<< Пред. стр.

стр. 22
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>



147
Альтернативные схемы: макролиды, ванкомицин.

Дополнительные сведения:
Определение чувствительности in vitro: данные о чувствительности S. pneumoniae из отчета
CDC об исследовании 3475 штаммов, вызвавших инвазивные инфекции в США в 1998 году:
резистентны к пенициллину ? 14%, к макролидам ? 11%, к клиндамицину ? 3%, к
доксициклину ? 6%, к фторхинолонам ? 0,2% (N Engl J Med 2000; 343:1917).
Пенициллин-резистентные штаммы: инфекции, вызванные устойчивыми к пенициллину
штаммами, следует лечить ванкомицином, линезолидом или фторхинолонами нового
поколения (левофлоксацином, гатифлоксацином или моксифлоксацином). Эмпирическая
терапия ТМП-СМК в настоящее время не рекомендуется в связи с высокой частотой
резистентности. Резистентность к фторхинолонам пока встречается редко (менее 2% штам-
мов), но количество резистентных штаммов растет (N Engl J Med 2002; 346:747; Emerg Infect
Dis 2002; 8:594).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. У большинства пациентов отмечается хорошая реакция на проводимое
лечение (посевы крови становятся стерильными через 24–48 часов, а клиническое улучшение
отмечается на 1–3 сутки). Переход с в/в введения на пероральный прием препаратов возможен
после наступления клинического улучшения, стабилизации показателей жизненно важных
функций и газов крови, если пациент способен глотать таблетки.


Toxoplasma gondii
Токсоплазменный энцефалит
ДИАГНОСТИКА: типичные симптомы: количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 (80% больных), не
менее двух кольцевидных очагов повышенной плотности на МРТ, лихорадка, очаговые
неврологические нарушения и наличие антител к токсоплазме класса IgG (>90% больных).
Исследование СМЖ методом ПЦР на T. gondii обладает 50% чувствительностью и >96% специ-
фичностью. У большинства пациентов в первые 2 недели лечения наблюдается клиническое
улучшение и уменьшение изменений на МР-томограммах (Clin Infect Dis 2001; 34:103).

ЛЕЧЕНИЕ: ОСТРАЯ ИНФЕКЦИЯ (3–6 недель)
Схема выбора: пириметамин нагрузочная доза 200 мг, затем 50–75 мг/сут внутрь +
лейковорин 10–20 мг/сут внутрь + сульфадиазин 1000–1500 мг внутрь каждые 6 часов в
течение 3–6 недель (Clin Infect Dis 1996; 22:268).
Альтернативные схемы:
Пириметамин + лейковорин (в дозах, указанных выше) + клиндамицин в/в 600 мг каждые
6 часов в течение 3–6 недель.
Пириметамин + лейковорин (в дозах, указанных выше) + один из следующих препаратов:
азитромицин 900–1200 мг/сут внутрь (AIDS 2001; 15:583), кларитромицин 500 мг внутрь
2 раза в сутки (Antimicrob Agents Chemother 1991; 35:2049), атоваквон 1500 мг внутрь 2 раза
в сутки во время еды (Clin Infect Dis 2002; 34:1243), миноциклин внутрь или в/в 150–200 мг
2 раза в сутки, доксициклин.
ТМП-СМК (5 мг/кг триметоприма + 25 мг/кг сульфаметоксазола) внутрь или в/в 2 раза в сутки
(Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:1346).
Атоваквон 1500 мг внутрь 2 раза в сутки во время еды + сульфадиазин 1000–1500 мг внутрь
каждые 6 часов или атоваквон (в дозе, указанной выше) + пириметамин 200 мг однократно,
затем 75 мг/сут + лейковорин 10–20 мг/сут (Clin Infect Dis 2002; 34:1243).
5-фторурацил 1,5 мг/кг/сут внутрь + клиндамицин внутрь или в/в 1,8–2,4 г 2 раза в сутки
(AIDS 1993; 7:143).

