<< Пред. стр.

стр. 17
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

иммунный ответ и относится к дозе вакцины, назначаемой через какое-то время после основного курса с
целью обеспечить дальнейшую иммунную защиту против инфекции. – Прим. пер.


КОНТАКТ С ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С (HCV) НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ
Постконтактная профилактика HCV
Риск: 1,8% при травмах острыми инструментами, контаминированными инфицированным
материалом.
Тестирование источника: анти-HCV; положительные результаты подтверждаются методом
рекомбинантного иммуноблоттинга (качественное определение РНК HCV).
Медицинский работник: анти-HCV и АЛТ сразу после контакта и через 4–6 месяцев.
Можно провести анализ на РНК HCV через 4-6 недель, чтобы выявить острый HCV,
предшествующий сероконверсии. Лица с документально подтвержденной острой HCV-ин-
фекцией являются кандидатами на анти-HCV терапию (N Engl J Med 2001; 345:1452 и
«Рекомендации NIH по лечению гепатита С: консенсус» [NIH HCV consensus guidelines]).
Положительные результаты определения анти-HCV необходимо подтвердить методом
качественного определения РНК HCV.
Профилактика иммуноглобулином или противовирусными препаратами
(интерферон + рибавирин) не рекомендуется.



107
Контакт с ВИЧ не на рабочем месте (половой контакт или использование
общих игл)
РИСК ПЕРЕДАЧИ
Таблица 4-34. Риск передачи ВИЧ при однократном контакте с ВИЧ-инфицированным
материалом

Контакт Риск/10 000 контактов*

Использование общих игл 67

С повреждением кожных покровов (на рабочем месте) 30

Пассивный партнер при анальном половом акте От 10 до 30

Вагинальный половой акт (женщина) От 8 до 20

Вагинальный половой акт (мужчина) От 3 до 9

Активный партнер при анальном половом акте 3

* (Am J Med 1999; 106:324; Ann Intern Med 1996; 125:497; J Acquir Immune Defic Syndr 1992; 5:1116;
N Engl J Med 1997; 336:1072).


Таблица 4-35. Риск передачи ВИЧ в 415 нелеченных дискордантных парах
(N Engl J Med 2000; 342:921)

Вирусная нагрузка Заражения/100 человеко-лет

<400 копий/мл 0

400–3500 копий/мл 4,8

3500–50 000 копий/мл 14,0

>50 000 копий/мл 23,0




РЕКОМЕНДАЦИИ CDC (MMWR 1998; 47[RR-17])
Заключение: ввиду недостатка данных экспертная группа Службы здравоохранения США не
может дать рекомендаций ни в пользу профилактики после контакта с ВИЧ не на рабочем
месте, ни против нее.

Если принято решение о проведении профилактики, врач должен
Проинформировать пациента о том, что данных недостаточно.
Разумно применять антиретровирусные препараты (нет никаких рекомендаций
относительно конкретных схем).
Подчеркнуть важность снижения риска.




108
Ограничить назначение ПКП в таких случаях только контактами с высоким риском
инфицирования: незащищенный рецептивный анальный или вагинальный половой контакт с
заведомо ВИЧ-инфицированным человеком.

Стоимость: 800 долл. (приблизительная стоимость 28-дневного курса антиретровирусных
препаратов).
Действующее практическое руководство: «Рекомендации в случае случайного контакта с
ВИЧ», составленное Образцовым Центром борьбы с ВИЧ/СПИДом в Британской Колумбии
(British Columbia Centre for Excellence in HIV/AIDS), в котором есть рекомендации по
назначению АРВ препаратов жертвам изнасилования. Центр предоставляет «стартовый пакет»
с 5-дневным запасом зидовудина и ламивудина приемным отделениям больниц и службам
неотложной помощи.
Реестр в США: CDC организовал новый Реестр постконтактной профилактики ВИЧ после
контакта не на рабочем месте, который включает 6 форм и 17 страниц. Всю информацию
можно предоставить по телефону 877-448-1737, либо заполнить отчет на сайте
(http://www.hivpepregistry.org), либо послать заполненные бланки по адресу: Non-occupational
HIV PEP Registry, John Snow Inc., 44 Farnsworth St., Boston, MA 02210-1211; факс 877-448-7737.
Вознаграждение — сертификат на 10 долл., который можно реализовать в национальной сети
магазинов.



