<< Пред. стр.

стр. 52
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Острое течение; Часто; на любой стадии ВИЧ-инфекции; Долевая или Посев крови часто дает Перорально:
Streptococcus
гнойная мокрота заболеваемость ВИЧ-инфицированных в бронхопневмония ± положительный результат; амоксициллин,
pneumoniae
± плеврит 100 раз выше по сравнению с контрольной плевральный выпот микроскопия мазка мокроты, макролиды, цефдинир,
группой; вероятность рецидива течение окрашенного по Граму, реакция цефпрозил,
6 месяцев составляет 6–24%; чаще у набухания; посевы мокроты цефподоксим,
пациентов с низким количеством CD4 (чувствительность посева фторхинолоны
лимфоцитов и курящих. составляет 50 %; если пациент В/в: цефотаксим,
принимал антибиотики, то цефтриаксон,
результат скорее всего будет фторхинолоны
отрицательным).


Грибы
Острое или До 4% больных СПИДом; обычно на Очаговый Микроскопия окрашенного мазка Амфотерицин В или
Aspergillus
подострое поздних стадиях ВИЧ-инфекции (среднее инфильтрат; мокроты и посев мокроты; итраконазол или
количество лимфоцитов CD4 30 мкл-1);
течение каверны (часто результаты посевов часто каспофунгин
приблизительно у 50% больных прилегающие к бывают как ложноположи-
аспергиллез развивается на фоне тяжелой плевре), тельными, так и ложноотри-
нейтропении (общее количество диффузные или цательными. Лучше всего
нейтрофилов <500 мкл-1) ± длительного ретикулонодуляр- ставить диагноз, исходя из
применения стероидов; диссеминация ные инфильтраты результатов гистологического
наблюдается относительно редко. исследования ткани легкого или
результатов микроскопии мазка
мокроты, наличия типичных
изменений на КТ и характерной
клинической картины
заболевания.




374
Типичные
Возбудитель Течение* Заболеваемость, факторы риска Лабораторная диагностика** Лечение
изменения на
рентгенограмме
легких
Хроническое или Часто выделяется в посевах, однако редко Бронхит; редко Исследовать мокроту или Флуконазол или
Candida
подострое вызывает заболевания легких (среднее пневмония смывы с поверхности бронхов амфотерицин В
-1
течение количество лимфоцитов CD4 50 мкл ). (некоторые на наличие Candida
специалисты бессмысленно (вероятность
утверждают, что обнаружить Candida в любом
кандидозных образце спонтанно отделяемой
пневмоний не мокроты или смывах с
бывает) поверхности бронхов у
произвольного пациента
составляет 30%); необходимо
получить гистологическое
подтверждение инвазивного
грибкового поражения при
исследовании биоптата.
Хроническое или В эндемичных районах — до 10% больных Диффузные Микроскопия окрашенных Флуконазол,
Coccidiodes
подострое СПИДом; обычно на поздних стадиях узелковые мазков и посевы спонтанно итраконазол или
immitis***
течение ВИЧ-инфекции (среднее количество инфильтраты, отделяемой или индуциро- амфотерицин В
лимфоцитов CD4 ? 50 мкл-1); очаговые ванной мокроты или смывов с
диссеминированная форма развивается инфильтраты, поверхности бронхов;
в 20–40% случаев. каверны; микроскопия мазков спонтанно
прикорневая отделяемой мокроты,
лимфаденопатия обработанных КОН, редко дает
(Clin Infect Dis 1996; положительный результат;
23:563) окраска реактивом Шиффа или
импрегнация серебром мазка
бронхоальвеолярных смывов
позволяют выявить возбудителя
в 40% случаев; посевы бронхо-
альвеолярных смывов обычно
положительны; серологическое
обследование (реакция связы-
вания комплемента) дает
положительный результат в
70%; кожная проба положитель-
на в <10% случаев; посев крови
положителен в 10% случаев.




