<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


Другие заболевания
Varicella zoster
ФАКТОРЫ РИСКА (ПЕРВИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ): тесный контакт с больным ветряной оспой или
опоясывающим лишаем при отсутствии антител к VZV или при отсутствии в анамнезе симптомов
первичной или вторичной инфекции, вызванной VZV.
СХЕМА ВЫБОРА: VZIG 5 флаконов (6,25 мл) внутримышечно не позже 96 часов после контакта,
лучше не позже 48 часов (AIII).
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА: Профилактика ацикловиром была рекомендована в Руководстве
USPHS/IDSA 1995 года, но из обновленной версии 1999 года эта рекомендация была удалена по
причине отсутствия клинических данных в поддержку эффективности.

Рекомендуются как стандарт лечения в большинстве случаев
S. pneumoniae
ФАКТОРЫ РИСКА: ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфицированные в 50–100 раз чаще болеют инвазивной
пневмококковой инфекцией, чем население в целом (Ann Intern Med 2000; 132:182; J Infect Dis
1996; 173:857; J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 27:35; AM J Respir Crit Care Med 2000; 162:2063).
СХЕМА ВЫБОРА: Пневмовакс (Pneumovax) 0,5 мл внутримышечно однократно (количество
лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 – BII; количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 – CIII).
РЕВАКЦИНАЦИЯ: При увеличении количества лимфоцитов CD4 до >200 мкл-1, если вакцинация
была проведена при количестве лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 (CIII) (MMWR 1999; [RR-10]:16).
Ревакцинировать рекомендуется каждые 3–5 лет (N Engl J Med 2000; 342:1416), но см.
«Примечание» ниже.
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА: 7-валентная протеин-конъюгированная пневмококковая вакцина,
одобренная FDA в марте 2000 года, рекомендована для применения только у детей, но
исследования возможности ее применения у взрослых продолжаются, поскольку она может быть
превосходным иммуногеном для пациентов с иммуносупрессией.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ: Результаты исследований применения пневмококковой
вакцины у ВИЧ-инфицированных противоречивы. В отчете CDC говорится об эффективности в
49% случаев (Arch Intern Med 2000; 160:2633). Другие исследователи сообщают о невысокой
эффективности у пациентов с иммуносупрессией (N Engl J Med 1986; 315:1318; JAMA 1993;
270:1826), а исследование, проведенное в Уганде, обнаружило повышение частоты
пневмококковых заболеваний у вакцинированных пациентов (Lancet 2000; 355:2106). Некоторые
специалисты объясняют этот результат особенностями места проведения исследования.
Экспертная комиссия по составлению рекомендаций по профилактике и лечению
оппортунистических инфекций перестала рекомендовать применение вакцины Пневмовакс из-за
противоречивых данных о ее эффективности (Clin Infect Dis 2000; 30:51). При анализе имеющихся
данных по применению вакцины у ВИЧ-инфицированных доказательств ее эффективности
получено не было (BMJ 2002; 325:292).

Гепатит В
ФАКТОРЫ РИСКА: Отсутствие анти-HBc или анти-HBs.
СХЕМА ВЫБОРА: Recombivax HB 10 мкг внутримышечно х 3 (BII) или Engerix-B 20 мкг
внутримышечно х 3 (BII).

42
Грипп
ГРУППА РИСКА: Все пациенты ежегодно.
СХЕМА ВЫБОРА: Вакцина против гриппа 0,5 мл внутримышечно каждый год, лучше в октябре –
ноябре (BIII).
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ: Экспертная комиссия по составлению рекомендаций по
профилактике и лечению оппортунистических инфекций рекомендует назначать амантадин 100 мг
внутрь два раза в сутки (CIII) или ремантадин 100 мг внутрь два раза в сутки (CIII). Занамивир
(Реленца, 10 мг в сутки, ингаляция) и озельтамивир (Тамифлю, 75 мг/сут) также эффективны для
профилактики гриппа, вызванного как типом А, так и В, но стоимость этих препаратов гораздо
выше. Озельтамивир, ремантадин и амантадин одобрены FDA для профилактики гриппа.
Стоимость месячного курса лечения по средней оптовой цене для стандартных дозировок
составляет 31 долл. для амантадина, 174 долл. для ремантадина и 266 долл. для озельтамивира
(Med Letter 2002; 44:75).

Гепатит А
ГРУППЫ РИСКА: 1) МСМ, 2) потребители наркотиков (инъекционных и неинъекционных) и
3) лица с хроническими заболеваниями печени, в том числе хроническими гепатитами В и С
(MMWR 2002; 51[RR-6]:61). Восприимчивость определяется отсутствием анти-HAV, присут-
ствующих у 33% взрослых американцев. Профилактика рекомендуется всем восприимчивым
лицам (у которых получен отрицательный результат полного серологического обследования на
антитела к вирусу гепатита А).
СХЕМА ВЫБОРА: Вакцина против гепатита А 0,5 мл внутримышечно 2 раза с шестимесячным
интервалом (BIII).

