<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

выше, чем у контрольной группы со сравнимым уровнем иммуносупрессии (JAMA 1994; 271:353).
В ситуации, когда невозможно провести серологическое обследование на ВИЧ, или его
результаты по каким-либо причинам недоступны или задерживаются, диагноз ВИЧ-инфекции
можно установить на основании количества лимфоцитов CD4. Среднее значение количества
лимфоцитов CD4 на момент развития состояния или заболевания, включенного в определение
СПИДа, составляет 60 мкл-1; при количестве лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 состояние или
заболевание, включенное в определение СПИДа, развивается менее чем у 10% пациентов (Am
J Epidemiol 1995; 141:645). Таким образом, у пациента с кандидозным стоматитом, у которого
предполагается пневмоцистная пневмония или криптококковый менингит, но у которого
количество лимфоцитов CD4 800 мкл-1, причиной данного состояния лишь с малой вероятностью
служит ВИЧ-инфекция.

Изменения субпопуляции лимфоцитов CD4
Прогрессирующий иммунодефицит при ВИЧ-инфекции сопровождается как качественными, так и
количественными изменениями субпопуляции лимфоцитов CD4. Выделяют две основных
разновидности лимфоцитов CD4 — наивные клетки и клетки памяти. У новорожденного все CD4
лимфоциты наивные и экспрессируют рецептор изоформ CD45RA+. Т-лимфоциты CD4, активи-
рованные контактом с антигенами, превращаются в клетки памяти (CD45RA-). Это лимфоциты,
отвечающие за специфический иммунный ответ на большинство возбудителей
оппортунистических инфекций, таких как P. сarinii, цитомегаловирус и Toxoplasma gondii.
Снижение количества этих клеток приводит к неспособности организма реагировать на повторное
попадание антигена в организм — нарушение, которое проявляется уже на ранних стадиях
ВИЧ-инфекции. Исследования показали, что у ВИЧ-инфицированных пациентов происходит
преимущественное снижение уровня наивных клеток. Можно выделить три стадии вос-
становления субпопуляции лимфоцитов CD4 на фоне ВААРТ. Первоначальное повышение
количества лимфоцитов CD4 обусловлено в основном выходом лимфоцитов CD4 из лимфа-
тической системы в кровь. Вторая стадия характеризуется притоком клеток памяти CD4 со сни-
женной способностью к активации и улучшенным иммунным ответом на повторный контакт с
антигеном. На третьей стадии, не менее чем через 12 недель ВААРТ, происходит повышение
уровня наивных клеток (Nat Med 1997; 5:533; Science 1997; 277:112). Через 6 месяцев АРТ
восстанавливаются все разновидности лимфоцитов CD4. О восстановлении функции клеточного
иммунитета можно судить по отсутствию обострений некоторых хронических инфекций, таких как
криптоспоридиоз, микроспоридиоз и контагиозный моллюск, а также на основании возможности
отмены поддерживающей терапии при диссеминированной МАК-инфекции и цитомегаловирусной
инфекции и возможности прекращения первичной профилактики пневмоцистной пневмонии и

19
МАК-инфекции. Тем не менее, у некоторых пациентов, несмотря на восстановление количества
клеток иммунной системы, наблюдается недостаточность специфического цитотоксического
иммунного ответа, поэтому у них могут наблюдаться рецидивы пневмоцистной пневмонии или
ЦМВ ретинита несмотря на количество лимфоцитов CD4 >300 мкл-1 (J Infect Dis 2001; 183:1285).

