<< Пред. стр.

стр. 50
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

деменция,
параплегия, мутизм
Нарастание
симптоматики: от
недель до месяцев
Количество
лимфоцитов CD4
-1
<200 мкл




361
Таблица 7-14. Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных (продолжение)
Распростра- Клиническая Данные КТ и МРТ СМЖ Результаты других
ненность картина диагностических
заболевания исследований
(среди больных
СПИДом)
Нейросифилис Течение может быть Асептический менингит: Белок: 45–200 мг/дл VDRL и FTA-ABS
(0,5%) бессимптомным; может наблюдаться позволяют
Лейкоциты: 5–100/мл,
менингеальные контрастирование поставить диагноз в
моноциты
знаки: головная менингеальных оболочек >90% случаев;
Положительный
боль, лихорадка, ложноотрицательны
Прогрессивный паралич: результат
фотофобия, е результаты VDRL
кортикальная атрофия, серологического
симптомы менингиз- наблюдаются у
иногда с инфарктами обследования на
ма ± припадки, 5–10% больных
Менинговаскулярный сифилис ( VDRL
очаговые невроло- спинной сухоткой
сифилис: инсульты характеризуется 65%
гические симптомы, или прогрессивным
чувствительностью и
параличи черепно- параличом
100% специфичностью)
мозговых нервов Точный диагноз:
ПЦР на T. pallidum (при
Спинная сухотка: положительный
проведении
острые боли, парес- результат VDRL c
клинических
тезии, снижение СМЖ (60–70%
исследований)
глубоких рефлек- случаев)
сов, вялая реакция У ВИЧ-инфициро-
зрачков на свет ванных чаще всего
Прогрессивный развиваются
паралич: потеря сифилитическое
памяти, деменция, поражение глаз,
изменения личнос- менингеальная и
ти, вялая реакция менинговаскулярная
зрачков на свет формы
нейросифилиса
Менинговаскуляр-
ный сифилис:
инсульты, миелит
Поражение глаз:
ирит, увеит, неврит
глазного нерва
При любом
количестве
лимфоцитов CD4
ПМЛ (1–2%) Отсутствие Локализация очагов: Норма Биопсия мозга:
лихорадки и белое вещество головного обнаружение JC
ПЦР на JC вирус
головных болей, мозга, субкортикально; вируса в биоптате
положительна в 80%
расстройства речи, очаги множественные методом прямой
случаев
нарушения зрения, флюоресценции
Очаги разные по размеру
расстройства
Не контрастируются
двигательной
Масс-эффект отсутствует
сферы, нарушение
функции черепно-
мозговых нервов
На поздних стадиях:
снижение когни-
тивной функции
Нарастание
симптоматики:
недели и месяцы
Количество
лимфоцитов CD4
-1
<100 мкл , иногда
-1
>200 мкл
Туберкулез Лихорадка, вялость, Очаги в веществе Норма: 5–10% На рентгенограмме
(0,5–1%) головная боль, головного мозга у 50–70% легких признаки
Белок: в норме у 40%
менингизм, больных (N Engl J Med активного туберку-
больных (500 мг/мл)
очаговые 1992; 326:668; Am J Med леза в 50% случаев;
Лейкоциты: 5–2000
неврологические 1992; 93:524) проба Манту
(60–70% ? моноциты)
нарушения (20%) положительна
Уровень глюкозы: в 20–30% случаев
Количество
0–4 мг/мл
лимфоцитов CD4 Точный диагноз:
Мазок, окрашенный на
-1
<350 мкл выделение культу-
кислотоустойчивые ры возбудителя из
бактерии: возбудитель СМЖ
выявляется в 20%
случаев


362
Нормальные показатели СМЖ: содержание белка — 15–45 мг/дл; примесь белка вследствие
кровотечения в месте прокола — 1 мг белка/1000 эритроцитов; содержание глюкозы — 40–80 мг%
или соотношение уровней глюкозы в СМЖ и крови >0,6; лейкоциты: <5 мононуклеарных клеток
в мл; 5–10 мононуклеаров или 1 полиморфноядерный нейтрофил должны насторожить врача;
кровотечение в месте прокола: 1 лейкоцит/700 эритроцитов; давление СМЖ — 60–200 мм Н2О.
В анализе СМЖ у 40–50% ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых нет клинических симпто-
мов поражения ЦНС, отмечается повышение уровня белка и/или плеоцитоз (>5 мононуклеаров
в мл); частота обнаружения плеоцитоза снижается по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции.


