<< Пред. стр.

стр. 16
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

факс (800) 800-1052;
сайт в Интернете http://www.apregistry.com/ — Прим. пер.



99
Таблица 4-29. Безопасность применения антиретровирусных препаратов во время
беременности (адаптировано из Рекомендаций по применению антиретровирусных
препаратов у ВИЧ-1 инфицированных беременных для сохранения здоровья матери и
снижения риска перинатальной передачи ВИЧ-1 в США [MMWR 2002; 51[RR-7]:1])
АРВ препарат Катего- Проникновение препарата Отдаленный канцерогенный Тератогенный эффект
рия через плаценту (соотношение эффект препарата препарата (исследования на
FDA* концентраций препарата в (исследования на животных) грызунах)
пуповинной крови и крови
матери)
Зидовудин C Да (у людей) [0,85] Выявлен (опухоли влагалища Выявлен (при применении доз,
у грызунов) близких к летальной)
Зальцитабин C Да (у макак резус) [0,3-0,50] Выявлен (лимфомы тимуса у Выявлен (гидроцефалия при
грызунов) высоких дозах)
Диданозин B Да (у людей) [0,5] Не выявлен (опухоли у Не выявлен
грызунов не развивались на
протяжении всей жизни)
Ставудин C Да (у макак резус) [0,76] Исследования не завершены Не выявлен (но наблюдалась
задержка окостенения грудины)
Ламивудин C Да (у людей) [?1,0] Не выявлен (опухоли у Не выявлен
грызунов не развивались на
протяжении всей жизни)
Абакавир C Да (у крыс) Исследования не завершены Выявлен (анасарка и
нарушения формирования
скелета в процессе
органогенеза при применении
дозы 1000 мг/кг, что в 35 раз
превышает терапевтическую
дозу для человека)
Тенофовир B Да (у крыс и обезьян) Исследования не завершены Не выявлен
Саквинавир B Минимальное (у людей) Исследования не завершены Не выявлен
Индинавир C Минимальное (у людей) Исследования не завершены Не выявлен (но
зарегистрированы случаи
появления дополнительных
ребер у грызунов)
Ритонавир B Минимальное (у людей) Выявлен (аденомы у грызунов Не выявлен (но у грызунов
и карциномы печени у самцов наблюдалось повышение
мышей) частоты случаев крипторхизма
при введении доз, токсичных
для беременных самок)
Нелфинавир B Минимальное (у людей) Исследования не завершены Не выявлен
Ампренавир C Неизвестно Исследования не завершены Не выявлен (но у крыс и
кроликов наблюдалось
замедление инволюции тимуса
и неполное окостенение
скелета, низкий вес)
Невирапин C Да (у людей) [?1,0] Исследования не завершены Не выявлен
Делавирдин C Неизвестно Исследования не завершены Дефект межжелудочковой
перегородки сердца
Ифавиренц C Да (у обезьян cynomolgus, Исследования не завершены Анэнцефалия; анофтальмия;
крыс, кроликов) [?1,0] микрофтальгия (обезьяны
cynomolgus)
Лопинавир/ C Неизвестно Исследования не завершены Отрицательны (но при введении
доз, токсичных для беременных
ритонавир
самок, у новорожденных крыс
наблюдалось замедление
окостенения скелета и
повышение частоты пороков
развития скелета)

* См. определение категорий риска применения препарата во время беременности в соответствии с
критериями FDA в главе 6.



