<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Reinecker, H. (1997). Verhaltenstherapie. In W. Senf & M. Broda (Hrsg.), Praxis der Psychotherapie. Theoretische Grundlagen von Psychoanalyse und Verhaltenstherapie. (Studienausgabe) (S. 112-153). Stuttgart: Thieme.
Rost, J. (1996). Testtheorie und Testkonstruktion. Bern: Huber.
Schneider, S. & Margraf, J. (1996). Fragebogen, Ratingskalen und Tagebucher fur die verhaltenstherapeutische Praxis. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie. (Bd. 1, S. 189-200). Berlin: Springer.
Schulte, D. (1974). Diagnostik in der Verhaltenstherapie. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Schulte, D. (1993). Lohnt sich eine Verhaltensanalyse? Verhaltenstherapie, 3, 5-13.
Schulte, D. (1996). Therapieplanung. Gottingen: Hogrefe.
Schutte, N. S. & Malouff, J. M. (1995). Sourcebook of adult assessment strategies. New York: Plenum.
Seidenstucker, G. & Baumann, U. (1978). Multimethodale Diagnostik. In U. Baumann, H. Berbalk & G. Seidenstucker (Hrsg.), Klinische Psychologie. Trends in Forschung und Praxis. (Bd. 1, S. 134-182). Bern: Huber.
Steller, M. (1994). Diagnostischer Proze?. In R.-D. Stieglitz & U. Baumann (Hrsg.), Psychodiagnostik psychischer Storungen. (S. 37-46). Stuttgart: Enke.
Stieglitz, R. D. (1996). Erfassung von Lebensqualitat bei schizophrenen Patienten. In H. J. Moller, R. E. Engel & P. Hoff (Hrsg.), Befunderhebung in der Psychiatrie: Lebensqualitat, Negativsymptomaik und andere aktuelle Entwicklungen (S. 73-81). Berlin: Springer.
Stieglitz, R.-D. & Baumarin, U. (1994a). Veranderungsmessung. In. R.-D. Stieglitz & U. Baumann (Hrsg.), Psychodiagnostik psychischer Storungen. (S. 21-36). Stuttgart: Enke.
Stieglitz, R.-D. & Baumann, U. (Hrsg.). (1994b). Psychodiagnostik psychischer Storungen. Stuttgart: Enke.
Testkuratorium der Foderation deutscher Psychologenverbande (1986). Kriterienkatalog (Mitteilung). Diagnostica, 32, 358-360.
Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin (Hrsg.). (1997). Planung in der Verhaltenstherapie: Diskurs zu Thesen von Peter Fiedler (Themenheft). Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin, 18 (2).
Walbott, H. G. (1994). Verhaltensbeobachtung. In R.-D. Stieglitz & U. Baumann (Hrsg.), Psychodiagnostik psychischer Storungen. (S. 95-106). Stuttgart: Enke.
Westhoff, G. (Hrsg.). (1993). Handbuch psychosozialer Me?instrumente. Gottingen: Hogrefe.
Westmeyer, H. (1994). Zu Selbstverstandnis und Perspektiven der Verhaltensdiagnostik. Diagnostica, 40, 270-292.
Wiggins, J. S. (1973). Personality and prediction. Principles of personality assessment. Menlo Park, Calif.: Addison-Wesley.
Williams, D. E. & Thompson, J. K. (Eds.). (1993). Integrating personality assessment data and behavior therapy (Special Issue). Behavior Modification, 17 (1).
Wittchen, H.-U. & Unland, H. (1991). Neue Ansatze zur Symptomerfassung und Diagnosestellung nach ICD-10 und DSM-III-R. Strukturierte und standardisierte Interviews. Zeitschnft fur Klinische Psychologie, 20, 321-342.


Раздел III. Эпидемиология


Глава 8. Эпидемиология
Хайнц Хефнер и Зигфрид Вейерер

1. Что такое эпидемиология?

Изначально предметом эпидемиологии были эпидемии (от этого и произошло само слово) заразных болезней, холеры и тифа. Так, в прошлом столетии Чедвик и Сноу в Англии и Петтенкофер в Германии обнаружили взаимосвязь между смертностью от холеры и загрязнением питьевой воды. Полученные при этом сведения о переносе и распространении болезни, еще до открытия ее причин — холерных вибрионов — Робертом Кохом, позволили успешно бороться с холерой путем уничтожения сточных вод. Примерно в то же время Рудольф Вирхов исследовал связь между нищетой, голодом и наступлением эпидемии тифа в Верхней Силезии (по истории эпидемиологии см.: Hafner, 1978). Постепенно, по мере того как инфекционные болезни успешно преодолевались, центр тяжести эпидемиологических исследований в течение нашего столетия все больше перемещался на неинфекционные, и особенно хронические, заболевания. Предметная область эпидемиологии распространилась на весь спектр соматических и душевных болезней, а также на формы отклоняющегося от нормы поведения, значимые в плане здоровья и в правовом отношении. Документы по целям, задачам, исследовательским методикам и статистическим основам эпидемиологии можно найти в ряде справочников, в основном англоязычных (Mezzich, Jorge & Salloum, 1994; Tsuang, Tohen & Zahner, 1995); существуют и соответствующие обзорные работы на немецком языке (Ahlbaum & Norell, 1991; Heinemann & Sinnecker, 1994 и Kreienbrock & Schach, 1995).
Дефиниция. Некоторые авторы (см. MacMahon & Pugh, 1970) определяют эпидемиологию как исследование распределения и детерминант частоты болезни у людей. Это определение (как и другие глобальные дефиниции) не отражает существенной части эпидемиологического исследования. Психиатрическая эпидемиология занимается пространственным и временным распределением психических заболеваний или других переменных величин, значимых для здоровья (например, мерой депрессивности или отклоняющегося от нормы поведения) населения, и различной частотой их наступления, обусловленной демографическими, генетическими факторами, факторами поведения и окружающей среды (дескриптивная эпидемиология). Психиатрическая эпидемиология исследует также условия возникновения и течения психических расстройств с целью углубить знание причин, факторов риска и факторов, вызывающих эпизоды болезни, а также занимается изучением последствий болезни (аналитическая эпидемиология) (Hafner, 1986). Вместе с биологически-естественнонаучным и клиническим исследованием эпидемиология представляет собой одну из трех главных основ медицины. В психологии тоже все больше признается значение эпидемиологии человеческого поведения вообще и риска для здоровья в частности. Главное различие между клиническим и эпидемиологическим исследованиями состоит в том, что в эпидемиологии судьба одного индивида, как правило, представляет интерес только в пересчете на бОльшую популяцию.
Для достижения исследовательских целей эпидемиологии необходима содержательная и методическая помощь смежных дисциплин. Помимо инструментария клинических дисциплин и психологии в эпидемиологии используются методы математики, демографии и социологии. Вместе с методами перенимается также образ мыслей и ценностные представления других дисциплин, поэтому прогресс собственно эпидемиологии в какой-то мере зависит от развития новых концепций и методов в этих других областях науки (Schwoon & Pflanz, 1974).

2. Задачи эпидемиологии

Констатация распределения болезни в пространстве и во времени в зависимости от окружающей среды, личности и организма. Предпосылкой для распознавания накопления болезни в пространстве и во времени является полный учет всех случаев за определенный период времени, у определенного населения или в определенной области. Пространственное и временное распределение болезней не только образует важную основу для планирования, но может также указывать на возможные причины болезни. Если доказано неодинаковое распределение болезней в разных регионах, то это может означать, что жителям какой-то области присущи свойства этиологического характера, которые отличаются от таковых у жителей других областей, или что существуют региональные различия в отношении этиологически значимых биологических, химических, физических или социальных факторов окружающей среды.
Исследование возникновения, течения и исхода заболеваний (пополнение клинической картины). Традиционно медицина, а большей частью и результаты клинических исследований болезней и их лечения, опираются на наблюдения в лечебных учреждениях, главным образом в клиниках. Однако при таком одностороннем выборе высказывания нередко получаются неверными или искаженными, поэтому цель эпидемиологии — охватить все случаи полностью, чтобы сделать неискаженные выводы о причинах, распределении и течении болезней.
Данные об индивидуальном риске болезни. Одна из целей эпидемиологического исследования — получить данные об индивидуальном риске болезни, то есть вычислить вероятность того, что индивид, подвергающийся определенным факторам риска, в определенном промежутке времени заболеет определенной болезнью, и эта цель имеет большое практическое значение. Независимо от уровня дебатов вокруг причинных факторов при известных условиях возможно исключить факторы риска с помощью профилактических мероприятий (см. Холера).
Проверка гипотез о причинных отношениях между факторами окружающей среды и болезнью. Долгое время эпидемиология ограничивалась определением коррелятивных связей между разными переменными величинами и пренебрегала проверкой гипотез о возможных причинных связях. Зухманн считает (Suchmann, 1968), что главный вклад эпидемиологического исследования заключается в развитии и проверке гипотез, которые касаются специфических факторов, влияющих на распределение определенной болезни у определенной группы населения. Однако доказательство причинных отношений возможно только с помощью лонгитюдных исследований при контроле всех существенных, привходящих или промежуточных, переменных величин и при проверке альтернативных объяснений — лучше всего экспериментальным или квазиэкспериментальным путем.

