<< Пред. стр.

стр. 47
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Лечение: в/в введение иммуноглобулина (IVIG) 400 мг/кг/сут в течение 5 дней (Ann Intern
Med 1990; 113:926).
Недостаточность поступления питательных веществ, витаминов и микроэлементов
обычно наблюдается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, включая дефицит витамина В12,
который обнаруживается у 20% больных СПИДом (Eur J Haematol 1987; 38:141), а также
дефицит фолиевой кислоты, обусловленный нарушением ее всасывания (J Intern Med 1991;
230:227).
Результаты обследования: мегалобластическая анемия (средний объем эритроцита
>100, анемия не связана с приемом зидовудина или ставудина) ± гиперсегментация ядер

340
нейтрофилов, низкое количество ретикулоцитов; уровень В12 (кобаламина) в сыворотке
крови <125–200 пг/мл (Semin Hematol 1999; 36:75) или уровень фолиевой кислоты в
сыворотке крови <2–4 нг/мл (более патогномонично снижение <2 нг/мл). Необходимо
отметить, что уровень фолиевой кислоты можно нормализовать с помощью хорошего
больничного питания.
Лечение: при дефиците фолиевой кислоты назначают фолиевую кислоту 1–5 мг/сут в
течение 1–4 месяцев, при В12-дефиците ? кобаламин 1 г в/м 1 раз в сутки в течение 7 дней,
затем 1 раз в неделю на протяжении 4 недель, затем 1 раз в месяц или 1–2 г внутрь
ежедневно (Blood 1998; 92:1191).
Дефицит железа обычно указывает на кровотечение, особенно из ЖКТ.
Результаты обследования: в большинстве случаев выявляются признаки анемии,
связанной с хроническим заболеванием — снижение уровня железа <60 мкг/дл, низкий
уровень трансферрина (<300 мкг/дл) и нормальное или повышенное содержание
ферритина. Уровень ферритина <40 нг/мл заставляет предположить железодефицитную
анемию; уровень ферритина <15 нг/мл служит диагностическим признаком с 99%
чувствительностью, но только 50% специфичностью (J Gen Intern Med 1992; 7:145).
Лечение: выявление и устранение источника кровотечения + сульфат железа 300 мг 3 раза
в сутки между приемами пищи.
Угнетение функции костного мозга лекарственными препаратами ± парциальная
красноклеточная аплазия чаще всего связаны с побочным действием зидовудина; реже
возникают как побочный эффект терапии ганцикловиром, амфотерицином, рибавирином,
пириметамином, интерферонами, ТМП-СМК, фенитоином. Кроме того, угнетение кроветворной
функции может быть следствием поражения костного мозга непосредственно вирусом
иммунодефицита человека или инфекции парвовирусом B19, а также инфильтрации костного
мозга опухолевыми клетками при неходжкинской лимфоме.
Результаты обследования: нормоцитарная, нормохромная анемия (при приеме
зидовудина или ставудина развивается макроцитарная анемия), низкое или нормальное
количество ретикулоцитов.
Лечение: прекратить прием лекарственного препарата, вызвавшего данный побочный
эффект ± эритропоэтин (см. схему 7-2).
Лекарственная гемолитическая анемия наиболее часто вызывается дапсоном, примахином
и рибавирином. Гемолитическая анемия также может быть проявлением тромболитической
тромбоцитопенической пурпуры. Риск развития гемолитической анемии на фоне терапии
дапсоном и примахином зависит от дозы препарата; наиболее часто гемолитическая анемия
развивается при дефиците Г-6-ФД.
Результаты обследования: ретикулоцитоз, повышение активности ЛДГ, повышение
уровня непрямого билирубина, метгемоглобинемия, снижение уровня гаптоглобина.
Сочетание низкого уровня гаптоглобина (<25 мг/дл) и повышенного уровня активности ЛДГ
специфично на 90% и чувствительно на 92% в отношении диагноза гемолитической анемии
(JAMA 1980; 243:1909). В мазке периферической крови могут быть сфероциты и
фрагментированные эритроциты. Необходимо отметить, что реакция Кумбса, как правило,
положительна.
Лечение: кислородотерапия, переливание эритроцитарной массы и прекращение приема
препарата, вызвавшего гемолиз. Тяжелые формы анемии при отсутствии дефицита Г-6-ФД
лечат метиленовым синим в/в (1 мг/кг) (J Acquir Immune Defic Syndr 1996; 12:477). Для
снижения уровня дапсона назначают активированный уголь (см. главу 6).