100
Постконтактная профилактика (ПКП)
Контакт на рабочем месте
РИСК ПЕРЕДАЧИ ВИРУСА:
По данным 23 исследований, из 6135 случаев уколов инфицированной иглой среди работников
здравоохранения передача ВИЧ произошла в 20 (0,33%) случаев (Ann Intern Med 1990;
113:740). При контакте со слизистой инфицирование произошло в одном случае из 1143 (0,09%), и
ни одного заражения не произошло при контакте с неповрежденной кожей в 2712 случаев
такого контакта. На июнь 2000 года в США всего было зарегистрировано 56 медицинских
работников, которые инфицировались ВИЧ в результате контакта на рабочем месте, о чем
свидетельствовала сероконверсия после контакта с ВИЧ-инфицированным материалом при
отсутствии других контактов с ВИЧ. Кроме того, 132 медицинских работника, возможно, также
заразились ВИЧ при профессиональном контакте. У этих медицинских работников связь между
сероконверсией и случаем профессионального контакта с ВИЧ не была подтверждена
документально. Специальности 56 медицинских работников, инфицировавшихся ВИЧ на
рабочем месте — медсестры (23), лаборанты (20), врачи (6). Во всех случаях инфицирования
имел место контакт с кровью или биологической жидкостью, содержащей кровь, кроме трех
лаборантов, которые контактировали с вирусными культурами. В 48 случаях контакт сопро-
вождался проникновением инфицированного материала под кожу, в 5 случаях инфици-
рованный материал попал на кожу или слизистые, и в 2 случаях произошло и то, и другое. На
данный момент нет ни одного подтвержденного случая сероконверсии среди хирургов и ни
одного случая сероконверсии после укола хирургической иглой.
В ретроспективном исследовании, проведенном CDC, сравнивались 33 случая сероконверсии
и 739 случаев отсутствия сероконверсии после укола ВИЧ-инфицированной иглой (контроль-
ная группа) (MMWR 1996; 45:468; N Engl J Med 1997; 337:1485). Были установлены следующие
факторы риска сероконверсии: 1) глубокая травма; 2) видимые следы крови на инструменте;
3) травма иглой, которой делали инъекцию в артерию или вену, и 4) поздняя стадия ВИЧ-ин-
фекции (предположительно, с высокой вирусной нагрузкой) у пациента-источника ВИЧ. Было
установлено, что профилактика зидовудином снижает частоту инфицирования на 79%. На
основании этих данных, в июне 1996 года были опубликованы предварительные реко-
мендации, в которых предлагалось применять для профилактики более агрессивные комби-
нации АРВ препаратов (MMWR 1996; 45:468), они были обновлены в 1997 (Am J Med 1997;
102:117) и в 2001 (MMWR 2001; 50[RR-11]) годах.


Таблица 4-30. Риск передачи вируса при травмах острыми инструментами,
контаминированными инфицированным материалом
Источник Риск
HBV (невакцинированный):
Источник HBeAg+ 37–62%
Источник HBeAg- 23–37%
HCV 1,8%
ВИЧ 0,3%




101
ДАННЫЕ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЕ О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПОСТКОНТАКТНОЙ
ПРОФИЛАКТИКИ, ПОЛУЧЕННЫЕ В США:
Результаты Реестра ПКП (Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:780)
Период наблюдения: с октября 1996 по декабрь 1998.
Общее число травм: 492.
Известный ВИЧ-положительный статус источника: 258 (60%).
Вид контакта: с проникновением инфицированного материала под кожу — 85%, попадание на
кожу или слизистые — 10%.
Жидкости: кровь — 71%, другие биологические жидкости с примесью крови — 13%,
культура ВИЧ — 2,3%.
Время начала антиретровирусной профилактики: через 1,8 часа (в среднем).
Лечение: три препарата — 59%, два препарата — 36%, четыре препарата — 4%.
Побочные эффекты: любые — 76%, тошнота — 57%, утомляемость — 38%, головная боль —
18%, рвота — 16%, диарея — 14%, побочные эффекты при приеме схемы
зидовудин+ламивудин — 63% случаев, побочные эффекты при приеме схемы
зидовудин+ламивудин+индинавир — 83% случаев.
Доля тех, кто прекратил или изменил лечение из-за побочных эффектов: 54%.
Передача ВИЧ: ни одной, как и предполагалось, исходя из установленной ранее частоты
передачи при уколах иглой при отсутствии профилактики 0,3%.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПКП И ВЫБОР СХЕМЫ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ: рекомендации
учитывают вид контакта, ВИЧ-статус источника или, если статус неизвестен, принадлежность
источника к группам риска.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕСУРСЫ (Инструкции в случае контакта с ВИЧ на рабочем месте и
Рекомендации по постконтактной профилактике Экспертной службы здравоохранения США
[MMWR 2001; 50(RR-1)]):
Горячая линия по постконтактной профилактике для клиницистов (HRSA. AETC, CDC)
(работает круглосуточно): 888-448-4911 или http://www.ucsf.edu/hivcntr
«Укол иглой» (Needlestick, UCLA): http://www.needlestick.mednet.ucla.edu
Горячая линия по вопросам, связанным с гепатитами: 888-443-7232 или
http://www.cdc.gov/hepatitis
Сообщения CDC о случаях заражения ВИЧ на рабочем месте и неэффективности
постконтактной профилактики: 800-893-0485
FDA: Нетипичные или тяжелые побочные эффекты АРВ препаратов: 800-332-1088 или
http://www.fda.gov/medwatch
Информация по лечению ВИЧ/СПИДа: http://www.aidsinfo.nih.gov.