3. Исследовательские методики

3.1. Дескриптивная, аналитическая, экспериментальная эпидемиология и психиатрическая экология

Дескриптивная эпидемиология исследует распределение болезни у определенного населения и в группах, которые можно отграничить географически, биологически и социологически; ее данные необходимы для планирования и оценки учреждений здравоохранения.
Цель аналитической эпидемиологии — руководствуясь гипотезами, определить, с чем связана болезнь и каковы ее детерминанты. В экспериментальном исследовании вскрывается связь с факторами риска, и возможность возникновения болезни редуцируется путем экспериментального снижения фактора риска. Экспериментальная эпидемиология в отличие от дескриптивной и аналитической не ограничивается одним только наблюдением и манипулирует факторами влияния (Pflanz, 1973).
Психиатрическая экология восходит к социологии города Чикагской школы. Первое классическое экологическое исследование «Mental Disorders in Urban Areas» («Психические расстройства в городах») было проведено в 1939 г. (Faris & Dunham, 1939). Цель психиатрической экологии — анализ соотношения между географически обусловленными переменными окружающей среды, так называемыми региональными признаками, и психиатрической заболеваемостью и ее распределением в регионах и у групп населения (Hafner, 1978).

3.2. Эпидемиологическая триада

Первоначально эпидемиология инфекционных болезней исходила из триады: хозяин — патогенный агент — окружающая среда. Под хозяином понимают индивида, пораженного какой-то болезнью, который имеет определенные генетические, биохимические, физиологические или психологические диспозиции и привносит их в экспозицию вдобавок к факторам риска, зависящим от окружающей среды. Патогенным агентом называют некую воздействующую на хозяина острую или хроническую перегрузку, которая бывает психической или социальной природы, а также может заключаться в соматическом патогенном факторе, наносящем вред организму. Окружающая среда — это актуальное социальное или физическое окружение, в котором хозяин поражается неким патогенным агентом. Чтобы бороться с инфекционными болезнями, можно воздействовать (Pflanz, 1973) на хозяина (повышение резистентности хозяина путем активной или пассивной иммунизации), на патогенного агента (например, антисептическими средствами) и на факторы окружающей среды (например, посредством санитарных мероприятий в окружающей среде препятствовать распространению агента и контакту между агентом и хозяином). Модель эпидемиологической триады, предложенную Робертом Кохом, можно применить и к неинфекционным болезням, как наглядно показал Качниг (Katschnig, 1980) для Life—Event-исследования (исследования изменяющих жизнь событий). Так как патогенный агент согласно этой модели действует только во взаимосвязи с другими факторами, в практическом Life—Event-исследовании представляется необходимым учитывать вид и интенсивность изменяющих жизнь событий, действующих извне («патогенный агент»), отдельно от «переменных величин хозяина и окружения», которые действуют модифицирующим образом — как протективные факторы или как вредные факторы.

3.3. Эпидемиологические измеряемые переменные

3.3.1. Количественные характеристики болезни

Болезненность (prevalence) — наиболее часто используемая количественная характеристика болезни. Под болезненностью понимают все число всех случаев болезни, которые имеются в определенной популяции в определенный момент времени или в течение какого-то периода времени. Данные о болезненности можно привлекать для проверки этиологических гипотез лишь при особых условиях, потому что они детерминированы не только риском заболевания, но и продолжительностью болезни и предполагаемой продолжительностью жизни.
Под заболеваемостью (incidence) понимают частоту возникновения новых случаев болезни за определенный промежуток времени (например, за один год) независимо от того, болен ли еще человек к концу этого периода или нет. Определяют это, как правило, с помощью лонгитюдного исследования, которое охватывает по меньшей мере два временных среза. Показатель заболеваемости вычисляется как частное от деления числа заболевших в данном временном интервале на число лиц, которые не страдали соответствующей болезнью до и во время первого среза.
Показатели болезненности и заболеваемости учитываются, во-первых, применительно к лечебным учреждениям; тогда говорят о показателях задействованности (административная болезненность или заболеваемость), а во-вторых — применительно к населению как таковому в рамках полевого исследования (истинная болезненность или заболеваемость). Различие между обеими характеристиками заболеваемости зависит от таких факторов, как вид и тяжесть заболевания и объем предлагаемого обеспечения; а также от платы за лечение (если система здравоохранения такова, что больной сам должен оплачивать свое лечение), доступности терапевтических учреждений и «больного поведения», то есть восприятия, оценки и реакции на симптомы болезни.
Под относительным риском понимают соотношение частоты болезни в группе населения с каким-то фактором риска по сравнению с группой населения без этого фактора риска. Относительный риск, таким образом, показывает, во сколько раз чаще или реже определенное заболевание наступает у подвергающихся риску лиц по сравнению с теми, у кого этот фактор риска отсутствует.

3.3.2. Зависимые переменные

Дефиниция случая. Можно выделить два методических подхода к переменным величинам психического заболевания: измерительный берет за единицы анализа признаки или симптомы и, предполагая градуальные различия, исследует их выраженность и частоту. Полученные значения, например тревожности и депрессивности, потом можно на основании эмпирических и теоретических рассуждений отнести к определенным синдромам. Категориальный подход предполагает, соответственно медицинской традиции, категориальные различия между «случаями» и «не-случаями» и анализирует соответствующую частоту случаев (Hafner & Veiel, 1986).
В самом общем смысле «случай» обозначает такого индивида, который по причине какой-то болезни нуждается в помощи или как раз получает помощь, в отличие от здоровых или легкобольных, которые могут обойтись без помощи. Точное определение случая является необходимой предпосылкой в эпидемиологическом исследовании, чтобы суметь сравнить показатели болезни и проверить гипотезы о причинах и течении заболеваний. Дефиниция случая должна быть адекватна соответствующему исследованию. Так, было бы проблематично констатировать соматическое заболевание на основании таких патологических изменений, которые могут быть объективно зафиксированы только post mortem или не выявляются вообще. Точно так же и при сборе психиатрических данных дефиниция случая должна опираться на феномены, которые можно наблюдать, а не основываться на патогенетических предположениях, которые нельзя объективировать (вроде «бессознательных» конфликтов). Далее дефиниция должна быть настолько точной, чтобы исследователю было ясно, какие признаки должны присутствовать, а какие отсутствовать, чтобы можно было идентифицировать случай позитивно или негативно. Наконец, для категоризации «случай» обычно вводятся искусственные границы или пороги, так как нередко болезнь и здоровье плавно переходят одно в другое (Hafner, 1989). Вдобавок к диагностическим критериям следует принимать во внимание и другие параметры, зависимые от целей сбора информации в рамках многоосевой классификации, такие как потребность в лечении, степень тяжести, течение и длительность заболевания, этиологические факторы, а также ограничения функций в различных сферах жизни. Многоосевые подходы, разработанные в рамках DSM-III-R, DSM-IV и МКБ-10, — важный инструментарий в клиническом и эпидемиологическом исследованиях (Stieglitz & Freyberger, 1996).
Идентификация случая. В большинстве прежних исследований идентификация случая проводилась в клиническом интервью психиатрами, которые опрашивали пробандов на предмет предыстории и симптомов болезни. Затем психиатры обращались к действующим диагностическим классификациям, чтобы отличить «случай» от «неслучая» или установить диагноз. Этот подход, который практиковался главным образом в немецких и скандинавских исследованиях, давал удивительно твердые результаты (в той мере, насколько опытным был клиницист, проводивший идентификацию случая) для более или менее хорошо определенных и стабильных диагнозов, скажем шизофрении. Однако гораздо менее точными оказывались оценки расстройств личности и невротических заболеваний, где отсутствовали хорошие понятия, основанные на объективных критериях, и где грань между здоровым и больным не так очевидна.
С начала 70-х гг. идентификацию случая все чаще проводят с помощью стандартизированного интервью, например «Present State Examination» («Исследование данного состояния») (Wing, Cooper & Sartorius, 1974). В последние годы эти методы продолжали развиваться: Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN), Composite International Diagnostic Interview (CIDI) и структурированное интервью для DSM-III-R (SKID) являются инструментами обследования для диагностики расстройств МКБ-10 и DSM-III-R / DSM-IV (Stieglitz & Freyberger, 1996).
По принципу «дерева решения» симптомы и комбинации симптомов соотносятся с определенными, более или менее узко или широко определенными диагнозами. С помощью такого рода алгоритмов оценки можно ограничить субъективное мнение диагноста и получить очень высокую степень надежности.

