<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

стандартным серологическим тестированием (JAMA 1997; 227:254).
Анализ мочи >99% Исследуется только методом тИФА, поэтому положительные
(Calypte HIV-1 результаты должны подтверждаться при помощи серологического
Test) тестирования. Проводится врачом. Стоимость невелика — около 4
долларов за тест.
Выделение 95–100% МКПК пациента в течение 28 дней инкубируют со стимулированными
вируса в фитогемагглютинином донорскими МКПК в присутствии ИЛ-2. Метод
культуре МКПК дорогостоящий и трудоемкий. Может быть качественным и
количественным. Основное применение качественного метода —
выделение вируса для дальнейшего изучения (например, секвени-
рования). Исследования, предшествовавшие появлению методик
количественного определения РНК ВИЧ, показали, что результаты
количественного анализа культуры коррелируют со стадией
заболевания: средний титр ВИЧ у пациентов со СПИДом составлял
2000/106 клеток (N Engl J Med 1989; 321:1621).
ПЦР ДНК >99% Качественная ПЦР ДНК используется для обнаружения
интегрированной в клетку провирусной ДНК. Праймеры поставляются
Roche Laboratories. Чувствительность >99%, специфичность 98%
(Pediatr Infect Dis J 2002; 21:885). Считается недостаточно точным для
постановки диагноза ВИЧ-инфекции; его результаты требуют
подтверждения. Метод не утвержден FDA (Ann Intern Med 1996;
124:803). В основном используется для обнаружения вируса у
грудных детей старше 4 месяцев и в случае спорных или неопреде-
ленных результатов серологического тестирования.
ПЦР РНК ВИЧ 95–98% Ложноположительные результаты в 2–9% случаев, обычно
показывают низкую вирусную нагрузку (<10 000 копий/мл).
Чувствительность теста зависит от вирусной нагрузки, порога чувст-
вительности тест-системы, применения и эффективности
антиретровирусной терапии. Чувствительность около 100% при
острой ВИЧ-инфекции; специфичность в среднем 97%, но при
вирусной нагрузке >10 000 копий/мл приближается к 100%.
Антиген р24 30–90% Благодаря небольшой стоимости иногда используется в качестве
альтернативы тесту на РНК ВИЧ для диагностики острой ВИЧ-ин-
фекции. Специфичность 100%, но чувствительность около 90% —
меньше, чем у количественных тестов на РНК ВИЧ (Ann Intern Med
2001; 134:25).