375
Типичные
Возбудитель Течение* Заболеваемость, факторы риска Лабораторная диагностика** Лечение
изменения на
рентгенограмме
легких
Хроническое, До 8–10% больных СПИДом; на поздних Узелки, каверны Микроскопия окрашенных Флуконазол при
Cryptococcus
подострое или стадиях ВИЧ-инфекции (среднее диффузные или мазков и посевы спонтанно отсутствии поражения
-1
симптомати- количество лимфоцитов CD4 ? 50 мкл ); узелковые отделяемой или индуцирован- ЦНС; амфотерицин В
ческое течение у 80% больных развивается инфильтраты ной мокроты или смывов с
криптококковый менингит. поверхности бронхов; как
правило, обнаруживается
криптококковый антиген в
сыворотке крови; если
обнаружен криптококк или
криптококковый антиген (в
любом материале), показано
исследование СМЖ.
Хроническое или В эндемичных районах — до 15% больных Диффузные Лучший метод диагностики и Итраконазол или
Histoplasma
подострое СПИДом; обычно на поздних стадиях узелковые контроля эффективности амфотерицин В
capsulatum***
течение ВИЧ-инфекции (среднее количество инфильтраты, терапии ? определение
лимфоцитов CD4 ? 50 мкл-1), чаще узелки, очаговые полисахаридного антигена в
диссеминированная форма; частые инфильтраты, сыворотке крови и моче; в крови
клинические проявления: лихорадка, каверны; антиген определяется у 85%
потеря веса, гепатоспленомегалия, прикорневая больных; в моче ? у 97%
лимфаденопатия. лимфаденопатия (N больных. Диагностические
Engl J Med 1986; наборы можно приобрести
314:83; Medicine только у J. Wheat
1990; 69:361) (Индианаполис, штат
Индианаполис); 8000-HISTO-DG
по цене 70 долл. за набор;
серологическое обследование
позволяет поставить диагноз в
50–70% случаев; посев мокроты
? в 80% cлучаев;
костного мозга ? в 80%,
крови ? в 60–85%.


Острое или Очень часто встречается на поздних Интерстициальные Цитологическое исследование ТМП-СМК или
Pneumocystis
подострое стадиях ВИЧ-инфекции (количество инфильтраты, индуцированной мокроты пентамидин, дапсон +
carinii
лимфоцитов CD4 <200 мкл-1) (среднее
течение; характерный (положительный результат в триметоприм,
непродуктивный количество лимфоцитов CD4 у больных рентгенологический 60% подтвержденных случаев) и клиндамицин +
кашель, одышка пневмоцистной пневмонией, не симптом «матового микроскопия мазков, примахин, атоваквон,
-1
получавших профилактику, 100 мкл ; стекла»; у 15–20% приготовленных из смывов с триметрексат
у получавших профилактику ? 20 мкл-1; больных поверхности бронхов (позволяет

376
Типичные
Возбудитель Течение* Заболеваемость, факторы риска Лабораторная диагностика** Лечение
изменения на
рентгенограмме
легких
более чем у >95% больных ПП количество отсутствуют поставить диагноз в среднем в Преднизон, если рО2
-1
лимфоцитов CD4 <200 мкл ); ПП редко изменения на 95% случаев); труднее <70 мм рт. ст. или
развивается у пациентов, строго рентгенограмме на поставить диагноз пациентам, альвеолярно-арте-
соблюдающих режим химиопрофилактики ранних стадиях получающим пентамидин в риальный градиент >35
ТМП-СМК; основной прогностический болезни; атипичные аэрозольной форме; результаты мм рт. ст.
фактор рецидива ПП на фоне изменения у 20% также зависят от технических
химиопрофилактики ? стадия СПИДа с больных. возможностей лаборатории.
очень низким количеством лимфоцитов Атипичные измене-
CD4 (JAMA 1995; 273:1197) ния: инфильтраты в
верхних долях
легких, очаговые
инфильтраты,
узелки, образование
каверн,
медиастинальная
лимфаденопатия
Микобактерии
Хроническое или Диссеминированные формы развиваются Микроскопия окрашенных на Кларитромицин +
Mycobacterium Различные
avium complex бессимптомное достаточно часто, а ограниченное кислотоустойчивые бактерии этамбутол
(МАК-инфекция) течение поражение легких встречается достаточно мазков и посевы спонтанно Азитромицин +
редко; развивается на поздних стадиях отделяемой и индуцированной этамбутол ± рифабутин
ВИЧ-инфекции (среднее количество мокроты и смывов с поверх-
-1
лимфоцитов CD4 20 мкл ) ности бронхов; необходимо
провести дифференциальный
диагноз с милиарным туберку-
лезом (с помощью ДНК-зондов
или радиометрического
исследования культуры);
микобактерии комплекса МАК
могут колонизировать
дыхательные пути, не вызывая
заболевания легких; для роста
посева в среде Bactec требуется
1–2 недели.
В большинстве мазков, в
которых выявляются КУБ,
обнаруживаются микобактерии
туберкулеза, а не МАК.


