<< Пред. стр.

стр. 51
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Таблица 7-17. Антидепрессанты

Препарат Начальная доза / Преимущества
Уровень в Взаимодействия с
сыворотке препаратами,
(торговое терапевтическая
крови* применяющимися для
название) доза
лечения ВИЧ-инфициро-
ванных

70–125 нг/дл
Нортриптилин 10–25 мг на Улучшение сна и Флуконазол,
(Памелор) ночь прибавка в весе; лопинавир/ритонавир и
ритонавир повышают
50–150 мг на уменьшение
уровень нортриптилина.
ночь диареи

>125 нг/дл
Дезипрамин 10–25 мг на Улучшение сна и Лопинавир/ритонавир и
(Норпрамин) ночь прибавка в весе; ритонавир повышают
уровень дезипрамина.
50–200 мг на уменьшение
ночь диареи

>225 нг/дл
Имипрамин 10–25 мг на Улучшение сна и Лопинавир/ритонавир и
(Тофранил) ночь прибавка в весе; ритонавир повышают
уровень имипрамина.
100–300 мг на уменьшение
ночь диареи

Амитриптилин 200–250 нг/дл
10–25 мг на Улучшение сна и Лопинавир/ритонавир и
ночь прибавка в весе; ритонавир повышают
(Элавил)
уровень амитриптилина.
100–300 мг на уменьшение
ночь диареи

Кломипрамин 150–400 нг/дл
10–25 мг на Улучшение сна и Лопинавир/ритонавир и
ночь прибавка в весе; ритонавир повышают
(Анафранил)
уровень кломипрамина.
100–200 мг на уменьшение
ночь диареи

100–250 нг/дл
Доксепин 10–25 мг на Лопинавир/ритонавир и
Улучшение сна и
(Синекван) ночь ритонавир повышают
прибавка в весе;
уровень доксепина.
уменьшение
50–250 мг на
диареи
ночь

10 мг утром Неизвестен
Флуоксетин Стимулирующий Флуоксетин повышает
(Прозак) эффект уровень следующих АРВ
20 мг на ночь
препаратов:
ампренавира,
делавирдина,
ифавиренца,
индинавира,
лопинавира/ритонавира,
нельфинавира,
ритонавира,
саквинавира;
Невирапин снижает
уровень флуоксетина.

25–50 мг утром Неизвестен
Сертралин Лопинавир/ритонавир и
ритонавир повышают
(Золофт) 50–150 мг
уровень сетралина.
утром

20 мг утром Неизвестен
Циталопрам Лопинавир/ритонавир и
(Целекса) ритонавир повышают
20–60 мг утром
уровень циталопрама.

10 мг на ночь Неизвестен
Пароксетин Некоторый Лопинавир/ритонавир и
(Паксил) седативный ритонавир повышают
20–40 мг на
эффект уровень пароксетина.
ночь




368
Таблица 7-17. Антидепрессанты
Уровень в Взаимодействия с
Препарат Начальная доза / Преимущества
сыворотке препаратами,
(торговое терапевтическая
крови* применяющимися для
название) доза
лечения ВИЧ-
инфицированных
Флувоксамин Некоторый Флувоксамин повышает
50 мг на ночь Неизвестен
(Лувокс) седативный уровень следующих АРВ
150–250 мг на
эффект препаратов:
ночь
ампренавира,
делавирдина,
ифавиренца,
индинавира,
лопинавира/ритонавира,
нельфинавира,
ритонавира,
саквинавира;
Невирапин снижает
уровень флувоксамина.
Венлафаксин Лопинавир/ритонавир и
37,5 мг утром Неизвестен
(Эффексор) ритонавир повышают
75–300 мг
уровень венлафаксина.
утром
Миртазапин 7,5–15 мг на Улучшение сна и
Неизвестен
(Ремерон) ночь прибавка в весе
15–45 мг на
ночь
Нефазодон 50 мг 2 раза в Некоторый Нефазодон повышает
Неизвестен
сутки седативный уровень ифавиренца и
(Серзон)
эффект индинавира.
300–400 мг в
сутки,
разделить на
несколько
приемов
Тразодон 50–100 мг на Лопинавир/ритонавир и
Неизвестен Улучшает сон
ночь ритонавир повышают
(Дезирель)
уровень тразодона.
50–150 мг на
ночь при
бессоннице;
200–600 мг на
ночь при
депрессии


Бупропион Стимулирующее Нелфинавир, ифавиренц
100 мг утром Неизвестен
(Веллбутрин) действие; не и ритонавир повышают
150–400 мг в
вызывает уровень бупропиона
сутки,
сексуальных (клиническое значение
разделить на
дисфункций не установлено).
несколько
приемов

* Зависимость лечебного эффекта от уровня препарата в сыворотке крови доказана для нортриптилина.