102
Таблица 4-31. Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции при проникновении
инфицированного материала под кожу

Статус источника
Источник ВИЧ+, Источник ВИЧ+, ВИЧ-статус источника
Контакт низкий риск* высокий риск* неизвестен
Незначительный: ПКП двумя ПКП тремя Обычно никакой
препаратами† препаратами†
неинъекционная игла, профилактики;
поверхностный укол рекомендуется ПКП

двумя препаратами
Значительный: игла с ПКП тремя ПКП тремя Обычно никакой
препаратами† препаратами†
большим диаметром профилактики;
отверстия, глубокий рекомендуется ПКП
двумя препаратами‡
укол, видимая кровь на
инструменте, травма
иглой, которой делали
инъекцию в артерию или
вену пациента

* Низкий риск: бессимптомная ВИЧ-инфекция или вирусная нагрузка <1500 копий/мл. Высокий риск:
симптоматическая ВИЧ-инфекция, СПИД, острая сероконверсия и высокая вирусная нагрузка.
† Опасность резистентности: следует немедленно начать прием препаратов и проконсультироваться со
специалистом.
‡ Рекомендуется ПКП двумя препаратами, если источник принадлежит к группе высокого риска по ВИЧ-
инфекции, или если был контакт с материалом от неизвестного источника, но вероятность наличия ВИЧ в
материале высока.

Таблица 4-32. Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции в случае контакта со
слизистыми оболочками или поврежденной кожей*

Статус источника
Источник ВИЧ+, Источник ВИЧ+, ВИЧ-статус источника
Контакт низкий риск* высокий риск* неизвестен
Незначительный: Рассмотреть ПКП двумя Обычно никакой
небольшой объем возможность ПКП двумя препаратами профилактики; рекомендуется

(капли) препаратами ПКП двумя препаратами
Значительный: большой ПКП двумя препаратами ПКП тремя Обычно никакой
объем препаратами профилактики; рекомендуется
ПКП двумя препаратами‡

* Поврежденная кожа: дерматит, ссадины, раны.
† Низкий риск: бессимптомная ВИЧ-инфекция или вирусная нагрузка <1500 копий/мл. Высокий риск: острая
сероконверсия или высокая вирусная нагрузка.
‡ Рекомендуется ПКП двумя препаратами, если источник принадлежит к группе высокого риска по ВИЧ-
инфекции или если был контакт с материалом от неизвестного источника, но вероятность наличия ВИЧ в
материале высока.

РЕКОМЕНДОВАННЫЕ СХЕМЫ: КОМБИНАЦИИ ДВУХ ПРЕПАРАТОВ:
Зидовудин + ламивудин
Ламивудин + ставудин
Ставудин + диданозин
Тенофовир + ламивудин — комбинация не включена в рекомендации Службы здравоохранения
США, поскольку тенофовир не был зарегистрирован на момент публикации этого документа.
Это хорошая комбинация, поскольку тенофовир хорошо переносится и эффективен в предо-
твращении передачи ВИЧ у приматов.