377
Типичные
Возбудитель Течение* Заболеваемость, факторы риска Лабораторная диагностика** Лечение
изменения на
рентгенограмме
легких
Хроническое или Достаточно редко; на поздних стадиях Каверны, узелки, Микроскопия окрашенных на Изониазид, этамбутол
Mycobacterium
бессимптомное ВИЧ-инфекции (среднее количество кисты, инфильтраты кислотоустойчивые бактерии + рифампин ±
kansasii
-1
течение лимфоцитов CD4 50 мкл ) или отсутствие мазков и посевы спонтанно кларитромицин или
изменений на отделяемой и индуцированной ципрофлоксацин
рентгенограмме мокроты и смывов с
поверхности бронхов
Хроническое, 5% ВИЧ-инфицированных больны Различные: очаго- Микроскопия окрашенных на
Mycobacterium См. главу 5
подострое или туберкулезом (распространенность в 170 вые инфильтраты, кислотоустойчивые бактерии
tuberculosis
(туберкулез, бессимптомное раз выше по сравнению с населением в ретикулонодуляр- мазков и посевы спонтанно
милиарный течение; обычно целом), эпидемиологические показатели ные инфильтраты, отделяемой или, если мокрота
туберкулез)*** продуктивный выше в некоторых городах (Нью-Йорк каверны, не отделяется, индуцированной
кашель ± (Нью-Йорк), Ньюарк (Нью-Джерси), Майами прикорневая мокроты и смывов с
кровохарканье (Флорида)), среди ПИН и среди афро- лимфаденопатия, поверхности бронхов; для роста
американцев (среднее количество плевральные культуры в среде Bactec
лимфоцитов CD4 — 200–300 мкл-1) выпоты; чаще (с последующей идентифика-
поражаются нижние цией с помощью генетических
и средние доли зондов Gen Probe) требуется
легких; на ранних 1–4 недели; для роста культуры
стадиях ВИЧ-инфек- на обычных средах требуется
ции характерно 3–8 недель; чувствительность
образование каверн мазка, окрашенного на КУБ =
в верхних долях 50%.
легкого; на поздних
стадиях ВИЧ-инфек-
ции развиваются
пневмонит в сред-
ней или нижних
долях легких или
милиарное пораже-
ние с образованием
очень мелких
гранулем. Часто
развивается
внелегочный
туберкулез:
менингит или
лимфаденопатия.




378
Типичные
Возбудитель Течение* Заболеваемость, факторы риска Лабораторная диагностика** Лечение
изменения на
рентгенограмме
легких
Вирусы
Цитомегаловирус Подострое или Выделяется часто, редко вызывает Интерстициальные Вирус обнаруживается в смывах Ганцикловир,
(ЦМВ) хроническое поражение легких; на поздних стадиях инфильтраты с поверхности бронхов фоскарнет или
течение ВИЧ-инфекции (среднее количество у 20–50% больных; для роста цидофовир
лимфоцитов CD4 20 мкл-1). культуры требуется более
недели; для выделения вируса
на однослойной микрокультуре
клеток (shell vial culture) требует-
ся 1–2 дня; чтобы поставить
диагноз ЦМВ-пневмонита,
необходимо наличие ЦМВ в
цитологических образцах или
биоптате легочной ткани,
прогрессирующее течение
заболевания и отсутствие
других возбудителей, способных
вызвать поражение легких.
Вирус простого Диффузная или В посевах мокроты или смывов ВПГ, Varicella zoster:
Острое течение Редко вызывают пневмонию.
герпеса (ВПГ), очаговая с поверхности бронхов часто ацикловир;
вирус Varicella пневмония, обнаруживается ВПГ, который РСВ: рибавирин (?)
zoster, бронхопневмония контаминирует верхние
респираторно- дыхательные пути.
синцитиальный РСВ редко обнаруживается у
вирус (РСВ), вирус взрослых, частота его
парагриппа обнаружения возрастает при
иммунодефиците; вирус легко
определяется в секрете
дыхательных путей методом
прямой флюоресценции;
возможно, эффективно
применение аэрозольной
формы рибавирина.
Острое течение, Гриппом болеют очень часто, а гриппозная Бронхопневмония, Посев мазков из горла, аспирата Амантадин,
Вирус гриппа
гнойная мокрота пневмония развивается очень редко. интерстициальные и смывов из носа и глотки, ремантадин,
инфильтраты серологическое обследование; в ингибиторы
На любой стадии ВИЧ-инфекции показа-
большинстве случаев диагноз нейраминидазы:
тели заболеваемости и характер течения
ставится с учетом эпидемиоло- озельтамивир или
заболевания у ВИЧ-инфицированных и
гической ситуации в данном занамивир
ВИЧ-негативных лиц практически одинаковы.


379
Типичные
Возбудитель Течение* Заболеваемость, факторы риска Лабораторная диагностика** Лечение
изменения на
рентгенограмме
легких
районе и наличия типичной
клинической картины.
Очень часто происходит
присоединение бактериальных
инфекций: S. pneumoniae, S.
aureus, H. influenza.
Прочие заболевания
Аспирационная Острое или Приблизительно 5–10% всех случаев Инфильтраты в Невозможно Клиндамицин
пневмония подострое пневмонии. сегментах легких, отдифференцировать от Бета-лактамные
течение относящихся к анаэробной бактериальной антибиотики +
закупоренному пневмонии; диагностическим ингибиторы бета-
бронху + кашель, признаком служит гнилостная лактамазы
лихорадка ± мокрота.
абсцедирование,
эмпиема