Идиопатическая лимфоцитопения CD4
Идиопатическая лимфоцитопения CD4 — это синдром, который характеризуется низким
количеством лимфоцитов CD4 при отсутствии ВИЧ-инфекции или каких-либо других состояний,
которые могли бы быть его причиной. Диагностические критерии: 1) количество лимфоцитов CD4
меньше 300 мкл-1, или процентное содержание лимфоцитов CD4 меньше 20% в двух и более
измерениях; 2) отрицательный результат лабораторного тестирования на ВИЧ; 3) отсутствие
других возможных причин лимфоцитопении CD4, включая синдром Шегрена, саркоидоз, лучевую
болезнь, атопический дерматит, системные заболевания соединительной ткани и васкулиты,
прием кортикостероидов и лимфому. Преходящие необъяснимые снижения количества
лимфоцитов CD4 наблюдаются и у здоровых людей (Chest 1994; 105:1335; Eur J Med 1993; 2:509;
Am J Med Sci 1996; 312:240). Одно исследование, в ходе которого было обследовано 430 ВИЧ-
отрицательных пациентов с туберкулезом, показало, что у 62 (14%) была идиопатическая
лимфоцитопения CD4 (J Infect Dis 2000; 41:167). CDC получают сообщения о выявлении примерно
одного случая идиопатической лимфоцитопении CD4 в месяц (со слов врача Т. Дж. Спайра).
Выводы, сделанные на основании наблюдения пациентов с идиопатической лимфоцитопенией
CD4, таковы: 1) у них отсутствуют факторы риска ВИЧ-инфекции; 2) нет доказательств наличия
возбудителя инфекции на основании кластерного или эпидемического анализа; 3) при одинаковом
количестве лимфоцитов CD4 у них меньше оппортунистических инфекций, чем у больных
СПИДом; 4) из оппортунистических инфекций у таких пациентов чаще всего развиваются крипто-
коккоз, контагиозный моллюск и гистоплазмоз; для них нетипичны инфекции, вызываемые
P. сarinii, Candida, ВГЧ-8 [саркома Капоши]; 5) количество лимфоцитов CD4, как правило,
стабильно, прогноз относительно благоприятный; 6) рекомендуется профилактический прием
ТМП-СМК, если количество лимфоцитов CD4 постоянно <200 мкл-1; 7) для лечения заболевания
применяют ИЛ-2 и гамма-интерферон, но опыт лечения таких больных очень мал (Lancet 1992;
340:273; N Engl J Med 1993; 328:373; N Engl J Med 1993; 328:380; N Engl J Med 1993; 328:386;
N Engl J Med 1993; 328:393; Clin Exp Immunol 1999; 116:322; Clin Infect Dis 2000; 3:E20; Clin Infect
Dis 2001; 33:E125). О случаях диагностики этого синдрома следует сообщать в местные или
государственные органы здравоохранения, а не непосредственно в CDC, как рекомендовалось
ранее.

Исследование вируса на резистентность
Исследования резистентных свойств вирусов, выделенных от пациентов, получающих АРТ,
показали, что в 50% случаев у вируса есть хотя бы одна основная мутация резистентности (Lancet
2002; 359:49; Nature Med 2001; 7:1016). У недавно инфицированных пациентов, не получавших
терапии, вероятность обнаружить вирус, у которого есть хотя бы одна основная мутация
резистентности, составляет 5–20% (Nat Med 2001; 7:1016; BMJ 2001; 322:1087; AIDS 2001; 15:601;
JAMA 2002; 288:181; N Engl J Med 2002; 347:385). Такие результаты наблюдений говорят о
необходимости включения тестов на резистентность в стандарты лечения ВИЧ-инфекции; вместе
с тем многие специалисты считают, что и методики тестирования, и интерпретация результатов
все еще нуждаются в существенном улучшении. На сегодняшний день можно выделить
следующие недостатки методов исследования резистентности вирусов:
1) Тесты на резистентность выявляют только штаммы вируса, доминирующие на момент
исследования. Резистентные штаммы, составляющие менее 20% от общей популяции вируса в
крови, и вирусы, которые сохраняются в «скрытых резервуарах» (ЦНС, латентные клетки CD4,
половой тракт и т.д.), не выявляются.
2) Для проведения исследования нужна достаточная вирусная нагрузка,
обычно ?500–1000 копий/мл.