103
КОМБИНАЦИИ ТРЕХ ПРЕПАРАТОВ:
2 нуклеозидных аналога (из списка, приведенного выше) + индинавир, нелфинавир,
ифавиренц, абакавир, ритонавир, Фортоваза, ампренавир, делавирдин или
лопинавир/ритонавир.
Решения должны приниматься с учетом информации об источнике, в том числе о проведении
антиретровирусной терапии, ее эффективности, вирусной нагрузке и любых данных о
резистентности ВИЧ. Процесс принятия решений не должен замедлять начало химио-
профилактики; корректировать схему химиопрофилактики можно после начала приема
препаратов.
ТЕСТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА — ВОЗМОЖНОГО ИСТОЧНИКА ИНФЕКЦИИ. Если нет положи-
тельных или отрицательных результатов недавнего серологического анализа источника на ВИЧ,
предпочтительно провести экспресс-тест (такой как SUDS или OraQuick). Поскольку результаты
будут готовы уже через 20 минут, экспресс-тест представляет собой не только надежный, но и
экономически оправданный способ исключения ВИЧ-инфекции (Infect Control Hosp Epidemiol 2001;
22:289). Стандартный серологический анализ может занять от 3 до 7 дней, однако отрицательный
анализ ИФА обычно готов через 24–48 часов, и его получения достаточно для принятия решения
о прекращении ПКП. В некоторых штатах разрешено тестирование пациента-источника
биологического материала, с которым произошел контакт работника здравоохранения, без
получения информированного согласия; в примерно половине штатов требуется получение
информированного согласия. Если у пациента-источника были клинические симптомы, похожие на
острую ВИЧ-инфекцию, его обследование должно включать анализ на наличие РНК ВИЧ в
плазме крови.

НАБЛЮДЕНИЕ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
Тестирование медработника: серологический анализ на ВИЧ следует провести сразу же
после травмы, затем через 6 недель, 3 месяца и 6 месяцев. Имели место три случая
сероконверсии у медицинских работников спустя более 6 месяцев после контакта с
инфицированным материалом. Это составляет примерно 4% от всех подтвержденных случаев
сероконверсий у медицинских работников (Am J Med 1997; 102:117). У большинства
медицинских работников, у которых произошла сероконверсия, развивались симптомы острой
ВИЧ-инфекции, обычно через 2–6 недель после контакта.
Предупреждение: пострадавшему медицинскому работнику следует рекомендовать
безопасный секс или воздержание от половых контактов до получения отрицательного
результата серологического теста через 6 месяцев после контакта. Самый большой риск
передачи ВИЧ — в первые 6–12 недель.
Время: ПКП следует начинать как можно скорее, желательно в течение первых 1–2 часов
после контакта, и не позже чем через 36 часов после контакта. Среднее время между
контактом и началом лечения у 432 медработников, контактировавших с ВИЧ с октября 1996 по
декабрь 1998, составило 1,8 часа (Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:780).

ПЕРЕНОСИМОСТЬ И ТОКСИЧНОСТЬ
Побочные эффекты: среди медработников, получавших ПКП, примерно у 74% развивались
побочные эффекты, в основном тошнота (58%), утомляемость (37%), головная боль (16%),
рвота (16%) или диарея (14%). Около 53% прекратили терапию до завершения 4-недельного
курса из-за различных обстоятельств, в том числе из-за побочных эффектов препаратов (Infect
Control Hosp Epidemiol 2000; 21:780). Подобный же опыт постконтактной профилактики был
получен во Франции, где неблагоприятные реакции на препараты наблюдались в 85% случаев,
в основном в связи с непереносимостью со стороны ЖКТ (Clin Infect Dis 2001; 32:1494).
Беременность: в исследованиях на грызунах был выявлен канцерогенный эффект зидовудина
при использовании доз, в 12–15 раз превышающих стандартные. Насколько этот результат
распространяется на людей, неизвестно. Анализ данных о 20000 новорожденных, подвер-

