<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

DSM-IV
Диагностическая система оценки психических расстройств (Diagnostisches Beurteilungssystem psychischer Storungen, DIA-X)
- DIA-X интервью (DIA-X Interview, Wittchen & Pfister, 1997)
- DIA-X интервью компьютерная версия (DIA-X Interview PC Version, Wittchen, Weigel & Pfister, 1997)
DSM-IV, МКБ-10 DSM-IV, МКБ-10
Расстройства личности
Контрольные списки
Международный контрольный список диагнозов для расстройств личности по МКБ-10 и DSM-IV (Internationale Diagnosen Checkliste fur Personlichkeitsstorungen nach ICD-10 und DSM-IV, IDCL-P; Bronisch et al., 1995)
МКБ-10, DSM-IV
Ахенский интегрированный перечень признаков для регистрации расстройств личности (Aachener Integrierte Merkmalsliste zur Erfassung von Personlichkeitsstorungen, AMPS; Sass et al., 1995)
МКБ-10, DSM-IV
Структурированное интервью
Структурированное клиническое интервью для DSM-IV. Ось II: расстройства личности (Strukturiertes Klinisches Interview fur DSM-IV Achse II: Personlichkeitsstorungen, SKID-II; Fydrich et al., 1997)
DSM-IV
Международное исследование расстройств личности (International Personality Disorder Examination)
- МКБ-10 Modul (IPDE; Mombour et al., 1996)
МКБ-10
Деменции
Структурированное интервью для диагноза деменции при болезни Альцгеймера, мультиинфарктной (или васкулярной) деменции и деменции другой этиологии по DSM-III-R, DSM-IV и МКБ-10 (Strukturiertes Interview fur die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer Тур, der Multiinfarkt- (oder vaskularen) Demenz und Demenzen anderer Atiologie nach DSM-III-R, DSM-IV, und ICD-10, SIDAM; Zaudig et al., 1996)
МКБ-10, DSM-III-R, DSM-IV

В зависимости от степени формализации различают три группы методов: контрольные списки, структурированные интервью, стандартизированные интервью.
Контрольные списки содержат набор релевантных критериев (в основном в форме симптомов), причем сбор информации происходит открыто, в форме свободного интервью, то есть нет никаких правил для получения данных. Дополнительно приводятся «деревья решений», с помощью которых можно ставить диагнозы. В пример приведем один пункт Международного контрольного списка диагнозов (Hiller, Zaudig & Mombour, 1995): «Депрессивный эпизод: Пониженное влечение или повышенная утомляемость: нет, подозревается, да».
Контрольные списки составлены для практиков и предполагают, что пользователь помимо клинического опыта хорошо знает соответствующую диагностическую систему. Здесь особенно надо отметить проблему вариативности наблюдения, редуцировать ее можно только с помощью обширного тренинга.
В структурированных интервью ход, содержание и формулировки вопросов твердо установлены, благодаря чему редуцируется информационная вариативность. Установленным образом (часто с помощью компьютера) происходит также постановка диагнозов. В отличие от стандартизированных методов при структурированных интервью решение о том, присутствует ли симптом, выносится на основании клинического суждения специалистом, который, в свою очередь, основывается на имеющейся информации. Поэтому проблема вариативности наблюдения решена лишь частично.
При стандартизированных методах эксплицитно задается заранее, как следует оценивать ответ пациента. Поэтому клинический опыт необходим только для интерпретации данных осмотра. Благодаря твердо установленным вопросам, оценке информации и стратегии подведения итогов вариативность информации, наблюдения и критериев редуцируется и эти методы обнаруживают самую высокую формальную точность. В примечании 1 мы приводим пример подобного метода.
В настоящее время для исследовательских проектов используются структурированные и стандартизированные методы; часто эти методы дают возможность ставить диагнозы и по МКБ-10, и по DSM-IV (полидиагностический способ, см. выше). Если не считать диагностическое интервью при психических расстройствах (DIPS; Markgraf, Schneider & Ehlers, 1994), эти методы не дают никаких эксплицитных указаний в отношении терапии. Для применения структурированных и стандартизированных методов особенно необходима фаза обучения, которая, как правило, длится 3-6 дней. Некоторые методы содержат наряду с актуальным диагнозом еще и так называемые Life-Time-диагнозы, то есть диагнозы, которые когда-либо ставились в жизни.
Если говорить о будущем, то наибольший интерес представляют методы, которые подытоживают многослойную информацию не только относительно диагнозов, но и синдромов (комбинация категориальной диагностики с измерительной). Подходы для этого имеются в методах регистрации расстройств личности, например IPDE или SKID-II (ср. табл. 6.4). Эти методы позволяют ставить диагнозы, а кроме того, дополнительно дают возможность измерительной оценки. Как правило, они показывают более высокую «межэкспертную» надежность, чем категориальные итоговые оценки.

2.7. Критика диагностических систем при психических расстройствах

Против диагнозов как классификационных единиц выдвигались различные аргументы.
(1) Феноменологическая критика. Диагнозы представляют собой упрощения и не воздают должное индивидуальности. Здесь можно заметить, что любое исследование всегда содержит общие положения, которые необходимо привести в соответствие с конкретным случаем. Феноменологическая критика правомерна только при недостаточности этого соответствия; перенесению общих положений на конкретного индивида особенно большое внимание уделяется в поведенческой терапии, в других же случаях этот процесс часто упускается из виду.
(2) Критика с точки зрения поведенческой терапии. Диагнозы ничего не говорят по поводу плана лечения и поэтому мало информативны для практики; эта критика в 60-70-е гг. раздавалась часто, в основном со стороны поведенческой терапии. Иногда и сегодня в поведенческой терапии критикуются диагнозы: в них почти не учитываются различия в индивидуальности и специфичности различных проблемных сфер, поэтому связь диагнозов с интервенциями принципиально может быть только очень слабой (Eifert, Evans & McKendrick, 1990; Follette, 1996). Но сегодня эта позиция представлена в умеренной степени, так как между диагнозами (по МКБ или DSM) и специфическими интервенциями постулируются более тесные связи (например, терапевтическая программа при панических расстройствах; см. главу 22.4).
(3) Социально-психологическая критика. Диагнозы приводят к стигматизации (Labeling-подход) и затрудняют реабилитацию. Благодаря этиологическим познаниям сегодня это возражение можно считать верным лишь в ограниченной мере, поскольку людям с психическими расстройствами часто вредит не поставленный диагноз, а то, чем характеризуется расстройство или необходимость госпитализации.
(4) Методическая критика. Диагнозы слишком мало достоверны и потому приносят мало пользы. Как показывает новейшее исследование, приведенные в разделе 2.1 источники вариативности, которые снижали надежность, были заметно редуцированы благодаря операциональной диагностике и стандартизированным и структурированным методам обследования. Недостаточную надежность диагнозов сегодня уже нельзя использовать как аргумент против систем МКБ и DSM. Однако важно отметить, что надежность диагнозов является необходимым, но не достаточным условием для их пригодности. Диагноз X хотя и может быть поставлен достоверно, но иногда не несет в себе никакого смысла, не представляет собой «валидную» единицу расстройства (см. ниже).
Надежность диагнозов можно проверить разными способами.
- «Межэкспертная» надежность как согласие различных экспертов. Чаще всего это проверяется с помощью видеосъемки: экспертам (консультантам) предлагается видеосъемка экспертного интервью, и они должны поставить диагноз (проверка объективности оценки и интерпретации, или проверка вариативности наблюдения и вариативности критериев). Для вычисления степени согласия используются различные коэффициенты, в частности коэффициент Каппа, в который входят и краевые вероятности. Сравнивая данные, полученные двумя экспертами, получают представление об объективности, то есть некий контроль информационной и ситуационной вариативности.
- Стабильность (метод повторного тестирования): согласие экспертов, выносящих суждение в разные моменты времени; однако временные интервалы должны быть относительно короткими (максимум 1 день), так как иначе влияет ситуационная вариативность.
(5) Содержательная критика («валидность»). Если говорить о пригодности, или валидности, диагнозов, то заранее следует отметить, что для диагнозов — в противоположность психологическим тестам — пригодность не исчисляется в форме коэффициента валидности. Диагнозы — это не тесты; скорее они представляют собой собрания систем конструктов, которые могут быть оценены только во всеобъемлющей теоретической дискуссии. Определенный диагноз X только тогда содержательно имеет смысл (то есть значим), когда с диагнозом X связываются точные высказывания относительно синдромологии, и/или течения, и/или этиологии, и/или терапии. Поэтому нет смысла критиковать диагнозы вообще, но только отдельные диагнозы и только на основании исследования. Диагностические системы содержат конструкты, которые сохраняют свою пригодность до тех пор, пока конкурирующие конструкты не окажутся лучшими. Некоторые содержательные аргументы направлены против диагностических систем МКБ-10 или DSM-IV в целом, так как их считают верными для большего числа отдельных диагнозов.
- Диагнозы часто представляют собой соглашения экспертных комиссий, которые лишь в ограниченной степени сопоставимы с результатами новейших исследований. Так, например, гомосексуальность в МКБ-9 классифицирована экспертными комиссиями как расстройство, что было отменено в МКБ-10.
- Диагнозы объединяют в гомогенные совокупности то, что на самом деле может быть гетерогенным. Иногда диагностические единицы подвергались критике именно с точки зрения биологического подхода, так как они слишком мало учитывают биологические механизмы и тем самым напрасно соотносят гетерогенные феномены с понятием одного и того же диагноза.
- Диагностические системы, такие как МКБ и DSM, имеют очень большую разрешающую степень относительно единиц (например, множество классификационных обозначений для депрессивных расстройств), причем вопрос о том, имеются ли налицо действительные различия, остается открытым.
- Связь между диагнозами и интервенцией слишком шатка (см. критический пункт 2).
Приведенные критические пункты ссылаются на важные содержательные аспекты. Несмотря на всю содержательность критики, до сих пор не были предложены системы классификации, которые структурировали хотя бы исследовательский сектор лучше, чем МКБ-10 или DSM-IV. Поведенческие подходы, представленные в качестве альтернативы, не являются исключением в этом отношении (ср. Follette, 1997).
(6) Критика с точки зрения психологии личности. Современные диагностические системы отдают предпочтение типологическому подходу, пренебрегая измерительными понятиями, которые в исследовании личности оказались более плодотворными, чем типологические подходы. Так, при составлении синдромологической шкалы мы нередко применяем старые классические методы, новые разработки в этой области очень незначительны (ср., например, подходы полевой диагностики; см. главу 7). Для получения данных используются комбинации собственной оценки и сторонней (внешней) оценки, причем разные источники данных не разделяются четко; равным образом данные поведения, полученные посредством систематического наблюдения за поведением, играют лишь небольшую роль.
(7) Критика с точки зрения профессиональной компетенции. Диагнозы описывают сферу компетенции медицины и поэтому проблематичны для других профессиональных групп. Этот критический пункт выдвигался психологами и имеет силу в тех случаях, когда лечение психических расстройств разрешается прежде всего врачам, а не психологам (или разрешается психологам лишь в ограниченной степени) (см. главу 19). Эта проблема существует и сегодня, поскольку в немецкоязычных странах деятельность психологов еще недостаточно урегулирована в профессионально-правовом и социально-правовом отношении.
Мы перечислили дискуссионные аспекты диагнозов, но не стоит абсолютизировать их настолько, чтобы принципиально отвергать диагнозы. Благодаря новейшим исследованиям некоторые критические аргументы практически потеряли свой вес. По поводу МКБ и DSM можно критически отметить, что эти две большие системы классификации в настоящее время противостоят друг другу, и поэтому отсутствует единообразие в плане исследований. Нередко в исследовании приходится использовать диагнозы согласно обеим системам, что в конечном итоге составляет проблему для планирования экспериментов и представления данных. Однако и этот критический аргумент верен лишь в ограниченной мере, потому что в целом конвергенция обеих систем довольно велика и относительно многих групп расстройств существует почти полное согласие.

