<< Пред. стр.

стр. 53
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

вирусов применяется цитологическое исследование на наличие внутриклеточных включений (вирусы герпеса, ЦМВ, ВПГ, вирус Varicella zoster); реакция
флюоресценции для обнаружения ВПГ и вируса гриппа; выделение культуры вирусов герпеса и, при наличии показаний, вируса гриппа.
*** Для установления диагноза достаточно обнаружить возбудителя в секрете дыхательных путей; другие микроорганизмы могут контаминировать слизистые
оболочки, не вызывая заболевания, или принадлежат к условно-патогенной флоре.




382
Схема 7-4. Кашель, лихорадка, одышка
Кашель, лихорадка, одышка

Лабораторные анализы: клинический анализ крови, микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму и посев мокроты ± ЛДГ, кол-во лимфоцитов CD4

Рентгенография грудной клетки



Интерстициальные инфильтраты Пневмоторакс Другие патологические
Норма
изменения на
рентгенограммах
Плевральный
Бронхит, Пневмоцистная пневмония Эмпирическое лечение
дренаж и
-1
синусит (CD4 <300 мкл ) пневмоцистной пневмонии
эмпирическое
• Газы крови: рО2 <80 мм рт. ст. – • Тяжелые симптомы Мокроты нет Мокрота есть лечение ПП
характерно для ПП; более • Результаты обследования
чувствительный метод ? анализ
Лечение еще не готовы
газов крови после нагрузки • Уверенность в правильности
антибио-
• Сцинтиграфия с галлием:
тиками диагноза
Бактериоскопия мазков,
чувствительный, неспецифичный,
окрашенных на грибы, Соответствие
дорогостоящий, результаты через Посевы на патогенные
бактерии, в т.ч. кислото- клиническими
48–72 часа бактерии
Получение индуцированной
устойчивые; посевы
• Исследование функции легких: данным
мокроты для исследования на ПП,
диффузионная способность легких кислотоустойчивые бактерии и
с СО <80% грибы; газы крови
• Повышение ЛДГ >90% (неспециф.)
Обнаружены Лечить как
кислотоустойчивые туберкулез,
Лечить или
бактерии ожидая рез-та
Норма Патология пренебречь
посева
Отриц. рез-т или
Положит. результат
образец мокроты
исследования
получить не удалось
мокроты на ПП Лечение и
Cryptococcus
люмбальная
пункция
Клиническое
Бронхоскопия
Обследовать на ухудшение
синусит, бронхит и Бронхоскопия не проводилась
легочную инфекцию: Эмпирическое лечение ПП
туберкулез, M. avium, Диагноз неясен: ПП Отриц. рез-т
Cryptococcus наблюдение

Диагноз ПП не установлен и нет реакции на эмпирич. лечение
Лечить ПП



Если через 5 дней нет улучшения, то сменить терапию Эффект от лечения через ?5 дней: Повторить обследование для исключения других
Завершить полный 21-дневный курс заболеваний, включ. трансбронх. биопсию ± КТ
(можно отложить, если сразу был назначен TMP-SMX)


383
Схема 7-4. Кашель, лихорадка, одышка (продолжение).




Узелковые инфильтраты или
Плевральный выпот Очаговый инфильтрат
образование каверн


Острый Хронический
Инъекционное введение
Трехкратное исследование мокроты на
наркотиков
кислотоустойч. бактерии
Плевроцентез: рН плевральной жидкости,
кол-во клеток, белок, окраска по Граму и Посев крови; окраска Микроскопия окрашенных мазков Посев крови
бактериальный посев; мазок и посев на мазка мокроты по мокроты: по Граму, на (подозрение на эндокардит
кислотоустойчивые бактерии, цитология ± Граму, посев ± реакция кислотоустойчивые бактерии, трехстворчатого клапана)
оценка сопутствующего набухания, прямая обработка мазков КОН, посевы на
поражения паренхимы РИФ к Legionella и бактерии, в т. ч.
посев кислотоустойчивые, Nocardia,
грибы; цитология Отрицат. Положит.



