<< Пред. стр.

стр. 44
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

стоящий препарат и токсичен для печени, но лечение тербинафином дает лучшие долго-
срочные результаты, чем лечение итраконазолом (Brit J Dermatol 1999; 141[Suppl 56]:15).
Пульс-терапия итраконазолом: 400 мг в сутки в течение одной недели в месяц в течение
двух месяцев (при поражении ногтей пальцев рук) или трех месяцев (при поражении ногтей
пальцев ног). Основные недостатки: гепатотоксичность, кардиотоксичность, лекарственные
взаимодействия с другими препаратами и высокая стоимость лечения легкой инфекции.
Дерматомикоз гладкой кожи (tinea corporis), паховый дерматомикоз (tinea cruris),
дерматомикоз стоп (tinea pedis): Местное лечение от 2 недель (паховый дерматомикоз) до
4 недель (дерматомикоз стоп):
Клотримазол (Лотримин)* 1% крем или лосьон, 2 раза в сутки
Эконазол (Spectazole) 1% крем, 1–2 раза в сутки
Кетоконазол (Низорал) 2% крем, 1 раз в сутки
Миконазол (Monostat-Derm)* 2% крем, 2 раза в сутки
Бутенафин (Mentax) 1% крем
Тербинафин (Ламизил)* 1% крем или гель, 1 или 2 раза в сутки
Толнафтат (Тинактин)* 1% крем, гель, присыпка, раствор или аэрозоль — 2 раза в сутки

* отпускаются без рецепта.

Рефрактерное, хроническое или обширное поражение: гризеофульвин 250–500 мг 2 раза в
сутки; тербинафин 250 мг 1 раз в сутки в течение 2–4 недель; итраконазол 100–200 мг 1 раз в
сутки в течение 2–4 недель.




318
Лекарственная сыпь
ПАТОГЕНЕЗ. Чаще всего возникает на фоне приема антимикробных препаратов, в особенности
сульфаниламидов и бета-лактамов, ННИОТ и ампренавира.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Наиболее часто наблюдаются кореподобная, макулярная и макуло-
папулезная сыпи, как правило, сопровождающиеся зудом ± субфебрильной температурой; сыпь
появляется обычно в первые 2 недели приема препарата, который больной раньше не принимал,
и в первые несколько дней после повторного назначения препарата. Реже возникающие и более
тяжелые формы:
Крапивница: элементы красного цвета, с четким контуром, высыпания сопровождаются
сильным зудом.
Анафилактическая реакция: отек гортани, тошнота, рвота ± шок
“Синдром гиперчувствительности”: тяжелая реакция, сопровождающаяся кожными
высыпаниями и лихорадкой ± гепатитом, артралгиями, лимфаденопатией и изменениями
картины крови (эозинофилией и появлением атипичных лимфоцитов); развивается, как
правило, через 2–6 недель после начала приема препарата (N Engl J Med 1994; 331:1272).
См. информацию об абакавире и невирапине в главе 6.
Синдром Стивенса-Джонсона: лихорадка, эрозивный стоматит, генерализованная темно-крас-
ная макулярная сыпь, поражение глаз; смертность ? 5%.
Токсический эпидермальный некролиз: эпидермальный некроз с образованием пузырей и
отслоением эпидермиса ± поражение слизистых; смертность ? 50% (N Engl J Med 1994;
331:1272).
Гиперчувствительность к абакавиру: см. главу 6.
Гиперчувствительность к ННИОТ: см. главу 6.

ЛЕЧЕНИЕ.
Прекратить прием препарата, вызвавшего сыпь (информацию о ТМП-СМК см. в главе 6).
Зудящие неосложненные лекарственные сыпи: антигистаминные препараты, местно
противозудные средства и кортикостероиды.
Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз: тяжелые формы лечат
как ожоги + поддерживающая терапия; кортикостероиды не показаны (Cutis 1996; 57:223).

