стр. 1
(общее количество: 5)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>




















Санкт-Петербургская медицинская академия
последипломного образования Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
«УТВЕРЖДАЮ» Председатель секции № 14 Ученого Совета МЗ и СР РФ По проблеме «Кожные болезни и ^б&незии, передаваемые половым путем» а^цдеми^с РАМН, профессор
Ю.К.Скрипкин 2004 г.






Т. Н. Королькова
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
СИФИЛИСА НА КОЖЕ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧКАХ
Пособие для врачей





Санкт-Петербург 2004 год














УДК 616-002.6:616.5:616.76:616-036





Автор - Королькова Татьяна Николаевна, заведующая кафедрой медицинской косметологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор, председатель Научно-практического общества врачей косметологов Санкт-Петербурга.
Рецензент - Самцов Алексей Викторович, начальник кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, доктор медицинских наук, профессор
Заболеваемость сифилисом продолжает оставаться достаточно высокой. Поэтому мы сочли целесообразным для повышения качества диагностики заболевания представить различные клинические варианты сыпи у больных сифилисом. Пособие предназначено для врачей дерматокосметологов, занимающихся общими вопросами косметологии, коррекцией фигуры, заболеваниями волос. Оно также будет полезным для врачей общей практики, гинекологов, студентов медицинских ВУЗов.





Хочется выразить глубокую благодарность заведующим отделениями бывшей больницы № 44 Санкт-Петербурга врачам высшей категории Прокофьевой Светлане Андреевне и Малаховой Людмиле Николаевне за многолетнюю бескорыстную помощь в обучении студентов и дерматокосметологов.





Т. Н. Королькова, 2004 г.














Введение





Своевременное распознавание является необходимым условием для успешной борьбы с сифилисом. Ошибки диагностики приводят к прогрессированию процесса и распространению инфекции.
Врачи центров косметологии, занимаясь эстетическими проблемами, имеют недостаточную настороженность в отношении клинических проявлений сифилиса и могут способствовать неконтролируемому распространению заболевания.
С целью повышения профессиональной подготовки дерматокосметологам следует знать о причинах возникновения и распространения сифилиса, а также помнить основные клинические проявления заболевания.
Определение. Сифилис — это хроническое инфекционное заболевание, которое поражает все органы и ткани организма человека, характеризуется периодичностью клинического течения и способностью передаваться потомству.
Эпидемиология. Единственным источником заражения является больной человек. Наиболее опасными (в плане передачи инфекции) являются больные с мокнущими и эрозивными проявлениями сифилиса на коже и слизистых, содержащими в отделяемом большое количество бледных спирохет. Могут быть заразными больные сифилисом в скрытом периоде болезни с неспецифическими поражениями кожи и слизистых (например, при герпесе).
Сифилитическая инфекция имеет прямой путь передачи (половой, бытовой, профессиональный, трансфузионный и внутриутробное заражение плода в организме больной матери), а также непрямой путь передачи (через различные предметы, инфицированные бледными трепонемами). Заразными могут быть слюна, сперма, молоко (больной сифилисом кормящей матери), не исключается заразительность слез.
Этиология. Возбудителем сифилиса является бледная трепонема (Treponema pallidum), открытая в 1905 году Schaudinn и Hoffmann. Она относится к порядку Spirochaetalis, семейству Spirochaetaecae, роду Treponema, виду Treponema pallidum. Трепонема получила свое название «бледная» из-за низкой способности воспринимать красители. Ее можно наблюдать в мазке-отпечатке с поверхности мокнущего высыпного элемента (эрозии, язвы, мокнущей папулы) в темном поле зрения микроскопа.
При трансформации возбудителя в L-форму или инцистировании, он становится устойчивым к воздействию факторов внешней и внутренней среды, в результате приобретается возможность бессимптомного носительства инфекции, которое не исключает при определенных условиях перехода в обычное течение заболевания.
При высыхании, в 70% спирте бледная трепонема погибает сразу, при