РЕКОМЕНДАЦИИ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САН-ФРАНЦИСКО И
КАЛИФОРНИЙСКОГО УНИВЕРСИТЕТА САН-ФРАНЦИСКО
(Ann Intern Med 1998; 128:306; Am J Med 1999; 106:323)

Рекомендации по ПКП:
Высокий риск: любой незащищенный вагинальный или анальный половой акт или
рецептивная роль при незащищенной фелляции с эякуляцией, и
положительный ВИЧ-статус партнера пациента установлен или партнер принадлежит к
категории высокого риска (мужчина, вступающий в половые сношения с мужчинами,
потребитель инъекционных наркотиков, работник секс-бизнеса и т. д.), и
такой контакт — исключительное событие, и пациент обещает в дальнейшем соблюдать
меры предосторожности при половых сношениях, и
контакт произошел менее чем за 72 часа до обращения в медицинское учреждение по
поводу ПКП.

Схемы химиопрофилактики: принимать в течение 4 недель
Стандартная схема: Комбивир (зидовудин 300 мг два раза в сутки + ламивудин 150 мг
два раза в сутки)
Альтернативная схема: ставудин (40 мг два раза в сутки) + диданозин (400 мг раз в сутки)
Ингибитор протеазы: можно добавить нелфинавир (1250 мг два раза в сутки во время еды),
или индинавир (800 мг три раза в сутки натощак), или индинавир + ритонавир, или
лопинавир/ритонавир (400/100 мг два раза в сутки), если у источника инфекции вирусная
нагрузка >50 000 копий/мл, поздняя стадия ВИЧ-инфекции, или он принимает один или оба
препарата класса НИОТ.

Обследование жертвы насилия (по показаниям проводят тест на беременность): ВИЧ,
HCV, HBV, гонорея, сифилис, Chlamydia trachomatis; стандартное обследование перед началом
ПКП (полный клинический анализ крови, показатели функции печени и почек).


109
Стоимость
Приблизительно 500 долл. за схему с двумя НИОТ и 1100–1200 долл. за схему с ИП.
Медицинское обслуживание и лабораторные анализы стоят еще около 500 долл., поэтому в
целом стоимость ПКП составляет от 1000–1700 долл.

Первый опыт (J Infect Dis 2001; 183:707)
Число получивших химиопрофилактику: 397.
Число получивших зидовудин + ламивудин: 351/397 (86%); число завершивших курс
химиопрофилактики: 309/357 (78%).
Неблагоприятные реакции: тошнота 52%, слабость, утомляемость 44%, головная боль 24%,
диарея 13%, анорексия 12%, отклонения лабораторных показателей не выявлено.
Среднее время между контактом и началом химиопрофилактики: 33 часа.
Число случаев сероконверсии: 0. Тем не менее, никаких выводов об эффективности ПКП
сделать нельзя, поскольку серологический статус 57% возможных источников инфекции
неизвестен, многие ВИЧ-инфицированные источники получали антиретровирусную
терапию, что снижает вероятность передачи вируса, и, согласно исследованию Ракаи
(Rakai), в среднем на один случай заражения приходится 560 незащищенных половых
контактов между дискордантными партнерами, при условии, что ВИЧ-инфицированный
партнер не получает АРТ.




