<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ляционном плане приобретает эффективность стартовых схем терапии. Очень ответственным


ix
является и выбор схем первого ряда, и организация сопровождения ВААРТ с целью обеспечения
высокого уровня приверженности.
Терапевтический контроль при начале ВААРТ или изменении схемы лечения, принятый в США и
основанный на исследовании вирусной нагрузки и количества CD4+ лимфоцитов пока неприменим
в большинстве стран СНГ.
В главе уделено внимание определению неудачи лечения, основанной на вирусологических
результатах и на ответе CD4+ лимфоцитов. Информация является важной для определения
перспектив. Актуальна в ближайшее время организация обследования пациентов в данном
объеме с целью мониторинга ВААРТ в странах СНГ.
Контроль основных неблагоприятных реакций в ответ на ВААРТ является необходимым, в том
числе для обеспечения приверженности терапии. Рутинные анализы возможно и реально
обеспечивать в странах СНГ.
Приведены рекомендации относительно смены схемы ВААРТ ввиду непереносимости классовой
токсичности препаратов, а также вирусологической неэффективности.
Обсуждена возможность выбора вариантов смены терапии, которая может быть ограничена
перекрестной резистентностью или токсичностью.
Рекомендовано принимать решение о замене схемы АРТ на основе результатов анализа
резистентности вируса (не проводится в большинстве стран СНГ) и истории лечения. В США
проведение анализа на резистентность (фенотипического или генотипического) для того, чтобы
помочь врачу в выборе АРТ после терапевтического неблагоприятного исхода лечения считается
стандартом. Авторы предостерегают от эмпирически выбранных изменений терапии, хотя и
проводят некоторые обобщения о перекрестной резистентности и последовательности
назначения АРВ препаратов.
В таблицах приведены данные об отдельных АРВ препаратах различных классов (приводятся
дозы, формы выпуска, данные оральной биодоступности, влияния пищи, период полувыведения в
сыворотке и клетке, пенетрация в ЦНС, выведение, основная токсичность, лекарственные
взаимодействия). В качестве справочной информации эти данные очень важны для врачей,
занимающихся лечением ВИЧ-инфекции. Из приведенных препаратов не все зарегистрированы в
странах СНГ.
Приведены данные о лекарственных препаратах, которые не следует применять с ингибиторами
протеаз (ИП) или ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ННИОТ);
лекарственные взаимодействия, требующие модификации доз или осторожности. Особенно
актуальными являются вопросы сочетания ВААРТ с лечением туберкулеза, с заместительной
терапией метадоном и др. Приводятся данные о побочных эффектах АРТ, таких как
липодистрофия, молочнокислый ацидоз, инсулиновая резистентность, гиперлипидемия,
гепатотоксичность и др. (риск, распространенность, диагностика, лечение).
В отдельном разделе освещены аспекты ВИЧ-инфекции у беременных (тестирование, кон-
сультирование, кесарево сечение, грудное вскармливание), а также обсуждены вопросы АРТ у
беременных (безопасность, фармакология, определение времени начала АРТ с целью профи-
лактики перинатальной трансмиссии, переносимость, резистентность). Приведены рекомендации
ВОЗ для стран с ограниченными ресурсами для беременных или потенциально беременных ВИЧ-
инфицированных женщин‚приведен протокол ACTG 076. Определена тактика АРТ с целью
профилактики перинатальной трансмиссии для ВИЧ-инфицированных женщин, не получающих
ВААРТ, а также для тех‚ кто получает ВААРТ.
В разделе, посвященном постконтактной профилактике ВИЧ-инфекции описаны вопросы тести-
рования пациента-источника, мониторинг и консультирование пострадавшего медицинского
работника. Приведены рекомендации по выбору схем из двух и трех препаратов. Уделено
внимание профессиональному контакту с гепатитами В и С.




x
В целом, глава представляет несомненный интерес и полезна для врачей, осуществляющих
лечение больных инфекцией ВИЧ. Глава содержит обширную информацию (в том числе в 35
таблицах), которую можно оценить как базисную, способствующую пониманию и осознанию
клиницистом стратегии, тактики АРТ, освещает многообразные аспекты, связанные с
антиретровирусным лечением. Очень удачным является приведение данных не одного, а
нескольких источников, что расширяет кругозор врача и позволяет лучше ориентироваться в
сложных вопросах АРТ при ВИЧ-инфекции.

