<< Пред. стр.

стр. 18
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

флуконазола внутрь с интервалом 72 часа. При рецидивирующей форме заболевания (т.е. 4 или
более рецидива в течение года), необходимо взять посев для выявления штаммов не-albicans, в
частности C. glabrata, и резистентных к азолам штаммов C. albicans, а также назначить курс
терапии, предназначенный для лечения тяжелых форм заболевания.
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ (в случае 4 и более рецидивов в течение года): клотримазол
500 мг 1 раз в неделю, или флуконазол 100–150 мг внутрь 1 раз в неделю, или кетоконазол 200 мг
внутрь 1 раз в неделю, или итраконазол 400 мг 1 раз в месяц, или 100 мг 1 раз в неделю; все
вышеперечисленные препараты следует принимать в течение 6 месяцев.

Coccidioides immitis
Кокцидиоидомикоз
ДИАГНОСТИКА. Выделение культуры возбудителя из любого материала, обнаружение в мазках
сферул; титр антител в РСК более 1:16 указывает на внелегочную форму заболевания; наличие
антител в спинномозговой жидкости (выявляемых с помощью РСК) специфично для менингита.

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Схемы выбора:
При острой легочной или диссеминированной форме: амфотерицин В 0,5–1 мг/кг/сут в/в ±
флуконазол в течение 7–10 дней.
Липидные формы амфотерицина В (мало данных).
При заболевании средней тяжести: флуконазол 400–800 мг/сут внутрь или итраконазол
200–400 мг/сут внутрь.
При менингите: флуконазол 400–800 мг/сут внутрь (предпочтительнее) или итраконазол
200–400 мг 2 раза в сутки внутрь.

Дополнительные сведения:
Клиническое испытание флуконазола, проведенное с участием 198 пациентов с
неменингеальными формами кокцидиоидомикоза, принимавших флуконазол 400 мг/сут или
итраконазол 200 мг 2 раза в сутки, не выявило значительного различия между этими двумя
схемами, кроме небольших преимуществ итраконазола (Ann Intern Med 2000; 133:676). Ни в
одном из исследований не было выявлено преимущество какого-либо из азолов по
сравнению с другими.
Флуконазол предпочтительнее применять при менингите (Ann Intern Med 1993; 119:28).
При неэффективности флуконазола при менингите дополнительно назначают
интратекальное введение амфотерицина В.
При очаговых поражениях часто возникает необходимость во вскрытии и дренировании
абсцессов.
При внелегочном поражении продолжительность курса лечения не менее года, при этом
терапию продолжают в течение 2–6 месяцев после клинического улучшения.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Состояние улучшается медленно в течение нескольких недель, часто
возникают рецидивы. При неэффективности лечения можно увеличить дозу флуконазола,
назначить другие азолы, амфотерицин, при необходимости вскрыть и дренировать абсцесс.




116
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Схема выбора: флуконазол 400 мг/сут или итраконазол 200 мг внутрь 2 раза в сутки.
Дополнительные сведения: преимущества флуконазола: лучше всасывается и взаимо-
действует с меньшим количеством препаратов (Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:1907).

ПРОФИЛАКТИКА. Показания: в некоторых случаях в эндемичных районах проводят
серологический скрининг; при положительных результатах назначают итраконазол или
флуконазол в дозе 400 мг/сут (Clin Infect Dis 1995; 20:1281). При ретроспективном анализе было
показано, что СПИД увеличивает риск инфицирования в 300 раз, при этом весьма эффективен
профилактический прием азолов (J Infect Dis 200; 181:1428).
Схема выбора: профилактика обычно не назначается. В том случае, когда она показана, в
первую очередь назначают флуконазол или итраконазол в дозе 400 мг/сут.
Дополнительные сведения: На данный момент критерии окончания профилактического
приема препаратов при восстановлении иммунной системы не определены (CDC/IDSA
Guidelines http://www.aidsinf.nih.gov; состояние на январь 2003).


