<< Пред. стр.

стр. 45
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

в течение 3–10 дней)

ДИАГНОСТИКА
Диарея, вызванная лекарственными препаратами
Антиретровирусные препараты, наиболее часто вызывающие диарею: нелфинавир,
лопинавир/ритонавир и саквинавир (Фортоваза)
Рекомендуемая терапия (Clin Infect Dis 2000; 30:908)
Лоперамид 4 мг, затем по 2 мг после каждого эпизода жидкого стула (до 16 мг/сут).
Кальций 500 мг 2 раза в сутки; псиллиум 1 чайная ложка в сутки или 2 брикетика в сутки;
овсяные отруби 1500 мг 2 раза в сутки.
Панкреатические ферменты по 1–2 таблетки во время еды.
Обнаружение возбудителя (Clin Infect Dis 2001; 32:331; Arch Path Lab Med 2001; 125:1042)
Посев крови: МАК-инфекция, Salmonella
Посев кала на Salmonella, Shigella, C. jejuni, Vibrio, Yersinia, E. сoli 0157
Анализ кала на токсины А и В C. difficile
Анализ кала на паразиты и яйца глистов, окрашивание на кислотоустойчивые микроорганизмы
(Сryptosporidia, Cyclospora, Isospora), окрашивание трихромом или другим красителем для
выявления Microsporidia, а также выявление антигенов возбудителей (Giardia).
Рентгенологические исследования
Обычная и контрастная рентгенография, как правило, бесполезны.
КТ более информативна, особенно при ЦМВ-колитах и лимфоме.
Эндоскопия наиболее информативна при ЦМВ-инфекции, саркоме Капоши и лимфоме.


CAMPYLOBACTER JEJUNI
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: обнаруживается у 4–8% ВИЧ-инфицированных пациентов с острой
диареей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: частый жидкий стул, в том числе с примесью крови, лихорадка,
количество лейкоцитов в кале может быть разным; встречается при любом количестве
лимфоцитов CD4.

ДИАГНОЗ устанавливается на основании результатов посева кала; большинство лабораторий не
в состоянии выделить культуры C. сinaedi, C. fennelli и др.

326
ЛЕЧЕНИЕ (Clin Infect Dis 2001; 32:331): эритромицин 500 мг 4 раза в сутки на протяжении 5 дней;
более 20% возбудителей устойчивы к фторхинолонам.


CLOSTRIDIUM DIFFICILE
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: обнаруживается у 10–15% ВИЧ-инфицированных пациентов с острой
диареей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: частый жидкий стул; количество лейкоцитов в кале может быть
разным; часто лихорадка и лейкоцитоз в крови; практически все больные незадолго до развития
заболевания принимали антибактериальные препараты, чаще всего клиндамицин, ампициллин
или цефалоспорины; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

ДИАГНОСТИКА:
Эндоскопия: псевдомембранозный колит (ПМК), обычный колит или норма (показания к
эндоскопии возникают редко).
Анализ кала на токсины клостридий: исследование цитопатического эффекта на культуре
клеток или тИФА (предпочтительно).
КТ: признаки колита с утолщением слизистой оболочки.

ЛЕЧЕНИЕ (N Engl J Med 2002; 346:334)
Метронидазол 250 мг внутрь 4 раза в сутки или 500 мг 3 раза в сутки в течение 10–14 дней
(схема выбора).
Ванкомицин 125 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10–14 дней.
Препараты, тормозящие перистальтику, (Ломотил, Лоперамид) противопоказаны.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Как правило, температура снижается в течение первых суток, диарея
исчезает в среднем через 5 дней. В 20–25% случаев через 3–14 дней после окончания лечения
возникает рецидив.


ВИРУСНЫЙ ЭНТЕРИТ
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: диагностируется у 15–30% ВИЧ-инфицированных с острой диареей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: острая диарея с жидким стулом, в одной трети случаев переходит в
хроническую; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

ДИАГНОСТИКА. Наиболее часто вирусный энтерит вызывают аденовирусы, астровирусы,
пикорнавирусы, калицивирусы (N Engl J Med 1993; 329:14); клинические лаборатории не
располагают оборудованием для выявления этих вирусов.

ЛЕЧЕНИЕ. Поддерживающая терапия Ломотилом, Лоперамидом.