341
Схема 7-2. Рекомендации по применению эритропоэтина для лечения анемии
у ВИЧ-инфицированных.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Устранение анемии: добиться повышения гемоглобина ?120 г/л или гематокрита ?36%
Прибавка сил, повышение работоспособности и улучшение качества жизни в целом,
увеличение продолжительности жизни
Снижение потребности в гемотрансфузиях

Показания к лечению:
Анемия у ВИЧ-инфицированного пациента:
уровень гемоглобина <110 г/л или гематокрит <33%


Исключить другие причины анемии
Кровотечение (характерный вид испражнений, «дегтеобразный стул»)
Гемолиз (мазок)
Нет Да
Дефицит железа (сывороточное железо, трансферрин, % насыщения, ферритин)
В12, дефицит фолиевой кислоты (уровень В12 в сыворотке крови, содержание фолиевой
кислоты в эритроцитах при макроцитарной анемии)

НЕТ ДА

Начать лечение ЭПО в дозе 40 000 ЕД п/к 1 раз в нед.
Устранить причину анемии
Оценить необходимость заместительной терапии
препаратами железа


Реакция на терапию:
Реакция на проводимую терапию будет
заметна не менее чем через 4 недели


Если через 4 нед. Если через 4 нед.
уровень гемоглобина повысился уровень гемоглобина повысился
более чем на 10 г/л, продолжать менее чем на 10 г/л, повысить
вводить препарат в той же дозе дозу до 60000 ЕД в неделю




Если через 8 нед.
уровень гемоглобина повысился менее
чем на 10 г/л, проверить уровни железа,
фолиевой кислоты и В12. Если они в
Когда уровень гемоглобина норме, ЭПО отменить
достигнет 130 г/л, снижать дозу ЭПО
на 10000 Ед в нед.*
Подобрать дозу ЭПО для
поддержания желаемого уровня Если через 8 нед. уровень гемоглобина

гемоглобина повысился более чем на 10 г/л, продолжать
вводить препарат в той же дозе



* При достижении уровня гемоглобина >150 г/л следует отменить эритропоэтин (ЭПО) и возобновить его
введение при снижении уровня гемоглобина ниже 120 г/л в дозе, уменьшенной на 10 000 Ед в нед.

Во время подбора поддерживающей дозы ЭПО уровень гемоглобина необходимо измерять каждые
2–4 нед. Оценивать реакцию на изменение дозы препарата следует не ранее чем через 4 недели.

Алгоритм предложен Джоэл Галлант, доктором медицины, адъюнкт-профессором Медицинской школы
Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд


342
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ: снижение количества тромбоцитов до уровня <100 000 мл-1 неясной этиологии.
ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ
Большинство случаев объясняют инфицированием ВИЧ полипотентных клеток-
предшественников кроветворения в костном мозге (Clin Infect Dis 2000; 30:504; N Engl J Med
1992; 327:1779).
Побочный эффект лекарственных препаратов: в результате анализа 561 публикации было
доказано, что гепарин, хинидин, препараты золота и ТМП-СМК могут вызывать тромбоцито-
пению (Ann Intern Med 1998; 129:886). К препаратам, которые применяются у ВИЧ-инфициро-
ванных пациентов и способны вызывать тромбоцитопению, относятся рифампин,
амфотерицин, ванкомицин, этамбутол, сульфизоксазол и соли лития (утверждение «первой
степени научной обоснованности»).
ЛЕЧЕНИЕ (Clin Infect Dis 1995; 21:415; N Engl J Med 1999; 341:1239)
ВААРТ: было опубликовано два сообщения о том, что на фоне низкой вирусной нагрузки и
восстановления количества лимфоцитов CD4 количество тромбоцитов через 3 месяца
повышается в среднем на 18 000/мл (по результатам одного исследования) или на 45 000/мл
(по результатам другого исследования) (Clin Infect Dis 2000; 30:504; N Engl J Med 1999;
341:1239).
Тромбоцитопения, вызванная лекарственными препаратами: восстановление количества
тромбоцитов после прекращения приема препарата, вызвавшего тромбоцитопению,
происходит в среднем через 7 дней (Ann Intern Med 1998; 129:886).
Стандартные методы лечения ИТП (преднизон, в/в иммуноглобулин, спленэктомия и др.):
улучшение наблюдается у 40–90% пациентов, но достигнутый эффект трудно закрепить (Clin
Infect Dis 1995; 21:415).
Таблица 7-8. Лечение ИТП в зависимости от тяжести клинических проявлений