Установлен
Диагноз неясен: Лечение
диагноз:
Эмпирическое лечение цефалоспоринами
лечение
Установлен Диагноза нет 2 и 3 поколения, ТМП-СМК или
диагноз: (экссудативный выпот): комбинацией беталактама с ингибитором
лечение биопсия плевры х 3 беталактамазы или комбинацией
беталактама с макролидом



• Полож. результат мазка на
кислотоустойчивые бактерии:
• Лечить туберкулез до получения результатов
посева
Положительный рез-т Отрицательный рез-т
• Nocardia или патогенные грибы: Лечение
• Патогенные бактерии:
Совпадение с клинической картиной
• Диагноз неясен:
Клиническое улучшение: Нет эффекта - бронхоскопия
Оценка состояния, исходя из
Лечение продолжать терапию Бронхоскопия ±
признаков поражения паренхимы на
после нормализации трансбронхиальная биопсия
рентгеновском снимке или КТ
температуры еще 5 дней




384
Схема 7-5. Профилактика пневмоцистной пневмонии




Кол-во лимфоцитов CD4 <250 мкл-1, ПП в анамнезе,
молочница или лихорадка неясной этиологии




Отсутствие побочных Наличие побочных реакций на
реакций на ТМП-СМК и ТМП-СМК или сульфаниламиды
сульфаниламиды в анамнезе в анамнезе



ТМП-СМК 160/800 мг или ТМП-СМК, Умеренные Тяжелые реакции*
80/400 мг в сутки постепенно побочные или непереносимость
увеличивая дозу реакции*


Побочные реакции Дапсон 100 мг/сут; или дапсон 50 мг/сут,
или непереносимость пириметамин 50 мг/нед, фолиевая
кислота 25 мг/нед (при положит. рез-те
серологического обследования на
Приостановить прием токсоплазму и кол-ве лимфоцитов CD4
ТМП-СМК -1
<100 мкл )


Побочные реакции
Умеренные Тяжелые реакции*
побочные реакции* или непереносимость



Возобновить ТМП-СМК после
исчезновения побочных реакций,
постепенно повышая дозу, или в
более низкой дозе
80/400 мг в сутки или
160/800 мг 3 раза в неделю)



Восстановление иммунной системы: Аэрозольная форма
-1
кол-во лимфоцитов CD4 >200 мкл пентамидина
в течение 3 и более месяцев или атоваквон



Прекратить химиопрофилактику




* Тяжелые побочные реакции: крапивница, отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона или лихорадка.
Непереносимость: расстройство ЖКТ, кожная сыпь, сопровождающаяся зудом.
Умеренная реакция: пациент может принимать препарат при проведении интенсивной симптоматической
терапии и/или в более низкой дозе.




385
Заболевания почек
Сочетанная инфекция вирусом гепатита С (J Am Soc Nephrol 1999; 10:1566)
ПАТОГЕНЕЗ: смешанная криоглобулинемия.
СИМПТОМЫ: пальпируемая пурпура, снижение уровня комплемента и нарушение функции почек.

ДИАГНОСТИКА:
Обнаружение вируса гепатита С (положительный ИФА + РНК HCV).
Поражение почек с гематурией и протеинурией, часто соответствующее нефротическому
синдрому ± почечная недостаточность.
Снижение уровня комплемента
Биопсия почек; обнаружение в биоптате иммунных комплексов, содержащих антигены HCV.
Циркулирующие криоглобулины в крови ± биопсия пораженных участков кожи.

ЛЕЧЕНИЕ. Метод выбора: комбинация пегилированного интерферона с рибавирином
(см. главу 6), но рибавирин противопоказан при клиренсе креатинина <50 мл/мин, поскольку в
этом случае резко повышается риск побочных эффектов (например, развития гемолитической
анемии).