3.3.3. Независимые переменные

Для интерпретации эпидемиологических гипотез решающее значение имеет следующий момент: являются ли независимые переменные величины региональными признаками (географически определяемыми переменными окружающей среды) или популяционными признаками.
Использовать региональные признаки как независимые переменные можно благодаря демографическим и другим статистическим данным о жителях той или иной местности. Например, имеется ряд социодемографических характеристик, основанных на численности населения и других данных, распределенных по статистическим районам; эти характеристики можно соотнести с зависимыми переменными психического заболевания и благодаря этому вычислить так называемые экологические корреляции (Morgenstern, 1995).
С помощью экологического метода, разумеется, невозможно установить причины болезни. Если выясняется, что в регионах, характеризующихся высоким процентом лиц с низким социоэкономическим статусом, частота психических заболеваний выше средней, то из этого еще нельзя заключить, что лица, принадлежащие к низшим слоям общества, болеют психическими заболеваниями чаще, чем принадлежащие к высшим или средним слоям. Если удалось констатировать наличие какого-либо свойства для каких-либо крупных регионов, неверно делать вывод о наличии этого же свойства применительно к меньшим районам или к поведению индивидов в этих регионах; такой вывод называется «экологическим ошибочным заключением».
В эпидемиологических работах непременно следует учитывать основополагающие социодемографические переменные, такие как пол, возраст, семейное положение и социальный слой, так как большинство заболеваний зависят от этих признаков. Различие в показателях болезни невозможно интерпретировать, если не контролируется влияние социодемографических переменных. Поиск социодемографических коррелятов психических заболеваний как зависимых переменных представляет собой самую первую ступень разработки этиологических гипотез.
Долгое время в эпидемиологическом исследовании ощущался недостаток инструментов, пригодных для того, чтобы детально учитывать факторы окружающей среды и использовать результаты для превентивных и интервеционных мероприятий (Robins, 1978). Наряду с общими социодемографическими переменными необходимо конкретизировать обстоятельства, повышающие или снижающие риск возникновения определенных заболеваний. Предположив дополнительно, что существует еще опосредованное влияние социально-психологических и личностных факторов, можно создать проверяемые модели, которые позволят понять, почему в низших слоях общества некоторые психические заболевания наступают с частотой выше средней.
Повышенную подверженность болезням, частое возникновение болезней или неблагоприятное их течение в низших социальных слоях можно связать с разным (специфическим для данного слоя) распределением социальных стрессоров, социальных и личных ресурсов и поведения, связанного с риском.
- Лица с низким социоэкономическим статусом более подвержены социальным стрессорам: хронические нагрузки, такие как неуверенность в сохранении рабочего места или безработица, особенно часто встречаются у неквалифицированных рабочих.
- Лица, принадлежащие к низшим слоям, располагают меньшими социальными ресурсами: социальные ресурсы, то есть помощь и поддержка со стороны социальной сети, обладают спецификой, обусловленной принадлежностью к социальному слою. Доход, возможности, знание и источники информации — это тоже ресурсы, которые судя по всему оказывают важное влияние на сохранение здоровья. Пример этому — различные уровни знания о факторах риска (курение, алкоголь, плохие привычки в потреблении пищи) и о наличии терапевтических учреждений.
- Социальный слой является детерминантой личностных ресурсов: личностные признаки, такие как фатализм, беспомощность, чувство самоценности, интернальность/экстернальность, связаны с принадлежностью к слою. Продуктивные стратегии совладания чаще свойственны представителям высших слоев, нежели низших.
Одна из главных проблем при интерпретации обнаруженной связи социального слоя и психического заболевания носит каузальный характер. Почему психические заболевания в самых низших социальных слоях наступают чаще — потому, что условия жизни там благоприятствуют возникновению болезни, или потому, что люди из более высоких социальных слоев, заболевшие психически или предрасположенные к какому-то психическому заболеванию, «скатываются» в более низкий социальный слой?

4. Эпидемиологические исследовательские методики

Под срезовым исследованием понимают однократное исследование географически определенной популяции в определенный момент времени. Тем не менее по практическим причинам, как правило, невозможно обследовать всех поголовно лиц в один и тот же момент времени, и поэтому корректнее говорить «в течение временного промежутка, требуемого для проведения исследования». Конечно, этот промежуток не должен быть слишком длинным, иначе предусмотренная для обследования исходная популяция искажается из-за потерь по причине отъезда или смерти. С помощью срезовых исследований получают как бы моментальный снимок состояния здоровья населения в целом или выбранных социодемографических подгрупп. По сравнению со срезовыми исследованиями проспективные лонгитюдные исследования имеют следующие преимущества (Pflanz, 1973): отношения между какой-то характеристикой и болезнью можно упорядочить по времени, что является основной предпосылкой для понимания причинных отношений; и эти исследования позволяют точно определить заболеваемость, естественное течение и исход болезни.
В отличие от срезовых и проспективных лонгитюдных исследований при изучении контрольных случаев исходный момент — это лица с определенной болезнью (идентифицированная группа), которых сравнивают с теми, кто не имеет этой болезни (контрольная группа). Эта исследовательская методика предлагается тогда, когда необходимо исследовать факторы риска редких заболеваний или эффективность той или иной интервенции. Если идентифицированная группа набирается из пациентов больницы, контингент которой подвержен сильным селективным факторам, то могут получиться очень большие погрешности. Однако возможность обобщения результатов возрастает, если пациенты больницы, из которой извлекается образец, приблизительно идентичны всей популяции больных. Это имеет место, например, при таких тяжелых заболеваниях, как инфаркт миокарда или шизофрения, которые почти во всех случаях лечатся стационарно.
С помощью изучения интервенции можно вскрыть причинно-следственные отношения, модифицируя предполагаемый каузальный фактор при обширном контроле условий исследования. Модель, лежащая в основе изучения интервенции, — это эксперимент. Однако если объектом исследования является человек, то научный работник оказывается в тесных границах экспериментальной интервенции, маркированных этическими нормами: нельзя подвергать здоровье опасности, скажем не проводить лечение в экспериментальных целях или вмешиваться в самоопределение индивида. Примеры экспериментальных исследований — активная иммунизация или контролируемая терапевтическая интервенция и измерение влияния этих мероприятий.
Особый случай экспериментальной методики — когда довольно большое число людей переживает незапланированные одинаковые события, одинаково тяжелые или с разной степенью тяжести (например, природные катастрофы); эти события представляют большой интерес как независимые переменные (Bromet & Dew, 1995). Конечно, в подобных исследованиях приходится отказываться от существенных элементов экспериментального проекта. Так, при непредсказуемых естественных экспериментах лишь в крайне редких случаях есть возможность обследовать данную популяцию до события и идентичными методами. Суждение о состоянии здоровья до события чаще всего приходится ограничить ретроспективной составляющей исследования. Исследование интервенции в отличие от большинства исследований обладает одним преимуществом, которое имеет большое значение для приведения научных доказательств: исследование интервенции, пусть даже с некоторыми издержками, можно репродуцировать (Hafner, 1978); при естественных же экспериментах это, как правило, невозможно. Исключение представляет собой, например, исследование, которое провели Шмидтке и Хефнер (Schmidtke & Hafner, 1986). С интервалом в полтора года по телевизору дважды демонстрировалась шестисерийная передача под названием «Смерть школьника», рассказывающая о якобы происшедшем «самоубийстве на железной дороге» 19-летнего школьника. В результате в ФРГ значительно возросло число самоубийств, совершенных тем же способом, во время передачи и непосредственно после нее по сравнению с аналогичными временными периодами до и после обеих передач и между ними. Эффекты обеих передач относились друг к другу как соответствующее число лиц, включивших телевизор.