20
3) Результаты генотипирования часто трудно интерпретировать, поскольку наличие резис-
тентности к антиретровирусным препаратам, за исключением ламивудина и ненуклеозидных
ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ), предполагает наличие множественных
мутаций.
4) Результаты фенотипирования бывает трудно интерпретировать из-за произвольно
установленных порогов чувствительности, особенно для усиленных ритонавиром схем;
фенотипирование менее чувствительно для выявления недавно возникшей резистентности.
5) Клинические испытания, в которых сравнивалась эффективность схем «отчаяния»,
подобранных с учетом результатов тестов на резистентность и подобранных в соответствии со
стандартными рекомендациями, не выявили преимуществ применения тестов на
резистентность (AIDS 2002; 16:579; AIDS 2002; 16:209; Antivir Ther 2000; 5[suppl 3]:78; AIDS
2000; 14:F83; J Infect Dis 2001; 183:401).

Учитывая вышеперечисленные недостатки методов определения резистентности, можно сделать
следующие выводы:
Тесты на резистентность надежнее всего выявляют лекарственные препараты, к кото-
рым вирус устойчив, нежели препараты, которые обладают наилучшей активностью против
исследуемого штамма вируса.
Тест на резистентность должен выполняться на фоне приема антиретровирусного
препарата, резистентность к которому проверяется, поскольку прекращение терапии часто
приводит к быстрому размножению вируса дикого типа, который начинает превосходить по
численности резистентные штаммы и препятствует их обнаружению (N Engl J Med 2001;
344:472). Переход к вирусу дикого типа после прекращения ВААРТ занимает от нескольких
дней до нескольких недель в случае резистентности к ламивудину, от недель до месяцев в
случае резистентности к ингибиторам протеазы и от нескольких месяцев до нескольких лет для
некоторых мутаций резистентности к ННИОТ и аналогам тимидина. Обычно рекомендуется
проводить тесты на резистентность во время терапии или в течение 2–3 недель после ее
прекращения.
Интерпретация результатов теста у пациентов, ранее принимавших антиретровирусные
препараты, затруднена, и зависит от величины клинического опыта врача. Даже если тест
показывает, что вирус чувствителен к ранее применявшимся препаратам, это может оказаться
не так, поэтому очень важно при выборе схемы лечения учитывать, какие АРВ препараты
пациент принимал в прошлом, и каковы были результаты лечения.
Вирусная нагрузка для проведения теста на резистентность должна быть не менее
500-1000 копий/мл.
Наиболее точные результаты получают при обследовании пациентов по поводу
неудачи начальной схемы лечения.
Нет четких предпочтений в пользу генотипического или фенотипического анализа.


Показания для анализа на резистентность
Рекомендации DHHS (http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines; Ann Intern Med 2002; 137:381) и IAS-
USA (http://www.iasusa.org; JAMA 2002; 288:222; JAMA 2000; 283:2417; Top HIV Med 2002; 10
No.2:11).


ВИРУСОЛОГИЧЕСКАЯ НЕУДАЧА АРТ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
(Данное показание содержат практически все рекомендации — см. табл. 2-4.)

В большинстве рекомендаций содержатся следующие показания для проведения теста на
резистентность ВИЧ-инфицированным пациентам, получающим АРТ:



21
не удалось снизить вирусную нагрузку на >0,5–0,7 log10 копий/мл через 4 недели терапии;
не удалось снизить вирусную нагрузку на >1 log10 копий/мл через 8 недель терапии;
вирусная нагрузка >1000 копий/мл через 16–20 недель терапии.

Таблица 2-4. Сравнение показаний для проведения тестов на резистентность
(J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 26:551)

Стадия Британская Европейская IAS-USA** USA-DHHS***
ВИЧ-инфекции Ассоциация по Ассоциация*
вопросам ВИЧ
Острая ВИЧ-ин- Рекомендуется Рекомендуется Индивидуально Индивидуально
фекция
Хроническая ВИЧ-инфекция
Не получавшие Рекомендуется Индивидуально Индивидуально Отложить
АРТ
Вирусологическая Рекомендуется Рекомендуется Рекомендуется Рекомендуется
неудача
Беременность Рекомендуется Рекомендуется Рекомендуется Только при
показаниях,
описанных выше

* AIDS 2001; 15:309
** JAMA 2000; 238:2417
*** http://www.aidsinfo.nih.gov, август 2002

