений за социально неуверенным поведением» (Beobachtungsbogen fur sozial unsicheres Verhalten, BSU; Petermann & Petermann, 1996b), позволяющий проводить систематический анализ поведения по 12 параметрам (в том числе по таким, как речевое поведение, язык тела, социальные контакты). Как для индивидуальных, так и групповых исследований используется «Опросник тревоги у школьников» (Angstfragebogen fur Schuler, AFS; Wieczerkowski et al., 1980). Этот опросник является многофакторным и выявляет степень страха перед экзаменами, степень манифестируемой тревоги и нежелания ходить в школу. Дополнительно можно использовать шкалы сторонней оценки учителями.
Нарушения внимания. Эти нарушения экономично и надежно можно выявить с помощью «Тест внимания при визуальном восприятии d2» (Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test; Brickenkamp, 1994). Этот тест Бурдона измеряет темп и точность при различении схожих зрительных раздражителей. «Опросник для выявления гиперкинетического синдрома и терапевтические рекомендации» (Fragebogen zum Hyperkinetischen Syndrom und Therapieleitfaden, HKS; Klein, 1993) позволяет не только диагностировать гиперкинетических детей, но и планировать и проводить терапию, нацеленную на это расстройство.
Современные широко используемые методы диагностики нарушений поведения, изложенные выше, а также приведенные в табл. 39.1.4, иллюстрируют тот поворот, который приводит ко все большему и большему отказу от классических подходов диагностики личности.
Аналогичные тенденции характерны и для диагностики развития (см. табл. 39.1.6, где представлен ряд специфических диагностических методов). Покажем их на примере диагностики аутистических расстройств.

Таблица 39.1.6. Обзор специфических методов для диагностики нарушений развития
1) Аутизм:
- Шкала детского аутизма (Childhood Autism Rating Scale, CARS; Schopler et al., 1988);
- Профиль развития и поведения Р.Е.Р. (Entwicklungs- und Verhaltensprofil; Schopler & Reichler, 1981);
- Руководство по диагностике аутизма (Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS; Lord et al., 1989).
2) Нарушения чтения и письма:
- Диагностический тест правописания для 1, 2, 3, 4 и 5 классов (Diagnostischer Rechtschreibtest fur 1./2./3./4./5. Klassen, DRT-1-5; Muller, 1990);
- Диагностический тест способности к чтению для ранней диагностики нарушения чтения (Diagnostischer Lesetest zur Fruhdiagnose von Lesestorungen, DLF-1-2; Muller, 1984).
3) Речевые нарушения:
- Тест активного словарного запаса 3-6-летних детей (Aktiver Wortschatztest fur 3-6jahrige Kinder, AWST-3-6; Kiese & Kozielski, 1996);
- Гейдельбергский тест речевого развития (Heidelberger Sprachentwicklungstest, HSET; Grimm & Scholer, 1991).

Аутизм. Результаты новейших исследований показывают, что различные нарушения детей с аутизмом должны исследоваться вместе. При этом преследуется цель установить профиль коммуникативных и когнитивно-социальных способностей (см. Kusch & Petermann, 1990). Так как дети с аутизмом значительно отличаются от очень маленьких нормальных или умственно отсталых детей прежде всего качеством своего социального поведения, инициированием коммуникации и своей реакцией на попытки привлечь их внимание, то для диагностики взаимодействия используется видеоанализ. Новые исследования подтвердили, что тщательный видеоанализ естественного взаимодействия матери и ребенка способен выявить типичные социально-коммуникативные отклонения от нормы детей еще до 4-летнего возраста, так что стала возможной более ранняя терапия аутичных детей (Cordes, 1995). Для проведения диагностики взаимодействия в детском и подростковом возрасте можно привлечь специфические поведенческие аспекты «Шкалы детского аутизма» (Childhood Autism Rating Scale, CARS; Schopler, Reichler und Renner, 1988; на немецком языке: Steinhausen, 1993). Этот метод использует данные структурированного наблюдения за поведением и позволяет с помощью 15 рейтинговых шкал дифференцировать аутичных детей и детей с умственной недостаточностью, а также отличать аутизм средней степени тяжести от нарушений коммуникации у детей без аутизма. Для дифференциальной оценки аутизма центральное значение имеет профиль развития и интеллекта. «Профиль развития и поведения» (Entwicklungs- und Verhaltensprofil; Р.Е.Р.; Schopler & Reichler, 1981) является специально разработанным для диагностики аутичных детей тестом, который выявляет различные способности и психопатологические отклонения от нормы. «Руководство по диагностике аутизма» (Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS; Lord et al., 1989) является дифференцированной системой наблюдения, содержащей модули для детей неговорящих, малоговорящих и с соответствующей возрасту речевой способностью и применимо для диагностики различных возрастных периодов.
Нарушения чтения и письма. «Диагностический тест правописания для 1, 2, 3, 4 и 5 классов» (Diagnostischer Rechtschreibtest fur 1./2./3./4./5. Klassen, DRT-1-5; Muller, 1990) — это дифференцированная система, которую можно использовать как для ранней диагностики проблем с правописанием (начиная с 1-го класса), так и для определения школьной успеваемости (для 3-5 классов). Наряду с градацией способностей к правописанию он позволяет провести и качественный анализ ошибок, что служит основой для дальнейшего целенаправленного содействия развитию детских способностей. Чтобы дифференцированно и достаточно широко исследовать речевые способности детей от третьего до девятого года жизни, используется «Гейдельбергский тест речевого развития» (HSET, Grimm & Scholer, 1991). Тест состоит из 13 субтестов, которые не только охватывают наблюдаемое речевое поведение, но и позволяют сделать выводы об имеющихся знаниях, лежащих в основе поведения (например, знание о словообразовательных морфемах) и о механизмах переработки (например, кодирование и декодирование).