Примечание 6.1. Пример одного из стандартизированных методов: DIA-X-профиль (Wittchen & Pfister, 1997, S. 9; компьютерная версия (Wittchen & Pfister, 1997))
Интервью-выпуск Диагностической экспертной системы (для испытуемых) Версия 1.1,5/96. Секция C: Соматоформные и диссоциативные расстройства
Раскройте, пожалуйста, перечень C1. Вы видите, что здесь перечислен ряд жалоб. Были ли у Вас какие-либо из этих жалоб в последние 12 месяцев? Если да, укажите, пожалуйста, номера.
..........
C2 Были ли у Вас когда-либо боли в спине?
DR.......... PB..........
..........
PRB 1 2 3 4 5
ONS 1 2 3 4 5 6
Возраст ONS -/-
C5 Были ли у Вас когда-либо боли в грудной клетке?
DR.......... PB..........
..........
PRB 1 2 3 4 5
ONS 1 2 3 4 5 6
Возраст ONS -/-
Примечания:
Метод ограничивается только самыми частыми формами психических расстройств и предполагает, что опрашиваемый человек способен по крайней мере к коммуникации в течение часа. Перечень, предлагаемый пациентам, имеется не во всех секциях.
Тот, кто проводит интервью, должен на основе ответа испытуемого/пациента в первую очередь решить, существен ли он для постановки психиатрического диагноза. При этом кодировки «PRB» означают:
1. Симптома нет или испытуемый не помнит о нем.
2. Симптом выражен очень слабо, испытуемый не нуждается в профессиональной помощи.
3. Симптом появляется вследствие приема медикаментов, психоактивных веществ, алкоголя.
4. Симптом вследствие соматического заболевания или повреждений.
5. Возможно, что это психиатрически релевантный симптом.
Только кодировки с цифрой «5» входят в диагноз. При структурированном методе интервьюер должен клинически решить, как оценить ответ пациента, поскольку варианты ответа предлагаются, хотя и не в эксплицитной форме.
Благодаря следующему вопросу («Сколько лет Вам было тогда») устанавливается, когда симптом проявился в первый раз (Onset; ONS1: в течение последних двух недель; более чем 12 месяцев назад; возраст ONS: возраст к данному моменту времени).
DR: данные к PRB основываются на показаниях врача; PB данные к PRB 3,4 основываются на сведениях, полученных от испытуемого.
---

3. Классификация признаков

В психологии личности типологический подход, соответствующий классификации индивидов, сменился подходом свойств или признаков; благодаря этому стало возможно более дифференцированное описание индивидов. В клинической же практике для описания пациентов применяются обе формы классификации (индивиды — диагнозы; признаки — симптомы, синдромы). Что касается измерительного подхода, то существуют «нормальнопсихологическая» и клиническая системы. Существует много понятий свойств психологии личности, пригодных для классификации признаков, опираясь на которую можно описывать индивидов. Нормальнопсихологические системы имеют то преимущество, что они хорошо дифференцируют признаки в области нормы; но в клинической сфере такая возможность часто невелика и четко отграничить можно только нормальную область от экстремальной (= клиническая практика). Своего рода мостом между областью нормы и клинической областью является система Айзенка, который, используя факторы экстраверсии, нейротизма и психотизма, пытался связать область нормального с неврозами и психозами. Однако с точки зрения новых концепций МКБ-10 и DSM-IV, в которых различие между неврозами и психозами считается относительным, к этому подходу можно отнестись критически.
Гораздо больший интерес для клинической практики представляют клинические системы, которые хорошо дифференцируют главным образом клинические группы (например, AMDP-система; Haug & Stieglitz, 1996) и/или позволяют графически изобразить изменения (например, Шкала депрессии Гамильтона; CIPS, 1996; см. также главу 7). Многие исследователи единодушны в том, что методы сторонней оценки, как правило, позволяют лучше выделить (диагностические) группы, более чувствительны к изменениям и к тому же могут применяться к более тяжелым пациентам, чем методы собственной оценки (ср. Stieglitz, 1998). В немецкоязычных странах (как в исследовании, так и в практике) чаще всего в качестве методов сторонней оценки применяется AMDP-система (AMDP, 1997; Haug & Stieglitz, 1996). Помимо полного сбора анамнеза она помогает создать обширную документацию. Система содержит 100 психопатологических и 40 соматических симптомов, которые можно сгруппировать в 9 так называемых первичных шкал (например, депрессивный синдром, маниакальный синдром, параноидно-галлюцинаторный синдром) (ср. Baumann & Stieglitz, 1983). С помощью синдромов можно описывать группы расстройств, а также выносить суждения о конкретных пациентах, основываясь на нормальных значениях.
Но если при классификации индивидов относительно расстройств наблюдается конвергенция в двух похожих системах (МКБ-10 и DSM-IV), то при классификации признаков — и нормальнопсихологической, и клинической — это не так. В нормальной психологии была сделана попытка конвергенции (понятие «Big-five-факторов» («факторы большой пятерки»)) (ср. Ozer & Reise, 1994; Butcher & Rouse, 1996), но следует оговориться, что подобные попытки спорны и в конечном счете охватывают только часть психологии личности (Trait-понятия на базе факторного анализа, например, Кеттел, Айзенк).
По проблемам, связанным с классификацией признаков (подходом свойств), рекомендуем обратиться к учебникам психологии личности (Asendorpf, 1996; Pervin & John, 1997) и главе 7. В настоящей главе по техническим причинам на первом плане стоит классификация индивидов; классификация признаков всеобъемлюще обсуждается в различных главах, в которых есть подглава по диагностике.
В заключение нелишне заметить, что классификация индивидов и классификация признаков не исключают, а дополняют друг друга (см. выше). В пример можно привести опросник для диагностики депрессии по DSM-IV (FDD-DSM-IV; Kuhner, 1997), который представляет собой немецкоязычную адаптацию Inventory to Diagnose Depression (IDD; шкала для диагностики депрессии) Циммермана, которая в англоязычных странах считается исчерпывающей. Кроме постановки диагноза большой депрессии по DSM-IV она дала возможность еще и количественной оценки степени тяжести депрессивного синдрома. Подобные направления следовало бы усиленно развивать, так как для комплексного рассмотрения психических расстройств необходимы оба классификационных подхода — классификации индивидов и классификации признаков.

