<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 38)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

— непосредственное подкрепление отрицательными воздействиями тех или иных патологических черт характера (возбудимости, истероидности и т. д.).
При анализе патохарактерологического формирования личности выделяют 4 основные варианта: аффективно возбудимый, тормозимый, истероидный, неустойчивый. Каждый из этих вариантов связан с определенными особенностями неблагоприятной среды.
Аффективно возбудимый вариант патохарактерологического формирования личности (F60.3) обусловлен воздействиями неблагоприятной среды: длительные конфликтные ситуации, алкоголизм родителей, ссоры, агрессивность членов семьи по отношению друг к другу. В таких семьях у ребенка развиваются черты аффективной взрывчатости, склонность к разрядке раздражения, гнева, повышенная готовность к конфликтам. Эти черты формируются или как имитация аналогичного поведения взрослых, или как закрепление реакции протеста. Постепенное изменение темперамента характеризуется сдвигом настроения в сторону угрюмости, нередко злобности.
Тормозимый вариант патологического развития личности (F60.7) чаще формируется в условиях такого типа гиперопеки, при котором авторитарность, деспотичность воспитания подавляют в ребенке самостоятельность, инициативность, делая его робким, застенчивым, обидчивым, а в дальнейшем — пассивным и неуверенным в себе. К тормозимому варианту по условиям возникновения и клинико-психологической структуре близко так называемое невротическое формирование личности, возникающее в тех случаях, когда длительная психотравмирующая семейная ситуация приводит к развитию у ребенка невроза, а затем и к формированию таких личностных черт, как боязливость, ипохондричность, склонность к беспокойству и тревоге. Невротическое развитие личности часто возникает у соматически ослабленных детей при неблагоприятных средовых условиях.
Истероидный вариант патологического развития личности (F60.4) чаще наблюдается у девочек и возникает в семьях, где ребенок воспитывается в изнеженной обстановке в условиях гиперопеки, неправомерно завышенной оценки его внешности и способностей (воспитание по типу «кумира семьи»). Однако этот вариант может также возникнуть и в семьях, имеющих длительную конфликтную ситуацию, как реакция протеста.
Патологическое развитие личности по варианту психической неустойчивости (F60.3) обусловлено условиями, когда у ребенка не воспитывается чувство ответственности, привычка к волевому усилию, способность преодолевать трудности. Черты патологической незрелости эмоционально-волевой сферы проявляются в виде импульсивности, эмоциональной неустойчивости, внушаемости. По существу этот тип патологического развития личности является вариантом психогенного психического инфантилизма, одного из компонентов задержки психического развития.
Описывается также особый вид аномального психического развития — дисгармоническое протекание периода полового созревания: как его ускорение, так и задержка. Эти аномалии развития могут быть связаны как с генетическими особенностями, так и с экзогенно обусловленной органической недостаточностью нервной системы. При наличии неблагоприятного окружения патологические черты, обусловленные отклонением темпа полового созревания, могут являться предпосылками для патологического развития личности с явлениями аффективной возбудимости, расторможенностью влечений, асоциальным поведением.

Контрольные вопросы

1. Вид психического дизонтогенеза, при котором наблюдается возврат функции на более ранний возрастной уровень, как временного, так и стойкого характера:
1) ретардация;
2) регрессия;
3) распад;
4) асинхрония.
2. Вид психического дизонтогенеза, при котором наблюдается грубая дезорганизация либо выпадение функции:
1) распад;
2) регрессия;
3) асинхрония;
4) ретардация.
3. Вид психического дизонтогенеза, при котором отмечается запаздывание или приостановка психического развития:
1) асинхрония;
2) распад;
3) ретардация;
4) регрессия.
4. Форма психического дизонтогенеза, при котором отмечается выраженное опережение развития одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительное отставание темпа и сроков созревания других функций и свойств:
1) асинхрония;
2) регрессия;
3) распад;
4) ретардация.
5. Социально обусловленный вид непатологических отклонений в психическом развитии:
1) социальная депривация;
2) патохарактерологическое формирование личности;
3) педагогическая запущенность;
4) краевая психопатия.
6. К социально обусловленным видам патологических нарушений онтогенеза относится:
1) педагогическая запущенность;
2) патохарактерологическое формирование личности;
3) акцентуация характера;
4) краевая психопатия.
7. Общее психическое недоразвитие, это:
1) психопатия;
2) олигофрения;
3) акцентуация характера;
4) педагогическая запущенность.
8. Отличительная черта мышления умственно отсталых:
1) искажение процесса обобщения;
2) некритичность;
3) амбивалентность;
4) амбитендентность.
9. Эмоции умственно отсталых:
1) недифференцированы;
2) амбивалентны;
3) ригидны;
4) лабильны.
10. Тотальность поражения психических функций характерна для:
1) олигофрении;
2) педагогической запущенности;
3) задержки психического развития;
4) психопатии.
11. Синдромы временного отставания развития психики в целом или отдельных ее функций обозначаются термином:
1) педагогическая запущенность;
2) психопатия;
3) задержка психического развития;
4) олигофрения.
12. Аномалия характера, неправильное, патологическое развитие, характеризующееся дисгармонией в эмоциональной и волевой сферах, это:
1) задержка психического развития;
2) олигофрения;
3) психопатия;
4) акцентуация характера.


