<< Пред. стр.

стр. 49
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

провести дифференциальный диагноз с токсоплазмозом. В пользу лимфомы ЦНС служат:
1) типичные изменения на МРТ и КТ (см. выше); 2) отрицательные результаты серологического
обследования на T. gondii; 3) отсутствие клинического улучшения через 1–2 недели после начала
эмпирически назначенного лечения против токсоплазмоза; 4) отсутствие лихорадки; 5) при ОЭКТ
с таллием наблюдается быстрый захват изотопа опухолью. Исследование СМЖ на ДНК вируса
Эпштейна-Барр обладает более чем 94% специфичностью и 80% чувствительностью (Clin Infect
Dis 2002; 34:103; J Natl Cancer Inst 1998; 90:364; Lancet 1992; 342:398). Пациентам, у которых не
наблюдается клинического улучшения на фоне терапии против токсоплазмоза, для
окончательного подтверждения диагноза можно выполнить стереотаксическую биопсию головного
мозга (AIDS 1995; 9:1243; Clin Infect Dis 2002; 34:103). При анализе пяти публикаций о проведении
стереотаксической биопсии головного мозга, выполненной в общей сложности 486 больным
СПИДом, было обнаружено, что осложнения после ее проведения наблюдались у 4% больных
(Clin Infect Dis 2002; 34:103).

ЛЕЧЕНИЕ
Стандартная схема: лучевая терапия и кортикостероиды (J Neuro Sci 1999; 163:32).
Химиотерапия: можно сочетать с лучевой терапией и кортикостероидами. Как правило,
назначается пациентам с высоким количеством лимфоцитов CD4. Получены предварительные
данные об эффективности метотрексата (без лучевой терапии) (AIDS 1997; 11:1725).
ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Клиническое улучшение на фоне лучевой терапии в сочетании с
кортикостероидами наблюдается у 20–50% больных, но лишь короткое время, и до эпохи
ВААРТ средняя продолжительность жизни с момента появления первых симптомов не
превышала 4 месяцев (Crit Rev Oncol 1998; 9:199; Semin Oncol 1998; 25:492). На фоне ВААРТ
возможно увеличение продолжительности жизни.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
ПАТОГЕНЕЗ: активация JC вируса (который относится к персистирующим) у пациентов с
иммунодефицитом.
ЧАСТОТА: 1–2% больных СПИДом (Clin Infect Dis 1999; 180:261).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: нарушение мышления, дефицит полей зрения, гемипарезы,
нарушение речи, нарушение координации движений при отсутствии лихорадки. Количество
лимфоцитов CD4 обычно в пределах 35–100 мкл-1, но у 7–25% пациентов количество лимфоцитов
CD4 >200 мкл-1 (Clin Infect Dis 2002; 34:103).

355
ДИАГНОСТИКА:
МРТ ? неконтрастируемые очаги пониженной плотности в белом веществе головного мозга
без признаков перифокального отека.
Исследование СМЖ методом ПЦР на JC вирус характеризуется 80% чувствительностью и
95% специфичностью.

ЛЕЧЕНИЕ. Эффективное лечение пока не найдено. В одном исследовании были обнаружены
МРТ-признаки регрессии очагов ПМЛ на фоне применения ВААРТ (AIDS 1999; 13:1426).
Об эффективности цидофовира получены противоречивые данные (AIDS 2002; 16:1791;
J Neurovirol 2001; 7:364; J Neurovirol 2001; 7:374).

ПРОГНОЗ. Средняя продолжительность жизни после появления первых симптомов составляет
1-6 месяцев. Иногда отмечается улучшение состояния после начала ВААРТ, но у некоторых
пациентов ПМЛ развивается на фоне ВААРТ (Clin Infect Dis 2002; 34:103). Самым важным
прогностическим критерием продолжительности жизни является количество лимфоцитов CD4.



Сенсорные нейропатии
Дистальная сенсорная нейропатия (ДСН) и антиретровирусная токсическая
нейропатия (АТН).
ПАТОГЕНЕЗ: ВИЧ-инфекция как таковая (чаще всего при количестве лимфоцитов CD4
<200 мкл-1) и/или побочный эффект НИОТ (дидезоксинуклеозидов) — диданозина, ставудина и
зальцитабина; чаще всего при применении комбинации диданозина и зальцитабина (AIDS 2000;
14:273). ДСН и АТН характеризуются одинаковыми клиническими проявлениями и гистоло-
гическими изменениями в биоптатах.

