<< Пред. стр.

стр. 43
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


В качестве не специфических для пожилого возраста методов (но хорошо зарекомендовавших для диагностики пожилых людей) используются: «Шкала душевного состояния» (Befindlichkeitsskala; см. Zerssen), «Фрайбургский перечень нарушений» (Freiburger Beschwerden-Liste; см.: Fahrenberg), «Опросник совладания со стрессом» (Stressverarbeitungsfragebogen; см.: Jahnke), «Опросник для оценки психосоматических болезней» (Fragebogen zur Abschatzung Psychosomatischen Krankheitsgeschehens; см.: Koch). В качестве метода, разработанного специально для пожилых людей, можно предложить «Опросник психических и соматических нарушений у пожилых людей» (Fragebogen psychischer und somatischer Beschwerden alterer Menschen; Hautzinger, 1984) (прим. 40.1.2).

Примечание 40.1.2. Опросник психических и соматических нарушений у пожилых людей (Hautzinger, 1984)
Наименование, автор
Опросник психических и соматических нарушений у пожилых людей (Fragebogen zur Erfassung psychischer und somatischer Beschwerden bei alteren Menschen; Hautzinger; 1984)
Область применения
Психические и соматические нарушения у пожилых людей. Пригоден для эпидемиологических исследований среди пожилых людей, а также в клинической сфере.
Структура метода
Речь идет об опроснике, основанном на собственной оценке; если пожилые пациенты не могут заполнять его сами, то сформулированные вопросы могут быть использованы как основа для интервью. 46 пунктов охватывают различные психические, социальные и соматические проблемы. Вопросы предусматривают альтернативные ответы, т. е. на них можно ответить либо положительно, либо отрицательно. Например: «Я чувствовал(а) себя разбитым(ой)»; «Я чувствовал(а) себя одиноким(ой)»; «Я целый день был(а) как будто в оцепенении»; «Я чувствовал(а) себя напряженным(ой), скованным(ой)»; «Я не мог(ла) собраться с мыслями». Опросник регистрирует следующие 8 сфер: 1) депрессия, 2) тревога, 3) когнитивные нарушения, 4) соматические нарушения, 5) социальные проблемы, 6) расстройства сна, 7) психотические переживания, 8) сексуальные нарушения.
Критерии качества
- Надежность: значения внутренней согласованности восьми факторов лежат между 0,73 (социальные проблемы) и 0,87 (депрессия).
- Валидность: основу для опросника составили три часто используемых и хорошо оцененных метода измерений: «Шкала депрессии центра эпидемиологии Национального института психического здоровья» (Depressionsskala des Center for Epidemiology des National Institute of Mental Health; CES-D); «Шкала психических и соматических нарушений» (Inventar psychischer und somatischer Beschwerden; IPSC); «Сокращенный перечень симптомов Хопкинса» (Kurzform der Hopkins-Symptomliste; BSI).
- Выборка. Стандартизация проводилась на основе стандартизированной выборки из 2419 пожилых людей (средний возраст 61,8 года, стандартное отклонение 7,7 года).
---

3. Литература

Brunner, C. & Spiegel, R. (1990). Eine Validierungsstudie mit der NOSGER (Nurses' Observation Scale for Geriatric Patients), einem neuen Beurteilungsinstrument fur die Psychogeriatrie. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 19, 211-229.
Bullinger, M. (1996). Lebensqualitat — ein Ziel- und Bewertungskriterium medizinischen Handelns. In H. J. Moller, R. R., Engel & P. Hoff (Hrsg.). Befunderhebung in der Psychiatrie: Lebensqualitat, Negativsymptomatik und andere aktuelle Entwicklungen (S. 13-29) Berlin: Springer.
Closs, Ch. & Kempe, P. (1986). Eine differenzierende Betrachtung und Validierung des Konstruktes Lebenszufriedenheit. Zeitschrift fur Gerontologie, 19, 47-55.
Cooper, B. (1989). Epidemiologie psychischer Erkrankungen im Alter. In D. Platt & K. Oesterreich (Hrsg.), Handbuch der Gerontologie (Band V: Neurologie, Psychiatrie, S. 73-90). Stuttgart: Fischer.
Folstein, M. F., Folstein, S. E. & McHugh, P. R. (1990). MMST. Mini-Mental-Status-Test (Deutschsprachige Fassung von J. Kessler, S. E. Folstein, P. Denzler). Weinheim: Beltz.
Hafner, H. (1992). Psychiatrie des hoheren Lebensalters. In P. B. Baltes & J. Mittelstra? (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 151-179). Berlin: de Gruyter.
Hautzinger, M. (1984). Ein Fragebogen zur Erfassung psychischer und somatischer Beschwerden bei alteren Menschen. Zeitschrift fur Gerontologie, 17, 223-226.
Herrmann, C. & Buss, U. (1994). Vorstellung und Validierung einer deutschen Version der «Hospital Anxiety and Depression Scale» (HAD-Skala). Diagnostica, 40, 143-154.
Ihl, R. & Weyerer, G. (1993). Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS). (deutschsprachige Bearbeitung der Alzheimer's Disease Assessment Scale von Richard Mohs et al.). Testmappe. Weinheim: Beltz.
Kraak, B. & Nord-Rudiger, D. (1989). Der Fragebogen zu Lebenszielen und zur Lebenszufriedenheit (FLL). Handanweisung. Gottingen: Hogrefe.
Krampen, G. (1991). Fragebogen zu Kompetenz- und Kontrolluberzeugungen (FKK). Gottingen: Hogrefe.
Kruse, A. (1989a). Psychologie des Alters. In K. P. Kisker, H. Lauter, J. E. Meyer, C. Muller & E. Stromgren (Hrsg.), Psychiatrie der Gegenwart, Band 8: Alterspsychiatrie (S. 1-58). Heidelberg: Springer.
Lawton, M. P. (1975). The Philadelphia Geriatric Center Morale Scale: A revision. Journal of Gerontology, 30, 85-89.
Lawton, M. P. (1972). The dimensions of morale. In D. Kent, R. Kastenbaum & S. Sherwood (Eds.), Research, planning, and action for the elderly (pp. 144-165). New York: Behavioral Publications.
Lehrl, S., Gallwitz, A., Blaha, L & Fischer, B. (1992). Theorie und Messung der biologischen Intelligenz mit dem Kurztest KAI. Ebersberg: Vless.
Lehrl, S., Grassel, E., Cameron, S., Fischer, B., Wolk, H. & Hubner, R. (1990). Ist eine klinische Differenzierung der Multiinfarktdemenz (MID) und der Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT) moglich? Geriatrie & Rehabilitation, 3, 21-34.
Lohr, G. & Walter, A. (1974) Die LZ-Skala. Zur Erfassung der subjektiven Lebenszufriedenheit im Alter. Diagnostica, 20, 80-91.
Merten, T. (1990). Die Carroll Rating Scale for Depression — deutsche Fassung und Validierung. Psychiatrie, Neurologie und Medizinische Psychologie, 42, 340-347.
Muthny, F. A. & Tausch, B. (1994). Adaptation der Multidimensional Health Locus of Control Scales (MHLC) fur den deutschen Sprachraum. Zeitschrift fur Differentielle und Diagnostische Psychologie, 15, 3-15.
Noser, A., Schonenberger, P. M. & Wettstein, A. (1988). Vergleichsuntersuchung zwischen dem «Mini-Mental-State» nach Folstein und dessen Zurcher Variante bei dementen und nicht dementen Patienten. Schweizer Archiv fur Neurologie und Psychiatrie, 139, 69-77.
Oesterreich, K. (1993). Gerontopsychiatrie. Berlin: Quintessenz.
Oswald, W. D. & Fleischmann, U. M. (1994). Nurnberger Altersinventar (NAI). Bern: Huber.
Radebold, H. (1992). Psychodynamik und Psychotherapie Alterer. Heidelberg: Springer.
Reisberg, B., Ferris, S. H., DeLeon, M. J. & Crook, T. (1982). Die Reisberg-Skalen (GDS, BCRS, FAST). Gottingen: Hogrefe.
Volk, S., Wurtz, R., Sommerfeldt, D., Kandler, S. & Pflug, B. (1993). Depressivitat und kognitive Beeintrachtigung im hoheren Lebensalter — Die standardisierte Erfassung des depressiven Syndroms mit dem Cornell-Fragebogen. Zeitschrift fur Gerontopsychologie und -psychiatrie, 6, 167-173.
Weyerer, S., Platz, S., Eichhorn, S., Mann, A., Ames, D. & Graham, N. (1988). Die deutsche Version des Brief Assessment Interviews (BAI): Ein Instrument zur Erfassung von Demenz und Depression. Zeitschrift fur Gerontopsychologie und -psychiatrie, 1, 147-152.
Zaudig, M. & Hiller, W. (1996). SIDAM — Strukturiertes Interview fur die Diagnose der Demenz vom Alzheimer-Typ, der Multi-Infarkt-Demenz und Demenzen anderer Atiologie nach dem DSM-III-R, DSM-IV und ICD-10. Bern: Huber.