Глава 16. Психология отклоняющегося поведения

Понятие отклоняющегося поведения. Отклоняющееся (девиантное — от позднелат. deviatio — отклонение) поведение — система поступков или отдельные поступки, противоречащие принятым в обществе правовым или нравственным нормам. К основным видам отклоняющегося поведения относят: преступность и уголовно не наказуемое (непротивоправное) аморальное поведение (систематическое пьянство, стяжательство, распущенность в сфере сексуальных отношений и т. п.). Как правило, существует связь между этими видами отклоняющегося поведения, которая заключается в том, что совершению правонарушений нередко предшествует ставшее привычным для человека аморальное поведение. В исследованиях, посвященных отклоняющемуся поведению, значительное место отводится изучению его мотивов, причин и условий, способствующих его развитию, возможностей предупреждения и преодоления. В происхождении такого рода поведения особенно большую роль играют дефекты правового и нравственного сознания, содержание потребностей личности, особенности характера, эмоционально-волевой сферы. Девиантное поведение в виде делинквентных (от лат. delinquens) — противоправных и аутоагрессивных поступков может быть как патологическим, обусловленным различными формами патологии личности и личностного реагирования, так и непатологическим, то есть психологическим (Амбрумова). Сами по себе девиантные поступки не являются обязательным признаком психических нарушений и, тем более, серьезного психического заболевания. В основном они обусловлены социально-психологическими девиациями личности, прежде всего, микросоциально-психологической запущенностью, а также ситуационными характерологическими реакциями (протеста, отказа, имитации, эмансипации и др.). В части случаев девиантное поведение у подростков в той или иной степени связано с патологией формирования личности и с патологическими ситуационными (патохарактерологическими) реакциями, и потому относится к проявлениям психической патологии, чаще пограничной.
Наиболее важными критериями отграничения патологических форм девиантного поведения от непатологических являются следующие (Ковалев):
1) наличие определенного патохарактерологического синдрома, например, синдрома повышенной аффективной возбудимости, эмоционально-волевой неустойчивости, истероидных, эпилептоидных, гипертимных черт характера;
2) проявление девиантного поведения за пределами основных для ребенка или подростка микросоциальных групп: семьи, коллектива школьного класса, референтной группы подростков;
3) полиморфизм девиантного поведения, то есть сочетание у одного и того же подростка девиантных поступков разного характера — антидисциплинарных, антисоциальных, делинквентных, аутоагрессивных;
4) сочетание нарушений поведения с расстройствами невротического уровня — аффективными, сомато-вегетативными, двигательными;
5) динамика девиантного поведения в направлении фиксации стереотипов нарушенного поведения, перехода их в аномалии характера и патологию влечений с тенденцией к патологической трансформации личности.
Клинико-физиологические основы отклоняющегося поведения. Патологические формы девиантного поведения у детей и подростков в клиническом плане связаны в основном с патологическими ситуационными (патохарактерологическими) реакциями, психогенными патологическими формированиями личности (F60-F69), ранними проявлениями формирующихся психопатий (ядерных и органических (F60-F69)), а также с непроцессуальными (резидуально-органическими и соматогенными) психопатоподобными состояниями (F07.0).
Патохарактерологические реакции у детей и подростков как особая форма психического расстройства описаны Ковалевым. Патологические ситуационные (патохарактерологические) реакции являются психогенными личностными реакциями, проявляющимися в стереотипных отклонениях поведения (по типу «клише»), которые возникают в разных психотравмирующих ситуациях, имеют склонность превышать определенный «потолок» нарушений поведения, возможный у сверстников, а также, как правило, сопровождаются сомато-вегетативными расстройствами и ведут к более или менее длительным нарушениям социальной адаптации. Эти реакции отличают от реакций «характерологических» — непатологических нарушений поведения у детей и подростков, которые проявляются только лишь в определенных ситуациях, не ведут к дезадаптации личности и не сопровождаются соматовегетативными нарушениями. Патологические ситуационные реакции чаще развиваются постепенно на основе психологических, однако у детей и подростков с психопатическими чертами характера, резидуально-органическими церебральными изменениями, даже минимальными, а также при патологически протекающем пубертатном кризе эти реакции могут сразу возникать как патологические.
Патохарактерологические реакции, в противоположность острым аффективным, оказываются затяжными, продолжительными нарушениями — они длятся многие недели, месяцы и даже годы. Проявляются, в основном, ситуативно обусловленными патологическими нарушениями поведения: делинквентностью, побегами из дома, бродяжничеством, ранней алкоголизацией и употреблением других психоактивных веществ, суицидальным поведением, транзиторными сексуальными девиациями (F69.5). Среди делинквентных подростков до 16 лет 71% алкоголизируются, 54% совершают побеги из дома; у 10% отмечаются сексуальные девиации, у 8% — суицидные попытки (Семке).
Психогенные патохарактерологические формирования личности (F60-F69) представляют собой становление незрелой личности у детей и подростков в патологическом, аномальном направлении под влиянием хронических патогенных воздействий отрицательных социально-психологических факторов (неправильного воспитания, длительных психотравмирующих ситуаций, прежде всего вызывающих патологические ситуационные реакции личности). Это понятие тесно связано с разработкой представлений о возможности возникновения под влиянием неблагоприятных факторов микросоциальной среды стойкой приобретенной патологии личности — «реактивной психопатии» по Краснушкину, «краевой психопатии» по Кербикову.
Под психопатиями (F60-F69) в клинической психиатрии понимают патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада личности, тотальностью и выраженностью патологических расстройств, в той или иной мере препятствующих полноценной социальной адаптации субъекта. Диагностика психопатий основывается на клинических критериях, предложенных Ганнушкиным. Поведенческие расстройства при психопатиях с импульсивностью, агрессивностью, пренебрежением к существующим морально-этическим нормам обусловливают социальный аспект этой проблемы. Еще в первых клинических описаниях аномалий личности (Кандинский, Бехтерев) обращали внимание на те характерологические черты, которые могут иметь значение для формирования преступного поведения: проявляющаяся с детства жестокость по отношению к людям и животным, эгоизм, отсутствие сострадания, наклонность ко лжи и воровству, неуравновешенность эмоций, нарушение нормального соотношения между силой внешних раздражителей и реакцией на них, патология влечений (F63).
Проблема психопатии в детском и подростковом возрасте является спорной в связи с незрелостью, несформированностью структуры личности в эти периоды жизни. Тем не менее исследования ряда отечественных психиатров (Сухарева и др.) показали существование ряда форм психопатий, прежде всего конституциональных («ядерных») не только в подростковом, но и в детском возрасте. В детском возрасте (примерно к 11-12 годам), по данным Личко, проявляются основные компоненты психопатий эпилептоидного (F60.30) и шизоидного типа (F60.1), а у старших подростков — признаки неустойчивого (F60.3), истерического (F60.4) и гипертимного типа (F60.3).
В отличие от психопатий, при психопатоподобных состояниях (F61.1) происходит не нарушение процесса формирования личности, а ее «поломка», дефект, связанный с экзогенным (инфекционным, травматическим и др.) повреждением механизмов и структур формирующейся личности. Общей основой этих состояний является вариант органического психосиндрома (F07.9), характеризующийся дефектом эмоционально-волевых свойств личности. Психоорганический синдром — симптомокомплекс нарушений памяти, интеллекта и аффективности, характеризующийся истощаемостью психических процессов, недостаточностью активного внимания, снижением памяти, прежде всего, расстройством процессов произвольного запоминания и воспроизведения, снижением уровня аналитико-синтетической деятельности мышления с тенденцией к ориентации на конкретно-ситуативные признаки явлений. Этот синдром характеризуется особенностями эмоциональности, связанными с недостаточным контролем над эмоциями, их периодическим отреагированием в виде своеобразных аффективных «разрядок», тенденцией к формированию дисфорий — периодов тоскливо-злобного настроения с постепенно, исподволь накипающим раздражением и бурными аффективными «разрядками», регулирующими «эмоциональный гомеостаз».
Концепция саморазрушающего поведения, выходящего из-под контроля самосознания, неразрывно связана с понятиями психической болезни или пограничного психического расстройства, представляющими собой специфически человеческую форму патологии, которая проявляется преимущественно нарушением отражения человеком окружающего и своего собственного внутреннего мира. Поэтому в механизмах развития отклоняющегося поведения существенную роль играет расстройство адаптации личности к окружающей среде. К признакам нарушения социальной адаптации при этом относят: снижение потребности в принадлежности к социуму, в принятии и поддержке окружающими людьми, потерю социально направленных чувств, недоверие к близкому социальному кругу и социальным нормам, неконтактность, негативное отношение к требованиям окружающих и конфликтность во взаимоотношениях с ними. Для обозначения расстройства поведения в виде мелких правонарушений и проступков, не достигающих преступления (криминала), наказуемого в судебном порядке, в настоящее время широко используется понятие «делинквентности». Если криминальное поведение квалифицируется на основе правовых норм, закрепленных в Уголовном кодексе, то делинквентное поведение — на основе морально-этических норм, зафиксированных в общественном мнении.
По Личко, делинквентность является наиболее ярким проявлением поведения неустойчивого типа психопатий (F60.3) и акцентуаций характера (Z73.1). Она встречается также при гипертимной (F60.3) и истероидной (F60.4) психопатии и акцентуации. У эпилептоидов и шизоидов делинквентность чаще отмечают, если девиация характера достигает степени психопатий (F60-F69). Иногда делинквентное поведение может встречаться у эмоционально лабильных подростков в условиях эмоционального отвержения и безнадзорности. Другим типам психопатий и акцентуаций характера, особенно сенситивному (F60.7) и психастеническому (F48.8), делинквентность не свойственна.
Факторы, обуславливающие формирование расстройств поведения, могут быть разделены на следующие:
1) болезненное усиление влечений в результате органических заболеваний головного мозга или конституционально обусловленной неполноценности, что ведет к изменениям влечений, достигающим иногда степени глубоких, несовместимых с общественными нормами извращений;
2) отсутствие авторитета воспитателей в условиях противоречивых морально-этических и общественных норм поведения родителей;
3) реакции протеста, возникающие в результате несправедливого отношения со стороны родителей или других воспитателей;
4) неразрешимые личностные конфликты, приводящие к импульсивным действиям, направленным на попытку их разрешения.
Социально-психологические факторы отклоняющегося поведения. Психологические особенности социума, характеризующегося непрерывным увеличением объема информации, благоприятного для возникновения эмоциональной депривации, с пошатнувшимся институтом брака и семьи, нарастанием относительной социальной изоляции и отчужденности людей при повышении уровня занятости, ответственности, дефицита времени, способствуют формированию нарушений поведения. Ситуации недостаточной социально-психологической адаптированности ребенка или подростка, при плохом усвоении социально одобряемых поведенческих стереотипов с интериоризацией асоциальных ценностей, влиянием асоциальных установок выступают в виде важной предпосылки антиобщественного поведения (Чудновский). Социальное напряжение в обществе создает условия для интенсивного возникновения психических расстройств и социально опасных форм отклоняющегося поведения (алкоголизм (F10), наркомании (F11-F14), суициды, преступность); при этом рост случаев психических расстройств и отклоняющегося поведения, в свою очередь, усиливает социальное напряжение в популяции. При изучении патогенного влияния на психическое здоровье социальных факторов следует дифференцировать их на две группы: макросоциальные и микросоциальные. Первые непосредственно обусловлены общественным строем, социально-экономической и политической структурой общества. Вторые отражают конкретные направления общественной жизни людей в ее различных сферах (труд, отдых, быт). Психологические проблемы в семье и в рабочей микрогруппе по-прежнему остаются одной из основных причин развития нарушений психического здоровья, преломляясь через призму макросоциальных условий (Дмитриева, Положий).
Среди психологических факторов отклоняющегося поведения важную роль играет мотивация, выполняющая четыре основные функции: отражательную, побудительную, регулятивную, контролирующую. Делинквентное и криминальное поведение коррелирует не столько со слабыми знаниями морально-правовых требований, сколько с криминогенной деформацией побудительных мотивов. Формирование системы побуждений личности возможного правонарушителя и их актуализация в конкретной жизненной ситуации выполняют отражательную функцию; возникновение мотива и формирование цели поведения — побудительную; выбор путей достижения цели, прогноз возможных последствий и принятие решения на совершение проступка — регулятивную; контроль и коррекция действий, анализ наступивших последствий, раскаяние или выработка защитного мотива — контролирующую (Кудрявцев). Основываясь на нарушениях структуры мотивов, их опосредованного характера и иерархичности построения, Гульдан выделил два основных механизма формирования мотивов противоправных действий у психопатических личностей (F60-F69): нарушение опосредования потребностей и нарушение их опредмечивания. Нарушения опосредования потребностей заключаются в несформированности или в разрушении у этих лиц под влиянием каких-либо факторов (например, аффективного возбуждения) социально детерминированных способов реализации потребностей. Нарушается связь субъективной возможности реализации потребности с сознательно принятым намерением, целью, оценкой ситуации, прошлым опытом, прогнозом будущих событий, регулятивной функцией самооценки, социальными нормами и др. Уменьшается число звеньев в общей структуре деятельности, что ведет к непосредственной реализации возникающих побуждений. Потребности приобретают характер влечений. По этому механизму формируются аффектогенные и ситуационно-импульсивные мотивы противоправных действий.
Аффектогенные мотивы характеризуются тем, что непосредственным мотивом поведения становится стремление к немедленному устранению источника психотравмирующих переживаний. Эмоциональное возбуждение, возникающее в связи с объективной или субъективной невозможностью рационального разрешения конфликта, разрушает основные виды контроля и опосредования поведения, снимает запрет на деструктивные, насильственные действия и побуждает к ним. У психопатических личностей по сравнению с психически здоровыми лицами наблюдается более низкий «порог» аффективного реагирования и распространенность условных психогений.
В ситуационно-импульсивных мотивах актуальная потребность удовлетворяется «ближайшим объектом» без учета существующих норм, прошлого опыта, конкретной ситуации, возможных последствий своих действий. Если в «волевом» преступном действии социальные и правовые нормы преодолеваются тем или иным образом в сознании субъекта, то при импульсивном поведении они вообще не актуализируются в качестве фактора, опосредующего поведение.
К мотивам, связанным с нарушением формирования предмета потребности, относятся мотивы психопатической самоактуализации, мотивы-суррогаты и суггестивные (внушенные) мотивы противоправных действий. Общим в них является формирование мотивов, отчужденных от актуальных потребностей субъекта и ведущих при их реализации к его социальной дезадаптации. Мотивы психопатической самоактуализации, при которых устойчивое мотивационное значение приобретает та или иная черта личностной дисгармонии, ведут к реализации стереотипных, ригидных «сценариев личности», осуществляемых в определенной мере независимо от внешних условий и актуальных потребностей субъекта. Формирование мотивов-суррогатов связано с объективной, а у психопатических личностей чаще с субъективной невозможностью адекватного опредмечивания потребностей. Их реализация ведет не к удовлетворению потребности, а лишь к временной разрядке напряжения, связанного с этой потребностью. Суггестивные мотивы по отношению к потребностям субъекта носят внешний, заимствованный характер, их содержание может быть прямо противоположным собственным установкам, ценностным ориентациям личности (Гульдан).
Важное значение для понимания и прогнозирования отклоняющегося поведения имеет также изучение личности неблагополучного ребенка или подростка, его социально-психологических и психологических свойств, таких как: эгоцентризм с преимущественной ориентацией на собственные субъективно-значимые ценности и цели и с недоучетом требований реальности, интересов окружающих лиц; нетерпимость в отношении психологического дискомфорта; недостаточный уровень контроля за собственными эмоциональными реакциями и поведением в целом; импульсивность, когда актуальные побуждения, минуя когнитивную переработку, непосредственно реализуются в поведении; низкий уровень эмпатии, отражающий сниженную чувствительность к страданиям других лиц, недостаточная степень интериоризации морально-этических и правовых норм, интериоризация асоциальных норм, регулирующих поведение.
Совокупность специфических свойств личности преступника может служить научно-практическим ориентиром при изучении лиц с отклоняющимся поведением, при прогнозировании и предупреждении возможных преступлений этих лиц (Кудрявцев, Антонян). Изучение личности в этом случае предполагает получение информации о ее потребностях и интересах, ценностных ориентациях, степени и качестве социализации индивида, особенностях его реагирования на те или иные обстоятельства, мотивах, реализованных в других поступках, типологической психологической характеристике личности в целом. В ходе анализа необходимо поставить вопрос: какие элементы ситуации и каким образом воздействовали на те или иные элементы (этапы) мотивационного процесса, на формирование мотивов, их конкуренцию, иерархию и т. д. Изучение противоправного поведения показывает, что личность как бы тяготеет к определенным ситуациям, что они оказываются адекватными, то есть отвечающими ее внутренней структуре.
Понятие аддиктивного поведения. Нездоровый образ жизни, алкоголизация и никотинизация населения, все более распространяющееся употребление наркотиков и токсических веществ, делинквентное поведение, включая сексуальные девиации, уход от социально конструктивной деятельности, праздное времяпрепровождение — все это дает основания для формирования концепции саморазрушающего поведения как проявления дисфункционального состояния личности (Попов). В основе саморазрушающего поведения лежит стремление к уходу от жизненных проблем. Алкоголизация и наркотизация, хотя и считаются универсальными средствами ухода от действительности, не являются единственными. В этой связи широкое распространение получило исследование одной из форм девиантного поведения в форме аддиктивного поведения — отклоняющегося поведения, характеризующегося стремлением к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксацией внимания на определенных видах деятельности, что направлено на развитие и поддержание интенсивных эмоций. Не только наркотическая, но любая другая прогрессирующая зависимость (в том числе, от игральных автоматов — гемблинг, от компьютеров — Internet addiction и т. д.) приводит к постепенному отстранению от других видов деятельности и развлечений, сужает круг увлечений и интересов. К подобному поведению относится и компульсивная потребность быть занятым («работоголики»). Развиваемая Короленко концепция аддиктивного поведения исходит из положения о наличии общих механизмов, свойственных различным формам аддикции как фармакологического, так и нефармакологического содержания. При этом наблюдается снижение уровня требований и критики к окружающим и к самому себе, что может сопровождаться упрощением личности с нивелировкой личностных свойств, вплоть до ее постепенной деградации. Основным мотивом поведения становится активное стремление к изменению неудовлетворяющего психического состояния, которое представляется скучным, однообразным и монотонным. Окружающие события не вызывают интереса и не являются источником приятных эмоциональных переживаний. Анализируя психологические механизмы, лежащие в основе различных аддикций, Короленко приходит к заключению о том, что начало формирования аддиктивного процесса происходит всегда на эмоциональном уровне. Существует эмоциональное состояние, объединяющее различные (фармакологические и нефармакологические) аддикции. В основе его находится свойственное человеку стремление к психологическому комфорту. В нормальных условиях психологический комфорт достигается различными путями: преодолением препятствий, достижением значимых целей, удовлетворением любопытства, реализацией исследовательского интереса, проявлением симпатии к другим людям, оказанием им помощи и поддержки, следованием религиозному опыту и переживаниям, занятиям спортом, психологическими упражнениями, уходом в мир воображения и фантазий и др. В случаях формирования аддикций этот множественный выбор резко сужается: происходит фиксация на каком-нибудь одном способе достижения комфорта, все другие исключаются или отодвигаются на второй план и используются все реже. Этот процесс называется конвергенцией эмоционального комфорта, с резким ограничением используемых способов его достижения, способов выбора.
Менделевич описывает психологические особенности, характеризующие лиц с аддиктивным поведением. К основным признакам таких личностей относятся следующие:
1) сниженная переносимость трудностей повседневной жизни, наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций;
2) скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством;
3) внешняя социабельность, сочетающаяся со страхом перед стойкими эмоциональными контактами;
4) стремление говорить неправду;
5) стремление обвинять других, зная, что они невиновны;
6) стремление уходить от ответственности в принятии решений;
7) стереотипность, повторяемость поведения;
8) зависимость;
9) тревожность.
Для аддиктивных личностей характерен феномен «жажды острых ощущений» со стремлением к риску, тяготением к опасным ситуациям и видам деятельности, отсутствием стабильности и надежности в межличностных взаимоотношениях. Основным в поведении аддиктивной личности является стремление к уходу от реальности, страх перед обыденной, серой и скучной жизнью, перед обязательствами и ответственностью, склонность к интенсивным эмоциональным переживаниям, к опасным ситуациям, риску и авантюрам.
Основные формы отклоняющегося поведения. Пьянство и алкоголизм. Девиантное поведение в виде употребления и злоупотребления веществами, вызывающими состояния измененной психической деятельности, психическую и физическую зависимость от них, является одной из самых распространенных форм отклоняющегося поведения. Формированию хронического алкоголизма (F10) как прогрессирующего заболевания у взрослых предшествует довольно продолжительный период пьянства. В подростковом возрасте сформировавшийся хронический алкоголизм встречается редко, а наиболее актуальной проблемой является ранняя алкоголизация. Личко разграничивает понятие ранней алкоголизации как одного из проявлений девиантного поведения у подростков и хронического алкоголизма как болезни. К ранней алкоголизации относится употребление опьяняющих доз алкоголя до 16 лет и более или менее регулярное его употребление в старшем подростковом возрасте. В этом случае речь идет не о раннем алкоголизме, а о том, что у взрослых называется «бытовое пьянство». Ранняя алкоголизация возникает чаще всего как следствие делинквентности. Первоначально мотивами употребления спиртного являются нежелание отстать от товарищей, любопытство, по-своему понимаемый путь к взрослости. Если же при повторных выпивках появляется новый мотив — желание испытать веселое настроение, чувство расторможенности, комфорта, то алкоголизация становится формой токсикоманического поведения.