Источник: Angelino AF, Treisman GJ. Management of psychiatric illness in HIV infected patients (Clin Infect Dis
2001; 33:847); перепечатано с изменениями с разрешения авторов.

Обсессивно-компульсивное расстройство
ДИАГНОСТИКА: периодическое возникновение навязчивых идей (пациент сам считает эти идеи
абсурдными и старается им сопротивляться) и/или патологических влечений (действий,
совершаемых под влиянием навязчивых идей для снижения уровня тревоги).
ЛЕЧЕНИЕ: направить на консультацию психиатра.



369
Панические атаки
ДИАГНОСТИКА: периодические приступы тревоги, сопровождающиеся сильным ощущением
страха и соматическими симптомами активации симпатической системы; продолжительность
приступов менее часа.
ЛЕЧЕНИЕ: СИОЗС и направление на консультацию психиатра.

Расстройства сна
Ко всем препаратам от бессонницы, разрешенным к применению FDA, могут развиваться
психологическая и физическая зависимость. Необходимо установить причину бессонницы
(большое депрессивное расстройство, мания, зависимость от психоактивных веществ,
психастения) и назначить соответствующее лечение. При бессоннице, обусловленной стрессовой
ситуацией (ожидание операции, переживание утраты и пр.), можно назначить седативные или
снотворные препараты (не более недели) или тразодон 25–150 мг на ночь до 4 недель.

Психические нарушения, связанные с употреблением психоактивных
веществ
ДИАГНОСТИКА: основана на факте употребления пациентом различных препаратов, несмотря
на явные негативные последствия. Зависимость характеризуется постоянным употреблением
вещества или непреодолимым влечением, синдромом отмены, формированием толерантности и
физической зависимости.

Таблица 7-18. Детоксификация

Препарат Лечение

Седативные, снотворные, алкоголь, Бензодиазепины длительного действия:
бензодиазепины и барбитураты хлордиазепоксид (Либриум), диазепам (Валиум).

Алпразолам (Ксанакс) Заменить на клоназепам и постепенно снижать дозу.

Кокаин Часты попытки суицида; может потребоваться
кратковременная госпитализация.

Опиаты Клонидин при нарушениях со стороны вегетативной
нервной системы. Бупренорфин или метадон с
постепенным снижением дозы; дицикломин при
расстройстве ЖКТ.



Заболевания органов дыхания
Пневмоцистная пневмония
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: кашель, одышка, лихорадка ± отхождение мокроты.
ПАТОГЕНЕЗ. Единственное крупное проспективное клиническое исследование заболеваний
легких у ВИЧ-инфицированных было завершено до появления ВААРТ ? в 1995 году (Am J Resp
Crit Care Med 1997; 155:72). За трехлетний период наблюдения (1992–1995) был выявлен 521
случай легочных инфекций: 232 случая пневмоцистной пневмонии (45%), 220 случаев пневмоний,
вызванных пиогенными бактериями (42%), 25 случаев туберкулеза (5%), 19 случаев пневмоний,
вызванных ЦМВ (4%), 12 случаев легочного аспергиллеза (2%) и 7 случаев криптококкоза (1%).
При обследовании ВИЧ-инфицированного пациента по поводу пневмонии необходимо учитывать
следующие обстоятельства:
Стадию ВИЧ-инфекции, на основании количества лимфоцитов CD4 (см. таблицу 7-19).