11
Количественное определение РНК ВИЧ в плазме
(вирусная нагрузка)
МЕТОДИКИ (см. табл. 2-2)
ПЦР РНК ВИЧ (Amplicor HIV-1 Monitor Test 1.0 и 1.5, фирма-изготовитель Roche; 800-526-1247).
Тест-система 1.5 выявляет не-В подтипы ВИЧ. У обеих тест-систем есть «стандартный» и
«суперчувствительный» варианты (J Clin Microbiol 1999; 37:110).
Метод разветвленной ДНК (Versant HIV-1 RNA 3.0 Assay, фирма-изготовитель Bayer; 800-434-
2447 [ранее была известна под названием Quantiplex, фирма-изготовитель Chiron]). Тест-
система 2.0 постепенно снимается с производства.
Изотермальная реакция транскрипционно опосредованной амплификации
последовательностей нуклеиновой кислоты (NASBA) (NucliSens HIV-1 QT, фирма-
изготовитель bioMerieux, 800-682-2666).
ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ. Как показано в табл. 2-2, у каждой тест-системы свой
порог и диапазон чувствительности (J Clin Microbiol 1996; 34:3016; J Med Virol 1996; 50:293; J Clin
Microbiol 1996; 34:1058; J Clin Microbiol 1998; 36:3392). Два стандартных отклонения (95%
доверительный интервал) для результатов тестов составляют 0,3–0,5 log10 (т. е. результаты могут
отличаться в 2–3 раза) (J Infect Dis 1997;175:247; AIDS 1999; 13:2269). Это значит, что 95%
доверительный интервал для значения 10 000 копий/мл составляет от 3 100 до 32 000 копий/мл.
Значения вирусной нагрузки, полученные при использовании тест-системы Amplicor 1.5 (Roche)
были примерно вполовину (0,3 log10 копий/мл) ниже по сравнению со значениями, полученными
при использовании Quantiplex 3.0. Применяемая в настоящее время методика рДНК (Versant 3.0)
дает результаты, сравнимые с Amplicor, за исключением нижнего участка линейного диапазона
(<1500 копий/мл) (J Clin Microbiol 2000; 38:2837; J Clin Microbiol 2000; 38:1113). Сравнение резуль-
татов, полученных при использовании NucliSens (bioMerieux), с результатами, полученными при
использовании других методик, было проведено в меньшем объеме, но полученные числовые
значения были сравнимы (J Clin Microbiol 2000; 38:3882; J Clin Microbiol 2000; 38:2837).
ПОДТИПЫ ВИЧ. Тест-системы Versant 3.0 (Bayer) и Amplicor (Roche) характеризуются прием-
лемой точностью, сравнимостью и воспроизводимостью результатов в отношении обнаружения
подтипов А–G, хотя в одном сравнительном исследовании метод рДНК (Bayer) показал лучшие
результаты (J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:330).
ПОЛОВЫЕ РАЗЛИЧИЯ. Мета-анализ 12 публикаций выявил наличие умеренных различий уровня
вирусной нагрузки у мужчин и женщин: она в среднем на 0,23 log10 /мл (? в 2 раза) ниже у женщин,
чем у мужчин (J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 31:11). Однако эти различия исчезают при
количестве лимфоцитов CD4 <300 мкл-1 и поэтому практически не влияют на решения, касаю-
щиеся лечения (J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 24:218; J Infect Dis 1999; 180:666; Clin Infect Dis
2002; 35:313; Lancet 1998; 352:1510; N Engl J Med 2001; 344:720).
СТОИМОСТЬ. От 100 до 150 долл. за тест (Medicare возмещает от 111 до 130 долл.).
ПОКАЗАНИЯ. Количественный метод определения РНК ВИЧ используется для диагностики
острой ВИЧ-инфекции, определения прогноза вероятности передачи вируса, прогноза темпа
прогрессирования ВИЧ-инфекции и для наблюдения за эффективностью лечения (Ann Intern Med
1995; 122:573; N Engl J Med 1996; 334:426; J Infect Dis 1997; 175:247; J Infect Dis 2002; 185:905).
Острая ВИЧ-инфекция. Уровень РНК ВИЧ в плазме обычно определяют с целью диагностики
острого ретровирусного синдрома до завершения сероконверсии. В большинстве случаев
определяется высокая концентрация вируса (105–106 копий/мл). Отметим, что у 2–9% ВИЧ
людей, не инфицированных ВИЧ, исследование дает ложноположительные результаты,
практически всегда показывая низкий титр РНК ВИЧ (<10 000 копий/мл) (Ann Intern Med 1999;
130:37; J Clin Microbiol 2000; 38:2837; Ann Intern Med 2001; 134:25). Можно также определить
антиген ВИЧ р24, этот метод дешевле (20 долл. против 100 долл.) и обладает высокой специ-
фичностью, но чувствительность его составляет только 89% (Ann Intern Med 2001; 134:25).