Фолликулит
ЭТИОЛОГИЯ. Наиболее часто встречается бактериальный фолликулит, вызываемый
Staphylococcus aureus; также фолликулиты вызывают Pityrosporum ovale (дрожжеподобный грибок,
паразитирующий в роговом слое эпидермиса), Demodex folliculorum (клещ, паразитирующий в
фолликулах); бывает также эозинофильный фолликулит, для которого характерно асептическое
эозинофильное воспаление.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Папуло-пустулезные элементы на лице, туловище и конечностях;
обычно сопровождаются сильным зудом, поэтому пациенты их расчесывают; частые обострения и
спонтанные ремиссии; обычно развивается при количестве лимфоцитов CD4 <250 мкл-1 и >50 мкл-1.
ДИАГНОСТИКА. Клиническая картина и биопсия: воспалительная реакция в фолликулах ± де-
струкция фолликулов и формирование абсцессов. Окрашивание биоптата специальными красите-
лями, например, реактивом Шиффа (PAS-реакция) или берлинской лазурью может помочь
обнаружить возбудителя. Множество эозинофилов, разрушающих стенки волосяных фолликулов,
и эозинофильные абсцессы выявляются при эозинофильном фолликулите. Выделить культуру
возбудителя (если фолликулит бактериальной этиологии) можно с помощью посевов
содержимого пустул.


319
ЛЕЧЕНИЕ. Зависит от этиологии.
S. aureus: местно эритромицин или клиндамицин или системное лечение
противостафилококковым антимикробным препаратом.
P. ovale: местное или системное лечение противогрибковыми препаратами.
D. folliculorum: перметрин в форме крема или метронидазол внутрь.
Эозинофильный фолликулит: местно кортикостероиды, фототерапия УФБ-лучами и/или ПУВА-
терапия (N Engl J Med 1988; 318:1183; Arch Dermatol 1995; 131:360).
Общее: антигистаминные препараты (высокие дозы, препараты разных классов одновременно)
для облегчения симптомов.

Гингивит
ВОЗБУДИТЕЛИ: анаэробные бактерии.

СТАДИИ: краевая гингивальная эритема > некротический гингивит > некротический периодонтит
> некротический стоматит.

Таблица 7-1. Стадии гингивита

Стадии Локализация Клиническая картина

Краевая гингивальная эритема Десна Безболезненная, ярко красная полоса
по краю десны

Некротический гингивит Десна Десны болезненные, красные, с
изъязвлениями

Некротический периодонтит Десна и кость Десны болезненные, красные; зубы
расшатываются

Некротический стоматит Десна, кость и мягкие Десны болезненные, красные; зубы
ткани выпадают


ЛЕЧЕНИЕ
Ежедневный уход за зубами. Чистить щеткой и зубной нитью ± местные антисептики:
полоскание рта «Листерином» в течение 30–60 секунд 2 раза в сутки, «Перидексом» и т.д.
Лечение у стоматолога: санация ротовой полости (выскабливание некротического
содержимого десневых карманов).
Антибиотики (некротический стоматит): метронидазол; альтернативные препараты —
клиндамицин и амоксициллин/клавуланат.


Инфекция вирусом простого герпеса (см. главу 5)
Опоясывающий лишай (N Engl J Med 2002; 347:340)
ВОЗБУДИТЕЛЬ: вирус Varicella zoster (VZV). У пациентов со СПИДом часто развиваются
инфекции, вызванные VZV, и их осложнения, чаще встречаются атипичные и плохо поддающиеся
лечению формы заболевания. У ВИЧ-инфицированных пациентов постгерпетическая невралгия
развивается редко.
ФОРМЫ