Cryptococcus neoformans
Криптококковый менингит
ДИАГНОСТИКА. Согласно рекомендациям Исследовательской группы микозов при
Национальном институте аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID Mycosis Study Group
Recommendations, Clin Infect Dis 2000; 30:710), проводится скрининговый тест на наличие антигена
в сыворотке крови, обладающий 95% чувствительностью. При исследовании СМЖ
криптококковый антиген выделяется в более чем 95% случаев, культуру возбудителя удается
получить в более чем 95% случаев, окраска мазков тушью позволяет выявить возбудителя в
60–80% случаев. В спинномозговой жидкости обычно наблюдается повышенное содержание
белка (50–150 мг/дл) и отмечается мононуклеарный плеоцитоз (5–100 мкл-1) (N Engl J Med 1992;
329:83: N Engl J Med 1997; 337:15). Течение криптококкового менингита может быть
бессимптомным.
НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Схема выбора: амфотерицин В 0,7 мг/кг/сут в/в + 5-флуцитозин внутрь 100 мг/кг/сут в течение
двух недель (фаза «индукции», терапия нагрузочными дозами препаратов для достижения
эффекта), затем флуконазол в дозе 400 мг/сут в течение 8 недель или до тех пор, пока СМЖ
не станет стерильной (фаза «консолидации», т.е. закрепления достигнутого эффекта), после
этого поддерживающая терапия флуконазолом в дозе 200 мг/сут (фаза «супрессии»). См.
дополнительные сведения о лечении повышенного внутричерепного давления.
Повышенное внутричерепное давление проявляется очаговой неврологической
симптоматикой или нарушением сознания (заторможенностью), поэтому перед люмбальной
пункцией необходимо получить изображения ЦНС с помощью визуальных методов
диагностики, чтобы выявить возможные противопоказания.
При давлении СМЖ <250 мм Н2О: консервативные методы лечения.
При давлении СМЖ >250 мм Н2О: дренирование спинномозговой жидкости до снижения
давления <200 мм Н2О или 50% от исходного; люмбальные пункции выполняют ежедневно
до стабилизации состояния.
Если давление остается повышенным, показан люмбальный дренаж или вентрикулярно-
перитонеальное шунтирование.




117
Альтернативные схемы:
Амфотерицин В 0,7–1,0 мг/кг/сут в/в (без 5-флуцитозина) в течение 2 недель, затем
флуконазол 400 мг/сут в течение 8–10 недель.
Флуконазол 400–800 мг/сут внутрь + 5-флуцитозин 100 мг/кг/сут внутрь
в течение 6–10 недель.
Амбизом 4 мг/кг/сут в/в в течение 2 недель, затем флуконазол 400 мг/сут в течение 8–10 не-
дель. По результатам небольшого исследования клиническая эффективность Абельцета
(5 мг/кг) сравнима с эффективностью амфотерицина В, но возбудитель дольше определя-
ется в спинномозговой жидкости (Clin Infect Dis 1996; 22:315).