4. Литература

AMDP (1997). Das AMDP-System. Manual zur Dokumentation psychiatrischer Befunde (6. unveranderte Auflage). Gottingen: Hogrefe.
Amelang, M. & Bartussek, D. (1997). Differentielle Psychologie und Personlichkeitsforschung (4. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.
American Psychiatric Association (1989). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Storungen — DSM-III-R (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Wittchen, H. U., Sa?, H., Zaudig, M., Koehler, K.). Weinheim: Beltz.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual for mental disorders — DSM-IV (4th ed.). Washington: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association. (1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Storungen — DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Sa?, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Gottingen: Hogrefe.
Asendorpf, J. B. (1996). Psychologie der Personlichkeit. Berlin: Springer.
Baumann, U. & Stieglitz, R.-D. (1983). Testmanual zum AMDP-System. Berlin: Springer.
Berner, P., Gabriel, E., Katschnig, H., Kieffer, W., Koehler, K., Lenz, G. & Simhandl, Ch. (1983). Diagnosekriterien fur Schizophrene und Affektive Psychosen. Wien: Weltverband fur Psychiatrie.
Bronisch, Th., Hiller, W., Mombour, W. & Zaudig, M. (1995). Internationale Diagnosen Checkliste fur Personlichkeitsstorungen nach ICD-10 und DSM-IV. Bern: Huber.
Butcher, J. N. & Rouse, S. V. (1996). Personality: indiviual differences and clinical assessment. Annual Review of Psychology, 47, 87-111.
Cantor, N., Smith, E. E., French, R. & Mezzich, J. (1980). Psychiatric diagnosis as prototype categorization. Journal of Abnormal Psychology 89, 181-193.
CIPS (1996). Internationale Skalen fur Psychiatrie (4. Auflage). Gottingen: Beltz.
Degkwitz, R., Helmchen, H., Kockott, G. & Mombour, W. (Hrsg.). (1980). Diagnoseschlussel und Glossar psychiatrischer Krankheiten (Deutsche Ausgabe der internationalen Klassifikation der Krankheiten der WHO ICD, 9. Revision, Kapitel V). Berlin: Springer.
Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. H. (1993). Internationale Klassifikation psychischer Storungen. ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien (2. Auflage). Bern: Huber.
Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M. H. & Schulte-Markwort, E. (1994). Internationale Klassifikation psychischer Storungen. ICD-10 Kapitel V (F). Forschungskriterien. Bern: Huber.
Dilling, H., Schulte-Markwort & Freyberger, H. J. (Hrsg.) (1994). Von der ICD-9 zur ICD-10. Neue Ansatze der Diagnostik psychischer Storungen in der Psychiatrie, Psychosomatik und Kinder- und Jugendpsychiatrie. Bern: Huber.
Dilling, H. & Siebel, U. (1995). Kommentierung der ICIDH aus psychiatrisch-rehabilitativer Sicht. In R. G. Matthesius, K. A. Jochheim, G. S. Barolin. & Ch. Hein (Hrsg.), ICIDH - International classification of impairments, disabilities, and handicaps (S. 143-152). Berlin: Ullstein Mosby.
DIMDI (1994a). ICD-10. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. 10. Revision. Band I Systematisches Verzeichnis. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
DIMDI (1994b). ICD-10. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. 10. Revision. Band II Regelwerk. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Dittmann, V., Freyberger, H. J., Stieglitz, R.-D. & Zaudig, M. (1990). ICD-10-Merkmalsliste. In V. Dittmann, H. Dilling & H. J. Freyberger (Hrsg.), Psychiatrische Diagnostik nach ICD-10 — klinische Erfahrungen bei der Anwendung (S. 185-216). Bern: Huber.
Eifert, G. H., Evans, I. M. & McKendrick, V. G. (1990). Matching treatments to client problems not diagnostic labeis: a case for paradigmatic behavior therapy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 21, 163-172.
Follette, W. C. (Ed.). (1996). Development of theoretically coherent alternatives to the DSM-IV (Special section). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64 (6).
Frances, A., Widiger, T. & Fyer, M. R. (1990). The influence of classification methods on comorbidity. In J. D. Maser & C. R. Cloninger (eds.), Comorbidity of mood and anxiety disorders (pp. 41-59). Washington: American Psychiatric Associoation.
Freyberger, H. J., Schulte-Markwort, E. & Dilling, H. (1993a). Referenztabellen der WHO zum Kapitel V (F) der 10. Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10): ICD-9 vs. ICD-10. Fonschritte der Neurologie und Psychiatrie, 61, 109-127.
Freyberger, H. J., Schulte-Markwort, E. & Dilling, H. (1993b). Referenztabellen der WHO zum Kapitel V (F) der 10. Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10): ICD-10 vs. ICD-9. Fonschritte der Neurologie und Psychiatrie, 61, 128-143.
Freyberger, H. J. & Dilling, H. (Hrsg.) (1995). Fallbuch Psychiatrie. Kasuistiken zum Kapitel V (F) der ICD-10 (2. Aufl.). Bern: Huber.
Freyberger; H. J. Siebel, U., Mombour, W. & Dilling, H. (Hrsg.) (1998). Lexikon psychopathologischer Grundbegriffe. Ein Glossar zum Kapitel V (F) der ICD-10. Bern: Huber.
Freyberger, H. J., Stieglitz, R.-D. & Dilling, H. (1996). ICD-10 field trial of the Diagnostic Criteria for Research in German-speaking countries. Psychopathology, 29, 258-314.
Fydrich, Th., Renneberg, B., Schmitz, B. & Wittchen, H.-U. (1997). Strukturiertes Klinisches Interview fur DSM-IV. Achse II: Personlichkeitsstorungen. Gottingen; Hogrefe.
Gulick-Bailer, M., Maurer, K. & Hafner, H. (1995). Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). Bern: Huber.
Haug, H.-J. & Stieglitz, R.-D. (Hrsg.) (1996). Das AMDP-System in der klinischen Anwendung und Forschung. Gottingen: Hogrefe.
Hiller, W., Zaudig, M. & Mombour, W. (1995). IDCL — Internationale Diagnosen Checklisten fur ICD-10 und DSM-IV. Bern: Huber.
Kline, P. (1994). An easy guide to factor analysis. London: Routledge.
Kuhner, Ch. (1997). Fragebogen zur Depressionsdiagnostik nach DSM-IV (FDD—DSM-IV). Gottingen: Hogrefe.
Malchow, C., Kanitz, R.-D. & Dilling, H. (1995). ICD-10 Computer-Tutorial: Psychische Storungen. Bern: Huber.
Margraf, J., Schneider, S. & Ehlers, A. (1994). Diagnostisches Interview bei psychischen Storungen (DIPS). Berlin: Springer.
Matthesius, R. G., Jochheim, K. A., Barolin, G. S. & Hein, Ch. (Hrsg.). (1995). ICIDH — International Classification of Impairments. Disabilities, and Handicaps (Teil 1: Die ICIDH — Bedeutung und Perspektiven; Teil 2: Internationale Klassifikation der Schadigungen, Fahigkeitsstorungen und Beeintrachtigungen — Handbuch). Berlin: Ullstein Mosby.
Mombour, W., Zaudig, M, Berger, P., Gutierrez, K., Berner, W., Berger, K., Cranach, M. von, Giglhuber, O. & Bose, M. von (1996). International Personality Disorder Examination (IPDE). Bern: Huber.
Mu?igbrodt, H., Kleinschmidt, S., Schurmann, A., Freyberger, H. J. & Dilling, H. (1996). Psychische Storungen in der Praxis. Leitfaden zur Diagnostik und Therapie in der Primarversorgung nach dem Kapitel V (F) der ICD-10. Bern: Huber.
OPD (Hrsg.) (1996). Operationalisierte psychodynamische Diagnostik (OPD). Bern: Huber.
Ozer, D. J. & Reise, S. P. (1994). Personality assessment. Annual Review of Psychology, 45, 357-388.
Pervin, L. A. & John, O. P. (1997). Personality (7th ed.). New York: Wiley.
Philipp, M. (1994). Vor- und Nachteile des polydiagnostischen Ansatzes. In H. Dilling, E. Schulte-Markwort, & H. J. Freyberger (Hrsg.), Von der ICD-9 zur ICD-10 (S. 59-63). Bern: Huber.
Remschmidt, H. & Schmidt, M. (Hrsg.). (1994). Multiaxiales Klassifikationsschema fur psychiatrische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 der WHO (3. Aufl.). Bern: Huber.
Robins, L. N. & Barrett, J. E. (Eds.). (1989). The validity of psychiatric diagnosis. New York: Plenum.
Sa?, H., Steinmeyer, E. M., Ebel, H. & Herpertz, S. (1995). Untersuchungen zur Kategorisierung und Dimensionierung von Personlichkeitsstorungen. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 24, 239-251.
Siebel, U., Michels, R., Hoff, P., Schaub, R. T., Droste, R., Freyberger, H. J. & Dilling, (1997). Multiaxiales System des Kapitels V (F) der ICD-10. Nervenarzt, 68, 231-238.
Stieglitz, R.-D. Aktueller Stand der syndromalen Diagnostik depressiver Storungen (1998). In R.-D. Stieglitz, E. Fahndrich & H.-J. Moller (Hrsg.), Syndromale Diagnostik psychischer Storungen (S. 115-128). Gottingen: Hogrefe.
Stieglitz, R.-D. & Freyberger, H. J. (1996). Klassifikation und diagnostischer Proze?. In H. J. Freyberger & R.-D. Stieglitz (Hrsg.), Kompendium der Psychiatrie und Psychotherapie (S. 24-45). Basel: Karger.
Unnewehr, S., Schneider, S. & Margraf, J. (1995). Diagnostisches Interview bei psychischen Storungen im Kindes- und Jugendalter. Berlin: Springer.
WHO (1995). ICD-10 Symptom Checkliste fur psychische Storungen (SCL). Bern: Huber.
Widinger, Th. A., Frances, A. J., Pincus, H. A., First, M. B., Ross, R. & Davis, W. (Eck). (1994). DSM-IV Sourcebook (Vol. 1). Washington: American Psychiatric Association.
Widinger, Th. A., Frances, A. J., Pincus, H. A., First, M. B., Ross, R. & Davis, W. (Eds.). (1996). DSM-IV Sourcebook (Vol. 2). Washington: American Psychiatric Association.
Wittchen, H.-U. & Pfister, H. (1997). DIA-X Interviews. Frankfurt/Main: Swets & Zeitlinger.
Wittchen, H.-U., Pfister & Garczynski, Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Gottingen: Hogrefe.
Wittchen, H.-U., Weigel, A. & Pfister, H. (1997). Computergestutztes klinisches differentialdiagnostisches Expertensystem (DIA-CDE). Frankfurt/Main: Swets & Zeitlinger.
Wittchen, H.-U., Wunderlich, U., Gruschwitz, S. & Zaudig, M. (1997). SKID-I. Strukturiertes Klinisches Interview fur DSM-IV. Achse I: Psychische Storungen. Gottingen: Hogrefe.
Zaudig, M. & Hiller, W. (1996). Strukturiertes Interview fur die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer Typ, der Multiinfarkt- (oder vaskularen) Demenz und Demenzen anderer Atiologie nach DSM-III-R, DSM-IV und ICD-10 (SIDAM). Bern: Huber.


Глава 7. Клинико-психологическая диагностика: общие положения
Криста Рейнеккер-Хехт, Урс Бауманн