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Представленная глава включает новейшую информацию по диагностике и лечению оппортуни-
стических инфекций‚ что важно для специалистов стран СНГ‚ которые имеют сравнительно
ограниченный опыт в данном вопросе.
Всесторонне освещаются диагностические методы, стратегии лечения и ответ на лечение. Глава
включает в себя тщательное описание диагностики и лечения важнейших оппортунистических
инфекций: бактериальных (туберкулез, сальмонелез, сифилис‚ др.), вирусных (вирус простого
герпеса, цитомегаловирус, JC-вирус‚ др.), микозных (криптококкоз, аспергилез‚ др.), протозойных
(токсоплазмоз, криптоспоридиоз‚ др.).
Авторы исчерпывающе рассматривают диагностические методы и критерии для каждого оп-
портунистического патогена. Интерес вызывает тот факт, что авторы предлагают диагностические
критерии определенного и возможного диагноза для некоторых патогенов (напр., аспергилеза).
Обсуждаются все возможные клинические синдромы‚ связанные с конкретными оппортуни-
стическими патогенами.
Авторы компетентно обсуждают стратегию лечения для каждого оппортунистического патогена.
Рассмотрены предпочтительная схема лечения и альтернативные препараты. Кроме того,
обсуждается стратегия лечения в случае прогрессирования заболевания или рецидива (напр., для
цитомегаловирусной инфекции). Также рассматриваются неконсервативные методы лечения в
избранных случаях (напр., хирургическое вмешательство в случае рефрактерного поражения
легких или костей при криптококкозе, кесарево сечение непосредственно перед родами у
беременных с генитальным герпесом).
Данная глава также включает информацию о поддерживающей терапии и вторичной профи-
лактике для избранных патогенов (первичная профилактика рассматривается в другой главе
представленной книги).
Авторы освещают вопросы резистентности оппортунистических патогенов к лекарственным
средствам и тактику лечения в таких случаях.
Наряду с этиотропным лечением, глава включает полезную информацию о симптоматическом
лечении клинических симптомов и синдромов, ассоциированных с теми или иными патогенами
(напр., повышенного внутричерепного давления при криптококковом менингите).
Раздел лечения включает в себя очень интересную часть – «комментарии», в которой приводится
полезная информация о лекарственных взаимодействиях, эффективности различных
медикаментов по отношению к конкретному патогену и их токсичности на основании срав-
нительных исследований. В некоторых особо важных случаях авторы предлагают методы и
исследования, необходимые для мониторинга побочных явлений.
В разделе «ответ» авторы высокопрофессионально освещают прогноз заболевания, ответ на
лечение, вероятность рецидива, летальность и т. д.
Интересно отметить, что авторы часто предлагают сравнительную характеристику диагно-
стических методов того или иного заболевания, стратегию лечения или ответ у больных со
СПИДом и без него.
В разделе туберкулеза рассматриваются схемы лечения с использованием рифампицина (без
одновременного применения с ингибиторами протеазы или ненуклеозидными ингибиторами