Героиновая нефропатия
ПАТОГЕНЕЗ: неизвестен, по всей видимости обусловлен токсичным действием на эпите-
лиальные клетки клубочков (Am J Kidney Dis 1995; 25:689).
ЧАСТОТА неизвестна, но снижается по мере повышения чистоты потребляемого героина.
Частота более высока среди афроамериканцев, в одном из исследований она была причиной
развития почечной недостаточности у 94% из 98 обследованных (JAMA 1983; 250:2935).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ необходимо проводить с ВИЧ-нефропатией. Для героиновой
нефропатии характерны: 1) гипертензия, 2) почки небольших размеров (УЗИ), 3) терминальная
стадия почечной недостаточности наступает позже (через 20–40 месяцев и 1–4 месяца
соответственно), 4) менее выраженная протеинурия. Окончательный диагноз можно поставить
при помощи биопсии почек.
ВИЧ-ассоциированная нефропатия (ВИЧ-АН)
ПАТОГЕНЕЗ неизвестен; по всей видимости, обусловлен поражением ВИЧ эндотелиальных и
мезангиальных клеток клубочков (N Engl J Med 2001; 344:1979).
ЧАСТОТА: 2–10% ВИЧ-инфицированных. Уровень заболеваемости выше среди мужчин-
афроамериканцев. Развивается при любом количестве лимфоцитов CD4.
ДИАГНОСТИКА. Необходимость биопсии почек для установления диагноза оспаривается, но у
некоторых больных она позволяет выявить другую патологию, которую можно вылечить (Kidney
Int 1995; 48:311). Для ВИЧ-АН характерна микрокистозная дилатация канальцев почек с очаговым
или сегментарным гломерулосклерозом. Развитие заболевания характеризуется быстрым
прогрессированием нефротического синдрома и отсутствием гипертензии.
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ: протеинурия >1 г/сут + гипоальбуминемия,
быстрое прогрессирование почечной недостаточности: терминальная стадия наступает через 1–4
месяца (Kidney Int 1995; 48:311). УЗИ: почки увеличены или нормальных размеров, что позволяет
отличать ВИЧ-АН от других заболеваний почек, приводящих к почечной недостаточности.




386
ЛЕЧЕНИЕ:
ВААРТ: предварительные данные, основанные на результатах биопсии почек,
свидетельствуют об эффективности ВААРТ (Lancet 1998; 352:783).
Диализ (Am J Kidney Dis 1997; 29:549)
Кортикостероиды: 60 мг/сут в течение 2–11 недель, затем дозу снижают в течение 2–26
недель. Эффект применения кортикостероидов бывает разным (Am J Med 1994; 97:145; Kidney
Int 2000; 58:1253).
Ингибиторы АПФ: каптоприл 6,25–25 мг внутрь 3 раза в сутки. Эффект применения
ингибиторов АПФ бывает разным (Am J Kidney Dis 1996; 28:202).

Нефротоксические препараты
Амфотерицин, аминогликозиды, цидофовир, фоскарнет, пентамидин, ацикловир в/в, ТМП-СМК,
индинавир (см. ниже), сульфаниламиды (камнеобразование).

ИНДИНАВИР: образование камней в почках ± нефропатия (Ann Intern Med 1997; 127:119)
Патогенез: кристаллизация индинавира.
Профилактика: препарат необходимо принимать натощак, запивая водой (?150 мл в течение
3 часов после приема и ?1500 мл/сут).
Побочное действие является дозозависимым; особенно выражено при приеме с
ритонавиром (800/100 мг 2 раза в сутки).
Диагноз: в анализе мочи обнаруживаются кристаллы индинавира сульфата — прямоугольные
пластинки различного размера, игольчатые кристаллы и пиурия (Clin Nephrol 2000; 54:261; N
Engl J Med 1997; 336:139).
Симптомы: результаты анализов мочи 140 пациентов, получавших индинавир, показали, что
у 20% пациентов развилась кристаллурия; у 3% пациентов с кристаллурией были почечные
колики; остальные жаловались на частые позывы к мочеиспусканию, дизурию и боли в боку
(Ann Intern Med 1997; 127:119).
Лечение:
Удаление камней эндоскопическим методом или методом «вымывания».
Прекращение приема индинавира при наличии жалоб (прекратить прием всех
антиретровирусных препаратов или заменить индинавир на другой препарат).
После исчезновения клинических проявлений можно возобновить прием индинавира (как
правило, требуется коррекция дозы) и увеличить потребление жидкости, особенно
непосредственно после приема препарата.

Тромбоцитопеническая пурпура (см. раздел «Болезни крови»)




387
Сокращения


ACTG AIDS Clinical Trial Group (U.S.) Группа, проводящая клинические
испытания в области лечения СПИДа
(США)
AETC AIDS Education Training Center Учебно-методический центр по борьбе со
(U.S.) СПИДом (США)
AGCUS Atypical glandular cells of Неклассифицируемые атипичные клетки
undetermined significance железистого эпителия
AHCPR Agency for Health Care Policy and Агентство по политике и исследованиям в
Research (U.S.) области здравоохранения (США) (см.
AHRQ)
AHRQ Agency for Healthcare Research and Агентство по исследованиям в области
Quality здравоохранения и качеству медицинского
обслуживания (ранее AHCPR)
ASСUS Atypical squamous cells of Неклассифицируемые атипичные клетки
undetermined significance плоского эпителия
AUC Area under the curve Площадь под кривой "концентрация -
время"
CDC Center(s) for Disease Control and Центр(ы) контроля и профилактики
Prevention (U.S.) заболеваний (США)
CEA Carcinoembryonic antigen Раковый эмбриональный антиген