Не рекомендуются для большинства пациентов; могут
применяться в отдельных случаях
Криптококкоз
ФАКТОР РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1.
СХЕМА ВЫБОРА: Флуконазол 100–200 мг/сут внутрь (CI).
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА: Итраконазол 200 мг/сут внутрь (CIII).
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Отменить вторичную профилактику, если у паци-
ента количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 100–200 мкл-1 в течение >6 месяцев, при
условии завершения курса начальной терапии и отсутствия симптомов криптококкоза (CIII);
возобновить профилактику при снижении количества лимфоцитов CD4 <100–200 мкл-1 (AIII).
Самое крупное исследование безопасности прекращения вторичной профилактики после
восстановления числа клеток иммунной системы не выявило рецидивов у 39 пациентов,
наблюдаемых в течение в среднем 2 лет (Ann Intern Med 2002; 137:239).

Гистоплазмоз
ФАКТОРЫ РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 плюс проживание на эндемичной
территории.
СХЕМА ВЫБОРА: Итраконазол 200 мг/сут внутрь (CI).
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Критерии прекращения вторичной профилактики
не определены.
Кокцидиоидомикоз
ФАКТОР РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 (J Infect Dis 2000; 181:1428). В
эндемичных районах ежегодная заболеваемость больных СПИДом составляет около 4%;


43
ежегодная заболеваемость больных ВИЧ-инфекцией не в стадии СПИДа — 0,2%; ежегодная
заболеваемость населения в целом — 0,015% (J Infect Dis 2000; 181:1428).
СХЕМА ВЫБОРА: Флуконазол 400 мг/сут внутрь или итраконазол 200 мг два раза в сутки внутрь
(вторичная профилактика).
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Критерии прекращения вторичной профилактики
не определены.
Цитомегаловирусная инфекция
ФАКТОРЫ РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1 плюс наличие антител к ЦМВ.
СХЕМА ВЫБОРА: Ганцикловир для перорального приема 1 г три раза в сутки (CI).
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Прекратить поддерживающую терапию без ущерба
для здоровья пациента можно, если количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает
100–150 мкл-1 в течение более 3–6 месяцев при условии отсутствия симптомов активного
заболевания и при проведении регулярных офтальмологических осмотров (BII). Вторичную
профилактику следует возобновить при снижении количества лимфоцитов CD4 <100–150 мкл-1
(AIII) (J Infect Dis 1998; 177:1182; J Infect Dis 1998; 177:1080; Ophtalmology 1998; 105:1259; JAMA
1999; 282:1633; AIDS 1999; 13:647; AIDS 2001; 15:23; JAMA 2000; 283:653). Тем не менее, имеются
отдельные случаи рецидивов даже при количестве лимфоцитов CD4 >400 мкл-1. Это, по-види-
мому, зависит от особенностей патоген-специфического иммунного ответа (N Engl J Med 2000;
342:1416; J Infect Dis 2001; 18:1285). Из 162 пациентов, принявших участие в самом крупном
исследовании безопасности прекращения вторичной профилактики, рецидив ЦМВ-инфекции
наблюдался только у двух пациентов (Ann Intern Med 2002; 137:239).




44
4. Антиретровирусная терапия
Рекомендации по лечению
Составлены на основании рекомендаций Министерства здравоохранения и социальных служб и
Фонда семейства Генри Дж. Кайзера (DHHS/Kaiser Family Foundation) от декабря 2002 года,
изложенных в «Руководстве по применению антиретровирусных препаратов у ВИЧ-инфи-
цированных взрослых и подростков», которое было подготовлено Комиссией DHHS по разработке
клинических рекомендаций по лечению ВИЧ-инфекции (MMWR 2002; 51[RR-7]; Ann Intern Med
2002; 137:381; исправленная и дополненная версия: http://www.aidsinfo.nih.gov) и рекомендаций
IAS-USA (JAMA 2002; 288:222). Приведенные здесь рекомендации в целом совпадают с
рекомендациями, изложенными в этих руководствах, за исключением клинических ситуаций,
которые в них не рассматривались или которые потребовали пересмотра, а также рекомендаций,
отражающих мнение авторов (которые отмечены особо). Также приведены рекомендации ВОЗ
2002 года для регионов с ограниченными ресурсами (Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource
Limited Settings, WHO, 2002).

