<< Пред. стр.

стр. 13
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


76
Таблица 4-20. Лекарственные взаимодействия ИП и ННИОТ: уровни (AUC) и дозы
Препарат Ритонавир Саквинавир Нелфинавир Ампренавир Лопинавир/ритонавир Невирапин Делавирдин Ифавиренц
Индинавир ^ в Индинавир – Индинавир ^ на AUC индинавира v Индинавир ^ Индинавир v на Индинавир ^ на Ифавиренц v на 31%;
Индинавир
2–5 раз никакого эффекта 50%, нелфинавир ^ на 38%; 28%; 40%;
Дозы: индинавир 600 мг Дозы: индинавир
на 80%
Дозы: индинавир Саквинавир ^ в Ампренавир ^ на 2 раза в Невирапин – Делавирдин – 1000 мг каждые
4–7 раз†
400 мг 2 раза в Дозы: недостаточно 33%; сутки + лопинавир/ритона никакого эффекта никакого эффекта 8 часов, ифавиренц
сутки + ритонавир данных для вир в стандартной дозе 600 мг перед сном или
Дозы: недостаточно Дозы: стандартные Дозы: индинавир Дозы: индинавир
400 мг 2 раза в комбинации индинавир 800мг/
данных для ампренавира и 1000 мг каждые 600мг каждые
сутки или индинавир 1200 мг индинавира 8 часов, невирапин 8 часов; Ритонавир 200мг
индинавир 800 мг 2 раза в в стандартной дозе делавирдин в 2 раза в сутки и
2 раза в сутки + нелфинавир стандартной дозе ифавиренц 600 мг
сутки + ритонавир 1250 мг 2 раза в перед сном
100–200 мг 2 раза в сутки
сутки
— Ритонавир – Ритонавир – AUC ампренавира ^ Комбинированная Ритонавир v на 11% Ритонавир ^ на Уровни:
Ритонавир
никакого эффекта никакого эффекта в 2,5 раза лекарственная форма 70% ритонавир ^ на 18%,
Невирапин –
ифавиренц ^ на 21%
Саквинавир ^ в Нелфинавир ^ в Ритонавир без никакого эффекта Делавирдин –
20 раз*† 1,5 раза изменений никакого эффекта Дозы: ритонавир
Дозы: стандартные
600мг 2 раза в сутки
Дозы: саквинавир Дозы: ритонавир Дозы: ампренавир для обоих Дозы:
(500 мг 2 раза в сутки
(Инвираза или 400мг 2 раза в 600 мг 2 раза в препаратов недостаточно
при
Фортоваза) + рито- сутки + нелфинавир сутки + ритонавир данных
непереносимости);
навир 400/400 мг 500–750 мг 2 раза в 100 мг 2 раза в
ифавиренц 600 мг
2 раза в сутки или сутки сутки или
перед сном
1000/100 мг 2 раза в ампренавир 1200 мг
сутки или 1 раз в
1600/100 мг 1 раз в сутки + ритонавир
сутки 200 мг 1 раз в сутки
— — Саквинавир ^ в AUC ампренавира v AUC саквинавира ^ Саквинавир v на Саквинавир ^ в 5 Уровни: саквинавир v
Саквинавир
раз†
3–5 раз на 32% 25%; на 62%, ифавиренц v
Дозы: Фортоваза или
на 12%;
Саквинавир† v на
Нелфинавир ^ на Инвираза 1000 мг 2 раза в Невирапин – Делавирдин –
20%† 19% сутки + лопинавир/ритона никакого эффекта никакого эффекта Одновременное
вир в стандартной дозе применение без
Дозы: нелфинавир Дозы: саквинавир Дозы: невирапин в Дозы: Фортоваза
ритонавира не
1250 мг 2 раза в 800 мг 3 раза в стандартной дозе 800 мг 3 раза в
рекомендуется
сутки + Фортоваза сутки, ампренавир сутки,
Фортоваза в
1200 мг 2 раза в 800 мг 3 раза в делавирдин в
стандартной дозе
сутки или сутки (недостаточно стандартной дозе
(не рекомендуется
данных)‡
нелфинавир 750 мг (контроль
без ритонавира)
3 раза в активности
сутки + саквинавир трансаминаз)
800–1200 мг 3 раза
в сутки
(клинические
данные)