40.2. Расстройства в пожилом возрасте: интервенция
Андреас Крузе

1. Измененный взгляд на старость: сильные и слабые стороны пожилого возраста

Общественное мнение о старости долгое время исходило из предположения, что в преклонном возрасте человека ожидают потери во всех сферах и что эти потери касаются в равной мере всех пожилых людей. Вытекающие из этого предположения «дефицитарные модели» образовывали ядро негативного стереотипа пожилого возраста, в соответствии с которым в пожилом возрасте начинается обусловленный старением «распад» личности, снижаются физические и когнитивные способности, а также адаптационная способность. Эти негативные обобщения никоим образом не подтверждены эмпирически, равно как и позитивные обобщения, которые связывают старость исключительно с ростом опыта, мудрости и спокойствия (см. Lehr, 1996; Thomae, 1983).
Последнее время дефицитарные модели постепенно вытесняет дифференцированный взгляд на старость, который исходит как из преимуществ, так и недостатков этого жизненного периода. Представление о сосуществовании сильных и слабых сторон старости можно получить, если учесть многоаспектность развития в пожилом возрасте (см. Baltes, 1990).
Под физиологическим старением понимаются изменения общей витальности, адаптационных и компенсаторных резервов организма, отдельных органов и сенсорных функций. Несмотря на то что каждый возрастной период имеет свои нормы для названных признаков, возможны значительные индивидуальные отклонения от этих норм; это справедливо также и для старых, и для очень старых людей. Физиологическая старость — по сравнению с другими, более молодыми возрастными периодами — характеризуется многими недостатками, но нельзя упускать из виду и то, что пожилые люди значительно отличаются друг от друга (см. Steinhagen-Thiessen, Gerok & Borchelt, 1992).
Под психологическим старением понимается развитие способностей и навыков человека в когнитивной, повседневно-практической и социальной сферах. Особенность психического развития в пожилом возрасте заключается в одновременном появлении преимуществ и недостатков (ср. раздел 2.2). Преимущества прежде всего проявляются в сфере опыта и знаний (кристаллизованный (cristullized) и практический интеллект), а недостатки — в тех сферах, которые связаны с нейропсихологическими функциями и процессами (например, с текучим (fluid) интеллектом и оперативной памятью). Далее, психологическое старение сопряжено с необходимостью решать специфические задачи развития в пожилом возрасте. Эти задачи понимаются как результат взаимодействия а) биологического развития, б) общественных норм и эталонов («Какие ожидания общество связывает с каждым возрастом?») и в) индивидуальных потребностей и склонностей (Havighurst, 1972). Такое понимание показывает, что психологическое старение подвержено, с одной стороны, влиянию биологических и социальных факторов, а с другой стороны, влиянию ценностей отдельного человека и его (зависимых в том числе и от биологических и социальных факторов) возможностей реализации этих ценностей.
Результаты медицинского и психологического исследования указывают на большое значение для физиологического и психологического старения процессов развития, имевших место в молодые годы. Соотношение преимуществ и недостатков пожилого возраста зависит от того, какие способности и навыки были развиты у индивида ранее. Точно так же зависит от биографического развития индивида его установка по отношению к жизни, его способность и готовность сознательно и ответственно справляться с задачами развития в пожилом возрасте. Поэтому сегодня необходимо выработать новый взгляд на старость, который соединил бы долговременную и ситуативную перспективы, т. е. рассматривал старость как в контексте биографического развития, так и в контексте ситуативных требований (см. Kruse, 1995). Пример такого понимания старения — важного в равной степени для фундаментального исследования и для прикладной геронтологии — приведен в табл. 40.2.1.

Таблица 40.2.1. Долговременные и ситуативные факторы влияния на пожилой возраст
A) Развитие в течение жизни:
- уровень образования, наличие привычки и потребности учиться;
- способности и навыки, сформированные в течение жизни;
- стиль жизни и привычки, сформированные в течение жизни;
- интересы, сформированные в течение жизни;
- социальная активность и вовлеченность в социальную жизнь.
Б) Психические ситуации в настоящее время:
- мотивация к реализации интересов и активной деятельности;
- субъективная оценка собственных способностей и навыков (образ Я);
- применение навыков и их тренинг;
- степень удовлетворенности ситуацией;
- частота переживаемых стрессов;
- чувство соответствия между ожиданиями и достигнутыми результатами;
- воспринимаемые и используемые ситуативные стимулы.
B) Перспективы на будущее:
- опыт переживания изменчивости ситуации и возможности активного влияния на нее (убеждения);
- установка по отношению к собственному будущему.
Г) Субъективное и объективное состояние здоровья:
- объективное состояние здоровья (соматические и психические заболевания);
- вид и степень нарушения(й);
- субъективное состояние здоровья;
- «здоровое» поведение (что предпринимает индивид для своего здоровья?).

Под социальным старением понимаются изменения социальных ролей и функций, возникающих при достижении определенного возраста. Общество ожидает от каждого возраста наличия специфических способностей и навыков, а также форм жизни. В существующем до сих пор общественном образе пожилого человека доминируют процессы распада и возникновения недостаточности в различных сферах: предполагается, что пожилой возраст означает прежде всего болезни и беспомощность и пожилые люди демонстрируют устаревшие представления, мешающие общественному прогрессу. Однако взгляды постепенно изменяются: во-первых, нельзя не видеть, что большинство пожилых людей ведут самостоятельную жизнь. Далее, все чаще принимается во внимание тот факт, что способности и навыки, а также опыт пожилых людей могут послужить на пользу обществу. Примером этого измененного образа пожилого человека является более активное участие в политической жизни, к которой побуждаются пожилые люди, или дискуссия о потенциале пожилых людей, могущем реализоваться в общественной жизни (Kohli, 1992; Rosenmayr, 1990).

2. Необходимость многоаспектного подхода к интервенции

При разработке интервенционного подхода необходимо принимать во внимание многоаспектность развития в пожилом возрасте. Три названных аспекта — физическое, психическое и социальное старение — будут рассматриваться в дальнейшем в свете необходимых стратегий интервенции.

2.1. Психологическое старение

«Полученные нами данные указывают на то, что старение является индивидуальным процессом. Исследования методом поперечных срезов показывают значительный регресс многих физиологических переменных в течение жизни, все же межличностные различия очень велики. По некоторым переменным восьмидесятилетние люди показывают в среднем такие же хорошие результаты, что и пятидесятилетние. Процесс старения протекает специфически не только у каждого человека, но и у различных органов этого человека» (Shock, Greulich, Andres & Costa, 1984, S. 327). Эта цитата формулирует основной вывод «Балтиморского лонгитюдного исследования нормального старения» (Baltimore Langsschnittstudie uber normales Altern). Данное исследование хотя и выявило типичные для пожилого возраста отклонения отдельных физиологических и биохимических переменных (например, снижение функциональных резервов органов, снижение общей витальности, повышение артериального давления, повышение концентрации холестерина, снижение толерантности к глюкозе, изменения мускулатуры, падение содержания минералов в костях, помутнение хрусталика, ухудшение слухового восприятия высоких частот), но показало, что эти процессы могут сильно варьировать. Т. е. типичные для пожилого возраста недостатки очень сильно отличались от человека к человеку. Эта значительная интериндивидуальная вариативность восходит к трем факторам, два из которых предопределяют задачи необходимой интервенции, а именно профилактики и реабилитации:
1) различная генетическая информация;
2) количество, вид и продолжительность воздействия факторов риска и заболеваний в прежние периоды жизни и в пожилом возрасте;
3) вид и степень физической активности в прежние периоды жизни и в пожилом возрасте.
Второй и третий факторы влияния указывают на то, как важен стиль жизни в прежние периоды жизни для здоровья в преклонные годы. Отсюда очевидно, что профилактика должна строиться на интервенционных подходах психологии здоровья, к которым относятся прежде всего следующие:
- доведение до сведения пациента представления о развитии человека как процессе, продолжающемся всю жизнь от рождения до смерти, которое предусматривает личную ответственность за здоровье и самостоятельность в пожилом возрасте;
- информирование о факторах риска и повышение мотивации к их избеганию;
- тренинг и подкрепление поведения, направленного на заботу о здоровье.
Сохранение здоровья и способности вести самостоятельную жизнь в пожилом возрасте — это задача реабилитации. Ввиду того что риск оказаться в положении, требующем помощи или ухода, повышается прежде всего в преклонном возрасте, реабилитация получает особое значение в контексте обслуживания пожилых людей. Результаты одного репрезентативного исследования 20 000 семей в ФРГ продемонстрировали, что 28% лиц в возрасте, превышающем 85 лет, нуждаются в помощи. У этих людей наблюдалось серьезное нарушение инструментальных видов деятельности, которые предполагают наличие сложных сенсомоторных функций. Другие 26% лиц в возрасте 85 лет и старше нуждались в уходе. У них тоже были проблемы с выполнением основных видов деятельности, и они нуждались в повседневной жизни в многосторонней поддержке со стороны окружающих.
Стационарная или амбулаторная реабилитация охватывает разнообразные задачи, относящиеся к сфере нейропсихологии, клинической психологии и экопсихологии. Гериатрический персонал, как правило, состоит из дипломированных психологов, обладающих опытом в следующих трех областях:
1) Нейропсихология. В круг ее задач входят: а) диагностика когнитивных нарушений, нарушений сенсомоторных функций, нарушений речи, а также нарушений поля зрения и способности инструментального оперирования; б) сотрудничество при разработке терапевтических программ (совместная работа со специалистами по трудотерапии, физиотерапевтами и логопедами).
2) Клиническая психология. К ее задачам причисляют проведение индивидуальных и групповых терапевтических мероприятий с целью содействия совладанию с возникшими заболеваниями и нарушениями функций. Необходимо также консультирование родственников для их ориентации на поддержку самостоятельности и мотивации пациентов.
3) Экопсихология. Ее задача заключается в формировании вокруг пациента такой обстановки, которая соответствовала бы структуре его практических, когнитивных и социальных навыков. Для этого существует широкий спектр вспомогательных технических средств, с помощью которых пожилые люди могут вести самостоятельную жизнь даже при наличии каких-либо нарушений или ограничений (Kruse, 1992).