110
5. Лечение инфекционных заболеваний
(возбудители заболеваний указаны в алфавитном порядке)



Aspergillus sp. (Аспергиллез)

Инвазивный аспергиллез легких и диссеминированный (генерализованный)
аспергиллез
ДИАГНОСТИКА. Точный диагноз: обнаружение элементов грибов в биоптате + выделение
культуры гриба или выделение культуры гриба из стерильной (в норме) биологической жидкости
или ткани. Предположительный диагноз: двукратное выделение культуры гриба из мокроты или
данные бронхоскопии + наличие иммунодефицита (СПИД, глюкокортикостероидная терапия,
абсолютное количество нейтрофилов <500 мкл-1) (National Mycosis Study Group, Clin Infect Dis
2001; 33:1824). Разрежение ткани вокруг инфильтратов в легких («ореол», симптом «венчика» или
«гало»), обнаруживаемое на компьютерных томограммах, является высоко специфичным
симптомом аспергиллеза (Lancet 2000; 355:423).
ЛЕЧЕНИЕ
Схема выбора (инвазивный аспергиллез): вориконазол 6 мг/кг в/в два раза с интервалом
12 часов, затем 4 мг/кг в/в каждые 12 часов не менее недели, затем 200 мг 2 раза в сутки
(N Engl J Med 2002; 347:408).

Альтернативные схемы:
Амфотерицин В 0,7–1,4 мг/кг/сут или липидные формы амфотерицина: Амфотек (Amphotec)
— коллоидная взвесь, Абельцет (Abelcet) — липидный комплекс или Амбизом (AmBisome)
— липосомальная форма. Применялись дозы до 7,5 мг/кг (Antimicrob Agents Chemother
2001; 45:3487).
Итраконазол 200 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 3 дней, затем 400 мг в сутки в капсулах
во время еды и/или с кислым питьем, или 200–400 мг/сут в форме раствора для приема
внутрь натощак.
При локализованной форме инфекции — хирургическое лечение.
Каспофунгин 70 мг в/в в первые сутки, затем 50 мг в/в ежедневно (Lancet 2002; 359:1135).

Дополнительные сведения:
Рандомизированное исследование с участием 277 пациентов с инвазивной формой
аспергиллеза показало преимущество вориконазола по сравнению с амфотерицином (в
дозе 1–1,5 мг/кг/сут) по быстроте наступления эффекта и увеличению продолжительности
жизни (N Engl J Med 2002; 347:408).
Хорошие результаты ожидаются от применения азолов, в том числе позаконазола и
равуконазола (Clin Microbiol Rev 1999; 12:40).
Не доказано преимущество комбинированной терапии (Lancet 2002; 359:1135).
До настоящего времени не произведена стандартизация тестов на чувствительность
Aspergillus к противогрибковым препаратам in vitro (J Antimicrob Chemother 2001; 47:333).
Факторы, предрасполагающие к развитию инфекции: 1) прием кортикостероидов:
необходимо снизить дозу или, если возможно, отменить данные препараты; 2) нейтропения:
назначить Г-КСФ (филграстим); не рекомендуется назначать 5-флуцитозин и зидовудин;
отказаться от употребления марихуаны.


111
ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. При отсутствии восстановления иммунной системы прогноз при инвазивном
аспергиллезе легких плохой (Clin Infect Dis 1992; 14:141; Clin Microbiol Rev 1999; 12:310). В ходе
недавно проведенного исследования с участием 277 пациентов, не инфицированных ВИЧ,
вориконазол был эффективен в 52% случаев, а амфотерицин В – только в 20% (N Engl J Med
2002; 347:408). При ретроспективном анализе случаев аспергиллеза у 110 пациентов со СПИДом
было обнаружено, что средняя продолжительность жизни этих пациентов составила 3 месяца
(Clin Infect Dis 200; 31:1253). Ретроспективный анализ 33 случаев аспергиллеза с поражением
ЦНС у больных СПИДом выявил, что все они закончились летальным исходом; амфотерицин при
этой форме заболевания был абсолютно неэффективен (Medicine 2000; 79:269).

Bartonella henselae и quintana
Бациллярный ангиоматоз и бациллярный пурпурный (пелиозный) гепатит
ДИАГНОСТИКА. Клиническая картина бартонеллеза + либо выделение культуры возбудителя из
биоптатов на специальных средах (свежая кровь или шоколадный агар, в течение 7 дней), либо
обнаружение возбудителя при микроскопии срезов, окрашенных по Вартину-Старри (Warthin-
Starry) или Дитерле (Dieterle), либо положительные результаты серологических исследований
(ИФА или радиоиммунопреципитация).