370
Темп прогрессирования заболевания: для бактериальных пневмоний (вызванных пиогенными
бактериями) и гриппа характерно острое начало с быстрым прогрессированием симптомов;
пневмонии другой этиологии развиваются медленнее. ПП у ВИЧ-инфицированных пациентов
прогрессирует медленно (до развития выраженной клинической картины проходит в среднем
3 недели).
Рентгенологические данные: отсутствие изменений на рентгенограмме легких обычно позво-
ляет исключить диагноз пневмонии, однако у 10–20% больных ПП на обычной рентгенограмме
изменения отсутствуют (J Aquir Immune Defic Syndr 1994; 7:39), в этих случаях инфильтраты
можно обнаружить только с помощью КТ высокого разрешения (Am J Radiol 1997; 169:967).
Реже отсутствие изменений на рентгенограммах наблюдается при туберкулезе, других
микобактериальных инфекциях и криптококкозе (см. таблицу 7-20).
Потребление инъекционных наркотиков: у ПИН чаще развиваются пневмококковая пневмония,
стафилококковый эндокардит (вызванный S. aureus) с септической эмболией сосудов легких,
туберкулез и аспирационная пневмония.
Профилактика: ТМП-СМК (см. схему 7-5) эффективно снижает вероятность возникновения ПП,
бактериальных пневмоний, вызываемых S. pneumoniae, Legionella, H. influenzae, S. aureus.
Противогриппозная вакцина способна защитить от гриппа, для которого характерны высокие
показатели заболеваемости и летальности среди ВИЧ-инфицированных пациентов (Arch Intern
Med 2001; 161:441). Пневмовакцина же, по всей видимости, не способна предупредить заболе-
вание (BMJ 2002; 325:292). Химиопрофилактика изониазидом и пиразинамидом + рифампином
значительно снижает риск заболеваемости туберкулезом.
Атипичные пневмонии: у ВИЧ-инфицированных пациентов относительно редко развиваются
пневмонии, вызванные M. pneumoniae, C. pneumoniae и Legionella (Eur J Clin Microbiol Infect Dis
1997; 16:720 ; N Engl J Med 1997; 337:682; N Engl J Med 1995; 333:845; Am J Resp Crit Care Med
1995; 152:1309; Clin Infect Dis 1996; 23:107; Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:2063).
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:
Исследование спонтанно отделяемой мокроты. Диагностическая ценность неочевидна, в
частности, ввиду несовершенства методик сбора и транспортировки образцов мокроты и
приготовления мазков.
Исследование спонтанно отделяемой мокроты на M. tuberculosis. Трехкратное исследование
мокроты на кислотоустойчивые бактерии выявляет 50–60% случаев туберкулеза; ПЦР дает
положительный результат в 75–85% случаев (Am J Resp Crit Care Med 2001; 164:2020).
Исследование индуцированной мокроты. Рекомендуется в качестве альтернативы пациентам,
у которых количество спонтанно отделяемой мокроты недостаточно для проведения исследо-
вания на кислотоустойчивые бактерии, и в качестве альтернативы исследованию смывов из
бронхов, получаемых при бронхоскопии, для диагностики пневмоцистной пневмонии.
Исследования индуцированной и спонтанно отделяемой мокроты на туберкулезные бактерии
характеризуются практически одинаковой чувствительностью. Чувствительность исследования
индуцированной мокроты на пневмоцисты составляет 60–95%, согласно опубликованным
сообщениям (JAMA 2001; 286:2450), однако в медицинских учреждениях, которые не сообщают о
своих результатах, она может быть ниже.
Бронхоальвеолярный лаваж (бронхоскопия). Позволяет установить диагноз пневмоцистной
пневмонии в 95% случаев, иными словами, эта методика по диагностической ценности приближа-
ется к открытой биопсии легких (JAMA 2001; 286:2450). В отношении обнаружения М. tuberculosis
диагностическая ценность исследования бронхоальвеолярных смывов и исследования спонтанно
отделяемой мокроты практически одинакова. Что касается других возбудителей бактериальных
пневмоний, исследование бронхоальвеолярных смывов не имеет преимуществ перед иссле-
дованием спонтанно отделяемой мокроты, за исключением возможности количественной оценки
микробной обсемененности.



371
Таблица 7-19. Наиболее часто встречающиеся возбудители пневмоний в зависимости от
количества лимфоцитов CD4

Количество лимфоцитов CD4 S. pneumoniae, M. tuberculosis, S. aureus (у ПИН),
>200 мкл-1 вирус гриппа.

Количество лимфоцитов CD4 Вышеперечисленные + P. carinii, криптококкоз, гистоплазмоз,
50–200 мкл-1 кокцидиоидомикоз, Nocardia, M. kansasii, саркома Капоши

Количество лимфоцитов CD4 Вышеперечисленные + P. aeruginosa, Aspergillus,
<50 мкл-1 МАК-инфекция, ЦМВ


Таблица 7-20. Предположения о возбудителе пневмонии по характеру изменений на
рентгенограмме легких

Изменения Характерно для Не характерно для

Затенение Пиогенных бактерий, саркомы Nocardia, M. tuberculosis, M. kansasii,
Капоши, криптококкоза Legionella, B. bronchiseptica

Ретикулонодулярные P. carinii, M. tuberculosis, Саркомы Капоши, токсоплазмоза,
инфильтраты гистоплазмоза, ЦМВ, лейшманиоза, лимфоидного
кокцидиоидомикоза интерстициального пневмонита