температуре +55° С погибает в течение 15 минут, при температуре -78° С сохраняется до 1 года.
Классификация. В соответствии с МКБ-10 классификация сифилиса (с сокращениями) выглядит следующим образом:
А 50 Врожденный сифилис
А 50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами
А 50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый
А 50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный
А 50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз
А 50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис)
А 50.5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами
А 50.6 Поздний врожденный сифилис, скрытый
А 50.7 Поздний врожденный сифилис неуточненный
А 50.9 Врожденный сифилис неуточненный
А 51 Ранний сифилис
А 51.0 Первичный сифилис половых органов
А 51.1 Первичный сифилис анальной области
А 51.2 Первичный сифилис других локализаций
А 51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек
А 51.4 Другие формы вторичного сифилиса
А 51.5 Ранний сифилис скрытый
А 51.6 Ранний сифилис неуточненный
А 52 Поздний сифилис
А 52.0 Сифилис сердечно-сосудистой системы
А 52.1 Нейросифилис с симптомами
А 52.2 Асимптомный нейросифилис
А 52.3 Нейросифилис неуточненный
А 52.7 Другие симптомы позднего сифилиса
А 52.8 Поздний сифилис скрытый
А 52.9 Поздний сифилис неуточненный
А 53 Другие и неуточненные формы сифилиса
А 53.0 Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний
А 53.9 Сифилис неуточненный.
Приведенная классификация подчеркивает сложность течения и диагностики сифилитической инфекции, а также необходимость и серьезность последующей терапии, поэтому наблюдение и лечение таких пациентов должно проводиться подготовленными специалистами дерматовенерологами-сифилидологами.
Однако, выявление больных сифилисом может проводиться врачами и других специальностей, осматривающих кожные покровы и видимые слизистые оболочки своих пациентов и имеющих настороженность к этому венерическому заболеванию.














Общая патология сифилиса





Сифилитическая инфекция отличается волнообразным течением. Инкубационный период характеризуется распространением возбудителя по всему организму, без каких-либо клинических проявлений. Твердый шанкр возникает на восходящем этапе развития инфекционного процесса и представляет собой реакцию местного иммунитета на внедрение и размножение бледной трепонемы.
Вторичный период характеризуется общей генерализованной инфекцией с множественными воспалительными очагами в различных органах и тканях. Смена периодов активных клинических проявлений с бессимптомными соответствует закономерностям инфекционного иммунитета, при котором сила иммунного ответа адекватна количеству возбудителя.
Третичный период характеризуется возникновением ограниченных, но клинически более выраженных разлитых воспалительных инфильтратов по типу инфекционных гранулем. В третичных элементах обнаруживается малое количество бледных трепонем, что соответствует их небольшой заразительности.
Инкубационный период. Продолжается в среднем 21 сутки (от 10 до 92 дней). Бледная спирохета обнаруживается в близлежащих лимфатических узлах через 24 -48 часов после заражения, кровь может становиться заразной через 5 суток.
Первичный сифилис. Начинается с образования в месте заражения твердого шанкра (первичного аффекта — эрозии или язвы со своеобразным хрящевой плотности инфильтратом в основании). Через 5 - 7 дней после возникновения твердого шанкра появляется увеличение регионарного лимфатического узла. В конце третьей — начале четвертой недели после появления твердого шанкра в крови начинают обнаруживаться положительные серологические реакции (RW), поэтому принято делить первичный период сифилиса на серонегативный и серо-позитивный.
Вторичный сифилис. Начинается в среднем через 2,5 месяца после заражения и клинически характеризуется преимущественно поражениями со стороны кожи и слизистых, реже внутренних органов и центральной нервной системы. Продолжительность вторичного периода сифилиса без лечения в среднем составляет 2 -4 года. Особенностью вторичного периода является волнообразное течение, которое заключается в чередовании активных клинических проявлений, соответствующих свежему и рецидивному сифилису, с периодами бессимптомного (скрытого, латентного) течения. Обезглавленным называется сифилис, при котором клинические проявления начинаются сразу со вторичного периода, минуя образование твердого шанкра. Такое развитие сифилитической инфекции возможно в случае трансфузионного заражения, когда бледная трепонема попадает сразу в кровь.