Цели терапии
КЛИНИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: Продление жизни и улучшение ее качества.
ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: Максимально возможное снижение вирусной нагрузки
(предпочтительно до <20–50 копий/мл) в течение как можно более длительного времени, с тем
чтобы:
Остановить или замедлить прогрессирование заболевания;
Предотвратить или отсрочить возникновение резистентных штаммов.
Следует заметить, что иммунологический ответ (количество лимфоцитов CD4) часто бывает
достаточно хорошим и при частичном подавлении вирусной нагрузки, к тому же оппортунисти-
ческие инфекции при вирусной нагрузке ниже 5000 копий/мл развиваются не так часто (J Infect Dis
2000; 181:946; J Aсquir Immune Defic Syndr 2002; 30:154). Тем не менее, для схем лечения, частич-
но подавляющих вирусную нагрузку, характерен менее продолжительный эффект, и они приводят
к появлению резистентных к препаратам штаммов вируса.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: Восстановление иммунной системы, как количественных показа-
телей (повышение количества лимфоцитов CD4 до нормального уровня), так и качественных
(восстановление адекватного патоген-специфического иммунного ответа).
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: Рациональное планирование схем лечения так, чтобы достичь
клинических, вирусологических и иммунологических целей и при этом:
сохранить возможности использования как можно более широкого спектра антиретровирусных
препаратов в дальнейшем;
максимально снизить риск побочных эффектов и токсичного действия препаратов;
максимально облегчить пациенту соблюдение режима лечения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: Снизить число случаев передачи ВИЧ.

Показания к терапии (см. табл. 4-3 и 4-4)
Рекомендации учитывают количество лимфоцитов CD4, клиническую симптоматику и уровень
вирусной нагрузки. Предполагается, что пациент хочет начать терапию и готов к этому, а также
осознает чрезвычайную важность соблюдения режима приема препаратов.
Рекомендуется начинать терапию, ориентируясь в первую очередь на количество лимфоцитов
CD4 — это наиболее важный показатель. Все специалисты согласны с тем, что АРТ показана


45
всем пациентам с количеством лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл-1. Вопрос о том, начинать ли лече-
ние при количестве лимфоцитов CD4 от 200 мкл-1 до 350 мкл-1, вызывает разногласия. Некоторые
исследователи не смогли продемонстрировать очевидную пользу от начала терапии на этой
стадии (JAMA 2001; 286:2560; JAMA 2001; 286:2568), другие выявили лишь небольшие
преимущества, которые должны рассматриваться с учетом риска побочных эффектов (Lancet
2002; 360:119). О роли вирусной нагрузки как прогностического фактора получены
противоречивые данные: ранее проведенные исследования с участием пациентов, никогда не
принимавших АРВ препараты, показали, что вирусная нагрузка позволяет предсказать прогрес-
сирование заболевания независимо от количества лимфоцитов CD4. Частота наступления
стадии СПИДа в течение 3 лет составила 5% среди пациентов с количеством лимфоцитов CD4
200–350 мкл-1 и вирусной нагрузкой <20 000 копий/мл, но уже 40% среди пациентов с количеством
лимфоцитов CD4 >350 мкл-1 и вирусной нагрузкой >55 000 копий/мл (см. табл. 4-1). Тем не менее,
мета-анализ ответа на ВААРТ в 13 группах пациентов показал, что самым точным
прогностическим фактором является исходное количество лимфоцитов CD4 (Lancet 2002;
360:119). Прогностические данные относительно исходного количества лимфоцитов CD4 и
вирусной нагрузки приведены в таблицах 4-1 и 4-2; два набора рекомендаций, основанные на этих
и других наблюдениях, конспективно приведены в таблицах 4-3 (DHHS) и 4-4 (IAS-USA).

Таблица 4-1. Вероятность развития ОИ, включенной в определение стадии СПИДа,
в течение 3 лет у пациентов, не получающих АРТ, на основании исходного
количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки. Данные взяты из MACS
(многоцентрового когортного исследования СПИДа) (Ann Intern Med 1997;
126:946; дополнено и исправлено в июне 2002 А. Мунозом [A. Munoz])

Вирусная нагрузка (ОТ-ПЦР)*, копий/мл Доля пациентов, у которых развились ОИ, %

Количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 N 3 года 6 лет 9 лет

7 000–20 000 7 14 29 64

20 000–55 000 20 50 75 90

>55 000 70 84 98 100

Количество лимфоцитов CD4 201–350 мкл-1 N 3 года 6 лет 9 лет

1 500–7 000 27 0 20 37

7 000–20 000 44 7 44 66

20 000–55 000 53 36 72 85

>55 000 104 64 89 93

Количество лимфоцитов CD4 >350 мкл-1 N 3 года 6 лет 9 лет

<1 500 119 2 6 13

1 500–7 000 227 2 16 30

7 000–20 000 342 7 30 54

20 000–55 000 323 15 51 74

>55 000 262 40 72 85

* Уровни РНК ВИЧ в плазме (копии/мл) измеренные методом ОТ-ПЦР




46
Таблица 4-2. Прогноз для пациентов, получающих ВААРТ: мета-анализ 12 когортных
исследований с участием 12 574 взрослых пациентов (Lancet 2002; 360:119)