ЛЕЧЕНИЕ
Схема выбора (поражение полости рта и кожных покровов): эритромицин 500 мг внутрь
4 раза в сутки не менее 3 месяцев.
Альтернативные схемы: доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки, азитромицин 0,5–1 г/сут
внутрь или доксициклин + рифампин 300 мг в/в или внутрь 2 раза в сутки не менее 3 месяцев.
В/в терапия (поражение костей, паренхиматозных органов, эндокардит или невроло-
гические нарушения): эритромицин, доксициклин или азитромицин (± рифампин или
рифабутин).
Дополнительные сведения:
Профилактика: макролиды для профилактики МАК-инфекции.
Длительность терапии: может потребоваться прием препаратов на протяжении всей жизни.
Чувствительность к препаратам in vitro не всегда соответствует чувствительности in vivo.
Поражения возникают на фоне приема ТМП-СМК, беталактамов, фторхинолонов.
ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Антибиотики не всегда эффективны, но их обычно назначают при наличии
иммунодефицита, при поражении паренхиматозных органов или бактериемии. Лечение приводит
к быстрому снижению количества возбудителя. Клиническое улучшение наступает медленно,
часто отмечаются рецидивы заболевания.

Candida spp.
Эзофагит
ДИАГНОСТИКА. Эмпирическое лечение назначают при молочнице, либо при жалобах на боли
при глотании у пациента с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1. При атипичной симптоматике
или неэффективности эмпирического лечения проводят эзофагоскопию.

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Схема выбора: флуконазол 200 мг/сут внутрь (до 800 мг/сут) в течение 2–3 недель.
Альтернативные схемы:
Итраконазол в капсулах 200 мг/сут внутрь во время еды и/или с кислым питьем, или в
форме раствора для приема внутрь 200 мг/сут натощак.



112
Вориконазол 200 мг внутрь 2 раза в сутки.
Амфотерицин В 0,3–0,6 мг/кг/сут в/в в течение 10–14 дней.
Каспофунгин 70 мг в/в в первый день, затем 50 мг в/в в сутки.

Дополнительные сведения:
Для начальной терапии флуконазол эффективнее кетоконазола.
В двух сравнительных исследованиях была показана большая эффективность
каспофунгина по сравнению с амфотерицином В (в дозе 0,5 мг/кг/сут) (Antimicrob Agents
Chemother 2002; 46:451; Clin Infect Dis 2001; 33:1529).
Эффективность вориконазола в дозе 200 мг/сут аналогична эффективности флуконазола
(Clin Infect Dis 2001; 33:1447).
В отсутствие поддерживающей терапии частота рецидивов в течение первого года
составляет 84%.
Резистентность: см. ниже раздел «Кандидоз рта и глотки».

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. У большинства пациентов улучшение наступает через 5 дней. При
отсутствии ответа на терапию: 1) изменить схему лечения: увеличить дозу флуконазола,
назначить другие препараты группы азолов (вориконазол или итраконазол) или назначить в/в
терапию (каспофунгин, амфотерицин или флуконазол) или 2) эзофагоскопия для уточнения
диагноза + выделение культуры Candida для определения чувствительности к препаратам in vitro.
У большинства пациентов после прекращения лечения возникает рецидив заболевания, поэтому
требуется проведение поддерживающей терапии или восстановление иммунной системы.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Схема выбора: флуконазол 100–200 мг/сут внутрь.
Альтернативные схемы: итраконазол 200 мг в капсулах внутрь во время еды и/или с кислым
питьем или 100–200 мг/сут в форме раствора для приема внутрь натощак.
Дополнительные сведения: поддерживающую терапию необходимо назначать всем
пациентам с рецидивирующим эзофагитом, хотя она повышает вероятность формирования
резистентности к препаратам (J Infect Dis 1996; 173:219). Наилучший результат дает
восстановление функции иммунной системы (J Infect Dis 1998; 27:1291; AIDS 2000; 14:23).