Третичный сифилис. Третичные поражения возникают чаще всего через 3 -6 лет от начала заболевания и характеризуются образованием на коже и слизистых оболочках бугорков или гумм, а также поражением внутренних органов, нервной системы, костей. При третичном периоде также наблюдается активное и латентное течение инфекции.
Скрытый сифилис. Выявляется случайно на основании выявления положительных серологических реакций. Сифилис может протекать латентно с самого начала болезни, а также после предшествующих клинических высыпаний, исчезнувших самопроизвольно или под влиянием приема антибиотиков в несоответствующих для полного излечения дозах.
Клинические проявления сифилиса
Первичный период. Твердый шанкр, или первичная сифилома, образуется на месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистые оболочки, представляет собой эрозию или поверхностную блюдцеобразную язву круглой или овальной формы, с ровными краями, резко отграниченными от окружающих тканей. В основании эрозии или язвы при пальпации определяется отчетливо выраженное уплотнение. Поверхность первичной сифиломы гладкая, ровная имеет цвет «сырого мяса» и покрыта скудным серозным отделяемым, придающим поверхности своеобразный блеск, но иногда может быть покрыта налетом серовато-желтого цвета. На открытых участках поверхность шанкра может покрываться буроватой коркой. Пальпация шанкра не вызывает болезненных ощущений. В среднем диаметр твердого шанкра составляет 10-20 мм, различают более мелкие (карликовые) и крупные (гигантские) шанкры. По численности они могут быть одиночными и множественными, так в нашей практике у больного на головке и корпусе полового члена насчитывалось 14 твердых шанкров. Первичная сифилома может локализоваться на любом участке кожи и слизистых оболочек, где создаются условия для заражения. При самостоятельном течении она заживает через 3 - 6 недель.
Атипичные твердые шанкры: шанкр-панариций, шанкр-амигдалит, индуратив-ный отек, щелевидный шанкр, баланит Фольманна.
Осложнениями являются присоединение вторичной инфекции, фимоз, парафимоз, гангренизация и фаге-денизм. Дифференциальный диагноз проводится с герпесом, травматической эрозией, баланитом, чесоточной эктимой, плоскоклеточным раком и многими другими заболеваниями.
Рис. 1. Первичный сифилис. Твердые шанкры на половом члене. На внутреннем листке крайней плоти две крупные безболезненные язвы с блестящим дном цвета «сырого мяса». В отделяемом можно обнаружить бледную трепонему.






















Рис. 2. Первичный сифилис. Твердые шанкры венечной борозды полового члена.
Две безболезненные язвы овальных очертаний с серозным отделяемым, в котором обнаружена бледная трепонема. Регионарный лимфаденит справа.






Рис. 3. Первичный сифилис. Твердые шанкры на половом члене. Две безболезненные язвы, которые частично эпителизировались. В основании язв просматривается инфильтрат, придающий им блюдцеобразную форму.





Вторичный период наступает на 9 - 10-й неделе после заражения больного. Клинические проявления характеризуются преимущественным поражением кожи (пятнистые, папулезные, пустулезные сифилиды), видимых слизистых оболочек и в меньшей степени изменениями со стороны внутренних органов. Первое высыпание вторичного периода имеет распространенный и симметричный характер. Рецидивные высыпания в большинстве случаев локализованы на ограниченных участках кожного покрова, могут быть сгруппированы, располагаться в форме колец, дуг или гирлянд. Вторичные сифилиды обладают общими признаками:
1)  имеют преимущественно блеклую, застойную или буроватую окраску, по образному выражению сифилидологов «скучную»;
2)  остаются отграниченными друг от друга, т.е. фокусными;
3)  не вызывают субъективных ощущений, например зуда;
4)  высыпания отличаются истинным и эволюционным полиморфизмом.






