327
ESCHERICHIA COLI
Таблица 7-2. Штаммы E. сoli и рекомендуемая терапия

Возбудитель Клиническая Лечение
картина
Энтеротоксигенные штаммы «Диарея Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в
(ЭТКП) путешественников» сутки в течение 3 дней
ТМП-СМК 160/800 мг 2 раза в
сутки в течение 3 дней
Энтерогеморрагические Кровавый понос Антибиотики противопоказаны.
штаммы 0157:H7* (ЭГКП)
Энтероинвазивные штаммы Дизентерия Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в
(ЭИКП) сутки в течение 5 дней
ТМП-СМК 160/800 мг 2 раза в
сутки в течение 5 дней
Энтеропатогенные штаммы Частый жидкий стул Антибиотики обычно не
(ЭПКП) применяются. Можно назначить
ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в
сутки в течение 3 дней


*В большинстве лабораторий в образце кала могут обнаружить только этот штамм.


SALMONELLA

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: обнаруживается у 5–15% ВИЧ-инфицированных пациентов с острой
диареей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: частый жидкий стул, лихорадка, количество лейкоцитов в кале может
быть разным; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

ДИАГНОСТИКА: посевы кала и крови.

ЛЕЧЕНИЕ
Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки не менее 14 дней.
ТМП-СМК 1–2 таблетки по 160/800 мг 2 раза в сутки не менее 14 дней.
Цефалоспорины третьего поколения или цефотаксим 4–8 г/сут в/в или цефтриаксон 2 г/сут в/в.
Иногда курс лечения необходимо продлить до 4 недель и более.
Прием зидовудина или ТМП-СМК может предотвратить сальмонеллез.


SHIGELLA
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: обнаруживается у 1–3% ВИЧ-инфицированных пациентов с острой
диареей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: частый жидкий стул, может быть примесь крови в каловых массах,
лихорадка, обычно лейкоциты в анализе кала; встречается при любом количестве лимфоцитов
CD4.

ДИАГНОСТИКА: посевы кала.


328
ЛЕЧЕНИЕ (Clin Infect Dis 2001; 32:331)
Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней.
ТМП-СМК 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней.


ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: обнаруживается у 25–40% ВИЧ-инфицированных пациентов с острой
диареей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Диарея вызвана различными неинфекционными факторами;
необходимо исключить побочные эффекты лекарственных препаратов, погрешности в диете,
синдром раздраженной кишки; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

ДИАГНОЗ ставится при отрицательных результатах обследования, включая посевы кала,
исследования кала на паразиты и яйца глистов и анализ кала на токсины C. difficile.

ЭМПИРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ ОСТРОЙ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ДИАРЕИ:
Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки.
Офлоксацин 200–300 мг внутрь 2 раза в сутки на протяжении 5 дней ± метронидазол (Arch
Intern Med 1990; 150:541; Ann Intern Med 1992; 117:202; Clin Infect Dis 2001; 32:331).

Хроническая диарея
(Диагноз хронической диареи как симптома поздней стадии ВИЧ-инфекции устанавливается при
>2 эпизодах жидкого стула в сутки в течение 30 и более дней).


CRYPTOSPORIDIA (см. главу 5)
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 10–30% случаев хронической диареи у больных СПИДом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит; частый жидкий стул; отсутствие лейкоцитоза в анализе кала;
лихорадка (может отсутствовать); синдром мальабсорбции; истощение; большой объем каловых
масс и боли в животе при акте дефекации; продолжительность периодов ремиссии до нескольких
месяцев; у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <150 мкл-1 обычно наблюдается
рецидивирующее или хроническое течение заболевания.

ДИАГНОСТИКА: при микроскопии мазка кала, окрашенного на кислотоустойчивые
микроорганизмы, обнаруживаются ооцисты размером 4–6 мкм.

ЛЕЧЕНИЕ (Clin Infect Dis 2001; 32 :331)
Лучшие результаты достигаются на фоне ВААРТ.
Паромомицин 1000 мг два раза в сутки или 500 мг внутрь 2 раза в сутки на протяжении 7 дней;
малоэффективен.
Нитазоксанид 1000 мг в сутки (не одобрен FDA).
Азитромицин 600 мг в сутки + паромомицин (в дозах, указанных выше) не менее 4 недель.
Лечебная диета + Ломотил; в тяжелых случаях может потребоваться гиперкалорийное
парентеральное питание.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Наиболее эффективно восстановление иммунитета. Даже незначительное
повышение количества лимфоцитов CD4 часто приводит к исчезновению диареи.




329
CYCLOSPORA
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: менее 1% случаев хронической диареи у больных СПИДом (ВИЧ-инфи-
цированные — не единственная категория лиц, восприимчивых к этой инфекции).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит; частый жидкий стул; количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1.

ДИАГНОСТИКА: в мазках кала, окрашенных на кислотоустойчивые микроорганизмы,
обнаруживается возбудитель, похожий на Сryptosporidia.

ЛЕЧЕНИЕ: ТМП-СМК 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней.