Клиническая картина Лечение
Бессимптомное ВААРТ
течение Отменить лекарственные препараты, вызвавшие
тромбоцитопению, и наблюдать за состоянием пациента
Хроническое См. выше
симптоматическое Преднизон 30–60 мг/сут с быстрым снижением дозы до
течение или желание 5–10 мг/сут. Риск развития оппортунистических инфекций. Только
пациента получать у 10–20% пациентов достигнутый эффект сохраняется длительное
лечение время.
В/в иммуноглобулин 400 мг/кг в 1-й, 2-й и 14-й день, затем каждые
2–4 недели. Повышение количества тромбоцитов можно
зарегистрировать уже на 4-й день; максимальный эффект от
проводимой терапии наблюдается в среднем через 3 недели.
Очень высокая стоимость лечения.
WinRho (моноклональный анти-Rh0(D)-иммуноглобулин G)
25-50 мкг/кг в течение 3–5 минут, при необходимости ввести
повторно через 3–4 дня, затем повторять с промежутками между
введениями от 3 до 4 недель. Результат такой же, как и при
применении в/в иммуноглобулина, но препарат вводится быстрее
и стоимость его меньше.
Спленэктомия — может улучшить состояние пациента (Arch Surg
1989; 124:625), а может и ухудшить (Lancet 1987; 2:342).
Переливание эритроцитарной массы и тромбоцитарной массы плюс
Кровотечение
преднизон 60–100 мг/сут или в/в иммуноглобулин 1 г/кг (в 1-й, 2-й и
14-й дни).


343
Нейтропения
ОПРЕДЕЛЕНИЕ: общее количество нейтрофилов <750 мкл-1 (иногда за пороговый уровень
принимается 500 мкл-1 или 1000 мкл-1).

ПАТОГЕНЕЗ. Нейтропения обычно обусловлена непосредственно ВИЧ-инфекцией или связана с
применением лекарственных препаратов.

СИМПТОМЫ. В различных публикациях сообщаются разные показатели риска развития
бактериальных инфекций; самое крупное обзорное исследование показало, что частота
госпитализаций повышается при снижении общего количества нейтрофилов <500 мкл-1 (Arch Intern
Med 1997; 157:1825). Другие обзорные исследования показали, что повышение количества
инфекций, связанное с нейтропенией, наблюдается лишь у немногих ВИЧ-инфицированных (Clin
Infect Dis 2001; 32:469).

ЛЕЧЕНИЕ
Нейтропения, обусловленная ВИЧ-инфекцией. ВААРТ: общее количество нейтрофилов
повышается при восстановлении иммунитета; прирост количества нейтрофилов может быть
разным (Clin Infect Dis 2000; 30:504; J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 28:221). При тяжелой или
персистирующей нейтропении могут быть эффективны Г-КСФ или ГМ-КСФ.
Нейтропения как побочный эффект лекарственных препаратов: чаще всего развивается
на фоне приема зидовудина, ганцикловира или валганцикловира; также нейтропению
вызывают ставудин, диданозин, фоскарнет, рибавирин, флуцитозин, амфотерицин,
сульфаниламиды, пириметамин, пентамидин, противоопухолевые препараты и интерферон.
Прекращают прием препарата, вызвавшего нейтропению и при небходимости назначают
Г-КСФ или ГМ-КСФ.
Г-КСФ или ГМ-КСФ: обычно начальная доза составляет 5 мкг/кг/сут, дозу повышают на
1 мкг/кг/сут каждые 5–7 дней. Цель терапии заключается в поддержании общего количества
нейтрофилов ?1000–2000 мкл-1; стандартная поддерживающая доза составляет 300 мкг
3–7 раз в неделю (N Engl J Med 1987; 371:593). На фоне терапии цитокинами общий анализ
крови выполняют 2 раза в неделю.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
ПАТОГЕНЕЗ: образование тромбов в различных органах