ЧАСТОТА: развиваются у 20% ВИЧ-инфицированных с симптоматическим течением ВИЧ-инфек-
ции более года, и у 52% пациентов с симптоматическим течением ВИЧ-инфекции более 2 лет
(Neurology 2002; 58:1764).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ необходимо проводить с токсическими лекарственными
нейропатиями (метронидазол, передозировка В6, дапсон, изониазид, винкристин), диабетической
нейропатией, туннельными нейропатиями, дефицитом В12, алкоголизмом, уремией, воспалитель-
ной демиелинизирующей полинейропатией и острым нейромышечным синдромом.
ДИАГНОСТИКА: дизестезии и контактная гиперестезия в области стоп со снижением или
отсутствием лодыжечных рефлексов. Можно подтвердить диагноз с помощью инвазивных нейро-
диагностических тестов, но, как правило, в этом нет необходимости. При биопсии кожи обнаружи-
вается денервация эпидермиса. При проведении ЭМГ/СПИ обнаруживаются признаки преиму-
щественно аксональной нейропатии. Количественные тесты на тактильную и температурную
чувствительность выявляют повышение порогов чувствительности. См. таблицу 7-12.

ЛЕЧЕНИЕ
АТН: не назначать ставудин, диданозин и зальцитабин; из класса НИОТ можно назначить
зидовудин, ламивудин, абакавир и тенофовир.
ДСН: возможно улучшение после начала ВААРТ (Lancet 1998; 352:1906).
Симптоматическое лечение
Ламотригин (Ламиктал) 25 мг 2 раза в сутки с повышением дозы до 300 мг/сут в течение
6 недель; один из немногих методов лечения, чья эффективность доказана результатами
клинических исследований (Neurology 2000; 54:2115).


356
Трициклический антидепрессант нортриптилин 10 мг на ночь внутрь, доза повышается на
10 мг каждые 5 дней, максимальная суточная доза 75 мг (однократно на ночь или 10–20 мг
3 раза в сутки); можно применять другие трициклические антидепрессанты (амитриптилин,
дезипрамин или имипрамин), эффективность которых сравнима с эффективностью нортрип-
тилина. В одном исследовании не удалось доказать эффективность применения
трициклических антидепрессантов (JAMA 1998; 280:1590).
Ибупрофен 600–800 мг 3 раза в сутки.
Габапентин 300–1200 мг внутрь 3 раза в сутки.
Местно ? мази, содержащих капсаицин (Зострикс и др.); часто плохо переносятся.
Местно ? мази, содержащие 20–30% лидокаина (не очень эффективны).
Фенитоин 200–400 мг/сут.
При сильных болях ? метадон до 20 мг 4 раза в сутки; пластыри с фентанилом
25-100 мкг/час (замена пластыря каждые 72 часа) или морфин.
Было проведено одно клиническое исследование, в котором не удалось доказать
эффективность акупунктурных методов лечения (JAMA 1998; 280:1590).
Избегать тесной обуви, длительных пеших прогулок, между жесткой спинкой кровати и
ступнями проложить мягкий валик, применять средства для увлажнения кожи стоп.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Проявления сенсорной нейропатии, вызванной применением НИОТ, обыч-
но исчезают, если прием препарата был немедленно прекращен, лучше всего в течение первых
2 недель после появления симптомов нейропатии. Если препарат вовремя не отменить, то
болевой синдром становится необратимым и интенсивность болей может стать невыносимой.
Эффект отмены препарата может наступить только через 12 недель (Neurology 1996; 46:999).
Кроме отмены НИОТ, проводится симптоматическое лечение.