12
Прогноз. Вирусная нагрузка коррелирует со скоростью снижения количества лимфоцитов CD4
и служит важным прогностическим показателем на ранней стадии заболевания (J Infect Dis
2002; 185:908). Зависимость течения заболевания от вирусной нагрузки наиболее всесторонне
изучалась в ходе исследования сохраненных образцов сывороток крови испытуемых,
участвовавших в исследовании MACS. Была продемонстрирована стойкая взаимосвязь между
«равновесной точкой» вирусной нагрузки и скоростью клинического прогрессирования ВИЧ-ин-
фекции, при этом последняя не зависела от исходного количества лимфоцитов CD4 (Ann Intern
Med 1995;122:573; Science 1996; 272:1167; J Infect Dis 1996; 174:696; J Infect Dis 1996;174:704;
AIDS 1999; 13:1305; N Engl J Med 2001; 349:720).
Риск развития оппортунистических инфекций. Оказалось, что у пациентов с количеством
лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 показатель вирусной нагрузки позволяет прогнозировать риск
оппортунистических инфекций независимо от количества лимфоцитов CD4 (JAMA 1996;
276:105; AIDS 1999; 13:341; AIDS 1999; 13:1035; J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 27:44). ACTG
722 было единственным проспективным исследованием, в котором изучалась эта связь. Было
показано, что если у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <150 мкл-1 не удается снизить
вирусную нагрузку на ?1 log10/мл, риск оппортунистических инфекций возрастает в 15 раз
(J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 30:154). Ретроспективный анализ историй болезни более
чем 12 000 пациентов показал, что количество лимфоцитов CD4 —лучший прогностический
показатель риска развития состояний и заболеваний, включенных в определение СПИДа
(Lancet 2002; 360:119), но именно вирусная нагрузка позволяет предсказать скорость снижения
количества лимфоцитов CD4 (J Infect Dis 2002; 185:908).
Вероятность передачи ВИЧ. Вероятность передачи ВИЧ при практически любом виде
контакта находится в прямой зависимости от уровня вирусной нагрузки (N Engl J Med 2000;
342:921; J Acquir Immune Defic Syndr 1996; 12:427; J Acquir Immune Defic Syndr 1998; 17:42;
J Acquir Immune Defic Syndr 1999; 21:120; J Infect Dis 2002; 185:428; Lancet 2001; 357:1149; AIDS
2001; 15:621; Clin Infect Dis 2002; 34:391).
Наблюдение за эффективностью терапии. После начала терапии наблюдается быстрое
снижение уровня РНК ВИЧ в течение 1–4 недель (альфа-спад), отражающее действие
лекарственных препаратов на ВИЧ — как на свободные вирионы ВИЧ в плазме, так и на ВИЧ в
первично инфицированных лимфоцитах CD4. За этим следует второе снижение вирусной
нагрузки (бета-спад), оно более длительное (месяцы) и менее выраженное (см. количест-
венные показатели ниже, в разделе «Частота лабораторных обследований при наблюдении за
эффективностью терапии»). Бета-спад отражает активность препаратов против зараженных
ВИЧ макрофагов и других резервуаров ВИЧ, особенно ВИЧ, захваченного дендритными
клетками лимфатических фолликулов. Максимальный противовирусный эффект ожидается
через 4–6 месяцев. Большинство крупных специалистов считает, что вирусная нагрузка
наиболее точно отражает эффективность терапии (N Engl J Med 1996; 335:1091; Ann Intern Med
1996; 124:984; J Infect Dis 2002; 185:178).
Неожиданно низкая вирусная нагрузка. При получении странных результатов обследования
его следует повторить. В тест-системе ОТ-ПЦР 1.0 (Roche) используются праймеры,
предназначенные в основном для выявления подтипа В ВИЧ, а ОТ-ПЦР 1.5 (Roche), рДНК
(Bayer) и NucliSens (bioMerieux) выявляют подтипы А–G группы М. Все эти тесты недостаточно
точны для выявления не-М штаммов (т. е. N или О) или ВИЧ-2.
Резервуары ВИЧ в организме. ВИЧ способен сохраняться в некоторых тканях и клетках
организма человека, где он в меньшей степени уязвим к действию антиретровирусных препа-
ратов. В таких резервуарах создаются условия для формирования штаммов, устойчивых к
антиретровирусным препаратам, они также служат «хранилищем» для ВИЧ, который может
оставаться неактивным в инфицированных клетках в течение длительного времени. Основной
резервуар — это неактивированные клетки иммунной системы, несущие рецептор CD4; также
ВИЧ сохраняется в ЦНС и половых путях (AIDS 2002; 16:39; J Clin Microbiol 2000; 38:1414).