2.2. Психологическое старение

2.2.1. И в пожилом возрасте есть свои преимущества

В нашем обществе к задачам развития в пожилом возрасте относятся прежде всего восприятие новых ролей после выхода на пенсию, а также усиление деятельности, не связанной с профессиональными интересами. Выполнение какой-нибудь увлекательной задачи, осуществление лично значимых интересов и убежденность в своей полезности представляют собой основу позитивной жизненной установки в пожилом возрасте. Эта форма старения связана не только с социокультурными условиями (например, существующей системой родственных связей и личных знакомств, наличием культурных и социальных услуг для пожилых людей), но и со способностью и готовностью человека отказаться от выполнения прежних задач (в профессиональной сфере или в семье) и по-новому, подходя к этому со всей ответственностью, сформировать свою повседневную жизнь. Таким образом, и в пожилом возрасте есть возможности для развития, которые пока еще не достаточно учитываются в общественном (а частично и в научном) образе пожилого человека. Поиск лично и общественно значимых задач представляет собой психологический фундамент для вовлеченности пожилых людей в жизнь общества. Эта вовлеченность выражается в деятельности, осуществляемой на общественных началах, а также в многообразных формах поддержки других людей (Baltes & Montada, 1996; Borscheid, 1995).
Исходя из способности и готовности человека отказаться от выполнения прежних задач и по-новому сформировать свою повседневную жизнь, можно определить два основных признака компетентности, важных для понимания психической ситуации пожилых людей: это способность нести ответственность перед собой за свою жизнь и способность жить так, чтобы это давало чувство удовлетворения.

2.2.2. Недостатки пожилого возраста

Обе названные способности релевантны не только для реализации возможностей пожилого возраста, но и в равной мере для совладания с перегрузками в этой фазе жизни. К перегрузкам, увеличивающимся в пожилом возрасте, относятся ограничения сенсорных функций, подвижности, а также хронические боли (прежде всего при дегенеративных заболеваниях). Сюда же следует отнести и ограничение социального окружения, которое может надолго повлиять на ощущение жизни в пожилом возрасте. Такое ограничение может быть вызвано тяжелыми болезнями или смертью близких людей, уменьшающими социальную сеть и редуцирующими эмоциональную и инструментальную поддержку. Нельзя упускать из виду и те психические перегрузки, которые влечет за собой понимание конечности и ограниченности жизни (см. об этом Schmitz-Scherzer, 1992).
Столкновение с такими стрессами требует от человека значительных психических ресурсов. При этом пожилые люди нередко обнаруживают ярко выраженные способности к психической переработке этих стрессов. В литературе проводится различие между ориентированной на действие и когнитивно-эмоциональной техниками переработки и подчеркивается, что из-за необратимости ограничений и утрат в пожилом возрасте большим значением обладают когнитивно-эмоциональные техники (Brandtstadter & Renner, 1990; Thomae, 1996).
Под ориентированными на действие техниками понимаются попытки людей добиться улучшения или облегчения ситуации за счет собственных действий. Использование медицинских и реабилитационных услуг, вспомогательных средств, улучшающих зрение и слух и поддерживающих при ходьбе, а также оборудование квартиры техническими вспомогательными устройствами являются примерами такого улучшения или облегчения при хронических заболеваниях. Для улучшения ситуации пожилых людей, перенесших потерю своих близких, можно использовать такие ориентированные на действия мероприятия, как интенсификация контактов с родственниками и друзьями, посещение групп самопомощи или переезд по собственной воле в дом престарелых.
Под когнитивно-эмоциональными техниками понимаются попытки людей переоценить имеющуюся ситуацию. В Боннском лонгитюдном геронтологическом исследовании (Bonner Gerontologischen Langsschnittstudie; Thomae, 1996), подробно анализирующем переработку стрессовых ситуаций в пожилом возрасте, приведены многочисленные примеры когнитивно-эмоциональных техник. К ним относятся:
а) позитивное истолкование ситуации («в моей жизни есть и прекрасные вещи; мои дела обстоят не так плохо, как это может показаться на первый взгляд»);
б) сравнение собственной ситуации с ситуацией других людей («если взглянуть на то, каково приходится другим, то жаловаться мне не на что, у меня дела идут еще относительно хорошо»);
в) идентификация с судьбой детей и внуков («я рад тому, что растут мои дети и внуки; это помогает мне пережить трудные минуты»);
г) изменение уровня своих требований ( «если уж пришла старость, то нужно считаться с неизбежными изменениями и смириться с ними»).
В пожилом возрасте значительно чаще, чем в предыдущие периоды жизни, возникает накопление перегрузок. Это накопление может быть вызвано, с одной стороны, возникающими независимо друг от друга ограничениями и утратами (например, всевозможными физическими ограничениями, потерей близких людей), а с другой стороны, последствиями, обусловленными определенными ограничениями и утратами (например, физическими ограничениями, приводящими к снижению мобильности и, как следствие, к непредвиденному помещению в дом престарелых). Именно в накоплении перегрузок заключена опасность того, что психическим ресурсам пожилого человека будут предъявлены чрезмерные требования и переработка этих перегрузок надолго окажется невозможной. Психические и соматоформные расстройства в пожилом возрасте нередко являются следствием психического перенапряжения и не произошедшей переработки стрессов.
Во взаимосвязи с психическим перенапряжением находится и тот факт, что в пожилом возрасте существенно изменяется отношение суицидальных попыток к успешно совершенным суицидам: у женщин в возрасте от 15 до 19 лет оно составляет 59:1, для мужчин той же возрастной группы — 12:1, в то время как для женщин в возрасте от 70 до 74 лет оно составляет всего лишь 1,8:1, а для мужчин того же возраста — даже 1,4:1 (Erlemeier, 1997; Hafner, 1992). За такое изменение отношения суицидальных попыток к успешно совершенным суицидам ответственны два фактора:
а) вероятность смертельного исхода при тяжелых повреждениях или отравлениях, т. е. при суицидальных попытках, в пожилом возрасте существенно возрастает;
б) у пожилых людей решение совершить самоубийство чаще всего достаточно серьезно, хотя и принимается значительно реже. Поэтому при суицидах преобладают «жесткие средства», такие как использование ядов, пистолета или повешение. Наиболее частые мотивы для суицида в пожилом возрасте — это тяжелые хронические болезни (прежде всего с возможным смертельным исходом), смерть супруга, чувство одиночества (Hafner, 1992; Schmitz-Scherzer, 1992). Уровень суицидов у овдовевших пожилых людей гораздо выше, чем у не потерявших супруга; так, у одиноких мужчин он вдвое выше, чем у женатых (Cooper, 1989).

2.2.3. Возможности психотерапевтической интервенции

Психологическая интервенция представляет собой множество терапевтических методов и стратегий по повышению психических ресурсов, снижению чувства одиночества и усвоению или совершенствованию навыков и умений, необходимых в повседневной жизни (прежде всего у мужчин, теряющих после смерти жены некоторую самостоятельность) (см., например, в: Junkers, 1995; Radebold, 1992).
Усиление психических ресурсов, как и составление перспектив на будущее посредством актуализации потенциалов роста, выходит на первый план при разговорной психотерапии. Ее основная гипотеза, что потенциал роста актуализируется за счет принятия и уважения, подлинности и реального присутствия, а также эмпатического понимания (Rogers, 1983), представляет для геронтологии интерес с двух точек зрения: во-первых, исходят из потенциала пожилого возраста, который, помимо прочего, проявляется в способности людей признавать существующие ограничения, по-новому оценивать ситуацию и изменять уровень своих требований (Brandtstadter & Renner, 1990; Kruse, 1990); во-вторых, подчеркивается, что рефлексия собственной прожитой жизни является основой для принятия своего возраста, причем такой рефлексии могут способствовать диалоги с другими людьми. Метод ретроспективного рассмотрения жизни (используемый в индивидуальных или групповых беседах) отчасти основывается на принципах клиенто-центрированной психотерапии (Birren & Deutchman, 1991).
Усиление психических ресурсов, как и развитие адекватных форм преодоления конфликта посредством осознания а) актуально переживаемой опасности и б) влияния биографических событий и опыта на актуальное переживание образуют ядро психоаналитических методов (Junkers, 1995; Radebold, 1992). Ввиду специфического риска в пожилом возрасте (хронические болезни, мультиморбидность, полипатия, острая конфронтация с ограниченностью и конечностью жизни) рекомендуется внести в психоаналитическую интервенцию в первую очередь следующие изменения: а) снизить интенсивность психотерапии и уменьшить ее продолжительность; б) сконцентрироваться преимущественно на настоящем и будущем; в) психотерапевту следует быть более активным. Рейдболд (Radebold, 1992) советует ограничить продолжительность психоанализа шестью месяцами-двумя годами с одним или двумя сеансами в неделю. Далее подчеркивается своеобразие терапевтических отношений: оно заключается в том, что, во-первых, клиент, как правило, значительно старше психотерапевта, что, естественно, накладывает свой отпечаток на ситуацию переноса и контрпереноса (нередко психотерапевт переносит на пациента «образ собственных родителей»), а также может усилить сопротивление пациента (довольно часто пациенты подчеркивают, что располагают благодаря своему возрасту большим жизненным опытом, молодые люди просто представить себе не могут, насколько он велик). Во-вторых, в жизни пожилых людей (главным образом в весьма преклонном возрасте) постоянно присутствует большое количество факторов риска, связанных со здоровьем и социальной жизнью, которые могут повлиять на содержание психоаналитической терапии (занятие преимущественно физическими процессами или утратами в социальной сети) и на внешние условия психоаналитической терапии (повышенная вероятность того, что пациент не сможет посещать сеансы регулярно, или того, что психотерапию придется прервать на длительный срок). И все же эти изменения терапевтического подхода, как и своеобразие терапевтических отношений, ни в коем случае не свидетельствуют против применения психоанализа в пожилом возрасте. Пожилые пациенты располагают большой психической «пластичностью», которая позволяет применять психоаналитическую терапию.
Во время острых психических и психосоматических кризисов пожилым людям можно предложить пройти курс краткосрочной психоаналитической терапии, концентрирующий свое внимание на переработке конкретного конфликта. Он состоит, как правило, из 5-20 сеансов (см. Heuft, Kruse, Nehen & Radebold, 1995).
Развитие практических и социальных навыков пожилых людей является основной целью поведенческих методов. С помощью поведенческой психотерапии во многих исследованиях было достигнуто усиление самостоятельного поведения пожилых людей, живущих в домах престарелых (Baltes & Wahl, 1989). Программы когнитивно-поведенческой терапии зарекомендовали себя как успешные в плане изменения локуса контроля и обучения эффективным стратегиям совладания (Rodin, 1980). С помощью этих программ пожилые люди также могут достичь и более успешного совладания с хроническими болями. Благодаря а) ведению дневников, фиксирующих боли за день, б) отслеживанию ситуаций, в которых боли воспринимаются сильнее или слабее, а также в) обучению техникам, редуцирующим концентрацию внимания на боли (таким образом, что боль начинает меньше мешать пациенту жить), у пожилого человека изменяется локус контроля, дающий человеку ощущение, что он может в большей степени управлять ситуацией.