78
Таблица 4-20. Лекарственные взаимодействия ИП и ННИОТ: уровни (AUC) и дозы (продолжение)
Препарат Ритонавир Саквинавир Нелфинавир Ампренавир Лопинавир/ритонавир Невирапин Делавирдин Ифавиренц
— — — Нелфинавир ^ на Нет данных Нелфинавир ^ на Нелфинавир ^ в Уровни:
Нелфинавир
15%, ампренавир ^ 10%, 2 раза; нелфинавир ^ на
в 1,5 раза 20%;
Невирапин – Делавирдин v на
Дозы: нелфинавир никакого эффекта 50%; Дозы: стандартные
750 мг 3 раза в для обоих
Дозы: стандартные Дозы:
сутки, ампренавир препаратов
для обоих нелфинавир
800 мг 3 раза в препаратов 750 мг 3 раза в
сутки (недостаточно сутки + делавир-
данных) ‡ дин 400 мг 3 раза
в сутки (мало
данных; контроль
картины крови:
возможна
нейтропения) ‡
— — — — Ампренавир ^ или v Нет данных Делавирдин v на Ампренавир v на
Ампренавир
60%; 36%;
Лопинавир v или без
изменений Ампренавир v на Дозы: ампренавир
125%; 1200 мг 3 раза в
Дозы: ампренавир 750 мг
сутки в качестве
2 раза в Не рекомендуется
единственного ИП
сутки + лопинавир/ритона-
или ампренавир
вир в стандартной дозе
1200 мг 2 раза в
или 533/133 мг
сутки + ритонавир
(4 капсулы) 2 раза в сутки
200 мг 2 раза в
сутки + ифавиренц
600 мг 1 раз в сутки
— — — — — Лопинавир v на Нет данных Уровни: лопинавир
Лопинавир/
55%; v на 40%,
ритонавир ифавиренц без
Дозы:
изменений;
лопинавир/ритона-
вир 533/133 мг Дозы:
(4 капсулы) 2 раза в лопинавир/ритона-
сутки + невирапин в вир 533/133 мг
стандартной дозе (4 капсулы) 2 раза в
(недостаточно сутки + ифавиренц
данных) 600 мг перед сном

* Проведено с Инвиразой.

В комбинациях с ритонавиром могут использоваться как Фортоваза, так и Инвираза. Многие специалисты в последнее время предпочитают назначать Инвиразу из-за ее лучшей
переносимости со стороны ЖКТ.

Добавлено авторами (не входит в рекомендации DHHS от декабря 2002).




79
Побочные эффекты антиретровирусных препаратов разных
классов
(рекомендации DHHS (MMWR 2002; 51[RR-7]) с дополнениями авторов)
С момента появления антиретровирусных препаратов в клинической практике у каждого класса
препаратов обнаружен ряд общих побочных эффектов. Некоторые из них настолько серьезны, что
могут стать причиной отмены препарата по клиническим показаниям или по желанию пациента.
В некоторых случаях связь между побочными эффектами и конкретными антиретровирусными
препаратами установлена достаточно точно, в некоторых случаях она сомнительна или трудно
установима. Рекомендации DHHS и IAS-USA по контролю побочных эффектов обобщены в
таблице 4-12.