13
РЕКОМЕНДАЦИИ: Основаны на рекомендациях Американского отделения Международного
общества борьбы со СПИДом (IAS-USA) (JAMA 2002; 288:222) и Министерства здравоохранения и
социальных служб США (DHHS) (MMWR 2002; 51:[RR-7]:1; Ann Intern Med 2002; 137:381).
Гарантия качества. Вирусную нагрузку следует измерять только на фоне стабильного
клинического состояния, не ранее чем через 4 недели после вакцинации или перенесенной
инфекции, всегда одним и тем же методом в одной и той же лаборатории.
Частота лабораторных обследований при наблюдении за эффективностью терапии.
Согласно рекомендациям DHHS и ISA-USA, после двукратного измерения исходного уровня
вирусной нагрузки контрольные измерения проводят регулярно, с интервалом 2–4 месяца (Clin
Infect Dis 2001; 33:1060). В начале лечения и после его коррекции вирусную нагрузку измеряют
через 1–4 недели (альфа-спад), 12–16 недель и 16–24 недели. Об эффективности лечения
свидетельствует снижение вирусной нагрузки на 0,75–1,0 log10 копий/мл от исходной через
1 неделю (Lancet 2001; 358:1760; J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 30:167), снижение на
1,5--2 log10 копий/мл (до <5000 копий/мл) через 4 недели (J Acquir Immune Defic Syndr 2000;
25:36; AIDS 1999; 13:1873); <500 копий/мл через 8–16 недель (Ann Intern Med 2001; 135:945;
J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 24:433), и до <50 копий/мл через 16–24 недели. Время
достижения максимального снижения вирусной нагрузки зависит от ее исходного уровня, а
также от эффективности схемы лечения, степени соблюдения пациентом режима лечения,
особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препаратов и резистентных свойств
вируса. Чем выше вирусная нагрузка, тем дольше приходится ждать ее снижения до
минимального уровня. Согласно рекомендациям IAS-USA, если вирусная нагрузка через 4 не-
дели снизилась менее чем на 1 log10 копий/мл (90%), то причиной этому могут быть недоста-
точное соблюдение пациентом режима лечения, резистентность вируса или недостаточная
концентрация лекарственного препарата в организме; отсутствие снижения вирусной нагрузки
на 1 log10 копий/мл через 8 недель терапии свидетельствует о вирусологической неудаче
лечения (JAMA 2002; 288:228). Цель терапии — снижение вирусной нагрузки до <50 копий/мл,
хотя некоторые авторитетные специалисты заявляют, что такое значение порога не подтверж-
дается результатами клинических испытаний (Lancet 1999; 353:863; JAMA 2001; 285:777).
Следует отметить, что даже при «неопределяемом» уровне вирусной нагрузки, то есть уровне
РНК ВИЧ <20–50 копий/мл, в организме происходит репликация вируса (JAMA 1999; 282:1627;
Nat Med 1999; 5:512). Однако при такой низкой вирусной нагрузке вероятность появления
новых мутаций в геноме вируса невелика, по крайней мере, это касается мутаций резистент-
ности (JAMA 2001; 286:196).
Интерпретация результатов. Значимыми считаются изменения уровня РНК ВИЧ на ?50% (на
0,3 log10 копий/мл).
На основании уровня вирусной нагрузки в крови нельзя судить о степени повреждения
функции иммунной системы, способности популяции клеток CD4 к восстановлению,
чувствительности вируса к антиретровирусным препаратам, вирулентных свойствах вируса,
способности вируса индуцировать образование синцития и, наконец, о вирусной нагрузке в
других тканях (например, в лимфатических узлах, в ЦНС, в выделениях из половых путей).
Факторы, повышающие вирусную нагрузку:
Прогрессирование ВИЧ-инфекции;
Неудача антиретровирусного лечения из-за недостаточной противовирусной активности
препаратов, недостаточного уровня препаратов в организме, несоблюдения режима
лечения и резистентности вируса.
Острые инфекционные заболевания: на фоне активной формы туберкулеза вирусная
нагрузка повышается в 5–160 раз (J Immunol 1996; 157:1271); на фоне пневмококковой
пневмонии вирусная нагрузка повышается в 3–5 раз.
Прививки, в том числе прививка от гриппа и введение вакцины Pneumovax (против
Streptococcus pneumoniae) (Blood 1995; 86:1082; N Engl J Med 1996; 335:817; N Engl J Med


14
1996; 334:1222). В этом случае повышение вирусной нагрузки небольшое и кратко-
временное (от 2 до 4 недель).
Ложно низкий уровень вирусной нагрузки: 1) использование тест-системы Amplicor 1.0
(Roche) при ВИЧ-инфекции, вызванной не-В подтипом ВИЧ; 2) ВИЧ-2-инфекция и 3) сочетанная
инфекция ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
Относительные преимущества различных тест-систем: У тест-системы Versant 3.0 хорошая
воспроизводимость результатов для вирусных нагрузок в диапазоне 75–500 000 копий/мл.
Линейный диапазон для суперчувствительной тест-системы Amplicor составляет 50–750 000 копий/мл.
Ее не следует использовать при обследовании пациентов, у которых ожидается более высокая
вирусная нагрузка (J Clin Microbiol 2000; 38:2837). У тест-системы NucliSens более широкий
динамический диапазон (176–3 500 000 копий/мл), и ее можно использовать для измерения
количества вируса как в крови, так и в других биологических жидкостях и тканях, например, в
семенной жидкости, спинномозговой жидкости, грудном молоке, слюне и вагинальных
выделениях (J Clin Microbiol 2000; 38:1414).