Кандидоз рта и глотки (молочница)
ДИАГНОСТИКА. Обнаружение типичных белых псевдомембранозных бляшек на слизистой
оболочке при наличии определенных факторов риска: количество лимфоцитов CD4 <250 мкл-1,
прием антибиотиков, постоянный прием кортикостероидных препаратов и пр. При отсутствии
эффекта от стандартного лечения может потребоваться определение чувствительности грибка
in vitro.

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Схема выбора: клотримазол 10 мг в форме сосательных таблеток 5 раз в сутки до
исчезновения очагов поражения (HIV Clin Trials 2000; 1:47).
Альтернативные схемы:
Нистатин 500 000 ЕД, полоскать 4–5 раз в сутки.
Флуконазол 100 мг/сут внутрь.
Итраконазол 100 мг/сут в форме суспензии для приема внутрь натощак (прополоскать рот и
проглотить).


113
Амфотерицин В в форме суспензии для приема внутрь 1–5 мл 4 раза в сутки (прополоскать
рот и проглотить). В настоящее время эта лекарственная форма не выпускается, но ее
можно приготовить ex tempore в виде раствора, содержащего 100 мг/мл.
Амфотерицин В 0,3–0,5 мг/кг/сут в/в.

Дополнительные сведения:
Прием препаратов до полного исчезновения симптомов (обычно 10–14 дней).
Переносимость: у нистатина горький вкус, множество побочных эффектов со стороны ЖКТ,
его необходимо принимать 4–5 раз в сутки, и по сравнению с флуконазолом он значительно
менее эффективен в отношении быстроты клинического улучшения и снижения риска
возникновения рецидива. Клотримазол легче переносится и более эффективен (HIV Clin
Trials 2000; 1:47).
Флуконазол превосходит кетоконазол по эффективности, взаимодействует с меньшим
количеством препаратов, его усвояемость более предсказуема.
Эффективность итраконазола в форме раствора для приема внутрь сравнима с эффек-
тивностью флуконазола, но он хуже всасывается, и у него есть серьезные взаимодействия с
другими препаратами (HIV Clin Trials 2000; 1:47; Am J Med 1998; 104:33).
Частота резистентности к препаратам группы азолов in vitro выше всего при длительном
предшествовавшем приеме азолов и на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при количестве
лимфоцитов CD4 <50 мкл-1 (Clin Infect Dis 2000; 30:749). Интерпретация результатов
определения резистентности in vitro часто произвольна (Lancet 2002; 359:1135).
Молекулярное типирование показало только один штамм C. albicans, резистентность
которого к препаратам нарастает (Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16:601). Некоторые
исследователи сообщают о высокой распространенности видов не-albicans. Роль этих
видов в развитии молочницы часто не ясна (Lancet 2002; 359:1135; HIV Clin Trials 2000;
1:47), но иногда не вызывает никакого сомнения (Clin Microbiol Rev 2000; 26:59). В некоторых
исследованиях отмечена высокая (в 48 случаях из 50) эффективность флуконазола,
несмотря на наличие резистентности in vitro (J Infect Dis 1996; 174:821).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Клиническое улучшение чаще всего наступает в течение 5 дней. При
неэффективности препаратов, применяемых местно, рекомендуют назначать флуконазол внутрь.
При неэффективности флуконазола: 1) назначить эмпирическое лечение или 2) выделить
культуру гриба для определения резистентности in vitro. Варианты лечения в этом случае могут
быть следующими: либо увеличить дозу флуконазола (до 400–800 мг/сут), либо назначить
итраконазол в форме раствора, либо амфотерицин или вориконазол перорально, либо перейти на
в/в терапию (амфотерицин, флуконазол, каспофунгин). В течение 3 месяцев после окончания
лечения очень часто возникают рецидивы заболевания, поэтому необходимо назначать
повторные курсы, поддерживающую терапию или добиться восстановления иммунной системы.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ (при наличии показаний)
Схемы выбора: клотримазол (в дозах, указанных выше), нистатин (в дозах, указанных выше).
Альтернативные схемы:
Флуконазол 100 мг/сут внутрь в течение 3 недель.
Итраконазол 200 мг/сут внутрь в капсулах во время еды и/или с кислым питьем, либо в
растворе для приема внутрь 100–200 мг/сут натощак.
Кетоконазол 200 мг/сут внутрь.
Дополнительные сведения:
Очень эффективно восстановление иммунной системы (AIDS 2000; 14:979).