Дополнительные сведения:
Люмбальная пункция показана при возникновении новых симптомов или новых клинических
данных. В случае персистирующих симптомов показано проведение люмбальной пункции
через 2 недели после начала терапии.
Очень важно устранить повышение внутричерепного давления (Clin Infect Dis 2000; 30:47).
В рефрактерных случаях необходимо вводить амфотерицин интратекально (Am J Med 1986;
81:24).
Комбинация амфотерицина B с флуцитозином эффективнее монотерапии амфотерицином
B для предупреждения рецидивов заболевания, но не в отношении краткосрочных резуль-
татов лечения (N Engl J Med 1997; 337:15; Ann Intern Med 1990; 113:183). Пациентам, у кото-
рых предполагается ответ на ВААРТ, может не потребоваться назначение флуцитозина.
Комбинация флуконазол + 5-флуцитозин эффективна, но более токсична; это может быть
связано с использованием высоких доз 5-флуцитозина (Clin Infect Dis 1994; 19:741; Clin
Infect Dis 1998; 26:1362).
Данные в отношении липидных препаратов амфотерицина ограничены, за исключением
применения Амбизома в дозе 4 мг/кг/сут (AIDS 1997; 11:1463).
При применении комбинации амфотерицина В и 5-флуцитозина в 60–90% случаев
спинномозговая жидкость становится стерильной в течение 2 недель (N Engl J Med 1987;
317:334).
Резистентность к амфотерицину В встречается крайне редко или ее трудно выявить
(Antimicrob Agents Chemother 1993; 37:1383; Clin Microbiol Rev 2001; 14:643: Antimicrob
Agents Chemother 1999; 43:1463). При монотерапии 5-флуцитозином резистентность разви-
вается быстро (Lancet 2002; 359:1135). Устойчивость к флуконазолу развивается редко
(Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:1856: Antimicrob Agents Chemother 2001; 45:420).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Прежде всего необходимо снизить внутричерепное давление (Clin Infect Dis
2000; 30:47), поскольку высокое внутричерепное давление может привести к нарушению функций
внутричерепных нервов или вклинению головного мозга в большое затылочное отверстие. При
высоком внутричерепном давлении показан люмбальный дренаж (Clin Infect Dis 2000; 30:47).
Посевы спинномозговой жидкости обычно становятся отрицательными через 2 недели терапии.
Во время курса лечения нет необходимости в повторном определении титра антигена в сыворотке
крови (HIV Clin Trials 2000; 1:1). При восстановлении иммунной системы или при строгом
соблюдении режима поддерживающей терапии флуконазолом обычно не бывает рецидивов
заболевания. Методика определения чувствительности in vitro на данный момент не
стандартизована, и интерпретация результатов теста на резистентность к азолам затруднена.




118
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Схема выбора: флуконазол 200 мг/сут внутрь.

Альтернативные схемы:
Амфотерицин В 1,0 мг/кг 1–2 раза в неделю.
Флуконазол: можно повышать поддерживающую дозу до 400 мг/сут.
Итраконазол 200 мг/сут в капсулах внутрь во время еды и/или с кислым питьем, или
100–200 мг в форме раствора для приема внутрь 2 раза в сутки натощак.

Дополнительные сведения:
Поддерживающая терапия флуконазолом эффективнее терапии амфотерицином В (N Engl
J Med 1992; 326:793) и итраконазолом в дозе 200 мг/сут внутрь (Clin Infect Dis 1999; 28:291).
Восстановление иммунной системы: лечение (вторичную профилактику) прекращают при
стабилизации количества лимфоцитов CD4 >100–200 мкл-1 в течение более 6 месяцев при
условии завершения начального курса лечения и отсутствия симптомов (Рекомендации
CDC/IDSA, http://www.aidsinfo.nih.gov; сведения получены в январе 2003).
Первичная профилактика не рекомендуется.

Диссеминированная форма, легочная форма или антигенемия
ДИАГНОСТИКА. Выделение возбудителя из крови, мочи и/или мокроты. В этом случае
необходимо исключить менингит. Антигенемия указывает на криптококкоз, особенно при титре
более 1:8; в таком случае диагноз необходимо подтвердить с помощью посевов.

ЛЕЧЕНИЕ
Схема выбора: флуконазол 200–400 мг/сут внутрь постоянно, если не удается добиться
восстановления иммунной системы.
Альтернативные схемы: итраконазол 200 мг в капсулах 2 раза в сутки внутрь во время еды
и/или с кислым питьем, или 200 мг в форме раствора для приема внутрь 2 раза в сутки
натощак постоянно, если не удается добиться восстановления иммунной системы.