357
Схема 7-3. Сенсорная нейропатия у больных СПИДом


Симптомы: боль, чувство жжения, покалывания в дистальных отделах конечностей, особенно в области
стоп; отсутствует недержание мочи и кала.
Неврологическое обследование: контактная гиперестезия, снижение болевой и вибрационной
чувствительности, лодыжечные рефлексы снижены или отсутствуют




Диагноз не вызывает сомнений

НЕТ ДА


Лечение нуклеозидными
ЭМГ/СПИ для подтверждения аксональной
аналогами: диданозином,
нейропатии
ставудином и зальцитабином
НЕТ
Необходимость в биопсии нерва возникает редко
Биопсия кожи в тех случаях, когда симптомы не
б
НЕТ ДА



Отмена препарата или
Исключить другие причины нейропатии:
замена на другой НИОТ
Прием других нейротоксических препаратов:
метронидазола, изониазида, витамина В6 , винкристина,
дапсона
Алкоголизм
Сахарный диабет
Улучшения нет
Дефицит В12: содержание В12 в сыворотке крови, Клиническое
улучшение
Определить уровень тиротропного гормона



Причина нейропатии неясна
Причина нейропатии найдена ?
и количество лимфоцитов
лечить соответствующее
CD4 <300 мкл-1
заболевание




Не носить тесную обувь, избегать длительных пеших
прогулок, наносить увлажняющие кожу средства ±
медикаментозное лечение




При умеренно выраженных симптомах:
При слабо выражен- Тяжелое течение:
ламотригин 25 мг 2 раза в сутки, с
ных симптомах: метадон, постепенно повышая
постепенным повышением дозы до
ибупрофен 600 мг дозу до 20 мг 4 раза в сутки, или
300 мг/сут в течение 6 недель пластырь с фентанилом
внутрь 3 раза в сутки
Альтернатива: нортриптилин 10–25 мг на (25-100 мкг/час), или морфин
ночь, при необходимости до 75 мг.
Клиническое улучшение может наступить
только через 2–3 недели.
При отсутствии эффекта – габапентин
300–1200 мг 3 раза в сутки




358
Токсоплазмоз
ПАТОГЕНЕЗ: латентная инфекция, вызванная T. gondii.

ЧАСТОТА: 30% больных СПИДом с латентной инфекцией T. gondii (положительные результаты
серологического обследования), не получавших химиопрофилактику.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Подострые симптомы: головная боль, лихорадка, изменения
поведения, сонливость, очаговые неврологические симптомы; более 80% пациентов имеют
количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1.

ДИАГНОСТИКА
МРТ: 2 и более очага, накапливающих контраст по периферии, с перифокальным отеком. С
помощью ОЭКТ можно провести дифференциальный диагноз с лимфомой, но обычно в этом
нет необходимости.
Положительный результат серологического обследования на T. gondii в более чем 95%
случаев.
На фоне специфической терапии быстро наступает выраженное клиническое улучшение.
Исследование СМЖ на T. gondii методом ПЦР чувствительно на 50% и специфично
на 96–100%.

ЛЕЧЕНИЕ: см. главу 5.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. На фоне терапии пириметамином и сульфадиазином клиническое улуч-
шение наступает уже в первые 7 дней у 80% пациентов, а в течение 14 дней — у 95% пациентов.
Регрессия очагов в ЦНС на МР-томограммах заметна через 2 недели.