2.2.4. В пожилом возрасте, несмотря на утраты, есть ресурсы: возможности когнитивной интервенции

Тренинг когнитивных навыков (интеллекта, способности к научению, памяти) является важнейшей составной частью практической геронтологии. Для правильной оценки возможностей и границ когнитивного тренинга необходимо принимать во внимание как коррелирующие с возрастом утраты, так и имеющиеся когнитивные ресурсы. Коррелирующие с возрастом утраты проявляются в тех сферах функционирования, которые связаны в значительной степени с нейрофизиологическими функциями и процессами («механикой» когнитивных функций). При этом речь идет прежде всего о следующих пяти сферах:
- текучий интеллект: способность к решению новых когнитивных проблем снижается;
- скорость переработки информации: когнитивные процессы протекают с более низкой скоростью;
- оперативная память: возникают серьезные проблемы при организации и кодировании учебного материала перед его сохранением в долговременной памяти;
- внимание: контроль над процессами обучения, осуществляемый посредством процессов внимания, снижается;
- вспоминание: возникают проблемы при вызове информации из долговременной памяти.
В тех сферах функционирования, в основе которых лежит прежде всего опыт, знания и приобретенные когнитивные стратегии, утраты либо совсем не наблюдаются, либо они чрезвычайно малы. В первую очередь это относится к следующим трем сферам:
- кристаллизованный интеллект: в каждой сфере, в которой человек приобрел фундаментальные знания (стал «экспертом»), в пожилом возрасте не наблюдаются никакие ограничения;
- практический интеллект: в каждой практической сфере, в которой человек усвоил эффективные стратегии и приобрел многосторонний опыт (например, в профессиональной сфере), в старости человек также демонстрирует хорошие результаты. К тому же пожилые люди в этих сферах нередко превосходят молодых людей, так как те еще не располагают соответствующими стратегиями и опытом;
- применение хорошо известных когнитивных стратегий: когнитивные стратегии, приобретенные в молодости и постоянно используемые с того времени, остаются доступными и в пожилом возрасте.
Несмотря на снижение нейрофизиологических функций и процессов в пожилом возрасте, когнитивные функции все же сохраняются на достаточно высоком уровне. Это объясняется прежде всего тем, что в молодые годы в определенных областях был заложен обширный фундамент знаний («специфические знания»), на который можно опереться и в пожилом возрасте (Weinert, 1995). Под «фундаментальными знаниями» понимается, во-первых, наличие обширных и хорошо структурированных знаний, а во-вторых, существование эффективных стратегий, позволяющих извлекать информацию из долговременной памяти и сохранять в ней новые знания.
О когнитивных ресурсах в пожилом возрасте позволяет говорить не только наличие фундаментальных знаний, но и способность приобретать когнитивные стратегии для решения проблем нового типа. Лабораторные исследования, в которых пожилые люди обучались специальным мнемоническим стратегиям с целью свободного вспоминания слов или цифр, показали, что после прохождения тренинга памяти результаты участников значительно улучшились. Они были в состоянии вспомнить даже длинные последовательности слов и цифр (Kliegl, Smith & Baltes, 1989). Правда, когнитивные ресурсы в пожилом возрасте меньше, чем в молодом возрасте: если тренинг провести в более сложных условиях (более продолжительные программы тренинга, увеличение скорости предъявления слов или цифр), то пожилые люди будут показывать худшие результаты, чем молодые участники. Данные лабораторных исследований, указывающие на наличие способности к научению, были продемонстрированы и при экологически валидных постановках задач. В качестве примера можно привести результаты исследования условий сохранения и поощрения самостоятельности в преклонном возрасте (Oswald & Rodel, 1994) (см. прим. 40.2.1).

Примечание 40.2.1. Исследование «Условия сохранения и поощрения самостоятельности в преклонном возрасте» («Bedingungen der Erhaltung und Forderung von Selbstandigkeit im hoheren Lebensalter»; Oswald & Rodel, 1994)
Постановка вопроса
Насколько эффективны различные методы интервенции, заключающиеся в поощрении самостоятельности людей преклонного возраста?
Метод
- Выборка: всего (в начале тренинга) приняло участие 375 испытуемых в возрасте 75-93 лет (М = 79.5; s = 3,5). 272 из них были разделены на 5 групп, в которых использовался тот или иной метод интервенции, остальные 103 человека составили контрольную группу. Наблюдения продолжались в течение 9 месяцев.
- Интервенция:
1) тренинг компетентности: цель — обучение общим стратегиям совладания с обусловленными старением изменениями и повседневными проблемами;
2) тренинг памяти;
3) психомоторный тренинг координированных и уверенных движений;
4) комбинация тренинга компетентности и психомоторного тренинга;
5) комбинация тренинга памяти и психомоторного тренинга.
Результаты
- Тренинг памяти: участники достигли улучшения (значение равно 0,40, в контрольной группе — 0,01). 98% участников группы, прошедшей тренинг (против 52% контрольной группы), смогли улучшить свое исходное состояние.
- Тренинг компетентности: 66% участников группы, прошедшей этот тренинг (против 53% контрольной группы), улучшили стратегии преодоления повседневных проблем.
- Психомоторный тренинг: зафиксировано улучшение адаптационной способности и способности к психомоторному переключению.
- Психомоторный тренинг с тренингом компетентности или тренингом памяти: обе комбинации дали благоприятный эффект относительно психомоторного статуса.
- Комбинация тренинга памяти и психомоторного тренинга: психопатологический статус значительно улучшился (значения z = 0,45).
---

2.3. Социальное старение

Для понимания удовлетворенности жизнью, работоспособности и самостоятельности в пожилом возрасте важны также социально-культурные факторы. С одной стороны, социальное окружение предлагает (или запрещает) креативно использовать опыт и навыки и тем самым вносит свой вклад в сохранение (или снижение) удовлетворенности жизнью и работоспособности. С другой стороны, социальное окружение, пространственная обстановка и институциональная сфера (последняя включает в себя всевозможные организации и службы, занимающиеся проблемами пожилых людей) выполняют функцию поддержки, которая имеет большое значение для сохранения удовлетворенности жизнью и работоспособности, однако прежде всего самостоятельности в пожилом возрасте. В табл. 40.2.2 приведены факторы окружающей среды, оказывающие влияние на чувство удовлетворенности жизнью, работоспособность и самостоятельность в пожилом возрасте.

Таблица 40.2.2. Факторы влияния окружающей среды на чувство удовлетворенности жизнью, работоспособность и самостоятельность пожилых людей
Социальная среда:
- степень социальной интеграции (в семье и вне семьи);
- доступность родственников, друзей и соседей;
- форма ведения домашнего хозяйства (количество лиц и поколений, проживающих в одном доме, доход на одного члена семьи);
- вид и объем актуальных обязанностей в семье и вне семьи;
- вид и объем поддержки со стороны родственников, друзей и соседей;
- установка и поведение значимых лиц по отношению к пожилым людям;
- установка общества по отношению к пожилому возрасту (образ пожилого человека, сложившийся в обществе).
Пространственная среда:
- наличие или отсутствие своего жилья;
- качество жилья;
- размер квартиры, наличие собственной комнаты, плотность заселения;
- обстановка квартиры (например, гигиеническое оборудование, наличие/отсутствие препятствий для ходьбы, вспомогательных средств);
- расположение квартиры (близость транспорта, магазинов и социальных учреждений);
- оборудование транспортных средств (например, их адаптация для пожилых людей);
- экологические факторы (например, вредные вещества, гигиена, климатические факторы).
Инфраструктурная окружающая среда:
- объем и качество расположенных поблизости культурных и социальных услуг;
- объем и качество медицинского обслуживания;
- объем и качество ухода;
- объем и качество поддержки со стороны различных служб, например помогающих вести домашнее хозяйство, развозящих обеды
- количественные и качественные характеристики стационарных и полустационарных учреждений;
- учет потребностей пожилых людей при планировании и разработке законов («правовая среда»);
- представительство пожилых людей в обществе и политике (например, в консультирующих организациях).