15
Таблица 2-2. Сравнительная характеристика тест-систем, основанных на разных методах
измерения вирусной нагрузки

Roche Bayer bioMerieux
Контактный 800-526-1247 800-434-2447 800-682-2666
телефон
Торговое название Amplicor Versant NucliSens
Техника ОТ-ПЦР рДНК NASBA
Сравнение Результаты, получаемые Результаты, Результаты,
результатов методом ОТ-ПЦР, сравнимы с получаемые с по-видимому, сравнимы
результатами, получаемыми помощью тест-систем с результатами,
методом рДНК с 2.0 и 3.0 сравнимы с получаемыми методами
использованием тест-систем результатами, ОТ-ПЦР и рДНК, но пока
2.0 и 3.0 получаемыми не получено достаточно
методом ОТ-ПЦР данных
(Amplicor)
Преимущества и Меньше ложноположи- Занимает меньше Может применяться
недостатки тельных результатов у времени для обнаружения
ВИЧ-отрицательных паци- вируса в тканях и
Хороший динами-
ентов по сравнению с тест- биологических
ческий диапазон, но
системами фирмы Bayer жидкостях, например,
выше порог
выделениях половых
Утвержден FDA неопределяемой
путей
вирусной нагрузки
Самый большой
Утвержден FDA
динамический
диапазон
Утвержден FDA
Динамический Стандартный: (Amplicor 1.0 рДНК 3.0: 75–500 000 Количественный тест на
диапазон & 1.5) 400–750 000 копий/мл копий/мл ВИЧ-1 NucliSens:
Суперчувствительный: 176–3 500 000 копий/мл;
(Ultra-Direct 1.0 & 1.5) динамический диапазон
50–75 000 копий/мл зависит от объема
Подтип вируса Тест-система 1.0: только В от A до G от A до G
Тест-система 1.5: от В до G
Необходимый Amplicor: 0,2 мл 1 мл От 10 мкл до 2 мл
объем материала Суперчувствительный:
для исследования 0,5 мл
Пробирки ЭДТА (пробирка с сиреневой ЭДТА (пробирка с ЭДТА, гепарин, цельная
крышкой) сиреневой крышкой) кровь, любая биологи-
ческая жидкость, МКПК,
семенная жидкость,
ткани и т. д.
Требования Отделить плазму не позже Отделить плазму не Отделить сыворотку или
чем через 6 часов после позже чем через плазму не позже чем
забора крови, перед транс- 4 часа после забора через 4 часа после
портировкой заморозить при крови, перед транс- забора крови, перед
температуре –20?С или –70?С. портировкой заморо- транспортировкой за-
зить при температуре морозить при темпера-
–20?С или –70?С. туре –20?С или –70?С.




16
Количество лимфоцитов CD4
Количество лимфоцитов CD4 измеряют для определения стадии заболевания, дифферен-
циальной диагностики, объяснения клинических проявлений заболевания (см. табл. 1-1), а также
для принятия решений относительно антиретровирусной терапии и профилактики оппортунисти-
ческих инфекций. Это самый надежный прогностический критерий скорости прогрессирования
заболевания (Ann Intern Med 1997; 126:946; Lancet 2002; 360:119). Доказано, что уровень клеток
CD8 не позволяет прогнозировать течение заболевания (N Engl J Med 1990; 322:166); ВИЧ-специ-
фичные клетки CD8 (экспрессирующие рецептор CD38) играют важную роль в борьбе с ВИЧ, но
не представляется возможным определять их количество у всех ВИЧ-инфицированных (Science
1999; 283:857; J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:346).