CIN Cervical intraepithelial neoplasia Дисплазия эпителия шейки матки
CLIA Clinical Laboratory Improvement Программа сертификации лабораторий и
Amendments специалистов лабораторного дела
CROI Conference on Retroviruses and Конференция по ретровирусам и
Opportunistic Infections оппортунистическим инфекциям
DHHS Department of Health and Human Министерство здравоохранения и
Services социальных служб (США)
DOT Directly observed therapy Терапия под медицинским контролем
EBV Epstein-Barr virus Вирус Эпштейна-Барр
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay Иммуноферментный твердофазный
анализ
ER Extended release Замедленное высвобождение активного
вещества
FDA Food and Drug Administration (U.S.) Управление контроля качества пищевых
продуктов и лекарственных средств (США)
FTA-ABS Fluorescent Treponemal Antibody- Реакция абсорбции флюоресцирующих
Absorption антител к трепонемам
HAV Hepatitis A virus Вирус гепатита А



388
HBIG Hepatitis B immune globulin Иммуноглобулин, обогащенный
антителами к вирусу гепатита В
HBV Hepatitis B virus Вирус гепатита В
HCFA Health Care Financing Administration Управление финансирования
(U.S.) здравоохранения (США)
HCV Hepatitis C virus Вирус гепатита С
HSIL High-grade squamous intraepithelial Изменения плоского эпителия высокой
lesion степени злокачественности
HTLV-1 Human T-cell leukemia virus 1 Т-лимфотропный вирус человека 1 типа
(вирус Т-клеточной лейкемии человека 1
типа)
HTLV-2 Human T-cell leukemia virus 2 Т-лимфотропный вирус человека 2 типа
(вирус Т-клеточной лейкемии человека 2
типа)
IAS International AIDS Society Международное общество борьбы со
СПИДом
IAS-USA International AIDS Society-USA Американское отделение Международного
общества борьбы со СПИДом
IC50 Inhibitory concentration 50% Концентрация препарата, которая
подавляет репликацию вируса на 50%
ICAAC Interscience Conference on Междисциплинарная конференция по
Antimicrobial Agents and антимикробным препаратам и
Chemotherapy химиотерапии
IDSA Infectious Diseases Society of Американское общество инфекционистов
America
IVIG Intravenous immune globulin Иммуноглобулин для внутривенного
введения
JCV JC virus JC вирус, вирус Крейтцфельда-Якоба
LSIL Low-grade squamous intraepithelial Изменения плоского эпителия низкой
lesion степени злокачественности
MACS Multicenter AIDS Cohort Study Многоцентровое когортное исследование
СПИДа
Medicare Государственная программа медицинского
страхования США
MHA-TP Microhemagglutination Assay for Реакция микрогемагглютинации для
Treponema pallidum выявления антител к трепонемам
MRSA Methicillin-resistant Staphyloccus Метициллин-резистентные Staphyloccus
aureus aureus
MSSA Methicillin-sensitive Staphyloccus Метициллин-чувствительные Staphyloccus
aureus aureus
NASBA Nucleic acid sequence-based Изотермальная реакция транскрипционно
amplification опосредованной амплификации
последовательностей нуклеиновой
кислоты


389
NCEP National Cholesterol Education Национальная просветительская
Program (U.S.) программа по борьбе с
гиперхолестеринемией (США)
NCI National Сancer Institute (U.S.) Национальный институт рака (США)
NIAID National Institute of Allergy and Национальный институт аллергии и
Infectious Diseases (U.S.) инфекционных болезней (США)
NIH National Institute of Health (U.S.) Национальный институт здоровья (США)
PHS Public Health Services (U.S.) Государственная служба здравоохранения
(США)
PPD Purified protein derivative Очищенный белковый дериват для
туберкулиновой пробы
RPR Rapid Plasma Reagin Экспресс-тест для выявления
неспецифических реагиновых антител в
плазме (к кардиолипиновому антигену)
SIL Squamous intraepithelial lesion Изменения плоского эпителия
STEPS Systems for Thalidomide Education Просветительская программа о
and Prescribing Safety талидомиде и соблюдении мер
безопасности при его назначении

<< Пред. стр.

стр. 53
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>