Липодистрофия
В начале эры ВААРТ так называемое «перераспределение жира» или липодистрофию приписы-
вали действию ингибиторов протеазы. У пациентов с этим «синдромом» наблюдалась потеря
подкожного жира на конечностях («липоатрофия») в сочетании с отложением жировой ткани в
брюшной полости («протеазный живот»), в верхней части спины и по задней поверхности шеи
(«бычья холка»), в области молочных желез (гинекомастия) и в подкожной клетчатке (перифери-
ческий липоматоз). У многих таких пациентов также наблюдались гиперлипидемия и гипер-
гликемия, которые некоторые специалисты включают в определение липодистрофии.
Сейчас полагают, что эти два морфологических осложнения терапии могут не быть частью одного
и того же синдрома. Формирование жировых отложений в основном наблюдается на фоне тера-
пии ингибиторами протеазы, но в развитии липоатрофии определенную роль играют нуклеозид-
ные аналоги.
Чаще всего липодистрофия наблюдается при применении ставудина или ставудина и диданозина,
хотя зидовудин также может приводить к потере жировой ткани (Sex Trans Infect 2001; 77:158).

ЧАСТОТА. По данным различных исследований, липодистрофия развивается у 20–80% пациен-
тов, получающих антиретровирусную терапию. Такой широкий диапазон обусловлен гетероген-
ностью популяции и отсутствием стандартного определения липодистрофии (AIDS 1999; 13:1287;
AIDS 1999; 13:2493; Lancet 2000; 356:1423; Clin Infect Dis 2002; 34:248). Частота случаев развития
видимых изменений жирового слоя тела, достаточно серьезных, чтобы быть замеченными и
врачом, и пациентом, среди пациентов, принимающих 2 НИОТ и ИП, была 17% при средней про-
должительности наблюдения 18 месяцев (Lancet 2001; 357:592). Частота формирования жировых
отложений в области живота составила 9,2/100 пациенто-лет, и частота липоатрофии — 7,7/100
пациенто-лет. Другие когортные исследования, в которых проводилось наблюдение за группами,
включавшими от 580 до 2258 пациентов, выявили липодистрофию у 38% (Clin Infect Dis 2000;
31:1482), 50% (AIDS 2002; 15:231) и 33% (Antiviral Therapy 2000; 5:558) пациентов.

АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Данные из некоторых источников говорят о том, что
Формирование жировых отложений в основном вызывают ИП (AIDS 2001; 15:231; AIDS 1999;
13:2493), но оно может происходить и без воздействия ИП. Эти изменения необязательно
сочетаются с гиперлипидемией (J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 23:351; Arch Intern Med 2000;
150:2050).
Липоатрофия в большей степени связана с приемом НИОТ, особенно с приемом ставудина
или ставудина и диданозина (AIDS 2000; 14:F25; AIDS 1999; 13:1659), хотя получены и противо-
речащие данные (Lancet 2001; 15:231; Antiviral Therapy 2000; 5:S55). Предполагаемый
механизм – ингибирование гамма ДНК-полимеразы, отвечающей за целостность
митохондриальной ДНК (N Engl J Med 2002; 346:81).




80
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
(Lancet 2000; 356:1412; Lancet 2001; 357:592; AIDS 1999; 13:2493):
Жалобы
Физикальный осмотр, регулярное фотографирование
Соотношение окружностей талии и бедер (>0,85 для женщин, >0,95 для мужчин)
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА)
Ультразвуковое исследование
Компьютерная томография
МРТ