xi
обратной транскриптазы) и рифабутина (при одновременном приеме ингибиторов протеазы или
ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы). Приводятся современные схемы лечения
резистентных и мультирезистентных форм туберкулеза. Авторы подчеркивают важность
последовательности начала лечения антитуберкулезными и антиретровирусными препаратами.
Интересно, что при некоторых заболеваниях (напр., герпесе) предложен информационный сервис
для пациентов, хотя больные проживающие в странах СНГ будут иметь лишь ограниченный
доступ к нему.
Следует отметить, что глава составлена очень удобно и проста в употреблении. Оппортунис-
тические патогены упорядочены по алфавиту, что способствует эффективному поиску необхо-
димой информации.
Мы полагаем, что как рассмотренная глава, так и вся книга в целом будет успешно использо-
ваться практическими специалистами стран СНГ‚ работающими с пациентами с ВИЧ/СПИДом.
Однако, необходимо отметить, что глава включает в себя некоторые диагностические методы и
лекарственные средства‚ малодоступные в странах региона. Например, в СНГ, за исключением
единичных научных центров, отсутствует возможность выполнения культуральных методов для
выявления некоторых патогенов (особенно вирусов). Некоторые лекарственные средства не
зарегистрированы в большинстве стран СНГ, напр., вориконазол (аспергиллез), 5-FC
(криптококкоз), ганцикловир (интраокулярный имплантант), валганцикловир, цидофовир,
пенцикловир, фумагиллин и др.
Подводя итоги можно сказать, что представленная глава содержит ценную, новейшую и надежную
информацию о клиническом ведении оппортунистических заболевании. Несмотря на
вышеотмеченные некоторые различия в доступности методов ведения ВИЧ инфекции между
странами СНГ и западными странами, глава успешно можно использоваться как справочник
(руководство) работниками здравоохранения стран СНГ. Глава включает в себя всю необходимую
информацию, которая нужна для принятия решения и определении стратегии лечения или
назначения лекарства. Кроме того, глава проста в применении и удобно организована.

ГЛАВА 6. ОПИСАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Глава посвящена характеристике важнейших лекарственных препаратов, применяющихся в
лечении ВИЧ-инфекции и СПИДа. Подробно представлена база данных о множестве препаратов,
изложены их основные свойства, показания к применению и дозы, фармакология, побочные
эффекты, а также лекарственные взаимодействия. Отдельным абзацем указана возможность
применения препарата у беременных в соответствии с категорией по классификации лекарств
Управления контроля качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA).
Важными, по нашему мнению, являются указания о возможности или противопоказаниях к
сочетанному применению антиретровирусных препаратов, противотуберкулезных средств, пре-
паратов для лечения оппортунистических инфекций, совместимость их с заместительной мета-
доновой терапией. Широко представлена характеристика результатов клинических исследований по
каждому препарату, подтверждающая эффективность комбинаций, хотя не все они применимы в
странах СНГ.
Оценивая в целом представленный фармакологический раздел положительно, как необходимую
составную часть монографии, следует подчеркнуть некоторые моменты, которые не могут быть
применены в наших странах. Это касается следующих вопросов:
указанные цены препаратов и телефон программы помощи пациентов не распространяются на
страны СНГ;
многие лекарственные препараты и формы не зарегистрированы в странах СНГ,
например‚ ампренавир, тенофовир, буферированные формы диданозина. Данная информация
представляет познавательный интерес.
В целом материал можно рассматривать как важную информацию о лекарственной базе данных по
лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа в США.