1. Функции клинико-психологической диагностики

В психологической диагностике решаются вопросы диагностики, общие для всех сфер диагностики (Amelang & Zielinksi, 1994; Butcher, Graham, Haynes & Nelson, 1995; Fisseni, 1990; Jager & Petermann, 1995; Rost, 1996); кроме того, в свете отдельных частных психологических дисциплин очерчиваются также специфические проблемы. В этой главе мы будем обсуждать аспекты клинико-психологической диагностики и для начала выделим разные ее функции и цели (обзорная литература по клинико-психологической диагностике: Maruish, 1994; Stieglitz & Baumann, 1994b; Goldstein & Hersen, 1991).
Клинико-психологическая диагностика имеет следующие функции (Perrez, 1985; ср. также Kanfer & Nay, 1982): описание, классификация, объяснение, прогноз, оценка, которые могут относиться как к отдельным индивидам, так и к межличностным системам (партнерам, семьям, группам, организациям) и имеют значение и для исследования, и для практики. В зависимости от функции и цели выбираются разные диагностические концепции и процессы, а также не в последнюю очередь разные методы обследования.
- Описание. Это исходный базис всех остальных функций (классификации и т. д.). В описании определяется проблема (проблемы), или расстройство (расстройства) одного индивида или межличностной системы, а также тип, выраженность и т. д. этих проблем или расстройств. При этом в клинической практике приходится переводить непрофессиональные высказывания (жалобы) в специфические диагностические вопросы (Kanfer & Nay, 1982). В зависимости от теоретической ориентации и целей диагностирующего проблема описывается и рассматривается тем или иным образом; в специальной части этого учебника (соответственно главы по классификации, диагностике) приводятся диагностические методы описания психических расстройств для различных областей. Описание фактического состояния надо отличать от описания изменения; последнее чаще всего представляет собой описание изменений в состоянии, которые появились за определенный промежуток времени, но возможно и прямое измерение изменения (например, «Головная боль у меня сильнее/слабее/такая же, как три недели назад»; Stieglitz & Baumann, 1994a).
- Классификация. На основе описания предпринимается упорядочение по системам классификации (например, МКБ-10; DSM-IV; по теме Классификация (см. главы 3, 6). Это упорядочение может происходить с помощью эксплицитных (DSM-IV) или имплицитных правил упорядочения (МКБ-10: Версия клинико-диагностических рекомендаций). В клинической практике под классификацией чаще всего понимается отнесение пациента к какой-то диагностической единице, но процесс классификации не ограничивается только этим (например, может быть упорядочение в отношении интервенции). В медицине диагностика часто сопоставима с классификацией (постановка диагнозов); но эта задача представляет собой только одну функцию диагностики.
- Объяснение. Как показывает Вестмейер в главе по теории науки (глава 3), существуют различные объяснительные подходы. Клинико-психологическая диагностика вносит свой вклад в объяснение психических расстройств, предоставляя для этого по возможности исчерпывающие и точные необходимые данные, которые помогают подкрепить или исключить возможные объяснения (по теме объяснения см. также главу 9).
- Прогноз. В процессе клинико-психологической диагностики прогнозируется течение психических расстройств, причем как с учетом интервенций, так и без них. В первом случае прогноз течения содержит высказывания о вероятности успеха терапии (Perrez, 1985) — область исследований, которая также известна под термином исследование предикторов. Теоретические рамки для прогноза — это теории возникновения, поддержания и изменения психических расстройств. Здесь принимаются во внимание предикторные переменные — признаки пациента, психотерапевта (включая переменные, связанные с техникой), ситуации (временной план, переменные терапевтической обстановки) и интеракции, поэтому для диагностики предикторных признаков требуется комплексная исследовательская стратегия.
- Оценка. В клинической практике оценки играют особенно большую роль и для отдельных интервенций, и для систем обеспечения (см. Baumann & Reinecker-Hecht, 1986; см. также главу 20). В исследовании интервенции оценки базируются в основном на измерениях изменений (анализ процесса). Решения о показаниях (при условии X имеет смысл интервенция Y) представляют собой высказывания об оцененных изменениях (ср. ниже: контроль течения, измерение изменений).
Если в немецкоязычных странах используется понятие диагностики, то в англоязычных странах для клинической диагностики чаще употребляется понятие Assessment, или Behavioral Assessment (например, Kanfer & Nay, 1982; Maruish, 1994), которым описывается диагностика поведения.
Хотя ей и можно приписать цели, сопоставимые с целями общей клинической диагностики (описание, классификация, объяснение, прогноз, оценка), но все-таки при диагностике поведения больше акцентируется ориентация на конкретное поведение и отношение к интервенции (Reinecker, 1994). Диагностика, касающаяся интервенции, включает различные вопросы: отнесение к какой-то диагностической категории, учет специальных навыков и ресурсов, трансформация расплывчатых жалоб в конкретную проблему, предсказание будущего поведения в определенных условиях, выбор и пригодность определенных форм интервенции, активное вовлечение пациента в диагностический процесс, терапевтическое планирование и контроль эффективности; диагностика может также представлять собой метод интервенции per se (например, записи пациента о своем состоянии).

2. Диагностические концепции

2.1. Диагностический процесс — диагностика как процесс решения проблемы

Цель диагностического процесса — ответить на психологически поставленные вопросы и подготовить фундамент для решений в рамках процесса решения проблемы. Относительно простую, но действующую схему хода диагностического процесса выдвигает Камински (Kaminski, 1970; Steller, 1994), предлагая следующие пошаговые действия: постановка вопроса, сбор данных, диагноз, консультация, лечение, заключение.
Сформулированные для разных диагностических целей высказывания или решения (например, диагностика показаний, то есть отнесение индивида к определенной форме лечения, выбор определенных задач и т. д.) можно получить в комплексном диагностическом процессе (Jager & Petermann, 1995).
Результаты диагностического обследования носят при этом гипотетический характер и немыслимы без обращения к разным источникам знания, таким как специальные знания, профессиональный опыт и личный опыт (Kaminski, 1970).
С другой стороны, диагностические обследования помогают проверить научно обоснованные гипотезы (Steller, 1994). Диагностика конкретного случая в существенной мере представляет собой «систематический, основанный на гипотезе процесс поиска несоответствия между различными уровнями реакции или сферами поведения» (Steller, 1994, S. 45, 46), после чего эти несоответствия интерпретируются применительно к проблеме.
При диагностике клинико-психологической интервенции мы имеем некую постоянную проверку и обратную связь гипотез и пошаговых мер интервенции, что соответствует динамическому (рекурсивному) процессу решения проблемы и процессу принятия решения (Kanfer & Busemeyer, 1982) (ср. также раздел о диагностике течения).
На очень многих проблемах, связанных с диагностическим процессом и имеющих значение большей частью для общей диагностики, мы не будем подробно останавливаться в этом учебнике (ср. Amelang & Zielinsky, 1994; Steller, 1994), в частности на контроверзе статистическое или клиническое формирование суждения (ср. Wiggins, 1973), которая касается двух различных путей поиска диагностического решения (постановки диагноза). При этом оба варианта различаются «степенью ясности правил как сбора данных, так и их комбинации» (Fisseni, 1990, S. 257). Несмотря на понятие «клинический», речь в этой контроверзе идет не о специфической клинической проблеме.

2.2. Диагностика свойств

Традиционная личностная диагностика представляет собой диагностику свойств. Ее цель — предсказать поведение, основываясь на базовых свойствах личности (Traits), в значительной мере определяющих поведение конкретного человека. Гипотеза о наличии свойств, которые никак не зависят от времени и ситуации, не нуждается в наблюдении и измерении поведения в разных жизненных ситуациях. Свойства представляют собой характеристики усредненного поведения; агглютинированные, то есть суммированные за несколько дней, они стабильны и отчетливо коррелируют с характеристиками свойств (Amelang & Bartussek, 1990). Теоретические рамки для диагностики свойств есть, в частности, в моделях личности Кеттела и Айзенка; кроме того, диагностика свойств присутствует в понятии «факторы большой пятерки». Свойства выводятся из пунктов соответствующего метода, которые представляют собой выборку элементов переживания и отрезков поведения; содержательная интерпретация отдельных пунктов, как правило, не предпринимается. В свете концепции Павлика (Pawlik, 1976), диагностика свойств в значительной мере соответствует параметрам диагностики статуса, ориентированной на норму диагностики, тестам и диагностике как измерению. Соединение тестовых ответов со свойствами (конструктами) происходит чаще всего формально, с помощью факторного анализа. В отношении теории измерений, большинство методов подхода свойств обосновываются классической теорией тестов. При диагностике свойств часто преобладают формальные критерии качества (характеристики пунктов, объективность, надежность); закрепление в поведении очень непрочное.
В клинической практике подход свойств широко распространен прежде всего в исследовании, а также в практике для описания и классификации психических признаков и для оценки интервенций. Однако при реализации терапевтической интервенции в каждом отдельном случае ценность этих подходов относительно невелика. Чтобы компенсировать недостатки подхода свойств, рекомендуется комбинировать его с приведенной ниже диагностикой поведения (см. раздел 2.3).

2.3. Диагностика поведения

2.3.1. Основы диагностики поведения

По мере того как росло значение поведенческой терапии, развивалась также диагностика поведения, задача которой — исходя из точного анализа проблемы и условий ее манифестации (анализа поведения) получить сведения о возникновении, объяснении и поддержании какого-то поведения, а также о возможностях его изменения. Как будет изложено в разделе 2.3.3, при использовании подходов анализа поведения речь идет об эвристике, когда суждение выносится преимущественно по критериям пригодности и в гораздо меньшей степени — по формальным критериям качественности или на основании научной проверки.
Ориентируясь на классическую линейную модель, Канфер и Саслов (Kanfer & Saslow, 1965) предложили так называемую «формулу поведения», состоящую из следующих показателей (см. рис. 7.1): S — стимульные условия, O — переменная организма, R — реакции, KV — отношение контингентности, или план подкрепления (отношение между реакцией и последствием), и C — последствия. Позитивное последствие (позитивное подкрепление: C+) или отмена негативного последствия (негативное подкрепление: ?-) повышает вероятность наступления того или иного поведения; отмена позитивного последствия (наказание, угашение: ?+) или негативное последствие (наказание: C-) снижает вероятность наступления соответствующего поведения.


Рис. 7.1. Классическая формула поведения в диагностике поведения

Анализ проблемного поведения с помощью этой «формулы поведения» поясняется в прим. 7.1 на простом примере.

Примечание 7.1. Пример
Скука, фрустрация, одиночество (S) при одновременной перегруженности на работе и длительном недоедании (O), приводит к чрезмерному потреблению пищи (R); это приводит к разным последствиям (C): хорошее самочувствие, развлечение (C+), устранение скуки (?-) и устранение физического дискомфорта (?-); эти краткосрочные последствия чаще всего наступают в ответ на проблемное поведение (чрезмерное потребление пищи); таким образом, здесь имеет место интермиттирующее подкрепление, которым обусловливается поведение, особенно резистентное к угасанию.
---

Главная составляющая при анализе проблемы в поведенческой терапии — это функциональный анализ условий возникновения какой-то проблемы, то есть поиск тех условий (пусковых механизмов), которые ответственны за проблемное поведение. В результате функционального анализа получается гипотетическая модель условий, которая в то же время является основой для конкретных терапевтических действий. Модель условий содержит гипотезы о связях условий и поведения, построенные на наблюдениях и теориях; эти гипотезы необходимо подвергать повторной эмпирической проверке. Однако гипотетическая модель условий может и не подтвердиться, даже если терапия оказалась успешной (Reinecker, 1994); исключение составляет экспериментальный «N=1 план эксперимента».
Решающий аспект функционального анализа — это выбор: что же поставить в центр анализа в качестве проблемы (выбор мишени), а также какие бесчисленные возможные условия рассматривать действительно как пусковые механизмы или как условия, значимые для последствий. На выбор отправного пункта для анализа (какова проблема, которую требуется изменить?), естественно, влияют и нормативные аспекты.
Данными для предсказаний в диагностике поведения являются прямые измерения вероятностей индивидуальной реакции на различные жизненные ситуации (например, посредством стороннего наблюдения в естественном окружении, экспериментальных аналогий и ролевых игр, самонаблюдения поведения в естественных ситуациях и т. д.). Соответственно тестовое поведение в диагностике поведения представляет собой как бы срез интересующего поведения. При таком подходе речь идет о диагностике процесса, о диагностике, ориентированной на критерий, об инвентаризации и диагностике как основе для принятия решения (Pawlik, 1976). Обзор основ диагностики поведения предлагают, в частности, Нельсон и Хайз (Nelson & Hayes, 1986) и Хайнз и О'Брайен (Haynes & O'Brien, 1990).

