<< Пред. стр.

стр. 48
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

M-BACOD (метотрексат, блеомицин, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин и
дексаметазон + Г-КСФ) (N Engl J Med 1997; 336:16)
EPOCH (этопозид, преднизон, винкристин, циклофосфамид и доксорубицин)

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Клиническое улучшение в начале терапии наблюдается у 50–60% пациен-
тов, однако долговременный прогноз неблагоприятный ? средняя продолжительность жизни
составляет менее года. Обычно причиной смерти является прогрессирующая лимфома или
прогрессирующая ВИЧ-инфекция с присоединением оппортунистических инфекций (Semin Oncol
1998; 25:492). При проведении ВААРТ прогноз значительно улучшается; есть сообщение, что при
проведении ВААРТ в сочетании с химиотерапией 84% пациентов прожили более года (AIDS 2001;
15:1483).


Первичная лимфома ЦНС (см. раздел «Неврологические осложнения»)
Первичная экссудативная лимфома
ВОЗБУДИТЕЛЬ: ВГЧ-8 (N Engl J Med 1995; 332:1186).

ЧАСТОТА: встречается редко — при сравнении реестров случаев лимфом и реестров случаев
СПИДа было установлено, что данный вид неходжкинской лимфомы развивается у 0,004–0,14%
больных СПИДом (J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:418).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: серозный выпот (в плевральных, перитонеальной, перикардиальной,
суставных полостях) без объемных образований (Hum Pathol 1997; 28:801).

ДИАГНОСТИКА: экссудат серозный, содержит большое количество лимфоцитов с признаками
высокой степени злокачественности и ВГЧ-8.

ЛЕЧЕНИЕ:
ВААРТ в сочетании с лучевой терапией ± СНОР каждые 28 дней
Альтернативная схема: пегилированный липосомальный доксорубицин или липосомальный
даунорубицин.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Как правило, эта опухоль не распространяется за пределы серозных
полостей, однако прогноз неблагоприятный ? средняя продолжительность жизни составляет
около 2–3 месяцев (J Acquir Immune Defic Syndr 1996; 13:215). У большинства пациентов на фоне
лечения уменьшается объем выпота. Если после двух курсов СНОР улучшения нет, то
продолжать не имеет смысла; в таком случае рекомендуется назначить Дауноксом или Доксил.


Неврологические осложнения
Острая нейропатия и лактацидоз
ПАТОГЕНЕЗ. Полагают, что это следствие митохондриальной токсичности НИОТ (дезоксину-
клеозидов), в основном ставудина (N Engl J Med 2002; 346:811).

ЧАСТОТА. FDA получило сведения о 25 пациентах, у которых развились данные нарушения; из
них 22 принимали ставудин (IX CROI, Сиэтл, Вашингтон, 2002, тезисы LB14).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: восходящий паралич, арефлексия и краниальная нейропатия; обычно
развивается на фоне длительного приема дидезоксинуклеозидов, особенно ставудина.
Лабораторное обследование обычно выявляет повышение уровня КФК и лактата.


348
ДИАГНОСТИКА (ACTG, 2002):
Жалобы на недавно появившуюся слабость ± нарушение чувствительности (парестезии) в
ногах (или во всех конечностях), острую (развившуюся в течение 1–2 недель) или подострую
(более 2 недель).
Отсутствие любых других заболеваний со сходной симптоматикой: миастении (myasthenia
gravis), миелопатии, гипокалиемии, инсульта.
ЛЕЧЕНИЕ: прекращение приема ставудина или другого НИОТ, вызвавшего данный побочный
эффект.


Цитомегаловирусный радикулит
ЧАСТОТА: встречается довольно редко (Ann Neurol 1994; 35:53).

ДИАГНОСТИКА: поздние стадии ВИЧ-инфекции с количеством лимфоцитов CD4 <50 мкл-1, вялый
паралич нижних конечностей, боли в области крестца и нарушение функции сфинктеров. В СМЖ
полиморфноядерный плеоцитоз, повышенное количество белка и низкий уровень глюкозы. ЦМВ в
СМЖ методом ПЦР обнаруживается в 50–60% случаев (Neurology 1993; 43:493). У многих
пациентов наблюдается также цитомегаловирусный ретинит.