xii
ГЛАВА 7. ЗАБОЛЕВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
Глава посвящена вопросам диагностики и лечения вторичных заболеваний, развитие которых
имеет место у больных инфекцией ВИЧ при снижении количества CD4+ лимфоцитов. Весь
материал подразделен по принципу поражения различных органов и систем и представлен в
алфавитном порядке. Помимо таких заболеваний как кандидоз слизистых, церебральный
токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония, туберкулез, цитомегаловирусная инфекция и др.,
хорошо известных специалистам в области инфекции ВИЧ, в главе представлены поражения
сердца, почек, желчевыводящих путей, с которыми медицинские работники знакомы в меньшей
степени.
Каждый раздел главы содержит сведения об этиологии заболевания, его диагностике, клини-
ческих проявлениях и терапии. Особый интерес представляют материалы, посвященные диф-
ференциальному диагнозу, представленные в виде таблиц и диаграмм. При помощи таблиц, в
которых приведены критерии дифференциальной диагностики заболеваний пищевода, поражений
нижних конечностей, центральной нервной системы и др. у больных инфекцией ВИЧ,
медицинский работник может грамотно составить план обследования, вовремя установить
диагноз и назначить адекватное лечение. Разработанные авторами алгоритмы обследования и
лечения пациентов с патологией легких, нервной системы, органов кроветворения и др. также
исключительно полезны врачам.
Материалы могут широко применяться в повседневной практике медицинских работников стран
СНГ. Вместе с тем необходимо отметить, что в настоящее время для абсолютного большинства
медицинских учреждений стран СНГ использование методов ПЦР-диагностики является мало
доступным. Подтверждение диагноза заболеваний, этиологической причиной которых являются
атипичные микобактерии, парвовирус В19, JC-вирус, методом ПЦР невозможно даже во многих
ведущих медицинских учреждениях.
Помимо некоторых ограничений диагностических возможностей могут возникнуть сложности с
применением ряда лекарственных препаратов, поскольку они не зарегистрированы для
применения в странах СНГ. Это препараты для лечения цитомегаловирусной инфекции,
хронического гепатита В. Кроме того, приведенные комбинации тенофовир + ламивудин и
адефовир + ламивудин можно использовать для лечения хронического гепатита В у больных
инфекцией ВИЧ только в составе ВААРТ. В противном случае имеется высокая вероятность
появления в течение первых трех месяцев лечения штаммов ВИЧ, устойчивых к ламивудину и
тенофовиру. Для лечения пневмоцистной пневмонии выбор препаратов ограничен только
триметоприм-сульфометоксазолом.
В целом, глава представляет несомненный теоретический и практический интерес для спе-
циалистов СНГ, осуществляющих лечение больных ВИЧ-инфекцией.

Ссылки
1. UNAIDS/WHO, AIDS Epidemic Update, December 2003.
2. UNAIDS, Table of Country-Specific HIV/AIDS Estimates and Data, 2001.
3. UNDP Reversing the Epidemic: Facts and Policy Options, February, 2004.
4. UNAIDS/WHO, 2003.
5. UNAIDS/WHO, 2003.
6. UNAIDS/WHO, 2003.




xiii
БЛАГОДАРНОСТИ:
Мы благодарны ведущим специалистам по вопросам ухода и лечения при ВИЧ/СПИДе из Грузии,
Казахстана, России и Украины, которые любезно согласились войти в состав редакционного
комитета и отрецензировать предложенный материал.
Антоняк Светлане, заведующей отделением ВИЧ инфекции Института эпидемиологии и
инфекционных болезней им. Громашевского АМН Украины, Киев, Украина;
Гочиташвили Нино, заведующей клиническим отделением Научно-исследовательского центра
инфекционных болезней, СПИДа и клинической иммунологии, Тбилиси, Грузия;
Коровиной Галине, заведующей отделением ПЦР клинико-диагностической лаборатории
Российской клинической инфекционной больницы, Санкт-Петербург, Россия;
Кравченко Алексею, д.м.н., ведущему научному сотруднику Федерального научно-
методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, Москва, Россия;
Петровой Наталье, к.м.н., доценту кафедры инфекционных болезней Алматинского
Государственного института усовершенствования врачей‚ Алматы, Казахстан;
Церцвадзе Тенгизу, д.м.н., председателю совета Тбилисского Научно-иследовательского центра
инфекционных патологий, СПИДа и клинической иммунологии, Тбилиси, Грузия;
Щербинской Алле, д.м.н., директору Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом
МОЗ Украины, Киев, Украина.

Особая наша благодарность международным обозревателям, которые любезно согласились
принять участие в заседании редакционного комитета‚ состоявшегося 9 марта 2004 г. в Киеве‚
Украина:
Борушек Ирине‚ специалисту отдела поддержки НПО‚ Международный Альянс по ВИЧ/СПИДу в
Украине‚ Киев‚ Украина.
Геттингс Ричарду, региональному руководителю по работе с медсестрами Фонда медицинской
помощи ВИЧ инфицированным и больным СПИДом (AHF), Маями, США.
Ерасиловой Исидоре, Генеральному директору Республиканского Центра по профилактике и
борьбе со СПИДом, Алматы, Казахстан.
Лочошвили Акакию‚ Центр внедрения социальных проектов и проектов здравоохранения
Глобального фонда‚ Министерство здравоохранения и социального обеспечения‚ Тбилиси‚
Грузия.
Цунига Хосе, доктору наук, президенту Международной ассоциации врачей – специалистов в
области СПИДа (IAPAC), Чикаго, США