2.3.2. Схемы анализа поведения

Существуют разные схемы практических действий в диагностике, касающейся интервенции; все они ориентируются на следующие основные вопросы (Kanfer & Saslow, 1965):
- Какие паттерны поведения требуется изменить? (анализ цели).
- Каковы условия формирования этого поведения, и какие факторы поддерживают его в данный момент? (анализ проблемы).
- Какие существуют возможности достичь желаемых изменений? (планирование терапии).
Шульте, развивая свою схему анализа поведения (Schulte, 1974), предлагает (Schulte, 1996) наряду со структурированием проблемы (диагноз по МКБ-10 или DSM-IV) несколько направлений анализа условий (анализ расстройства, мотивации и отношений) в целях планирования терапии (включая диагностику, сопровождающую терапию).
Анализ критического поведения может происходить в разных плоскостях: горизонтальной, вертикальной и в плоскости системы.
(1) Ситуативный анализ поведения в горизонтальной плоскости. При горизонтальном анализе какой-то фактической ситуации центральное место занимает поиск функциональных связей в плоскости предшествующих, сопровождающих и последующих условий. Проблемное поведение («target» («мишень»)) видится как функция предшествующих и последующих условий: V = f (до/после).
На рис. 7.2 отчетливо видно, что сегодня основное внимание при функциональном анализе уделяется комплексным взаимодействиям между различными переменными, контролирующими (проблемное) поведение (Horner, 1994). Вместо простых линейных моделей используются динамические, рекурсивные модели, как показывает динамическая модель саморегуляции, изображенная на рис. 7.2 (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996). Пример к этой модели см. в прим. 7.2.


S — исходная ситуация,
О — переменная организма (система саморегуляции),
R — проблемное поведение,
С — последствия.
Канфер и Кароли (Kanfer & Karoly, 1972) называют три области переменных, которые необходима учитывать при анализе поведения:
?: внешние переменные, ситуативные влияния, наблюдаемые признаки поведения;
?: психологические переменные индивида — мысли, ожидания, установки (история индивидуального научения);
?: биологические, физиологические переменные.
Рис. 7.2. Динамическая модель саморегуляции (по Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996 и Reinecker, 1997)

Примечание 7.2. Пример
Клиентка (страдающая расстройством пищевого поведения) приходит с работы домой (S?), обычно она соблюдает по вечерам диету (S?), но сегодня она очень устала и у нее низкое содержание сахара в крови (O?); все ее мысли вертятся вокруг того, что ей предстоит одинокий вечер, она не хочет опять «сорваться», однако в холодильнике вроде бы еще есть еда (O?). Клиентка ест, стоя у открытого холодильника (R?), она хочет получить хоть какое-то удовлетворение (R?); но у нее никак не возникает чувство насыщения (R?), наоборот, она переживает тотальную потерю контроля (R?). По окончании «приступа обжорства» клиентка чувствует себя физически плохо из-за переполненного желудка (C?-), переживает сильное чувство вины и несостоятельности (C?-), но скоро засыпает от изнеможения (C?-). Упреки самой себе (S?) на следующий день приводят к тому, что она собирается соблюдать еще более строгую диету (S?), однако вскоре опять наступает приступ обжорства (R?) и у клиентки еще больше снижается самооценка (C?-); и, таким образом, благодаря стимуляции обмена веществ, регуляции голода и насыщения (C?), а также механизмам подкрепления поддерживается проблемное поведение.
---

(2) Вертикальный анализ поведения, анализ планов. При вертикальном анализе поведения (Bartling et al., 1992; Caspar & Grawe, 1982) речь идет о том, чтобы выяснить, какие планы, цели и необходимые для их достижения правила более высокого уровня обусловливают определенные способы поведения. Здесь поведение — функция целей и планов: V = f (цели, планы).
Правила и планы могут быть более или менее абстрактными и в разной степени связаны друг с другом. По набору конкретных способов поведения индуктивным путем (bottom-up) делается заключение о вышестоящих целях/планах; и наоборот, дедуктивным путем (top-down) исходя из вышестоящих целей/планов и правил можно предсказать какое-то конкретное поведение. При этом опять-таки требуется перепроверка на конкретном поведении.
План (понятие анализа плана: Caspar, 1989) как центральная единица анализа характеризуется намеченной целью и соответствующей стратегией (средствами) для достижения цели. В отличие от горизонтального анализа поведения здесь учитываются долговременные мотивации, процессы научения, общие для всех ситуаций, и вышестоящие цели. Структура плана помогает понять и определить цели, правила/планы и соответствующие способы поведения, сделать вывод об их согласованности, функциональности, рациональности и т. д. На рис. 7.3 изображен упрощенный пример.


Рис. 7.3. Вертикальный анализ поведения (- - - -: поведение, которое плохо согласуется с правилами/целями)

Местом пересечения между горизонтальной и вертикальной плоскостями поведения можно считать переменную индивида (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996) или систему саморегуляции как расширение и уточнение прежних O-переменных (Reinecker, 1997).
(3) Анализ системных условий. При анализе системных условий (Bartling et al., 1992) на первом месте стоят структура и динамика систем, идентификация правил, стабилизирующих проблему и систему, конфликты правил по причине их принадлежности к разным системам норм, последствия структурной диагностики для дальнейших терапевтических решений (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996). При этом поведение является косвенной функцией системных условий (рис. 7.4).


Рис. 7.4. Системная модель

Системная диагностика должна также помогать ориентироваться в понимании систем при семейной, супружеской и индивидуальной терапии. Без многомерного макроанализа, или системного анализа, невозможно учесть сложность человеческого поведения, которое находится в двустороннем взаимодействии с многослойной системой (Karoly, 1993); при этом рекомендуется все же выбирать среднюю разрешающую степень, с тем чтобы модели были, с одной стороны, как можно более всеобъемлющими, а с другой — чтобы ими можно было манипулировать на практике.

2.3.3. Оценка

В зависимости от постановки вопроса, требований и возможностей можно применять разные стратегии функционального анализа (Horner, 1994), но в любом случае они должны удовлетворять определенным стандартам, таким как операционализация проблемного поведения, идентификация условий, вызывающих проблемное поведение, гипотезы о поддерживающих условиях и прямые наблюдения за поведением, чтобы можно было определить принципиальное значение условий, регулирующих поведение.
Руководства (схемы) по анализу поведения (Schulte, 1974, 1996; Bartling et al., 1992; Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996) можно считать эвристическими, они служат для направления диагностических действий. Главным критерием оценки является пригодность в диагностико-терапевтическом процессе (treatment utility); какой схеме отдать предпочтение — решает диагност, руководствуясь главным образом прагматическими соображениями (Hayes, Nelson & Jarrett, 1987).
Хотя центральным моментом в поведенческой терапии является анализ поведения, больше всего соответствующих исследований было посвящено оценке терапевтических методов при всевозможных постановках проблем и гораздо меньше внимания уделялось непосредственной оценке диагностики (ср. Hayes & Follette, 1992). Последние работы по функциональному подходу к диагнозам и терапии и по анализу поведения позволяют тем не менее ожидать интересных дальнейших разработок (Caspar, 1996b; Hayes et al., 1996; Fiedler, 1997; Schulte, 1993; Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin, 1997).

2.4. Связь диагностики свойств с диагностикой поведения

Противопоставление диагностики свойств и диагностики поведения давно уже не является столь жестким, как раньше (Westmeyer, 1994; Williams & Thompson, 1993); дихотомия подход свойств — ситуационизм — была разрешена благодаря исследованию личности в интеракционизме, поэтому, чтобы клинико-психологическая диагностика была достаточно дифференцированной, следует ориентироваться на интеракционную модель личности. Для этого приходится комбинировать диагностику свойств с диагностикой поведения. В качестве представляющих диагностику свойств можно назвать помимо классических тестов прежде всего диагностические системы с их методами исследования (Margraf & Schneider, 1996; см. глава 6: Классификация); причем концептуально диагностические системы относятся к подходу свойств, а не к диагностике поведения. Согласно Шульте (Schulte, 1993), использование клинических диагнозов повышает объективность и надежность анализа поведения. Выдвигать гипотезы значительно легче, если можно, опираясь на диагнозы, привлечь хорошо разработанные и эмпирически подтвержденные теории расстройств (например, тревожных расстройств); равным образом благодаря наличию связи диагноза со стандартной терапией проще выбрать и стратегию лечения (Fiedler, 1997).
Анализ поведения помогает принципиально проверить гипотезы в каждом индивидуальном случае, а также позволяет индивидуально приспособить специфическую для данного расстройства терапию. Для диагностики, ориентированной на показания, наибольший смысл имеет связь нозологической диагностики с анализом проблемы, построенным на теориях расстройств (Fiedler, 1997) и укладывающимся в какой-то больший диагностический контекст (Caspar, 1996a; Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996). Подобный подход был предложен Шульте (Schulte, 1993, 1996) в форме интегрированной прескриптивной модели анализа проблемы.

3. Измерение изменений

При всех диагностических концепциях большое значение для клинико-психологической диагностики имеет регистрация изменений (Gottman & Rushe, 1993). В измерении изменений (часто называемом также диагностикой процесса) можно выделить (Stieglitz & Baumann, 1994a) следующие проблемные области: общие условия, вопросы теории измерений и технологию сбора данных.
Суждение об изменении зависит от общих условий. Прежде всего это процессы памяти, которые играют роль не только при измерении изменений, но и при однократном учете данных, так как чаще всего требуется вынести суждение о временнЫх промежутках. Это суждение нередко является базисом для определения изменений, поскольку прямой учет изменений должен быть не один (см. ниже). Однако именно при различных психических расстройствах мы имеем дело с нарушениями памяти, поэтому на собственные оценки исследуемого может влиять соответствующая погрешность. Далее критерии суждения могут изменяться за счет того, что в разные моменты времени категориям суждения придается разный вес (например, одна и та же выраженность жалоб в начале терапии переживается как легкая, а в конце терапии — как «средняя»). Кроме того, помимо сдвигов по шкале внутри какой-то одной группы симптомов возможны также сдвиги в оценке значимости отдельных групп симптомов, то есть в начале терапии предпочтительнее не те же самые цели, что через три месяца терапии. Традиционная регистрация изменений позволяет суммировать такого рода факторы влияния, чтобы определить погрешность. Желательно, чтобы были методы, которые содержательно учитывали бы эту погрешность.
Измерение изменений чаще всего осуществляется методами, базирующимися на классической теории тестов. В разное время и разными авторами отмечалось (например, Rost, 1996), что классическая теория тестов не является адекватной теорией измерений для измерения изменений, потому что (Rost, 1996) неудовлетворительно разрешены прежде всего следующие моменты: достоверность дифференциальных значений, корреляция исходного значения и дифференциального значения и константы конструкта за определенное время (регистрирует ли тест в разные моменты времени один и тот же конструкт). Чаще всего в классической теории тестов тестовые характеристики (дискриминантность, согласованность, факторный анализ и т. д.) вычисляются только для одного момента времени, даже если метод привлекается для измерения изменений; а необходимы анализы для разных моментов времени, причем выбор временного интервала зависит от потенциальной области применения. Тем не менее, несмотря на перечисленные возражения, разработанные классической теорией тестов методы и ныне являются главной составляющей при регистрации изменений. В конечном счете теоретические сомнения уступают технологическим аргументам, которые указывают на полезность и пригодность результатов. Вероятностные подходы (Rost, 1996) предлагают концептуально более строгие решения для измерения изменений, однако до сих пор они очень мало применяются в клинической сфере.
Что касается технологии сбора данных, то здесь можно выделить четыре формы (Seidenstucker & Baumann, 1978).
- (1) Косвенное измерение изменений: формирование различий между оценками состояния. Эта форма представляет собой наиболее частый вариант, но содержит те же теоретические недостатки, что и классическая теория тестов.
- (2) Прямое измерение изменений: прямая оценка изменений в какой-то момент измерения: сравнительные высказывания — лучше, хуже, чаще и т. д. — соотносят с какой-то исходной точкой. При этом подходе необходим двукратный сбор данных. Прямое и непрямое измерение изменений дают разные результаты (Stieglitz & Baumann, 1994a).
- (3) Оценка того, насколько достигнута цель терапии: констатируются изменения от какого-то исходного состояния (начала терапии) к целевому состоянию (конец терапии). Наиболее известна Goal Attainment Scaling (шкала достижения цели) (Kirusek, Smith & Cordillo, 1968), где создается матрица, состоящая из целевых областей и целевых состояний.
- (4) Оценка (психопатологического) состояния через определенный временной интервал относительно нормы (в основном применяется в конце терапии): устанавливается, располагаются ли терапевтические изменения внутри или вне соответствующей области нормы. Например, к началу терапии у пациентки обнаруживаются очень высокие показатели по шкале депрессии, а после окончания терапии эти значения нормализуются (изменение от «тяжелой степени выраженности» до «области нормы»).
Если принять во внимание, что измерение изменений в клинической психологии чаще всего должно быть мультимодальным (см. следующий раздел), то становится тем более ясно, насколько точная регистрация изменений затруднена множеством проблем; поэтому для реализации измерения изменений требуются объемлющие, методические и содержательные, знания.