Методика
Для определения количества лимфоцитов CD4 стандартным методом используются
дорогостоящие проточные цитофлюориметры и гематологические анализаторы. Для проведения
исследования требуется свежая кровь (<18 часов после забора). Стоимость исследования
составляет 50–150 долларов. Существует тест-система, основанная на технологии тИФА — это
тест-система TRAX CD4 (J Acquir Immune Defic Syndr 1995; 10:522). Такие тест-системы могут
представлять интерес для медицинских работников, работающих в условиях ограниченных
ресурсов, хотя большинство клиницистов, не имеющих возможности определить количество
лимфоцитов CD4, вероятнее всего, станут ориентироваться на общее количество Т-лимфоцитов
(Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource Limited Settings, WHO, 2002 [Увеличение масштабов
применения антиретровирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов, ВОЗ, 2002]).

Нормальные значения
В большинстве лабораторий за норму принято количество лимфоцитов CD4 800–1050 мкл-1;
диапазон в два стандартных отклонения составляет приблизительно от 500–1400 мкл-1 (Ann Intern
Med 1993; 119:55).

Частота обследования
Каждые 3–6 месяцев для пациентов, не принимающих АРТ, и каждые 2–4 месяца на фоне анти-
ретровирусной терапии (Clin Infect Dis 2001; 33:1060; JAMA 2002; 288:222; Ann Intern Med 2002;
137:381). Если полученные результаты не соответствуют ожидаемым, исследование следует
повторить. Частота обследования зависит также от индивидуальных обстоятельств. В отсутствие
терапии количество лимфоцитов CD4 снижается в среднем на 4% в год на каждый log10 РНК ВИЧ
(копий/мл) (J Infect Dis 2002; 185:905). После начала АРТ или ее коррекции рекомендуется
измерять количество лимфоцитов CD4 (и вирусную нагрузку) через 4, 8–12 и 16–24 недели
(Рекомендации IAS-USA, JAMA 2002; 288:228).

Факторы, влияющие на результат определения количества лимфоцитов
CD4
К факторам, влияющим на результат определения количества лимфоцитов CD4, относятся осо-
бенности используемого лабораторного метода, сезонные и суточные колебания, некоторые
интеркуррентные заболевания и прием кортикостероидов. По причине существенных различий в
используемых методах расчета количества лимфоцитов CD4, диапазон нормальных значений
довольно широк (обычно 500–1400 мкл-1). Объясняется это тем, что для расчета количества
лимфоцитов CD4 необходимо определить три параметра: общее количество лейкоцитов, про-
центное содержание лимфоцитов и процентное содержание лимфоцитов CD4 (лимфоцитов,
экспрессирующих рецептор CD4). Кроме того, количество лимфоцитов CD4 зависит от времени
года (Clin Exp Immunol 1991; 86:349) и времени суток: минимальный уровень наблюдается в 12:30,
а максимальный — в 20:30 (J Acquir Immune Defic Syndr 1990; 3:144), причем суточные колебания
не вполне соответствуют циркадным ритмам уровня кортикостероидов. Умеренное снижение
количества лимфоцитов CD4 отмечается при некоторых острых инфекциях и в после-

17
операционном периоде. Резкие изменения количества лимфоцитов CD4 может вызвать терапия
кортикостероидами: назначение короткого курса стероидов в высоких дозах приводило к
снижению количества лимфоцитов CD4 с 900 мкл-1 до 300 мкл-1 и ниже; постоянный прием
стероидов влияет на количество лимфоцитов CD4 в меньшей степени (Clin Immunol Immunopathol
1983; 28:101). Резкие изменения количества лимфоцитов CD4, возможно, обусловлены
перераспределением лейкоцитов между периферической кровью и костным мозгом, селезенкой и
лимфоузлами (Сlin Exp Immunol 1990; 80:460). Обманчиво высокое количество лимфоцитов CD4
на фоне иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-1-инфекцией, наблюдается при заражении виру-
сом HTLV-1. Такой же эффект иногда наблюдается после спленэктомии. Пол, возраст (у взрос-
лых), категория риска, психическое и физическое перенапряжение, беременность практически не
влияют на количество лимфоцитов CD4 (Ann Intern Med 1993; 119:55).