Офтальмологические осложнения
ЦМВ-ретинит
ПАТОГЕНЕЗ: количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1 + латентная ЦМВ-инфекция (латентная
ЦМВ-инфекция обнаруживается у 50–80% ВИЧ-инфицированных).
ЧАСТОТА: 30% пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <50 мкл-1.
ДИАГНОСТИКА. Клинические симптомы: нечеткость зрения, скотомы, «мерцающие вспышки»
(фотопсия) и потеря центрального зрения; при острой потере зрения следует заподозрить
отслойку сетчатки. При офтальмоскопии (которую должен проводить опытный клиницист)
обнаруживаются характерные ватообразные очаги и кровоизлияния, расположенные вблизи
сосудов сетчатки («творог с кетчупом»). Обследование на ЦМВ (антиген pp65, ДНК ЦМВ в крови
методом ПЦР, ДНК ЦМВ в моче методом ПЦР, ранний антиген ЦМВ методом NASBA, посевы
крови и мочи, посевы мазков из горла) обычно не требуется или не имеет смысла (J Clin Microbiol
2000; 38:563).
ЛЕЧЕНИЕ. Стандартное: ВААРТ + внутриглазной имплантат ганцикловира + валганцикловир
внутрь (N Engl J Med 2002; 346:1119). См. главу 5 и таблицу 7-15.
Таблица 7-15. Лечение ЦМВ-ретинита
Лечение Схема применения Комментарии
Внутриглазной Замена каждые Преимущества:
имплантат 6–9 месяцев Наилучшие результаты в отношении профилактики
ганцикловира рецидивов (средняя длительность ремиссии
(Витрасерт) 216–226 дней).
Нет необходимости во в/в инъекциях.
Может быть установлен в амбулаторных условиях.
Недостатки: не предотвращает поражение ЦМВ остальных
органов, в том числе другого глаза; необходимо
дополнительно назначить валганцикловир внутрь или
другой анти-ЦМВ препарат в/в.
Валганцикловир 900 мг 2 раза в сутки Преимущества:
(перорально) в течение 3 недель, Нет необходимости во в/в инъекциях.
затем 900 мг в сутки Эффективность сравнима с внутривенным введением
ганцикловира (N Engl J Med 2002; 346:1119).
Недостатки: вызывает угнетение костного мозга и
нарушение функции ЖКТ.
Ганцикловир 5 мг/кг каждые Преимущества: длительный и обширный опыт применения;
(внутривенно) 12 часов в течение эффективность доказана результатами клинических
14–21 дня, затем исследований.
5 мг/кг 1 раз в сутки Недостатки:
средняя длительность ремиссии всего 47–104 дня.
Побочные эффекты – нейтропения, тромбоцитопения.
Вводится в/в.