Алкоголизм является экзогенным психическим заболеванием (токсикоманией), которое при постоянном или рецидивирующем течении приводит к формированию прогредиентного органического психосиндрома (F07.9) и к алкогольной деградации личности. Разделение органического психосиндрома и личностного снижения при алкоголизме условно: два этих психопатологических феномена тесно взаимосвязаны. Этиологическим фактором алкоголизма является употребление алкоголя. Одного лишь приема алкоголя при этом недостаточно для формирования болезни — требуются дополнительные факторы, которые принято делить на физиологические, психологические и социальные. Большое значение в происхождении алкоголизма отводят нарушениям обмена веществ; определенную роль играют факторы естественного и искусственного иммунитета. Социальные факторы алкоголизма — целый комплекс, в котором учитывают образование, семейное положение, отношение государства к алкоголизму и т. д. Среди лиц, страдающих алкоголизмом, большинство составляют холостые, одинокие, разведенные. Роль семьи в развитии бытового пьянства и алкоголизма признается в данный момент практически всеми. Отмечают значение многих факторов: неблагоприятные взаимоотношения между родителями, раннее приобщение к спиртному, обычаи ближайшего социального окружения, ориентированные на потребление спиртного, общепринятые алкогольные традиции, установка на привычное потребление спиртного, хронические конфликты в собственной семье, низкий культурный уровень, нецеленаправленное использование свободного времени, воздействие профессионально-производственной группы (Бабаян).
Алкоголь вызывает чувство комфорта, удовольствия, эйфорию, а также состояние расслабления и снижения психической напряженности. Алкоголизм как средство легкого проведения времени, получение удовольствия, характеризует примитивных личностей с невысокими запросами и ограниченными интересами; как способ расслабления, снятия напряжения — людей, не умеющих справляться с жизненными трудностями, с невысоким уровнем социальной адаптации.
К группе лиц, у которых значимую роль в развитии алкоголизма играют психологические факторы, относят психически больных. Пациенты с психическими нарушениями начинают употреблять алкоголь в силу особенностей своих измененных болезнью психологических установок (например, больные пограничными состояниями), нарушений психики (некоторые больные эпилепсией (G40)), наличия психопатологической продукции (бред, галлюцинации), нарушений эмоциональной сферы (при депрессиях, маниях), деградации личности. При каждой психической болезни алкоголизм имеет свои особенности возникновения, течения и исхода.
Различают три стадии алкоголизма (F10).
1. Начальная стадия характеризуется психической зависимостью от алкоголя, нарастанием толерантности к спиртному, появлением палимпсестов, проявляющихся в частичном забвении отдельных событий и своего поведения в состоянии опьянения. На этой стадии совершается переход от эпизодического пьянства к систематическому. У больных обнаруживаются изменения в протекании познавательных психических процессов: отмечается снижение процессов памяти, вначале удержания, а затем и запоминания, нарушение внимания и снижение работоспособности. На начальной стадии появляется астенический симптомокомплекс.
2. Развернутая стадия характеризуется неудержимым, компульсивным влечением к алкоголю. Толерантность к алкоголю в этом периоде достигает своего максимума, формируется абстинентный синдром, появляется физическая зависимость от алкоголя. Отмечаются выраженные нарушения сна. В этот период возможно также формирование алкогольных психозов (F1x.5). У больных наблюдаются признаки снижения личности: возникают неврозоподобные проявления психической деятельности либо психопатоподобное поведение по астеническому, истерическому, эксплозивному типу. Апатический синдром рассматривают как проявление стадии более глубокого поражения личности. Часто у больных алкоголизмом появляется чрезмерная экстравертированность, которая носит патологический характер в связи с присущими этим больным изменениями в системе потребностей и мотивов. Использующиеся механизмы психологической защиты заключаются в безоговорочной тенденции к самооправданию. С механизмами патологической психологической защиты связан своеобразный алкогольный юмор — плоский, грубый, циничный, с элементами агрессивности. В течении заболевания нарушения самооценки выявляются раньше, чем расстройства критичности в познавательной деятельности, еще до формирования выраженного алкогольного слабоумия. Нарушения критичности — важный объективный критерий алкогольной деградации. При грубой алкогольной деградации типичными являются аспонтанность в сочетании с «пустой» интровертированностью, утрата социальных контактов, уход от реальности, отсутствие интереса к происходящему.
3. На третьей, заключительной, стадии алкоголизма тяга к алкоголю обусловлена необходимостью снятия физического дискомфорта; она носит неудержимый, необузданный компульсивный характер. Снижение интеллектуально-мнестических функций является выраженным, вплоть до корсаковского амнестического синдрома (F1x.6) с глубокими нарушениями памяти, конфабуляциями, амнестическими дезориентировками. Алкогольное слабоумие (F1x.73) нивелирует индивидуальные психологические свойства личности. Этические, моральные нормы поведения, чувство ответственности отсутствуют. Типичными являются колебания настроения — «сиюминутность» поведения, дисфории, тяжелые депрессии. Снижается критика к своему состоянию, положению в обществе. Характерны частые амнезии. Возможны острые (F1x.5) или хронические алкогольные психозы (F1x.7). Наблюдаются поражения внутренних органов и систем, нередко с необратимыми изменениями (цирроз печени (K74), инфаркт миокарда (I21)); соматовегетативная симптоматика сопровождается неврологическими симптомами — наблюдается тремор конечностей, периферические судороги, возможны эпилептиформные припадки, могут появиться системные нарушения, мозговые синдромы (геморрагический полиэнцефалит).
Наркомании (F11-F14) и токсикомании (F15-F19). Общее название болезней, проявляющихся тенденцией к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических лекарственных средств и наркотических веществ вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстиненции при прекращении их приема. В процессе болезни происходят глубокие изменения личности заболевшего, наблюдаются разнообразные расстройства психической деятельности вплоть до слабоумия (F1x.73), нарушаются функции внутренних органов и нервной системы; следствием измененной психики может стать и нанесение в той или иной форме вреда обществу.
Наряду с термином «наркомания», в наркологии и психиатрии используют также термин «лекарственная зависимость» (F1x.2), которая определяется как «психическое, а иногда и физическое состояние, характеризующееся определенными поведенческими реакциями, которые всегда включают настоятельную потребность в постоянном или периодически возобновляемом приеме определенного средства для того, чтобы избежать неприятных симптомов, обусловленных прекращением приема этого средства» (16-й доклад Комитета экспертов ВОЗ по лекарственным средствам, вызывающим зависимость). Различают психический и физический типы лекарственной зависимости. Под психической зависимостью понимают состояние, при котором лекарственное средство вызывает чувство удовлетворения и психического подъема; требуется периодически возобновляемое или постоянное введение лекарственного средства для того, чтобы испытать удовольствие или избежать дискомфорта. Синдром психической зависимости обозначает состояние организма, характеризующееся патологической потребностью в приеме какого-либо лекарственного средства или иного вещества с тем, чтобы избежать нарушений психики или дискомфорта, возникающих при прекращении его приема, но без явлений абстиненции.
Физической зависимостью обозначают адаптивное состояние, которое проявляется интенсивными физическими расстройствами, когда прекращается введение соответствующего лекарственного средства. Эти расстройства, то есть синдром абстиненции (F1x.3), представляет собой комплекс специфических симптомов и признаков психического и физического свойства, которые характерны для действия каждого вида наркотика. Синдром физической зависимости — состояние, характеризующееся развитием абстиненции при прекращении приема вызывавшего зависимость лекарственного средства или иного вещества (или после введения его антагонистов). Обращают внимание на существование зависимости врожденной и зависимости приобретенной (Бабаян). Картина синдрома врожденной зависимости представляется в полном объеме и включает в себя как физическую, так и психическую зависимость. Человек со дня рождения зависит от воздуха, воды, от молока матери и т. п. Например, при лишении воды возникают симптомы психического возбуждения и галлюцинации (например, начинают видеться водные источники, родники, слышаться шум воды) и, наконец, может наступить смерть. В ходе онтогенеза и в процессе эволюции человечества постепенно расширяется круг пищевых продуктов, от которых человек зависим. Однако эта зависимость от пищевых продуктов развивается по механизмам, характерным для зависимости врожденного характера. Приобретенная зависимость возникает при применении соответствующих лекарственных средств или иных веществ в связи с тем, что они облегчают болезненное состояние, вызывают эйфорию, опьянение, которые наблюдаются при применении как наркотических средств, так и психотропных препаратов или алкогольных напитков. Вместе с тем понятие «лекарственная зависимость» (F1x.2) не заменяет термина «наркомания» и используется лишь для обозначения зависимости (психической или физической) как одного из синдромов, выявляемых при наркоманиях (F11, F12, F14) и токсикоманиях (F15-F19).
В настоящее время проводится разделение понятий «наркомания» и «токсикомания». Под наркоманией понимают болезнь, возникающую в результате злоупотребления лекарственными или иными веществами, включенными в список наркотиков. В понятие токсикомании вкладывают представление о болезни, связанной со злоупотреблением лекарственными и иными веществами, не отнесенными к наркотикам. С юридической и социальной точек зрения больные наркоманиями и токсикоманиями представляют собой разные категории, но с позиций клинической тактики это фактически одна группа больных, требующих единого подхода при выборе терапии (Авруцкий, Недува). Клиническая картина различных наркоманий и токсикоманий определяется видом применяемых наркотиков и других средств.
В динамике становления наркомании условно можно различать три стадии: начальную, или стадию адаптации (изменение реактивности организма и появление психической зависимости); хроническую, или стадию завершения формирования физической зависимости (абстиненция (F1x.3), возникновение в ряде случаев психоза, полинаркомании); позднюю, или стадию истощения всех систем организма (снижение толерантности, общей реактивности, затяжная тяжелая абстиненция, слабоумие (F1x.73)). При наркоманиях можно наблюдать те же, что и при алкоголизме, предпочтительные синдромы, укладывающиеся в 3 стадии болезни.
Одной из главных причин возникновения токсикоманий является нерациональное, неправильное лечение. Имеет значение, в частности, частый прием медикаментов, встречающийся при бессоннице, при различных неблагоприятных жизненных ситуациях, использование лекарственных средств мнительными людьми, склонными к постоянному лечению. Нередко жертвами привыкания становятся психопатические личности (F60-F69). Большое место среди веществ, вызывающих токсикоманию, занимают психотропные средства: антидепрессанты, транквилизаторы, некоторые стимуляторы и снотворные. Привыкание может быть двух видов: в одном случае причиной употребления веществ является желание получить эффект эйфории, комфорта, в другом — стремление избежать плохого самочувствия, дискомфорта. В обоих случаях для получения нужного состояния приходится повторять прием вещества.
Большая литература посвящена психологической мотивации алкоголизма (F10), наркоманий и токсикоманий. Наркомании и токсикомании связаны с изменением субъективной картины мира и самооценки индивида. Братусь считает, что опьяняющее вещество (алкоголь, наркотик, токсическое вещество) отражает проекцию психологического ожидания, актуальных потребностей и мотивов на психофизиологический фон опьянения, создавая внутреннюю картину, которую человек приписывает действию напитка, делая его психологически привлекательным. Мотивация употребления алкоголя и наркотических веществ имеет несколько форм (Короленко).
1. Атарактическая мотивация заключается в стремлении применения веществ с целью смягчения или устранения явлений эмоционального дискомфорта. Вещество, вызывающее опьянение, используется как лекарственный препарат, снимающий негативные феномены и симптомы душевного неблагополучия (тревогу, депрессивные переживания). Употребление вещества может быть направлено также на купирование внутриличностного конфликта при психогенных расстройствах.
2. Гедонистическая мотивация выступает продолжением и развитием атарактической: атарактическая приводит эмоциональное состояние в норму из сниженного, а гедонистическая способствует повышению нормального (не сниженного) настроения. Гедонистическая направленность проявляется в получении удовлетворения, чувства радости, эйфории от приема веществ на фоне обычного настроения.
3. Мотивация с гиперактивацией поведения близка к гедонистической, но основывается не на эйфоризирующем, а на активирующем эффекте вещества. В ряде случаев оба эффекта могут действовать совместно. В качестве мотивации при этом выступает стремление вывести себя из состояния пассивности, безразличия, апатии и бездействия. С этой целью используют вещества, провоцирующие необычную, запредельную живость реакции и активность.
4. Субмиссивная мотивация применения веществ отражает неумение противостоять давлению окружающих, неспособность отказаться от предлагаемого окружающими приема алкоголя, наркотических лекарственных или ненаркотических лекарственных веществ, которая является следствием специфических личностных особенностей субъекта с чертами робости, застенчивости, конформности, тревожности.
5. Псевдокультурная мотивация основывается на мировоззренческих установках и эстетических пристрастиях. Поведение индивида при этом носит характер причастности к традиции, культуре, избранному кругу лиц. При псевдокультурной мотивации важным является не столько само употребление веществ, сколько демонстрация этого процесса окружающим.
Агрессивное поведение — адресованное другому человеку, группе лиц или собственной личности поведение, характеризующееся инициативностью и целенаправленностью. Целью агрессии является причинение вреда, нанесение ущерба, а специфическим способом достижения цели — применение силы или угроза ее применения. К признакам, квалифицирующим то или иное действие как агрессивное, относятся следующие основные черты:
1) наличие субъект-субъектного или субъект-объектного взаимодействия; вне процесса общения агрессии не существует, и в этом смысле она рассматривается как патологическая форма межличностного взаимодействия;
2) наличие признака инициативы и направленности действий против конкретного человека или объекта;
3) наличие цели или результата действий, заключающейся в причинении вреда, нанесении ущерба;
4) использование в качестве способа достижения цели непосредственного применения силы, угрозы ее применения или демонстрации превосходства в силе.
Агрессивное поведение описывается тремя группами факторов: субъектными (внутриличностными, характеризующими психическую деятельность агрессора, такими, например, как инициатива, мотивирующая агрессию эмоция гнева, относительно низкий уровень эмпатии), объектными (характеризующими степень изменения или разрушения объекта) и социально-нормативными, оценочными факторами, такими как морально-этические нормы или уголовный кодекс.
Как правило, в исследованиях, посвященных проблеме агрессивного поведения, выделяются три группы причин, влияющих на агрессию: биологические, социальные и психологические. К биологическим факторам наиболее часто относят: наследственность, отягощенную психическими заболеваниями, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков и психотропных препаратов, наличие в анамнезе тяжелых или повторных черепно-мозговых травм, а также инфекций, интоксикаций. В качестве социальных факторов, оказывающих свое воздействие на агрессивное поведение, выступают: полученное образование, наличие и характер выполняемой работы, семейное положение, общение в асоциальных группах и другие. Среди психологических характеристик, связанных с агрессивностью как свойством личности, рассматриваются: выраженность в структуре личности черт эгоцентризма, эмоциональной неустойчивости, импульсивности, тревожности, а также склонность к дисфориям, к эмоциям ярости и гнева. Могут иметь значение особенности самооценки, локуса контроля. Одну из центральных ролей в организации агрессивного поведения играют характеристики мотивационной сферы, а также уровень социализации индивида со степенью интериоризации регулирующих поведение морально-этических и правовых норм.
Среди видов агрессивного поведения выделяется агрессия физическая и вербальная (словесная — угрозы, оскорбления, критика). Если для детского возраста (Хекхаузен) характерно применение физической агрессии (у детей от 3 до 10 лет отмечается приблизительно 9 актов физической агрессии в час), то у взрослых она социализируется, приобретая социально приемлемые формы, превращаясь в агрессию вербальную. К наиболее социализированным формам вербальной агрессии относятся ирония, юмор, сатира. Агрессивное поведение бывает также гневным, мотивированным эмоцией гнева, и инструментальным, когда в рамках более общей деятельности агрессивное действие выступает в качестве инструмента, используемого для достижения какой-либо другой цели. Примерами инструментальной агрессии могут быть шантаж, взятие заложников. Агрессия подразделяется в ряде исследований на скрытую (мечты, фантазии, воображение сюжетов мести, сцен насилия, сны) и открытую, которая, в свою очередь, делится на прямую (непосредственно выражаемую адресованную лицу, спровоцировавшему агрессию), косвенную (когда вред причиняется не открыто, а косвенным путем — анонимные письма или сплетни вместо желаемой физической расправы над обидчиком) и перемещенную (со сменой объекта агрессии: вместо того, чтобы ударить обидчика, можно пнуть кресло, кошку, собаку, ребенка, хлопнуть дверью). Косвенная и перемещенная агрессия, как правило, наблюдается в тех случаях, когда лицо, спровоцировавшее агрессивные действия, защищено высоким социальным статусом, властью или физической силой.
Аммон различает три вида агрессии: конструктивную (открытое прямое проявление агрессии в социально приемлемой форме или с социально позитивным результатом), деструктивную (открытое прямое проявление агрессии в социально неприемлемой форме или с социально негативным результатом) и дефицитарную (связанную с дефицитом соответствующих поведенческих навыков и вследствие этого с недостаточным отреагированием агрессивных побуждений). Дефицитарная форма агрессии считается характерной для пациентов, страдающих психосоматическими заболеваниями.
По направлению агрессия подразделяется на экстрапунитивную (внешнеобвинительную, или гетероагрессию) и интрапунитивную, или аутоагрессию. К аутоагрессивным действиям относятся: самокалечение, самопорезы — физическая аутоагрессия, а также самокритика, самообвинения — вербальная аутоагрессия. Наиболее жестким, брутальным видом физической аутоагрессии является суицид.
Суицидальное поведение. Согласно социологической теории самоубийства Дюркгейма суицидальные мысли появляются прежде всего в результате разрыва интерперсональных связей личности, отчуждения индивида от той социальной группы, к которой он принадлежит. Учитывая особенности этого разрыва социальных связей, он выделяет следующие типы суицидов: эгоистический, характерный для личностей, в недостаточной степени интегрированных со своей социальной группой; альтруистический, представляющий собой полную интеграцию с социальной группой, и аномический, как специфическая реакция личности на тяжелые изменения в социальных порядках, приводящие к нарушению взаимных связей индивида и социальной группы. Суицид при этом определяется автором как намеренное и осознанное лишение себя жизни. В работах психоаналитического направления суицид трактуется как следствие нарушения психосексуального развития личности в результате отсутствия важных лиц на решающих стадиях развития, как метод восстановления утраченного объекта любви и воссоединения с ним.
Самоубийство рассматривается также как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемых ею микроконфликтов (Бачериков). При этом суицид представляет собой один из вариантов поведения человека в экстремальной ситуации, причем суицидогенность ситуации не заключена в ней самой, а определяется личностными особенностями субъекта, его жизненным опытом, интеллектом, характером и стойкостью интерперсональных связей. Понятие предиспозиционной дезадаптации включает в себя снижение социально-психологической адаптированности личности в виде предрасположенности, готовности к совершению деликта. В условиях предиспозиционной дезадаптации происходит социально-психологическая дезадаптация личности, что проявляется в нарушениях поведения и различных психоэмоциональных сдвигах. При переходе предиспозиционной стадии дезадаптации в суицидальную решающее значение имеет конфликт, который понимают как сосуществование двух или нескольких разнонаправленных тенденций, одна из которых составляет актуальную для личности потребность, другая — преграду на пути ее удовлетворения. Суицидогенный конфликт может быть вызван реальными причинами (у практически здоровых лиц), но может заключаться в дисгармоничной структуре личности или иметь психотический генез. Независимо от характера причин, конфликт для субъекта всегда реален и поэтому сопровождается интенсивными тягостными переживаниями, как правило, с преимущественно депрессивной окраской. Конфликтная ситуация подвергается личностной переработке, в процессе которой конфликт разрешается. При его субъективной неразрешимости обычными, приемлемыми для личности способами, в качестве пути разрешения может использоваться суицид.