Неясной Острое или В большинстве Предшествующий прием ТМП-
Большинство острых пневмоний.
этиологии подострое случаев возбуди- антибиотиков в значительной СМК/цефалоспорин
течение телем служит степени снижает вероятность или фторхинолон
предположительно обнаружения S. pneumoniae и H.
либо S. pneumoniae, influenzae, но не влияет на
либо P. carinii; диагностику P. carinii.
дифференциальный
диагноз проводится
на основании
количества
лимфоцитов CD4,
характера течения
заболевания и
рентгенологических
данных




380
Типичные
Возбудитель Течение* Заболеваемость, факторы риска Лабораторная диагностика** Лечение
изменения на
рентгенограмме
легких
Бессимптомное С умеренной частотой развивается на Интерстициальные, При ФБС часто обнаруживают Липосомальные
Саркома Капоши
или хроническое поздних стадиях ВИЧ-инфекции у альвеолярные или эндобронхиальные опухолевые даунорубицин или
течение; пациентов с кожной формой саркомы узелковые узелки различной окраски; доксорубицин
нарастающие Капоши. инфильтраты, гистологическое исследование Таксол
кашель и прикорневая биоптата, полученного Адриамицин,
одышка лимфаденопатия трансбронхиальным или блеомицин/винкристин
(25%), часто нет трансторакальным доступом или винбластин
изменений на позволяет поставить диагноз
рентгенограммах, только в 20–30% случаев.
плевральный выпот Наличие легочного инфильтрата
(40%), на рентгенограмме, не
сцинтиграфия с накапливающего галлий,
галлием указывает на высокую
вероятность саркомы Капоши.
Предположительный диагноз
легочной формы саркомы
Капоши можно поставить при
наличии легочных инфильтра-
тов неясной этиологии,
хронического течения, наличия
кожных очагов саркомы Капоши
и/или геморрагического
плеврального выпота.
Лимфоцитарная Хроническое или У взрослых ВИЧ-инфицированных наблю- Диффузные ретику- Необходимо гистологическое Преднизон (?)
интерстициальная подострое дается достаточно редко (среднее коли- лонодулярные исследование биоптата
чество лимфоцитов CD4 200–400 мкл-1).
пневмония (ЛИП) течение инфильтраты, похо- легочной ткани; исследование
жие на изменения биоптата, полученного при ФБС,
при пневмоцистной позволяет поставить диагноз в
пневмонии; однако 30–50% случаев; часто
количество лимфо- требуется открытая биопсия
цитов CD4 выше, а легких.
уровень ЛДГ ниже;
течение заболева-
ния подострое, по-
хоже на пневмоцис-
тную пневмонию.




381
Типичные
Возбудитель Течение* Заболеваемость, факторы риска Лабораторная диагностика** Лечение
изменения на
рентгенограмме
легких
Хроническое или Достаточно редко, однако поражение Интерстициальные, Необходимо гистологическое
Лимфома CHOP, BACOD +
бессимптомное легких может проявляться клинически. альвеолярные или исследование биоптата; Г-КСФ
течение узелковые биоптат, полученный
инфильтраты; трансбронхиальным доступом
каверны, (ФБС), редко позволяет
прикорневая поставить диагноз; часто
лимфаденопатия, требуется открытая биопсия
плевральный выпот легких.


* Течение. Острое ? симптомы нарастают в течение нескольких дней; подострое ? симптомы нарастают в течение 2–6 недель; хроническое ? симптомы нарастают в
течение >4 недель.
** Диагностика. Перед бактериологическим исследованием спонтанно отделяемой мокроты проводят цитологическое скрининговое исследование мазка мокроты,
чтобы убедиться в преобладании полиморфноядерных нейтрофилов, включающее окраску по Граму и реакцию набухания, если в мазке обнаруживаются бактерии,
похожие на S. pneumoniae. Исследование индуцированной мокроты чаще всего проводят у пациентов с непродуктивным кашлем, у которых заподозрены
пневмоцистная пневмония или туберкулез. Результаты бактериологического исследования индуцированной и спонтанно отделяемой мокроты (посевов на
стандартные среды) практически одинаковы (J Clin Microbiol 1994; 32:131). Во время ФБС проводят бронхоальвеолярный лаваж ± берут мазки-отпечатки, смывы с
поверхности бронхов, проводят щеточную биопсию (браш-биопсию) или пункционную трансбронхиальную биопсию; для диагностики пневмоцистной пневмонии
обычно исследуют бронхоальвеолярную лаважную жидкость. Для обнаружения грибов требуется специальная обработка препаратов (КОН и/или окраска по Гомори
метенамином серебра) или посевы (на среду Сабуро); Сandida sp. прорастает на обычных питательных средах для культивирования бактерий. Для обнаружения

<< Пред. стр.

стр. 52
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>