148
Миноциклин внутрь или в/в 150–200 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг внутрь 2 раза
в сутки или сульфадиазин 1000–1500 мг внутрь каждые 6 часов.
Доксициклин внутрь или в/в 300–400 мг/сут + кларитромицин 500 мг внутрь 2 раза в сутки
или сульфадиазин 1000–1500 мг внутрь каждые 6 часов.

Дополнительные сведения:
Предпочтительнее назначать схему пириметамин + сульфадиазин; схема пириметамин +
клиндамицин менее эффективна, но лучше переносится (Clin Infect Dis 1996; 22:268). Все
другие вышеперечисленные схемы лечения изучены не так хорошо.
Клиническое улучшение наблюдается в течение первой недели курса лечения, а регрессию
изменений, выявленных при помощи КТ или МРТ, ожидают к концу второй недели
Неэффективность лечения и/или неуверенность в диагнозе служат показаниями к
стереотаксической биопсии головного мозга, которая позволяет поставить точный диагноз в
98% случаев (Clin Infect Dis 200; 30:49).
Применять кортикостероиды следует только при выраженном отеке или признаках
объемного воздействия (масс-эффекте). Назначают дексаметазон внутрь или в/в 4 мг
каждые 6 часов. Противосудорожные препараты назначают только в крайних случаях ? при
длительных или рецидивирующих судорожных припадках.
Для уменьшения токсичности пириметамина лейковорин можно назначать в дозе более 50
мг/сут.
В связи с непредсказуемым усвоением атоваквона может потребоваться измерение его
концентрации в сыворотке крови; необходимо поддерживать концентрацию препарата
?18 мкг/мл.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Схема выбора: Пириметамин 50–75 мг/сут внутрь + лейковорин 10–20 мг/сут + сульфадиазин
1000–1500 мг внутрь каждые 6 часов.
Альтернативная схема: Пириметамин 25–75 мг/сут внутрь + лейковорин 10–25 мг ежедневно
+ клиндамицин 300–450 мг внутрь каждые 6–8 часов.
Дополнительные сведения:
Доказана эффективность комбинаций пириметамин + сульфадиазин и пириметамин +
клиндамицин.
Профилактика ПП: пириметамин + сульфадиазин, ТМП-СМК и атоваквон + пириметамин
обеспечивают эффективную профилактику ПП; схема пириметамин + клиндамицин не
способна предотвратить ПП.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ: поддерживающую терапию отменяют при
-1
стабилизации количества лимфоцитов CD4 >200 мкл на протяжении 6 месяцев, при условии
завершения курса начальной терапии и отсутствии симптомов.
ПРОФИЛАКТИКА: см. главу 3.
ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Клиническое улучшение наступает в течение первой недели у 60–80%
пациентов; уменьшение изменений на МР-томограммах ожидается к концу второй недели. При
отсутствии эффекта от проводимой терапии в указанные сроки необходимо провести
дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, в том числе первичной лимфомой ЦНС,
туберкулезом и абсцессом головного мозга.




149
Treponema pallidum
Сифилис (MMWR 2002; 51[RR-6])
ДИАГНОСТИКА. Первичный сифилис: обнаружение трепонем в экссудате методом микроскопии в
темном поле или методом прямой флюоресценции. Поздний сифилис (вторичный и третичный):
нетрепонемные тесты (VDRL или RPR) + трепонемные тесты (FTA–ABS). Титры антител,
определенные с помощью нетрепонемных тестов, коррелируют с активностью заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ
Схемы выбора:
Первичный, вторичный и ранний латентный сифилис (менее года): бензатин пенициллина G
2,4 млн ЕД в/м однократно (см. дополнительные сведения).
Поздний латентный сифилис (более года или неизвестно): бензатин пенициллина G 2,4 млн
ЕД в/м 1 раз в неделю трижды.
Нейросифилис: водный раствор пенициллина G 18–24 млн ЕД/сут в/в в течение 10–14 дней
(3–4 млн ЕД каждые 4 часа).