Суициды условно подразделяются на истинные, когда в качестве цели выступает желание человека лишить себя жизни, и демонстративно-шантажные, которые применяются для оказания давления на окружающих, извлечения каких-либо выгод, манипулирования чувствами других людей. Демонстративно-шантажное поведение (Сидоров, Парняков) своей целью предполагает не лишение себя жизни, а демонстрацию этого настроения. Описывается пять видов суицидального поведения в соответствии с доминирующими мотивами: протест; призыв к состраданию, сочувствию; избегание физических или душевных страданий; самонаказание и отказ от жизни (капитуляция). Суицид может отражать общественный обычай, своеобразную норму, правило поведения, принятое в конкретном обществе, в определенной культуре (например, японское харакири). Он может быть связан с неизлечимыми соматическими заболеваниями; с психическими расстройствами и, наконец, суицид может наблюдаться у практически здоровых лиц, не имеющих каких-либо соматических или психических заболеваний. В последнем случае обычно возникают острые или хронические психические травмы. При суицидальных попытках, совершаемых в состоянии аффективного возбуждения лицами без психических расстройств, в большинстве случаев звучат индивидуалистические мотивы, отражающие социальную незрелость и психологическую неустойчивость. Например, частым пусковым механизмом являются обида, гнев, возмущение в ответ на недоверие, требовательность, ограничение эгоистических желаний, измену, а также неудовлетворенность притязаний, бремя ответственности. В подобных реакциях находит отражение неумение или нежелание считаться с обстоятельствами, необходимость учета интересов окружающих, неспособность к рациональному разрешению конфликтов. На вероятность совершения суицидальных действий влияют самые разнообразные факторы: индивидуальные психологические особенности человека и национальные обычаи, возраст и семейное положение, культурные ценности и уровень алкоголизации населения, время года и т. д. С определенной долей условности все известные факторы суицидального риска можно разделить на социально-демографические, природные, медицинские, индивидуальные. Женщины чаще совершают попытки самоубийства, избирая при этом менее мучительные и болезненные способы, чем мужчины: если у мужчин чаще встречается самоповешение, то у женщин — отравления и ранения предплечий. У мужчин суицид чаще носит завершенный характер. Суицидальные действия встречаются практически в любом возрастном периоде. Известны данные о суицидальных попытках у детей в возрасте от 3 до б лет. Семейное положение и, в особенности, характер внутрисемейных отношений оказывают значительное влияние на суицидальный риск. Состоящие в браке реже совершают самоубийства, чем холостые, вдовы и разведенные. Суицидальный риск выше у бездетных, а также живущих отдельно от родственников. Среди суицидентов преобладают лица, воспитывавшиеся в детстве различными родителями, в интернате или имевшие только одного из родителей. Суицидоопасные состояния чаще возникают в семьях дезинтегрированных (при отсутствии эмоциональной и духовной сплоченности), дисгармоничных (с рассогласованием целей, потребностей и мотиваций членов семьи), корпоративных (когда возложенные обязанности член семьи выполняет лишь при условии такого же отношения к обязанностям других членов семьи), консервативных (при неспособности членов семьи сохранить сложившуюся коммуникативную структуру под давлением внешних авторитетов) и закрытых — с ограниченным числом социальных связей у членов семьи (Постовалова). К дезадаптации и суициду ведет не столько профессиональное положение, сколько частая смена места работы и профессии. Предпринимались попытки установить зависимость частоты самоубийств от дня недели (чаще в понедельник с постепенным снижением к концу недели) и от времени суток (чаще вечером, в начале ночи и ранним утром), но данные в этом отношении противоречивы.
Душевнобольные совершают самоубийства во много раз чаще (до 100 раз), чем психически здоровые лица. Наиболее высокий суицидальный риск отмечается при реактивных депрессиях (F23.8), неалкогольных токсикоманиях (F15-F19), психопатиях (F60-F69) и аффективных психозах (F30-F39). Личностные и характерологические особенности часто играют ведущую роль в формировании суицидального поведения. Повышенный риск самоубийства характерен для дисгармоничных личностей. Личностная дисгармония может быть вызвана как утрированным развитием отдельных интеллектуальных, эмоциональных и волевых характеристик, так и их недостаточной выраженностью. Повышают суицидальный риск такие противоположные качества личности, как отсутствие целеустремленности и чрезмерная настойчивость в достижении поставленной цели, аффективная неустойчивость и эмоциональная ригидность, чрезмерная общительность и недостаточная коммуникативность, повышенная и пониженная самооценка. К личностным характеристикам, облегчающим формирование суицидального поведения, Бачериков относит также аффективную логику, категоричность суждений, замкнутость, сенситивность, повышенную возбудимость и взрывчатость.
Сексуальные девиации (F65.9). Сексуальность человека настолько тесно связана с его психологическими особенностями, что не рассматривается изолированно, в качестве самостоятельной функции. Для обозначения развития личности, функционирующей под влиянием собственной сексуальности, используется термин психосексуальное развитие. Это понятие не ограничивается только сексуальными ощущениями и поведением самим по себе, и оно не является синонимом либидо в том широком смысле, который вкладывал в него Фрейд. Психосексуальное развитие — один из аспектов онтогенеза, тесно связанный с общим биологическим развитием организма, особенно с половым созреванием и дальнейшим изменением половой функции. Если не рассматривать пренатальный период, то оно начинается с формирования половой идентичности младенца, причем решающую роль в этом процессе играют взрослые. Определив паспортный пол младенца, родители и другие взрослые начинают обучать ребенка его половой роли, внушая ему, что значит быть мальчиком или девочкой. Первичная половая идентичность, то есть осознание своей половой принадлежности, формируется у ребенка уже к 1,5 годам, составляя наиболее устойчивый, стержневой элемент его самосознания. Двухлетний ребенок знает свой пол, но еще не умеет обосновать эту атрибуцию. В 3-4 года ребенок уже осознанно различает пол окружающих людей, но часто ассоциирует его с чисто внешними признаками, например, с одеждой, и допускает принципиальную обратимость, возможность изменения пола. В 6-7 лет ребенок окончательно осознает необратимость половой принадлежности, что совпадает с бурным усилением половой дифференцировки поведения и установок; мальчики и девочки по собственной инициативе выбирают разные игры и партнеров в них, проявляют разные интересы, стиль поведения. Стихийная половая сегрегация (однополые компании) способствует кристаллизации и осознанию половых различий (Каган).
Помимо родителей, исключительно важным агентом половой социализации является общество сверстников как своего, так и противоположного пола. Оценивая телосложение и поведение ребенка в свете своих, гораздо более жестких, чем у взрослых, критериев маскулинности/фемининности, сверстники тем самым подтверждают, укрепляют или, наоборот, ставят под вопрос его половую идентичность и полоролевые ориентации. Особенно велика роль сверстников для мальчиков, у которых полоролевые нормативы и представления обычно более жесткие, чем у девочек, и часто завышены. Это может объясняться тем, что маскулинные черты традиционно ценятся выше фемининных, или общебиологической закономерностью, по которой на всех уровнях половой дифференцировки формирование мужского начала требует больших усилий, чем женского. Отсутствие общения со сверстниками, особенно в предподростковом и подростковом возрасте, может существенно затормозить психосексуальное развитие ребенка, оставив его неподготовленным к сложным переживаниям пубертата.
Гормональные сдвиги вызывают изменения в строении тела и новые сексуальные переживания, а неравномерность физического и психосоциального развития побуждает подростка заново осмысливать и оценивать свою половую и сексуальную идентичность во всех ее соматических, психических и поведенческих проявлениях. Пубертат качественно меняет структуру полового самосознания, потому что при нем впервые обнаруживается и закрепляется уже не только половая, но и сексуальная идентичность субъекта, включая его сексуальные ориентации. Высокое самоуважение и напряженные жизненные события повышают значение сексуального поведения подростков, а недостаток опыта разнополого общения, коммуникативная некомпетентность и пониженное самоуважение снижают значение этой стороны жизни (Ньюком). Высокая сексуальная активность подростка позволяет предсказать его вовлеченность в девиантную социальную среду и в сексуально-активное окружение. Напряженные жизненные ситуации стимулируют поиск девиантной и сексуально-активной среды прежде всего путем вовлечения в такие отношения; это, в свою очередь, отражает влияние нормативных ориентаций более общей социальной среды.
Психологические факторы имеют решающее значение при оценке такого типичного явления подростковой и юношеской сексуальности, как мастурбация. Как отмечает Васильченко, старый спор о вреде или пользе мастурбации в значительной мере объясняется неверной постановкой вопроса. Существует не один, а несколько типов мастурбации, имеющих между собой весьма мало общего: детская генитальная игра, не связанная с семяизвержением и оргазмом; мастурбация периода юношеской гиперсексуальности; мастурбация как временная замена нормальной половой жизни у взрослых; вынужденная, навязчивая мастурбация, вытесняющая прочие формы половой жизни. Умеренная мастурбация в юношеском возрасте обычно носит характер саморегуляции половой функции.
Стабилизация сексуальной ориентации — не единственная задача психосексуального развития в переходном возрасте. Не менее сложной задачей является формирование способности любить, предполагающей соединение чувственности и нежности. Здоровая сексуальность включает не только принятие своей чувственности и своего «телесного Я», но и выработку целой системы нравственно-коммуникативных качеств и навыков, которые можно приобрести только в практическом общении с другими людьми. Доверительные отношения с родителями, особенно с матерью, общая эмоциональная раскованность и открытость семейных отношений, терпимое, светское отношение родителей к телу и наготе, отсутствие жестких вербальных запретов, готовность родителей откровенно обсуждать с детьми волнующие их деликатные проблемы — все эти факторы облегчают ребенку формирование здорового отношения к сексуальности (Кон). Раннее начало половой жизни ассоциируется в обыденном сознании с различными отрицательными явлениями — плохой успеваемостью, преступностью, алкоголизмом, нервно-психическими расстройствами. По данным Венера и Стюарта, общий уровень сексуальной активности у американских подростков статистически значимо коррелирует с такими действиями, как кражи, угон автомашин, вандализм и насилие; в меньшей степени — с употреблением наркотиков, курением, употреблением алкоголя.
Распространенная трудность подросткового и юношеского возраста, влияющая на сексуальное поведение, — застенчивость, которая тесно связана с интроверсией, а у мужчин нередко и с нейротизмом. Знакомство и сближение с лицами противоположного пола даются застенчивым людям гораздо труднее. Из множества свойств, различающих мужчин и женщин, для сексологии важнее всего коммуникативные и эмоциональные качества. При всех индивидуальных и культурно-исторических вариациях мужской стиль жизни чаще бывает предметно-инструментальным, а женский — эмоционально-экспрессивным. Мужской стиль общения с самого раннего детства выглядит более активным и предметным, но одновременно и более соревновательным и конфликтным, чем женский. Какие бы культурные среды ни рассматривались, мужская сексуальность выглядит более агрессивной, напористой, инструментальной, экстенсивной, возбудимой и несдержанной. Большая экстенсивность мужской половой жизни означает меньшую эмоциональную вовлеченность и психологическую интимность. Айзенк констатирует тесную зависимость стиля половой жизни от типа личности. По его данным, экстраверты раньше интровертов и амбивертов начинают половую жизнь, чаще имеют сексуальные контакты, с большим числом партнеров и в более разнообразных формах; они придают больше значения эротической любовной игре, быстрее привыкают к сексуальным стимулам и больше ориентированы на смену партнеров, ситуаций. Экстравертам легко дается сближение с лицами противоположного пола, они более гедонистичны, получают больше удовлетворения от своей сексуальности и не испытывают в связи с ней тревог или сомнений. Сдержанные и заторможенные интроверты тяготеют к более индивидуализированным, тонким и устойчивым отношениям, что часто сопряжено с психологическими проблемами и трудностями. Лица, страдающие психозами, имеют высокие показатели по либидо и маскулинности, предпочитают безличную половую жизнь, переживают сильное половое возбуждение и не признают никаких социальных и моральных ограничений. Однако они редко удовлетворены своей половой жизнью и часто склонны к девиантному поведению, включая групповые сексуальные отношения, их установки отличаются грубой биологизацией пола в противоположность романтическим ценностям. Больные неврозами (F40-F48) часто имеют сильное либидо, но не могут удовлетворить его из-за выраженного чувства вины и тревоги по поводу своей сексуальной активности, а также трудностей в общении. Показатели сексуальной удовлетворенности у них ниже, чем во всех остальных группах. Половая жизнь часто кажется им опасной и отвратительной, а собственные влечения — ненормальными. Здесь чаще всего встречаются такие психосексуальные проблемы и нарушения, как аноргазмия (F52.3) и фригидность (F52.0) у женщин, преждевременная эякуляция (F52.4) и импотенция (F52.2) у мужчин. К сексуальным девиациям относят отклонения от общепринятых форм полового поведения, не являющиеся патологическими. Сексуальные девиации — любое количественное или качественное отклонение от сексуальной нормы; при этом в понятие нормы включается поведение, соответствующее возрастным и полоролевым онтогенетическим закономерностям данной популяции, осуществляемое в результате свободного выбора и не ограничивающее в свободном выборе партнера. В отличие от сексуальных девиаций, под сексуальными перверзиями (F66) понимают стойкие патологические извращения полового влечения, касающиеся объекта его направленности (тот же пол, животные, дети) или способа его удовлетворения.
Перверзии принято разделять на истинные и ложные. К истинным перверзиям относят случаи, когда извращенный способ удовлетворения влечения является единственно приемлемым или наиболее предпочтительным. При ложных перверзиях извращенный способ применяется только в определенных ситуациях, например, когда нормальное половое сношение неосуществимо. Истинные перверзии могут быть ограничены лишь теми случаями, где нормальная половая жизнь совершенно неприемлема, и перверзный путь является единственно возможным для удовлетворения полового влечения.
Транзиторные сексуальные девиации у подростков внешне могут выглядеть как перверзии, но всегда бывают не только ситуативно обусловленными, но и вообще преходящими — с возрастом и с началом нормальной половой жизни они исчезают. Эти девиации не относятся не только к истинным, но даже и к ложным перверзиям, — последние на протяжении жизни часто рецидивируют. Лишь в некоторых неблагоприятных случаях, становясь дурной привычкой, сексуальные девиации, начавшись в подростковом возрасте, могут сохраняться, наряду с нормальной половой жизнью, или возобновляться при ее вынужденном прерывании, то есть переходить в ложные перверзии. Сексуальные девиации в подростковом возрасте могут быть эпизодическим явлением, не требующим врачебного вмешательства. Они же, как и перверзии, могут быть одним из проявлений нарушений поведения при психопатиях или же могут выступать в качестве одного из симптомов в картине психического заболевания.
Онанизм (мастурбация) в подростковом возрасте далеко не всегда является патологическим. Мастурбацию периода юношеской гиперсексуальности связывают с тем, что при акселерации развития физическая зрелость, включая сексуальную, достигается значительно раньше, чем зрелость психологическая и сексуальная. Не следует также рассматривать как патологическое явление «групповой», «совместный», «подражательный» онанизм у подростков, встречающийся в младшем и среднем подростковом возрасте и тесно сопряженный с подростковой реакцией группирования. Однако взаимный онанизм может быть первым проявлением гомосексуальных склонностей (Личко). Таким образом, онанизм у подростков в настоящее время не принято рассматривать как патологическое явление, если только он начинается не ранее, чем возможны эякуляции, не достигает чрезмерной интенсивности, не сочетается с невротическими симптомами и не сопровождается депрессивной реакцией.
Петтинг является формой удовлетворения полового влечения, промежуточной между онанизмом и настоящим половым актом. Он заключается в соприкосновении гениталий и совместных фрикциях вплоть до оргазма. Сам по себе петтинг не рассматривается как патологическая сексуальная девиация, если он не сопряжен с другими сексуальными нарушениями.
Ранняя половая жизнь расценивается как патологическая сексуальная девиация, только если начинается до того, как наступило достаточное физическое развитие. Часто она встречается при гипертимной акцентуации. Неустойчивые подростки легко обогащаются сексуальным опытом в асоциальных компаниях, хотя само влечение у них не отличается силой. Подростковый промискуитет, то есть частые половые сношения с непрерывной сменой партнеров, нередко сочетаются с ранней алкоголизацией, особенно у девочек. В состоянии алкогольного опьянения чаще наступает пассивная подчиняемость более старшим партнерам, в асоциальных компаниях срабатывает реакция имитации, реже возникает действительное растормаживание сексуального влечения. Как показали исследования, если в подростковом возрасте, особенно у девочек, наблюдался промискуитет, то в дальнейшем, при повзрослении, у многих может сохраняться потребность в постоянной смене сексуальных партнеров; при этом обнаруживается неспособность удовлетвориться постоянной связью, что мешает созданию прочной семьи. Таким образом, промискуитет становится привычным, получает сходство с перверзией.
Транзиторный подростковый гомосексуализм (F66x.1) проявляется в закрытых учебных заведениях, где сосредотачиваются подростки одного пола. У старших подростков он бывает вызван сильным влечением при отсутствии объектов противоположного пола, у младших — реакцией группирования, имитации, подражанием, а иногда и понуждением со стороны более старших. Причиной транзиторного гомосексуализма является свойственная периоду становления полового влечения его малая дифференцированность. Транзиторный подростковый гомосексуализм чаще встречается при эпилептоидной и шизоидной акцентуации (активная форма), а также у лабильных и неустойчивых подростков (пассивная форма). Другие транзиторные сексуальные девиации в подростковом возрасте встречаются реже. К ним относятся подглядывания за обнаженными чужими гениталиями (вуайеризм (F65.3)), выставление напоказ собственных половых органов (эксгибиционизм (F65.2)), манипулирование над половыми органами маленьких детей или животных, переодевание в одежду противоположного пола и др. Если подобные действия повторяются раз за разом и сопровождаются оргазмом, то в силу условнорефлекторного механизма может установиться стойкая привычка, и транзиторная девиация превратится в перверзию.
Гиперсексуальность может способствовать формированию подавляющего большинства сексуальных девиаций и перверзий. Она характеризуется значительным повышением ценности сексуальной жизни для человека с вытеснением других ценностей. В случае девиаций гиперсексуальное поведение становится не только средством для достижения удовлетворения, но и самоцелью. Противоположностью гиперсексуальности является асексуальное девиантное поведение, при котором человек снижает значимость и ценность сексуальной жизни или отрицает ее полностью и исключает из своей жизни поступки, направленные на сексуальные контакты. Асексуальность часто сочетается с особенностями характера в виде акцентуаций и патологических вариантов шизоидной или зависимой (астенической) направленности.
Садизм (F65.5), мазохизм (F65.5) и садомазохизм (F65.5) являются близкими друг к другу сексуальными девиациями, поскольку сопряжены с насилием и агрессией, направленной либо на себя, либо на партнера, либо и на того, и на другого вместе. Садизм — это получение сексуального удовлетворения от применения силы по отношению к сексуальному партнеру. Мазохизм, напротив, определяется как получение сексуального удовлетворения от применения силы по отношению к собственной личности со стороны партнера.
Профилактика отклоняющегося поведения. Индивидуальная профилактическая работа должна быть направлена на два относительно самостоятельных, но взаимосвязанных между собой объекта: 1) на криминогенную среду конкретной личности и 2) на саму личность с отклоняющимся поведением. Воздействие на криминогенную среду, как правило, является не столько психологической задачей, сколько правовой, социальной и социально-психологической. Воздействие на личность предполагает решение двух основных задач: а) структурно-содержательную перестройку ее мотивационной сферы (стратегическая задача) и б) коррекцию конкретной мотивации субъекта в характерной для него криминогенной ситуации (тактическая задача). Индивидуальная профилактика возможного преступного поведения представляет собой конкретизацию общепсихологических и специально-криминологических мер в отношении отдельного лица или группы конкретных лиц.
Антонян считает целесообразным применение поэтапной программы индивидуальной профилактики, связанной с воздействием на мотивационную сферу личности, которая осуществляется в следующих ситуациях.
1. В «латентной» ситуации лишь формируются мотивы вероятных антиобщественных действий или возникает реальная угроза появления таких мотивов. На этапе формирования антисоциальной направленности единичные малозначительные проступки, как правило, не могут служить основанием для применения дисциплинарных, административных и других правовых мер воздействия. Однако в этом случае не только допустимы, но и необходимы меры воспитательного характера, направленные на коррекцию системы отношений, ценностных ориентаций личности, а по отношению к среде — совокупность мер, устраняющих и нейтрализующих ее криминогенный потенциал. Ранняя профилактика осуществляется семьей, учителями, воспитателями, наставниками, руководителями, учебным или производственным коллективом, а в случае необходимости и правоохранительными органами. В «латентной» криминогенной ситуации часто оказываются дети и подростки. Подобные ситуации складываются преимущественно в так называемых неблагополучных семьях, которые вследствие этого должны быть объектом повышенного внимания.
2. В «предпреступной» ситуации поведение субъекта в дополнение к негативным мотивационным сдвигам характеризуется относительно устойчивой аморальностью и противоправностью. Индивид совершает социально порицаемые проступки, дисциплинарные и административные правонарушения, нередко стоящие на грани преступления. Индивидуальные меры профилактики строятся в этом случае на применении не только мер убеждения, но и мер принуждения в рамках общественной, дисциплинарной и административной ответственности. Указанные меры больше тяготеют к непосредственной профилактике и даже к пресечению преступлений. Они применяются не только воспитателями, руководителями и коллективами, но и товарищескими судами, комиссиями по делам несовершеннолетних, милицией и другими правоохранительными органами.
3. В «преступной» ситуации в отношении субъекта уже ведется уголовное дело. Совершенное преступление и прогностические выводы о возможных путях исправления правонарушителя и предупреждения рецидива обусловливают содержание и форму воздействий. В их структуре доминируют меры уголовно-процессуального и уголовно-правового характера, реализация которых в процессе следственных действий и судебного разбирательства подчинена исправлению и перевоспитанию правонарушителя, профилактике рецидива. Они применяются дознавателями, следователями, прокурором и судом.
4. «Постпреступная» ситуация индивидуальной профилактики, как правило, связана с нахождением осужденного в местах лишения свободы. В целях перевоспитания виновного и предупреждения рецидива здесь особенно важно выявление мотивов совершенного преступления и принятие мер к их устранению. Такие меры применяются работниками исправительно-трудовых колоний, наблюдательными комиссиями при муниципальных органах власти и самодеятельными организациями осужденных. Индивидуальная профилактика рецидива осужденных после их освобождения проводится различными государственными и правоохранительными органами, администрацией предприятий и учреждений, общественностью. При этом используется весь возможный арсенал профилактических мер.
Объективная заданность внешних криминогенных факторов не всегда позволяет в процессе индивидуальной профилактики возможного преступного поведения конкретных лиц ликвидировать многие реально действующие условия и причины. В этих случаях принимаются меры по ослаблению или нейтрализации их криминогенного влияния, а иногда по блокированию механизма их действия на определенного человека или компенсированию негативных влияний факторами антикриминогенного характера. Набор криминогенных факторов в каждом конкретном случае уникален, но на массовом уровне их совокупность подчиняется общим и частным статистическим закономерностям. Индивидуальная профилактика преступного поведения должна строиться в плане последовательного устранения объективных негативных явлений социально-экономического, идеологического, социально-психологического характера.