4. Мультимодальность как основной принцип диагностики

Главное положение клинико-психологической диагностики — это принцип мультимодальности (Seidenstucker & Baumann, 1978); этот принцип принят в самых разных диагностических концепциях. Мультимодальность означает, что вместо унивариантного подхода выбирается мультивариантный, при котором соответственно варьируют отдельные категории; из них можно выделить следующие.
- Плоскости данных (основные категории признаков организма).
- Источники данных (информаторы).
- Методы обследования.
- Конструкты/функциональные области (берутся единицы внутри отдельных плоскостей данных или с выходом за пределы отдельных плоскостей).
Фиссени (Fisseni, 1990) понимает под мультимодальной, или многометодной, диагностикой интеграцию информации, полученной разными методами, притом что диагност располагает определенными фундаментальными познаниями в диагностике, близко знаком с отдельными методами и умеет интегрировать результаты в диагностическое заключение, а также представлять разные аспекты комплексной диагностической ситуации (одновременное использование теста в наблюдении за поведением).
Ниже мы лишь кратко опишем эти категории; детали можно почерпнуть из соответствующей специальной литературы.

4.1. Мультимодальность: плоскости данных

Чтобы регистрировать эмоции и поведение человека, обычно различают следующие плоскости данных:
- биологическая/соматическая плоскость: часто подразделяется на биохимическую, нейрофизиологическую, психофизиологическую плоскости; на первом плане стоят соматические процессы, которые можно зафиксировать физическими или химическими способами;
- психическая/психологическая плоскость: акцент на индивидуальном переживании и поведении (включая деятельность);
- социальная плоскость: акцент на межличностных системах (социальные условия);
- экологическая плоскость: содержит материальные условия.
Исследование и практика могут проводиться в разных плоскостях. Наличие таких понятий, как нейропсихология, психоиммунология, психосоматика и т. д. говорит о том, что отдельные плоскости не представляют собой закрытые системы, но связаны друг с другом. Абсолютизация какой-то одной плоскости не может дать полной картины при рассмотрении человека; кроме того, целью исследования не может быть объединение высказываний, относящихся к различным плоскостям, в одной-единственной плоскости данных.
При подходах, ориентированных на поведение, описание и понимание поведения нередко составляется в трех плоскостях: моторно-наблюдаемой плоскости поведения, субъективно-когнитивной плоскости и сомато-психофизиологической плоскости (Lang, 1971).
Лазарус (Lazarus, 1973) в своей мультимодальной поведенческой терапии различает плоскости поведения (behavior), эмоций (affect), ощущения (sensation), представления (imagery), когниций (cognition), социальных отношений (interpersonal) и медикаментов (drugs) — сокращенно BASIS-ID.

4.2. Мультимодальность: источники данных

Помимо плоскостей данных следует варьировать источники данных. Источниками информации являются:
- сам опрашиваемый индивид, который сам наблюдает и оценивает, например, свое настроение и регистрирует свое поведение (например, потребление сигарет);
- другие лица (референтные лица, квалифицированные эксперты, терапевты и т. д.), которые проводят стороннее наблюдение в форме сторонней оценки или наблюдение за поведением. Данные учреждений (например, число больничных дней) тоже фиксируются другими лицами, поэтому их тоже можно отнести к стороннему наблюдению;
- аппаратурные методы, методы диагностики деятельности и интеллекта с помощью бумаги/карандаша вскрывают характеристики функций и работоспособности, которые генерирует испытуемый; но они представляют собой не форму самонаблюдения, а собственный источник данных. В настоящее время учет соответствующих характеристик нередко происходит с компьютерной поддержкой (в отношении предъявления задач, регистрации данных, обработки данных и подведения итога). К аппаратурным методам относятся также физиологические методы, такие как ЭЭГ, ЭКГ и т. д.
В клинико-психологической диагностике все больший интерес приобретает соотношение между самонаблюдением и сторонним наблюдением по причине частого применения методов собственной и сторонней оценки (в форме рейтингов). Для дополнительной проверки соотношения между обоими источниками данных следует принимать во внимание, что методы собственной оценки и сторонней оценки отнюдь не являются абсолютно разными группами методов, так как градации в шкалах сторонней оценки в какой-то мере основываются на собственных высказываниях пациентов. Особенно детально исследовано соотношение между самостоятельным/сторонним наблюдением в диагностике депрессии, а также в исследовании психотерапии. Пейкел и Нортон (Paykel & Norton, 1986) в своем обзоре литературы по диагностике депрессии констатируют, что собственные оценки и сторонние оценки, как правило, коррелируют с r = 0,4 до r = 0,6; при методах, более согласующихся содержательно, обнаруживаются более высокие корреляции. Отсутствие максимальной согласованности объясняется не только неточностью измерений. Гораздо более важно, что собственная оценка и сторонняя оценка представляют собой принципиально разные оценки, которые предоставляют разную информацию. Поэтому стороннюю оценку нельзя считать более правильной или более объективной, чем собственную оценку; и та и другая имеют равное научно-теоретическое значение.

4.3. Мультимодальность: методы исследования

Для разных плоскостей данных мы располагаем соответственно и разными методами исследования. Здесь нет возможности подробно останавливаться на биологических методах, поскольку это вышло бы за рамки нашего предмета. Для исследований в экологической плоскости до сих пор нет методов, которые можно было бы сравнить по их тщательной разработанности с методами психологического тестирования. Поэтому ниже мы обсудим некоторые общие положения, касающиеся методов психической и социальной плоскостей данных. Конкретных методов, как покажет специальная часть этого учебника, очень много, и многие из них, значимые для клинической области, мы не имеем возможности здесь обсуждать; поэтому советуем обратиться к обзорной литературе (AMDP & CIPS, 1990; CIPS, 1996; Kubinger, 1997; Maruish, 1994; Schneider & Margraf, 1996; Ogles, Lambert & Masters, 1996; Schutte & Malouff, 1995; Stieglitz & Baumann, 1994a; Westhoff, 1993).

4.3.1. Систематика методов исследования

Чтобы систематизировать методы исследования, предлагались самые различные таксономии. Так, например, Кеттел в своей теории личности выделил три вида данных (Amelang & Bartussek, 1990): L (Life; данные поведения и биографические данные), Q (Questionnaire; данные самонаблюдения) и T (Test; объективный тест, то есть цель обследования остается скрытой для испытуемого). Бауманн и Штиглиц (Baumann & Stieglitz, 1994) расширили эту систематику; они различают следующие группы методов:
- Самонаблюдение в форме опросников, основанных на собственной оценке.
- Стороннее наблюдение в форме методов, основанных на сторонней оценке (иногда называется (сторонний) рейтинг), при которых чаще всего требуется градация конструктов, таких как концентрация внимания, депрессивность и т. д.
- Стороннее наблюдение в форме наблюдения за поведением (регистрация частотных характеристик поведения).
- Интервью.
- Методы диагностики деятельности (иногда называются также аппаратурными методами).
- Методы полевой диагностики (особенно компьютерные методы), которые в основном используются как самонаблюдение, но в отдельных случаях — как стороннее наблюдение (см. раздел 4.3.4).
- Проективные методы.
- Содержательно-аналитические методы, которыми оцениваются тексты (собственные или изложенные).
Важное для клиники различие в методах можно выделить на основе положений теории принятия решений. С этой точки зрения мы различаем «широкополосные» и «узкополосные» методы: первые содержат много информации с меньшей точностью, вторые — мало информации, но с большой точностью. Именно в клинической области часто необходимы широкополосные методы (например, интервью), чтобы получить обзорное представление об индивиде (Michel & Mai, 1968). Таким образом, польза метода определяется не только по формальным критериям качества, но видится более комплексно (ср. Amelang & Zielinski, 1994).