320
Опоясывающий лишай (поражение дерматомов): см. главу 5.
Неврологические осложнения: энцефалит, миелит, асептический менингит и клиника
инсульта.
Офтальмический герпес зостер: высыпания в области иннервации первой ветви тройничного
нерва: на лбу, вокруг глаз и на носу; высокая частота офтальмологических осложнений;
требуется консультация офтальмолога.
Острый некроз сетчатки: может привести к острой потере зрения, причем патологический
процесс может начаться и во втором глазу; необходимо внутривенное введение ацикловира
для сохранения зрения (см. главу 5).
Синдром Рамзая-Ханта: полинейропатия черепных нервов с развитием паралича лицевых
мышц, появлением боли в ушах, и везикулярных высыпаний в наружном слуховом проходе и
на ушной раковине.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. На продромальной стадии появляются головные боли, светобоязнь и
недомогание, но, как правило, нет повышения температуры; затем покалывание или зуд на месте
будущих высыпаний, затем появляется болезненная макуло-папулезная сыпь, которая через
3-5 дней трансформируется в пузырьки, гнойнички и корочки. Заживление наступает через
2-4 недели.

ДИАГНОСТИКА. Участок сыпи протирается спиртом, везикулы вскрываются иглой; содержимое
везикул берут для приготовления окрашенных мазков и посевов. В мазках по Тцанку обнару-
живаются многоядерные гигантские клетки, что позволяет диагностировать ВПГ или VZV-инфек-
цию, но данная методика не обладает достаточной чувствительностью. Выделение культуры
вируса позволяет поставить точный диагноз, но получить культуру вируса очень сложно. Метод
прямой иммунофлюоресценции быстрее дает результат (2 часа по сравнению с 3–5 днями,
необходимыми для получения культуры), более чувствителен и менее дорогостоящий.

ЛЕЧЕНИЕ (см. главу 5)
Противовирусные препараты
Валацикловир 1 г 3 раза в сутки в течение 7 дней
Ацикловир 800 мг 5 раз в сутки в течение 7–10 дней
Фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней
Кортикостероиды (единого мнения среди специалистов нет)
Ацикловир-резистентные: фоскарнет 60 мг внутривенно каждые 12 часов или цидофовир
5 мг/кг каждую неделю в течение 2 недель
Постгерпетическая невралгия
Оксикодон 5 мг каждые 6 часов
Нортриптилин 10–25 мг на ночь
Габапентин 300 мг/сут
Капсаицин местно 3–4 раза в сутки
Пластырь с лидокаином ?3 в сутки

Саркома Капоши
ВОЗБУДИТЕЛЬ: вирус герпеса человека 8 типа (ВГЧ-8)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: пятна, бляшки, папулы, узелки или новообразования, твердые на
ощупь, от синюшно-фиолетовых до коричнево-черных; как правило, не беспокоят пациента.


321
Наиболее характерная локализация: лицо, грудная клетка, гениталии, стопы и слизистая полости
рта; как правило, элементов много, и они располагаются симметрично. Часто наблюдается
поражение внутренних органов и непроходимость лимфатических сосудов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ проводится с пиогенной гранулемой, гемангиомой,
гематомой, бациллярным ангиоматозом, B-клеточной лимфомой.

ДИАГНОЗ ставится на основании характерной клинической картины (внешнего вида элементов);
для уточнения диагноза проводится биопсия.

ЛЕЧЕНИЕ.
В зависимости от симптомов, степени косметических дефектов и снижения качества жизни.
ВААРТ часто приводит к рассасыванию элементов.
Местное: 1) хирургическое иссечение, 2) инъекции винбластина в элементы (0,1 мг/см2) (Lancet
1989; 2:1100), 3) инъекции 3% тетрадецила сульфата натрия в элементы (N Engl J Med 1993;
328:210), 4) лучевая терапия (может привести к острому воспалению слизистой оболочки), 5)
криотерапия и 6) лазеротерапия.
Множественные элементы: системное лечение, обычно липосомальным доксорубицином или
паклитакселом. См. главу 6.