Дополнительные сведения:
Цель лечения — профилактика менингита.
При рефрактерных к терапии поражениях легких и костей может потребоваться хирур-
гическое вмешательство.
К неменингеальным формам инфекции относятся: поражения легких, кожных покровов,
суставов, глаз, надпочечников, ЖКТ, печени, поджелудочной железы, простаты и мочевых
путей.
В случае антигенемии необходимо выполнить следующие исследования: рентгенографию
легких, люмбальную пункцию, посевы крови и мочи. Если в результате обследования не
удается выяснить локализацию инфекционного процесса и антигенемия превышает 1:8,
проводят курс лечения флуконазолом (Clin Infect Dis 1996; 23:827).

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ (необходимость в поддерживающей терапии при неменин-
геальной форме криптококкоза не установлена)
Схема выбора: флуконазол 200 мг/сут внутрь.
Альтернативные схемы: итраконазол 200 мг/сут в капсулах внутрь во время еды и/или с
кислым питьем, или 100–200 мг в форме раствора для приема внутрь 2 раза в сутки натощак,
или амфотерицин В 0,6–1,0 мг/кг в/в 1–2 раза в неделю.

119
Cryptosporidium parvum
Криптоспоридиоз (см. Clin Microbiol Rev 1999; 12:554; Clin Infect Dis 2001; 32:331; N Engl J Med
2002; 346:1723).
ДИАГНОСТИКА. Используют окраску мазка кала на кислотоустойчивые ооцисты, РИФ и тИФА,
которые достаточно специфичны и чувствительны и обладают практически одинаковой
диагностической ценностью (N Engl J Med 2002; 346:1723). Особенности течения заболевания у
больных СПИДом: 1) бессимптомное носительство — 4%; 2) диарея, длительностью менее 2 ме-
сяцев и проходящая самостоятельно — 29%; 3) хроническая диарея более 2 месяцев — 60%;
4) молниеносная диарея (с потерей веса более 2 кг/сут) — 8% (N Engl J Med 2002; 346:1723).
Хронические и молниеносные формы встречаются практически только у пациентов с количеством
лимфоцитов CD4 <100 мкл-1.

ЛЕЧЕНИЕ
Схемы выбора:
Вылечить персистирующий криптоспоридиоз позволяет только восстановление иммунной
системы с помощью ВААРТ.
Чаще всего используют антибиотики: паромомицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки или 1000 мг
внутрь 2 раза в сутки во время еды в течение 2–4 недель, затем 500 мг внутрь 2 раза в
сутки.
Симптоматическая терапия: восполнение потери жидкости (регидратирующие напитки для
спортсменов, такие как Gatorade, бульон и др. (см. ниже)); пищевые добавки и противо-
диарейные препараты: Ломотил, лоперамид, парегорик, субсалицилат висмута (Пепто-
Бисмол) и дезодорированная настойка опия.

Альтернативные схемы (ни одна из них не дает должного эффекта):
Нитазоксанид (United Pharmaceuticals, Buffalo Grove, III.) 500 мг внутрь 2 раза в сутки.
Паромомицин 1 г 2 раза в сутки + азитромицин 600 мг в сутки в течение 4 недель, затем
только паромомицин в течение 8 недель.
Октреотид (Сандостатин) 50–500 мкг 3 раза в сутки п/к или в/в со скоростью 50 мкг/час.
Азитромицин 1200 мг внутрь 2 раза в первый день, затем 1200 мг/сут в течение 27 дней,
затем 600 мг/сут.
Атоваквон 750 мг в форме суспензии для приема внутрь во время еды.