ЧАСТОТА: не установлена, может наблюдаться как на ранних, так на поздних стадиях (Ann Intern
Med 1988; 109:194)

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Анемия
Тромбоцитопения (количество тромбоцитов 5 000 – 120 000/мл)
В мазке периферической крови фрагментированные эритроциты (шизоциты,
шлемовидные эритроциты) ± ядерные формы эритроцитов
Повышение уровня креатинина
Признаки гемолиза: повышение количества ретикулоцитов, непрямого билирубина и ЛДГ
Нормальные показатели коагулограммы

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: лихорадка, неврологические нарушения, почечная недостаточность —
может быть острой, при которой требуется диализ.
ЛЕЧЕНИЕ. Течение заболевания обычно прогрессирующее, с развитием необратимой почечной
недостаточности и летальным исходом. Стандартом лечения является обменное переливание

344
плазмы, которое проводят до тех пор, пока количество тромбоцитов и активность ЛДГ не
нормализуются (N Engl J Med 1991; 325:393). Для достижения ремиссии обычно требуется от 7 до
16 обменных переливаний плазмы. При неудовлетворительном ответе на терапию дополнительно
назначают преднизон в дозе 60 мг/сут.

Злокачественные новообразования
Саркома Капоши
ВОЗБУДИТЕЛЬ: ВГЧ-8
ЧАСТОТА: Среди ВИЧ-инфицированных СК встречается в 20 000 раз чаще, чем среди населения
в целом, и в 300 раз чаще, чем среди пациентов с иммунодефицитами, вызванными другими
причинами (Lancet 1990; 335:123; J Natl Cancer Inst 2002; 94:1204). Заболеваемость среди мужчин
и МСМ в 10–20 раз выше; частота данной патологии начала снижаться с началом применения
ВААРТ (JAMA 2002; 287:221).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: твердые на ощупь, безболезненные, не сопровождающиеся зудом
пятна, бляшки, узелки, папулы, от багрового до темно-коричневого цвета. Наиболее часто
появляются на ногах, лице, гениталиях и в полости рта. К осложнениям относятся лимфедема
(особенно нижних конечностей, лица и наружных половых органов) и поражение внутренних
органов (особенно полости рта, ЖКТ и легких).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ проводят с бациллярным ангиоматозом (микроскопия
биоптата, окрашенного серебром, для обнаружения микроорганизмов), гематомой, невусом,
гемангиомой, В-клеточной лимфомой и пиогенной гранулемой.
Таблица 7-9. Диагностика саркомы Капоши

Локализация Частота* Диагностика
Кожные Внешний вид элементов; при необходимости (атипичные
>95%
покровы элементы) ? биопсия.
Багровые узелки, располагающиеся преимущественно на небе
Полость рта 30%
или деснах; при необходимости (атипичные элементы) ?
биопсия.
В любом месте ЖКТ; скрининг – анализ кала на скрытую
ЖКТ 40%
кровь
Диагноз устанавливается при помощи эндоскопии, при
обнаружении геморрагических узелков (Gastroenterology
1985; 89:102); очень часто биопсия дает отрицательный
результат из-за подслизистой локализации опухоли.
Различные изменения на рентгенограмме легких: узелки,
Легкие 20–50%
инфильтраты, плевральный выпот и/или увеличение
медиастинальных лимфатических узлов
Диагноз устанавливается при помощи бронхоскопии:
вишнево-красные узелки на стенках бронхов (Chest 1995;
105:1314).
* Частота данной локализации среди всех ВИЧ-инфицированных с саркомой Капоши.