Контагиозный моллюск
ВОЗБУДИТЕЛЬ: вирус из семейства Poxviridae (оспенная группа).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Папулы куполообразной формы, с пупковидным вдавлением в центре.
По цвету папулы могут не отличаться от окружающей кожи или приобретают розовый или
молочно-белый оттенок. Высыпания могут быть на любых участках кожи, за исключением ладоней
и подошв. Чаще всего высыпания располагаются на лице (в области нижней челюсти), шее и
наружных половых органах. Элементы обычно не превышают 5 мм в диаметре; крайне редко
встречаются элементы более сантиметра в диаметре (гигантский моллюск).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ необходимо проводить с бородавками, фолликулитом,
криптококкозом и гистоплазмозом.

ДИАГНОЗ ставится на основании характерной клинической картины (внешнего вида элементов).
Подтвердить диагноз можно с помощью микроскопии мазка, обработанного KOH или окрашенного
по Тцанку или с помощью биопсии, которая выявляет интраэпидермальные включения. При элек-
тронной микроскопии обнаруживают крупные, похожие на кирпичики, вирусы, напоминающие
вирус оспы.

ЛЕЧЕНИЕ. Отдельные элементы выскабливают острой кюреткой, удаляют методами криотера-
пии, электрокоагуляции (Sex Trans Infect 1999; 75[suppl 1]:S80), химической коагуляции
(трихлоруксусной кислотой, кантаридином, подофиллином, 5-фторурацилом, третиноином,
нитратом серебра, фенолом), местно обрабатывают имиквимодом или цидофовиром. Высыпания,
как правило, исчезают при эффективной ВААРТ (Eur J Dermatol 1999; 9:211).

Волосатая лейкоплакия полости рта (Clin Infect Dis 1997; 25:1392)
ПАТОГЕНЕЗ: интенсивная репликация вируса Эпштейна-Барр.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: плотно прилегающий белый или серый налет на боковых
поверхностях языка (с одной или с обеих сторон), реже на дорзальной или вентральной
поверхностях языка. Поверхность налета шероховатая, «гофрированная».



322
ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ необходимо проводить с кандидозом (ВЛПР не поддается
лечению препаратами группы азолов, и налет не удается соскоблить, в отличие от кандидоза).
Кроме этого, дифференциальный диагноз проводят с плоскоклеточной карциномой и
травматической лейкоплакией.

ДИАГНОЗ ставится на основании характерной клинической картины (внешнего вида налетов);
необходимость в биопсии возникает редко.

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ: встречается практически исключительно у ВИЧ-инфици-
рованных, указывает на низкое количество лимфоцитов CD4, служит предвестником наступления
стадии СПИДа и исчезает при восстановлении иммунитета на фоне ВААРТ.

ЛЕЧЕНИЕ (Clin Infect Dis 1997; 25:1392): пациенты редко предъявляют жалобы, поэтому и
лечение назначается редко. Но иногда пациента все же беспокоит боль или внешний вид данного
образования. К методам лечения данной патологии можно отнести:
ВААРТ (метод выбора)
Подофиллин местно
Удаление налетов хирургическим путем
Криотерапия
Терапия, направленная против вируса Эпштейна-Барр: ацикловир 800 мг внутрь 5 раз в
сутки от 2 до 3 недель, затем по 1,2–2 г в сутки. Эффективны также фамцикловир,
валацикловир, фоскарнет, ганцикловир и валганцикловир. Основная проблема заключается в
том, что после прекращения приема противовирусных препаратов налеты появляются снова.

Узловатая почесуха
ПАТОГЕНЕЗ: неизвестна.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ: часто наблюдается у пациентов с количеством лимфоцитов CD4
<200 мкл-1.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: гиперпигментированные папулы и узелки до 1 см в диаметре с
гиперкератозом. 90% элементов располагается выше линии, соединяющей соски. Основным
беспокоящим больного симптомом является сильный зуд, следствием которого являются
расчесы. Признаками постоянного кожного зуда, заставляющего больного постоянно расчесывать
кожу, служат хроническая лихенификация пораженных участков кожи, очаги гиперпигментации,
линейные эрозии, изъязвления и рубцы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися
зудом - ксеродермией, себореей, стафилококковым фолликулитом, лекарственной сыпью.

ДИАГНОЗ ставится на основании характерной клинической картины; иногда может потребоваться
биопсия.