6. Литература

American Psychiatric Association. (1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Storungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Sa?, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Gottingen: Hogrefe.
Brickenkamp, R. (1994). Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test (8. erw. Auflage). Gottingen: Hogrefe.
Cohen, D. J., Donnellan, A. M. & Paul, R. (Eds.). (1987). Handbook of autism and pervasive developmental disorders. New York: Wiley.
Cordes, R. (1995). Soziale Interaktion autistischer Kleinkinder. Videogestutzte Analyse der Kommunikation zwischen Mutter und Kind. Weinheim: Deutscher Studien Verlag.
Dopfner, M. (1998). Hyperkinetische Storungen. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr. Aufl., S. 165-217). Gottingen: Hogrefe.
Grimm, H. & Scholer, H. (1991). Heidelberger Sprachentwicklungstest (HSET) (2. verbesserte Aufl.). Gottingen: Hogrefe.
Janowski, A., Fittkau, B. & Rauer, W. (1981). Beurteilungshilfen fur Lehrer. Braunschweig: Westermann.
Kiese, C. & Kozielski, P. M. (1996). Aktiver Wortschatztest fur 3-6-jahrige Kinder (AWST 3-6) (2. Aufl.). Weinheim: Beltz.
Klein, L. (1993). HKS. Diagnostik und Therapie beim Hyperkinetischen Syndrom. Fragebogen zum Hyperkinetischen Syndrom und Therapieleitfaden. Weinheim: Beltz.
Kusch, M. & Petermann, F. (1990). Sozialverhalten autistischer Kinder. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 38, 206-224.
Kusch, M. & Petermann, F. (1998). Konzepte und Ergebnisse der Entwicklungspsychopathologie. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr.Aufl., S. 53-93). Gottingen: Hogrefe.
Lord, C., Rutter, M., Goode, S., Heembsbergen, J., Jordan, H., Mahwood, L. & Schopler, E. (1989). Autism Diagnostic Observation Schedule: A standardized observation of communicative and social behavior. Journal of Autism and Developmental Disorders, 19, 186-212.
Muller, R. (1984). Diagnostischer Lesetest zur Fruhdiagnose von Lesestorungen (DLF1-2). Weinheim: Beltz.
Muller, R. (1990). Diagnostischer Rechtschreibtest fur 1. Klassen (DRT 1). Weinheim: Beltz.
Petermann, F., Lehmkuhl, G., Petermann, U. & Dopfner, M. (1995). Klassifikation psychischer Storungen im Kindes- und Jugendalter nach DSM-IV — Ein Vergleich mit DSM-III-R und ICD-10. Kindheit und Entwicklung, 14, 171-182.
Petermann, F. & Petermann, U. (1996a). Training mit Jugendlichen: Forderung von Arbeits- und Soziaherhalten (5. uberarbeitete Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Petermann, U. & Petermann, F. (1996b). Training mit sozial unsicheren Kindern (6. erw. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Petermann, F. & Petermann, U. (1996c). Erfassungsbogen fur aggressives Verhalten in konkreten Situationen (EAS-J; EAS-M) (3. korr. Aufl.). Gottingen: Hogrefe.
Petermann, F. & Petermann, U. (1997). Training mit aggressiven Kindern (8. erg. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Remschmidt H. & Schmidt, M. (Hrsg.). (1994). Multiaxiales Klassifikationsschema fur psychische Storungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO. (3. rev. Auflage). Bern: Huber.
Schopler, E. & Reichler, R. J. (1981). Entwicklungs- und Verhaltensprofil P. E. P. Dortmund: Verlag modernes lernen.
Schopler, E., Reichler, R. J. & Renner, B. R. (1988). The Childhood Autism Rating Scale (CARS). Los Angeles: Western Psychological Services.
Steinhausen, H.-Ch. (1993). Psychische Storungen im Kindes- und Jugendalter (2. Aufl.). Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Warnke, A. (1998). Umschriebene Lese-Rechtschreibstorung. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr. Aufl., S. 287-323). Gottingen: Hogrefe.
Wieczerkowski, W., Nickel, H., Janowski, A., Fittkau, B. & Rauer, W. (1980). Angstfragebogen fur Schuler (AFS) (6. Aufl.). Braunschweig: Westermann.