Дополнительные сведения:
Антимикробные препараты: ни один из 95 протестированных препаратов не был достаточно
эффективным (N Engl J Med 2002; 346:1723; J Infect Dis 2001; 184:103; Clin Infect Dis 2000;
31:1084; Lancet 2002; 360:1375). К их числу относятся и паромомицин, азитромицин и
нитазоксанид.
Оральная регидратация (при тяжелой форме диареи): NaCl 3,5 г (3/4 чайной ложки),
NaHCO3 2,5 г (чайная ложка пищевой соды), KCl 1,5 г (чашка апельсинового сока или банан)
на 1 литр воды. В продаже имеются готовые смеси в пакетиках (Cera Product (888-237-2598)
или Jianas Brothers (816-421-2880)).
Прием кларитромицина или рифабутина с целью профилактики МАК-инфекции снижают
риск развития криптоспоридиоза ( JAMA 1998; 279:384).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. У пациентов с количеством лимфоцитов CD4 >100 мкл-1 криптоспоридиоз
обычно проходит самостоятельно через 2–8 недель, так же как у лиц с нормальным иммунитетом.
У пациентов со СПИДом при молниеносной или хронической форме персистирующего


120
криптоспоридиоза целью лечения является восстановление иммунной системы — даже
незначительное увеличение количества лимфоцитов CD4 может привести к исчезновению
симптомов и полному уничтожению возбудителя (J Acquir Immune Defic Syndr 1998; 12:35; J Acquir
Immune Defic Syndr 2000; 25:124).

Cytomegalovirus (ЦМВ)
ЦМВ-ретинит
ДИАГНОСТИКА. Диагноз ставит окулист при обнаружении типичных изменений при
офтальмоскопии глазного дна. Посевы крови и серологические методы исследования не
обладают диагностической ценностью (J Clin Microbiol 2000; 323:563), но посев крови может быть
необходим для определения чувствительности in vitro (в специализированных лабораториях) у
пациентов с рецидивами заболевания.

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Схемы выбора:
При поражениях, угрожающих зрению, или когда восстановление иммунной системы
маловероятно: внутриглазной имплантат ганцикловира (Витрасерт) каждые 6 месяцев +
валганцикловир 900 мг внутрь 2 раза в сутки во время еды (нет необходимости назначать
нагрузочную дозу валганцикловира).
Если ожидается восстановление иммунной системы: внутриглазной имплантат
ганцикловира + валганцикловир внутрь (в дозах, указанных выше) или системная
монотерапия: в/в ганцикловир, или в/в фоскарнет, или валганцикловир внутрь (в дозах,
указанных ниже).
Фоскарнет 60 мг/кг в/в каждые 8 часов или 90 мг/кг в/в каждые 12 часов в течение 2–3 не-
дель, затем 90–120 мг/кг в/в каждые 12 часов.
Ганцикловир 5 мг/кг в/в 2 раза в сутки в течение 2–3 недель, затем 5 мг/кг/сут в/в.
Валганцикловир 900 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 недель, затем 900 мг/сут.

Альтернативные схемы: цидофовир в/в 5 мг/кг дважды с недельным интервалом, затем
5 мг/кг 1 раз в 2 недели + пробенецид 2 г внутрь за 3 часа до введения цидофовира и 1 г внутрь
через 2 и 8 часов после введения. Либо инъекции 330 мг фомивирсена в стекловидное тело в
1-й и 15-й день, затем ежемесячно.

Дополнительные сведения:
При отсутствии восстановления иммунной системы внутриглазной имплантат ганцикловира
подлежит замене каждые 6–8 месяцев.
Результаты рандомизированных контролируемых клинических исследований продемонст-
рировали, что эффективность в/в ганцикловира и фоскарнета в отношении профилактики
ЦМВ-ретинита одинакова. Ганцикловир для поддерживающей терапии лучше назначать
внутривенно, нежели внутрь; для приема внутрь лучше назначать валганцикловир,
эффективность пероральных форм которого сравнима с ганцикловиром в/в. Внутриглазной
имплантат ганцикловира эффективнее, чем в/в введение препарата. В ходе одного
небольшого исследования было показано, что цидофовир в/в по эффективности лечения
ретинита сравним с установкой имплантата с одновременным пероральным приемом
ганцикловира.
Валганцикловир представляет собой «пролекарство», которое в организме преобразуется в
активный метаболит ганцикловир. При приеме валганцикловира внутрь обеспечивается
такой же уровень ганцикловира в сыворотке крови, как и при в/в введении стандартных доз
ганцикловира (N Engl J Med 2002; 346:1119).