Пятнистый сифилид — сифилитическая розеола — представляет собой гипе-ремическое пятно постепенно бледнеющего розового цвета размером от 2 до 10 -15 мм, которое, как правило, не шелушится и разрешается бесследно через 3 -4 недели. Рецидивная розеола отличается от свежей меньшей распространенностью, большими размерами, располагается асимметрично и имеет склонность к группировке. Дифференциальная диагностика проводится с розовым лишаем, токсикодермией, «мраморной» кожей, отрубевидным (разноцветным) лишаем, пятнами от укусов площиц, корью, краснухой и др.
Папулезный сифилид — узелковое, компактное, бесполостное образование, резко отграниченное от нормальной кожи и выступающее над ее уровнем. Цвет папул колеблется от неярко-розового до буровато-красного и синюшно-красного. По мере разрешения папулы могут покрываться чешуйками, а при неблагоприятных условиях — подвергаться эрозированию, изъязвлению или вегетировать и гипертрофироваться (широкие кондиломы). В зависимости от величины папул выделяют милиарный (1 -2 мм в диаметре, располагающийся в устье сальноволо-сяных фолликулов), лентикулярный (0,3 - 0,5 см в диаметре правильно округлых очертаний), нумулярный (2 -2,5 см в диаметре уплощенной полушаровидной формы) и бляшковидный (слияние различных папул в сплошные обширные бляшки с плоской поверхностью и фестончатыми краями) папулезные сифилиды. Поверхность папул сначала гладкая, затем начинает шелушиться. После отторжения центральной части чешуек по периферии папулы остается ободок подрытого рогового слоя эпидермиса («воротничок Биетта»), может наблюдаться шелушение по типу «облатки».





Рис. 4. Вторичный сифилис.
Папулезный сифилид.
Множественные эрозивные
папулы на половом
члене и мошонке.






Папулезные сифилиды существуют 1 - 2 месяца, постепенно рассасываются, оставляя после себя буроватую пигментацию. По характеру поверхности и локализации (преимущественно в крупных складках) различают мокнущий, эрозивный, язвенный, вегетирующий (широкие кондиломы) папулезный сифилид. Дифференциальная диагностика проводится с каплевидным парапсориазом, красным плоским лишаем, вульгарным псориазом, остроконечными кондиломами и др.















Папулезный сифилид ладоней и подошв представляется в форме небольших застойных пятен с выраженным скоплением чешуек или без них, которые могут располагаться изолированно или сливаться, могут порой напоминать сплошные бородавчатые разрастания. Различают чечевицеобразный тип (разбросанные папулы), кольцевидный тип (группирующиеся папулы), роговой тип (папулы покрытые плотными роговыми наслоениями), широкий тип (крупные бляшки с плотными роговыми наслоениями). Дифференциальная диагностика весьма затруднена и проводится с ладонно-подошвенным псориазом, хронической экземой ладоней и подошв, роговой экземой и др.
Пустулезные сифилиды встречаются преимущественно у людей, страдающих алкоголизмом, наркоманией, сопутствующими хроническими заболеваниями. Различают несколько клинических разновидностей пустулезных сифилидов. Сифилитическое импетиго (монетовидные папулы, в центре которых образуется пустула, быстро засыхающая с образованием корки) отличается от вульгарного импетиго отсутствием наклонности элементов к периферическому росту и слиянию, наличием вокруг корки валика резко ограниченного инфильтрата буровато-красного цвета, безболезненностью. Угреватый сифилид представляет собой полушаровидную или коническую папулу (папулы связаны с устьями сально-волосяных фолликулов), в центре которой имеется небольшая пустула, подсыхающая в корочку. Угреватый сифилид отличается от юношеских угрей отсутствием явлений себореи, локализацией по всему кожному покрову, наличием папулезного инфильтрата в основании элементов. Оспенновидный сифилид чаще является симптомом вторичного свежего сифилиса, обычно сопровождается лихорадкой и недомоганием. Характерно высыпание полушаровидных пустул диаметром около 0,5 см, окруженных темно-красным венчиком. Постепенно центральная часть пустулы засыхает и западает, а корочка становится окруженной инфильтрированным буровато-красным валиком. Натуральная и ветряная оспа отличаются тяжелым течением, начальной локализацией на лице, отсутствием инфильтрированного валика вокруг пустул. Сифилитическая эктима является обычным симптомом злокачественного сифилиса и отличается деструкцией кожи с образованием язв (до 10-25 элементов). Сифилитические эктимы болезненные, обладают способностью к периферическому росту до 3 - 5 см в диаметре и более. После удаления корки видна глубокая язва с отвесными краями и гладким дном (отделяемое сукровично-гнойное, легко кровоточит) и узким инфильтрированным краем. Корка сифилитической эктимы не примыкает вплотную к инфильтрату, обнажая периферическую полоску язвенной поверхности, что может служить ее отличительным признаком. Сифилитическая рупия является разновидностью эктимы, отличаясь от последней слоистой конусообразной коркой и более глубокой язвой.
Сифилитическое облысение при вторичном сифилисе может быть мелкоочаговым и диффузным. Мелкоочаговая сифилитическая алопеция характеризуется внезапным быстро прогрессирующим появлением неправильной округлой формы очагов выпадения волос (1 - 1,5 см в диаметре), которые не