39.2. Нарушения поведения и развития в детском и подростковом возрасте: интервенция
Франц Петерманн

1. Введение

Согласно современным исследованиям, проведенным в США, сегодня от 12 до 17% детей и подростков страдают эмоциональными расстройствами или нарушениями поведения (Kazdin, 1991). Аналогичные результаты показали также и исследования, проведенные в немецкоязычных странах. В одном проспективном лонгитюдном исследовании (Esser et al., 1992) было показано, что 16-18% детей и подростков в возрасте от 8 до 18 лет имеют психические нарушения, из которых примерно четверть (что соответствует 200 000 в прежних федеральных землях) срочно нуждаются в лечении. Многие из этих нарушений характеризуются хроническим течением, а значит, продолжаются и во взрослом возрасте. Тума сообщает (Tuma, 1989), что лишь 1% всех нуждающихся в лечении получает стационарную помощь, 5% получают амбулаторную, а 80% вообще не получают никакой профессиональной помощи! Терапевтические услуги охватывают преимущественно медицинские, фармакологические, психологические и относящиеся к питанию мероприятия. Только некоторые из них хорошо обоснованы эмпирически; эффективность фармакологических и когнитивно-поведенческих подходов достаточно хорошо доказана (Schmidt & Brink, 1995). Группа авторов (Weisz, Weiss, Han, Granger & Morton, 1995) провела метаанализ 150 сравнительных исследований различных видов терапии и выявила более высокую эффективность поведенческой терапии по отношению к неповеденческим (клиенто-центрированным и психодинамическим) формам терапии. Позитивный эффект достигался главным образом благодаря систематической десенсибилизации, оперантным методам, а также научению по моделям и комбинации методов. Среди неповеденческих форм терапии относительно высокую эффективность показали личностно-центрированные подходы, хотя общая эффективность и была оценена как невысокая (см. Dopfner, 1997; Heekerens, 1996). Несмотря на эти данные, сегодня при работе с детьми и подростками по-прежнему используются и непроверенные, и слабо эффективные формы терапии. Чреваты последствиями и другие факты, например между возникновением расстройства и началом его лечения обычно проходит слишком много времени. Большинство аутистических расстройств начинается, например, в первый год жизни ребенка, однако впервые оно идентифицируется между четвертым и пятым годами. Ранняя терапия антисоциального поведения у младших школьников могла бы предотвратить его хронизацию и развитие тяжелых агрессивных расстройств в подростковом возрасте (Tolan, Guerra & Kendall, 1995). Профилактика и раннее распознание риска развития психического заболевания в немецкоязычных странах играет, к сожалению, все еще второстепенную роль.
Лечение нарушений поведения и нарушений развития с середины 80-х годов претерпело значительные изменения. Психологические меры, ориентированные на содействие развитию, все чаще направлены не только на самого отклоняющегося от нормы ребенка, но и на его семью и дальнее социальное окружение (детский сад, школа). Если целью является проведение широкомасштабных мероприятий и целенаправленный прогноз эффективности, то необходимы (Patterson, Reid & Dishion, 1990) терапевтические тренинговые комплексы, которые позволили бы ребенку или его семье сформировать новое поведение в различных сферах жизни. Эти комплексы включают дифференцированно разработанные составные части, рассчитанные на уровень развития ребенка. Эта концепция вытеснила изолированное применение таких конкретных методов, как подходы к решению проблем или самоконтролю. Новым является также то, что клинические нарушения детей и подростков рассматриваются с точки зрения хода их развития и в зависимости от задач развития (Kusch & Petermann, 1996). Таким образом, психопатология развития занимается, например, такими аспектами, как обусловленная развитием трансформация гиперактивности в агрессивность и позднее в делинквентность (Warschburger & Petermann, 1997). Также и исследованиям совместного возникновения различных расстройств, так называемым исследованиям коморбидности, придается все больше значения. Анализ эмпирических данных показывает, например, что при аутистических расстройствах 70% детей обнаруживают умственную недостаточность, а в подростковом возрасте у трети возникает эпилепсия (см. Kusch & Petermann, 1991). Примерно у 36% тревожных детей выявляются по крайней мере два тревожных расстройства, около 15% страдают еще и депрессией (Essau & Petermann, 1996). В таких случаях вышеупомянутые терапевтические комплексы являются необходимыми.
Ниже мы рассмотрим основы, цели и конкретные подходы терапии некоторых расстройств. Мы ограничимся тремя нарушениями поведения (агрессивность, гиперактивность/невнимание, социальная неуверенность) и одним нарушением развития (аутизм). В заключение мы выскажем некоторые соображения по следующим темам: профилактика и медиаторный подход, семейная интервенция, фармакотерапия и обобщение результатов.