ЛЕЧЕНИЕ:
Диета с низким содержанием жиров и аэробная физическая нагрузка могут отчасти
замедлить процесс формирования жировых отложений (AIDS 1999; 13:231), однако они могут
обострить липоатрофию.
Заместительная терапия тестостероном (у мужчин с гипогонадизмом) или
анаболическими стероидами (у мужчин с нормальным гормональным фоном) может
улучшить состояние пациентов в случаях формирования жировых отложений. В сочетании с
упражнениями с отягощением такая гормональная терапия способствует увеличению
мышечной массы, что помогает скрыть липоатрофию на конечностях. Однако жировая ткань
при этом не восстанавливается.
Гормон роста (6мг/кг/сут) может уменьшить жировые отложения (Ann Intern Med 1996; 125:873;
AIDS 1999; 13:2099; J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:727), но эффект пропадает после
прекращения лечения (J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 35:249). К недостаткам такого лечения
относятся высокая стоимость и побочные эффекты, в том числе гипергликемия, дальнейшая
потеря подкожного жира, а также необходимость постоянной поддерживающей терапии. В
настоящее время изучается эффективность низких доз гормона роста (J Acquir Immune Defic
Syndr 2002; 30:379).
Метформин (500 мг 2 раза в сутки) улучшает чувствительность к инсулину и способствует
потере веса и уменьшению жировых отложений в брюшной полости у пациентов, страдающих
инсулиновой резистентностью и липодистрофией (JAMA 2000; 284:472). Он также снижает риск
сердечно-сосудистых заболеваний (J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:4611).
Косметическая хирургия при накоплении жира включает удаление липом и жировой ткани с
груди, верхней части спины и задней поверхности шеи хирургическим путем или при помощи
липосакции. Сейчас исследуется ряд имплантатов и инъекций для коррекции лицевой
липоатрофии. Инъекции жира или коллагена быстро рассасываются, поэтому они дают
кратковременный эффект. Перманентные имплантаты, такие как силикон, и «полуперма-
нентные» инъекции полимолочной кислоты, биодеградируемой, но вызывающей более
длительные изменения в тканях, проходят сейчас процедуру получения разрешения FDA на
применение. При применении любых имплантатов существует риск формирования кожной
гранулемы и шрамов, требуются многократные вмешательства, и возможность их исполь-
зования должна рассматриваться только специалистом, т.е. квалифицированным
дерматологом или хирургом, с применением особо чистых соединений.
Изменение схемы лечения с переходом от ИП к ННИОТ или абакавиру иногда способствует
уменьшению жировых отложений, хотя получены противоречивые данные (таблица 4-25)
(J Infect Dis 2001; 184:914; J Infect Dis 2001; 27:229; Clin Infect Dis 2000; 31:1266). Недавно были
получены данные о том, что замена ставудина на абакавир или зидовудин или замена
ставудина или зидовудина на абакавир может со временем улучшить внешний вид пациента с
липоатрофией, но эти выводы были сделаны на основании сугубо предварительных


81
результатов исследований (IX CROI, Сиэтл 2002, тезисы 700; IX CROI, Сиэтл 2002, тезисы 701;
IX CROI, Сиэтл 2002, тезисы 32).

Лактацидоз с жировой дистрофией печени
Гиперлактатемия определяется как уровень лактата в венозной крови >2 ммоль. Она может быть
бессимптомной или сопровождаться клиникой лактацидоза вплоть до летального исхода. Судя по
всему, это осложнение терапии НИОТ, и, хотя в начале 90-х годов оно было описано как редкое,
но угрожающее жизни осложнение терапии зидовудином, сейчас оно в первую очередь
рассматривается как побочный эффект терапии ставудином. В первых публикациях сообщалось о
больных с лактацидозом в критическом состоянии, уровень смертности которых составлял 55%
(Clin Infect Dis 2002; 34:838). Небольшие асимптоматические повышения уровня лактата сейчас
наблюдаются чаще, а стратегии лечения совершенствуются. Предполагаемый механизм этого
побочного эффекта — ингибирование нуклеозидными аналогами гамма ДНК-полимеразы,
отвечающей за целостность митохондриальной ДНК (N Engl J Med 2002; 346:811; Nat Med 1995;
1:417; J Clin Invest 1995; 96:126).