363
Таблица 7-15. Лечение ЦМВ-ретинита (продолжение)
Лечение Схема применения Комментарии
Фоскарнет 90 мг/кг каждые Преимущества:
(внутривенно) 12 часов в течение Длительный и обширный опыт применения;
14–21 дня, затем эффективность доказана результатами клинических
90 мг/кг 1 раз в сутки исследований.
Активен в отношении ганцикловир-резистентных
штаммов
Недостатки:
Побочные эффекты: нефротоксичность (дозозависимый
эффект), нарушение электролитного баланса (снижение
уровня Са, Мg, К, РО4).
Для введения необходим инфузионный насос; инфузия
препарата требует длительного времени; необходимы
инфузии электролитных растворов.
Противопоказан при клиренсе креатинина <0,4 мл/кг/мин.
Цидофовир 3–5 мг/кг каждую Преимущества:
(внутривенно) неделю (2 раза), Препарат эффективен против ганцикловир-резистентных
затем 3–5 мг/кг
штаммов.
каждую неделю + 2 г
пробенецида за Недостатки:
3 часа до введения Необходимо дополнительное введение пробенецида.
препарата и по 1 г
Побочные эффекты: высокая нефротоксичность,
через 2 и 8 часов
расстройства ЖКТ, анемия, нейтропения.
после введения
В/в введение препарата должно осуществляться под
цидофовира
медицинским наблюдением.
Противопоказан при уровне креатинина >1,5 мг/мл.
Инъекции в Преимущества:
Фомивирсен
стекловидное тело; Нет необходимости во в/в инъекциях.
330 мкг каждые Утвержден FDA как метод «отчаяния».
2 недели 2 раза,
затем 1 раз в месяц Недостатки:
Может вызывать воспаление глазного яблока, повышать
внутриглазное давление и/или вызывать потерю зрения
(Av J Ophthalmol 2002; 133:475)
Не может воспрепятствовать развитию системной ЦМВ-
инфекции или предотвратить поражение другого глаза,
поэтому требуется дополнительное системное лечение.
Ганцикловир или Фоскарнет Преимущества:
фоскарнет 1,2–2,4 мг в 0,1 мл Нет необходимости во в/в инъекциях.
(N Engl J Med 1994;
(инъекции в Легко выполнять.
330:868)
стекловидное тело)
Ганцикловир Недостатки:
2000 мкг в 0,05–1 мл
Метод лечения с помощью инъекций в стекловидное
(Brit J Ophthalmol
тело не утвержден FDA.
1996; 80:214)
Препараты, вводимые внутрь глаза, не могут
воспрепятствовать развитию системной ЦМВ-инфекции
или предотвратить поражение другого глаза.



ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ
Восстановить утерянное зрение невозможно. Лечение способно лишь приостановить
дальнейшую потерю зрения.
У 80–90% пациентов удается стабилизировать зрение. Однако у большинства пациентов без
восстановления иммунной системы заболевание рецидивирует.




364
Продолжительность ремиссии при иммунодефиците зависит от того, какие препараты
применялись при начальном курсе лечения ЦМВ-инфекции, и колеблется от 40 до 220 дней (по
данным различных исследований).
Проведение сравнительного анализа, особенно для комбинации Витрасерта и
валганцикловира затруднено, поскольку сейчас применяется множество схем ВААРТ. Средняя
продолжительность ремиссии до введения ВААРТ в клиническую практику при применении
стандартной анти-ЦМВ-терапии (ганцикловир, фоскарнет или цидофовир в/в), составляла
50–120 дней (Ophthalmology 1994; 101:1250; J Infect Dis 1993; 168:557; N Engl J Med 1995;
333:615; N Engl J Med 1997; 337:83). Ранние рецидивы (в течение <3 мес.) после курса
ганцикловира обычно вызваны штаммами ЦМВ, чувствительными к ганцикловиру; поздние
рецидивы, как правило, вызывают ганцикловир-резистентные штаммы.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЦМВ-РЕТИНИТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Отслойка сетчатки: традиционная методика ? витрэктомия и тампонада силиконовым маслом
(Arch Ophthalmol 1995; 113:1401). Если ожидается восстановление иммунной системы, можно
попытаться выполнить хирургическое лечение отслойки сетчатки без введения силиконового
масла.
Катаракта (позднее осложнение отслойки сетчатки): хирургические методы лечения.
Рецидив ЦМВ-инфекции. Предложены разные стратегии:
Снова вводить препараты, назначавшиеся раньше (ганцикловир или фоскарнет в/в 2 раза в
сутки)
Назначить другой противовирусный препарат.
Инъекции ганцикловира или фоскарнета в стекловидное тело.
Инъекции фомивирсена в стекловидное тело (FDA рекомендует данный метод лечения как
«терапию отчаяния» при ЦМВ-ретинитах).
Увеит при восстановлении иммунной системы: данная патология является осложнением
лечения ЦМВ-ретинита и развивается при восстановлении иммунной системы. Заболевание
характеризуется: 1) отсутствием признаков прогрессирования ЦМВ-ретинита и 2) прогресси-
рующей потерей зрения; при осмотре глазного дна обнаруживается макулярный отек и эпирети-
нальная мембрана. При данном осложнении следует отказаться от введения анти-ЦМВ препа-
ратов внутрь глаза (Am J Ophthalmol 2000; 130:49; Retina 2001; 21:1).