5. Учет информации в эпидемиологии

5.1. Первичный сбор данных

Когда эпидемиологические данные собирает сам исследователь, то это называется первичным сбором. Первичные данные хороши тем, что это информация проверяемая, исчерпывающая, сбор ее осуществляется под контролем, стандартизированными методами измерения и в унифицированной обстановке. Поэтому аналитические исследования, руководствующиеся гипотезами, и в первую очередь изучение контрольных случаев, проспективные исследования и исследование интервенции, как правило, начинаются как первичный сбор данных. Однако по причине больших расходов едва ли возможно осуществить тотальный сбор данных в большой группе населения. Выход здесь — двухэтапный подход, особенно если нужно исследовать распространение довольно редких болезней. На первом этапе с помощью скрининг-метода выбираются те индивиды, по поводу которых имеется подозрение на болезнь. В более ранних исследованиях для этого часто привлекались ключевые лица (врачи, священнослужители, учителя), они называли эпидемиологу людей из своей клиентуры, прихода, класса и т. д., у кого можно было подозревать какое-то психическое заболевание. На втором этапе проводилось более обстоятельное обследование, чтобы подтвердить подозрение в каждом конкретном случае. С начала 50-х гг. скрининг все чаще осуществляется с помощью опросников, основанных на собственной оценке.

5.2. Вторичные данные

Между первичными и вторичными данными не всегда можно четко провести грань; пожалуй, главным образом первые отличаются тем, что собиратель и пользователь данных — это одно и то же лицо; вторичные же данные собирают одни (люди или рабочие группы), а пользователями являются другие. Вторичные данные для эпидемиологического исследования могут браться из первичных сборов данных другого исследования (обычно они называются «вторичным анализом»), из данных официальной статистики или прочих традиционных сборов данных. Большим преимуществом в плане улучшения документации психических заболеваний обладают методы получения данных, разработанные в рамках МКБ-10 для различных пользователей: клиницистов, врачей общей практики, статистиков и работников в сфере медицинской документации (Sartorius, 1992).
Вторичные данные в основном приходится привлекать на помощь для изучения редких событий и малоохваченных подгрупп. Данные официальной статистики и традиционных сборов данных часто охватывают большие периоды времени, поэтому благодаря им можно судить о тенденциях. Наконец, есть вещи, которые по правовым, этическим или практическим причинам вообще можно исследовать только с вторичным материалом, например статистика причин смерти, или нелегальные или табуированные явления. В пример приведем эпидемиологическое исследование (Hafner & Boker, 1982) насильственных действий душевнобольных; эта работа базировалась на данных о посягательствах на жизнь других, зарегистрированных в криминальных службах, прокуратурах и психиатрических больницах ФРГ за 10-летний период.

5.3. Плоскости обеспечения

Учет обращаемости в психиатрические и другие службы. Статистика больниц и амбулаторных служб обладает высокой эпидемиологической ценностью для планирования обслуживания лишь в том случае, если она собирается для большой популяции, более или менее унифицированно в масштабах (федеральной) земли или федерации. Наибольший интерес для анализа и прогнозирования изменений в потребностях в обслуживании представляют в первую очередь распределение нагрузки и учет популяции амбулаторного сектора обслуживания по сравнению с полустационарным и стационарным секторами обслуживания и по сравнению с обслуживанием на дому.
Изучение обращаемости в отдельные учреждения, которое часто выдается за эпидемиологическое исследование, тем не менее не предоставляет результатов, которые можно было бы обобщить; разве что эти учреждения имеют монополию на обслуживание большинства населения. Но и такие исследования могут дать пригодные для создания гипотез указания о факторах морбидности и обращаемости.
Кумулятивный регистр случаев относительно населения. В кумулятивных регистрах психиатрических случаев регистрируются текущие контакты со всеми психиатрическими учреждениями внутри и вне исследуемого региона, обслуживающими данное географическое население. С 1960 г. было составлено 50 регистров психиатрических случаев по всему миру (Horn, Giel, Gulbinat & Henderson, 1986; Mortensen, 1995). На этой основе можно рассчитать показатели заболеваемости, повторного лечения и болезненности и оценить функцию психиатрических учреждений. При некоторых тяжелых психических заболеваниях, таких как шизофрения, которые лечатся почти исключительно психиатрами, болезненность, зарегистрированная в лечебных учреждениях и определенная в рамках регистров случаев, очень близко подходит к истинной болезненности (Hafner & an der Heiden, 1986).
Сбор информации на клиентуре врачей общей практики. Люди, страдающие невротическими и психосоматическими заболеваниями, гораздо реже обращаются в психиатрические больницы. Если надо получить достоверную информацию о частоте, картинах проявления, естественном течении и типе распределения этих заболеваний, то рекомендуется обследовать клиентуру врачей общей практики. Клиентура врачей общей практики более или менее репрезентативна, если население в целом широко охвачено медицинским страхованием и если степень первичного врачебного обслуживания достаточно высока. В ФРГ свыше 90% взрослого населения пользуются услугами врача общей практики минимум один раз в год. Обследование клиентуры таких врачей имеет еще и то преимущество, что некоторые ретроспективные сведения, которые при обследовании конкретного случая нередко учитываются очень неточно (например, данные о лечении — частота консультаций, назначение медикаментов), можно собрать и вторично проверить, обратившись к врачу общей практики.
Полевые исследования. Чтобы исключить все селективные факторы обращаемости, в качестве метода выбирается обследование выборок из всего населения. При этом нельзя забывать о разном социальном контексте, в котором собираются психиатрические данные при административных и полевых исследованиях. Если в лечебных учреждениях пациенты, как правило, сами ищут терапевтической помощи, а значит, принципиально готовы говорить о своем анамнезе и актуальных жалобах, то в полевом исследовании сталкиваешься с испытуемыми в повседневной ситуации, и они не всегда хотят предоставить сведения о своем психическом и физическом состоянии. Это порядком затрудняет идентификацию случая. Плюс к этому в полевом исследовании существуют лишь очень умеренные возможности применять некоторые диагностические методы, например осмотр. Кроме того, следует помнить о больших расходах, связанных с привлечением испытуемых к участию в исследовании. Учитывая все вышеизложенное, полевые исследования целесообразны только тогда, когда ожидаемые результаты, достаточно качественные в научном отношении, не могут быть получены более простым способом.

6. Эпидемиология психических расстройств

6.1. Частота психических заболеваний на разных уровнях обслуживания

Чтобы судить о болезненности психическими заболеваниями, важно знать, при каком виде обслуживания получены частотные данные. Из-за значительных издержек сбора данных имеется лишь несколько исследований болезненности применительно к 5 различным видам обслуживания, которые можно было бы сопоставлять (табл. 8.1). Согласно английским и немецким исследованиям, примерно четверть взрослого населения в течение одного года страдает каким-либо психическим заболеванием, требующим лечения; в нидерландском исследовании истинная болезненность даже еще выше. Так как в этих странах степень первичного врачебного обслуживания очень высока и расходы на лечение в значительной мере компенсируются, болезненность психическими заболеваниями среди пациентов врачей общей практики очень близка к истинной болезненности. В работах также показано, что значительная часть больных, которые идентифицированы как психически больные с помощью стандартизированного интервью, врачами общей практики не выявляется. Лишь малая часть населения в течение одного года обращается в психиатрические учреждения, причем на первом месте стоит амбулаторное психиатрическое лечение.