4.3.2. Психологические тесты и другие формы получения данных

Для вынесения диагностического решения существуют разные методические пути получения данных. Наиболее точные методы называются психологическими тестами; их можно охарактеризовать следующим образом (Jager & Petermann, 1995):
- стандартизация (то есть заранее заданные правила) относительно проведения интервью, его оценки, интерпретации;
- получение выборок поведения и вывод о его качествах;
- квантификация (измерение признаков);
- критерии качества, такие как объективность, надежность, валидность, нормы и т. д.; нередко требуются дополнительные критерии (ср. Testkuratorium, 1986).
Психологические тесты могут проводиться в форме собственной и сторонней оценки (рейтингов), они употребляются как проективные методы или как методы диагностики способностей. Квалифицировать метод как тест по категориальному принципу (да/нет) в настоящее время сложно, так как методы нередко в разной мере удовлетворяют критериям теста; что касается обеспечения качества посредством DIN-норм, которые привели бы к категориальным оценкам, то в настоящее время соответствующие положения находятся в стадии разработки.
Хотя психологические тесты и являются наиболее точными методами, но самый частый метод на практике — диагностическая беседа (интервью) (Hersen & Turner, 1994; Kanfer, 1985; Wittchen & Unland, 1991). Во-первых, диагностическая беседа предназначена для сбора данных при использовании методов сторонней оценки в тестовой форме; особенное значение имеют интервью для установления МКБ и DSM-диагнозов (ср. главу 6); но часто беседа используется как базис для клинических решений и без эксплицитной сторонней оценки. Кроме того, диагностическая беседа служит не только для сбора информации, но одновременно выполняет консультирующую и терапевтическую функции. При диагностике особенно важно учитывать разные, в частности, взаимодействующие влияния как поведения интервьюирующего, так и ответа-поведения отвечающего. Указания на разнообразные факторы, влияющие на ситуацию беседы (чаще всего в форме диады), можно найти в моделях переработки информации, когнитивных теориях, в теориях научения, а также получить из социально-психологических данных (Lilly & Frey, 1993). Особенное значение имеет интервью в начальной фазе клинической интервенции, когда появляются первые данные о расстройстве и собирается анамнез (по схемам анамнеза: Kessler, 1994).
Еще одним источником информации является поведение пациентов, которое систематизируется в наблюдении за поведением (Fassnacht, 1995). Наблюдать можно спонтанное поведение, а также поведение в экспериментальных условиях (например, в ролевой игре) или в реальности (например, конфронтация с раздражителем in vivo). Благодаря совершенствованию техники записи (видеотехника) можно получить диагностическую информацию во всей ее полноте. Несомненно, наблюдение за поведением часто обладает ценностью ad-hoc-методов без специальных критериев качества; однако в последнее время появляются подходы с относительно высоким методическим стандартом, позволяющим сопоставлять эти методы с традиционными тестами (Wallbott, 1994).

4.3.3. Индивидуальная диагностика и диагностика межличностных систем

Помимо методической систематизации диагностических методов можно еще классифицировать методы по их предназначению — годятся ли они больше для диагностики отдельных лиц или межличностных систем. Большинство методов исследования, особенно психологические тесты, были созданы для индивидуальной диагностики. Другая группа методов учитывает межличностную систему с точки зрения отдельного лица («эгоцентрический подход»). Так, например, социальная сеть человека может быть представлена с точки зрения любого из затрагиваемых лиц (Baumann & Laireiter, 1995), причем в отличие от социограммы не обязательно систематически учитываются все лица. Подобные подходы имеются для партнерских и семейных отношений (Cierpka, 1996; Hank, Hahlweg & Klann, 1990). Лишь небольшая часть методов составлена действительно системно, то есть таким образом, что все элементы системы понимаются диагностически в их взаимных реляциях (например, совместное решение проблем внутри семьи; Cierpka, 1996); нередко эти методы соединены с Rating-системами или наблюдением за поведением.

4.3.4. Учет данных в естественном окружении: полевая диагностика

Традиционный диагностический учет данных, так, как он представлен в тесте, можно сравнить с неким экспериментом, при котором ситуация исследования, исследуемое поведение и предъявление стимулов искусственны (Perrez, 1994). В поведенческой терапии уже давно делались попытки получить данные также из повседневной жизни, используя для этого дневники. Эта форма сбора данных стала широко применяться лишь в последнее время с привлечением портативных компьютеров, в результате чего для диагностики открылись новые пути (Fahrenberg & Myrtek, 1996). Благодаря этому подходу можно делать временнЫе выборки или выборки событий из повседневной жизни и собирать данные о самых различных признаках (настроение, совладание, стрессы, контакты и т. д.) в форме саморегистрации или — в ограниченном объеме — в форме сторонней регистрации. Достигнутые сегодня результаты позволяют очень многого ожидать от этого подхода в будущем, потому что комплексные паттерны функционирования можно регистрировать непосредственно и тем самым со значительно меньшим, чем при обычных опросниках, эффектом искажения (память, переработка и т. д.). Кроме того, не стоит недооценивать и реактивные эффекты этого метода (иногда терапевтически желательные и полезные). Саморегистрация с помощью портативных компьютеров в повседневной жизни предполагает минимум интактных функций, так как иначе не гарантируется достоверное управление прибором.

4.4. Мультимодальность: конструкты

Мультимодальность не в последнюю очередь означает также некую вариацию в отношении конструктов. Комплексно учитывать действительность оказалось особенно необходимым в терапевтическом исследовании. Для этого приходится идентифицировать не только последствия, желательные в плане целевой симптоматики, но и наступающие порой нежелательные воздействия («побочные эффекты»). В клинической диагностике не существует общепризнанной таксономии конструктов, так что в каждом конкретном случае рациональный выбор конструкта определяется актуальным уровнем исследования; таким образом, в клинической диагностике применяется множество самых разных конструктов. Специфика клинической диагностики, однако, заключается в том, что наряду с традиционными конструктами (нейротизм, интернальный контроль, депрессивность) используются также комплексные глобальные конструкты (ср. Laireiter, Baumann & Stieglitz, 1994). Эти глобальные конструкты (например, социальная адаптация, социальные ресурсы, социальная интеграция) относятся главным образом к социальной плоскости данных, поэтому нередко их называют еще социальными конструктами. Суть этих инструментов — данные о социальной сети или о социальной поддержке (Baumann & Laireiter, 1995). Кроме социальной плоскости данных в этих конструктах часто содержатся индикаторы психической (например, совладание), биологической (состояние здоровья) и экологической (например, жилищные условия) плоскостей данных, в результате мы имеем дело с многомерными конструктами. В этих социальных конструктах суммируются в одном понятии (и соотносятся с методами исследования) те самые признаки, которые редуцируют риск заболевания или рецидива (протективные факторы) или повышают его (факторы уязвимости; см. главу 9). Эти понятия используются, во-первых, в функции независимой переменной (социальные ресурсы как снижение риска заболевания), а во-вторых — как зависимые переменные (например, социальное приспособление как следствие заболевания).
В последнее время, прежде всего в соматической медицине, принимается во внимание еще один глобальный конструкт, а именно понятие качества жизни. Под этим (Bullinger, 1996, S. 16) понимается многомерный конструкт, который «описывает соматические, ментальные, социальные, психические и функциональные аспекты самочувствия и функциональной способности пациентов с их собственной точки зрения». Как показывают Буллингер (Bullinger, 1996) и Штиглиц (Stieglitz, 1996), к этому конструкту прилагается множество методов обследования, обычно в форме собственной оценки, но иногда и в форме сторонней оценки.
Обобщая, можно сказать, что социальные конструкты и понятие качества жизни являются рациональными для клинической практики и имеют особенно большое значение именно для практики. Уточнение конструктов путем анализа отдельных компонентов, соотнесения с родственными конструктами, а также методическое обоснование в настоящее время неудовлетворительны, так что в этом отношении необходимы активные дальнейшие исследования.

4.5. К проблематике мультимодальности

Мультимодальность — это общее понятие, которое не конкретизирует до мельчайших деталей выбор методов исследования в каждом конкретном случае. При выборе методов исследования к традиционным критериям качества — объективности, надежности и валидности — прибавляются и другие критерии, например возможность осуществления, полезность, продуктивность относительно затрат, сенситивность, социальная и этическая приемлемость, трудоемкость, возможность ошибок и др. (ср. Testkuratorium, 1986). Конкретные методы обследования следует выбирать с учетом этого множества условий. Мультимодальный подход не только усложняет процедуру выбора, но и приводит к проблемам интерпретации (Fahrenberg, 1984; Seidenstucker & Baumann, 1978). Несколько модальностей данных (плоскости данных, источники данных, методы исследования) могут согласовываться или не согласовываться в своих результатах на момент времени пли в своем течении.
- Степень согласованности при обследовании в один момент времени: конкордантность/дискордантность данных.
- Степень согласованности при обследовании в несколько моментов времени: синхронность/десинхронность профилей течения.
Согласованность или несогласованность может репрезентировать истинное положение вещей, а иногда и кажущиеся взаимосвязи. Предпосылка для содержательной интерпретации — наличие общих рамок. Несогласованность разных модальностей данных приводит к трудностям в ситуациях принятия решения. Какая модальность (плоскости данных, источники данных, методы обследования) должна иметь решающее значение при наличии противоречий (например, различная оценка течения терапии родителями, терапевтом, ребенком)? Решение этой проблемы унивариантным способом, по-видимому, не может быть правильным, так как тем самым слишком упрощаются обследуемые феномены. Хотя решения этой проблематики пока пет, тем не менее можно опираться на следующие точки зрения (Seidenstucker & Baumann, 1978).
- При выборе методов больше руководствоваться гипотезами и теорией.
- Лучше, чем до сих пор, представлять, в каких отношениях состоят методы исследования и конструкт. Технологическое обоснование на основе проверки недостаточно.
- Дополнительно необходимы исследования методов в смысле многостороннего многометодного анализа, чтобы эмпирически прояснить взаимосвязи.

5. Заключительные замечания

Научно обоснованная психологическая диагностика — это не только применение методов. Скорее, диагност должен методически и теоретически осмыслять образ действий, чтобы выбрать стратегии и методы исследования и в результате прийти к дифференцированным и обоснованным заключениям. Сегодня сделать это трудно по причине множества предлагаемых методов исследования.
Наверное, в клинико-психологической области (да и в других областях) было бы желательно вместо этого множества использовать небольшое количество хорошо апробированных методов. В пример можно привести высказанные в немецкоязычных странах рекомендации по стандартизации диагностики и оценки в психотерапии (Fydrich, Laireiter, Saile & Engberding, 1996; ср. также рекомендации по исследованию тревоги Margraf & Bandelow, 1997). В этих рекомендациях выделяются первичная диагностика, классификационно-категориальная диагностика, ориентированный на симптомы скрининг, специфические методы для отдельных диагностических областей, диагностика течения терапии и изменений. Подобная стандартизация унифицировала бы данные и способствовала гарантии качества на практике.
Психологическая диагностика, да и клинико-психологическая диагностика долго время находились в стагнации. Это тем более прискорбно, потому что диагностика с начала этого столетия представляла собой существенную составляющую клинико-психологической деятельности. Для дальнейшего развития клинической психологии совершенно необходимо все больше принимать во внимание клинико-психологическую диагностику как в исследовании, так и в практике. К счастью, в этом направлении ведется активная работа, как показывают приведенные в списке литературы новейшие исследования; но эти подходы нуждаются в более широкой разработке.