Острый некроз сетчатки (см. главу 5)
ВОЗБУДИТЕЛЬ: предполагается, что его вызывает вирус Varicella zoster; чаще всего развивается
у больных СПИДом с количеством лимфоцитов CD4 <50 мкл-1 (Clin Infect Dis 1998; 26:34).
ЧАСТОТА: редко.
ДИАГНОСТИКА: нарушения зрения, развивающиеся спустя несколько недель или месяцев после
перенесенного эпизода опоясывающего лишая с поражением любых дерматомов (N Engl J Med
2002; 347:340) или эпизода инфекции вирусом varicella zoster без поражения кожных покровов.
При осмотре глазного дна обнаруживаются множественные желтоватые негеморрагические
узелковые отложения, сливающиеся друг с другом.
ЛЕЧЕНИЕ: ацикловир в/в 10 мг/кг каждые 8 часов.
ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ: у больных СПИДом неблагоприятный. Несмотря на применение
противовирусных препаратов, вскоре наступает полная слепота.

Поражение глаз вирусом Varicella zoster (см. главу 5)
ЧАСТОТА: 0,6% больных СПИДом (AIDS 2002; 16:1045)



365
ДИАГНОСТИКА: герпетические высыпания на лице в зоне иннервации первой ветви тройничного
нерва; диагноз чаще всего ставят на основании внешнего вида высыпаний; его можно подтвер-
дить с помощью исследования экссудата методом прямой иммунофлюоресценции, который дает
более быстрый результат, стоит дешевле и обладает большей чувствительностью, нежели посев.
ЛЕЧЕНИЕ:
Ацикловир 10 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 10–14 дней, затем валацикловир 1 г 3 раза в
сутки внутрь до заживления высыпаний.
Сразу назначать пероральную терапию: валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки или фамцикловир
500 мг 3 раза в сутки до заживления высыпаний (Brit J Ophthalmol 2000; 107:1507; Antimicrob
Agents Chemother 1995; 39:1546).
ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ: 50% больных, не получавших лечение, теряют зрение (Curr Eye Research
1987; 6:195). Противовирусная терапия снижает риск поражения глаз до 20–30% (N Engl J Med
2002; 347:340).


Психические расстройства
Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз)
ЧАСТОТА: 9% больных СПИДом, направленных на консультацию психиатра.
ДИАГНОСТИКА: маниакальные, депрессивные или смешанные эпизоды. Дифференциальный
диагноз необходимо проводить с наследственными формами МДП и манией, развивающейся на
стадии СПИДа (отсутствие семейного анамнеза, отсутствие эпизодов до наступления поздней
стадии ВИЧ-инфекции, нарушение когнитивной функции).

ЛЕЧЕНИЕ
Мания, развивающаяся на стадии СПИДа: ВААРТ
Галоперидол (Галдол) 2,5–10 мг 2 раза в сутки.
Флуфеназин (Проликсин) 2–10 мг 2 раза в сутки.
Рисперидон (Риспердал)1–4 мг 2 раза в сутки.
Оланзапин (Ципрекса)10–40 мг на ночь.
Один из вышеперечисленных препаратов ± литий 300 мг 2 раза в сутки с постепенным
повышением дозы до достижения уровня 0,8–1,2 мЭкв/мл в сыворотке крови или вальпроат
20 мг/кг с постепенным повышением дозы до достижения уровня 75–100 нг/мл в сыворотке
крови.
Вспомогательная терапия: карбамазепин (Тегретол), габапентин (Нейронтин), ламотригин
(Ламиктал).
Лечение проводится под контролем психиатра.