Таблица 8.1. Годовая болезненность психическими заболеваниями в Манчестере (Goldberg & Huxley, 1980), Верхней Баварии (Dilling & Weyerer, 1978, 1984) и Гронингене (Giel et al., 1989)
Плоскость
Манчестер, %
Верхняя Бавария, %
Гронинген, %
1. Полевые исследования
25,0
24,1
30,3
2. Врачи общей практики
23,0
21,4
22,4
3. Распознанные врачом общей практики
14,0
13,2
9,4
4. Психиатрические учреждения (всего)
1,7
1,9
3,4
5. Психиатрические учреждения (стационары)
0,6
0,5
1,0

6.2. Истинная болезненность

В обзорных работах, в которых представлены результаты полевых исследований, отчетливо видна большая амплитуда колебаний психических расстройств у населения в целом (напр., Dohrenwend et al., 1980). Сопоставимость показателей абсолютной болезненности сильно затрудняется, прежде всего из-за разных критериев дефиниции случая. Другая трудность заключается в том, что учитываются очень разные возрастные группы. Наконец, показатель морбидности зависит от временного интервала получения данных; некоторые авторы исходят из болезненности на какой-то определенный день, другие — из болезненности за период времени. Чтобы дать хотя бы грубую оценку истинной болезненности психическими болезнями, Доренвенд и др. (Dohrenwend et al., 1980) в своей обзорной работе рекомендуют вычисление медианы. Здесь же учитываются европейские и североамериканские полевые исследования, которые проводились с 1950-х гг. и в которых показатели болезненности основываются на клинических заключениях. В дополнение к этому мы приводим дескриптивные результаты, отобранные из полевых исследований, которые проводились в Маннгейме и Верхней Баварии в рамках особого направления исследования, родоначальником которого стал Хефнер (Hafner, 1978), — «Психиатрическая эпидемиология». При этом мы выделим три группы: дети/подростки, взрослые, пожилые люди. Что касается широкой дифференциации показателей болезненности по выбранным социодемографическим характеристикам — полу (Hafner et al., 1994; Jenkins, 1985; Wilhelm & Parker, 1994), социальному статусу (Angermeyer, 1987; Lennon, 1995) и принадлежности к той или иной культуре (Leff, 1994; Pfeiffer, 1993) — отсылаем к соответствующей литературе. Можно было бы также привести результаты из проспективных долговременных исследований факторов риска, влияющих на возникновение и течение психических заболеваний (между прочим, у нас есть такие работы для Манчестера и Верхней Баварии) (Schmidt, 1990), но это вышло бы за рамки нашего обзора.
Нарушения поведения и развития у детей и подростков. В большинстве проведенных в этой области обследований о наличии психического расстройства судили только учителя. При этом в общем и целом вскрылись более низкие показатели, чем в тех исследованиях, где идентификация случая проводилась только родителями или на базе информации, полученной от родителей, учителей и детей (табл. 8.2). В более поздних исследованиях в США психические заболевания у детей и подростков выявлялись с помощью Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC; диагностическое интервью для детей), для идентификации случая привлекалась также информация от родителей и детей. Болезненность психическими заболеваниями за 6 месяцев оказалась между 17 и 27%, причем чаще всего это были тревожные расстройства (Angold & Costello, 1995) (см. табл. 8.2 и табл. 8.3).

Таблица 8.2. Болезненность относительно нарушений поведения у детей и подростков в Северной Америке и Европе (Dohrenwend et al., 1980)

Вид сбора информации
Родители
Учителя
Родители/ учителя/дети
Среднее (%)
16,0
10,8
16,5
Амплитуда колебаний (%)
10,9-37,0
6,6-22,0
6,8-25,4
Число исследований
9
28
4

В Верхней Баварии и Маннгейме в полевых исследованиях по детской психиатрии при постановке диагноза используются и сведения родителей, и данные обследования детей. Хотя в обоих регионах общая болезненность приблизительно одинакова, но заметны отчетливые различия в диагностическом распределении, отчасти обусловленные разными возрастными группами (табл. 8.3). В Верхней Баварии на первом месте стоят специфические симптомы (МКБ-9: 307), в то время как в Маннгейме преобладали неврозы и гиперкинетические синдромы, а также, прежде всего у 13-летних, социальные расстройства.

Таблица 8.3. Болезненность психическими заболеваниями у детей в Верхней Баварии (Artner et al., 1984) и Маннгейме (Esser & Schmidt, 1987)
Диагнозы (МКБ-9)
Верхняя Бавария, 3-14-летние, n = 358, %
Маннгейм, 8-летние, n = 216, %
Маннгейм, 13-летние, n = 191, %
Психозы (299)
0,3


Неврозы/эмоциональные расстройства (300; 313)
3,4
6,0
5,8
Специфические симптомы (307)
13,4
4,2
2,1
Изменение личности после повреждения головного мозга (310)
0,3


Социальные расстройства (312)
0,6
1,8
8,4
Гиперкинетические синдромы (314)
0,3
4,2
1,6
Всего
18,4
16,2
17,9

Психические заболевания у взрослых. В представленном международном обзоре истинной болезненности психическими болезнями (Dohrenwend et al., 1980) обнаруживается очень большая амплитуда колебаний в сфере непсихотических заболеваний (табл. 8.4). Определенный в Верхней Баварии показатель болезненности 18,6% приблизительно соответствует среднему значению (20,9%), определенному на основе 27 полевых исследований. Показатели для шизофрении и неврозов тоже сопоставимы со средней величиной. В выборках 25-, 35- и 45-летних маннгеймцев (Schepank, 1987) показатель болезненности психогенными заболеваниями (МКБ-8: 300-306) оказался 26%. При сравнении с верхнебаварским полевым исследованием необходимо учесть, что, во-первых, сильно отличаются друг от друга диагностические и возрастные группы, а во-вторых, в основу были положены разные критерии степени тяжести (см. табл. 8.4).

Таблица 8.4. Болезненность психическими заболеваниями у взрослых в Северной Америке и Европе (Dohrenwend et al., 1980), а также в Верхней Баварии (Dilling & Weyerer, 1984)
Диагноз
Число исследований, %
Амплитуда колебаний, %
Среднее значение, %
Верхняя Бавария (в скобках МКБ-8), %
Психозы
24
0,0—8,3
1,6
3,3 (290-299)
Шизофрения
14
0,0—2,7
0,6
0,4 (295)
Аффективные психозы
13
0,0—1,9
0,3
1,2 (296)
Неврозы
24
0,3—53,5
9,4
9,3 (300)
Расстройства личности
20
0,1—36,0
4,8
0,7 (301)
Алкоголизм
14
0,6—31,0
2,4
1,6 (303)
Всего
27
0,6—69,0
20,9
18,6 (290-315)

В последнее время особого внимания заслуживает проведенное в Соединенных Штатах исследование «Epidemiologic Catchment Area» (ECA; эпидемиологическая зона охвата), в котором в 5 центрах были обследованы 18 572 человека (18 лет и старше) посредством «Diagnostic Interview Schedule» (DIS) (Robins & Regier, 1991). DIS является высокоструктурированным интервью, которое с помощью определенных алгоритмов, в частности, позволяет поставить диагноз по DSM-III. Правда, следует критически заметить, этот инструмент был составлен для непрофессиональных интервьюеров, что, возможно, несколько снижает качество данных. Болезненность за 6 месяцев в ЕСА-исследовании оказалась около 19,1%, причем главным образом преобладали фобии (7,7%) и злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость (6,0) (см. табл. 8.5).

Таблица 8.5. Болезненность психическими заболеваниями у пожилых людей в Северной Америке и Европе (Dohrenwend et al., 1980), а также в Верхней Баварии (Dilling & Weyerer, 1984) и Маннгейме (Cooper & Sosna, 1983)
Диагноз
Число работ, %
Амплитуда колебаний, %
Среднее значение, %
Верхняя Бавария, %
Маннгейм, %
Органические психозы
13
0,0—6,8
3,6
3,5
5,8
Легкий органический психосиндром



5,3
5,4
Эндогенные психозы
10
1,4—6,8
3,5
3,4
2,2
Неврозы и расстройства личности
10
1,5—17,7
9,4
10,9
10,7
Всего
6
13,0—24,4
19,3
23,1
24,1

Психические заболевания у пожилых людей. Среднее значение, определенное на основе полевых исследований в Северной Америке и Европе, довольно близко подходит (в целом и для диагностических подгрупп) к значениям в Верхней Баварии и Маннгейме (см. табл. 8.5). В рамках Берлинского исследования пожилых людей была вскрыта частота психических заболеваний (по DSM-III-R-диагнозам) у лиц старше 70 лет (Helmchen et al., 1996). Общая болезненность оказалась 23,5% и входила в границы известных из литературы показателей. Кстати, следует учесть, что приведенные в табл. 5 значения относятся к лицам старше 65 лет, то есть к популяции, в которой преобладают более молодые люди, а потому меньше частота деменции. Наиболее частые психические заболевания у берлинцев старше 70 лет — деменции (13,9%): по степени тяжести 4,7% — легкие, 4,2% — средней тяжести и 5,0% — тяжелые. Депрессивные заболевания встречались у 9,1%, причем свыше половины (5,4%) попадало в группу большой депрессии (DSM-III-R-№ 296.22—296.25, 296.35).
В Маннгейме и Верхней Баварии для лиц старше 65 лет, обследованных с помощью клинического психиатрического интервью, выявились лишь незначительные различия относительно отдельных подгрупп (заболеваний) при примерно равной общей болезненности. Показатель эндогенных психозов был несколько выше в Верхней Баварии, в то время как в Маннгейме чаще констатировались органические психозы. В обоих обследованных регионах показатели морбидности в возрастной группе 75 лет и старше отчетливо выше, чем у 65-74-летних. При этом частота заболеваний функциональными психическими расстройствами — депрессией, тревожными состояниями и т. д., — кажется, не увеличивается с возрастом, а частота психоорганических синдромов, и прежде всего старческой деменции, начиная с 60-65 года жизни удваивается примерно за каждые пять лет и после 90-го года жизни превышает 30% (Hafner, 1986a).