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ. Был проведен мета-анализ статей и тезисов конференций, опубли-
кованных вплоть до февраля 2001 года, в котором сравнивалась вирусологическая
эффективность схем «отчаяния» (по результатам обследования через 3–6 месяцев после начала
схемы), назначенных с учетом результатов теста на резистентность и назначенных без прове-
дения теста на резистентность, то есть на усмотрение врача или в соответствии со стандартными
рекомендациями (HIV Clin Trials 2002; 3:1). Было выявлено небольшое, но статистически значимое
преимущество генотипирования. При этом польза от генотипирования была выше, если резуль-
таты исследования оценивались специалистом. Не было выявлено никакого значимого преиму-
щества схем, подобранных с учетом фенотипирования, по сравнению со схемами, подобранными
в соответствии со стандартными рекомендациями (хотя фенотипирование проводилось до
введения ныне принятых порогов резистентности). Подавление репликации вируса через 6 меся-
цев после изменения схемы лечения произошло у 168 (39%) из 432 пациентов, у которых терапия
была изменена на основании результатов генотипирования, и у 115 (29%) из 400 пациентов, у
которых терапия была изменена в соответствии со стандартными рекомендациями.

Методы исследования вирусной резистентности
Существует два метода: генотипирование и фенотипирование. Их сравнение приведено в
табл. 2-5.

ГЕНОТИПИРОВАНИЕ. Исследование генотипа вируса выявляет мутации, лежащие в основе фе-
нотипической резистентности. Методики генотипирования значительно отличаются по стоимости,
количеству выявляемых мутаций, степени сложности проведения и точности результатов. Метод
состоит из: 1) амплификации гена обратной транскриптазы (ОТ), или гена протеазы, или обоих
генов при помощи ОТ-ПЦР; 2) амплификации последовательностей ДНК, синтезированных для
доминантных штаммов ВИЧ (выявляются только те мутации, которые есть у более 20% вирионов


22
в плазме); 3) регистрации мутаций для каждого гена с использованием стандарта «буква-число-
буква», в котором первая буква означает аминокислоту, соответствующую данному кодону у виру-
са дикого типа, число — это номер кодона, а последняя буква — аминокислота, которая
соответствует мутировавшему кодону (табл. 2-6). Таким образом, мутация гена обратной
транскриптазы К103N означает, что последовательность нуклеотидов в кодоне 103 после мутации
соответствует не лизину (К), как у вируса дикого типа, а аспарагину (N). Эту мутацию можно
обозначить и «103N», потому что последовательность нуклеотидов в мутировавшем кодоне может
соответствовать разным аминокислотам, при этом чувствительность к препаратам также будет
разной. В таблице приведены аминокислоты и соответствующие им буквенные коды,
используемые для описания мутаций при генотипировании. Обновленную информацию о тестах
на резистентность можно найти на сайтах
http://www.iasusa.org и http://www.hivdb.edu/pages/seqAnalysis.html.

ФЕНОТИПИРОВАНИЕ. Фенотипический анализ выявляет способность ВИЧ к репликации при
различных концентрациях лекарственных препаратов. Этим методом можно определить
чувствительность к отдельным препаратам, но не к их комбинациям. Метод заключается в том,
что гены обратной транскриптазы или протеазы, полученные путем амплификации из ВИЧ, выде-
ленного у пациента, встраивают в лабораторный штамм ВИЧ путем клонирования или
рекомбинации. Оценивается скорость репликации вируса при разных концентрациях
лекарственных препаратов и сравнивается со скоростью репликацией вируса дикого типа (конт-
роль). Эта методика похожа на классическое исследование микроорганизмов in vitro на чувстви-
тельность к антимикробным препаратам, в ходе которого микроорганизмы выращивают на средах,
содержащих различные концентрации антимикробных препаратов. Чувствительность вируса к
препарату оценивают по отношению IC50 (концентрации препарата, которая подавляет
репликацию вируса на 50%) исследуемого штамма к IC50 контрольного штамма. Раньше о резис-
тентности судили исходя из фиксированного порогового значения этого отношения, например, 4x,
что означало, что исследуемый штамм резистентен к какому-либо препарату, если он не менее
чем в 4 раза устойчивее к нему, чем контрольный штамм дикого типа. Сейчас каждому препарату
присвоен свой коэффициент. Для тест-систем Virco установлены следующие пороговые
коэффициенты, свидетельствующие о резистентности: зидовудин – 4,0; ламивудин – 4,5;
диданозин – 3,5; зальцитабин – 3,5; ставудин – 3,0; абакавир – 3,0; невирапин – 8,0; делавирдин –
10,0; ифавиренц – 6,0; индинавир – 3,0; ритонавир – 3,5; нелфинавир – 4,0; саквинавир – 2,5;
ампренавир – 2,5 (AIDS 2001; 15:1671). Пороговые коэффициенты для ингибиторов протеазы не
соответствуют концентрациям ИП, которых можно достичь при помощи усиления ритонавиром.