xiv
Оглавление
1. Клиническое течение и стадии ВИЧ-инфекции....................................................................1
2. Лабораторная диагностика....................................................................................................5
Серологическое тестирование на ВИЧ ................................................................................................ 6
Количественное определение РНК ВИЧ в плазме (вирусная нагрузка) ........................................ 12
Количество лимфоцитов CD4 ............................................................................................................. 17
Исследование вируса на резистентность .......................................................................................... 20
Скрининговые методы исследования ................................................................................................ 26
3. Профилактика заболеваний: химиопрофилактика и вакцинопрофилактика ..................37
Pneumocystis carinii (P. jiroveci) ........................................................................................................... 37
M. tuberculosis ....................................................................................................................................... 39
Toxoplasma gondii................................................................................................................................. 41
M. avium complex .................................................................................................................................. 41
Другие заболевания............................................................................................................................. 42
4. Антиретровирусная терапия ...............................................................................................45
Рекомендации по лечению.................................................................................................................. 45
Антиретровирусные препараты .......................................................................................................... 66
Побочные эффекты антиретровирусных препаратов разных классов ........................................... 80
Рекомендации по антиретровирусной терапии беременных........................................................... 92
Постконтактная профилактика (ПКП) ............................................................................................... 101
5. Лечение инфекционных заболеваний ..............................................................................111
6. Описание лекарственных препаратов..............................................................................153
7. Заболевания различных органов и систем ......................................................................313
Болезни сердца .................................................................................................................................. 313
Поражения кожи и слизистой полости рта....................................................................................... 315
Заболевания желудочно-кишечного тракта..................................................................................... 325
Болезни крови .................................................................................................................................... 339
Злокачественные новообразования................................................................................................. 345
Неврологические осложнения .......................................................................................................... 348
Офтальмологические осложнения ................................................................................................... 363
Психические расстройства................................................................................................................ 366
Заболевания органов дыхания ......................................................................................................... 370
Заболевания почек ............................................................................................................................ 386
Сокращения ............................................................................................................................388




xv
xvi
1. Клиническое течение и стадии ВИЧ-инфекции
Стадии ВИЧ-инфекции
При отсутствии антиретровирусной терапии можно выделить следующие стадии течения
ВИЧ-инфекции:
2–3 нед.
2–3 нед.
Инфицирование острый ретровирусный синдром
2–4 нед.
исчезновение симптомов + сероконверсия бессимптомная латентная
В среднем 8 лет В среднем 1,3 года
стадия стадия клинических проявлений/СПИД смерть




Рис. 1-1. Средняя продолжительность стадий ВИЧ-инфекции при отсутствии антиретровирусного ле-
чения. Смерть наступает примерно через 10–11 лет после инфицирования ВИЧ. Вскоре после
заражения развивается острый ретровирусный синдром, сопровождающийся резким снижением количества
лимфоцитов CD4 (квадраты), высокой виремией в плазме крови (кружки) и высоким уровнем РНК ВИЧ в
плазме крови (треугольники). Исчезновение клинических симптомов сопровождается уменьшением виремии,
что отражает развитие иммунного ответа, в основе которого лежит активация цитотоксических T-лимфоцитов
(ЦТЛ). Снижение количества лимфоцитов CD4 обусловлено гибелью ВИЧ-инфицированных клеток (J Exp
Med 2001; 194:1277). Темп снижения количества лимфоцитов CD4 зависит от вирусной нагрузки; в одном
исследовании средняя скорость снижения количества лимфоцитов CD4 составила 4% в год на каждый log10
РНК ВИЧ копий/мл (J Infect Dis 2002; 185:905). Эта скорость возрастает на поздних стадиях заболевания.
Концентрация РНК ВИЧ в плазме крови резко повышается во время острой инфекции, а затем снижается до
определенного стабильного показателя (так называемой «равновесной точки») в результате сероконверсии и
развития иммунного ответа. В дальнейшем уровень РНК ВИЧ постепенно растет (J Infect Dis 1999; 180:1018).
-1
Поздняя стадия заболевания характеризуется количеством лимфоцитов CD4 <200 мкл и развитием
оппортунистических инфекций, определенных типов опухолей, истощением и неврологическими ослож-
нениями. При отсутствии антиретровирусной терапии средняя продолжительность жизни пациента после
-1
снижения количества лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл составляет 3,7 лет; среднее количество лимфоцитов
CD4 на момент развития первого осложнения ВИЧ-инфекции, свидетельствующего о наступлении стадии
-1
СПИДа, составляет 60–70 мкл ; средняя продолжительность жизни после наступления стадии СПИДа соста-
вляет 1,3 года. (Рисунок перепечатан из Ann Intern Med 1996; 124:654, с разрешения авторов).