114
Преимущества флуконазола для проведения поддерживающей терапии: он предупреждает
развитие глубоких грибковых поражений, обеспечивает профилактику криптококкоза и
кандидозного эзофагита у больных с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 (N Engl J Med
1995; 332:700), а также снижает частоту рецидивов молочницы.
Недостатки постоянного или периодического приема флуконазола: риск формирования
резистентности к азолам, взаимодействие с другими лекарственными препаратами, высокая
стоимость лечения. К факторам риска инфекции резистентными к азолам штаммами
Candida относятся длительная терапия азолами, прием ТМП-СМК для профилактики
пневмоцистной пневмонии, а также низкий уровень лимфоцитов CD4 (J Infect Dis 1996;
173:219). Большинство специалистов сейчас назначают непрерывную терапию
флуконазолом только по строгим показаниям, например, при криптококковом менингите
(Clin Infect Dis 2000; 30:749) или тяжелой форме рецидивирующего эзофагита (J Infect Dis
1998; 27:1291).

Вагинит (MMWR 2002; 51[RR-6]:45)
ДИАГНОСТИКА. Типичными симптомами служат зуд и выделения; при обследовании выявляют
эритему, выделения белого цвета; в мазках, окрашенных по Граму или обработанных 10% КОН,
обнаруживаются дрожжевые клетки или псевдогифы. Часто встречается у женщин с сохраненным
иммунитетом.

ЛЕЧЕНИЕ
Схемы выбора: интравагинально
Бутоконазол 2% крем 5 г/сут в течение 3 дней* или клотримазол 1% крем 5 г/сут в течение
1–2 недель*, или клотримазол 100 мг (вагинальная таблетка) 1 раз в сутки в течение 1–2 не-
дель, или клотримазол 100 мг (вагинальная таблетка) 2 раза в сутки в течение 3 дней, или
клотримазол 500 мг (вагинальная таблетка) однократно.
Миконазол: 2% крем 5 г/сут в течение 7 дней*, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в
сутки в течение 7 дней*, вагинальные суппозитории 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней*.
Тиоконазол: 6,5% линимент 5 г однократно*, 0,4% крем 5 г/сут в течение 7 дней,
0,8% крем 5 г/сут в течение 3 дней, суппозитории 80 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.
Флуконазол: 150 мг внутрь однократно.
_________________________
* продается без рецепта

Альтернативные схемы: кетоконазол 200 мг/сут внутрь на 1–2 приема в течение 5–7 дней
или 200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 дней.

Дополнительные сведения:
Схемы лечения не зависят от наличия ВИЧ-инфекции.
Клотримазол, тиоконазол и миконазол можно приобрести без рецепта. Пациенткам
рекомендуется их использовать при появлении типичных симптомов и только в том случае,
если ранее уже был поставлен диагноз вагинита.
Штаммы Candida, устойчивые к азолам, редко вызывают вагиниты.
Кремы и вагинальные суппозитории могут нарушить защитные свойства презервативов и
диафрагм.
При тяжелой форме заболевания показано местное применение азолов в течение
7–14 дней или двукратный прием 150 мг флуконазола внутрь с интервалом 72 часа.
При беременности азолы применяют только местно.

115
ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. В 80–90% случаев после окончания курса лечения симптомы исчезают, и
посевы становятся отрицательными. При тяжелой форме заболевания (массивная эритема, отек,
расчесы) применяют азолы местно в течение 7–14 дней или назначают двукратный прием 150 мг

<< Пред. стр.

стр. 17
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>