7. Практическое значение эпидемиологического исследования

Помимо идентификации факторов риска и причинных факторов для психических заболеваний эпидемиология имеет практическое значение главным образом в двух следующих аспектах (Hafner, 1986b):
- развитие методов превенции, лечения и реабилитации и проверка их эффективности и риска (исследование терапии);
- оценка учреждений и систем обслуживания психически больных, где организованно реализуются испытанные методы терапии и реабилитации, особенно оценка их эффективности и затрат (исследование обслуживания).
С начала 90-х гг. в некоторых немецких университетах поддерживались исследовательские проекты специально в сфере «Науки о здоровье/Public Health», а также было введено последипломное обучение. Имеются веские основания предполагать, что значимую роль в этой сфере исследований должно играть исследование психических заболеваний (Psychiatrie und Public Health, 1996): психические заболевания относятся к наиболее частым заболеваниям населения, они часто имеют хроническое течение, значительно повышают загруженность врачебных учреждений и требуют значительных экономических затрат.

8. Литература

Ahlbom, A. & Norell, S. (1991). Einfuhlung in die moderne Epidemiologie. Munchen: Medizin Verlag.
Angermeyer, M. C. (Ed.). (1987). From social class to social stress. New developments in psychiatric epidemiology. Berlin: Springer.
Angold, A. & Costello, E. J. (1995). Developmental epidemiology. Epidemiologic Reviews, 17, 74-82.
Artner, K., Biener, A. M. & Castell, R. (1984). Psychiatrische Epidemiologie im Kindesalter. In H. Dilling, S. Weyerer & R. Castell, R. (Hrsg.), Psychische Erkrankungen in der Bevolkerung (S. 123— 186). Stuttgart: Enke.
Bromet, E. & Dew, M. A. (1995). Review of psychiatric epidemiologic research on disasters. Epidemiologic Reviews, 17, 113-119.
Cooper, B. & Sosna, U. (1983). Psychische Erkrankung in der Altenbevolkerung. Eine epidemiologische Feldstudie in Mannheim. Der Nervenarzt, 54, 239-249.
Dilling, H. & Weyerer, S. (1978). Epidemiologie psychischer Storungen und psychiatrische Versorgung. Munchen: Urban und Schwarzenberg.
Dilling, H. & Weyerer, S. (1984). Psychische Erkrankungen in der Bevolkerung bei Erwachsenen und Jugendlichen. In H. Dilling, S. Weyerer & R. Castell (Hrsg.), Psychische Erkrankungen in der Bevolkerung (S. 1-120). Stuttgart: Enke.
Dohrenwend, B. P., Dohrenwend, B. S., Schwartz Gould, M., Link, B., Neugebauer, R. & Wunsch-Hitzig, R. (1980). Mental illness in the United States. Epidemiological estimates. New York: Praeger.
Esser, G. & Schmidt, M. H. (1987). Epidemiologie und Verlauf kinderpsychiatrischer Storungen im Schulalter — Ergebnisse einer Langsschnittstudie. Nervenheilkunde, 6, 27-35.
Faris, R. E. L. & Dunham, H. W. (1939). Mental disorders in urban areas. Chicago: The University of Chicago Press.
Giel, R., Ormel J. & van den Willige, G. (1989). Social factors determining permeability of filters in the Goldberg-Huxley model. In D. Goldberg & D. Tantam (Eds.), Social psychiatry and public health, (p. 25-34). Gottingen: Hogrefe & Huber.
Goldberg, D. P. & Huxley, P. (1980). Mental illness in the community. London: Tavistock.
Hafner, H. (1978). Einfuhrung in die psychiatrische Epidemiologie. In H. Hafner (Hrsg.), Psychiatrische Epidemiologie (S. 1-56). Berlin: Springer.
Hafner, H. (1986a). Psychische Gesundheit im Alter. Stuttgart: Fischer.
Hafner, H. (1986b). Forschung auf dem Gebiet der Psychiatrie, Psychotherapie und psychosomatischen Medizin. In R. Gross (Hrsg.), Wege der Gesundheitsforschung (S.109-128). Berlin: Springer.
Hafner, H. (1989). The concept of mental illness. Psychiatric Developments, 2, 159-170.
Hafner, H. & an der Heiden, W. (1986). The contribution of European case registers to research on schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 12, 26-51.
Hafner, H. & Boker, W. (1982). Crimes of violence by mentally abnormal offenders. A psychiatric and epidemiological study in the Federal German Republic. Cambridge: Cambridge University Press.
Hafner, H., Maurer, K., Loffler, W., Fatkenhauer, B., an der Heiden, W., Riecher-Rossler, A., Behrens, S. & Gattaz, W. F. (1994). The epidemiology of early schizophrenia. Influence of age and gender on onset and early course. British Journal of Psychiatry, 164 (Suppl. 23), 29-38.
Hafner, H. & Veiel, H. (1986). Epidemiologische Untersuchungen zu Angst und Depression. In H. Helmchen & M. Linden (Hrsg.), Die Differenzierung von Angst und Depression (S. 65-74). Berlin: Springer.
Heinemann, L. & Sinnecker, H. (1994). Epidemiologische Arbeitsmethoden. Stuttgart: Fischer.
Helmchen, H., Baltes, M. M., Geiselmann, B., Kanowski, S., Linden, M., Reischies, F. M., Wagner, M. & Wilms, H. U. (1996). Psychische Erkrankungen im Alter. In K. U. Mayer & P. B. Baltes (Hrsg.), Die Berliner Altersstudie (S. 185-219). Berlin: Akademie Verlag.
Horn, G. H. M. M., Giel, R., Gulbinat, W. H. & Henderson, J. H. (Eds.). (1986). Psychiatric case registers in public health. Amsterdam: Elsevier.
Jenkins, R. (1985). Sex differences in minor psychiatric morbidity. Psychological Medicine: Monograph Suppl. 7. Cambridge: Cambridge University Press.
Katschnig, H. (Hrsg.). (1980). Sozialer Stre? und psychische Erkrankung. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Kreienbrock, L. & Schach, S. (1995). Epidemiologische Methoden. Stuttgart: Fischer.
Leff, J. (1994). Cultural influences on psychiatry. Current Opinion in Psychiatry 7, 197-201.
Lennon, M. C. (1995). Work conditions as explanations for relations between socioeconomic status, gender, and psychological disorders. Epidemiologie Reviews, 17, 120-127.
MacMahon, B. & Pugh, T. F. (1970). Epidemiology. Principles and methods. Boston: Little, Brown and Company.
Mezzich, J. E., Jorge, M. R. & Salloum, I. M. (Eds.). (1994). Psychiatric epidemiology: assessment, concepts and methods. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press.
Morgenstern, H. (1995). Ecologic studies in epidemiology: Concepts, principles, and methods. Annual Review of Public Health 16, 61-81.
Mortensen, P. B. (1995). The untapped potential of case registers and record-linkage studies in psychiatric epidemiology. Epidemiologic Reviews, 17, 205-209.
Pfeiffer, W. M. (1993). Transkulturelle Psychiatrie. Stuttgart: Thieme.
Pflanz, M. (1973). Allgemeine Epidemiologie. Stuttgart: Thieme.
Psychiatrie und Public Health (1996). Das Gesundheitswesen 58, Sonderheft 1, 1-102.
Robins, L. N. & Regier, D. A. (1991). Psychiatric disorders in America: The epidemiologic catchment area study. New York: Free Press.
Robins, L N. (1978). Psychiatric epidemiology. Archives of General Psychiatry, 35, 697-702.
Sartorius, N. (1992). Die Klassifikation psychischer Storungen in der 10. Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10). Fundamenta Psychiatrica, 6, 114-120.
Schepank, H. (1987). Psychogene Erkrankungen der Stadtbevolkerung. Eine epidemiologisch-tiefenpsychologische Feldstudie in Mannheim. Berlin: Springer.
Schmidt, M. H. (Hrsg.). (1990). Fortschritte in der Psychiatrischen Epidemiologie. Weinheim: VCH Verlagsgesellschaft.
Schmidtke, A. & Hafner, H. (1986). Die Vermittlung von Selbstmordmotivation und Selbstmordhandlung durch fiktive Modelle. Die Folgen der Fernsehserie Tod eines Schulers. Nervenarzt, 57, 502-510.
Schwoon, D. R. & Pflanz, M. (1974). Methodische Probleme der Epidemiologie psychischer Storungen. In H. Keupp (Hrsg.), Verhaltensstorungen und Sozialstruktur (S. 226-240). Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Stieglitz, R.-D. & Freyberger, H. J. (1996). Klassifikation und diagnostischer Proze?. In H. J. Freyberger & R.-D. Stieglitz (Hrsg.), Kompendium der Psychiatrie und Psychotherapie (S. 24-45). Basel: Karger.
Suchmann, E. A. (1968). Epidemiology. An international encyclopedia of the social sciences (Vol. 5). New York: The Free Press.
Tsuang, M. T., Tohen, M. & Zahner, G. E. P. (Eds.) (1995). Textbook in psychiatric epidemiology. New York, NY:Wiley-Liss.
Wilhelm, K. & Parker, G. (1994). Sex differences in lifetime depression rates: fact or artefact? Psychological Medicine, 24, 97-111.
Wing, J. K., Cooper, J. E. & Sartorius, N. (1974). Measurement and classification of psychiatric symptoms. London: Cambridge University Press.