121
Для введения фоскарнета необходим инфузионный насос; этот препарат вводится в
течение длительного времени; необходимо дополнительное введение солевых растворов.
Витрасерт (внутриглазной имплантат, выделяющий ганцикловир) эффективнее, чем в/в
ганцикловир, поддерживает ремиссию ЦМВ-ретинита (рецидивы заболевания развивались
через 220 дней и 71 день, соответственно), но при этом возрастает риск вовлечения в
процесс непораженного глаза, а также развития экстраокулярных форм ЦМВ-инфекции,
если одновременно с имплантацией Витрасерта не проводить системную терапию против
ЦМВ (N Engl J Med 1997; 337:83). Это относится также и к в/в введению фомивирсена.
Любое местное лечение необходимо проводить на фоне системной терапии против ЦМВ-
инфекции (например, валганцикловиром).

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ИЛИ РЕЦИДИВ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Схемы выбора:
Внутриглазной имплантат ганцикловира (если не применялся до настоящего времени) +
системная терапия ганцикловиром, фоскарнетом, цидофовиром или валганцикловиром.
Выбор препарата зависит от предполагаемой или установленной резистентности ЦМВ.
Необходимо назначить тот же самый препарат в нагрузочной дозе (ганцикловир 10 мг/кг/сут,
фоскарнет 180–240 мг/кг/сут или валганцикловир 900 мг 2 раза в сутки) или перейти на
альтернативный препарат (тоже в нагрузочной дозе).

Альтернативные схемы:
Применение комбинации ганцикловира и фоскарнета в поддерживающих дозах (J Infect Dis
1993; 168:444; Am J Ophthalmol 1994; 117:776; Arch Ophthalmol 1996; 114:23).
Цидофовир 5 мг/кг (см. выше).
Фомивирсен 330 мг, инъекции в стекловидное тело на 1-й и 15-й день, затем 1 раз в месяц.

Дополнительные сведения:
Ранние рецидивы (в течение первых 3 месяцев) обычно не связаны с резистентностью ЦМВ
к лекарственному препарату, в отличие от поздних рецидивов (через более чем 6 месяцев).
Вероятность возникновения резистентности к ганцикловиру, фоскарнету и цидофовиру
примерно одинакова, при этом перекрестная резистентность встречается крайне редко.
Вероятность возникновения резистентности к ганцикловиру составляет менее 10% в
течение 3 месяцев, и 25–30% в течение 9 месяцев приема препарата (J Infect Dis 1998;
177:770; Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:2240; J Infect Dis 1991; 163:716; J Infect Dis
2001; 183:333; Am J Ophthalmol 2001; 132:700).
Развитие ретинита контралатерального глаза или рецидив заболевания того же глаза во
время проведения системной терапии свидетельствует о резистентности к данному
препарату (Am J Ophthalmol 2001; 132:700; J Infect Dis 1998; 177:770).
Наблюдая за изменениями вирусной нагрузки ЦМВ, можно предсказать развитие
резистентности (AIDS 1998; 12:615). Наличие мутации UL97 (выявляется методом
секвенирования) также свидетельствует о резистентности, которая фенотипически может
проявиться позже (Clin Infect Dis 1995; 95:257).
Продолжительность срока возникновения рецидива зависит от того, какие определены
критерии рецидива, используется ли метод фотографирования сетчатки, а также какие
методы лечения применяются. Последующие рецидивы наступают через более короткие
промежутки времени.
В ходе исследования ACTG 228 сравнивалась эффективность лечения рецидивов
ганцикловиром в/в, фоскарнетом в/в и комбинацией этих двух препаратов в/в. Было
показано отсутствие статистически значимого различия между повторным назначением