ПРОГНОЗ: зависит от количества лимфоцитов CD4 и распространенности поражения (ACTG –
J Clin Oncol 1989; 7:201). Существует прогностический критерий продолжительности жизни
пациента TIS (Т —распространенность поражения, І ? иммунный статус, S — тяжесть системного
заболевания) (J Clin Oncol 1997; 15:385). Прогноз благоприятный, если очаги саркомы Капоши
есть только на коже, количество лимфоцитов CD4 >150 мкл-1, отсутствие В-симптомов*.

* По определению ACTG к В-симптомам относятся лихорадка неясной этиологии, ночные поты,
немотивированная потеря веса >10% исходного, диарея, продолжающаяся более 2 недель. ? Прим. пер.


345
ЛЕЧЕНИЕ
На фоне ВААРТ наблюдается регрессия элементов опухоли, снижение заболеваемости и
увеличение продолжительности жизни пациента (J Clin Oncol 2001; 19:3848; J Med Virol 1999;
57:140; AIDS 1997; 11:261; Mayo Clin Proc 1998; 73:439; AIDS 2000; 14:987).
Противовирусная терапия: активностью против ВГЧ-8 обладают фоскарнет, цидофовир и
ганцикловир (J Clin Invest 1997; 99:2082); длительный прием фоскарнета или ганцикловира
снижает риск возникновения саркомы Капоши (N Engl J Med 1999; 340:1063), но не приводит к
регрессии уже имеющихся элементов опухоли (J Acquir Immune Defic Syndr 1999; 20:34).
Показания к системной терапии: системное лечение предпочтительно при обширном распростра-
нении опухоли (>25 элементов на коже, наличие симптомов поражения внутренних органов,
сильные отеки, В-симптомы, отсутствие реакции на местное лечение) (Lancet 1995; 346:26).
Таблица 7-10. Лечение саркомы Капоши
Местное лечение Дополнительные сведения
Вводить по 0,1 мл/0,5 см2 (концентрация раствора 0,2–0,3 мг/мл),
Винбластин
повторять через 3–4 недели по необходимости.
Применяется наиболее часто; элементы обычно регрессируют, но не
исчезают (J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:583).
Панретин гель Гель 9-цис-ретиноевой кислоты для местного применения.
Жидкий азот Обычно применяется только для удаления небольших элементов.
Лучевая терапия Обычно назначаются малые дозы, 400 рад в неделю в течение
6 недель; поражений кожи, связанных с лучевой терапией, обычно не
наблюдается; при облучении элементов, располагающихся в ротовой
полости, часто развивается воспаление слизистой; лучевая терапия
показана для лечения распространенных форм саркомы, слишком
обширного поражения для проведения местного лечения.
Криохирургия
Лазер
Системное лечение Дополнительные сведения
Липосомальные FDA допустило к применению два препарата: пегилированный
антрациклины липосомальный доксорубицин (Доксил) и липосомальный
даунорубицин (Дауноксом). Эти препараты превосходят стандартные
схемы химиотерапии по эффективности и обладают меньшей
токсичностью (J Clin Oncol 1998; 16:2445; J Clin Oncol 1998; 16:683; J
Clin Oncol 1996; 14:2353).
Дозы: Доксил – 20 мг/м2 каждые 2–3 недели; Дауноксом – 40 мг/м2
каждые 2 недели.
Паклитаксель Допущен к применению при саркоме Капоши (FDA). Считается
(Таксол) препаратом второго ряда после антрациклинов, поскольку обладает
более высокой токсичностью (вызывает нейтропению и
тромбоцитопению) (J Clin Oncol 1998; 16:1112).
Низкие дозы (100 мг/м2 каждые 2 недели), по всей видимости,
обладают меньшей токсичностью, не теряя при этом эффективности
(Cancer 2002; 95:147)
Альфа-интерферон Доказана его эффективность при заболеваниях средней степени
тяжести, однако препарат обладает высокой токсичностью (J Clin
Oncol 1998; 16:1736)
Доза 8 000 ЕД п/к в сутки
Обычные схемы Обычно используют комбинированные схемы, включающие адриами-
химиотерапии цин, блеомицин плюс винкристин или винбластин; блеомицин плюс
алкалоиды барвинка; винкристин или винбластин в качестве
монотерапии.
В настоящее время отдается предпочтение более современным
препаратам (паклитаксель или антрациклины)