ДИАГНОСТИКА. У пациентов с повышенными уровнями лактата может не быть клинических
симптомов, они могут быть в критическом состоянии, или могут наблюдаться только
неспецифические симптомы, такие как утомляемость, миалгия, тошнота, рвота, диарея, вздутие
живота, потеря веса или одышка (Ann Intern Med 2000; 133:192; Clin Infect Dis 2002; 34:838).
Диагноз устанавливается при выявлении повышенного уровня лактата в крови, что требует
забора крови без использования жгута в предварительно охлажденную пробирку с фторидами и
оксалатами; пробирка должна быть поставлена в воду со льдом, быстро доставлена в
лабораторию, и кровь должна быть исследована не позднее, чем через 4 часа. В течение суток
перед забором крови противопоказаны физические нагрузки; нельзя определять уровень лактата
на фоне обезвоживания. Прогностические значения уровня лактата: 0–2 ммоль — норма,
5-10 ммоль — смертность 7%, 10–15 ммоль — смертность >30%, и у пациентов с уровнем лактата
>15 ммоль смертность >60% (Clin Infect Dis 2002; 34:838). Дополнительные маркеры: повышенное
содержание КФК, ЛДГ, амилазы или АСТ, увеличенный анионный разрыв (Na-[Cl+CO2] >16),
компьютерная томография, УЗИ или биопсия печени, диагностирующие жировую дистрофию
печени.

ЛЕЧЕНИЕ. Регулярно определять уровень лактата у не имеющих клинических симптомов
пациентов не рекомендуется. При уровне лактата <5 ммоль и при отсутствии симптомов лечение
или изменение схемы АРТ обычно не требуются. Клиническая симптоматика, как правило,
появляется при уровне лактата >5 ммоль и является показанием к прекращению терапии
препаратами класса НИОТ. В некоторых случаях допустима замена ставудина, диданозина или
зидовудина на абакавир, ламивудин или тенофовир, но только в случаях, когда состояние
пациента оценивается как нетяжелое, и есть возможность тщательного наблюдения. Пациентам с
уровнем лактата >10 ммоль (при условии строгого соблюдения всех правил забора и анализа
крови) требуется оказание неотложной помощи, поскольку такой показатель характеризуется
высоким уровнем смертности. Тяжелобольным может потребоваться поддерживающая терапия,
включая внутривенную инфузионную терапию, ИВЛ и диализ. Выздоровление может затянуться.
Период полужизни митохондриальной ДНК варьирует от 4,5 до 8 недель, и время, необходимое
для клинического выздоровления, составляет от 4 до 28 недель (AIDS 2000; 14:F25; N Engl J Med
2002; 346:811). Опубликованы единичные сообщения о пользе назначения тиамина,
рибофлавина, L-карнитина, витамина С и антиоксидантов (Clin Infect Dis 2002; 34:838). По всей
видимости, положительный опыт применения рибофлавина (50 мг в сутки) наиболее обширен.

ЧАСТОТА. Частота лактацидоза зависит от определения заболевания, продолжительности
воздействия НИОТ, конкретных применяемых препаратов и демографических особенностей
исследуемой популяции. Бессимптомный или со слабо выраженными симптомами лактацидоз
развивается у 8–20% пациентов. Однако это не предвещает серьезного лактацидоза и обычно не
требует лечения. В большинстве публикаций указывается частота симптоматической


82
гиперлактатемии 0,5–1/100 пациенто-лет воздействия НИОТ (AIDS 2001; 15:717; Clin Infect Dis
2001; 33:1931; AIDS 2000; 14:2723; Lancet 2000; 356:1423). Основываясь частично на
исследовании митохондриальной дисфункции in vitro и частично на клинических наблюдениях и
одномоментных (поперечных) исследованиях, можно сказать, что из препаратов класса НИОТ
лактацидоз чаще всего вызывает ставудин, за ним следуют зидовудин и диданозин, за ними —
абакавир и ламивудин. Сообщений о развитии лактацидоза на фоне применения тенофовира нет.
Риск гиперлактатемии также зависит от количества принимаемых НИОТ. По всей видимости,
комбинация ставудина и диданозина чаще всего вызывает это состояние по сравнению с другими
комбинациями двух НИОТ (Clin Infect Dis 2002; 34:838; N Engl J Med 2002; 346:811; Clin Infect Dis
2000; 31:162; Clin Infect Dis 2001; 33:2072; AIDS 2001; 15:717). Стойкой зависимости от
продолжительности лечения не обнаружено (Clin Infect Dis 2002; 34:558). В более ранних
публикациях высказывалось предположение, что женщины, страдающие ожирением, подвержены
большему риску, но это сейчас ставится под сомнение. Однако у беременных вероятность
развития лактацидоза действительно выше; сообщалось о трех смертях беременных,
принимавших комбинацию диданозина и ставудина.