104
гавшихся внутриутробному действию зидовудина, не выявил никаких признаков токсичного
эффекта зидовудина. Что касается других препаратов, то ифавиренц и комбинацию
диданозин+ставудин нельзя назначать во время беременности. Консультирование женщин-
медработников, способных забеременеть, должно включать обсуждение этих рисков и
ограниченность данных о безопасности любых антиретровирусных препаратов, особенно в
первом триместре беременности, а также о применении ингибиторов протеазы во время
беременности. В рекомендациях CDC указано, что беременность не является
противопоказанием к ПКП (MMWR 1998; 47:1).
Кормление грудью: рекомендуется временное прекращение грудного вскармливания во
время приема АРВ препаратов.
Конфиденциальность: соблюдать конфиденциальность очень важно.
Выбор препаратов:
Настоятельно рекомендуется использовать зидовудин, поскольку этот препарат давно и
широко применяется и является единственным препаратом, эффективность которого в
отношении предупреждения развития ВИЧ-инфекции у медицинских работников после
контакта с инфицированным материалом доказана и составляет 80%. Установлена его
безопасность при применении в данной ситуации. Исследования применения зидовудина во
время беременности позволяют сделать вывод о его эффективности даже в случае
генотипической резистентности вируса к зидовудину, хотя эффективность в таком случае
снижается (J Infect Dis 1998; 177:557). Остальные препараты для стандартных схем ПКП
подбираются с учетом их антиретровирусной активности и характера вероятных побочных
эффектов. Зидовудин обычно сочетают с ламивудином. К сожалению, зидовудин плохо
переносится, часто возникают головные боли, слабость и побочные реакции со стороны
ЖКТ. Лучше переносятся такие комбинации двух НИОТ, как тенофовир + ламивудин и
ставудин + ламивудин.
В случае контактов, связанных с высоким риском инфицирования, CDC рекомендует
«тройную терапию» с добавлением индинавира или нелфинавира, поскольку на момент
написания рекомендаций они считались препаратами выбора из класса ИП. Сейчас часто
предпочитают назначать схемы с лопинавиром/ритонавиром или другими ИП, усиленными
ритонавиром. Невирапин лучше не назначать, поскольку сообщалось о 12 случаях
гепатотоксичности и 14 случаях сильной сыпи при использовании его для ПКП (MMWR 2001;
49:1153). Прием ифавиренца нередко сопровождается побочными эффектами со стороны
ЦНС, которые часто развиваются в первые 2–3 недели лечения. Из-за доказанного
тератогенного эффекта ифавиренц не назначают медицинским работникам женского пола,
способным забеременеть.
Предполагаемая или установленная резистентность вирусного штамма источника также
должна учитываться при выборе препаратов, поскольку в таком случае есть опасность
вирусологической неудачи.
Тесты на резистентность: некоторые специалисты говорят о необходимости исследования
вирусного штамма источника на резистентность, чтобы облегчить выбор препаратов для
постконтактной профилактики. Очевидная проблема состоит в том, что проведение теста на
резистентность требует времени, тогда как важно начать профилактику безотлагательно.
Большинство специалистов рекомендуют принимать решение на основании данных об
антиретровирусном лечении и вирусной нагрузке пациента-источника. Обследование 52 паци-
ентов, которые явились источником инфицированного материала при контакте медработников
с ВИЧ на рабочем месте, показал, что в 39% случаев у штамма ВИЧ были основные мутации
резистентности (VII CROI, Сан Франциско, Калифорния, 2001, тезисы 469).
Реестр случаев постконтактной профилактики: реестр был закрыт 30 июня 1999 года
(MMWR 1999; 48:194).