122
одного и того же препарата и переходом на другой препарат. При применении
комбинированной терапии периоды ремиссии увеличиваются (с 1,6–2,1 месяца до 4,8
месяцев) (Arch Ophthalmol 1996; 114:23).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Цель лечения — предупредить дальнейшую потерю зрения при помощи
анти-ЦМВ препаратов и остановить дальнейшее прогрессирование ЦМВ-инфекции путем
восстановления иммунной системы при помощи ВААРТ. Снижение зрения на момент начала
терапия обычно необратимо. Эффективность лечения оценивается при прямой офтальмоскопии.
У большинства пациентов удается добиться стабилизации состояния, но без восстановления
иммунной системы в рецидивы, как правило, неизбежны. Ранние рецидивы (в течение первых
трех месяцев) чаще всего не связаны с устойчивостью к ганцикловиру; поздние рецидивы (спустя
6 и более месяцев) обычно связаны с устойчивостью к препарату. Возникновение рецидивов
после восстановления иммунной системы трактуется как потеря способности лимфоцитов CD4
обеспечивать полноценный ЦМВ-специфический иммунный ответ (J Infect Dis 2001; 183:1285).

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Схемы выбора:
Валганцикловир 900 мг/сут внутрь.
Внутриглазной имплантат ганцикловира (замена каждые 6 месяцев) + валганцикловир
900 мг/сут внутрь.

Альтернативные схемы:
Фоскарнет 90–120 мг/кг/сут в/в.
Ганцикловир 5–6 мг/кг/сут в/в 5–7 дней в неделю или 1000 мг внутрь 3 раза в сутки.
Цидофовир 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели.

Восстановление иммунной системы: если количество лимфоцитов CD4 в течение 6 месяцев
и более стабильно выше 100–150 мкл-1, отсутствуют признаки активности ЦМВ-инфекции, и
пациента регулярно осматривает окулист, поддерживающую терапию можно приостановить.
Поддерживающую терапию возобновляют при снижении количества лимфоцитов CD4 <50–100 мкл-1.
Рецидивы возникают при падении количества лимфоцитов CD4 <50мкл-1 (AIDS 2000; 14:173).
Безопасность этих рекомендаций была доказана (AIDS 2001; 15:23), но иногда ранние
рецидивы возникают и у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 >100 мкл-1 в течение 3
месяцев; это связано с потерей ЦМВ-специфического иммунитета (J Infect Dis 2001; 183:1285).

ВОСПАЛЕНИЕ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА (ВИТРЕИТ) ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ИММУННОЙ
СИСТЕМЫ
Схема выбора: системное или периокулярное введение стероидов.

Дополнительные сведения:
Воспаление заднего сегмента глаза у пациентов с латентным ЦМВ-ретинитом связано с
восстановлением иммунной системы на фоне ВААРТ (Arch Ophthalmol 1998; 116:169). Она
может сопровождаться цистоидным макулярным отеком, формированием эпиретинальных
мембран и папиллитом.
Заболеваемость варьирует от 0,11 на человека в год до 0,86 на человека в год (Am J
Ophthalmol 2000; 129:634; J Infect Dis 1999; 179:697). Более низкий показатель может объяс-
няться более глубоким подавлением ЦМВ-инфекции перед началом проведения ВААРТ.
Необходимо исключить другие причины увеита, в том числе сифилис, токсоплазмоз,
лимфому и побочные реакции на лекарственные препараты (например, рифабутин) (Am J
Ophthalmol 1998; 125:292).


123
К другим признакам обострения ЦМВ-инфекции относятся колит, панкреатит и
подчелюстная аденопатия.

Экстраокулярные формы ЦМВ-инфекции: поражение ЖКТ

<< Пред. стр.

стр. 18
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>