Раздел IV. Этиология / анализ условий возникновения: общие положения


Глава 9. Этиология / анализ условий возникновения: методические положения
Урс Бауманн и Майнрад Перре

[За ценные указания благодарим господина доктора Штиглица.]

1. Понятия

Вопрос о причинах явлений относится к общему научному мышлению; Вестмейер (см. главу 3) показывает, что с точки зрения теории науки можно постулировать различные формы объяснений причин (например, дедуктивно-номологическое объяснение, диспозиционное объяснение и т. д.). Что же касается психических расстройств, то здесь вопрос о причинах — вопрос этиологии — это дело не только теории, но и практики. Психотерапию, реабилитацию, а особенно первичную профилактику невозможно осуществить в полной мере без этиологии/знания условий возникновения (Kaminski, 1970), то есть без знания причин в самом широком смысле этого слова. При терапии, ориентированной на симптомы, можно обойтись без этого знания; такая терапия представляет собой часто необходимую, но далеко не самую удовлетворительную терапевтическую форму, иногда применяемую при соматических болезнях или психических расстройствах. Хотя связь между интервенцией и этиологической теорией (то есть теорией возникновения болезни) должна быть по возможности более тесной, тем не менее исходя из успешности интервенции нельзя сделать вывод о действенности предполагаемой этиологической теории, как показывают научно-теоретические взгляды (ср. Westmeyer, 1976; Westmeuer & Manns, 1977).
Большинство психических расстройств невозможно свести к какой-то одной-единственной причине. Чаще всего предполагается наличие ряда, или цепочки, причин, что означает мультикаузальность, или многофакторное возникновение. Мультикаузальность мы постулируем в какой-то мере потому, что не можем доказать отдельные, конкретные причины, но есть и позитивные доводы в пользу мультикаузальности. Даже если при некоторых расстройствах и известна какая-то одна причина (например, хромосомная аномалия), за актуальное состояние 10-летнего ребенка или 40-летнего взрослого все равно отвечает целая цепочка условий, которые проистекают из этой хромосомной аномалии. Поэтому, если мы признаем комплексность психических расстройств, возникает необходимость в дифференцированном понимании причин. Именно поэтому говорят не о конкретной причине, или этиологии, какого-то расстройства, а о его условиях возникновения (о разнице понятий см. следующий раздел). Мультикаузальность может означать, что несколько факторов действуют в одной и той же плоскости или что отдельные факторы лежат в разных плоскостях; отсюда, для психических расстройств обычно используются мультикаузальные, мультимодальные модели (о плоскостях данных см. главу 7). Психические расстройства могут быть обусловлены факторами, лежащими в биологической/соматической плоскости (например, дофаминергической дисфункцией), психической (когнитивными нарушениями), социальной (конфликтами партнеров) или экологической (например, жилищными условиями) плоскостях. При этом мы не стремимся свести причины и условия в конечном итоге к одной только биологической плоскости (см. также главу 1); гораздо больше мы исходим из того, что отдельные плоскости взаимно влияют друг на друга, так что все факторы всех плоскостей данных, которые оказывают влияние, являются значимыми.
Вопрос о причинах еще более усложняется с введением принципа коморбидности (см. главу 4), поскольку приходится уточнять взаимосвязи между цепочками условий, относящихся к соответствующим разным расстройствам (Wittchen & Vossen, 1996). Здесь можно использовать различные модели: расстройства X и Y независимы друг от друга и имеют соответственно независимые цепочки условий; расстройства X и Y имеют общую цепочку причин и т. д. (Sher & Trull, 1996).

2. Течение расстройства и условия течения

2.1. Подразделение на фазы

Чтобы точно определить понятие причины, целесообразно подразделить течение расстройства на 4 последовательные фазы (ср., например, Shepherd, 1987) и для каждого отрезка постулировать обусловливающие факторы с разной функцией. При этом нельзя забывать, что такое подразделение лишь схематично отображает все многообразие возможных течений. В отдельном случае или при некоторых расстройствах переходы между фазами довольно расплывчаты, так что невозможно точно определить начало и конец соответствующей фазы; к тому же отдельные фазы неравнозначны при объяснении разных расстройств. Для исследования этиологии можно выделить следующие фазы (табл. 9.1).

Таблица 9.1. Фазы течения психических расстройств
Фаза
Возраст
Потенциальные, влияющие на фазы, факторы (ф.): примеры биологических, психологических, социальных, экологических факторов
1. Пре-, перинатальная фаза
До рождения, рождение
- Биол. ф.: генетические факторы; заболевания матери во время беременности; осложненные роды
- Психол. ф.: непринятие материнской роли
- Соц. ф.: конфликты между партнерами
- Экол. ф.: радиоактивное загрязнение
2. Фаза развития, фаза социализации
Раннее детство, детство (до взрослого возраста)
- Биол. ф.: инфекции
- Психол. ф.: когнитивные нарушения
- Соц. ф.: качественно неполноценная интеракция с объектами привязанности
3. Фаза до возникновения расстройства (продромальная фаза)

- Биол. ф.: употребление психоактивных веществ
- Психол. ф.: перегрузка на работе
- Соц. ф.: потеря партнера
- Экол. ф.: повышенный уровень шума
4. Фаза после возникновения расстройства

- Биол. ф.; неадекватное назначение медикаментов
- Психол. ф.: недостаток стратегий совладания
- Соц. ф.: атмосфера в семье сообразно концепции «выраженных эмоций» (Expressed Emotions)
- Экол. ф.: неадекватные жилищные условия