Контрольные вопросы

1. Реактивные состояния, которые проявляются преимущественно нарушением поведения и ведут к социально-психологической дезадаптации, называются:
1) патохарактерологические реакции;
2) характерологические реакции;
3) адаптивные реакции;
4) невротические реакции.
2. Непатологические нарушения поведения, которые проявляются только лишь в определенных ситуациях, не ведут к дезадаптации личности и не сопровождаются соматовегетативными нарушениями, называются:
1) адаптивные реакции;
2) характерологические реакции;
3) патохарактерологические реакции;
4) невротические реакции.
3. Становление незрелой личности у детей и подростков в патологическом, аномальном направлении под влиянием хронических патогенных воздействий отрицательных социально-психологических факторов, это:
1) психопатия;
2) патохарактерологическая реакция;
3) психогенное патологическое формирование личности;
4) акцентуация характера.
4. Патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада личности, тотальностью и выраженностью расстройств, препятствующие полноценной социальной адаптации субъекта, это:
1) патохарактерологические реакции;
2) психопатии;
3) психогенные патологические формирования личности;
4) акцентуация характера.
5. Нарушения поведения, которые квалифицируются на основе правовых норм, обозначаются как:
1) саморазрушающее поведение;
2) делинквентное поведение;
3) криминальное поведение;
4) аддиктивное поведение.
6. Нарушения поведения, которые квалифицируются на основе морально-этических норм, обозначаются как:
1) делинквентное поведение;
2) криминальное поведение;
3) компульсивное поведение;
4) саморазрушающее поведение.
7. Форма отклоняющегося поведения, характеризующаяся стремлением к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или фиксации на определенных видах деятельности, это:
1) компульсивное поведение;
2) аддиктивное поведение;
3) делинквентное поведение;
4) саморазрушающее поведение.


Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике

Основные понятия

Развитие современной научной психотерапии осуществляется на основе различных теоретических подходов, анализе и обобщении результатов эмпирических исследований клинических, психофизиологических, психологических, социально-психологических и других аспектов изучения механизмов и эффективности психотерапевтических вмешательств. Не умаляя значения клинических основ психотерапии, следует подчеркнуть, что и объект воздействия (психика), и средства воздействия (клинико-психологические вмешательства) представляют собой психологические феномены, то есть психотерапия использует психологические средства воздействия в лечебных целях и направлена на достижение, прежде всего, определенных психологических изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах.
В этой главе нет описания конкретных методов и приемов психотерапии. Ее задача — изложить психологические основы психотерапии, показать обусловленность специфики и характера психотерапевтических воздействий в основных направлениях психотерапии соответствующей психологической теорией. Психотерапия рассматривается в контексте психологических воздействий (вмешательств), которые широко используются не только в клинике, но и в других областях человеческой практики (педагогической, производственной, организационной).
Подход к психотерапии как к одной из функций или целей психологического воздействия в клинике подчеркивает роль научной психологии — теоретической основы психотерапии. Наряду с лечением, которое является основной, но не единственной целью (или функцией) психологического воздействия в клинике, можно также назвать такие цели, как профилактика и реабилитация. В этом смысле понятие «психотерапия» можно рассмотреть как более частное по отношению к понятию «психологическое воздействие (вмешательство)». Для обоснования подобной позиции далее будет рассмотрен ряд основных понятий психотерапии, а также соотношение таких понятий, как психотерапия и психотерапевтическое вмешательство, психологическое и клинико-психологическое вмешательство, психологическая коррекция, психологическое консультирование.
Определение психотерапии. Единого определения психотерапии в настоящее время не существует. Это связано со стремлением представителей разнообразных направлений и школ, основанных на различных теоретических подходах, дать собственное определение психотерапии, соответствующее взглядам авторов. Трудности в выработке определения вызваны также и различными подходами к пониманию самого термина «психотерапия». Психотерапия традиционно понимается дословно как лечение души (от греч. psyche — душа, therapeia — лечение), иными словами, при таком подходе фиксируется объект воздействия — психика. Однако душевные болезни (психические расстройства) и их лечение — это область психиатрии. В этом случае психотерапия становится частью психиатрии, причем довольно ограниченной, поскольку лечение психических заболеваний, лечебное воздействие на психику может осуществляться и по-иному, в частности, фармакологически или хирургически. Другой подход к пониманию термина «психотерапия» акцентирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. Следует отметить, что в русском языке сходные по образованию термины — например, физиотерапия, фармакотерапия, иглотерапия и пр. — также указывают не на объект, а на средства воздействия: физиотерапия — воздействие, лечение физическими средствами; фармакотерапия — лечение медикаментозными средствами и т. д. В этом случае психотерапия может пониматься как лечебное воздействие психологическими средствами.
В отечественной литературе в большей степени представлен первый подход. Психотерапия определяется, прежде всего, как система лечебных воздействий, входящих в компетенцию медицины. Эти определения включают понятия; лечебные воздействия, больной, здоровье, болезнь, организм и подчеркивают объект воздействия. В качестве примера можно привести следующие определения. Психотерапия — это:
— «система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека»;
— «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья»;
— «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание».
В зарубежной литературе определения психотерапии в большей степени связаны с ее психологическими аспектами, включают понятия: межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, средства воздействия. В качестве примера можно привести следующие определения. Психотерапия — это:
— «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера»;
— «средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными»;
— «длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался по коррекции человеческих взаимоотношений»;
— «персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями».
Попытка объединить оба этих подхода находит отражение в определении психотерапии, предложенном Кратохвилом: «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».
Ответить четко на вопрос, что же такое «психотерапия» — воздействие на психику и через психику на организм или же воздействие психологическими средствами, достаточно трудно. Процесс развития психотерапии как самостоятельной научной дисциплины внесет большую определенность и в сам этот термин. Тем не менее, понимание психотерапии как процесса, специфика которого заключается в использовании психологических средств воздействия, кажется более обоснованным. При этом понятие «лечебное, психотерапевтическое воздействие» (вмешательство, интервенция) необходимым образом входит практически во все, самые различные определения психотерапии.
Психологические вмешательства. Психология и медицина применяют различные виды вмешательств (интервенций). Перре и Бауманн подразделяют все виды интервенций, используемых в медицине, на четыре группы: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические (хирургия), физические (физиотерапия) и психологические (психотерапия).
Психологические интервенции, в свою очередь, делятся на педагого-психологические (педагогическая психология); трудовые и организационно-психологические (психология труда и организационная психология) и клинико-психологические (клиническая психология).

Интервенции в медицине
Психологические интервенции
1. Медикаментозные (фармакотерапия)
2. Хирургические (хирургия)
3. Физические (физиотерапия)
4. Психологические (психотерапия)
1. Педагого-психологические (сфера педагогической практики — педагогическая и возрастная психология)
2. Организационно-психологические (сфера организации труда — психология труда и организационная психология)
3. Клинико-психологические (сфера клинической практики — клиническая психология)