ВИРТУАЛЬНОЕ ФЕНОТИПИРОВАНИЕ. Это моделирование фенотипа исследуемого штамма на
основании анализа генотипа. Из банка данных, содержащего более 55 000 изолятов ВИЧ,
выбираются штаммы с таким же или сходным профилем мутаций, и изучаются результаты их
фенотипирования.




23
Таблица 2-5. Сравнительная характеристика генотипирования и фенотипирования
Генотипирование
Преимущества Недостатки
Относительно низкая стоимость Выявляет резистентность только у
(300–480 долл. за тест). преобладающих штаммов (>20%).
Результаты готовы уже через 1–2 недели. Для интерпретации результатов требуется
специальная подготовка по генетике.
Может выявить наличие мутаций
резистентности еще до того, как они Результат зависит от квалификации
приведут к фенотипической лаборанта.
резистентности.
Может противоречить фенотипическим
свойствам вируса.
Для проведения исследования вирусная
нагрузка должна быть >1000 копий/мл.
Фенотипирование
Преимущества Недостатки
Результаты оцениваются почти так же, как Высокая стоимость
при исследовании резистентности (обычно 800–1000 долл.).
бактерий.
Результаты только через 2–3 недели.
Оценивается суммарный эффект мутаций и
Пороги для определения чувствительности
их взаимодействий.
произвольны и не распространяются на
Хорошая воспроизводимость результатов. концентрации ингибиторов протеазы,
достигаемые при усилении ритонавиром.
При наличии множественных мутаций
предпочтительнее генотипирования. Выявляет резистентность только к
отдельным препаратам, но не к
комбинациям.
Выявляет резистентность только у
преобладающих штаммов (>20%).
Для проведения исследования вирусная
нагрузка должна быть >500–1000 копий/мл.

Стоимость: по официальному заявлению управления финансирования здравоохранения (США) на 8 января
2001 года, Medicare/Medicaid возмещает затраты на генотипирование в размере 355,78 долл. (код 8791), на
фенотипирование — в размере 675,29 долл. (код 8703), плюс на каждый дополнительный препарат —
36,02 долл. (код 8704).

Таблица 2-6. Буквенные обозначения аминокислот*

Аланин Изолейцин Аргинин
A I R
Цитозин Лизин Серин
C K S
Аспарагиновая кислота Лейцин Треонин
D L T
Глутаминовая кислота Метионин Валин
E M V
Фенилаланин Аспарагин Триптофан
F N W
Глицин Пролин Тирозин
G P Y
Гистидин Глутамин
H Q

* Аминокислоты и соответствующие однобуквенные коды, используемые для описания генотипов.


24
Таблица 2-7. Мутации резистентности (IAS-USA) (Top HIV Med 2002; 105:21).
Обновления см. на сайте http://www.iasusa.org.
См. также: http://hivdb.stanford.edu/pages/seqAnalysis.html.