По этим причинам интервенция не ограничивается только воздействием на самого индивида, а охватывает также и процессы, происходящие в окружающей среде (социальной, пространственной, институциональной) — аспект, на который необходимо обращать внимание при разработке многоаспектной концепции вмешательства. Существуют четыре сферы социально-культурного влияния:
- Образ пожилого человека, сложившийся в обществе. Здесь речь идет прежде всего о существовании в общественном сознании определенного «эталона» пожилого человека и о возможностях участия пожилых людей в общественной жизни. Если люди подвергаются дискриминации из-за своего преклонного возраста, то это осложняет примирение с собственной старостью. Примером такой дискриминации является нередко встречающееся общественное мнение, что пожилые люди не должны брать на себя никаких ответственных заданий, потому что они «больны», «нуждаются в помощи» и «слишком консервативны».
- Социальный статус. Он описывает социальные ресурсы людей, к которым относятся а) доход, сбережения и собственность, б) уровень образования (в том числе и супруга), в) продолжительность профессиональной деятельности и ее характер, г) качество жилья (обстановка и расположение квартиры). Социальное старение понимается на основе этих признаков как процесс роста социальной дифференциации. Человек, приобретший за свою жизнь достаточные социальные ресурсы, в старости, скорее всего, оказывается в состоянии компенсировать возникающие ограничения. Под ограничениями понимаются, во-первых, материальные потери (что нагляднее всего можно продемонстрировать на примере овдовевших женщин, не занимавшихся профессиональной деятельностью), во-вторых, перегрузки, связанные с состоянием здоровья, и ограничение самостоятельности. Хороший уровень материального достатка (наличие сбережений), среднее или высшее образование, а также хорошие жилищные условия (возможность пользоваться в них протезами) значительно облегчают компенсацию ограничений. Недостаточные социальные ресурсы, напротив, могут еще больше обострить социальное неравенство среди людей пожилого возраста.
- Институциональные услуги и службы. Под ними понимаются, с одной стороны, культурные услуги (например, в сфере образования), а с другой стороны, амбулаторные и передвижные службы, а также стационарные или полустационарные учреждения. Чем лучше в обществе развита система таких услуг и служб, тем больше они способствуют сохранению удовлетворенности жизнью и самостоятельности в пожилом возрасте.
- Общественные условия. Под ними подразумевают прежде всего законодательное регулирование, напрямую воздействующее на условия жизни пожилых людей. Примером могут послужить правовые основы пенсионного и социального обеспечения или наличие (в ФРГ) первой и второй ступеней страхования по уходу за больными и престарелыми, благодаря которому (первая ступень) уменьшается нагрузка на семью и (вторая ступень) нагрузка на общества, оказывающие социальную помощь пожилым людям, живущим в домах престарелых. Страхование по уходу призвано уменьшить финансовую зависимость людей, нуждающихся в помощи или уходе.
Социальная интервенция концентрирует свое внимание прежде всего на использовании существующих услуг и служб престарелыми людьми и их семьями. Она включает в себя, с одной стороны, выявление факторов риска или уже возникших ограничений, которые делают необходимой поддержку амбулаторных или стационарных учреждений, а с другой стороны, информирование пожилых людей и их родственников о существующих услугах и служб. В этом контексте необходимо упомянуть многообразие учреждений, занимающихся поддержанием и стимулированием когнитивных и физических способностей пожилых людей, а также их социальной интеграции. Общеобразовательные курсы, союзы, академии и университеты постепенно начали ориентироваться и на специфические потребности пожилых людей в образовании. Мотивация к использованию этих услуг составляет важный компонент социальной интервенции.

3. Возможности психотерапевтической интервенции в пожилом возрасте

Значение психотерапевтических методов для лечения психически больных пожилых людей было долгое время весьма незначительным, прежде всего из-за распространенного в среде психоаналитиков скепсиса по отношению к возможностям улучшения и даже выздоровления пожилых пациентов. К тому же существовавшие концепции болезни были явно недостаточны и предполагали, что психические расстройства в пожилом возрасте основываются на «инволюционных изменениях» мозга или на других органических причинах, а следовательно, не поддаются психотерапевтическому воздействию. Сегодня, напротив, превалирует мнение, что психические расстройства пожилых людей хотя и демонстрируют типичное для старости акцентирование специфических симптомов, тем не менее ни психопатологически, ни этиологически не отличаются от психических расстройств в молодом возрасте. Цели геронтологической психотерапии заключаются прежде всего в изменении дисфункциональных способов поведения, повышении компетентности, оказании помощи в преодолении внешних жизненных трудностей, а также в проведении бесед о приближении конца жизни.
Так как депрессии наряду с деменциями являются важнейшими психическими расстройствами в пожилом возрасте (Myers et al., 1984), ниже мы сконцентрируем свое внимание на оценке психотерапии именно при этих расстройствах.
Депрессивные расстройства в пожилом возрасте зачастую осложняют хронизированное течение, долгое пребывание в качестве пациента и накопление неблагоприятных жизненных обстоятельств и событий. Тем не менее прогноз депрессивных расстройств в пожилом возрасте не является неблагоприятным (Brodaty, Harris et al., 1993). Задачи психотерапии пожилых пациентов, как правило, намного шире, чем задачи психотерапии молодых людей (см. также Kurz & Fuchs, 1997). В зависимости от метода выбираются те или иные опорные точки. Так, когнитивная терапия сосредоточивается на изменении схем мышления и оценивания. Она особенно пригодна для противодействия негативным аутостереотипам пациентов путем изменения паттернов ожиданий и оценок (Fuchs & Zimmer, 1992). В то время как успех индивидуальной и групповой когнитивной терапии в острой фазе расстройства хорошо подтвержден и когнитивная терапия при расстройствах средней степени тяжести также является надежной альтернативой медикаментозной терапии (Thompson, Gallagher & Steinmetz-Breckenridgs, 1987), ее профилактический эффект еще недостаточно хорошо доказан. А это крайне важно, так как профилактическая фармакотерапия для многих пожилых людей противопоказана.
Эффективность поведенческой терапии при лечении пожилых пациентов с депрессией (Hautzinger, 1992) в отличие от когнитивной терапии исследовалась мало. Сравнительные исследования показали, что эффективность поведенческой терапии при депрессивных расстройствах легкой и средней степени тяжести сравнима с эффективностью когнитивных методов.
В центре внимания интерперсональной терапии (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984, Weissman & Markowitz, 1994), правда, малораспространенной в Германии, находится смена ролей и ролевые конфликты, а также чересчур сильная печаль и затруднения в интерперсональных отношениях. Эта терапия кажется особенно пригодной для лечения депрессивных расстройств — как для острых фаз, так и для профилактики рецидивов. Интерперсональная терапия обладает еще и тем дополнительным преимуществом, что ее можно проводить с пациентами, страдающими легкими когнитивными нарушениями. Применительно к молодым пациентам эффективность лечения хорошо доказана, причем эффект лечения зачастую сохраняется дольше, чем таковой других форм терапии. Имеется исследование эффективности комбинации интерперсональной терапии и фармакотерапии применительно к пожилым людям. Оно установило, что 79% пациентов достигли полной ремиссии, в то время как при чисто медикаментозном лечении успех был зафиксирован лишь в 50-60% случаев (Reynolds et al., 1992).
Краткосрочная психодинамическая терапия концентрирует свое внимание прежде всего на беседах о конечности жизни и неминуемости смерти. Она доказывает необходимость печали при хронизированных формах депрессии. Близка к ней по тематике «терапия воспоминаний», разработанная на основе «концепции обзора жизни» (Life Review Konzeption) Батлера (Butler, 1963). Элементы этого терапевтического метода часто используются в геронтологических лечебных программах, прежде всего в групповой терапии. У этого метода есть один побочный позитивный эффект, достойный упоминания: пациенты могут делиться друг с другом своим жизненным опытом и мудростью (Kurz & Fuchs, 1997). Систематическая оценка этого метода — как и краткосрочной психодинамической терапии — до сих пор не была проведена.
Относительно недавно стали привлекать к участию в терапии родственников пациентов с депрессией. Это тем более удивляет, поскольку доказана взаимосвязь между семейными конфликтами и вероятностью рецидива (Hinrichsen & Hernandez, 1993). Уже имеются первые данные о снижении вероятности рецидива при вовлечении семьи в психотерапевтический процесс (O'Leary & Beach, 1990).
Возможности психотерапевтической интервенции при депрессии (равно как и при тревожных синдромах, фобиях и соматоформных расстройствах) согласно современному теоретическому и практическому уровню знаний не подлежат сомнению. Тезис о том, что для пожилого возраста характерна недостаточная способность к рефлексии, критике и переориентации, потерял свою силу. Правда, необходимо вносить в психотерапевтическую интервенцию определенные изменения. Они обусловлены своеобразием пожилого возраста, которое проявляется в соматическом аспекте (более высокая подверженность соматическим заболеваниям), в психическом аспекте (у некоторых пожилых людей психические расстройства существуют уже несколько лет или даже десятилетий) и в социальном аспекте (более высокая вероятность потерять близких людей, что вызывает повышение уязвимости).
Изменения затрагивают, во-первых, психотерапевтический метод: примерами являются более сильная концентрация на острых психических кризисах и конфликтах или более сильная связь психотерапии с медицинской и социальной интервенцией. Во-вторых, они затрагивают психотерапевтическое содержание: считается, что кризисы в пожилом возрасте вызывают острые психические расстройства или усиливают хронизированные расстройства. Факторами, вызывающими кризис в пожилом возрасте, являются прежде всего хронические и опасные для жизни заболевания, хронические боли, ограничение самостоятельности и потеря близких людей. Поскольку они доминируют в переживании человека, то они в значительной степени определяют и содержание психотерапии. Наконец, изменяются психотерапевтические цели: при хронизированных расстройствах в пожилом возрасте в качестве цели ставят не полное выздоровление пациента, а скорее стабилизацию психических ресурсов, которые благоприятствуют переработке острых психических кризисов.
Теперь необходимо затронуть вопрос о возможностях интервенции при расстройствах, причиной которых являются заболевания головного мозга. На первый взгляд, психотерапевтическая интервенция при этих заболеваниях (прежде всего при различных формах деменции или психосиндромах, вызванных органическими заболеваниями мозга) кажется бесполезной. Однако при более глубоком анализе выясняется, что и здесь есть возможности для интервенции, правда, при этом необходимо изменить критерии эффективности и использовать большее количество интервенционных подходов (см. Oesterreich, 1993).
А) Критерии эффективности: при деменции при болезни Альцгеймера в ранней и средней стадии заболевания можно добиться с помощью когнитивного тренинга и тренинга самостоятельности того, что у пациентов утрата когнитивной и практической компетентности не будет прогрессировать так быстро, как это было бы без интервенции. При мультиинфарктной деменции (течение которой при адекватном терапевтическом и невропатологическом лечении не должно быть прогредиентным) удается поддерживать у пациентов благодаря обеим названным формам интервенции имеющиеся в наличии ресурсы в когнитивной и практической сферах. Вмешательство с целью временного или продолжительного смягчения утрат, а также стабилизации компетентности, пусть и ограниченного уровня, должно пониматься как серьезная задача клинико-психологической деятельности.
Б) Спектр интервенционных подходов: пациенты, страдающие заболеваниями головного мозга, чаще всего нуждаются в психотерапевтической поддержке, которая дает возможность лучше совладать с имеющимися ограничениями. Следует подчеркнуть, что многие пациенты воспринимают ограничения, возникшие в когнитивной и практической сфере, а также изменения их личности и нередко отвечают на них сильной тревогой или паникой. Психотерапевтическая поддержка здесь преследует цель ослабить эти психические реакции. Необходимо также указать, что когнитивный тренинг (например, тренинг мышления и памяти), а также тренинг самостоятельности (самостоятельное выполнение конкретных видов деятельности в повседневной жизни) может продлить использование имеющихся когнитивных и практических ресурсов и усилить локус контроля. Такие виды тренинга следует в дальнейшем больше учитывать в контексте психологической интервенции.