В области педагогической и воспитательной практики при работе с детьми и подростками в настоящее время используется широкий спектр психологических вмешательств. К ним относятся активные методы обучения; тренинги уверенности в себе, креативности, развития различных способностей, умений и навыков, мышления, памяти, внимания; тренинги коммуникативных навыков; индивидуальное консультирование детей и подростков по психологическим проблемам; психологическое сопровождение учебного процесса; групповую работу с детьми, ориентированную как на улучшение психологического климата в классе или в школе, решение внутригрупповых или межгрупповых конфликтных ситуаций, так и на переработку характерных для данного возраста индивидуальных психологических проблем и пр. В эту же сферу входят психологическое консультирование и тренинги для учителей и родителей, в частности, направленные на оптимизацию взаимодействия между детьми, родителями и учителями или взаимодействия с агрессивными детьми.
В области организации труда (психология труда и организационная психология) удельный вес и значение психологических вмешательств стремительно нарастают. Активные методы обучения; разнообразные тренинги, направленные на повышение компетентности в сфере профессионального общения (особенно в таких сферах деятельности, где общение является важным аспектом профессиональной успешности); тренинги уверенного поведения и креативности, формирования команды и эффективных подходов к решению проблем; управленческие тренинги и деловые игры; индивидуальное консультирование по вопросам управления и психологическое сопровождение играют все большую роль в системе подготовки и усовершенствования специалистов.
Клинико-психологические и психотерапевтические вмешательства. Психологические интервенции в клинической области (в медицине) обозначаются как клинико-психологические интервенции и составляют сущность психотерапевтического вмешательства, то есть психотерапии. Психотерапевтическое вмешательство или психотерапевтическая интервенция — это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия — методов. Термин «психотерапевтическое вмешательство» может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, советы и пр., а также более общую стратегию поведения психотерапевта, которая тесным образом связана с теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства, целями и задачами психотерапии). Однако функции клинико-психологических вмешательств в клинике не ограничиваются только собственно психотерапией.
С точки зрения Перре и Бауманна клинико-психологические интервенции характеризуются: 1) выбором средств (методов); 2) функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация); 3) целевой ориентацией процесса на достижение изменений; 4) теоретической базой, в качестве которой выступает теоретическая психология; 5) эмпирической проверкой; 6) профессиональными действиями. Рассмотрим подробнее основные характеристики клинико-психологических интервенций в связи с психотерапией.
Методы клинико-психологических интервенций — это психологические средства, которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты, и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает). Однако психологические средства воздействия могут быть направлены не только на изменение психических процессов и состояний, но и, опосредованно, на изменение состояния организма. Типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия.
В психотерапии понятие метода крайне размыто. Прежде всего, это проявляется в различных классификациях. Можно привести несколько примеров различных подходов к классификации методов психотерапии.
1.
— Гипнотерапия;
— Внушение и самовнушение;
— Аутогенная тренировка;
— Рациональная психотерапия;
— Коллективная и групповая психотерапия;
— Наркопсихотерапия.
2.
— Поддерживающая психотерапия;
— Переучивающая психотерапия;
— Реконструктивная психотерапия.
3.
— Личностно-ориентированная психотерапия;
— Суггестивная психотерапия;
— Поведенческая психотерапия.
4.
— Симптомо-центрированные методы:
— Личностно-центрированные методы;
— Социо-центрированные методы.
5.
— Методы, направленные на понимание и преодоление проблем;
— Методы, направленные на понимание себя, своих мотивов, ценностей, целей, стремлений.
6.
— Методы, направленные на подавление эмоций;
— Методы, направленные на выражение эмоций.
7.
— Механистические методы;
— Гуманистические методы.
8.
— Методы, связанные с идентификацией;
— Методы, связанные с созданием условий;
— Методы, связанные с проникновением в сущность.
9.
— Динамическая психотерапия;
— Поведенческая психотерапия;
— Опытная психотерапия.
Этот перечень может быть продолжен. Совершенно очевидно, что существующие подходы к классификации методов психотерапии значительно отличаются и отражают различные основания или критерии классификации. В одних отражены конкретные психотерапевтические методы, в других — направленность, в третьих — самостоятельные психотерапевтические направления. В качестве оснований для классификации в одних случаях рассматривается цель психотерапевтического воздействия, в других — психологические структуры, к которым это воздействие обращено, в третьих — инструменты воздействия. Разноуровневый характер этих оснований обнаруживается не только при сопоставлении различных классификаций, но даже внутри некоторых из них. Например, в первой из приведенных классификаций выделяется рациональная психотерапия (в качестве основания для классификации избираются психологические, психические феномены, к которым обращена психотерапия), но при этом более частные методы суггестивной психотерапии включаются как самостоятельные (речь идет о конкретных приемах и техниках), или, там же, выделяется коллективная и групповая психотерапия (основа — инструменты воздействия). В этом случае такая классификация должна включать и индивидуальную психотерапию, но ее в данной классификации нет. Таким образом, сам термин «метод» в психотерапии понимается неоднозначно.
На многообразие значений понятия «психотерапевтический метод» обращают внимание многие авторы. Польским психотерапевтом Александровичем была предпринята попытка проанализировать те значения, в которых используется понятие метод в психотерапии. На основании анализа литературы он выделил четыре уровня или четыре плоскости использования этого термина:
1-й уровень — методы психотерапии как конкретные методические приемы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика);
2-й уровень — методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапии и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия);
3-й уровень — методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психотерапия; в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает психотерапевт, во втором — психотерапевтическая группа);
4-й уровень — методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, который и определяет характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие).
Представляется, что понятию «метод» соответствует 1-й уровень — это собственно методы как конкретные техники и приемы, 2-й уровень отражает виды психотерапии (на основании условий, в которых она протекает), 3-й уровень — формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевтических воздействий) и 4-й уровень — теоретические направления.
Функции клинико-психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии. Сходных взглядов в отношении функций или целей клинико-психологических интервенций придерживаются Шмидхен и Бастин. Они выделяют три основных цели психологической интервенции в клинике в соответствии с различными фазами развития психических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация. Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии (и реабилитации), является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину «психотерапия».
Таким образом, понятие «клинико-психологическая интервенция» является более общим по отношению к понятию «психотерапия» («психотерапевтическая интервенция»). Психологические вмешательства, не являющиеся собственно психотерапевтическими, играют важную роль также в профилактике и реабилитации. Ведущая роль клинико-психологических вмешательств в психопрофилактике, профилактике нервно-психических и психосоматических заболеваний очевидна. Она состоит в выявлении контингентов риска и в разработке соответствующих профилактических мероприятий, работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы психологического характера, кризисными личностными и травматическими стрессовыми ситуациями, с лицами, характеризующимися прогностически неблагоприятными личностными особенностями (низкой самооценкой, высоким уровнем тревоги, ригидностью, повышенной чувствительностью к стрессу, низкой фрустрационной толерантностью), повышающими риск возникновения нервно-психических и психосоматических расстройств. Наряду с собственно психопрофилактикой, клинико-психологические вмешательства играют важную роль и в профилактике других соматических заболеваний. Профилактические мероприятия, как правило, требуют от человека более четкого, чем обычно, контроля за своим физическим и психическим состоянием, соблюдения определенного режима труда и отдыха, отказа от вредных привычек, частичного изменения привычных стереотипов поведения, поддержания того, что называется здоровым образом жизни. Часто необходимы регулярное применение фармакологических средств, проведение определенных лечебно-профилактических процедур. Все это может быть реализовано человеком при определенной организованности, понимании необходимости выполнения всего комплекса профилактических мероприятий, а, главное, активной вовлеченности в этот процесс и наличии высокой и адекватной мотивации к такого рода поведению. Формирование мотивации и активной вовлеченности человека в профилактику с учетом его личностных особенностей и предрасположенности к тому или иному заболеванию также предполагает клинико-психологические вмешательства. Современное понимание реабилитации как системы государственных, социально-экономических, медицинских, психологических, профессиональных, педагогических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество, к трудовой деятельности, также диктует необходимость широкого использования клинико-психологических воздействий в реабилитационной практике. Клинико-психологические вмешательства в целях реабилитации, прежде всего, направлены на восстановление (сохранение) личностного и социального статуса больного (Кабанов). При нервно-психических заболеваниях, которые характеризуются достаточно выраженными личностными нарушениями в системе отношений пациента, в сфере межличностного функционирования, клинико-психологические вмешательства играют чрезвычайно важную роль, выполняя, по сути дела, функцию психотерапии (лечения). При тяжелых хронических болезнях возникает множество проблем психологического и социально-психологического характера, требующих использования клинико-психологического вмешательства: реакция личности на болезнь, неадекватное отношение к болезни (недооценка или переоценка своего заболевания, чрезмерная эмоциональная реакция, пассивность, формирование необоснованно широкого ограничительного поведения), которая может оказывать существенное влияние на процесс лечения и реабилитации в целом. Психологические и социально-психологические последствия хронического заболевания меняют привычный образ жизни человека. Это может приводить к изменению социального статуса, снижению работоспособности, проблемам в семейной и профессиональной сферах, частичной невозможности удовлетворения значимых потребностей, неверию в собственные силы, неуверенности в себе, отрицанию существующих возможностей и собственных ресурсов, сужению интересов и круга общения, дефициту жизненных перспектив. Так же, как и в профилактике и лечении, успешность реабилитационных мероприятий во многом зависит от активности самого пациента и наличия адекватной мотивации. Кроме «личностного блока» клинико-психологические вмешательства играют важную роль (возможно, более важную, чем какие-либо другие, например, фармакологические) в реабилитации пациентов с нарушениями психических функций (памяти, внимания, речи, моторики).
Развитие рассматривается как одна из самостоятельных функций клинико-психологических вмешательств далеко не всеми авторами и понимается по-разному. Это связано с тем, что психотерапия, психопрофилактика, реабилитация, наряду с собственными прямыми функциями (лечебной, профилактической, реабилитационной), способствуют также личностному развитию и гармонизации личности за счет совершенствования самопонимания и самосознания, переработки и преодоления внутриличностных и межличностных конфликтов, развития новых более адекватных способов эмоционального и поведенческого реагирования, более точного понимания других людей и межличностного взаимодействия в целом. В ряде психотерапевтических систем (например, в клиент-центрированной психотерапии Роджерса) личностный рост, развитие личности выступают как одна из важнейших задач психотерапии. Таким образом, с одной стороны, функция развития для клинико-психологических интервенций (психологических интервенций в клинике) является вторичной, дополнительной. С другой стороны, психологическое консультирование в клинике (например, консультирование пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратившимися за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием) способствует новому видению человеком самого себя и своих проблем и конфликтов, эмоциональных проблем и особенностей поведения. В дальнейшем это может привести к определенным изменениям в когнитивной, эмоциональной и поведенческих сферах и способствовать развитию личности.
Цели клинико-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений. Они определяют общую стратегию воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (например, восстановление полноценного личностного функционирования, гармонизацию личности, развитие личностных ресурсов), так и на конкретные более близкие цели (преодоление страха выступления перед аудиторией, тренировку памяти или внимания, развитие определенных коммуникативных навыков). Однако при этом всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия, которые, кроме выбора средств, определяют общую стратегию воздействий.
Теоретическая обоснованность клинико-психологических интервенций (и психотерапевтических) состоит в том, что они опираются на определенные теории научной психологии. В современной психотерапии, особенно в настоящее время в России, теоретические проблемы приобретают важнейшее значение. С одной стороны, это обусловлено распространением разнообразных методов психотерапии, широко использующихся в практике, но при этом не всегда имеющих соответствующую теоретическую базу. С другой стороны, даже при обоснованности метода теоретической концепцией, она нередко в полной мере не осознается даже профессиональными психотерапевтами. Поэтому для врачей формирование адекватных представлений о психологических основах психотерапии имеет особое значение.
Любая область медицинских вмешательств основывается на знаниях о норме и патологии (например, нормальная анатомия и патологическая анатомия, нормальная физиология и патологическая физиология). Научно обоснованная психотерапевтическая система также имеет в своей основе два предшествующих звена, раскрывающих содержание понятий «норма» и «патология». Концепция нормы — это представления о здоровой личности, то есть психологическая концепция, которая определяет основные детерминанты развития и функционирования человеческой личности. Концепция патологии — это понимание возникновения личностных нарушений (в частности, происхождения невротических расстройств), рассматриваемое в рамках соответствующих представлений о норме.
Цели и задачи психотерапии, механизмы ее лечебного действия, стадии, тактики и стратегии психотерапевта, конкретные техники и пр. обычно рассматриваются на модели невротических расстройств (F40-F48), поскольку психогенный характер этих нарушений обусловливает необходимость использования психотерапии в качестве основного метода лечения, что предполагает ее реализацию в виде наиболее полной, глубокой и целостной модели.
Таким образом, в качестве научной основы психотерапии выступает научная психология, психологические теории и концепции. Теоретические представления, раскрывающие психологическое содержание понятий «норма» и «патология», определяют цели и задачи, характер и специфику психотерапевтических воздействий. При всем разнообразии психотерапевтических подходов существует три основных направления в психотерапии, соответственно трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности, ее нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий. Так, в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения человека рассматриваются бессознательные психические процессы, а личностные расстройства и невроз (F40-F48) понимаются как следствие конфликта между бессознательным и сознанием. В этом случае основной целью психотерапии является достижение осознания этого конфликта и собственного бессознательного. Представители поведенческого направления фокусируют внимание на поведении. Здоровая личность характеризуется адаптивным поведением (норма — это адаптивное поведение), а невроз или личностные расстройства рассматриваются как результат неадаптивного поведения, сформировавшиеся в результате неправильного научения. Из этого следует, что целью психологического вмешательства является научение или переучивание, то есть замена неадаптивных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Гуманистическое или «опытное» направление в качестве основной человеческой потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. Невроз является следствием невозможности самоактуализации, блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью и адекватностью «Я-концепции». В этом случае цель психологического вмешательства — создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, способствующий принятию себя и личностной интеграции, что обеспечивает самоактуализацию.
Эмпирическая проверка (эвалуация) клинико-психологических интервенций связана с изучением их эффективности. Научная оценка эффективности психотерапевтических воздействий является чрезвычайно важной проблемой. Ответить на вопрос об эффективности того или иного метода психотерапии или психотерапевтического подхода могут не самоотчеты отдельных пациентов, а научные исследования, проведенные на репрезентативной выборке и соответствующие определенным требованиям (четкое определение метода психотерапии, гомогенность материала, случайная выборка, наличие независимых экспертов, разделений функций психотерапевта и исследователя, сопоставление непосредственных и отдаленных результатов лечения, репрезентативная выборка в катамнезе, наличие контрольных групп и пр.). К сожалению, далеко не все психотерапевтические методы, использующиеся в практике, имеющие широкую известность, подвергались эмпирической проверке (и еще меньшее количество смогло бы ее выдержать). В ряде зарубежных стран таким инструментом контроля за качеством является страховая система в здравоохранении — страховые кассы, оплачивающие только те методы, эффективность которых была доказана эмпирически на основании строгих научных исследований.
Профессиональные действия — еще одна характеристика клинико-психологических интервенций. Это означает, что они должны осуществляться в профессиональных рамках, профессионалами, подготовленными в области клинической психологии и психотерапии врачами, психологами и социальными работниками.
Перре и Бауманн отмечают, что три последние характеристики (теоретическая обоснованность, эмпирическая проверка и профессиональные действия) являются существенными для разграничения клинико-психологических интервенций и иных существующих в настоящее время воздействий, которые либо базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никаких теорий, не подвергаются эмпирической проверке. Исходя из понимания психотерапевтического вмешательства как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, можно выделить три основных его типа, соответствующих трем основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический), каждый из которых характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями и соответствующими плоскостью, приемами и средствами вмешательства.
Психологическая коррекция. Термин «психологическое (клинико-психологическое) вмешательство» широко распространен в зарубежной литературе, у нас используются еще редко. Более употребительным является термин «психологическая коррекция». Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида. Термин «психологическая коррекция» получил распространение в начале 70-х гг. прошлого века. В это время психологи стали активно работать в области психотерапии, прежде всего, групповой. Дискуссии о том, может ли психолог заниматься лечебной (психотерапевтической) работой, носили преимущественно теоретический характер, потому что на практике психологи не только хотели, могли и успешно реализовывали эту возможность, но и были в то время более подготовлены к такого рода деятельности, особенно в качестве групповых психотерапевтов. Но поскольку психотерапия является лечебной практикой, а ею по закону может заниматься только лицо, имеющее высшее медицинское образование, то распространение термина «психологическая коррекция» было направлено на преодоление этой ситуации: врач занимается психотерапией, а психолог — психологической коррекцией. Появились также и другие термины: «неврачебная психотерапия», «внеклиническая психотерапия», «психологическая психотерапия». За рубежом более употребительным обозначением деятельности психолога в области психотерапии стал термин «психологическая психотерапия», в нашей стране — «психологическая коррекция». Однако вопрос о соотношении понятий «психотерапия» и «психологическая коррекция» остается открытым и в настоящее время, можно лишь указать две основные точки зрения.
Одна из них заключается в признании полной идентичности понятий «психологическая коррекция» и «психотерапия», однако при этом не учитывается, что психологическая коррекция как целенаправленное психологическое воздействие реализуется не только в медицине (где можно указать по меньшей мере три основные области ее применения: психопрофилактика, собственно лечение — психотерапия и реабилитация), но и в других сферах человеческой практики, например, в педагогике, организации труда. Даже обыденное человеческое общение может содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемую психологическую коррекцию. Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, особенно при осуществлении вторичной и третичной профилактики. Однако такое жесткое ограничение сферы применения в медицине психологической коррекции представляется в известной степени искусственным. Во-первых, если подобные представления оказываются более или менее убедительными в отношении соматических заболеваний, то в области неврозов (F40-F48) полностью развести понятия «психологическая коррекция» и «психотерапия», «лечение» и «профилактика» не удается. Невроз — это заболевание в динамике, и не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику. Во-вторых, в настоящее время в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии — одного из компонентов лечебного процесса. Определить общую схему соотношения психологической коррекции и психотерапии вне конкретной нозологии практически невозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов психологической коррекции на решение собственно лечебных (психотерапевтических) задач и позволяет рассматривать методы психологической коррекции как методы психотерапии.
Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно варьировать от направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возникающих в качестве его последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии, до практически полной идентичности задачам психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамках различных психотерапевтических систем, направленных на личностные изменения). Однако и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов психологической коррекции и психопрофилактики, которые взаимопересекаются.
Об обоснованности использования понятия «психологическая коррекция» наряду с понятием «психологическое вмешательство» ответить однозначно трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство. Психологическая коррекция и психологическое вмешательство понимают как целенаправленное психологическое воздействие. Психологическая коррекция и психологическое вмешательство реализуются в различных областях человеческой практики и осуществляются психологическими средствами. Психологическая коррекция в медицине может быть направлена на решение задач профилактики, лечения (психотерапия) и реабилитации. Психологические вмешательства в медицине (клинико-психологические вмешательства) выполняют функции профилактики, лечения, реабилитации и развития. И психологическая коррекция, и психологическое вмешательство, используемые с целью лечения, выполняют психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по существу эти понятия совпадают. Также требуют разграничения понятия «психологическая (клинико-психологическая) коррекция» и «психологическое (клинико-психологическое) вмешательство)» с понятием «психотерапия»: психотерапия является одной из функций или одной из целей психологической коррекции или психологического вмешательства в клинике (клинико-психологического вмешательства).
Психологическое консультирование. Единого понимания этого термина также не существует. В самом общем виде консультирование понимается как профессиональная помощь человеку или группе людей (например, организации) в поиске путей разрешения или решении определенной трудной или проблемной ситуации и в настоящее время широко используется в различных сферах человеческой практики: школьное консультирование, семейное консультирование, профессиональное консультирование, организационное консультирование. Все эти виды консультирования, как правило, включают и психологические, и социально-психологические аспекты, связанные с межличностным взаимодействием, групповой динамикой, психологическими аспектами управления. Собственно психологическое консультирование традиционно рассматривается как процесс, направленный на помощь человеку в разрешении (поиске путей разрешения) возникающих у него проблем и затруднений психологического характера. Существуют три основных подхода к психологическому консультированию: а) проблемно-ориентированное консультирование, фокусирующееся на анализе сущности и внешних причин проблемы, поиске путей ее разрешения; б) личностно-ориентированное консультирование, направленное на анализ индивидуальных, личностных причин возникновения проблемных и конфликтных ситуаций и путей предотвращения их в будущем; в) консультирование, ориентированное на выявление ресурсов для решения проблемы. Очевидно, что личностно-ориентированное консультирование по своей направленности близко к психотерапии.
Трудно провести четкую границу между понятиями «психологическое консультирование» и «психотерапия». Определение психотерапии как работы с больными, а консультирования — со здоровыми, удовлетворяет не полностью даже формальному критерию. Психологическое консультирование используется и в медицине (например, психологическое консультирование беременных или пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратившихся за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием), а психологическая работа с лицами, имеющими серьезные личностные проблемы, содержательно ничем не отличается от психотерапии.
Большинство авторов подчеркивают скорее сходство между психотерапией и психологическим консультированием. Психотерапия и психологическое консультирование: а) используют психологические средства воздействия; б) выполняют в основном функции развития и профилактики (а иногда — и лечения, и реабилитации); в) имеют своей целью достижение позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах в сторону увеличения их эффективности; г) содержат в качестве своей научной основы психологические теории; д) нуждаются в эмпирической проверке (изучении эффективности); е) осуществляются в профессиональных рамках. В отношении различий между психотерапией и консультированием существуют различные взгляды. Так, Нельсон-Джоунс рассматривает психологическое консультирование как психологический процесс, ориентированный на профилактику и развитие. Автор выделяет в консультировании цели, связанные с коррекцией (например, преодоление тревоги или страха) и с развитием (например, развитие коммуникативных навыков). С его точки зрения, консультирование преимущественно является коррекционным. Коррекционные цели обеспечивают выполнение профилактических функций. Развитие связано с задачами, которые человеку необходимо решать на различных этапах своей жизни (профессиональное самоопределение, отделение от родителей, начало самостоятельной жизни, создание семьи, реализация собственных возможностей, раскрытие ресурсов). Большое значение придается также повышению личной ответственности за собственную жизнь. Конечная цель консультирования — научить людей оказывать помощь самим себе и таким образом научить их быть своими собственными консультантами. Нельсон-Джоунс видит различия между психотерапией и психологической коррекцией в том, что психотерапия делает акцент на личностном (личном) изменении, а консультирование — на помощи человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни. Он также подчеркивает, что, в отличие от психотерапии, большая часть информации, полученной при консультировании, проявляется в сознании пациента в интервалах между занятиями, а также в периоды, когда люди пытаются помочь себе сами после окончания консультирования.
Существует точка зрения, согласно которой основное отличие психологического консультирования от психотерапии состоит в том, что клиент (здоровый или больной человек, предъявляющий проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора) воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. Такая позиция представляется не слишком оправданной. В психотерапии пациент или клиент в подавляющем большинстве случаев также является дееспособным субъектом, а проблеме личной ответственности отводится чрезвычайно важная роль и в процессе психотерапии.
Перре и Бауманн, рассматривая соотношение психологического консультирования и клинико-психологической интервенции (и психотерапии, как одной из ее функций), указывают: а) в психологическом консультировании среди средств воздействия (то есть методов) на первом месте стоит информирование (передача информации человеку, обратившемуся за помощью); б) психологическое консультирование в медицине выполняет в основном функцию гигиены и профилактики; в) в рамках консультирования анализируются варианты решений конкретной проблемы, но решение и изменения осуществляет сам человек и не в рамках консультирования, а самостоятельно; г) в практике консультирования изменения происходят по окончании самого консультирования без сопровождения специалистом, в психотерапии — сущностью является сам процесс изменений, сопровождаемый специалистом.
Таким образом, психотерапия и психологическое консультирование могут рассматриваться как виды психологического вмешательства, направленные на достижение позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах, и различаются по следующим признакам: 1) функции: психотерапия выполняет функцию лечения и частично реабилитации, а психологическое консультирования — профилактики и развития (естественно, что речь идет о преимущественной направленности психотерапии и психологического консультирования, так как в ряде случаев эти функции могут пересекаться); 2) средства воздействия: информирование как ведущий прием в консультировании; 3) цели: направленность психотерапии на более глубокие личностные изменения и консультирования — на помощь человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни; 4) продолжительность воздействий: консультирование может ограничиваться 1-5 сеансами; 5) место изменений: в консультировании — по его окончании, в психотерапии — в ее процессе; 6) степень самостоятельности клиента: в консультировании изменения происходят без сопровождения консультанта, в психотерапии — с сопровождением психотерапевта.
Подобно психотерапии психологическое консультирование может иметь в своей основе различные теоретические подходы (психодинамический, поведенческий, гуманистический). Вне зависимости от теоретической ориентации выделены следующие основные задачи психологического консультирования: 1) эмоциональная поддержка и внимание к переживаниям клиента; 2) расширение сознания и повышение психологической компетентности; 3) изменение отношения к проблеме (из тупика к выбору решения); 4) повышение стрессовой и кризисной толерантности; 5) развитие реалистичности и плюралистичности мировоззрения; 6) повышение ответственности пациента и выработка готовности к творческому освоению мира.
К техническим этапам психологического консультирования и психотерапии относятся: 1) установление контакта профессионального консультирования; 2) предоставление клиенту возможности выговориться (иногда возможность рассказать о своих проблемах способствует тому, что человек начинает по-другому видеть проблему и находит самостоятельно пути для ее решения); 3) предоставление клиенту эмоциональной поддержки и информации о позитивных аспектах его проблемной ситуации; 4) совместное с клиентом переформулирование проблемы; 5) заключение динамического контракта (обсуждение организационных аспектов и доли ответственности клиента и консультанта, выявление и коррекция нереалистических ожиданий пациента); 6) формирование регистра возможных решений проблемы (консультант предлагает свой профессиональный и жизненный опыт только после того, как пациент сформулировал 2-3 решения); 7) выбор оптимального решения из выявленного регистра с точки зрения пациента; 8) закрепление мотивации и планирование путей и способов реализации выбранного решения; 9) завершение консультирования с предоставлением пациенту права при необходимости повторного обращения или назначение впоследствии поддерживающей встречи.
Частным случаем психологического консультирования является семейное консультирование. В качестве клиента здесь рассматривается семья в целом, а проблема — как общая. Основным требованием к консультанту является соблюдение нейтральности и независимость от различных семейных группировок.
Общие факторы психотерапии. Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке новых методов, но и в попытке синтеза концепций и технических приемов, поиска более гибкой интегративной психотерапевтической парадигмы. Насколько возможно создание такой интегративной модели, покажет время. Однако одной из существенных предпосылок ее развития является изучение общих факторов психотерапии, характерных для ее различных направлений, форм и методов. Актуальность определения и исследования общих факторов психотерапии признается большинством исследователей и практиков в области психотерапии. Этому способствовали, во-первых, поиск общих базовых процессов для всех направлений психотерапии; во-вторых, все большее признание того, что различные методы психотерапии могут иметь больше сходств, чем различий; в-третьих, констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном периоде (непосредственные результаты лечения могут иметь значительные расхождения) независимо от формы психотерапии; в-четвертых, представления об особой значимости взаимоотношений «психотерапевт-пациент» в рамках практически всех психотерапевтических подходов.
Изучение и анализ процесса психотерапии предполагает рассмотрение взаимосвязей между характеристиками пациента, психотерапевта и лечебного метода. Поэтому и поиск общих факторов психотерапии тоже связан с анализом того, что происходит с пациентом при использовании самых разнообразных психотерапевтических подходов; что объединяет поведение психотерапевтов вне зависимости от их теоретической ориентации; какие общие этапы характерны для психотерапевтического процесса. В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают: 1) обращение к сфере эмоциональных отношений; 2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом; 3) предоставление и получение информации; 4) укрепление веры больного в выздоровление; 5) накопление положительного опыта; 6) облегчение выхода эмоций. Перечисленные факторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и поведенческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических системах. В качестве общих элементов стиля и стратегий поведения психотерапевтов, вне зависимости от их теоретической ориентации, выделяют: 1) целевую ориентацию на достижение позитивных изменений, 2) внимание к взаимоотношениям «пациент-психотерапевт», 3) сочетание принципов «там-и-тогда» и «здесь-и-теперь» (то есть использование в ходе психотерапии как материала, связанного с историей жизни пациента, так и с актуальным поведением и межличностным взаимодействием пациента в процессе психотерапии). Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее этапов. Общий поэтапный характер или последовательность процесса психотерапии (по существу речь идет о последовательном изменении конкретных задач) наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических направлений, ориентированных на личностные изменения, и может быть представлен следующим образом: 1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии; 2) прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений; 3) определение «психотерапевтических мишеней»; 4) применение конкретных методов и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики; 5) закрепление достигнутых результатов; 6) окончание курса психотерапии (в частности, решение проблем, связанных с возможной зависимостью от психотерапевта) .
Существуют также попытки выделения общих факторов психотерапии, связанные с учетом как изменений, происходящих с пациентами, общих характеристик стиля и стратегий поведения психотерапевтов, так и общности этапов психотерапевтического процесса, вне зависимости от теоретических ориентаций и применяемых методов. К общим факторам психотерапии относят: 1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом, что рассматривается как исходная предпосылка, на которой строится психотерапия; 2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на готовности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь; 3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта; 4) оперативная модификация поведения больного за счет одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом; 5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта; 6) явное или скрытое убеждение и внушение; 7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.
Интердисциплинарный характер психотерапии. Психотерапия как система, использующая в целях лечебных воздействий психологические средства, является точкой пересечения ряда областей знаний: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Интердисциплинарность как понятие получила особое распространение в связи с научно-техническим прогрессом, когда стали возникать быстро развивающиеся пограничные дисциплины и одновременно происходила дифференциация областей науки, опирающихся на различные традиционные дисциплины (их способы подхода к проблеме и методы), например, социальной антропологии, молекулярной биологии и др. Специфика психотерапии заключается в том, что ее объектом и одновременно инструментом является одно из наиболее сложных образований — человеческая психика. В связи со сложностью объекта психотерапии возникает необходимость включения и использования достижений, методов и способов работы из других областей науки. Интердисциплинарный характер психотерапии заключается, прежде всего, в том, что она, являясь медицинской специальностью, сферой компетенции медицины, основана на психологических методах воздействия (клинико-психологических вмешательствах). Именно поэтому психотерапия становится точкой пересечения медицины, психологии (общей, клинической, социальной, возрастной, психологии личности и др.), социологии, педагогики и пр. Интердисциплинарный характер психотерапии проявляется в последние годы особенно ярко. Это связано с развитием групповой психотерапии, которая основана на использовании в лечебных целях разнообразных психологических и социально-психологических феноменов, а также с экспансией психотерапии во внеклинические сферы, применение ее методов не только собственно для лечения, в работе с больными, но и в работе со здоровыми, для реабилитации после лечения, психологического консультирования, в том числе и семейного, тренинга различных навыков, психопрофилактики и пр. Но все же следует подчеркнуть, что, несмотря на очевидный интердисциплинарный характер психотерапии, она остается лечебной медицинской специальностью, а учет и разработка ее клинических основ имеют сегодня по-прежнему первостепенное значение. И как лечебный метод психотерапия более или менее тесно связана со всеми другими клиническими дисциплинами. Современное понимание болезни как биопсихосоциального явления ведет к признанию наличия психотерапевтических задач практически во всех клинических дисциплинах.
Интердисциплинарный характер психотерапии определяется клиническими предпосылками широкого и эффективного применения психотерапии. Психотерапевтические методы решают как собственно лечебные, так и лечебно-профилактические и лечебно-реабилитационные задачи. Во-первых, это прямое использование ее лечебного действия при большом круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психическому (психологическому) фактору принадлежит решающая либо весьма существенная роль: это, прежде всего, неврозы (F40-F48), а также другие пограничные состояния и психосоматические расстройства. Во-вторых, ее лечебно-профилактическое значение с учетом психологических и психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия (реакция личности на болезнь, изменение социального статуса или характера деятельности в связи с заболеванием, невозможность или ограниченность реализации тех или иных потребностей, установок, отношений, ценностей личности), влияние специфических соматических расстройств на психологической функционирование индивида, его поведение. Применение психотерапии при соматических заболеваниях предполагает знание соответствующих аспектов раздела внутренних болезней, психосоматических соотношений. В-третьих, это включение психотерапевтических методов в лечебно-реабилитационный процесс, особенно при хронических заболеваниях. В ходе реабилитации с каждым этапом возрастает необходимость все более интенсивного включения больного в социальную жизнь (вначале в терапевтической, а затем и во внетерапевтической среде), поэтому психотерапевтические мероприятия приобретают важную роль. Поле действия психотерапии достаточно широкое, и при соответствующих модификациях психотерапевтические методы могут быть использованы также и для решения психогигиенических, психопрофилактических и иных задач (например, социально-психологический тренинг, при котором одновременно со специфическими задачами развития коммуникативных навыков частично решаются также и проблемы сохранения и укрепления здоровья).
Психотерапия тесно связана также с общей и клинической (медицинской) психологией, психологией личности, социальной психологией и социологией. Теоретическая психология, в частности клиническая (медицинская) психология и психология личности, выступает в качестве теории психотерапии, особенно в тех случаях, когда речь идет не просто о симптоматическом лечении, а о психотерапии, направленной на личностные изменения. В групповой психотерапии особое значение приобретает также социальная психология, различные социально-психологические феномены, такие, например, как групповая динамика, закономерности межличностного взаимодействия, социальных интеракций, коммуникации и пр. Этим обусловлено тесное сотрудничество в лечебной практике врача-психотерапевта и психолога. В свою очередь, психотерапия способствует развитию психологии. Здесь уместно напомнить, что многие личностные концепции первоначально возникали именно как результат анализа работы с пациентами — больными неврозами (F40-F48). Ввиду включения в психотерапию все большего числа специальных конкретных приемов расширяются ее связи с искусством, музыкой, лингвистикой и другими областями знаний с учетом значения их достижений для совершенствования психотерапевтического процесса.
Интердисциплинарный характер психотерапии отражается также в организации психотерапевтической службы и образования в области психотерапии. Расширяется сеть психотерапевтических кабинетов поликлиник и стационаров, психотерапия включается в территориальные программы обязательного медицинского страхования, увеличивается количество кабинетов психологической коррекции и психологической помощи на промышленных предприятиях и в других учреждениях, служб психологического консультирования, школьной психологической службы и пр. Интеграция психотерапии в медицину осуществляется и через семейных врачей, врачей разных специальностей — невропатологов, кардиологов, онкологов и др.
Новые требования к психотерапии, более четкое определение ее места среди других медицинских дисциплин, разработка критериев эффективности и профессионализма предполагают создание комплекса преемственных и взаимосвязанных программ, которые позволяют осуществить более качественную подготовку психотерапевтов и других специалистов, использующих в своей работе психотерапевтические вмешательства. Проблему интердисциплинарного характера психотерапии можно рассматривать как этап развития психотерапии, поскольку научные направления, прошедшие фазу интердисциплинарности, становятся самостоятельными, независимыми от тех дисциплин, в рамках которых они развивались первоначально. Рассматривая перспективы развития психотерапии, можно полагать, что включение в различные сферы медицинской деятельности (диагностическую, терапевтическую, реабилитационную, профилактическую) элементов психотерапии способствовало бы более полной реализации ее интердисциплинарного характера.
Личностный подход в психотерапии. Это понятие отражает важнейший методологический принцип медицины и клинической (медицинской) психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе. Личностный подход — это подход к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех индивидуальных особенностей.
Иногда различают личностный и индивидуальный подход. Последний принимает во внимание конкретные особенности, присущие данному человеку. Индивидуальный подход может включать и личностный (если при этом учитываются и личностные, и соматические характеристики), а может быть и более ограниченным (в том случае, когда он учитывает только какие-либо отдельные личностные или отдельные соматические особенности).
Личностный подход в психотерапии реализуется в трех основных направлениях: 1) изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий; 2) учет личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических методов; 3) ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения. Первые два аспекта касаются использования практически всех психотерапевтических методов. Третий относится к психотерапевтическим направлениям, целью которых является достижение личностных изменений.
Изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий. Психотерапия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотерапевтическое воздействие предполагает знание врачом основ клинической (медицинской) психологии, объект изучения которой — личность больного. Развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности, ее механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Реализация личностного подхода в психотерапии предполагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, особенностей поведения и их трансформации в процессе заболевания. Такая информация необходима как для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, так и в ходе лечебно-восстановительной, психотерапевтической и психокоррекционной практики, а также лечебно-профилактической работы в соматической клинике с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия. Одной из узловых проблем является разграничение преморбидных особенностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием. Другая важная задача исследования личности больного состоит в определении участия психологического компонента в генезе различных форм патологии: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит решающая (неврозы (F40-F48)) или существенная роль (другие пограничные расстройства, психосоматические заболевания и др.) до заболеваний, в которых психический фактор проявляется как реакция личности на болезнь, приводящий к изменению психологического функционирования индивида в связи с соматическим расстройством. В качестве модели трансформации личностных особенностей может рассматриваться невроз с основными его стадиями. Выделяют первичные, вторичные и третичные личностные образования. Первичные связаны преимущественно с темпераментом. Вторичные определяются нарушениями значимых отношений пациента. Третичные представляют собой усиление этих черт — при затяжном течении невроза и невротическом развитии — до степени характерологических акцентуаций и психопатических особенностей, во многом определяющих поведение человека и его адаптацию. Рассмотренные на модели невроза первичные, вторичные и третичные особенности личности можно выделить и в структуре личностных расстройств при других нервно-психических и психосоматических заболеваниях. Учет первичных, вторичных и третичных личностных образований чрезвычайно важен при выборе оптимальной психотерапевтической тактики. Если при первичных личностных расстройствах существенную роль играют биологические методы лечения, то коррекция вторичных личностных нарушений требует уже проведения личностно-ориентированной психотерапии. Коррекция третичных личностных расстройств, обнаруживающихся в поведенческой сфере, наиболее конструктивно протекает, если личностно-ориентированная психотерапия дополняется различными вариантами поведенческого тренинга.
Таким образом, только при учете специфики личностных нарушений разного уровня психотерапия приобретает дифференцированный и содержательный характер.
Учет личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических методов. Понятие «личностный подход» в данном аспекте является более широким и распространяется на все психотерапевтические методы, в том числе и на симптомоцентрированные, решающие скорее тактические задачи. Это означает, что любое психотерапевтическое воздействие должно учитывать личностные особенности пациента и специфику личностных нарушений, анамнез жизни и болезни, установки и отношения, особенности поведения и эмоционального реагирования. Так, например, в суггестивной психотерапии выбор применяемых методов и их направленность (гипноза, внушения в состоянии бодрствования, косвенного внушения) зависит от особенностей личности больного, его внушаемости, податливости гипнозу, степени личностных изменений, связанных с болезнью, отношения больного к своему заболеванию.
Ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения. Этот аспект личностного подхода в психотерапии отражает направленность той или иной психотерапевтической системы на достижение изменений личности, а не только на редукцию симптоматики. Такие психотерапевтические школы часто называют личностно-ориентированными или личностно-ориентированной психотерапией. Само название указывает, что здесь понятие личности является центральным. В личностно-ориентированной психотерапии наглядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы и приемы базируются на различных теориях и концепциях личности (например, психоаналитической или гуманистической). Следует различать личностный подход в психотерапии и личностно-ориентированную психотерапию в целом от конкретной психотерапевтической школы — личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, которая представляет собой не общий подход или общую ориентацию на личностные изменения, а самостоятельную психотерапевтическую систему с собственной концепцией личности и личностных нарушений.
Показания к психотерапии. Комплексный подход в лечении различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корригирующих воздействий, направленных на каждый фактор, соответствующий его природе. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Однако удельный вес психотерапевтических воздействий, их общая направленность, объем и глубина определяются рядом факторов, которые и рассматриваются как показания к психотерапии (индикация). Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, а также возможными последствиями перенесенного ранее или текущего заболевания.
Наиболее существенным показанием к психотерапевтической работе с конкретным пациентом является роль психологического фактора в возникновении и течении болезни. Чем больше удельный вес психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, тем более показана психотерапия и тем большее место она занимает в системе лечебных воздействий. Иными словами, чем более выражена психогенная природа заболевания (то есть чем более выражена психологически понятная связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем более адекватным и необходимым становится применение психотерапевтических методов. Показания к психотерапии также обусловлены возможными последствиями заболевания. Понятие «последствия заболевания» можно конкретизировать. Они могут быть связаны с клиническими, психологическими и социально-психологическими проблемами. Во-первых, это возможная вторичная невротизация — манифестация невротической симптоматики, вызванная не первичными психологическими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает основное заболевание. Во-вторых, это реакция личности на болезнь, которая может как способствовать процессу лечения, так и препятствовать ему. Неадекватная реакция личности на болезнь (например, анозогнозическая или, напротив, ипохондрическая) также нуждается в коррекции психотерапевтическими методами. В-третьих, возможны психологические и социально-психологические последствия. Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, может приводить к изменению социального статуса; невозможности реализации и удовлетворения значимых для личности отношений, установок, потребностей, стремлений; к изменениям в семейной и профессиональной сферах; сужению круга контактов и интересов; снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных компонентов; неуверенности в себе и снижению самооценки; формированию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования. В-четвертых, в процессе хронического заболевания возможна динамическая трансформация личностных особенностей, то есть формирование в ходе болезни личностных особенностей (повышенной сенситивности, тревожности, мнительности, эгоцентричности), нуждающихся в корригирующих воздействиях. Безусловно, что в каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, в том числе, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.