105
ПЕРЕДАЧА ВИРУСА ОТ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА ПАЦИЕНТУ
Передача вируса от медицинского работника пациенту: это стало животрепещущей темой
в 1990 году после случая с доктором Эйсером (Acer), стоматологом из Флориды, который был
признан источником ВИЧ-инфекции для шести своих пациентов (Ann Intern Med 1992; 116:798;
Ann Intern Med 1994; 121:886). Источник вируса был установлен при помощи анализа
генетических последовательностей (J Virol 1998; 72:4537), однако механизм передачи так и не
был установлен. Это открытие послужило толчком к проведению серии ретроспективных
исследований, в процессе которых были проведены серологические тесты более 22 000 паци-
ентам, которые лечились у 59 медицинских работников с установленным ВИЧ-положительным
статусом. Случаев передачи вируса больше обнаружено не было (Ann Intern Med 1995;
122:653). С того времени был отмечен еще только один случай, когда хирург-ортопед во
Франции мог инфицировать пациента ВИЧ во время операции полного протезирования
тазобедренного сустава в 1992 году (Ann Intern Med 1999; 130:1).
Возможные решения проблемы
Инцидент со стоматологом из Флориды вызвал большой резонанс и привел к принятию в
1991 году федерального закона, требующего от штатов установить инструкции для ВИЧ-
позитивных работников здравоохранения. Большинство штатов приняло рекомендации
CDC, которые требовали от лиц, проводящих «инвазивные вмешательства с риском
контакта с ВИЧ» (хирургическое вмешательство в закрытых полостях тела), 1) проин-
формировать пациента о серологическом статусе медработника и 2) получить письменное
информированное согласие пациента. Это распространяется на хирургов, медсестер и
других членов операционной бригады.
В статье Джулии Гербердинг (Julie Gerberding) из CDC не упоминаются эти рекомендации в
отношении ВИЧ-инфицированных медработников (Ann Intern Med 1999; 130:64), но
подчеркивается следующее: на пациентов, у которых произошел контакт с инфицированной
биологической жидкостью, аналогичный контакту высокого риска для медицинского
работника, распространяются стандартные рекомендации в отношении консультирования,
серологического обследования и антиретровирусной терапии. Это значит, что пациент, у
которого был контакт с кровью ВИЧ-инфицированного хирурга (например, при случайном
уколе хирурга иглой, который привел к попаданию его крови в хирургическую рану), должен
быть информирован об этом контакте и проконсультирован о возможностях антиретро-
вирусной профилактики. Но при этом часто упускается из виду одна проблема, а именно:
соблюдение конфиденциальности является этическим и юридическим требованием для
медицинских работников, работающих с ВИЧ-инфицированными пациентами, но подобные
же ограничения не распространяются на пациента, которого уведомили о ВИЧ-поло-
жительном статусе медицинского работника. Раскрытие серологического статуса хирурга
может разрушить его карьеру.


КОНТАКТ С ВИРУСОМ ГЕПАТИТА В (HBV) НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ
Постконтактная профилактика вирусного гепатита В: рекомендации учитывают наличие
поствакцинального иммунитета, признаки серологического ответа
(уровни анти-HBs >10 мМЕ/мл) и данные о пациенте-источнике инфекции.




106
Таблица 4-33. Постконтактная профилактика вирусного гепатита В

Особенности источника инфекции
Поствакцинальный
иммунитет HbsAg положителен Источник неизвестен

HBIG* + вакцинация (3 дозы) Вакцина против гепатита В
Не вакцинирован
(3 дозы)

Вакцинирован

Реакция есть† Профилактика не требуется Профилактика не требуется

Реакции нет HBIG одна доза + вакцинация (3 дозы) Профилактика как при
или HBIG две дозы‡ положительном источнике,
если риск высок

Результат теста на анти-HBs неизвестен
Наличие антител
анти-HBs >10 мМЕ/мл –
профилактика не требуется
анти-HBs <10 мМЕ/мл – HBIG одна
доза + бустер (дополнительная доза)
вакцины$

* HBIG = Hepatitis B Immune Globulin = иммуноглобулин, содержащий антитела против гепатита В; доза
составляет 0,06 мл/кг внутримышечно. Ввести как можно скорее, не позже 7 дней после контакта.
† Реакция есть, если уровень антител к HВsAg >10 мМЕ/мл.
‡ Схема «одна доза HBIG + вакцинация» предпочтительна для тех, кто не завершил курс вакцинации из
трех доз; введение двух доз HBIG предпочтительно, если после двух курсов вакцинации нет
поствакцинального ответа.
$ Термин «бустер» (“booster”) означает повторное введение антигена в организм в расчете на вторичный

<< Пред. стр.

стр. 16
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>