Мутации
Препарат Примечания
(номера кодонов)*
Нуклеозиды и нуклеотиды
МРАТ, приводящие к снижению чувствительности
Зидовудин 41, 67, 70, 210, 215, 219
к зидовудину, ставудину, абакавиру, диданозину,
зальцитабину, тенофовиру, ламивудину.
Мутация кодона 184: резистентность к
Ламивудин 184 (44,118)
ламивудину высокого уровня, повышает
чувствительность к ставудину, зидовудину и
тенофовиру, снижает чувствительность к
диданозину, зальцитабину, абакавиру.
Зальцитабин 65, 69, 74, 184
Наличие мутаций в 74 или 65 кодонах самих по
Диданозин 65, 74
себе или в сочетании с МРАТ свидетельствует о
резистентности к диданозину. Множественные
мутации резистентности к аналогам тимидина
также снижают чувствительность к диданозину.
Ставудин-специфичная мутация в 75 кодоне
Ставудин 41, 67, 70, 75, 210, 215, 219
наблюдается в основном in vitro. Резистентность
in vitro зависит от количества МРАТ, которые
снижают чувствительность ко всем НИОТ.
Резистентность зависит от количества МРАТ ±
41, 65, 67, 70, 74, 115, 184,
Абакавир
210, 215, 219 М184V; мутация в кодоне 184 сама по себе не
дает резистентности.
Наличие М184V плюс ? 3-4 МРАТ приводит к
резистентности к абакавиру. Некоторые из этих
мутаций приводят к перекрестной резистентности
к ламивудину, диданозину и тенофовиру.
Инсерция в кодонах 65, 69, Снижение чувствительности при К65R и
Тенофовир
включая ?3 МРАТ, в т.ч. резистентность при инсерции в кодоне 69.
41L или 210W
Полирезистентность к Случается как с МРАТ, так и без них.
151, 62, 75, 77, 116
НИОТ типа А Резистентность ко всем НИОТ, кроме
тенофовира.
комплекс Q151M
Полирезистентность к 69 (инсерция), 41, 62, 67, Необходимы МРАТ. Резистентность ко всем
НИОТ типа В 70, 210, 215, 219 НИОТ, включая тенофовир, кроме амдоксовира
(DAPD).
инсерция Т69
Полирезистентность к Резистентность ко всем НИОТ, включая
41, 67, 70, 210, 215, 219
НИОТ – множествен- тенофовир.
ные МРАТ
ННИОТ
100, 103, 106, 108, 181, При лечении невирапином (не в сочетании с
Невирапин
188C/L/H, 190 зидовудином) чаще всего появляется мутация
Y181C; при лечении зидовудином и невирапином
чаще всего К103N.
Делавирдин 103, 181, 236, 318
100, 103, 108, 181, 188L, Мутация 181С не указана, но ее наличие
Ифавиренц
190, 225 способствует появлению перекрестной
резистентности низкого уровня. Резистентность к
ифавиренцу дает 188L, но не 188С и не 188H.
Полирезистентность к Любая из мутаций существенно снижает
103, 188L
ННИОТ чувствительность ко всем ННИОТ.
?2 из этих мутаций существенно снижают
Кумулятивная 100, 106, 181, 190, 230
полирезистентность к чувствительность ко всем ННИОТ.
ННИОТ

25
Таблица 2-7. Мутации резистентности (продолжение)

Малые
Препарат Большие Примечания
мутации***
мутации**
Ингибиторы протеазы (ИП)
10, 20, 24, 32, 36, Для развития резистентности (т. е.
Индинавир 46, 82, 84
54, 71, 73, 77, 90 снижения чувствительности более чем в
4 раза по сравнению с вирусом дикого типа)
требуется как минимум 3 мутации.
10, 36, 46, 71, 77, D30N – самая распространенная мутация:
Нелфинавир 30, 90
82, 84, 88 перекрестной резистентности к ИП не дает.
Реже встречается L90M, которая приводит
к большей перекрестной резистентности к
ИП.
10, 20, 32, 33, 36, Часто встречается перекрестная
Ритонавир 82, 84
46, 54, 71, 77, 90 резистентность к индинавиру.
10, 54, 71, 73, 77, Первой возникает мутация в кодоне 90,
Саквинавир 48, 90
82, 84 затем в 48; мутация кодона 48 отвечает
только за резистентность к саквинавиру, но
L90M способствует перекрестной
резистентности.

<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>