Резистентность к инсулину
Резистентность к инсулину наблюдается у 30–90% пациентов, принимающих ингибиторы
протеазы; истинный диабет развивается в 1–11% случаев, в среднем примерно в 7% случаев за
5 лет (AIDS 1999; 13:F63; Lancet 1999; 353:2093; Arch Intern Med 2000; 160:2050). Изменения
чувствительности к инсулину и уровня глюкозы в крови обычно обнаруживаются уже через
2-3 месяца от начала терапии при помощи тестов на толерантность к глюкозе (Lancet 1999;
353:2093). Роль ингибиторов протеазы в генезе этого заболевания доказана (AIDS 2001; 15:11;
J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 23:35), но неясно, все ли ИП могут его вызывать в равной
степени.

СКРИНИНГ:
Измерения уровня глюкозы в крови (случайные и натощак) и уровня гемоглобина A1c не
чувствительны к наличию резистентности к инсулину из-за компенсаторного повышения
инсулина. Пациенты, принимавшие ИП, с нормальным уровнем глюкозы в крови натощак могут
иметь тяжелую резистентность к инсулину, которую можно выявить клэмп-методом (методом
одновременной инфузии глюкозы и инсулина) (AIDS 2000; 25:312).
Для оценки резистентности к инсулину нет стандартизованных методов; в рекомендациях
DHHS и IAS-USA 2002 года предлагается измерять глюкозу в крови натощак до начала ВААРТ
ингибиторами протеазы и затем каждые 3–6 месяцев; с учетом исходных результатов и
повышенного риска диабета могут потребоваться дополнительные измерения. Более тща-
тельное обследование может включать измерения уровня инсулина натощак, уровня
С-пептида и пероральный тест на толерантность к глюкозе для пациентов с пограничными
уровнями глюкозы натощак (110–126 мг/дл).

РИСК. Практическое значение резистентности к инсулину состоит в том, что это один из факторов
риска атеросклероза (N Engl J Med 1996; 334:952; Am J Med 1997; 103:152) и дислипидемии с
повышенным уровнем триглицеридов и низкими уровнями липопротеинов высокой плотности.
Неясно, способствует ли резистентность к инсулину развитию липодистрофии, но она может
играть роль в накоплении жира (Diabetes 1994; 43:1271; J Clin Invest 1995; 95:2045; Lancet 1998;
351:1881; Blood 2000; 95:3191). При оценке риска следует учитывать факторы риска диабета и
атеросклероза, в том числе семейный анамнез, курение, гипертензию, ожирение и дислипидемию.

ЛЕЧЕНИЕ. Стандартом лечения диабета 2-го типа являются диета и физические упражнения.
Дневной рацион должен включать 50–60% углеводов, 10–20% белков и <30% жира, причем
потребление холестерина не должно превышать 100 мг в сутки и на насыщенные жиры должно
приходиться менее 10% калорий. При необходимости медикаментозной терапии используются
два основных класса препаратов: стимуляторы секреции инсулина (препараты сульфонил-