359
Таблица 7-14. Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных
Распростра- Клиническая Данные КТ и МРТ СМЖ Результаты других
ненность картина диагностических
заболевания исследований
(среди больных
СПИДом)
Токсоплазмоз Лихорадка, Локализация очагов: Норма: 20–30% Результаты
(2–4%) вялость, головная базальные ганглии, серологического
Белок: 10–150 мг/дл
боль, очаговые граница белого и серого обследования
Лейкоциты:
неврологические вещества (определение IgG к
0–40 (моноциты)
симптомы (80%), токсоплазме)
Очаги: обычно
Обнаружение антигена
припадки (30%) ложноотрицательны в
множественные токсоплазмы методом <5% случаев
Нарастание Контрастирование: ELISA или ПЦР на
симптоматики: Через 7 дней от
выраженное; обычно по токсоплазму
<2 недель начала
периферии очага в виде
эмпирического
Количество кольца (1–2 см в
лечения клиническое
лимфоцитов диаметре)
улучшение
-1
CD4 <100 мкл Отек/положительный
наблюдается у >85%
масс-эффект: обычно не
пациентов (N Engl J
так выражен, как при
Med 1993; 329:995)
лимфоме
МРТ повторить через
2 недели
Точный диагноз:
биопсия мозга
Первичная Отсутствие Локализация очагов: Норма: у 30–50% Предположить при
лимфома ЦНС лихорадки, перивентрикулярно, отсутствии IgG к
Белок: 10–150 мг/дл
(2%) головная боль, везде; 2–6 см в диаметре токсоплазме,
Лейкоциты: 0–100
очаговые одиночном очаге,
Очаги: единичное или (моноциты)
неврологические отсутствии улуч-
множественное
ПЦР на вирус
симптомы; шения на фоне
поражение Эпштейна-Барр
изменения психики эмпирического
Контрастирование: положительна у 50%
(60%) (изменения лечения от
выраженное, ДНК вируса Эпштейна-
личности или токсоплазмоза (по
неравномерное; обычно
Барр в СМЖ (Lancet
поведения); результатам
солидные образования
1992; 342:398)
судороги (15%) оценки клиничес-
Отек/положительный кого состояния и
Нарастание
масс-эффект: выражен изменений на МРТ
симптоматики: 2–8
через 2 недели
недель
после начала
Количество
лечения)
лимфоцитов CD4
ОЭКТ с таллием-
-1
<100 мкл
201 (90% чувстви-
тельность и
специфичность)
Криптококковый Лихорадка, Обычно в норме или есть Белок: 30–150 мг/дл Криптококковый
менингит головная боль, признаки повышенного антиген в
Лейкоциты: 0–100
повышенная внутричерепного сыворотке крови
(8–10%) (моноциты)
тревожность (75%); давления определяется в
Выделение культуры
реже нарушения 95% случаев
Контрастирование: возбудителя (95–100%)
зрения, ригидность отсутствует или Точный диагноз:
Обнаружение
затылочных мышц, контрастирование обнаружение
возбудителя в мазке,
нарушения функции менингеальных оболочек криптококкового
окрашенном тушью
черепно-мозговых антигена в СМЖ
Отек/положительный (60–80%)
нервов, припадки и/или выделение
масс-эффект: увеличение
Определение
(10%); очаговые культуры
объема желудочков/
криптококкового
неврологические возбудителя
обструктивная антигена:
изменения
гидроцефалия
чувствительность и
отсутствуют
специфичность >95%
Нарастание симпто-
матики: <2 недель
Количество
лимфоцитов CD4
-1
<100 мкл




360
Таблица 7-14. Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных (продолжение)
Распростра- Клиническая Данные КТ и МРТ СМЖ Результаты других
ненность картина диагностических
заболевания исследований
(среди больных
СПИДом)
ЦМВ Лихорадка ± Локализация очагов: Может быть в норме Точный диагноз:
делирий, перивентрикулярно, в гистологическое
(>0,5%) Белок 100–1000 мг/дл
сонливость, стволе головного мозга исследование
Лейкоцитоз:
дезориентация, биоптата мозга
Очаги: сливающиеся 10–1000/мл
головная боль, и/или выделение
Контрастирование: от (полиморфноядерный)
ригидность культуры вируса
выраженного до Содержание глюкозы:
затылочных мышц, Гипонатриемия
отсутствия накопления как правило, ниже
фотофобия, (свидетельствует о
контраста нормы
нарушение функции поражении
Положительный
черепномозговых надпочечников)
результат ПЦР на ЦМВ
нервов, отсутствие Офтальмологическо
очаговых невроло- Посевы СМЖ на ЦМВ е обследование:
гических симптомов обычно отрицательны ЦМВ-ретинит
Нарастание симпто-
матики: <2 недель
Количество
лимфоцитов CD4
-1
<100 мкл
ВИЧ-деменция Отсутствие Локализация очагов: Норма: 30–50% Нейропсихо-
(7%) лихорадки; триада: диффузное поражение логическое
Повышенное
нарушение когни- глубоких слоев белого обследование:
содержание белка у
тивной функции, вещества (зоны признаки
60% больных
двигательные гиперинтенсивности) субкортикальной
Повышенное
расстройства и деменции
Очаги: диффузные, количество лейкоцитов
нарушение с нечеткими границами Для скринингового
у 5–10% больных
поведения обследования
Контрастирование: (моноцитоз)
Ранние симптомы: используют
не контрастируются Повышено содержание
ухудшение памяти, Диагностическую
Выраженная атрофия ?-2 микроглобулина
способности шкалу ВИЧ-
(>3 мг/л)
Масс-эффект: отсутствует
концентрировать деменции
внимание,
нарушение
координации
движений, атаксия
Поздние признаки:
генерализованная

<< Пред. стр.

стр. 49
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>