1
Таблица 1-1. Ожидаемые осложнения в зависимости от количества лимфоцитов CD4
(см. Arch Intern Med 1995; 155:1537)

Количество Инфекционные осложнения Неинфекционные† осложнения
лимфоцитов
CD4?
>500 мкл-1 Острый ретровирусный синдром Персистирующая генерализованная
лимфаденопатия
Кандидозный вагинит
Синдром Гийена-Барре
Миопатия
Асептический менингит
200–500 мкл-1 Пневмококковая и другие Дисплазия шейки матки
бактериальные пневмонии Рак шейки матки
Туберкулез легких В-клеточная лимфома
Опоясывающий лишай Анемия
Кандидоз полости рта и глотки Множественный мононеврит
(молочница)
Идиопатическая
Криптоспоридиоз; через тромбоцитопеническая пурпура
некоторое время клинические
Ходжкинская лимфома
проявления проходят
Лимфоидный интерстициальный
Саркома Капоши
пневмонит
Волосатая лейкоплакия полости
рта
<200 мкл-1 Пневмоцистная пневмония Истощение
Диссеминированный Периферическая нейропатия
гистоплазмоз и ВИЧ-деменция (ВИЧ-энцефалопатия)
диссеминированный
Кардиомиопатия
кокцидиоидомикоз
Вакуолярная миелопатия
Милиарный, внелегочный
Прогрессирующая
туберкулез
полирадикулопатия
Прогрессирующая
Неходжкинская лимфома
мультифокальная
лейкоэнцефалопатия
<100 мкл-1 Диссеминированная инфекция,
вызванная вирусом простого
герпеса
Токсоплазмоз
Криптококкоз
Криптоспоридиоз, хронический
Микроспоридиоз
Кандидозный эзофагит
<50 мкл-1 Диссеминированная Лимфома центральной нервной
цитомегаловирусная инфекция системы
Диссеминированная МАК-
инфекция (комплексом
Mycobacterium avium)
?
Вероятность развития большинства осложнений возрастает со снижением количества лимфоцитов CD4.

Некоторые заболевания, отнесенные в группу «неинфекционных», возможно, имеют инфекционную
природу, например, лимфома (вирус Эпштейна-Барр) и рак шейки матки (вирус папилломы человека).




2
Таблица 1-2. Клинические симптомы острой ВИЧ-инфекции (Рекомендации Министерства
здравоохранения и социальных служб США [DHHS]
[Ann Intern Med 2002; 137:381])

Лихорадка – 96% Миалгии – 54% Гепатоспленомегалия –14%
Лимфаденопатия – 74% Диарея – 32% Потеря веса – 13%
Фарингит – 70% Головная боль – 32% Молочница – 12%
Сыпь? – 70% Тошнота и рвота – 27% Неврологические симптомы† – 12%
?
Сыпь – эритематозные макулопапулезные высыпания на лице и туловище, иногда на конечностях, в том
числе на ладонях и подошвах. Реже встречаются изъязвления кожи и слизистых оболочек рта, пищевода
и наружных половых органов.

Асептический менингит, менингоэнцефалит, периферическая нейропатия, паралич лицевого нерва,
синдром Гийена-Барре, неврит плечевого сплетения, когнитивные нарушения или психоз.

Диагностика первичной ВИЧ-инфекции

<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>