CYTOMEGALOVIRUS
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 15–40% случаев хронической диареи у больных СПИДом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: колит и/или энтерит; в анализе кала лейкоцитоз, могут быть клетки
крови; спастические боли в животе; лихорадка; частый жидкий стул, может быть с примесью
крови; возможна перфорация кишечника; кровотечение, токсический мегаколон, изъязвление;
количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1.

ДИАГНОСТИКА
Биопсия — внутриядерные включения в клетках, а также признаки воспаления и васкулита.
КТ — поражение всех отделов толстой кишки (панколит) или отдельных частей (сегментарный
колит) ± энтерит.
Нельзя поставить диагноз лишь на основании обнаружения маркеров ЦМВ-инфекции в
анализах крови или кала, необходима биопсия.

ЛЕЧЕНИЕ
ВААРТ.
Валганцикловир 900 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 недель; затем 900 мг 1 раз в сутки.
Ганцикловир 5 мг/кг в/в 2 раза в сутки в течение 2 недель, затем валганцикловир 900 мг в
сутки.
Фоскарнет 40–60 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 2 недель, затем 90 мг/кг/сут.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Противовирусное лечение не всегда эффективно (Ann Intern Med 1990;
112:505; J Infect Dis 1993; 167:278); фоскарнет и ганцикловир эффективны лишь в половине
случаев (J Infect Dis 1995; 172:622).


ENTAMOEBA HISTOLYTICA
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 1–3% случаев хронической диареи у больных СПИДом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: колит; кровавый понос; спастические боли в животе; кишечные
лейкоциты в анализе кала не определяются (в кале примесь крови); часты случаи бессимптомного
носительства; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

ДИАГНОСТИКА: исследование кала на паразиты и яйца глистов. Возбудителя необходимо
отличить от непатогенной E. dispar.

ЛЕЧЕНИЕ: метронидазол 500–750 мг внутрь или в/в 3 раза в сутки в течение 5–10 дней, затем
йодохинол 650 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 3 недель или паромомицин 500 мг внутрь 4 раза
в сутки в течение 7 дней.

330
GIARDIA LAMBLIA

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 1–3% случаев хронической диареи у больных СПИДом (ВИЧ-инфи-
цированные — не единственная категория лиц, восприимчивых к этой инфекции).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит; частый жидкий стул ± синдром мальабсорбции, вздутие
живота; метеоризм; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

ДИАГНОСТИКА: обнаружение антигенов лямблий в кале.

ЛЕЧЕНИЕ: метронидазол 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней.


ISOSPORA BELLI (см. главу 5)

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 1–3% случаев хронической диареи у больных СПИДом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит, частый жидкий стул; отсутствие лейкоцитоза в анализе кала;
отсутствие лихорадки; истощение; синдром мальабсорбции; количество лимфоцитов CD4
<100 мкл-1.

ДИАГНОСТИКА: микроскопия мазка кала, окрашенного на кислотоустойчивые микроорганизмы;
обнаруживаются ооцисты размером 20–30 мкм.

ЛЕЧЕНИЕ: ТМП-СМК 3–4 таблетки по 160/800 мг в сутки; пириметамин 50–75 мг в сутки внутрь в
течение 7–10 дней.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ: улучшение состояния у большинства пациентов.


MICROSPORIDIA: ENTEROCYTOZOON BIENEUSI или ENTEROCYTOZOON
(SEPTATA) INTESTINALIS
(см. главу 5)
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 15–30% случаев хронической диареи у больных СПИДом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит, частый жидкий стул; отсутствие лейкоцитоза в анализе кала;
лихорадка не характерна; периоды ремиссии, длящиеся несколько месяцев; синдром
мальабсорбции; истощение; количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1.

ДИАГНОСТИКА:
Специальная окраска мазков трихромом (N Engl J Med 1992; 326:161; J Clin Microbiol 1993;
31:3264)
В качестве альтернативы используется флюоресцентная окраска (уровень чувствительности
такой же) (J Clin Microbiol 1995; 33:805)

ЛЕЧЕНИЕ:
Албендазол 480 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 и более недель; эффективность
установлена только для заболевания, вызванного Septata intestinalis.
Фумагиллин 60 мг внутрь ежедневно в течение 14 дней при заболевании, вызванном E.bieneusi
(N Engl J Med 2002; 346:1963); регулярно выполнять клинический анализ крови, поскольку
побочные эффекты лечения включают нейтропению и тромбоцитопению.
.




331
ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Терапия албендазолом приводит к клиническому улучшению и элиминации
возбудителя только при заболеваниях, вызванных E. intestinalis; терапия фумагиллином приводит
к клиническому улучшению и уничтожает E. bieneusi, которая вызывает более 80% случаев
микроспоридиоза, но, тем не менее, возможны рецидивы заболевания, кроме того, фумагиллин
угнетает функцию костного мозга.

MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX (МАК-инфекция)
(см. главу 5)
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 10–20% случаев хронической диареи у больных СПИДом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит, частый жидкий стул; отсутствие лейкоцитоза в анализе кала;
часто лихорадка и истощение; разлитая боль в области живота на поздних стадиях; количество
лимфоцитов CD4 <50 мкл-1.

ДИАГНОСТИКА: выделение Mycobacterium avium complex в посевах крови; в биоптатах
выявляются типичные признаки болезни Уиппла, но присутствуют кислотоустойчивые бактерии;
дополнительные диагностические данные можно получить с помощью КТ, которая выявляет
гепатоспленомегалию, аденопатию и утолщение стенки тонкого кишечника.

ЛЕЧЕНИЕ:
Кларитромицин 500 мг внутрь 2 раза в сутки + этамбутол 15 мг/кг/сут.
Азитромицин 600 мг/сут + этамбутол 15 мг/кг/сут ± рифабутин 300 мг/сут.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ: клиническое улучшение наступает медленно, в течение нескольких недель.


ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ (НЕПАТОГЕННАЯ)
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: диагностируется у 20–30% больных СПИДом, страдающих хронической
диареей и прошедших полное диагностическое обследование, включающее ФГДС.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: обычно частый жидкий стул небольшими порциями. Диарея либо
проходит самостоятельно, либо поддается лечению препаратами, тормозящими перистальтику
кишечника (Gut 1995; 36:283). Чаще всего не сопровождается значительной потерей веса и
проходит самостоятельно.

ДИАГНОСТИКА. В биоптатах обнаруживается атрофия ворсин и гиперплазия крипт; эндоскопи-
ческое обследование ЖКТ с биопсией и с последующим исследованием биоптата, в том числе
методом электронной микроскопии на микроспоридий, не обнаруживает какого-либо инфекцион-
ного возбудителя диареи (Clin Infect Dis 1992; 15:726). Данными гистологическими изменениями
нельзя объяснить возникновение диареи, поскольку они обнаруживаются и у ВИЧ-инфицирован-
ных, у которых нет симптомов со стороны ЖКТ (Lancet 1996; 348:379). Если у пациента персисти-
рующая диарея с большим количеством каловых масс, и не удается выявить возбудителя,
следует исключить саркому Капоши или лимфому.

ЛЕЧЕНИЕ: поддерживающая терапия (частый прием пищи небольшими порциями, щадящая
диета, из рациона необходимо исключить кофеин и лактозу); Ломотил, Лоперамид; пищевые
добавки. Рекомендуют безглютеновую диету.




332
ЭЗОФАГИТ
Таблица 7-3. Поражение пищевода у ВИЧ-инфицированных пациентов

Кандидоз ЦМВ-эзофагит ВПГ-инфекция Афтозные
язвы

Частота (в качестве 50–70% 10–20% 2–5% 10–20%
основной причины
клинических
проявлений)

Клинические проявления

Дисфагия +++ + + +

Боль при глотании ++ +++ +++ +++

Молочница 50–70% <25% <25% <25%

Язвы полости рта редко нетипично часто нетипично

Боль разлитая локализованная локализованная локализованная

Лихорадка редко часто редко редко

Диагностика

Эндоскопическое Обычно лечение Для назначения Для назначения По внешнему
обследование назначают лечения необхо- лечения необходимо виду и лока-
эмпирически димо выполнить выполнить биопсию лизации похожи
биопсию на ЦМВ-
Псевдомембраноз Эритема, эрозии или инфекцию.
ные бляшки; нити Эритема, эрозии язвы, обычно
гриба могут или язвы, одиноч- небольших
прорасти всю ные или множест- размеров,
толщу стенки венные, не сливаю- сливающиеся,
пищевода щиеся, часто в неглубокие
дистальном отделе
пищевода

Микробиологи- Соскоб: в Биопсия: Соскоб/биопсия: Отрицательные
ческое препаратах, внутриклеточные цитоплазматические результаты
исследование обработанных включения и/или включения и обследования
КОН или реакти- выделение культуры многоядерные на Candida, ЦМВ
вом Шиффа возбудителя гигантские клетки, и ВПГ, а также
(PAS-реакция) выявление вируса с отсутствие
Гистологическое
обнаруживаются помощью другого диагноза
исследование
дрожжевые флюоресцирующих
биоптата + выде-
клетки и антител и/или
ление культуры
псевдомицелий выделение культуры
вируса позволяет вируса
При подозрении поставить точный

<< Пред. стр.

стр. 45
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>