6. Литература

AMDP & CIPS (Eck). (1990). Ratingscales for psychiatry. Weinheim: Beltz.
Amelang, M. & Bartussek, D. (1997). Differentielle Psychologie und Personlichkeitsforschung (4. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.
Amelang, M. & Zielinksi, W. (1994). Psychologische Diagnostik und Intervention. Berlin: Springer.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Storungen: DSM-IV (Dt. Bearb. von Wittchen, H.-U. et al., 1996). Washington, D. C: American Psychiatric Association.
Bartling, G., Echelmeyer, L, Engberding, M. & Krause, R. (1992). Problemanalyse im therapeutischen Proze?. Leitfaden fur die Praxis. (3. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.
Baumann, U. & Laireiter, A. (1995). Individualdiagnostik interpersoneller Beziehungen. In K. Pawlik (Hrsg.), Enzyklopadie der Psychologie: Grundlagen und Methoden der Differentiellen Psychologie (Bd. 1, S. 609-643). Gottingen: Hogrefe.
Baumann, U. & Reinecker-Hecht, Ch. (1986). Psychotherapie-Evaluation. In K. P. Kisker, H. Lauter, J. E. Meyer, C. Muller & E. Stromgren (Hrsg.), Neurosen, Psychosomatische Erkrankungen, Psychotherapie. Psychiatrie der Gegenwart (Band 1, 3. Aufl.; S. 353-372). Berlin: Springer.
Baumann, U. & Stieglitz, R. D. (1994). Psychodiagnostik psychischer Storungen: Allgemeine Grundlagen. In R. D. Stieglitz & U. Baumann (1994), Psychodiagnostik psychischer Storungen (S. 3-20). Stuttgart: Enke.
Bullinger, M. (1996). Lebensqualitat — ein Ziel- und Bewertungskriterium medizinischen Handelns? In H. J. Moller, R. E. Engel & P. Hoff (Hrsg.), Befunderhebung in der Psychiatrie: Lebensqualitat, Negativsymptomatik und andere aktuelle Entwicklungen (S. 13-29). Berlin: Springer.
Butcher, J. N., Graham, J. R., Haynes, S. N. & Nelson, L. D. (Eck). (1995). Methododological issues in psychological assessment research (special issues). Psychological Assessment, 7 (3).
Caspar, F. (1989). Beziehungen und Probleme verstehen. Eine Einfuhrung in die psychotherapeutische Plananlyse. Bern: Huber.
Caspar, F. (1996a). Die Anwendung standardisierter Methoden und das individuelle Neukonstruieren therapeutischen Handelns. In H. Reinecker & D. Schmelzer (Hrsg.), Verhaltenstherapie, Selbstregulation, Selbstmanagement (S. 23-47). Gottingen: Hogrefe.
Caspar, F..(Hrsg.). (1996b). Psychotherapeutische Problemanalyse. Tubingen: Deutsche Gesellschaft fur Verhaltenstherapie.
Caspar, F. & Grawe, K. (1982). Vertikale Verhaltensanalyse (WA). Analyse des Interakionsverhaltens als Grundlage der Problemanalyse und Therapieplanung. Forschungsbericht aus dem Psychologischen Institut der Universitat Bern.
Cierpka, M. (Hrsg.). (1996). Familiendiagnostik (2. Aufl.). Berlin: Springer.
CIPS (Hrsg.). (1996). Internationale Skalen fur Psychiatrie (4. Aufl.). Weinheim: Beltz.
Fahrenberg, J. (1984). Methodische Uberlegungen zur Mehrebenen-Proze?forschung. In U. Baumann (Hrsg.), Psychotherapie: Makro-Mikroperspektive (S. 198-222). Gottingen: Hogrefe.
Fahrenberg, J. & Myrtek, M. (Eds.). (1996). Ambulatory assessment. Computer-assisted psychological and psychophysiological methods in monitonng and field studies. Seattle: Hogrefe & Huber Publ.
Fa?nacht, G. (1995). Systematische Verhaltensbeobachtung. Eine Einfuhrung in die Methodologie und Praxis (2. Aufl.). Munchen: Reinhardt.
Fiedler, P. (1997). Therapieplanung in der modernen Verhaltenstherapie. Von der allgemeinen zur phanomen- und storungsspezifischen Behandlung. Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin, 18, 7-39.
Fisseni, H.-J. (1990). Lehrbuch der psychologischen Diagnostik. Gottingen: Hogrefe.
Fydrich, Th., Laireiter, A., Saile, H. & Engberding, M. (1996). Diagnostik und Evaluation in der Psychotherapie: Empfehlungen zur Standardisierung. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 25, 161-168.
Goldstein, G. & Hersen, M. (Eds.). (1991). Handbook of psychological assessment. (2nd ed.). New York: Pergamon.
Gottman, J. M. & Rushe, R. H. (Eds.). (1993). The analysis of change (Special section). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61 (6).
Hank, G., Hahlweg, K. & Klann, N. (1990). Diagnostische Verfahren fur Berater. Materialien zur Diagnostik und Therapie in Ehe-, Familien- und Lebensberatung. Weinheim: Beltz.
Hayes, S. C. & Follette, W. C. (1992). Can functional analysis provide a substitute for syndromal classification? Behavioral Assessment, 14, 345-365.
Hayes, S., Nelson, R. & Jarrett, R. (1987). The Treatment Utility of Assessment. A Functional Approach to Evaluating Assessment Quality. Amencan Psychologist, 42, 963-974.
Hayes, S., Wilson, K., Gifford, E., Follette, V. & Strohsahl, K. (1996). Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to diagnosis and Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1152-1168.
Haynes, S. & O'Brien, W. (1990). Functional analysis in behavior therapy. Clinical Psychology Review, 10, 649-668.
Hersen, M. & Turner, S. M. (1994). Diagnostic Interviewing. (2nd ed.). New York: Plenum.
Horner, R. (1994). Functional assessment: Contributions and future directions. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 401-404.
Jager, S. & Petermann, F. (Hrsg.). (1995). Psychologische Diagnostik. Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Kaminski, G. (1970). Verhaltensthorie und Verhaltensmodifikation. Stuttgart: Klett.
Kanfer, F. H. (1985). Die Bedeutung von Informationsverarbeitungsmodellen fur das diagnostische Gesprach. Verhaltensmodifikation, 6, 3-19.
Kanfer, F. H. & Busemeyer, J. R. (1982). The use of problem-solving and decision-making in behavior therapy. Clinical Psychology Review, 2, 239-266. (Dt.: Problemlosen und Entscheidungsfindung in der Verhaltenstherapie. Verhaltensmodifikation, 3, 140-156.)
Kanfer, F. H. & Nay, W. R. (1982). Behavioral assessment. In G. T. Wilson & C. M. Franks (Eds;), Contemporary Behavior Therapy (pp. 367-402). New York: Guilford Press.
Kanfer, F. H., Reinecker, H., & Schmelzer, D. (1996). Selbstmanagement-Therapie. Ein Lehrbuch fur die Klinische Praxis. (2. Aufl). Berlin: Springer.
Kanfer, F. H. & Saslow, G. (1965). Behavioral analysis: An alternative to diagnostic classification. Archives of General Psychiatry, 12, 529-538.
Karoly, P. (1993). Mechanisms of self-regulation: A Systems view. Annual Review of Psychology, 44, 23-52.
Kessler, B. H. (1994). Biographische Diagnostik. In R. D. Stieglitz & U. Baumann (Hrsg.), Psychodiagnostik psychischer Storungen (S. 177-190). Stuttgart: Enke.
Kiresuk, T., Smith, A. & Cardillo, J. E. (Eds.). (1968). Goal attainment scaling: Application, theory and measure. Hillsdale: Lawrence Erlbaum. Ass.
Kubinger, K. D. (Hrsg.). (1997). Testrezensionen (Themenheft). Zeitschrift fur Differentielle und Diagnostische Psychologie, 18 (1/2).
Laireiter, A., Baumann, U. & Stieglitz, R. D. (1994). Soziodiagnostik. In R. D. Stieglitz & U. Baumann (Hrsg.), Psychodiagnostik psychischer Storungen. (S. 191-206). Stuttgart: Enke.
Lang, P. (1971). The application of psychophysiological methods to the study of psychotherapy and behavior change. In A. Bergin & S. Garfield (Eds.), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. An Empirical Analysis (pp. 77-125). New York: Wiley.
Lazarus, A. A. (1973). Multimodal behavior therapy: Treating the «Basic ID». Journal of Nervous and Mentas Disease, 56, 404-411.
Lilly, W. & Frey, D. (1993). Die Hypothesentheorie der sozialen Wahrnehmung. In D. Frey & M. Irle (Hrsg.), Theorien der Sozialpsychologie. Kognitive Theorien. (2. Aufl., S. 40-78). Gottingen: Huber.
Margraf, J. & Bandelow, B. (1997). Empfehlungen fur die Verwendung von Me?instrumenten in der klinischen Angstforschung. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 26, 150-156.
Margraf, J. & Schneider, S. (1996). Diagnostik psychischer Storungen mit strukturierten Interviews. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 155-178). Berlin: Springer.
Maruish, M. E. (Ed.). (1994). The use of psychological testing for treatment planning and outcome assessment. Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum.
Michel, L. & Mai, N. (1968). Entscheidungstheorie und Probleme der Diagnostik bei Cronbach & Gleser. Diagnostika, 14, 98-121.
Moller, H.-J. (1994). Probleme der Klassifikation und Diagnostik. In H. Reinecker (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Psychologie. Modelle psychischer Storungen (2. Aufl., S. 4-24). Gottingen: Hogrefe.
Nelson, R. & Hayes, C. (Eds.). (1986). Conceptual foundations of behavioral assessment. New York: Guilford Press.
Ogles, B. M., Lambert, M. J. & Masters, K. S. (1996). Assessing outcome in clinical practice. Boston: Allyn and Bacon.
Pawlik, K. (1976). Modell- und Praxisdimensionen psychologischer Diagnostik. In K. Pawlik (Hrsg.), Diagnose der Diagnostik (S. 13-43): Stuttgart: Klett.
Paykel, E. E. & Norton, K. R. (1986). Self-report and clinical interview in the assessment of depression. In N. Sartorius & Th. A. Ban (Eds.), The assessment of depression (pp. 356-366). Berlin: Springer.
Perrez, M. (1985). Diagnostik in der Psychotherapie — ein anachronistisches Ritual? Psychologische Rundschau, 36, 106-109.
Perrez, M. (1994). Felddiagnostik mit besonderer Berucksichtigung der computerunterstutzten Diagnostik. In R.-D. Stieglitz & U. Baumann (Hrsg.), Psychodiagnostik psychischer Storungen (S. 140-161). Stuttgart: Enke.
Reinecker, H. (1994). Grundlagen der Verhaltenstherapie (2. Aufl.). Munchen: PVU.

<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>