Делирий
ДИАГНОСТИКА: расстройство сознания, нарушение способности концентрировать и удерживать
внимание, когнитивные нарушения, генерализованное расстройство функций головного мозга,
острое начало, спутанность сознания или бред.
ЛЕЧЕНИЕ: устранение причины состояния, которое может быть обусловлено инфекционным
процессом или воздействием медикаментов.
Возбуждение: нейролептики, такие как галоперидол (Галдол) и рисперидон.
Возбуждение, представляющее угрозу для окружающих: нейролептики + небольшие дозы
лоразепама для седации.


366
Психастения
ЧАСТОТА: 20% больных СПИДом, направленных на консультацию психиатра.

ДИАГНОСТИКА: Состояние гнетущей тоски, грусти, безнадежности, часто провоцируемое
жизненными обстоятельствами. Таким пациентам часто ошибочно ставят диагноз депрессии.
Однако они способны радоваться светлым сторонам жизни, лучше себя чувствуют по утрам,
и их состояние не улучшается на фоне приема антидепрессантов.

ЛЕЧЕНИЕ: психотерапия.
ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Улучшение наблюдается при применении психотерапевтических методов;
антидепрессанты, как правило, неэффективны.
Реакция горя (естественное снижение настроения, связанное с утратой)
Необходимо скорее психологическое воздействие, нежели фармакологическое (группы
поддержки, общение с людьми, пережившими подобную утрату).

Большое депрессивное расстройство
ЧАСТОТА: 20% больных СПИДом, направленных на консультацию психиатра (JAMA 2001;
286:2849).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: подавленное настроение, потеря способности испытывать
удовольствие (агедония), анорексия, бессонница по утрам или повышенная сонливость,
нарушение концентрации внимания, суицидальные мысли.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ необходимо проводить с деменцией, делирием,
психастенией, интоксикацией или синдромом отмены наркотических препаратов,
различными неврологическими заболеваниями.
ЛЕЧЕНИЕ: антидепрессанты (см. таблицы 7-16 и 7-17); следует начинать с небольшой дозы и
медленно повышать ее до достижения эффекта («низкий старт и медленный шаг»), уделяя
особое внимание побочным эффектам и концентрации препарата в сыворотке крови.
Таблица 7-16. Депрессия: выбор препарата
Препарат Преимущества Недостатки
Относительно безопасны и хорошо Побочные эффекты: сексуальные
Селективные
переносятся. дисфункции; препарат является
ингибиторы
субстратом и ингибитором системы
По сравнению с трициклическими
обратного
цитохрома Р450
антидепрессантами, имеют меньше
захвата
побочных эффектов и меньше ИП и ННИОТ повышают концентрацию
серотонина взаимодействуют с другими СИОЗС в сыворотке крови
(СИОЗС) препаратами.
Передозировка не так опасна.
Трициклические Эффективность сопоставима с Побочные эффекты связаны с
антидепрессанты эффективностью СИОЗС. антихолинергическим действием:
сухость во рту, нарушение
Применяются также для лечения
аккомодации, ортостатические
нейропатий, бессонницы и диареи.
реакции.
ИП и ННИОТ повышают концентрацию
трициклических антидепрессантов в
сыворотке крови.
При передозировке развиваются
нарушения сердечного ритма,
рефрактерные к терапии.


ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Клиническое улучшение при применении антидепрессантов наблюдается у
85% больных; излечиваются более 50% больных (Psychosomatic 1997; 38:423).



367

<< Пред. стр.

стр. 50
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>