4. Литература

Baltes, P. B (1990). Entwicklungspsychologie der Lebensspanne: Theoretische Leitsatze. Psychologische Rundschau, 41, 1-24.
Baltes, M. M. & Montada, L. (Hrsg.). (1996). Produktives Leben im Alter. Frankfurt: Campus.
Baltes, M. M,& Wahl, H. W. (1989). The behavioral and social world of the institutionalized elderly: Implications for health and optimal development. In M. Ory & R. Abeles (Eds.), Aging, health, and behavior (pp. 102-121). Baltimore: John Hopkins Press.
Birren, J. E. & Deutchman, D. E. (1991). Guiding autobiography groups for older adults. Exploring the fabric of life. Baltimore: The John Hopkins University Press.
Borscheid, P. (Hrsg.) (1995). Alterund Gesellschaft. Stuttgart: Hirzel - Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.
Brandtstadter, J. & Renner, G. (1990). Tenacious goal pursuit and flexible goal adjustment: Explication and age-related analysis of assimilative and accomodative strategies of coping. Psychology and Aging, 8, 58-67.
Brodaty, H., Harris, L, Peters, K., Wilhelm, K., Hickie, I., Boyce, P., Mitchell, P., Parker, G. & Eyers, K. (1993). Prognosis of depression in the elderly. A comparison with younger patients. British Journal of Psychiatry, 163, 589-596.
Butler, R. N. (1963). The life review. An Interpretation of reminiscence in old age. Psychiatry, 26, 65-76.
Cooper, B. (1989). Epidemiologie psychischer Erkrankungen im Alter. In D. Platt & K. Oesterreich (Hrsg.), Handbuch der Gerontologie (Band V: Neurologie, Psychiatrie, S. 73-90). Stuttgart: Fischer.
Erlemeier, N. (1998). Suizidalitat im Alter. In A. Kruse (Hrsg.) Jahrbuch der medizinischen Psychologie: Gerontologie — Anwendung und Intervention. Gottingen: Hogrefe.
Fuchs, T. & Zimmer, E. T. (1992): Verhaltenstherapeutische und psychodynamische Therapieansatze bei Altersdepressionen. Verhaltenstherapie, 2, 244-250.
Hafner, H. (1992). Psychiatrie des hoheren Lebensalters. In P. B. Baltes, J. Mittelstra? (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 151-179). Berlin: de Gruyter.
Hautzinger, M. (1992). Verhaltenstherapie bei Depression im Alter. Verhaltenstherapie, 2, 217-221.
Havighurst, R. (1972). Developmental tasks and education. New York: McKay.
Heuft, G., Kruse, A., Nehen, G. & Radebold, H. (Hrsg.) (1995). Interdisziplinare Gerontopsychosomatik. Munchen: Medizinischer Verlag.
Hinrichsen, G. A. & Hernandez, N. A. (1993). Factors associated with recovery from and relapse into major depressive disorder in the elderly. American Journal of Psychiatry, 150, 1820-1825.
Infratest (1993). Hilfe- und Pflegebedurftige in Privathaushalten. Bericht zur Reprasentativerhebung im Forschungsprojekt «Moglichkeiten und Grenzen selbstandiger Lebensfuhrung». Schriftenreihe des Bundesministerium fur Familie und Senioren. Stuttgart: Kohlhammer.
Junkers, G. (1995). Klinische Psychologie und Psychosomatik des Alterns. Stuttgart: Schattauer.
Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J. & Chevron, E. S. (1984). Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York: Basic Books.
Kliegl, R., Smith, J. & Baltes, P. (1989). Testing-the-limits and the study of adult age differences in cognitive plasticity and of mnemonic skill. Developmental Psychology, 25, 247-256.
Kohli, M. (1992). Altern in soziologischer Perspektive. In P. B. Baltes & J. Mittelstra? (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 231-259). Berlin: de Gruyter.
Kruse, A. (1990). Potentiale im Alter. Zeitschrift fur Gerontologie, 23, 235-245.
Kruse, A. (1992). Altersfreundliche Umwelten: Der Beitrag der Technik. In P. B. Baltes & J. Mittelstra? (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 668-694). Berlin: de Gruyter.
Kruse, A. (1995). Entwicklungspotentialitat im Alter. Eine lebenslauf- und situationsorientierte Sicht psychischer Entwicklung. In P. Borscheid (Hrsg.), Alterund Gesellschaft (S. 63-86). Stuttgart: Hirzel — Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.
Kurz, A. & Fuchs, T. (1998). Psychotherapie als Bestandteil der gerontopsychiatrischen Behandlung. In A. Kruse (Hrsg.), Jahrbuch der medizinischen Psychologie: Gerontologie — Anwendimg und Intervention. (S. 219-231). Gottingen: Hogrefe.
Lehr, U. (1996). Psychologie des Alterns (8. Auflage). Heidelberg: Quelle & Meyer.
Lehr, U. & Thomae, H. (1991). Alltagspsychologie. Aufgaben, Methoden, Ergebnisse. Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft.
Myers, J. K., Weissman, M. M., Tischler, G. L., Holzer, D. E., Leaf, P. J., Orvaschel, H., Anthony, J. C., Boyd, J. H., Burke, J. D., Kramer, M. & Stoltzman, R. (1984): Six-month prevalence of psychiatric disorders in three communities. 1980 to 1982. Archives of General Psychiatrie, 41, 959-967.
Oesterreich, K. (1993). Gerontopsychiatrie. Berlin: Quintessenz.
O'Leary, K. D. & Beach, S. R. H. (1990). Marital therapy: a viable treatment for depression and marital discord. American Journal of Psychiatry, 147, 183-186.
Oswald, W. D. & Rodel, G. (Hrsg.). (1994). Gedachtnistraining. Gottingen: Hogrefe.
Radebold, H. (1992). Psychodynamik und Psychotherapie Alterer. Heidelberg: Springer.
Reynolds, C. F., Frank, E., Perel, J. M., Imber, S. D., Cornes, C., Morycz, R. K., Mazumdar, S., Miller, M. D., Pollok, B. G., Rifai, A. H., Stack, J. A., George, C. J., Houck, P. R. & Kupfer, D. J. (1992). Combined pharmacotherapy in the acute and continuation treatment of elderly patients with recurrent major depression: a preliminary report. American Journal of Psychiatry, 149, 1687-1692.
Rodin, J. (1980). Managing the stress of aging: The role of control and coping. In S. Levine & H. Ursini (Eds.), Coping and health (pp. 35-68). New York: Plenum Press.
Rogers, C. (1983). Die klientenbezogene Psychotherapie. In R. J. Corsini (Hrsg.), Handbuch der Psychotherapie (S. 471-512). Weinheim: Beltz.
Rosenmayr, L (1990). Die Krafte des Alters. Wien: Verlag Atelier.
Schmitz-Scherzer, R. (1992). Sterben und Tod. In P. B. Baltes, J. Mittelstra? (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 544-562). Berlin: de Gruyter.
Shock, N. W., Greulich, C. R., Andres, R. & Costa, P. T. (1984). Normal human aging: The Baltimore Longitudinal Study on Aging. Wahington, D. C.: National Institutes of Health (Publications No 84-2450).
Steinhagen-Thiessen, E., Gerok, W. & Borchelt, M. (1992). Innere Medizin und Geriatrie. In P. B. Baltes & J. Mittelstra? (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 124-150). Berlin: de Gruyter.
Thomae, H. (1983). Alternsstile und Altersschicksale. Bern: Huber.
Thomae, H. (1996). Das Individuum und seine Welt (3., neu bearbeitete Aufl.). Gottingen: Hogrefe.
Thompson, L. W., Gallagher, D. & Steinmetz-Breckenridgs, J. (1987). Comparative effectiveness of psychotherapies for depressed elders. Journal of Consulting Clinical Psychology, 55, 385-390.
Weinert, F. E. (1995). Gedachtnisdefizite und Lernpotentiale: Diskrepanzen, Differenzen und Determinanten geistigen Alterns. In A. Kruse & R. Schmitz-Scherzer (Hrsg.), Psychologie der Lebensalter (S. 156-166). Darmstadt: Steinkopff.
Weissman, M. M. & Markowitz, J. C. (1994). Interpersonal psychotherapy. Current Status. Archives of General Psychiatry, 51, 599-606.


Раздел VIII. Межличностные системы


Глава 41. Расстройства отношений и сексуальные расстройства


41.1. Классификация и диагностика
Дирк Ревеншторф

1. Введение

Многие авторы придерживаются мнения, что расстройства отношений и функциональные сексуальные расстройства — это две стороны одной медали и поэтому их нужно лечить одновременно (Arentewicz & Schmidt, 1980). Однако четкую психофизическую параллель между этими двумя сферами можно провести далеко не всегда, напротив, у некоторых супружеских пар конфликты в большей степени проявляются на вербальном уровне, а у других преимущественно в сексуальной сфере. Поэтому при проведении супружеской терапии необходимо как можно раньше расспросить пациентов об их сексуальных отношениях. При терапии сексуальных расстройств целесообразно также провести анализ несексуальной коммуникации между партнерами (разумеется, если у пациента есть партнер). Мы распределили картины расстройств по трем рубрикам: супружеские отношения, сексуальная сфера и семья.