346
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ: саркома Капоши неизлечима; цель терапии заключается в уменьшении
симптоматики и предотвращении прогрессирования заболевания. На фоне ВААРТ происходит
регрессия элементов опухоли. В настоящее время не установлен положительный эффект от
применения антивирусных (против ВГЧ-8 ) препаратов.
Местное лечение: у большинства пациентов инъекции винбластина в элементы опухоли
приводят к уменьшению размеров опухоли, но не к ее исчезновению (Cancer 1993; 71:1722).
Системное лечение: липосомальные антрациклины, как правило, дают хороший результат и
обладают небольшим количеством побочных эффектов. Паклитаксель — столь же эффекти-
вен, но обладает большей токсичностью (нейтропения и тромбоцитопения); тяжесть побочных
реакций зависит от дозы препарата; меньшие дозы препарата, по всей видимости, обладают
такой же эффективностью, но в меньшей степени угнетают функцию костного мозга.

Неходжкинская лимфома (НХЛ)
ПАТОГЕНЕЗ: иммуносупрессия (количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1) и наличие вируса
Эпштейна-Барр (в 50–80% случаев).

ЧАСТОТА И ТИП ЛИМФОМЫ. Среди ВИЧ-инфицированных НХЛ встречается в 200–600 раз
чаще, чем среди населения в целом (Int J Cancer 1997; 73:645). Распространенность заболевания
среди больных СПИДом составляет 3% (J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:418). Чаще всего (в
70–90% случаев) это диффузная крупноклеточная лимфома высокой степени злокачественности
или беркиттоподобная лимфома (Am J Med 2001; Brit J Haematol 2001; 112:863).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. По сравнению с течением НХЛ у населения в целом, у ВИЧ-инфи-
цированных чаще наблюдается IV стадия заболевания с наличием В-симптомов* и поражением
разных групп лимфоузлов. Наиболее часто наблюдаются лихорадка неясной этиологии,
нарушение функции печени, поражение костного мозга, поражение легких (плевральный выпот,
множественные округлые инфильтраты (узелки), уплотнение легочной ткани, объемные
образования, ограниченные или диффузные интерстициальные инфильтраты, поражение
лимфоузлов корней легких), поражение ЖКТ (при любой локализации опухоли развиваются
болевой синдром и потеря веса) и поражение ЦНС (асептический менингит, параличи черепно-
мозговых нервов, объемные образования в ЦНС).

* По определению ACTG к В-симптомам относятся лихорадка неясной этиологии, ночные поты,
немотивированная потеря веса >10% исходного, диарея, продолжающаяся более 2 недель. ? Прим. пер.

ДИАГНОСТИКА. Скрининговые методы обследования включают биопсию (обычно она
необходима для установления диагноза), место биопсии выбирают в зависимости от клинических
проявлений и результатов КТ, которая позволяет выявить пораженные лимфоузлы и очаги
опухоли вне лимфатических узлов. Тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфати-
ческих узлов может помочь поставить диагноз, если в аспирате будут обнаружены патологически
измененные клетки; однако чаще этот метод дает ложноотрицательные результаты, и приходится
выполнять обычную биопсию. Очень часто для установления диагноза достаточно выполнить
биопсию костного мозга. При поражении ЖКТ и печени скрининговым методом служит КТ;
эндоскопические методы обычно неинформативны. При поражении легких чаще всего
наблюдается экссудативный плеврит. Бронхоскопия сама по себе неинформативна, но позволяет
выполнить биопсию легких, диагностическая ценность которой около 60% (Chest 1996; 110:729).

ЛЕЧЕНИЕ
Cтандартная схема: СНОР (циклофосфамид, доксорубицин, адриамицин, винкристин и
преднизон). Метотрексат или цитозина арабинозид вводят интратекально при поражении
менингеальных оболочек, либо, в отдельных случаях, для профилактики поражения ЦНС.


347
Альтернативные схемы лечения:

<< Пред. стр.

стр. 47
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>