(1) Фаза 1. Пре- и перинатальная фаза. В этой фазе имеют значение следующие факторы влияния:
- генетические, то есть наследственные факторы (см. главу 10);
- факторы влияния, начинающие действовать во время беременности (пренатальный период);
- факторы влияния незадолго до родов и сразу после них (перинатальный период: конец 28-й недели беременности до 7-го дня жизни включительно; Pschyrembel, 1994).
Иногда состояния, которые мы наблюдаем при рождении, называются врожденными, при этом ничего не говорится о том, обусловлены ли они генетически или внутриутробно. Сумма приведенных здесь факторов влияния определяет в разной мере условия дальнейшего развития для отдельных индивидов. В генетике и в пре- и перинатальной психологии делаются попытки уточнить эти условия для отдельных функций (например, интеллекта) или для отдельных расстройств. Сумма всех факторов влияния фазы 1, имеющих отношение к какому-то психическому расстройству, в клинической области называется по-разному: диспозиция или предрасположенность, диатез (см. ниже: Диатез-стресс-модель) или уязвимость (ср. также фазу 2). Эти понятия описывают тот аспект личности, который содействует возникновению какого-то расстройства, или, другими словами, риск, вероятность для данного индивида заболеть определенным психическим расстройством.
(2) Фаза 2. Фаза социализации или фаза развития. Социализация (см. главу 14) — это изменения личности, вызванные влияниями со стороны других лиц и институтов (социального окружения) (Prenzel & Schiefele, 1986). Когда речь идет в основном об источниках внутриличностных изменений (созревание и т. д.), то часто это называют развитием (Flammer, 1988); однако понятие развития используется и для всей совокупности всех изменений. В психоаналитическом учении о развитии фазу социализации часто связывали с фазой раннего детства (от 0 до 5 лет). Сегодня развитие видится под другим углом зрения и не ограничивается периодом детства, — развитие рассматривается в перспективе, как процесс всей жизни (life-span development). Под этим подразумевается, что на протяжении всей своей жизни человек меняется под воздействием различных факторов влияния.
И все-таки применительно к возникновению расстройств представляется рациональным рассматривать время раннего детства и детства как собственные временные периоды, когда влияние может быть двоякого рода: вредоносное (например, неблагоприятный стиль воспитания в семье; о понятии см. раздел 2.2) и защитное, то есть протективное (например, позитивные отношения в семье); хотя подобные факторы действуют и во взрослом возрасте. Благодаря тому что факторов влияния существует множество, риск заболевания может изменяться с течением времени. Теоретически риск — динамическая величина, не являющаяся константой ни на внутриличностном, ни на межличностном уровне. Тем не менее при некоторых расстройствах (например, шизофрении) считается, что степень риска заболевания устанавливается относительно рано, а с течением времени изменяется очень незначительно. Очень важно определить соотношение между факторами влияния раннего детства и факторами влияния, активизирующимися в более позднем, юношеском или зрелом, возрасте. Постулат психоанализа о том, что психические расстройства у взрослых в значительной мере детерминированы уязвимостью в период социализации в раннем детстве, сегодня считается недоказанным или спорным (ср. главу 14).
Приобретенный в фазах 1 и 2 риск заболевания чаще всего описывается понятием уязвимости (подверженности); уязвимость к расстройству X есть специфическая выраженность личностных черт, которые содействуют заболеванию расстройством X. Теоретически представляется интересным, чем отличается риск, имеющийся при рождении (фаза 1), от риска после фазы 2; так как концептуально и эмпирически оба эти варианта риска чаще всего не отличаются друг от друга. Итак, уязвимость — это риск заболевания специфическим расстройством; но, кроме того, она может описывать риск для психических расстройств в общем. Возникнет ли в конечном итоге расстройство — зависит от дополнительных пусковых факторов: если уязвимость низкая, требуются более существенные пусковые механизмы, если она выражена более сильно — нередко достаточно и меньших пусковых факторов.
Люди, у которых, несмотря на наличие у них уязвимости, не развивается никакого расстройства, называются резилентными (resilient); резилентность (сила сопротивления; Task Force, 1996) можно рассматривать как противоположность уязвимости. Для проверки этиологических гипотез подобные индивиды представляют большой интерес (например, лица, которые, несмотря на отягощающие нагрузки в социализации — например, жестокое обращение, сексуальное злоупотребление, — не заболевают никаким психическим расстройством).
В клиническом исследовании индикаторы расстройства описываются понятием маркер (Sher & Trull, 1996; Schreiber & Kornhuber, 1995). Если речь идет о признаках, которые присутствуют еще до первого проявления расстройства и тем самым позволяют измерить уязвимость, то говорят о Trait-маркерах. Благодаря им можно предсказать будущее возникновение психического расстройства. State-маркеры — это индикаторы, которые могут быть измерены только во время эпизода расстройства, они дают возможность прогнозировать дальнейшее течение.
(3) Фаза 3. Продромальная фаза. При некоторых расстройствах, а также у отдельных лиц, нередко можно предположить размытые границы между 2-й и 3-й фазами течения расстройства. И все-таки, даже если расстройство наступает не внезапно, а постепенно, стоит попробовать установить момент времени, когда начинается манифестация расстройства, то есть тот момент, когда расстройство приобретает значение болезни, когда возникает желание изменений и начинается поиск помощи. Особый интерес представляет продромальная фаза расстройства, где встает вопрос о пусковых факторах. Исследование Life-Event (критических, изменяющих жизнь событий) и исследование стресса показали (см. главу 17), что стрессовые — одноразовые или постоянно повторяющиеся — события могут вызвать расстройство. Однако в этой сфере исследований порой нелегко ответить на вопрос о причинах/следствии. Чем, например, по сути является скопление изменяющих жизнь событий перед началом расстройства — признаком повышенных нагрузок, следствием начинающегося расстройства или искажением восприятия? О последнем варианте, наверное, можно говорить тогда, когда по причине расстройства человек во всем видит стрессовые события, хотя частота этих событий та же, что и у здоровых людей. В продромальной фазе расстройства тоже говорят о вредоносных или защитных (протективных) факторах. Модели, которые объясняют расстройство исходя из сочетания предрасположенности и перегрузки, часто называются Диатез-стресс-моделями.
(4) Фаза 4. Течение после начала расстройства. После того как расстройство уже проявилось, мы имеем дело с условиями, поддерживающими расстройство. Здесь тоже можно различить вредные (например, могущие вызвать стресс партнерские отношения) и протективные (например, социальная поддержка со стороны близких) факторы влияния, которые сказываются на дальнейшем течении расстройства. Факторы фазы 4 могут приводить к ухудшению, улучшению, исцелению, а также к рецидивам. Так, исследование в свете концепции Expressed Emotions (см. главу 15 и главу 35) показало, что разные семейные ситуации обусловливают разный риск рецидивов у пациентов, больных шизофренией.
По причине комплексности обследуемых феноменов есть смысл спрашивать не только о причинах в узком смысле (факторы фаз 1, 2, 3; исследование этиологии в более узком смысле), но и о факторах фазы 4 (течение расстройства после его начала; анализ условий). Факторы фаз 1 и 2 (отчасти также 3) называются условиями усвоения (Akquision), факторы фазы 4 — перформативными условиями (поддерживающими условиями) (Perrez & Waldow, 1984). Исследование условий усвоения имеет центральное значение для первичной профилактики. Только эти сведения дают возможность целенаправленно сократить или смягчить условия, способствующие расстройству. Иногда они важны и для терапии, в частности для показаний и прогноза. Особенно же высокую ценность для терапии имеет знание поддерживающих условий, то есть сведения о тех факторах, которые регулируют нарушенные эмоции и поведение во время самого расстройства (фаза 4). Согласно психоаналитическим гипотезам, например, наибольший интерес в этом смысле представляют характеристики актуальной психодинамики. В концепциях психологии поведения и психологических когнитивных концепциях прояснить поддерживающие условия помогают представления о функциональных связях между нарушенным поведением и внешними стимулирующими условиями, с одной стороны, и внутренними когнитивными, скрытыми тенденциями — с другой. Поддерживающими условиями можно считать альфа-, бета- и гамма-переменные (см. главу 7). Функциональный анализ поведения последовательно ориентирован на перформативные объяснения. Часто какой-то фактор влияния может представлять собой одновременно и условие усвоения, и поддерживающее условие, так что его можно соотносить с разными фазами. К вопросу о том, как соотносится специфическое этиологическое знание с психотерапией, Фидлер (Fiedler, 1997) постулирует, что этиологическое знание, то есть знание условий усвоения (фазы 1, 2, отчасти 3), в частности обосновывает терапевтические стратегии при психических расстройствах. Перре и Боденманн (Perrez & Bodenmann, 1997) занимают противоположную позицию и указывают на то, что в настоящее время лишь с большими оговорками можно признать, что у нас есть для психических расстройств этиологические теории в узком смысле (прежде всего фазы 1, 2), очень часто гораздо более значимым оказывается знание актуальных условий, то есть информация о факторах, которые поддерживают расстройство (прежде всего фаза 4).
В части IV (главы 10-17) этого учебника обсуждаются классы условий усвоения и поддерживающих условий, которые могут быть соотнесены с разными фазами в зависимости от расстановки акцентов. Если генетический фактор (глава 10) однозначно связан с фазой 1, то при прочих факторах такой однозначности нет. Как правило, они могут равным образом заключать в себе и условия усвоения, и поддерживающие условия и при этом относиться к разным фазам. Это можно сказать, например, о значимых во всех 4-х фазах биологических аспектах. В главах 14-17 указывается на значение влияний окружающей среды. Так, социализация (глава 14), связанная главным образом (но не исключительно) с фазой 2, обычно содержит в себе условия усвоения. Социально-психологические (глава 15) и социологические аспекты (глава 16) можно отнести к фазам 2-4 (условия усвоения и поддерживающие условия); стресс (глава 17) часто играет роль в фазах 3 и 4 (условия усвоения и поддерживающие условия). Для этиологии/анализа условий возникновения важны также эпидемиологические данные (ср., например, социальный слой и психическое расстройство), которые могут использоваться во всех 4 фазах (ср. глава 8).

<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>