ЛЕЧЕНИЕ. Стандарт лечения ? в/в введение ганцикловира (Neurology 1993; 43:493), но у неко-
торых пациентов данное осложнение развивается на фоне приема ганцикловира; у некоторых
предполагается наличие резистентности вируса к ганцикловиру. В таких случаях назначают фос-
карнет. Эффективность начальной терапии валганцикловиром пока не установлена (см. главу 5).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. У большинства пациентов удается стабилизировать состояние с помощью
в/в введения ганцикловира, однако в течение первых двух недель терапии часто наблюдается
ухудшение (Ann Neurol 1994; 35:53).




349
Таблица 7-11. Проведение дифференциального диагноза при наличии симптомов со
стороны нижних конечностей у ВИЧ-инфицированных пациентов
Вспомогательные методы
Синдром Симптом Клиническая картина
исследования/
Лечение
Дистальная Боль и нарушение Нарушение болевой и Биопсия кожи выявляет
сенсорная чувствительности в вибрационной денервацию эпидермиса.
нейропатия (ДСН) области стоп и пальцев чувствительности. Электромиография с
стоп; в далеко зашедшей Снижение или определением скорости
стадии поражаются лодыж- отсутствие проведения импульса по
ки, икры и пальцы рук. лодыжечных нервному волокну
Как правило, количество рефлексов. (ЭМГ/СПИ) выявляет
лимфоцитов CD4 преимущественно
Часто наблюдается
<200 мкл-1, но данный аксональный тип
тактильная аллодиния
синдром может нейропатии.
(контактная
развиваться и при более гиперестезия). Можно выполнить
высоком количестве количественные тесты
лимфоцитов CD4. для определения порогов
тактильной и
температурной
чувствительности


Антиретровирусная Симптомы такие же как и Такая же, как и при ЭМГ/СПИ выявляет
токсическая при ДСН (см. выше), но они ДСН (см. выше). преимущественно
нейропатия (АТН) появляются на фоне аксональный тип
терапии диданозином, нейропатии.
зальцитабином, В тяжелых случаях
ставудином. требуется отменить
Развивается при любом препарат, предположи-
количестве лимфоцитов тельно вызвавший
CD4. нейротоксическую
реакцию.
Чаще у пожилых пациентов
и пациентов с диабетом. После отмены препарата
симптомы могут
ухудшаться в течение
нескольких недель («по
инерции»), затем
наступает улучшение.
Синдром Боль и нарушение Снижение Для купирования болевого
тарзального канала чувствительности в чувствительности синдрома выполняют
(относится к передней части передней части местную инфильтра-
туннельным подошвенной поверхности подошвенной тивную анестезию в
синдромам) стопы. поверхности стопы. области тарзального
канала.
Положительный
симптом Тинеля в
области тарзального
канала
Острая нейропатия и Восходящий паралич с Повышение уровня Прекращение приема
арефлексией ±
лактацидоз лактата и КФК. НИОТ, особенно
ставудина.
краниальная нейропатия ЭМГ/СПИ выявляет
или нарушение аксональный тип
чувствительности. нейропатии и
миопатию.
Обычно развивается на
фоне длительного приема
ставудина.
Миопатия, связанная Мышечные боли, обычно в Слабая или Повышенный уровень
с ВИЧ-инфекцией/ мышцах бедер и плеч. умеренная КФК.
миопатия как болезненность мышц
Мышечная слабость в тех ЭМГ выявляет признаки
побочный эффект при пальпации.
же группах мышц (трудно воспалительной
терапии встать со стула, поднять Мышечная слабость, миопатии.
зидовудином руки). преимущественно в Прекращение приема
проксимальных
Развивается при любом зидовудина, определение