разрастаются периферически и не сливаются между собой. Кожа в очагах алопеции не изменена. При постепенном выпадении и последовательном отрастании волос на ресницах последние имеют разную величину (ступенчатообразные ресницы, признак Пинкуса). Диффузная алопеция характеризуется остро возникающим общим поредением волос при неизмененной коже. Возможно сочетание обеих форм. Через 2-3 месяца волосы полностью отрастают. При локализации на голове сифилитических эктим и рупий образуется необратимая рубцовая алопеция. Дифференциальной диагностике помогают серологические реакции на сифилис в крови.
Пигментный сифилид — сифилитическая лейкодерма — возникает обычно у больных вторичным рецидивным сифилисом. Локализуется преимущественно на коже шеи, но может спускаться на кожу туловища и конечностей. Вначале на соответствующих участках появляется более или менее выраженная гиперпигментация кожи, на фоне которой последовательно возникают белесоватые, гипопигментированные округлые пятна.
Дифференциальная диагностика проводится с разноцветным лишаем, витилиго и др.
Поражение слизистой оболочки полости рта, зева, гортани часто наблюдаются при вторичном сифилисе. Пятнистый сифилид обычно представлен ограниченными пятнами синюшно-красного цвета, которые могут сливаться, без субъективных расстройств. Эрозивный сифилид характеризуется высыпанием резко отграниченных от здоровой кожи красных или серовато-белых эрозий (до 5 мм в диаметре), мягких и безболезненных. Папулезный сифилид характеризуется отдельными или сливающимися плоскими темно-красного цвета папулами с белесоватой центральной частью при мацерации. Папулы могут разрешаться, эрози-роваться, а при сильном раздражении изъязвляться, но они всегда отличаются от здоровой слизистой оболочки темно-красным венчиком инфильтрата. При поражении гортани наиболее выраженным симптомом является изменение голоса (от легкой хрипоты до полного отсутствия). Дифференциальная диагностика проводится с ангинами, дифтерией зева, афтами, красным плоским лишаем и др.
Третичный период сифилиса встречается очень редко и проявляется в образовании бугорков и гумм. Различают сгруппированный, серпигинирующий бугорковый сифилид, а также бугорковый сифилид площадкой. Гуммы представляют собой узлы плотноэластической консистенции размерами от лесного ореха до голубиного яйца, безболезненные, подвижные, которые могут возникать на любом участке кожного покрова. Гуммы способны разрешаться, замещаться фиброзной тканью или изъязвляться.
Дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными опухолями, атеромами, колликвативным туберкулезом и др.














Высыпания в области половых органов и ануса











Рис. 5. Первичный сифилис. Твердый шанкр. Блюдцеобразная язва
с ровными четкими краями и гладким дном ярко-красного цвета
у основания большой половой губы слева.





Рис. 6. Первичный сифилис. Твердый шанкр в области ануса.
Язва с четкими краями, в ее отделяемом можно
обнаружить бледную трепонему.


























Рис. 7. Первичный сифилис. Твердый шанкр, ^зва с четкими краями, дном ярко-красного цвета на шейке матки.





Рис. 8. Первичный сифилис. Твердые шанкры.
Множественные эпителизирующиеся эрозии
на больших половых губах с инфильтрацией в основании.


















стр. 1
(общее количество: 5)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>