Альтернативные схемы:
На данный момент замены пенициллину не найдено, особенно при сопутствующей ВИЧ-
инфекции, хотя по результатам предварительных клинических испытаний цефтриаксон
обладает сходной активностью (Clin Infect Dis 2000; 30:540). Небеременных пациентов при
отсутствии симптомов нейросифилиса можно лечить доксициклином в дозе 100 мг 2 раза в
сутки. Продолжительность курса лечения при первичном и вторичном сифилисе составляет
2 недели; при латентном сифилисе ? 4 недели. Необходимо тщательно следить за резуль-
татами лечения. Либо следует выполнить кожную аллергологическую пробу на пенициллин
и, при положительных результатах, провести десенсибилизацию.
Аллергия на пенициллин, симптомы нейросифилиса или беременность: пациентам, у
которых в прошлом была анафилактическая реакция, астматический приступ или иное
состояние, указывающее на высокий риск развития анафилактической реакции на введение
пенициллина, необходимо выполнить кожную пробу. Не всегда есть возможность поставить
пробу с малыми аллергенными детерминантами, поэтому чувствительность данного теста
составляет только 90–97%. Для проведения накожной пробы используют Pre-Pen (Taylor
Pharmacal Company); результат оценивают через 15 минут. При положительной реакции
появляется волдырь диаметром >4 мм. Отрицательный результат контрольной пробы с
гистамином заставляет усомниться в отрицательном результате кожного теста. Пациентам
с положительным результатом пробы с гистамином и отрицательным результатом накожной
пробы с пенициллином необходимо провести внутрикожную пробу с Pre-Pen ± малыми
детерминантами, контрольные пробы с аллергенами и растворителями.
Десенсибилизация может проводиться перорально или парентерально; обычно
предпочтение отдается пероральному приему препарата (см. таблицу 5-4).
Десенсибилизация: 1 ед в/в, затем удвоение дозы каждые 15 минут или увеличение дозы в
10 раз каждые 20–30 минут.

Дополнительные сведения:
Контроль результатов лечения первичного и вторичного сифилиса: клинический и
серологический через 3, 6, 9, 12 и 24 месяца после окончания лечения; при латентном
сифилисе — серологический контроль через 6, 12, 18 и 24 месяца.
По результатам клинического исследования эффективности применения бензатина
пенициллина G в дозе 2,4 млн ЕД для лечения первичного и вторичного сифилиса у ВИЧ-
инфицированных пациентов было установлено, что улучшение результатов серологических


150
реакций наступает медленнее, однако отсутствие клинического эффекта наблюдалось
редко (N Engl J Med 1997; 337:307).
Пациентам с латентным сифилисом неопределенной продолжительности ставят диагноз
позднего латентного сифилиса.
Люмбальная пункция показана при наличии неврологической симптоматики, при отсутствии
эффекта от проводимой терапии и при позднем латентном сифилисе.
В исследовании, проведенном ACTG, было установлено, что эффективность цефтриаксона
(2 г в/в 1 раз в сутки в течение 10 дней) аналогична эффективности пенициллина G
(4 млн.ед. в/в каждые 4 часа в течение 10 дней при нейросифилисе). Но эти результаты
нельзя считать окончательными в связи с малым числом участников исследования (30 па-
циентов) и существенными различиями в составе двух групп (Clin Infect Dis 2000; 30:540).
К особенностям течения сифилиса при ВИЧ-инфекции относятся небольшое повышение
вероятности ложноотрицательных результатов серологических реакций и высокий риск
развития нейросифилиса.
Нередко из архивов учреждений здравоохранения можно получить результаты ранее
выполнявшихся серологических тестов на сифилис (например, титры антител при RPR),
если пациент раньше болел сифилисом.