350
Вспомогательные методы
Синдром Симптом Клиническая картина
исследования/
Лечение
количестве лимфоцитов группах мышц (т. е. уровня КФК каждые 2 не-
CD4. дельтовидных дели. В течение месяца
мышцах, мышцах- после отмены препарата
сгибателях бедра). ожидается клиническое
улучшение и возврат
Нет нарушений
уровня КФК к норме.
чувствительности,
рефлексы в норме.
Быстро прогрессирующая Генерализованная ЭМГ/СПИ выявляет
Полирадикулит
мышечная слабость и мышечная слабость в множественное
нарушение нижних конечностях. поражение нервных
чувствительности в нижних корешков.
Генерализованное
конечностях (как в нарушение чувстви- В СМЖ обнаруживается
проксимальных, так и в тельности в нижних ЦМВ или ВПГ (как
дистальных отделах) с конечностях и причина патологии).
недержанием мочи и кала. ягодицах. ЦМВ-полирадикулопатию
Количество лимфоцитов Снижение или лечат ганцикловиром или
CD4 >500 мкл-1 или отсутствие коленных фоскарнетом.
<50 мкл-1. и лодыжечных
рефлексов.
Вакуолярная Скованность и слабость Слабость и В СМЖ может быть повы-
миелопатия мышц нижних конечностей, спастичность мышц, шенное содержание бел-
ка, лейкоциты 0–10 мкл-1.
нарушение преимущественно
чувствительности в нижних сгибателей бедра, Необходимо исключить
конечностях. голени и стопы. дефицит В12 и сочетанную
Недержание мочи и кала Повышенные инфекцию HTLV-1.
при далеко зашедшем коленные рефлексы и На рентгенограмме
процессе. патологические грудного отдела позво-
рефлексы стопы.
Количество лимфоцитов ночника патологических
CD4 <200 мкл-1. При наличии изменений нет.
сенсорной нейропатии Стандартного метода
– нарушение лечения нет; улучшения
чувствительности и можно добиться с
отсутствие или помощью физиотерапии,
снижение рефлексов также применяют
в дистальных отделах метионин в дозе 3 г 2 раза
конечностей. в сутки
(Neurology 1998; 51:266).
Воспалительная Преимущественно Генерализованная ЭМГ/СПИ выявляет
демиелинизирующая мышечная слабость в мышечная слабость, в признаки
полинейропатия верхних и нижних том числе лицевых демиелинизирующей
конечностях с мышц, на ранних полинейропатии.
минимальным нарушением стадиях ? асиммет- В СМЖ очень высокое
чувствительности. ричное поражение; содержание белка с
генерализованное
Количество лимфоцитов незначительным или
отсутствие
CD4 >500 мкл-1 или умеренным
рефлексов.
<50 мкл-1. лимфоцитарным
Незначительные плеоцитозом; посевы
нарушения СМЖ отрицательны.
чувствительности.
Мононеврит или Различные двигательные ЭМГ/СПИ выявляет При количестве
множественные нарушения и нарушения асимметричные лимфоцитов CD4
>200 мкл-1 можно
мононевриты чувствительности. множественные
нарушения. назначить
Поражение асимметрично.
кортикостероиды.
Необходимо исклю-
Развивается в течение
чить ЦМВ-инфекцию и При количестве
нескольких недель.
ВПГ-инфекцию (ис- лимфоцитов CD4
При любом количестве -1
следование СМЖ или <50 мкл и тяжелом
лимфоцитов CD4.
биоптата икроножного течении следует лечить
нерва). ЦМВ-инфекцию.




351
Цитомегаловирусный энцефалит
ПАТОГЕНЕЗ: ЦМВ + количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1.
ЧАСТОТА: <0,5% больных СПИДом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: быстро прогрессирующий делирий, нарушение функции черепно-
мозговых нервов, нистагм, атаксия, головная боль с лихорадкой ± ЦМВ ретинит
ДИАГНОСТИКА: МРТ — перивентрикулярные сливающиеся инфильтраты, накапливающие
контрастное вещество. ПЦР на ЦМВ в СМЖ обладает более чем 80% чувствительностью и 90%
специфичностью; посевы СМЖ на ЦМВ обычно отрицательны.
ЛЕЧЕНИЕ: ганцикловир, фоскарнет или оба препарата внутривенно (см. главу 5).
ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Как показало одно исследование, применение комбинации фоскарнета и
ганцикловира увеличивает среднюю продолжительность жизни до 94 дней по сравнению с
42 днями в контрольной группе (анализ данных историй болезни) (AIDS 2000; 14:517).