ЛЕЧЕНИЕ. Необходимо разорвать порочный круг: зуд > царапины > лихенификация > усиление
зуда. Применяют сильнодействующие кортикостероидные препараты местно с наложением
сверху давящих повязок. Улучшение может быть достигнуто также с помощью антигистаминных
препаратов внутрь и фототерапии.

Увеличение слюнных желез
ПАТОГЕНЕЗ: предположительно лимфоидная пролиферация, обусловленная ВИЧ-инфекцией
(Ann Intern Med 1996; 125:494).



323
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: обычно безболезненное увеличение одной или обеих околоушных
слюнных желез, с образованием кист. Железы могут быть болезненны, могут беспокоить пациента
как косметический дефект, а также могут вызывать ксеростомию (Ear Nose Throat J 1990; 69:475).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ необходимо проводить между кистой и истинной опухолью,
для этого проводят КТ (Laryngoscope 1998; 98:772) и/или тонкоигольную аспирацию с после-
дующим бактериологическим и цитологическим исследованием содержимого кист; эта процедура
также оказывает лечебный декомпрессионный эффект. Иногда может потребоваться биопсия
ткани железы.

ЛЕЧЕНИЕ
Тонкоигольная аспирация для декомпрессии кист околоушной железы.
Лечение ксеростомии: жевательная резинка без сахара, искусственная слюна, пилокарпин.

Чесотка (MMWR 2002; 51 [RR-6]: 68)
ВОЗБУДИТЕЛЬ: Sacroptes scabiei (клещ).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: мелкие, сильно зудящие папулы красного цвета. Зуд усиливается по
ночам. Иногда видны чесоточные ходы длиной 3–15 мм, который самка клеща прокладывает в
эпидермисе со скоростью 2 мм в сутки для откладывания яиц. Такие чесоточные ходы наиболее
часто располагаются в межпальцевых промежутках, на ладонной стороне запястья, около пупка, в
подмышечных впадинах, на бедрах и ягодицах, на гениталиях, на стопах и в области молочных
желез. Норвежская чесотка (корковая) — тяжелая форма чесотки, которая встречается у лиц с
ослабленным иммунитетом, включая больных СПИДом. При этой форме поражаются большие
участки кожи; иногда весь кожный покров покрывается чешуйками и корками, под которыми
скрываются тысячи клещей.

ДИАГНОЗ устанавливается при обнаружении клеща черепахообразной формы, размерами
0,4x0,3 мм, с 8 лапками. Его можно различить невооруженным глазом, но поскольку клещи
располагаются в чесоточных ходах, необходимо сделать соскоб пораженного участка кожи и
поместить материал под покровное стекло; при 10-кратном увеличении прекрасно видны как сами
клещи, так и их яйца.

ЛЕЧЕНИЕ: все члены семьи и лица, непосредственно контактирующие с больным, должны пройти
курс лечения одновременно.
Перметрин (5% крем) (Elimite) наносится на все тело, начиная с шеи; через 8–14 часов
препарат смывают. Процедуру повторяют через 1–2 недели при сохранении симптомов или
при обнаружении живых клещей, однако повторное нанесение крема требуется редко. Для
обработки взрослого человека обычно достаточно одного тюбика крема Elimite (30 г).
Линдан (1%) 30 мл лосьона или 30 г крема наносится тонким слоем на все тело, начиная с
шеи; через 8 часов препарат смывают. Линдан дешевле Elimite, но к нему в редких случаях
бывает резистентность, а также у него больше побочных эффектов.
Ивермектин (Stromectol) 200 мкг/кг внутрь, повторить через 2 недели (N Engl J Med 1995;
333:26).
Высыпания и зуд могут сохраняться в течение 2 недель после лечения. Об этом следует
предупреждать пациентов.
Одежда и постельное белье должны подвергнуться обеззараживанию путем машинной стирки
в горячей воде и сушки горячим воздухом или химчистки.
Для уменьшения зуда: гидроксизин (Атаракс) или дифенгидрамин (Бенадрил, димедрол).