Узелки M. tuberculosis, криптококкоза Саркомы Капоши, Nocardia

Каверны M. tuberculosis, S. aureus (ПИН), M. kansasii, МАК-инфекции,
Nocardia, P. aeruginosa, Legionella, P. carinii, лимфомы,
кpиптококкоза, Klebsiella, Rhodococcus equi
кокцидиоидомикоза,
гистоплазмоза, аспергиллеза,
анаэробной инфекции

Увеличение M. tuberculosis, гистоплазмоза, M. kansasii, МАК-инфекции
прикорневых кокцидиоидомикоза, лимфомы,
лимфоузлов саркомы Капоши

Плевральный выпот Пиогенных бактерий, саркомы Криптококкоза, МАК-инфекции,
Капоши, M. tuberculosis гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза,
аспергиллеза, анаэробной
(застойной сердечной
инфекции, Nocardia, лимфомы,
недостаточности,
токсоплазмоза, первичной
гипоальбуминемии)
экссудативной лимфомы




372
Таблица 7-21. Дифференциальный диагноз инфекционных поражений легких
Типичные
Возбудитель Течение* Заболеваемость, факторы риска Лабораторная диагностика** Лечение
изменения на
рентгенограмме
легких
Бактериальные пневмонии
Грамотрицатель- Острое течение; Относительно редко, за исключением Долевая пневмония Микроскопия мазка мокроты, Требуется
ные бактерии гнойная мокрота нозокомиальных инфекций или у больных с или окрашенного по Граму и посевы определение чувстви-
нейтропенией. P. aeruginosa относительно бронхопневмония мокроты (>80% тельности in vitro.
часто вызывает пневмонии у больных с чувствительность, но низкая Длительный прием
поздними стадиями ВИЧ-инфекции; специфичность). ципрофлоксацина
синегнойную этиологию следует обычно приводит к
заподозрить при абсцедирующей рецидиву заболевания
пневмонии, а также у больных, постоянно и формированию
принимающих антибиотики устойчивости у
(среднее количество CD4 50 мкл-1). P.aeruginosa.
Острое течение; Заболеваемость среди ВИЧ-инфици- Микроскопия мазка мокроты, Перорально: амокси-
Haemophilus Бронхопневмония
гнойная мокрота рованных в 100 раз выше по сравнению с окрашенного по Граму и посевы циллин/клавуланат,
influenzae
контрольной группой; в большинстве (чувствительность посева азитромицин, ТМП-
случаев инфекция вызвана составляет 50 %; если пациент СМК, фторхинолоны,
неспорообразующими штаммами. принимал антибиотики, то цефалоспорины;
результат скорее всего будет В/в: цефотаксим,
отрицательным). цефтриаксон.
Острое течение; Относительно редко; о степени риска, Бронхопневмония; Посев мокроты; определение в Фторхинолоны,
Legionella
слизисто- обусловленного ВИЧ-инфекцией, единого иногда множествен- моче антигена Legionella макролиды,
гнойная мокрота мнения нет. ные инфильтраты в pneumophila серогруппы 1. доксициклин.
сегментах, не грани-
чащих друг с другом
Хроническое или Относительно редко; заболеваемость Исследование мокроты или Сульфаниламиды,
Узелки или каверны
Nocardia
бессимптомное выше у пациентов, длительно смывов с поверхности бронхов, ТМП-СМК.
течение; принимающих кортикостероиды (среднее полученных при ФБС;
количество CD4 50 мкл-1).
с отделением бактериоскопия с применением
мокроты окраски по Граму и модифици-
рованной окраски на кислото-
устойчивые бактерии; посевы
мокроты и бронхоальвеолярных
смывов; на бланке направления
образцов в лабораторию
необходимо указать, что у
пациента заподозрен нокардиоз.


373
Типичные
Возбудитель Течение* Заболеваемость, факторы риска Лабораторная диагностика** Лечение
изменения на
рентгенограмме
легких
Острое, Относительно редко, за исключением ПИН Бронхопневмония, Микроскопия мазков крови и MSSA:
Staphylococcus
подострое или и больных эндокардитом трехстворчатого множественные мокроты, окрашенных по Граму; нафциллин/оксацил-
aureus
хроническое клапана, осложненного септической каверны, посевы крови и мокроты (посев лин, цефуроксим, ТМП-
течение; гнойная эмболией. септическая мокроты чувствителен, но СМК, клиндамицин;
мокрота эмболия с неспецифичен). Посевы крови MRSA: ванкомицин.
абсцессами ± при эндокардите почти всегда
плевральный выпот дают положительный результат.

<< Пред. стр.

стр. 51
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>