Деменция (ВИЧ-деменция, ВИЧ-энцефалопатия)
ПАТОГЕНЕЗ. Хронический энцефалит с прогрессирующим или стабильным течением
энцефалопатии, обусловленной поражением ЦНС вирусом иммунодефицита человека с
выраженной ответной воспалительной реакцией.
ЧАСТОТА. До применения ВААРТ ВИЧ-деменция развивалась у 7% больных СПИДом; в
настоящее время заболевают 2–3% больных СПИДом (Neurology 2001; 56:257). Показатели
заболеваемости растут по мере увеличения продолжительности жизни больных СПИДом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Поздняя стадия ВИЧ-инфекции (количество лимфоцитов CD4
<200 мкл-1) и субкортикальная деменция. См. таблицы 7-12 и 7-13. Ранние симптомы: апатия,
снижение памяти, замедление мышления, депрессия и замыкание в себе. Среди двигательных
нарушений отмечаются нарушения походки и снижение координации движений кистей рук. На
поздних стадиях наблюдается полная потеря умственных способностей, выраженная
психомоторная деградация и мутизм. Возможны припадки, которые обычно легко поддаются
медикаментозной терапии. Заболевание прогрессирует с разной скоростью; однако до
применения ВААРТ после возникновения первых симптомов до смертельного исхода проходило
всего 6 месяцев (Medicine 1987; 66:407). При неврологическом обследовании больных на ранних
стадиях заболевания обнаруживаются нистагм, быстрые движения конечностей и гиперрефлек-
сия. На поздних стадиях заболевания появляются тремор, клонусы и рефлексы орального
автоматизма (последние свидетельствуют о нарушении корково-подкорковых связей в лобных
долях).




352
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Таблица 7-12. Диагностическая шкала ВИЧ-деменции (AIDS Reader 2002; 12:29)

Максимальное Тест*
количество
Тесты*
баллов

см. ниже Оценка сохранности памяти (начало): пациенту называют 4 слова (например,
шляпа, собака, зеленый, персик) и просят повторить их за врачом.

6 Оценка скорости психомоторной реакции: время (в секундах), которое
требуется пациенту для написания алфавита. Количество баллов:
<21 сек = 6 баллов; 21,1–24 сек = 5 баллов; 24,1–27 сек = 4 балла;
27,1–30 сек = 3 балла; 30,1–33 сек = 2 балла; 33,1–36 сек = 1 балл;
>36 сек = 0 баллов.

4 Оценка сохранности памяти (результат): пациента просят повторить 4 слова,
которые ему называли в начале обследования; если пациент не может
вспомнить какое-либо слово, допустимо дать семантическую подсказку,
например: «животное» (собака), «цвет» (зеленый) и др. За каждое правильно
названное слово начисляют 1 балл.

2 Конструирование: пациента просят скопировать изображение куба и засекают
время. Количество баллов: <25 сек = 2 балла, 25–35 сек = 1 балл,
>35 сек = 0 баллов.

* Для деменции характерно 7 баллов и менее (из 12 баллов), но специфичность данной методики
невысока, поэтому для установления точного диагноза требуется дальнейшее неврологическое
обследование.


Таблица 7-13. Стадии ВИЧ-деменции

Стадия 0 Норма.

Стадия 0.5 Субклиническая: минимальные, неопределенные симптомы;
работоспособность не нарушена.

Стадия 1.0 Слабовыраженная: минимальные интеллектуальные или двигательные
нарушения; больной может работать или справляться с повседневными
домашними делами, за исключением наиболее сложных операций.

Стадия 2.0 Умеренно выраженная: больной не способен работать или справляться со
сколько-нибудь сложными повседневными домашними делами, однако пока
может самостоятельно обслужить себя.

Стадия 3.0 Выраженная: значительное нарушение умственных способностей, не может
передвигаться самостоятельно.

Стадия 4.0 Терминальная стадия: состояние ближе к вегетативному; параплегия и
квадриплегия.




353
ДИАГНОСТИКА: основывается на данных анамнеза, физикального осмотра и скринингового
обследования с использованием диагностической шкалы ВИЧ-деменции (см. выше). Стандартное
обследование включает тесты на соединение пронумерованных или обозначенных буквами точек
в определенном порядке, тест на замену цифр символами, тест на скорость вставления колышков
в отверстия планшета и диагностическую шкалу ВИЧ-деменции. На МРТ обнаруживаются
признаки церебральной атрофии (которые могут не сопровождаться клиническими проявле-
ниями), обычно с разрежением белого вещества головного мозга (J Neurol Neurosurg Psych 1997;
62:346). В СМЖ определяется повышенное содержание белка и 0–15 мононуклеаров; в 65%
случаев плеоцитоз отсутствует. Главная задача состоит в том, чтобы исключить другие причины
поражения головного мозга, поскольку диагностических тестов, специфичных для ВИЧ-деменции,
не существует.