324
Норвежская чесотка (корковая). Больной подлежит немедленной изоляции; следует строго
соблюдать меры профилактики дальнейшего распространения заболевания. Назначают
ивермектин 200 мкг/кг внутрь дважды с интервалом 1–2 недели и обработку перметрином до
полного исчезновения чешуек и корок.

Себорейный дерматит
ВОЗБУДИТЕЛЬ: обычно дрожжеподобный грибок Pityrosporum, но при себорее у ВИЧ-инфици-
рованных он может не играть основной роли (J Am Acad Dermatol 1992; 27:37).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: эритематозные бляшки без четких границ, покрытые жирными короч-
ками, располагающиеся на волосистой части головы, на лице, за ушными раковинами, на
туловище и, иногда, в паховой области.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ проводят с псориазом и дерматомикозом волосистой части
головы.

ДИАГНОЗ ставится на основании типичных клинических проявлений.

ЛЕЧЕНИЕ
Кортикостероиды местно: используются препараты умеренного (триамцинолон 0,1%) или
слабого действия (дезонид 0,05%); для лечения дерматита на лице применяется
гидрокортизон 2,5%; + 2% крем кетоконазола. Препараты наносятся дважды в день до
исчезновения эритемы.
Шампуни, содержащие деготь (Z-tar, Pentrax, DHS tar, T-gel, Ionil T plus), сульфид селена
(Selsun, Exelderm) или пиритионин цинка (Head&Shoulders, Zincon, DHS zinc), которые
применяются ежедневно, или шампуни с кетоконазолом, которые применяются 2 раза в
неделю.


Заболевания желудочно-кишечного тракта
Потеря аппетита, тошнота, рвота
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: побочные действия лекарственных препаратов (особенно АРВ препа-
ратов, антибиотиков, опиатов и НСПВС), депрессия, патология ЦНС, заболевания ЖКТ,
гипогонадизм, беременность, лактацидоз, острый гастроэнтерит.

ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ можно временно отменить прием лекарственных препаратов,
которые могут провоцировать данное состояние; определить уровень лактата; определить
уровень тестостерона натощак; провести обследование ЖКТ (ФГДС, КТ) и ЦНС (КТ или МРТ
головы).

ЛЕЧЕНИЕ зависит от причины.
Анорексия
Мегейс (мегестрола ацетат) 400–800 мг в сутки. При его применении прибавка в весе
происходит в основном за счет отложения жира. Может снижать уровень тестостерона
(иногда Мегейс комбинируют с тестостероном).
Дронабинол (Маринол) 2,5 мг 2 раза в сутки; производное каннабинола, содержащегося в
марихуане. При его применении прибавка в весе происходит в основном за счет отложения
жира.
Тошнота и рвота




325
Компазин 5–10 мг внутрь каждые 6–8 часов; Тиган 250 мг внутрь каждые 6–8 часов;
Драмамин 50 мг внутрь каждые 6–8 часов; Ативан 0,025–0,05 мг/кг в/в или в/м; галоперидол
1–5 мг 2 раза в сутки внутрь или в/м; дронабинол 2,5–5 мг внутрь 2 раза в сутки;
ондансетрон (Зофран) 0,2 мг/кг в/в или в/м.
Необходимо отметить, что производные фенотиазина (Компазин, Галдол, Тиган и Реглан)
могут вызывать дистонию. Эффективность Зофрана доказана только при лечении побочных
эффектов химиотерапии онкозаболеваний; его стоимость составляет 16,64 долл. за 4 мг.
ЧЭГ: может потребоваться наложение гастростомы методом ЧЭГ для введения
питательных веществ и лекарственных препаратов, в том числе АРВ препаратов, входящих
в схему ВААРТ.

Острая диарея
(Диагноз острой диареи ставится, если у больного неоформленный или жидкий стул ?3 раз в сутки

<< Пред. стр.

стр. 44
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>