2. Классификация

2.1. Расстройства супружеских отношений

Если уже сами люди и их расстройства поражают своим многообразием, то количество типов отношений с их возможными расстройствами становится почти необозримым. Рейтер (Reiter, 1983) приводит около 30 подходов к классификации отношений и их расстройств, причем число типов, выделяемых в этих подходах, колеблется от 2 до 20.
Существуют расстройства, восходящие к индивидуальным свойствам личности и к выбору невротичного партнера, например с наличием у него депрессивных, истерических или даже садистических черт. Вилли (Willi, 1975) говорит в этой связи о негласном соглашении (коллюзиях), причиной которого являются фиксации в психосексуальных фазах (нарциссической, оральной, анальной или фаллической). При этом он различает регрессивную и прогрессивную формы фиксации, которые дополняют друг друга в супружеских отношениях. При анальной фиксации заключается негласное соглашение о контроле, которое проявляется в доминировании одного партнера и подчинении ему другого. Или орально регрессивный и орально прогрессивный партнеры дополняют друг друга, поскольку один позволяет себя содержать и заботиться о себе, а другой содержит. Имеются и другие сложные формы отношений дополнения между признаками обоих партнеров: например, при садизме и мазохизме или при навязчивом и истерическом характере. Более детальное изложение см., например, у Рейтера (Reiter, 1983).
Можно также рассмотреть расстройства отношений на предмет их развития во времени: например, в отношениях могут возникнуть проблемы, если отношения перестали развиваться. Проблемы могут возникнуть и в том случае, если один из партнеров значительно прогрессировал в своем индивидуальном развитии в смысле индивидуации, или если произошло усиление основополагающего невротического конфликта между партнерами, который, присутствуя в структуре обеих личностей, склонен при недостаточной гибкости в процессе взаимного приспособления к эскалации (см. Revenstorf, 1985).
Используя результаты многочисленных лонгитюдных исследований, в которых наблюдалось и оценивалось взаимодействие супружеских пар, Готтман (Gottman, 1993b) разработал теорию баланса (Balance-Theorie), согласно которой стабильность отношений или их разрыв могут быть предсказаны на основании двух переменных: преобладания позитивных реакций (интерес, внимание к партнеру и т. п.) или преобладания негативных реакций (критика, обесценивание партнера, защитное поведение и т. п.), проявляемых партнерами во время разговоров. Таким образом, у каждой пары есть свое специфическое соотношение позитивности и негативности, которое позволяет сделать прогноз. Отношения партнеров имеют самый благоприятный прогноз, если соотношение позитивных и негативных интеракций равно примерно 5:1, в то время как для нестабильных браков оно составляет 1:1. Однако не все негативные реакции равно опасны для супружеских отношений: гнев и ярость не являются предикторами будущего разрыва, в то время как постоянная критика со стороны жены, презрительное или защитное поведение обоих супругов и поведение мужа, который «изолирует» себя от семьи, с большой вероятностью указывают на будущий развод. Другую типологию приводит Фитцпатрик (Fitzpatrick, 1988).
На основе теории баланса была разработана типология супружеских отношений, подразделяющая супружеские пары на пять групп в зависимости от их поведения во время разговора, а именно от того, как они говорят и как слушают (Gottman, 1993a), причем первые три группы оцениваются как стабильные, а две другие — как нестабильные:
1) Импульсивные пары. Для них характерна эмоциональная экспрессивность, причем как негативная, так и позитивная. Споры и оживленные беседы занимают в этих отношениях много места, но всегда сопровождаются юмором, интересом и симпатией.
2) Самоутверждающиеся пары. Они преодолевают свои конфликты в дискуссиях, во время которых они поддерживают друг друга и выказывают взаимное уважение, при этом они стараются совместно выработать решение возникшей проблемы, устраивающее обе стороны. Эмоции проявляются довольно умеренно.
3) Пары, избегающие конфликтов. Они подчеркивают, что их объединяет больше, чем разъединяет, что разногласия не существенны. Темы, могущие привести к конфликту, по возможности игнорируются или обсуждаются весьма кратко, чтобы как можно быстрее вернуться к гармоничному состоянию.
4) Враждебно настроенные пары. Они хотя и активно участвуют в конфликтных ситуациях, но демонстрируют защитное поведение и выступают с позиций обвинения. Типичным для коммуникации таких пар является «чтение мыслей» и приписывание друг другу несуществующих намерений, поступков и т. д. («Ты делаешь это только потому, что...»), а также обобщающие обвинения («Ты всегда...» или «Ты никогда...»).
5) Враждебно отстраненные пары. Они эмоционально нейтрально общаются друг с другом, но могут вступать в краткие, ожесточенные споры из-за тривиальных тем, причем один партнер атакует, а другой защищается и замыкается в себе.
Наиболее интересны в этой типологии прежде всего первая и третья группы, они опровергают разделяемую многими гипотезу о дисфункциональности брака, согласно которой как бурное выражение эмоций, так и избегание конфликтов ухудшают отношения. Секрет же стабильности этих отношений, вероятно, заключается в том, что партнеры позитивно оценивают друг друга и свои отношения, что выражается в благоприятном балансе между конструктивными и деструктивными реакциями.
Многие типологии, в том числе и Готтмана, построены на системной основе, другие имеют своим происхождением клинические наблюдения. Однако ни одной из них нельзя отдать предпочтение в плане ее применения в клинической практике. Какими бы привлекательными они ни казались, с помощью таких категорий нельзя ответить на вопрос о показаниях к той или иной форме психотерапии.
Психотерапевт должен решить, будет ли терапия больше ориентирована на а) сексуальную сферу, б) вербальную коммуникацию или в) обмен действиями. Должны ли быть рассмотрены г) индивидуальные невротические составляющие, которые дополняют друг друга, или д) отношения с родителями и детьми? Эти диагностические вопросы зачастую проясняются только в ходе терапии: с одной стороны, с помощью репертуара средств интервенции психотерапевта, с другой стороны, за счет того, что предлагает сам клиент. Может оказаться полезной и разбивка интервенции на несколько этапов, которую предлагает Амендт (цитируется по Wendt, 1979): «лимитированная интервенция» («Limitierte Intervention»), «специфическая суггестия» («Spezifische Suggestion») и «интенсивная терапия» («Intensive Therapie») (LI-SS-IT).
В DSM-IV или МКБ-10 мы находим дополнительные категории, по которым можно кодировать расстройства отношений:
- DSM-IV: другие клинически релевантные проблемы (Ось I), сфера межличностных проблем: проблемы партнерских отношений (МКБ-9-СМ: V61.1), межличностные проблемы, возникшие в связи с психическим расстройством или соматической болезнью (V61.9).
- МКБ-10: факторы, влияющие на состояние здоровья и приводящие к обращению в учреждения системы здравоохранения (глава XXI (Z)): Z63.0 Проблемы отношения к супругу.

2.2. Сексуальные расстройства

Понятие «сексуальные расстройства» охватывает весьма разные расстройства. Различают функциональные сексуальные расстройства (МКБ 10: F52), расстройства половой идентификации (F64; например, трансвестизм двойной роли) и расстройства сексуального предпочтения (F65; например, педофилия). Ниже мы остановимся только на функциональных сексуальных расстройствах.
Принятые ранее термины «импотенция» и «фригидность» для обозначения сексуальных расстройств у мужчин и женщин оказались чересчур общими и дискриминирующими. Чтобы дифференцировать расстройства в сексуальной сфере, в DSM-IV различают различные фазы сексуального переживания: фаза влечения, фаза возбуждения, фаза оргазма и заключительная фаза.
В фазе влечения могут наблюдаться такие расстройства, как сексуальная аверсия и недостаток или отсутствие желания. В классификационной системе МКБ-10 дополнительно выделяется повышенное половое влечение.
Во второй фазе, фазе возбуждения, у мужчины и женщины в равной мере может возникнуть ослабление или отсутствие возбуждения, которое проявляется в недостаточном притоке крови к пенису у мужчин и половым губам и влагалищу у женщин. У женщин в этой фазе происходит выделение влагалищной смазки, которая может быть уменьшена. У мужчин может возникнуть расстройство эрекции.
Во время мужского оргазма различают наполнение и эякуляцию. В то время как под эякуляцией понимают передвижение семенной жидкости по мочеиспускательному каналу наружу, чему способствует сокращение поперечно-полосатых мышц основания пениса, наполнение представляет собой контракцию внутренних половых органов (семенного мешочка, простаты и семенных проток). Благодаря этому семенная жидкость поступает в заднюю часть мочеиспускательного канала. Эта фаза воспринимается мужчинами как неизбежная эякуляция. Прежнее разделение женского оргазма на клиторальный и вагинальный сегодня считается ошибочным. Женский оргазм рассматривается как единый рефлекс клонических сокращений определенных групп мышц, который в равной мере может быть вызван раздражением или клитора, или слизистой оболочки влагалища. Предположение об анатомической структуре вагинальной поверхности, путем раздражения которой особенно легко достичь оргазма (так называемая точка Графенберга), также как и о выделении жидкости во время оргазма, аналогично выделению секрета простаты у мужчин, не получило подтверждения (Ladas, Whipples & Perry, 1983; Masters & Johnson, 1993). Расстройства оргазма заключаются в том, что оргазм или вовсе не наступает, или наступает с большим опозданием, и могут возникать как у мужчин, так и у женщин. Использовавшийся раньше термин для обозначения нарушения женского оргазма «аноргазмия» сегодня уже не употребляется. В качестве расстройства мужского оргазма можно назвать преждевременную эякуляцию (Ejaculatio praecox), которая не позволяет получить удовлетворение от половых сношений обоим партнерам. Как присущие только женщинам реакции описываются два сексуальных болевых расстройства. При вагинизме возникает непроизвольное сокращение мышц влагалища, препятствующее введению полового члена во влагалище. Под диспареунией понимают такие нарушения во время половых сношений, как зуд, боли или жжение.
В заключительной фазе (Zimmer, 1985) в качестве сексуальных расстройств можно назвать неприятные ощущения после половых сношений (боли, изнеможение, депрессивные или агрессивные настроения).
Сексуальные расстройства являются первичными, если индивид еще никогда не испытывал возбуждение или оргазм; они называются вторичными, если нарушения возникают только в определенных ситуациях и отсутствуют в другое время. Прежде чем проводить дифференциальную диагностику сексуальных функциональных расстройств, необходимо исключить возможность органического расстройства. Органическими причинами, лежащими в основе сексуального расстройства, являются, например, для женщин неудачная пластика после родов, а для мужчин — сужение крайней плоти (фимоз). Кроме того, к расстройствам сексуальных ощущений может привести деформация внешних половых органов, а также оставшаяся девственная плева.
Проблемы в сексуальной сфере часто возникают из-за приема психоактивных веществ. Так, у алкоголиков зачастую возникает потеря влечения, слабая эрекция или преждевременная эякуляция (ejaculatio praecox), а при наркотической зависимости — отсутствие эякуляции. Аналогичное негативное воздействие на половое влечение и возбуждение, а также способность к оргазму оказывают многие нейролептики, антидепрессанты, седативные средства, противоэпилептические средства, бета-блокаторы и другие фармакологические препараты. В табл. 41.1.1 приведены основные сексуальные расстройства. В нее не включены различные сексуальные отклонения (см. МКБ-10: F65): фетишизм, фетишистский трансвестизм, эксгибиционизм, вуайеризм, педофилия и садомазохизм. Их описание выходит за рамки этой главы.