ЛЕЧЕНИЕ. Обследование по диагностической шкале ВИЧ-деменции можно проводить для оценки
эффективности ВААРТ. ВААРТ снижает риск развития ВИЧ-деменции, но пока неизвестно,
улучшается ли состояние пациентов с ВИЧ-деменцией на фоне ВААРТ (J Neurovirol 2002; 8:136).
Также не установлено, является ли необходимым условием эффективной терапии проникновение
лекарственных препаратов через гематоэнцефалический барьер. Хорошо проникают через
гематоэнцефалический барьер (судя по концентрации препарата в СМЖ) зидовудин, ставудин,
абакавир, невирапин и индинавир; немного хуже ? ифавиренц, диданозин, ламивудин и
ампренавир (J Aquir Immune Defic Syndr 1998; 235:238; AIDS 1998; 12:537). В настоящее время
проводятся испытания эффективности антагонистов NMDA рецепторов и антиоксидантов
(селегилина) как препаратов, способных блокировать воспалительные реакции в ЦНС.

Воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
ПАТОГЕНЕЗ: неизвестен; некие иммунопатогенетические механизмы, приводящие к воспалению
и разрушению миелиновой оболочки периферических нервных волокон.
ЧАСТОТА: редкое заболевание.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Различают две формы: острую воспалительную демиелинизирующую
полинейропатию (ОВДП, синдром Гийена-Барре), которая развивается на начальных стадиях
ВИЧ-инфекции, и медленно прогрессирующий синдром рецидивирующей мышечной слабости
(ХВДП), который обычно развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Клинические
проявления обеих форм полинейропатий ? прогрессирующий восходящий паралич, сопровож-
дающийся незначительным нарушением чувствительности. В СМЖ определяется повышенное
содержание белка и мононуклеарный плеоцитоз; данные электромиографии и исследования
скорости проведения нервного импульса являются решающими для постановки диагноза. Иногда
может потребоваться биопсия нерва; в биоптате обнаруживается макрофагально-лимфоцитарная
инфильтрация и сегментарная демиелинизация (Ann Nneurol 1987; 21:3240).
ЛЕЧЕНИЕ
ОВДП:
Плазмаферез: 5 сеансов; в дальнейшем при необходимости.
Альтернативный метод: в/в иммуноглобулин 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней (следить за
функцией почек).
ХВДП: преднизон 1 мг/кг/сут внутрь или регулярные сеансы плазмафереза или в/в
иммуноглобулин; продолжать до наступления клинического улучшения.
ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Обычно удается остановить прогрессирование заболевания; при ХВДП
могут потребоваться длительные курсы терапии (Ann Neurol 1987; 21:3240).




354
Первичная лимфома ЦНС
ВОЗБУДИТЕЛЬ. Как правило, вызывается вирусом Эпштейна-Барр (Lancet 1991; 337:805).
ЧАСТОТА: до применения ВААРТ — 2–6%, т. е. в 1000 раз чаще, чем среди населения в целом
(Lancet 1991; 338:969). После начала применения ВААРТ заболеваемость снизилась, но не
настолько, как частота возникновения других осложнений ВИЧ-инфекции (J Acquir Immune Defic
Syndr 2000; 25:451).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: очаговые или общемозговые симптомы, в том числе спутанность
сознания, головная боль, потеря памяти, афазия, гемипарезы и/или припадки при отсутствии
повышения температуры в течение последних 3 месяцев. Количество лимфоцитов CD4 у таких
пациентов обычно <50 мкл-1.
ДИАГНОСТИКА. На МРТ обнаруживаются одиночные или множественные очаги, которые по
плотности либо ниже, либо не отличаются от окружающей мозговой ткани, обычно гомогенные,
иногда кольцевидные (Am J Neuroradiol 1997; 18:563). На МРТ или КТ, выполненных с контраст-
ным усилением, обнаруживаются образования неправильной формы (что связано с быстрым
увеличением очагов в размерах). Чаще всего образования располагаются в мозолистом теле,
около желудочков или вблизи эпендимы, они часто больше 4 см в диаметре и вызывают эффект
объемного воздействия (положительный масс-эффект) (Neurology 1997; 48:687). Необходимо

<< Пред. стр.

стр. 48
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>