Процентное содержание лимфоцитов CD4
Иногда клиницисты предпочитают определять процентное содержание лимфоцитов CD4,
поскольку при этом не происходит суммирования погрешностей, возникающих при измерении
различных показателей, требующихся для подсчета общего количества лимфоцитов CD4 (J Acquir
Immune Defic Syndr 1989; 2:114). В лабораториях ACTG результаты определения процентного
содержания лимфоцитов CD4 в одном и том же образце крови различались на 18%, а результаты
определения общего количества лимфоцитов CD4 — на 25% (J Infect Dis 1994; 169:28).
Соответствие показателей процентного и общего содержания лимфоцитов CD4 показано в таб-
лице ниже.

Таблица 2-3. Примерное соответствие показателей общего и процентного содержания
лимфоцитов CD4

Количество лимфоцитов CD4 Процентное содержание лимфоцитов CD4
>500 мкл-1 >29%
-1
200–500 мкл 14–28%
<200 мкл-1 <14%

Ответ на ВААРТ
Обычно через 4–8 недель после максимального снижения вирусной нагрузки на фоне ВААРТ ко-
личество лимфоцитов CD4 увеличивается на ?50 мкл-1, а затем повышается еще на 50–100 мкл-1
в год (JAMA 2002; 288:222; J Infect Dis 2002; 185:471; AIDS 2001; 15:735). Несмотря на хороший
вирусологический ответ на терапию, повышение количества лимфоцитов CD4 может начаться
лишь спустя некоторое время; причина такой задержки пока неясна (JAMA 2002; 288:222).
Характер иммунологического ответа (повышение количества лимфоцитов CD4) обычно
соответствует степени подавления вирусной нагрузки, но нередко наблюдается дискордантность
(J Infect Dis 201; 183:1328). После прекращения терапии количество лимфоцитов CD4 обычно
быстро снижается, достигая 100–150 мкл-1 через 3–4 месяца (Clin Infect Dis 2001; 33:344; Clin Infect
Dis 2001; 32:1231). Такое уменьшение количества лимфоцитов CD4, как правило, не зависит от
степени предшествующего снижения вирусной нагрузки.

Общее количество лимфоцитов
В условиях ограниченных ресурсов иногда вместо количества лимфоцитов CD4 определяют
общее количество лимфоцитов (JAMA 1993; 269:622; Am J Med Sci 1992; 304:79). DHHS
рекомендует рассматривать снижение общего количества лимфоцитов до <1200 мкл-1 в сочетании
с клиническими симптомами ВИЧ-инфекции как показание к началу АРТ, аналогичное снижению
лимфоцитов CD4 до <200 мкл-1 (Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource Limited Settings,
WHO, 2002 [Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии в условиях
ограниченных ресурсов, ВОЗ, 2002]).



18
Интерпретация результатов определения количества лимфоцитов CD4
И врачи, и пациенты должны быть осведомлены о возможных колебаниях данного показателя в
широких пределах. Интерпретировать результаты определения количества лимфоцитов CD4
следует очень осторожно. Если полученный результат предполагает необходимость принятия
важных решений, касающихся дальнейшего лечения пациента, то исследование необходимо
повторить, особенно если полученный результат противоречит ожиданиям. Ранее проведенные
исследования показали, что, например, 95% доверительный интервал для количества
лимфоцитов CD4 200 мкл , составляет 118–337 мкл-1 (J Acquir Immune Defic Syndr 1993; 6:537).
-1

Обманчиво высокие уровни лимфоцитов CD4 наблюдаются у ВИЧ-инфицированных пациентов с
сочетанной инфекцией HTLV-1 и после спленэктомии. Вирусы HTLV-1 и HTLV-2 очень схожи, и
большинство серологических тестов не способны их различить, но только при инфекции HTLV-1
наблюдаются ложно высокие показатели количества лимфоцитов CD4. Серологические
исследования, проведенные в США, показали, что распространенность инфекции HTLV-1/2 со-
ставляет 7–12% среди потребителей инъекционных наркотиков и 2–10% среди работников
коммерческого секса (N Engl J Med 1990; 326:375; JAMA 1990; 263:60); в обеих группах в 80–90%
случаев инфекция вызвана HTLV-2. Высокая распространенность сочетанной инфекции ВИЧ и
HTLV-1 отмечается в Бразилии (JAMA 1994; 271:353) и на Гаити (J Clin Microbiol 1995; 33:1735).
Обследование таких пациентов показало, что у них количество лимфоцитов CD4 на 80–180%

<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>