83
мочевины) и препараты, улучшающие чувствительность тканей к инсулину (метформин и тиазоли-
диндионы). Метформин или глитазон могут повысить чувствительность к инсулину и уменьшить
отложения висцерального жира (AIDS 1999; 13:100; JAMA 2000; 284:472), а также снизить риск
сердечно-сосудистых заболеваний. Однако теоретически их применение может повысить риск
лактацидоза. Можно также перейти к схеме ВААРТ, не содержащей ингибиторы протеазы (AIDS
1999; 13:805; J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 27:229; Clin Infect Dis 2000; 31:1266). Такая смена
АРТ возможна для пациентов, у которых не предвидится резистентности к АРВ препаратам,
входящим в новую схему, и приводит к успеху примерно в 50% случаев (таблица 4-25).

Гиперлипидемия
Одним из серьезных осложнений ВААРТ является нарушение липидного баланса, которое
вызывает озабоченность в связи с опасностью быстрого развития атеросклеротических
изменений и ишемической болезни сердца. Исследования, проводившиеся до появления ВААРТ,
показали, что прогрессирование ВИЧ-инфекции связано с повышением уровня триглицеридов и
снижением уровня холестерина (Am J Med 1991; 90:154). На фоне ВААРТ, основанной на ИП,
обычно наблюдается повышение уровней триглицеридов и холестерина. Уровень триглицеридов
может превысить 1000 мг/дл, что в значительной мере повышает риск панкреатита и
атеросклероза. Уровни общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности
увеличиваются в среднем на 30 мг/дл (J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 23:35; Arch Intern Med
2000; 160:2050; J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 23:261; Lancet 1998; 352:1031; AIDS 1998;
12:F51; Circulation 1999; 100:700). По всей видимости, все ИП вызывают такой побочный эффект,
возможно, за исключением атазанавира, нового ингибитора протеазы, проходящего сейчас
клинические испытания; однако, самые серьезные нарушения наблюдаются при применении
ритонавира и являются дозозависимыми (J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 23:261; N Engl J Med
1995; 333:1528). Эти нарушения обычно выявляются через 2–3 месяца от начала терапии ИП.

РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. Повышенный риск сердечно-сосудистых
заболеваний, связанный с ВААРТ, не установлен отчетливо, однако такой вывод можно сделать
на основании отдельных сообщений (Lancet 1998; 351:1328; Lancet 1998; 351:1959; AIDS 1998;
12:F51). В ходе большого когортного исследования, проведенного Kaiser California, не было
выявлено повышения частоты случаев острой коронарной недостаточности у пациентов,
получающих ингибиторы протеазы, по сравнению с нелечеными пациентами с ВИЧ-инфекцией
(J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 30:471), однако короткий период наблюдения, который
составил всего 4 года, не позволяет сделать какие-либо определенные выводы. Риск атерогенеза,
к которому приводит дислипидемия, сочетается с резистентностью к инсулину (см. «Резистент-
ность к инсулину»), накоплением висцерального жира (см. «Липодистрофия») и возможным
хроническим воспалением. При оценке риска следует учитывать и другие факторы риска
сердечно-сосудистых заболеваний, определенные в NCEP (JAMA 2001; 285:2486). Они включают
атеросклероз в анамнезе (инсульт, ишемическую болезнь сердца и т. д.), курение, артериальную
гипертензию (АД >140/90 мм рт. ст. или необходимость приема антигипертензивных средств),
уровень холестерина липопротеинов высокой плотности <40 мг/дл, семейную предраспо-
ложенность (ишемическая болезнь сердца у ближайших родственников мужского пола младше 55
лет и женского пола младше 65 лет) и возраст (мужчины старше 45 лет и женщины старше 55 лет)
(см. табл. 4-21).

ЛЕЧЕНИЕ:
Решения принимаются исходя из необходимости назначения ИП-содержащей схемы и оценки
риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе уровня липидов крови натощак.
Гиперлипидемия с увеличением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и три-

<< Пред. стр.

стр. 13
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>