Основные направления психотерапии

Исходя из понимания психотерапевтического вмешательства как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, выделяют три основных типа, соответствующих трем основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический). Каждый из них характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами вмешательств.
Психодинамическое направление в психотерапии. Это направление в психотерапии основано на глубинной психологии — психоанализе. В его рамках существуют разнообразные течения и школы, имеющие собственную специфику. Однако общим, объединяющим взгляды всех представителей психодинамического подхода, являются представления о бессознательных психических процессах и психотерапевтических методах, которые используются для их анализа и осознания. В связи с этим Хорни, достаточно далеко отошедшая от классического психоанализа, писала: «Если рассматривать психоанализ как определенную систему взглядов на роль бессознательного и способов его выражения, а также как форму терапии, с помощью которой бессознательные процессы доводятся до сознания, то и моя система взглядов есть психоанализ».
В настоящее время различают психоанализ и психоаналитическую (психоаналитически ориентированную, глубинно-психологически ориентированную) психотерапию. Последняя в свою очередь подразделяется на инсайт-ориентированную и поддерживающую психоаналитическую психотерапию.



И психоанализ, и психоаналитическая психотерапия основаны на теории Фрейда, на представлениях о бессознательном и психологическом конфликте. Их целью является помощь пациенту в осознании причины внутренних конфликтов, имеющих свои истоки в прошлом, в детстве, и проявляющихся у взрослых в виде симптоматики и определенных форм поведения и межличностного взаимодействия. Поскольку и психоанализ, и психоаналитическая психотерапия имеют общую теоретическую базу, а психоаналитическая психотерапия является результатом развития и модификации психоанализа, то представляется целесообразным рассмотреть психодинамическое направление на модели более строгого по форме психоанализа. Как целостная и законченная система, психоанализ содержит общую психологическую теорию (теорию психического развития), теорию психологического происхождения неврозов и теорию психоаналитической психотерапии.
Психологическая концепция. Основоположником психоанализа является Фрейд. Психологическая концепция, концепция личности в психоанализе представляет собой реализацию психодинамического подхода. Термин «психодинамический» предполагает рассмотрение психической жизни человека, психики с точки зрения динамики, взаимодействия, борьбы и конфликтов ее составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности) и их влияния на психическую жизнь и поведение человека.
Бессознательные психические процессы. Центральными в психоанализе являются представления о бессознательных психических процессах, которые рассматриваются как основные детерминанты личностного развития, как основные факторы, движущие силы, определяющие и регулирующие поведение и функционирование человеческой личности. В целом, психическая жизнь человека рассматривается как выражение бессознательных психических процессов. Содержание бессознательного составляют инстинктивные побуждения, первичные, врожденные, биологические влечения и потребности, которые угрожают сознанию и вытесняются в область бессознательного.
Инстинкты и мотивация. Инстинкты, с точки зрения Фрейда, это не врожденные рефлексы, а побудительные, мотивационные силы личности. Инстинкты — это психическое выражение импульсов и стимулов, идущих от организма (и, в этом смысле, биологических), психическое выражение состояния организма или потребности, вызвавшей это состояние. Инстинкты — это требования организма, предъявляемые к сознанию. Целью инстинкта является ослабление или устранение возбуждения, устранение стимулов, связанных с потребностью организма, то есть удовлетворение потребности за счет определенного соответствующего поведения (например, голод или жажда побуждает человека искать питье или еду, есть и пить). Именно эта внутренняя стимуляция, внутреннее возбуждение, связанное с состоянием и потребностями организма, с точки зрения Фрейда, является источником психической энергии, которая обеспечивает психическую активность человека (в частности, поведенческую активность). Поэтому инстинктивные побуждения рассматриваются как мотивационные силы, то есть мотивация человека направлена на удовлетворение потребностей организма, на редукцию напряжения и возбуждения, вызванного этими потребностями. Инстинкты представляют собой психические образы этого возбуждения, представленные как желания. Фрейд выделял две группы инстинктов: 1) инстинкты жизни (Эрос), направленные на самосохранение, на поддержание жизненно важных процессов (голод, жажда, секс); 2) инстинкты смерти (Танатос), разрушительные силы, направленные либо вовнутрь, на самого себя, либо вовне (агрессия, садизм, мазохизм, ненависть, суициды). Энергия инстинктов жизни получила название либидо, энергия инстинктов смерти специального названия не имеет. Фрейд считал, что из всех инстинктов жизни наиболее значимыми для развития личности являются сексуальные инстинкты. В связи с этим довольно часто термином «либидо» обозначают именно энергию сексуальных инстинктов. Однако нужно иметь в виду, что «либидо» обозначает энергию всех жизненных инстинктов.
Концепция личности. Рассматривая организацию психики, проблему личности, Фрейд создал топографическую (уровни сознания) и структурную (личностные структуры) модели.
Топографическая модель. Согласно топографической (более ранней) модели в психической жизни человека можно выделить три уровня: сознание (то, что осознается человеком в данный момент), предсознательное (то, что не осознается в данный момент, но является латентным и достаточно легко может быть осознано) и бессознательное (то, что не осознается в данный момент и практически не может быть осознано человеком самостоятельно без огромных усилий; оно включает инстинктивные импульсы, переживания, воспоминания, вытесненные в бессознательное как угрожающие сознанию).
Структурная модель. Более поздняя модель личностной организации. Согласно этой модели личность включает три структуры, три инстанции: Ид (Оно), Эго (Я) и Супер-Эго (Сверх-Я). Ид является источником психической энергии, действует в бессознательном и включает базальные инстинкты, первичные потребности и импульсы. Ид действует согласно принципу удовольствия, то есть стремится к немедленной разрядке напряжения, которое вызывается первичными (биологическими, идущими от организма) побуждениями, не учитывая никаких социальных норм, правил, требований, запретов. Эго (разум) направляет и контролирует инстинкты. Эго функционирует на всех трех уровнях сознания, является связующим звеном, посредником между Ид и внешним миром. Оно осуществляет анализ внутренних состояний и внешних событий и стремится удовлетворить потребности Ид, достигнуть разрядки напряжения (вызванного первичными потребностями) с учетом требований внешнего мира, с учетом норм и правил (например, отсрочить удовлетворение потребностей до подходящего момента). Эго действует согласно принципу реальности, стремится обеспечить удовлетворение инстинктивных потребностей, познавая и анализируя внутренний и внешний мир и выбирая наиболее разумные и безопасные способы и пути для удовлетворения потребностей. Супер-Эго — это моральный аспект личности, совесть и идеальное «Я». Супер-Эго также функционирует на всех трех уровнях сознания. Оно формируется в процессе воспитания и социализации индивида за счет интернализации (усвоения) социальных норм, ценностей, стереотипов поведения. Супер-Эго действует согласно морально-этическому принципу, осуществляя контроль над поведением человека (самоконтроль) и препятствует проявлению внутренних импульсов, которые не соответствуют социальным нормам и стандартам. Таким образом, Ид стремится к немедленной разрядке напряжения и не соотносится с реальностью. Супер-Эго препятствует реализации желаний и стремится подавить их. Эго, напротив, способствует осуществлению желаний Ид, но стремится соотнести их с реальностью, требованиями и ограничениями социальной среды, является ареной борьбы между Ид и Супер-Эго, между первичными потребностями и моральными нормами, правилами, требованиями, запретами. Если давление на Эго является чрезвычайно сильным, то возникает тревога.
Тревога. Тревога, с точки зрения Фрейда, является функцией. Она предупреждает Эго о надвигающейся опасности, угрозе, помогая личности реагировать в подобных ситуациях (ситуациях опасности, угрозы) безопасным, адаптивным способом. Фрейд выделял три типа тревоги: объективную, или реалистическую (связанную с воздействиями внешнего мира), невротическую (связанную с воздействиями Ид) и моральную (связанную с воздействиями Супер-Эго). Объективная тревога возникает в ответ на реальные опасности окружающего реального мира. Невротическая тревога является страхом перед наказанием за неконтролируемое проявление потребностей Ид, она возникает в результате воздействия импульсов Ид и опасности, что они будут осознаны, но не могут контролироваться. Моральная тревога основана на опасениях перед наказанием со стороны Супер-Эго, которое предписывает поведение, соответствующее социальным стандартам. Моральная тревога — это страх перед наказанием за следование инстинктивным побуждениям, чувство вины или стыда, возникающие у человека, когда он совершает или хотел бы совершить поступки, противоречащие моральным нормам и правилам (требованиям Супер-Эго).
Защитные механизмы. Тревога — это сигнал об опасности, сопровождающийся определенным уровнем напряжения. Тревога вызывает и активизирует защитные механизмы (механизмы защиты), которые связаны с увеличением инстинктивного напряжения, угрозой Супер-Эго или реальной опасностью. Защитные механизмы — это определенные приемы, используемые Эго и направленные на снижение напряжения и тревоги. Фрейд писал, что «защитные механизмы — это общее название для всех специальных приемов, используемых Эго в конфликтах, которые могут привести к неврозу». Функция защитных механизмов заключается в том, чтобы не допустить осознания инстинктивных импульсов — предохранить Эго от тревоги. Они являются неосознаваемыми и пассивными, в значительной степени искажают реальность и направлены вовнутрь — на снижение тревоги (в отличие от копинг-механизмов, которые представляют собой механизмы активного совладения с ситуацией, достаточно адекватно отражают реальность и направлены на ее активное преобразование). В литературе описаны различные виды защитных механизмов, основные из них приведены в главе 18.
Если тревога не снижается значительно или снижается лишь на непродолжительное время (поскольку защитные механизмы не направлены на активное преобразование и переработку конфликтов, проблем и ситуаций, а лишь на вытеснение их в бессознательное, «удаление» из сознания), то следствием этого может быть развитие невротического состояния.
Концепция патологии (концепция невроза). Фрейдом описано 9 основных типов неврозов (F40-F48).
Психоневроз обусловлен причинами, относящимися к прошлому, и объясним только в терминах личности и истории жизни. Фрейд выделял три типа психоневроза: истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и невроз навязчивых состояний. Симптомы этих неврозов можно интерпретировать как конфликт между Эго и Ид. Именно психоневрозы, с точки зрения Фрейда, обусловлены невротическим конфликтом, то есть бессознательным конфликтом между побуждением Ид, которое стремится к разрядке, и защитой Эго, предотвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию. Таким образом, конфликт является невротическим только в том случае, если одна его сторона бессознательна и если он разрешается путем применения механизмов защиты, отличных от сублимации. Симптом при этом рассматривается как осуществление компромисса между подавляемым желанием и требованиями подавляющего фактора. Возникновение симптома обусловлено символизацией, которую Фрейд характеризовал как «древний, но вышедший из употребления способ выражения». Сложную роль в невротическом конфликте играет Супер-Эго. Именно Супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым (что сознательно ощущается весьма болезненно) даже за символическую и искаженную разрядку, которая проявляется как симптом психоневроза. Все части психического аппарата участвуют в формировании невротического симптома.
Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настоящему, и объясним в терминах сексуального поведения пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании. Фрейд различал две формы актуального невроза: неврастению как результат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия разрядки полового возбуждения.
Нарциссический невроз связан с неспособностью пациента к образованию переноса.
Невроз характера выражается в симптомах, которые по своей сути являются чертами характера.
Травматический невроз вызывается потрясениями.
Невроз переноса развивается в ходе психоанализа и характеризуется навязчивым интересом пациента к психоаналитику.
Невроз органа обозначает психосоматическое заболевание, однако этот термин употребляется достаточно редко.
Детский невроз проявляется в детском возрасте, при этом классический психоанализ исходит из того, что неврозам у взрослых всегда предшествуют детские неврозы.
Невроз страха (тревоги) обозначает или любой невроз, в котором тревога является главным симптомом, или один из видов актуального невроза.
Классификация неврозов, предложенная Фрейдом, представляет собой классификацию заболеваний, в этиопатогенезе которых психологический фактор играет существенную роль: неврозы (F40-F48) (психоневроз), травматические стрессовые (F43.0) и посттравматические расстройства (F43.1) (травматический невроз), личностные расстройства (F60-F69) (невроз характера), психосоматические расстройства (F45.9) (невроз органа).
Рассмотрим общую концепцию психологического происхождения неврозов в рамках психоанализа. Центральным содержанием являются представления о невротическом конфликте. Фрейд рассматривал невротический конфликт как «переживания, возникающие в результате столкновения по крайней мере двух несовместимых тенденций, действующих одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение». С точки зрения Фрейда, сущность невроза — это конфликт между бессознательным и сознанием: «С самого начала мы замечаем, что человек заболевает из-за конфликта, возникающего между требованиями инстинкта и внутреннего сопротивления, которое возникает внутри против этого инстинкта». Сознательный компонент — это нормы, правила, запреты, требования, существующие в обществе и являющиеся элементами Супер-Эго. Бессознательный компонент — первичные, инстинктивные потребности и влечения, составляющие содержание Ид. Вытесненные в бессознательное, они не теряют своего энергетического потенциала, а, напротив, сохраняют и даже усиливают его, и далее проявляются либо в социально приемлемых формах поведения (сублимация), а если это невозможно или недостаточно, то в виде невротических симптомов. Таким образом, невроз — это следствие конфликта между сознательным и бессознательным, которое образуют вытесненные под влиянием моральных норм, правил, запретов, требований первичные, биологические потребности и влечения, прежде всего, сексуальные и агрессивные. Однако различные представители психоанализа по-разному понимают содержание бессознательного и, следовательно, содержательную сторону невротического конфликта. Для Фрейда — это сексуальные и агрессивные импульсы и их конфликт с сознанием.
Можно привести и другие примеры взглядов представителей этого направления на природу невротических нарушений. Однако для всех представителей психоанализа характерно представление о неврозе как конфликте между сознательными и бессознательными потребностями и тенденциями. При этом потребности и тенденции могут пониматься по-разному.
Психотерапия. Исходя из представлений об организации и механизмах функционирования психики и возникновения неврозов, Фрейд разработал соответствующий этому лечебный метод. Ключевыми понятиями психоанализа как психотерапевтической системы являются свободные ассоциации, интерпретация, перенос и сопротивление. По этому поводу Фрейд писал: «Предположение о бессознательных психических процессах, признание теории подавления и сопротивления, детской сексуальности и эдипова комплекса образуют главные элементы психоанализа и базисные предпосылки этой теории. Никто не может считать себя психоаналитиком, если он не признает их». Конечно, психоанализ как терапевтическая система за прошедшие годы претерпел существенное развитие и изменения.
Основные положения психоаналитического наследия, имеющие значение для понимания теории и практики психоаналитического лечения формулируются следующим образом: 1) интерес к многообразию инстинктивных импульсов человека, их выражению, трансформации, подавлению, посредством которого удается избежать болезненных чувств и переживаний, неприятных мыслей, желаний и воздействий сознания; 2) уверенность в том, что подобное подавление главным образом сексуальное — подавляются сексуальные импульсы: мысли, чувства и желания, а корни болезни заключаются в неверном психосексуальном развитии; 3) представления о том, что неверное психосексуальное развитие происходит из конфликтов и травм раннего прошлого, детства, особенно из эдипова комплекса; 4) уверенность в сопротивлении выявлению этих тенденций, в том, что у человека есть конфликты, но он этого не осознает; 5) представления о том, что мы в основном имеем дело с психической борьбой и переживаниями биологических внутренних импульсов и инстинктов человека, а также представления о защитной роли Эго в отношении Супер-Эго; 6) приверженность концепции психического детерминизма или каузальности, согласно которой мыслительные процессы, или формы поведения не являются случайными, а связаны с событиями, которые им предшествовали, и пока эти события не станут осознанными, они помимо воли будут проявляться и определять мысли, чувства и поведение человека.
Исходя из того, что невроз (F40-F48) является результатом конфликта между бессознательным и сознанием, основная задача психотерапии в рамках психоанализа состоит в том, чтобы сделать бессознательное сознательным, осознать бессознательное. Фрейд сравнивает ситуацию необходимости осознания собственного бессознательного и сам процесс психоанализа с ситуацией, когда нерадивый студент во время лекции всячески мешает преподавателю, гримасничает, бросает неуместные реплики, отвлекает всех от дела. Преподаватель выставляет студента за дверь, а тот все равно постоянно заглядывает в аудиторию, отвлекает всех, привлекая внимание к себе всякими возможными способами, и мешает продуктивной работе. Точно так же и мы выталкиваем свое бессознательное «за дверь», а оно продолжает оттуда всячески напоминать нам о себе, беспокоить и мешать нормальной деятельности. И так же, как разрешить ситуацию с этим студентом можно только пригласив его в аудиторию и попытаться разобраться, чего же он хочет на самом деле, точно так же нужно «вытащить бессознательное на свет» и выяснить, чего же оно хочет от нас, «представить сознанию для осознания».
Задача психотерапевта-психоаналитика состоит в том, чтобы вскрыть и перевести в сознание бессознательные тенденции, влечения и конфликты, способствовать осознанию. Психоаналитик строит процесс таким образом, чтобы облегчить проявление и понимание бессознательного. Общие подходы к осознанию бессознательного и конкретные методические приемы обусловлены теоретическими представлениями Фрейда о способах и путях выражения бессознательного. В соответствии с этими представлениями для того, чтобы достичь осознания, психоаналитик должен подвергнуть анализу ряд психических феноменов, в которых бессознательное находит свое выражение. Такими феноменами являются свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление. Это означает, что в самом общем виде сущность психоанализа заключается в выявлении и осознании бессознательного за счет анализа его символических проявлений, свободных ассоциаций, переноса и сопротивления.
Свободные ассоциации или свободное фантазирование (а дословно, скорее свободное проникновение, свободное вторжение) — это основная процедура психоанализа, направленная на проникновение в бессознательное. Ей придается наибольшее значение по сравнению с другими способами продуцирования материала в психоаналитической ситуации. И в этом смысле свободные ассоциации выступают как фундаментальное правило психоанализа. Ассоциации рассматриваются как индикатор тенденций, находящихся в бессознательном. Техника свободных ассоциаций основывается на трех положениях: а) мысль имеет тенденцию следовать в направлении значимого; б) потребности пациента в лечении и осознании, что его лечат, направляют его ассоциации на значимое содержание, за исключением тех ситуаций, где действует сопротивление; в) сопротивление становится минимальным при расслаблении и максимальным при сосредоточенности. При использовании техники свободных ассоциаций пациенту предлагается ослабить все задерживающие и критикующие инстанции сознания, его просят говорить обо всем, что приходит ему в голову, даже если это кажется нелепым, не имеющим значения, глупым, тривиальным, постыдным, неприличным. В начале работы психоаналитик знакомит пациента с фундаментальным правилом психоаналитической техники, сообщая ему о том, что эта беседа будет отличаться от обычной: «Как правило, Вы стараетесь провести связующую нить через все Ваши рассуждения и исключаете побочные мысли, второстепенные темы, которые могут у Вас возникнуть, чтобы не уйти слишком далеко от сути. Однако сейчас Вы должны действовать иначе. Вы заметите, что в ходе Вашего рассказа будут появляться различные мысли, которые Вы хотели бы отложить в сторону из-за критического отношения к ним и потому, что они вызывают возражения. Вы будете испытывать желание сказать себе, что это не относится к делу, или совершенно не важно, или бессмысленно и потому нет необходимости об этом говорить. Вы никогда не должны поддаваться подобной критической установке, наоборот, несмотря на нее, Вы должны сказать именно это потому, что чувствуете отвращение к нему. Позднее Вы увидите и научитесь понимать причину этого предписания, единственного, которому необходимо следовать. Так что говорите все, что приходит Вам в голову. Действуйте так, как будто Вы путешественник, сидящий у окна вагона и описывающий кому-то, находящемуся в глубине купе, сменяющиеся виды. И наконец, не забывайте, что Вы обещали быть абсолютно честным, и ничего не исключайте из-за того, что по той или иной причине об этом рассказывать неприятно».
Символические проявления бессознательного согласно концепции Фрейда отражают тот факт, что бессознательному закрыт прямой доступ в сознание, у порога которого находится цензура. Но вытесненные влечения и потребности не теряют своего энергетического потенциала и стремятся проникнуть в сознание. Они могут сделать это только частично, путем компромисса и искажений. Искаженные и замаскированные влечения, «обманув» бдительность цензуры, все же проникают в сознание в виде компромиссных образований, оставаясь при этом нераспознаваемыми для самого человека. В таком виде их и может обнаружить психоаналитик и подвергнуть анализу. С точки зрения Фрейда, вытесненные в бессознательное влечения, тенденции и конфликты имеют символические проявления, иными словами, бессознательное может проявляться символически в виде сновидений, фантазий, мечтаний, различных ошибочных действий (обыденных житейских явлений — в оговорках, обмолвках, описках, забывании слов, имен, дат и пр.).
В сновидениях различают явное содержание сна (образы, взятые из впечатлений ближайшего дня, которые легко вспоминаются и рассказываются человеком) и скрытое содержание, о существовании которого сознание часто не подозревает. Сновидение, с точки зрения Фрейда, является искаженной репрезентацией скрытого несовместимого желания, не согласующегося с сознательной установкой, поэтому это желание подвергается цензуре и представляется в искаженном виде. Толкование сновидений представляет собой обнаружение скрытых мыслей в явном содержании сна и осуществляется с помощью ассоциативной техники и представлений о символике сновидений.