Таблица 41.1.1. Психосексуальные функциональные расстройства (по DSM-IV и с указанием кодов МКБ-9-СМ и МКБ-10)
Фаза
Женщина
Мужчина
Влечение


- задержка
Отсутствие или потеря сексуального влечения (302.71; F52.0)
Отсутствие или потеря сексуального влечения (302.71; F52.0)
- эксцесс
(МКБ: повышенное половое влечение; F52.7)
(МКБ: повышенное половое влечение; F52.7)
- аверсия
Сексуальная аверсия (302.79; F52.10)
Сексуальная аверсия (302.79; F52.10)
Возбуждение
Расстройство сексуального возбуждения (302.72; F52.2)
Вагинизм (306.51; F52.5)
Диспареуния (302.76; F52.6)
Расстройство сексуального возбуждения (302.72; F52.2)
Оргазм
Женское расстройство оргазма (302.73; F52.3)
Мужское расстройство оргазма (302.74; F52.3)
Преждевременная эякуляция (Ejaculatio Praecox) (302.75; F52.4)

2.3. Расстройства семейной системы

Системные концепции семейной терапии исходят из регуляторной функции индивидуальных симптомов. Это означает, что носитель симптомов (идентифицированный пациент) вносит (в большинстве случаев неосознанно) благодаря своему проблемному поведению свой вклад в сохранение семейной общности. Например, постоянным провалам самого младшего ребенка на экзаменах может быть приписана функция защиты родителей от кризиса «пустого гнезда». В сложной структуре семьи расстройство может проявиться в различных аспектах системы. Детальное изложение можно найти в психодинамически ориентированной (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1981; Stierlin, 1992), структурированной (Minuchin, Rosman & Baker, 1981), а также стратегической семейной терапии (Haley, 1977; Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin & Prata, 1977; Madanes, 1982). В общем и целом, расстройство в семейной системе может проявляться в следующем:
1) Ступень развития: каждая семья проходит в своем развитии несколько этапов, как правило, связанных с переходными кризисами. Например, рождение ребенка зачастую заставляет жену переориентировать свое внимание с мужа на младенца. Если муж воспримет этот факт достаточно болезненно и попытается найти замену своей потере (работа, алкоголь и т. п.), то это может привести к нарушению отношений.
2) Структура. Внутри семьи существуют функциональные подсистемы, например подсистема родителей, детей или старшего поколения — дедушек и бабушек. Если границы между поколениями нечеткие, т. е. возникают межпоколенные коалиции, то это может привести к нарушению естественной иерархии. В качестве примера можно назвать ребенка, перенимающего роль взрослого и ухаживающего за более слабым родителем.
3) Правила имеют функцию поддержания гомеостаза в системе. Семьи, в которых появились симптомы расстройства, в основном отличаются тем, что они придерживаются ригидных паттернов и — зачастую негласно устанавливаемых — строгих правил, препятствующих дальнейшему развитию на системном или индивидуальном уровне. Например, правило «мы все должны держаться вместе» может помешать ребенку стать более самостоятельным при переходе в пубертатный период и привести к дальнейшему развитию симптомов, которые позволят обходить правила, не вступая в открытую конфронтацию.
4) Последовательность: расстройства семейных отношений проявляются, помимо прочего, как повторяющиеся характерные формы коммуникации и поведенческие последовательности. Так, мать с отцом начинают спор, когда их дочь с нервной анорексией отказывается от еды.
5) Семейная идентичность: когда на детей (бессознательно) переносится задача достижения определенных жизненных целей, которых не удалось достичь в свое время родителям (общественного статуса, профессии, привилегий), говорят о «делегировании полномочий» (Delegation). Такие послания могут носить деструктивный характер и заключаться в переносе на детей критики и проклятий, от которых в детстве страдали сами родители. Все это может сильно ограничить свободу развития детей. В семейную идентичность могут вносить свой вклад и так называемые семейные мифы, которые передают из поколения в поколение определенные способы поведения в смысле семейной «судьбы» и препятствуют благоприятному развитию.
Наиболее общую классификацию расстройств отношений разработали Олсон, Спренкл и Рассел (Olson, Sprenkle & Russel, 1979). Согласно этой классификации, конфликты распределены по двум осям — сплоченность и адаптируемость. Существуют, с одной стороны, семьи (и супружеские пары), в которых партнеры живут изолированно друг от друга (незначительная сплоченность), с другой стороны, такие, в которых партнеры не оставляют друг для друга пространства для личной свободы и отношения излишне близкие (связанность). Кроме того, адаптируемость поведения внутри семьи может быть очень строгой (жесткой) и долгое время оставаться неизменной или могут вообще отсутствовать или постоянно изменяться правила, так что совместная жизнь становится хаотичной. Крайние комбинации взаимоотношений, такие как хаотически-изолированные, хаотически-связанные, жестко-связанные и жестко-изолированные, являются особенно предрасполагающими к возникновению нарушений отношений (см. Reiter & Steiner, 1982). Если конфликт в семье или между партнерами возникает преимущественно по оси близость—дистанция, то интервенция должна быть нацелена на урегулирование дистанции (см. Christensen & Shenk, 1991); если же конфликт в большей степени относится к оси адаптируемости, то при интервенции речь должна идти об изменении влияния отдельных индивидов и о пересмотре внутрисемейных правил.
Наряду с хорошо известной Circumplex-моделью Олсона (Olson et al., 1979) в литературе встречаются и другие модели, позволяющие проводить классификацию и диагностику семейных систем (см. обзор Walsh, 1993). В качестве примера можно назвать: Beavers-System (аспекты: границы, автономия, сила, близость, позитивные ресурсы, решение проблем, семейные ценности, контекстуальная ясность, семейная ориентация); McMasters Modell (аспекты: решение проблем коммуникации, ролевая ориентация, аффективный обмен, аффективное сообщение, контроль поведения).

3. Диагностика

Расстройства отношений. Существует ряд инструментов для измерения расстройств отношений, их качественных и количественных характеристик. Наиболее широко используемыми являются методы наблюдения за взаимодействием (см. Gottman, 1993b), наиболее простыми — опросники, основанные на собственной оценке. Из опросников можно назвать следующие: «Шкалу супружеских соответствий» (Marital Adjustment Scale; MAS), «Шкалу диадических соответствий» (Dyadic Adjustment Scale; DAS), «Опросник коммуникации и партнерских отношений» (Fragebogen zur Kommunikation und Partnerschaft), «Шкалу супружеской удовлетворенности» (Marital Satisfaction Inventory; MSI), «Шкалу супружеских коммуникаций» (Marital Communication Inventory; MCI), «Опросник паттернов коммуникации» (Communication Patterns Questionnaire) (см. Hank, Hahlweg & Klann, 1990; Scholz, 1987; Westhoff, 1993). В качестве примера здесь можно привести «Опросник партнерских отношений» (Partnerschaftsbogen von Hahlweg; PFB), в котором объединены три основанных на факторном анализе аспекта — «ссоры», «нежность» и «коммуникации» (см. прим. 41.1.1; Hahlweg, Schindler & Revenstorf, 1982). Максимальная сумма баллов может составить 90, в среднем же для обычных пар сумма баллов составляет 65, а для пар, нуждающихся в терапии, — 40. Ретестовая надежность проверялась спустя шесть недель.

Примечание 41.1.1. Опросник партнерских отношений (PFB) (Hahlweg, 1996)


Никогда/ очень редко
Редко
Часто
Очень часто
1.
Он/она упрекает меня за ошибки, которые я совершил(а) в прошлом.
0
1
2
3
2.
Он/она ласкает меня во время предварительной игры так, что это меня сексуально возбуждает.
0
1
2
3
3.
Я вижу, что он/она находит меня внешне привлекательной(-ным).
0
1
2
3
4.
Он/она мне говорит, что доволен (довольна), когда мы вместе.
0
1
2
3
5.
Перед тем как уснуть, мы обнимаем друг друга.
0
1
2
3
6.
Он/она из-за малейшей мелочи затевает ссору.
0
1
2
3
7.
Он/она доверяет мне свои мысли и чувства.
0
1
2
3
8.
Когда мы спорим, то он/она начинает меня оскорблять.
0
1
2
3
9.

<< Пред. стр.

стр. 43
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>