151
Таблица 5-4. Аллергологические кожные пробы на пенициллин и десенсибилизация
(MMWR 2002; 51[RR-6]:28)


Кожные пробы с пенициллином

Реагенты: бензилпенициллоил поли-L-лизин (Pre-Pen) + малые аллергенные детерминанты.
При отсутствии малых аллергенных детерминант можно использовать только Pre-Pen.
Положительный контроль накожной пробы — стандартный раствор гистамина (1 мг/мл).
Отрицательный контроль — используемый растворитель (обычно физиологический
раствор).
Последовательность выполнения: накожная проба > положительный результат (волдырь
>4 мм в диаметре через 15 минут) = аллергия на пенициллин. Отрицательный результат
контрольной пробы с гистамином + отрицательная проба на пенициллин = недостоверная
реакция. Положительный результат контрольной пробы с гистамином + отрицательная
проба на пенициллин => выполнить внутрикожную пробу.
Накожная (скарификационная) проба: скарифицировать небольшой участок на предплечье
иглой 26G (без появления крови), нанести на царапину каплю раствора. Появление через
15 минут волдыря диаметром >4 мм указывает на положительный результат.
Внутрикожная проба: 0,02 мл аллергена ввести внутрикожно в предплечье иглой 26G или
27G; если через 15 минут волдырь более чем на 2 мм больше, чем волдырь на введение
растворителя и волдырь при накожной пробе = положительный результат

Десенсибилизация

Показания: положительный результат кожной пробы.
Пути введения препарата: перорально или в/в; пероральный прием более безопасен и прост.
Место проведения: стационар.
Длительность: 4 часа.
Схема: вводить препарат каждые 15 минут, для приема внутрь разводить указанное
количество пенициллина в 30 мл растворителя (физраствора).

Доза Ед/мл мл Ед Доза Ед/мл мл Ед

1 000 0,1 100 10 000 1,2 12 000
1 8

1 000 0,2 200 10 000 2,4 24 000
2 9

1 000 0,4 400 10 000 4,8 48 000
3 10

1 000 0,8 800 80 000 1,0 80 000
4 11

1 000 1,6 1 600 80 000 2,0 160 000
5 12

1 000 3,2 3 200 80 000 4,0 320 000
6 13

1 000 6,4 6 400 80 000 8,0 640 000
7 14




152
6. Описание лекарственных препаратов
ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ следуют в алфавитном порядке по
непатентованному (генерическому) латинскому названию препарата (за исключением Тризивира
[Trizivir]).
ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА и название фармацевтической компании-производителя,
как правило, указаны, за исключением случаев, когда препарат поставляется многими
производителями. Представлены торговые названия, под которыми препараты продаются в США.
СВЕДЕНИЯ О ЦЕНАХ препаратов даны с учетом средней оптовой цены в соответствии с
фармацевтическим бюллетенем Price Alert, First DataBank, Сан Бруно, Калифорния, от 15 марта
2002 года. Цены приведены в основном для генерических препаратов, если таковые имеются в
продаже.
ДАННЫЕ О ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВАХ, ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТАХ И
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯХ получены из фармацевтического справочника 2002
года (Drug Information 2002), выпускаемого Американской службой больничных формуляров
(American Hospital Formulary Service), Бетезда, Мэриленд; PDR 2002.

КЛИРЕНС КРЕАТИНИНА:
Мужчины: масса (кг) х (140–возраст в годах)/72 х креатинин сыворотки крови (мг/дл).
Женщины: клиренс, определенный по формуле для мужчин х 0,85
Для пациентов с избыточным весом: при расчете используют тощую массу тела для
данного пациента.
При расчете клиренса креатинина по формуле предполагается, что функция почек
стабильна. У пациентов с анурией или олигурией клиренс креатинина принимается равным
5–8 мл/мин.
Беременность и увеличение объема жидкости в организме: скорость клубочковой
фильтрации (СКФ) может увеличиться в третьем триместре беременности или на фоне
переливания большого количества инфузионных растворов.