2. Агрессивность

2.1. Основы и цели

У агрессивных детей, как правило, наблюдается искаженная и неадекватная переработка информации, что приводит к неправильной интерпретации социальных ситуаций (см. Petermann & Petermann, 1994; Petermann & Warschburger, 1996). Для социального восприятия таких детей типично то, что они располагают небольшим количеством альтернативных решений межличностных проблем, сильнее концентрируются на целях, чем на средствах и путях их достижения и нечувствительны к конфликтным ситуациям. Их восприятие себя и других зачастую искажено, и у них наблюдается отчетливая дефицитарность при столкновении с проблемами и фрустрациями (Petermann & Warschburger, 1996). Поэтому основная задача при планировании «лечения агрессивности» состоит в том, чтобы привить агрессивным детям новые социальные навыки, которые сделали бы агрессивность в качестве средства формирования межличностных контактов излишней и улучшили их социальное восприятие.

2.2. Конкретные подходы

Многие исследователи подчеркивают, что достичь долговременного, стабильного изменения поведения агрессивных детей крайне сложно, что не в последнюю очередь связано с недостаточной готовностью к терапии, часто поздним началом терапии и множеством нарушенных сфер жизни (см. Petermann & Warschburger, 1996). Те комплексные поведенческие терапевтические программы, которые ориентированы на как можно более раннее начало лечения, достигают наилучших результатов (Petermann & Petermann, 1994, 1996а). Поэтому при дальнейшем изложении этим методам будет уделяться больше всего внимания.
Целью одного из интересных подходов (Feindler & Ecton, 1986) было научить агрессивных детей обращаться с негативными эмоциями (гневом или яростью). При разработке тренинга контроля над гневом авторы исходили из того, что на агрессию существенное влияние оказывают гнев и ярость. Они пытались последовательно канализировать эти чувства до начала агрессивного конфликта. Согласно этому подходу, «автоматизм гнев/ярость — агрессия» можно прервать в три этапа: во-первых, когда агрессивные дети ищут и воспринимают альтернативное поведение, во-вторых, когда они его тренируют и со временем закрепляют, и, в-третьих, когда они реализуют его и в усложненных условиях (ярость/гнев).
Эти этапы осуществляются с помощью ролевых игр, в ходе которых агрессивные дети учатся по-новому оценивать ситуацию, которая до сих пор была связана с агрессией.
Комплексный тренинг для детей предложила рабочая группа А. П. Гольдштейна (Goldstein & Keller, 1987). Авторы исходили из того, что агрессивное поведение соответствует характерной поведенческой последовательности: сначала событие интерпретируется ребенком как аверсивное, это ведет к повышенному аффективному возбуждению; и так как у агрессивного ребенка отсутствуют коммуникативные и просоциальные навыки адекватного совладания с такими событиями, возникает агрессивное поведение. Гольдштейн и Келлер (Goldstein & Keller, 1987) перечислили шесть последовательных звеньев, которые предопределяют, возникнет агрессивное поведение или нет. Каждому звену соответствует конкретный подход (см. табл. 39.2.1).

Таблица 39.2.1. Последовательность модификации поведения (Goldstein & Keller, 1987)
Последовательность звеньев
Конкретные подходы
(1) Чрезмерный гнев при повседневных переживаниях
(1) Тренинг контроля над гневом
(2) Повышенное аффективное возбуждение
(2) Тренинг релаксации
(3) Нарушенная коммуникация
(3) Коммуникативный тренинг/ заключение контрактов о поведении
(4) Недостаточный контроль над контингентностями
(4) Тренинг управления контингентностями
(5) Недостаточные просоциальные навыки
(5) Тренинг просоциальных навыков
(6) Недостаточная способность оценивать просоциальное поведение
(6) Тренинг просоциального оценивания

<< Пред. стр.

стр. 41
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>