Перенос (перенесение, трансфер). Перенос характеризует отношения, возникающие между психоаналитиком и пациентом в процессе психоанализа. С точки зрения психоаналитиков эти отношения имеют существенное и даже решающее значение для психоанализа, в ходе которого внимание постоянно направлено на разнообразные изменения в особых отношениях терапевта и пациента. «Специфическим терапевтическим компонентом являются сложные, эмоционально окрашенные отношения типа родитель-ребенок между терапевтом и человеком, которого он лечит» — писал один из психоаналитиков. Перенос представляет собой проекцию пациентом на психоаналитика (перенос на психоаналитика) тех чувств и отношений, которые ранее были у пациента в отношении какого-либо значимого лица, перемещение на психоаналитика чувств, мыслей, фантазий, вызванных ранее значимыми в жизни пациента лицами. Определение переноса включает 4 основных утверждения: а) перенос является разновидностью объектных отношений; б) явления переноса повторяют прошлое отношение пациента к объекту; в) механизм перемещения играет важную роль в реакциях переноса; г) перенос является регрессивным феноменом. Благодаря переносу пациент наделяет психоаналитика значимостью другого, ранее существовавшего объекта. Следует отметить, что в классическом психоанализе перенос понимается, прежде всего, как родительский, это означает, что пациент проецирует на психоаналитика те чувства, отношения, ожидания, которые он испытывал в отношении родительской фигуры. Ценность переноса состоит в том, что пациент в ситуации психоанализа испытывает к психоаналитику все значимые для него в прошлом чувства. Отношения переноса воссоздают некую прошлую реальность чувств и отношений со значимым лицом из прошлого пациента, предоставляя материал для анализа. Таким образом, прошлые значимые отношения попадают в плоскость психотерапевтического взаимодействия, предоставляя психоаналитику возможность не только в лучшем случае услышать, как видит пациент эти отношения (а, поскольку они являются неосознанными полностью, то представления пациента существенно искажены) или создать у себя представление об этих отношениях пациента на основании других фактов, но, прежде всего, стать участником этих отношений, прочувствовать и пережить их, а, следовательно, и адекватно понять. Перенос может быть положительным или отрицательным в зависимости от того, воспринимает ли пациент психоаналитика как доброжелательную или недоброжелательную фигуру. Для того, чтобы создать условия для переноса, психоаналитик в ходе психотерапии придерживается определенной стратегии поведения, он ведет себя эмоционально нейтрально, личностно себя не предъявляя. Фрейд писал по этому поводу: «Врачу следует быть непроницаемым для своих пациентов, он, как зеркало, не должен показывать им ничего, кроме того, что показывают ему». Психоаналитик ведет себя отстраненно потому, что для проекции вообще необходим неструктурированный или малоструктурированный стимульный материал, «чистый лист», «белый экран». Если бы психоаналитик проявлял себя как личность более активно, был бы аутентичным, то перенос был бы возможен только в том случае, если бы он действительно отчетливо походил по своим психологическим особенностям и проявлениям на то самое значимое лицо из прошлого пациента.
Контрперенос — совокупность бессознательных реакций психоаналитика на личность пациента и особенно на его перенос. В этом смысле контрперенос изначально понимался как фактор, искажающий процесс психоанализа и препятствующий ему. Подготовка психоаналитиков непременно включает собственный анализ, который в определенном смысле направлен на преодоление, изживание контрпереносов, «профилактику контрпереносов». Однако в дальнейшем понимание контрпереноса как эмоционального отношения аналитика к пациенту, включающего его реакции на те или иные аспекты поведения пациента, позволило понять и позитивные, полезные для терапии функции переноса. Внимание психоаналитика к собственным чувствам, возникающим в процессе психоанализа, осознание собственных реакций может позволить аналитику глубже и тоньше понять бессознательное пациента. Естественно, что психоаналитик хорошо отслеживает и осознает свои контрпереносы.
Сопротивление представляет собой тенденцию препятствовать, блокировать раскрытие и осознание болезненных переживаний, воспоминаний, конфликтов, противодействовать превращению бессознательных процессов в сознательные. Иными словами, у человека есть конфликты, и они действуют, но он противится их осознанию. Фрейд писал по этому поводу. «Сопротивление сопровождает лечение шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие в процессе лечения включает сопротивление и представляет собой компромисс между силами, которые стремятся к выздоровлению, и силами, которые противодействуют этому». Сопротивление является своего рода повторением тех защитных реакций, которые обычно использовались пациентом ранее, то есть механизмы защиты в психоаналитической ситуации проявляются как сопротивление. Сила сопротивления также может свидетельствовать о значимости материала, выявлению и осознанию которого пациент сопротивляется. Работа с сопротивлением предполагает определенные шаги психоаналитика: а) осознание сопротивления; б) демонстрация его пациенту; в) прояснение мотивов и форм сопротивления; г) интерпретация сопротивления; д) интерпретация формы сопротивления; д) прослеживание истории и бессознательных целей этой деятельности в настоящем и прошлом пациента; е) тщательную проработку сопротивления.
Свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление подвергаются анализу в процессе психотерапии. Термин анализ имеет конкретное содержание и определенные процедуры.
Анализ включает 4 процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпретацию и преодоление. Конфронтация направлена на распознавание пациентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию, и представляет собой процедуру, в ходе которой пациент оказывается лицом к лицу перед определенными событиями, переживаниями, отношениями, конфликтами, противоречиями, которые нужно исследовать. Пациенту необходимо показать, что он чего-то избегает, он должен различить тот психический феномен, который является предметом анализа. Прояснение предполагает фокусировку на каком-либо событии, переживании (помещение значимых деталей в фокус), отделение существенного, значимого и важного от несущественного. Интерпретация является центральной процедурой анализа, основным инструментом психоаналитика. Интерпретация означает разъяснение неясного или скрытого для пациента значения некоторых аспектов его переживаний и поведения и представляет собой определенную технику истолкования значения симптомов, ассоциативной цепочки представлений, сновидений, фантазий, переноса, сопротивления. Цель интерпретации состоит в том, чтобы сделать неосознаваемые феномены осознанными. На основании полученного в процессе конфронтации и прояснения материала выявляются значение и причина события, конфликта. Интерпретация направлена на расширение самосознания и должна способствовать интеграции внутренних процессов благодаря осознанию. В ходе интерпретации психоаналитик использует свои теоретические знания, свой опыт, интуицию, эмпатию, а также свое собственное бессознательное. Преодоление (тщательная проработка, выход из положения) предполагает исследование интерпретаций и возникающего сопротивления до тех пор, пока материал не будет осознан. Интеллектуальный инсайт без проработки считается недостаточным для достижения терапевтического эффекта, так как сохраняется тенденция к повторению привычных способов функционирования. Проработка — это комплекс процедур и процессов, которые следуют после инсайта. Эта работа открывает путь от инсайта к изменениям и является, как правило, длительной и кропотливой, поскольку нужно преодолеть сопротивление, мешающее тому, чтобы понимание привело к прочным структурным изменениям. Проработка включает следующие элементы: 1) повторение интерпретаций, особенно анализ трансферентных сопротивлений; 2) преодоление изоляции, отделяющей аффекты и импульсы от переживаний и воспоминаний; 3) расширение и углубление интерпретаций, раскрытие множественных функций и детерминант и производных поведенческих фрагментов; 4) реконструкция прошлого, помещающая пациента и другие важные фигуры из его окружения в живую перспективу (сюда же относится и реконструкция образа самого себя в различные периоды прошлого); 5) изменения, ведущие к определенному облегчению (в поведении, реакциях), позволяющие пациенту решиться на проявление новых типов реакций и поведения в отношении собственных потребностей, импульсов, объектов, ситуаций, которые он до этого считал опасными для себя.
Центральной процедурой анализа является интерпретация. Все остальные процедуры либо ведут к интерпретации, либо направлены на то, чтобы сделать ее более эффективной. Таким образом, специфика психоанализа заключается в интерпретирующем (истолковывающем) анализе различных компромиссных образований сознания. Для Фрейда само по себе осознание истинных причин заболевания выполняет важнейшую терапевтическую функцию. Однако также существенным является интеграция «Я» всего того, что было ранее вытеснено и затем осознано в процессе психоанализа.
Сама процедура психоанализа строится таким образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и тактика психотерапевта, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность, частота сеансов.
Психодинамическое направление в психотерапии со времени классического психоанализа Фрейда получило дальнейшее развитие в трудах его учеников и последователей. Наиболее известными в этих направлениях являются: аналитическая психология (Юнг), индивидуальная психология (Адлер), волевая терапия Ранка, активная аналитическая терапия Штекеля, интерперсональная психотерапия Салливана, интенсивная психотерапия Фромм-Райхманн, характерологический анализ Хорни, гуманистический психоанализ (Фромм), Эго-анализ Кляйн, Чикагская школа (Александер, Френч), секторная терапия Дойча, объективная психотерапия Карпмана, краткосрочная психодинамическая психотерапия (Александер, Сифнеос, Малан, Беллак, Девенлу, Страпп), психобиологическая терапия Майера, биодинамическая концепция Массермана, адаптационная психодинамика Радо, гипноанализ (Волберг), характерологический анализ Райха и некоторые другие.
В настоящее время психодинамическое направление в психотерапии на практике представлено явными и скрытыми модификациями теоретических концепций и технических приемов Фрейда. Они включают попытки: частичного или полного смещения биологического фокуса Фрейда в межличностные, социальные, этические и культурные сферы (Адлер, Хорни, Салливан, Фромм, Фромм-Райхманн, Массерман и др.); расширения или усиления Эго за счет более ранних или адаптивных свойств (Кляйн и др.); ориентировки во времени посредством сосредоточения внимания на первобытном прошлом человека (Юнг), на его настоящем и/или будущем (Адлер, Штекель, Ранк и др.); расширения лечебных процедур путем изменения диапазона и целей лечения (Ранк, Александер, Дойч и др.); развития принципов краткосрочной психотерапии с ее провоцирующими тревогу приемами (Сифнеос и др.), акцентированием межличностных взаимоотношений психотерапевта с пациентом и динамическим фокусированием (Страпп, Люборски и др.), даже лечения серьезных заболеваний путем единственного интервью (Малан и др.); пересмотра роли личности психотерапевта и отношения к пациенту за счет превращения психотерапевта в более непосредственного, гибкого и/или активного участника психотерапевтического процесса (Адлер, Салливан, Ранк, Александер, Штекель и др.); восстановления психофизического баланса человека путем акцента на физической части психофизической организации (Массерман и др.) и/или замены традиционного вида лечения, ориентированного на такой характер инсайта, который возвращает к катарсису раннего периода путем телесного освобождения от конфликтогенного напряжения (Райх и др.).
Таким образом, основные категории динамического направления в психотерапии (Карасу) кратко могут быть сформулированы следующим образом:
— концепция патологии основана на признании существования конфликтов в сфере ранних либидонозных влечений и желаний, которые остаются вне сознания, то есть бессознательны;
— здоровье достигается при разрешении таких конфликтов путем победы Эго над Ид, то есть через усиление Эго;
— желательные изменения — это достижение глубокого инсайта (понимание далекого прошлого, то есть интеллектуально-эмоциональные знания);
— временный подход является историческим, фокусируется на субъективном прошлом;
— лечение требуется, как правило, долговременное и интенсивное; задача психотерапевта заключается в понимании содержания бессознательной области психики пациента, ее исторического, скрытого значения;
— психотерапевтическая техника основана на интерпретации свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, обмолвок и сновидений;
— лечебная модель является медицинской и авторитарной: врач — пациент или родитель-ребенок (то есть терапевтический союз);
— психотерапевт выполняет интерпретирующую и отражающую роль и занимает недирективную, бесстрастную или фрустрирующую позицию.
Из отечественных концепций психотерапии к психодинамическому направлению можно отнести систему патогенетической психотерапии Мясищева и ее развитие в виде личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова. [См. в «Психотерапевтической энциклопедии» под редакцией Б. Д. Карвасарского (СПб: Питер, 2000).]
Поведенческое направление в психотерапии. Основано на психологии бихевиоризма и использует принципы научения для изменения когнитивных, эмоциональных и поведенческих структур. Поведенческая психотерапия включает много методов, развитие которых отражает эволюцию целей поведенческой психотерапии от внешнего к внутреннему научению: от методов, направленных на изменение открытых форм поведения, непосредственно наблюдаемых поведенческих реакций (основанных, преимущественно, на классическом и оперантном обусловливании) до методов, направленных на изменение более глубоких, закрытых психологических образований (основанных на теориях социального научения, моделирования и когнитивных подходах).
Психологическая концепция. Теоретической основой поведенческой психотерапии является психология бихевиоризма. Это направление в психологии сформировалось в начале XX в. Его основоположником является Уотсон, который ввел этот термин. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали также эксперименты Торндайка, заложившие основу для его возникновения, а также труды Павлова и Бехтерева. Методологическими предпосылками бихевиоризма были принципы философии позитивизма, в соответствии с которыми наука должна описывать только феномены, доступные непосредственному наблюдению. Бихевиоризм во многом развивался в качестве альтернативы интроспективной психологии и исключил из области своего рассмотрения все психологические феномены, не подлежащие строгому научному исследованию, фиксации и измерению. С точки зрения представителей бихевиоризма, психология должна была стать наукой о поведении, поскольку поведение является единственной психологической реальностью, доступной непосредственному наблюдению и обладающей параметрами, которые можно непосредственно измерить и на которые можно воздействовать и, следовательно, изучать так же, как это принято в естественных науках. Ортодоксальный бихевиоризм по сути отождествляет психику и поведение. Поведение понимается при этом как совокупность реакций организма на воздействия внешней среды, фиксируемых стимулов. Человек рассматривается как носитель определенных форм поведения, формирующихся по принципу «стимул — реакция». Все внутренние психологические звенья, все психологические феномены, опосредующие ответные реакции человека, сторонниками ортодоксального бихевиоризма по сути игнорировались как непосредственно не наблюдаемые. Таким образом, радикальный бихевиоризм ограничивался схемой «стимул — реакция». Однако в дальнейшем бихевиоризм обращается и к опосредующим процессам. Появляется понятие промежуточных переменных — процессов, опосредующих влияние внешних раздражителей на поведение человека. Усложнение традиционной бихевиористской схемы «стимул — реакция» за счет введения промежуточных (интервенирующих, медиаторных) переменных знаменует переход к необихевиоризму, который связан с именами Толмена и Халла. Основная формула бихевиоризма трансформируется в формулу «стимул — промежуточные переменные — реакция» (S — r-s — R). В соответствии с этим стимулы стали обозначаться как независимые переменные, а реакции — как зависимые. Промежуточные переменные (медиаторы, посредники, интервенирующие переменные) — это те психологические образования, которые опосредуют реакции организма на те или иные стимулы. Под промежуточными переменными понимают прежде всего совокупность познавательных и побудительных факторов, действующих между стимулами и ответным поведением. В настоящее время понятие промежуточных переменных понимается широко и включает сложный комплекс разнообразных психологических феноменов. В качестве промежуточных переменных рассматриваются внимание, представления, склонности, мотивы, установки, отношения и даже сознание. Изучение промежуточных переменных является одной из основных задач психологии поведения.
Центральной проблемой бихевиоризма является проблема приобретения индивидуального опыта или проблема научения (обучения) — приобретения различных умений и навыков. Теории научения, разработанные бихевиоризмом, послужили основой для развития конкретных методических подходов поведенческой психотерапии. Поэтому следует более подробно остановиться на этом понятии.
Научение — это процесс и результат приобретения индивидуального опыта, знаний, умений и навыков. Оно рассматривается как появление определенных способов поведения в условиях действия конкретных раздражителей, иными словами, научение является систематической модификацией поведения при повторении одинаковой ситуации. Научение выступает в качестве основного методического принципа и главной задачи поведенческой психотерапии (а также важного фактора лечебного действия в других психотерапевтических системах, в частности в групповой психотерапии).
Поведенческая психотерапия, по сути, представляет собой клиническое использование теорий научения, сформировавшихся в рамках бихевиоризма. Центральное место в этих теориях занимают процессы классического и оперантного обусловливания и научения по моделям. В соответствии с этим выделяют три типа научения: научение типа S, научение типа R и социальное научение.
Классическое обусловливание. Классическое обусловливание тесно связано с именем Павлова, который внес основополагающий вклад в теорию классических условных рефлексов, ставшую основой для развития поведенческой психотерапии.
Основная схема условного рефлекса S — R, где S — стимул, R — реакция (поведение). В классической Павловской схеме реакции возникают только в ответ на воздействие какого-либо стимула, то есть безусловного или условного раздражителя. Павлов впервые ответил на вопрос, каким образом нейтральный стимул может вызвать ту же реакцию, что и безусловный рефлекс, который протекает автоматически, на врожденной основе, и не зависит от предшествующего опыта индивида. Иначе, как нейтральный раздражитель становится условным раздражителем. Формирование условного рефлекса происходит при смежности — совпадении по времени индифферентного и безусловного раздражителей, с некоторым опережением индифферентного раздражителя; при повторении — многократном сочетании индифферентного и безусловного раздражителей.
Экспериментатор воздействует на организм условным раздражителем (звонок) и подкрепляет его безусловным (пища), то есть безусловный стимул используется для вызывания безусловной реакции (выделение слюны) в присутствии поначалу нейтрального стимула (звонка). После ряда повторений реакция (выделение слюны) ассоциируется с этим новым стимулом (звонком), между ними устанавливается такая связь, что прежде нейтральный безусловный стимул (звонок) вызывает условную реакцию (выделение слюны). Результатом или продуктом научения по такой схеме является респондентное поведение — поведение вызванное определенным стимулом (S). Подкрепление в данном случае связано со стимулом (S), поэтому такой тип научения, в процессе которого образуется связь между стимулами, обозначается как научение типа S.
Можно назвать еще три феномена, связанных с именем Павлова и используемых в поведенческой психотерапии. Первый — это генерализация стимулов: если сформировалась условная реакция, то ее будут вызывать и стимулы, похожие на условный. Второй — различение стимулов или стимульная дискриминация. Благодаря этому процессу люди научаются различать похожие стимулы. Третий — это угасание. Угасание — это постепенное исчезновение условной реакции в результате устранения связи между условным и безусловным стимулами. Угасание связано с тем, что условный стимул продолжает вызывать условную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически появляется безусловный стимул. Если хотя бы условный стимул иногда не подкрепляется безусловным, то сила условной реакции начинает уменьшаться.
Оперантное обусловливание. Теория инструментального или оперантного обусловливания связана с именами Торндайка и Скиннера. Скиннер — один из виднейших представителей бихевиоризма, показал, что воздействие окружающей среды определяет поведение человека, он рассматривает в качестве главного фактора формирования человеческого поведения культуру, содержание которой выражается в определенном наборе комплексов подкреплений. С их помощью можно создавать и модифицировать человеческое поведение в нужном направлении. На таком понимании основаны методы модификации поведения, которые используются не только в психотерапевтической практике, но и в практике, например, воспитательных воздействий.
Термины «инструментальное научение» и «оперантное обусловливание» означают, что реакция организма, которая формируется по принципу проб и ошибок, является инструментом для получения поощрения и предполагает оперирование со средой, то есть поведение есть функция его последствий. При оперантном обусловливании поведение контролируется его результатом и последствиями. Модификация поведения осуществляется за счет влияния на его результаты и последствия. В соответствии со схемой оперантного обусловливания экспериментатор, наблюдая поведение, фиксирует случайные проявления желательной, «правильной» реакции и сразу же подкрепляет ее. Таким образом, стимул следует после поведенческой реакции, прямое подкрепление используется через поощрение и наказание. Результатом научения является оперантное научение, или оперант. В этом случае подкрепляется не стимул, а реакция организма, именно она вызывает подкрепляющий стимул, поэтому такое научение обозначается как научение типа R. Оперантное или инструментальное поведение — поведение типа R — это поведение, вызванное подкреплением, следующим за поведением. Скиннер, подчеркивая различия между респондентным и оперантным поведением, указывает, что респондентное поведение вызвано стимулом, который предшествует поведению, а оперантное поведение — стимулом, следующим за поведением. Иными словами: в классическом обусловливании стимул предшествует поведенческой реакции, а в оперантном — следует за ней.
Следует обратить внимание на соотношение таких понятий, как позитивное и негативное подкрепление и наказание, различать наказание и негативное подкрепление. Позитивное или негативное подкрепление усиливает поведение (поэтому иногда используется просто термин «подкрепление», предполагающий, что целью воздействий является усиление реакции вне зависимости от того каким будет подкрепление — позитивным или негативным), наказание — ослабляет. Позитивное подкрепление основано на предъявлении стимулов (наград), которые усиливают поведенческую реакцию. Негативное подкрепление заключается в усилении поведения за счет удаления негативных стимулов. Наказание также подразделяют на «позитивное» и «негативное»: первое основано на лишении индивида позитивного стимула, второе — на предъявлении негативного (аверсивного) стимула. Таким образом, всякое подкрепление (и позитивное, и негативное) усиливает частоту поведенческой реакции, усиливает поведение, всякое наказание (и «позитивное», и «негативное»), напротив, уменьшает частоту поведенческой реакции, ослабляет поведение.


Позитивное
Негативное
Подкрепление
Воздействие позитивного стимула
Прекращение действия негативного стимула
Наказание
Воздействие негативного стимула

<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 38)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>