ПРОГРАММЫ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ. Большинство фармацевтических компаний, проводящих
такие программы, выдвигают следующие требования к участникам:
ограничения по доходу, например, годовой доход <12 000 долл. на человека или <15 000 долл.
на семью;
невозможность оплаты назначенных препаратов из общественных фондов или частным
третьим лицом;
рецепт на препараты и справка-подтверждение.
Примечание: большинство компаний обеспечивают пациентов препаратами на 3 месяца; к
моменту истечения этого срока необходимо снова подтвердить право на участие в программе (см.
http://www.needymeds.com).




153
КЛАССИФИКАЦИЯ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ВЕЩЕСТВ

Категория Описание
I Высокий риск злоупотребления; не применяются в медицинских целях.
Примерами являются героин и ЛСД.
II Высокий риск злоупотребления. Употребление может привести к тяжелой физической и
психологической зависимости. Примерами служат опиоиды, амфетамины, барбитураты
короткого действия и препараты, содержащие кодеин. Рецепты должны быть написаны
чернилами или напечатаны и подписаны практикующим врачом. Устное назначение
должно быть подтверждено в письменной форме в течение 72 часов и может быть сделано
только при оказании неотложной помощи. Повторные назначения запрещены.
III Умеренный риск злоупотребления. Употребление может приводить к слабой или
умеренно выраженной физической зависимости или высокой психологической
зависимости. Примерами являются барбитураты и препараты, содержащие небольшие
количества кодеина. Назначения можно делать в устной или письменной форме.
Допускается до пяти повторных назначений в течение 6 месяцев.
IV Низкий риск злоупотребления. Примерами служат хлоралгидрат, фенобарбитал и
бензодиазепины. Употребление может приводить к некоторой (ограниченной) физической
или психологической зависимости. Назначения можно делать в устной или письменной
форме. Допускается до пяти повторных назначений в течение 6 месяцев.
V Препараты, при применении которых нужно следовать инструкциям местного органа
здравоохранения. Риск злоупотребления крайне низкий; могут отпускаться без рецепта.
Примерами служат противокашлевые и антидиарейные средства, содержащие малые дозы
опиоидов.


КАТЕГОРИИ РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ В СООТВЕТ-
СТВИИ С КРИТЕРИЯМИ FDA. Категории риска от “A” для лекарств, у которых не было выявлено
тератогенных свойств и негативного влияния на плод в контролируемых исследованиях, до ”D” и
“Х” для лекарств с установленными тератогенными свойствами. К категории ”D” в основном
отнесены лекарственные препараты, которые нельзя заменить более безопасным
альтернативным препаратом. Принадлежность препарата к категории “Х” означает, что его приме-
нение при беременности абсолютно не оправдано.

Категория Описание
Контролируемые клинические испытания не выявили неблагоприятных
A
последствий для плода. В результате корректно организованных контролируемых
испытаний у беременных не выявлено риска неблагоприятного действия на плод.
Неблагоприятные последствия для плода при применении у людей не выявлены.
B
Либо в исследованиях на животных был выявлен риск для плода, но клинические
испытания не подтвердили его, либо в исследованиях на животных была доказана
безопасность препарата, но полноценные клинические испытания не проводились.
Нельзя исключить риск неблагоприятных последствий для плода. Клинические
C
испытания не завершены, а исследования на животных либо выявили риск для плода,
либо также не завершены. Однако предполагаемая польза от применения препарата
может оправдывать его применение, несмотря на возможный риск для плода.
Получены доказательства риска неблагоприятных последствий для плода. В ходе
D
научных исследований или маркетинговой деятельности получены доказательства
неблагоприятного действия препарата на плод человека. Тем не менее, ожидаемая
польза для матери может перевесить возможный риск для плода.
Противопоказаны при беременности. Результаты клинических испытаний,
X
экспериментов на животных, научных исследований или маркетинговой деятельности
свидетельствуют о том, что риск неблагоприятных последствий для плода заведомо
перевешивает потенциальную пользу для матери.




154
РЕЕСТР СЛУЧАЕВ ПРИЕМА АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕН-
НОСТИ. Это совместный проект, финансируемый фармацевтическими компаниями и возглавля-
емый консультативным комитетом, в который входят представители CDC и NIH, акушеры и
педиатры. При ведении Реестра соблюдается анонимность пациентов; после получения
сообщения о случае приема АРВ препаратов беременной сотрудники реестра запрашивают
информацию об исходе беременности. Медицинские работники должны сообщать о случаях
приема антиретровирусных препаратов во время беременности по адресу2:
Antiretroviral Pregnancy Registry (Реестр случаев приема антиретровирусных препаратов во время
беременности),
155 N. Third Street, Suite 306,
Wilmington, NC 28401;
телефон 800-258-4263;
факс 800-800-1052.

АБАКАВИР (Abacavir, АВС)
ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Зиаген (GlaxoSmithKline)

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки по 300 мг — 7,08 долл. за таблетку или 5 171 долл. в год;
суспензия для приема внутрь 10 мг/мл; абакавир входит в состав Тризивира, комбинированного
препарата, одна таблетка которого содержит зидовудин (300 мг), ламивудин (150 мг) и абакавир
(300 мг); Тризивир принимают по одной таблетке 2 раза в сутки; цена одной таблетки — 18,5 долл.

КЛАСС АРВ ПРЕПАРАТОВ: нуклеозидный аналог.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ: см. таблицу 4-15. По одной
таблетке (300 мг) внутрь 2 раза в сутки (независимо от приема пищи); Тризивир по одной таблетке
2 раза в сутки (независимо от приема пищи). Фармакокинетические данные указывают на
возможность приема препарата 1 раз в сутки (600 мг).

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ. При монотерапии абакавиром вирусная нагрузка снижается на
1,5–2,0 log10 ? в значительно большей степени, чем при монотерапии другими нуклеозидными
аналогами.
В рандомизированном, мультицентровом открытом клиническом испытании CNA 3014
сравнивалась эффективность Комбивира (содержащего зидовудин и ламивудин) в сочетании с
абакавиром и Комбивира в сочетании с индинавиром (I конференция IAS, Буэнос-Айрес, 2001,
тезисы 63). Всего в испытании участвовало 342 пациента. По результатам анализа данных
всех пациентов, включенных в исследование, в зависимости от исходно назначенного лечения
(«intent-to-treat» (ITT) анализ), у 66% пациентов из группы абакавира вирусная нагрузка была
<400 копий/мл, а в группе индинавира такое снижение вирусной нагрузки наблюдалось только у
50% пациентов (р<0,002). При анализе лечебного эффекта («as-treated» анализе) снижение
вирусной нагрузки до уровня <400 копий/мл было зарегистрировано у 85% принимавших
абакавир и у 83% принимавших индинавир. При «intent-to-treat» анализе данных только
пациентов с исходной вирусной нагрузкой >100 000 копий/мл снижение вирусной нагрузки до
уровня <400 копий/мл было зарегистрировано у 60% пациентов из группы абакавира и у


2
Новый адрес Реестра:
Research Park
1011 Ashes Drive,
Wilmington, NC 28405
телефон (800)-258-4263;
факс (800) 800-1052;
сайт в Интернете http://www.apregistry.com/ — Прим. пер.



155
51% пациентов из группы индинавира; при анализе лечебного эффекта только у пациентов с
исходной вирусной нагрузкой >100 000 копий/мл снижение вирусной нагрузки до уровня
<400 копий/мл наблюдалось у 70% принимавших абакавир и у 79% принимавших индинавир.
Снижение вирусной нагрузки до уровня <50 копий/мл при исходной вирусной нагрузке
>100 000 копий/мл было зарегистрировано у 48% пациентов из группы абакавира по сравнению
с 46% из группы индинавира при ITT анализе и, соответственно, у 59% по сравнению с 73% при

<< Пред. стр.

стр. 22
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>