Исходное состояние (до лечения) Вероятность наступления СПИДа* или
смерти

Количество лимфоцитов CD4 (мкл-1)

<50 420/1917 (22%)

50–99 195/1219 (16%)

100–199 215/2088 (10%)

200–349 144/3217 (4%)

>350 120/4133 (3%)

Вирусная нагрузка (копий/мл)

<1000 41/998 (4%)

1 000–9 999 80/1333 (6%)

10 000–99 999 272/4702 (6%)

>100 000 701/5541 (13%)

* СПИД — развитие ОИ или другого заболевания, включенного в определение стадии СПИДа. Средняя продолжитель-
ность наблюдения за участниками исследования – 2,3 года.


Когда начинать антиретровирусную терапию
РЕКОМЕНДАЦИИ DHHS: Эти рекомендации более консервативны, чем предыдущие
рекомендации DHHS, и основаны на следующих положениях:
ВИЧ-инфекция не может быть излечена с помощью ныне существующих антиретровирусных
препаратов.
Эффективность антиретровирусного лечения пациентов с количеством лимфоцитов
CD4 >200 мкл-1 не подтверждена клиническими исследованиями.
Ретроспективный анализ данных нескольких больших когортных исследований показал, что
количество лимфоцитов CD4 200–350 мкл-1 разумно считать пороговой величиной, поскольку
большинство экспертов принимает 200 мкл-1 за пороговую величину (JAMA 2001; 286:2560;
JAMA 2001; 286:2568), а результаты некоторых исследований свидетельствуют о
целесообразности принятия 350 мкл-1 за пороговую величину количества лимфоцитов CD4
(AIDS 2001; 15:983; JAMA 2000; 284:3128; Arch Intern Med 2000; 160:1323; Lancet 2002; 360:119).
Основные проблемы при проведении антиретровирусной терапии связаны с ее токсичностью и
необходимостью строгого соблюдения пациентом режима лечения (Lancet 2000; 355:2147; Ann
Intern Med 2000; 132:306).
В группе пациентов, которым показано начало антиретровирусной терапии согласно данным реко-
мендациям, риск развития заболеваний, определяющих наступление стадии СПИДа, в течение
3 лет составляет около 15%, кроме пациентов с количеством лимфоцитов CD4 200–350 мкл-1 и
вирусной нагрузкой <20 000 копий/мл, у которых риск ниже.



47
Таблица 4-3. Показания к началу антиретровирусной терапии – рекомендации DHHS,
август 2002 (http://www.aidsinfo.nih.gov)

Клиническая Количество Уровень Рекомендации
категория лимфоцитов РНК ВИЧ
CD4 в плазме
Симптоматическая Любое Любое Лечить
(СПИД или тяжелые значение значение
симптомы)
<200 мкл-1
Бессимптомный Любое Лечить
СПИД значение
200–350 мкл-1 Любое Обычно следует предлагать лечение;
Бессимптомная
значение разногласия вызывает вопрос о
необходимости лечения пациентов с
вирусной нагрузкой <20 000 копий/мл из-за
низкой вероятности наступления стадии
СПИДа в течение 3 лет.
>350 мкл-1 >55 000 Некоторые специалисты рекомендуют
Бессимптомная
копий/мл начинать лечение, поскольку уровень
(рДНК или вирусной нагрузки выше порогового
ОТ-ПЦР) свидетельствует о высоком риске
перехода в стадию СПИДа в течение 3 лет
(?30%), несмотря на высокое исходное
количество лимфоцитов CD4. Некоторые
предпочитают отложить лечение и чаще
определять количество лимфоцитов CD4.

РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (http://www.who.int/hiv/topics/arv/ISBN9241545674.pdf)
Показания к началу антиретровирусной терапии разделены на две категории в зависимости от
того, измерено количество лимфоцитов CD4 или нет. Вместо количества лимфоцитов CD4 можно
ориентироваться на общее количество лимфоцитов, хотя этот показатель считается «менее
пригодным для пациентов с бессимптомным течением заболевания». Пороговой величиной для
начала терапии служит количество лимфоцитов CD4 200 мкл-1. При использовании общего
количества лимфоцитов рекомендуется начинать лечение, когда этот показатель снижается до
1000–1200 мкл-1 у пациента с клинической симптоматикой.
Количество лимфоцитов CD4 известно
Стадия IV* по классификации ВОЗ (наличие заболевания, включенного в определение
стадии СПИДа)
Стадия I-III* по классификации ВОЗ плюс количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1
Количество лимфоцитов CD4 неизвестно
Стадия IV* по классификации ВОЗ
Стадия II* или III* по классификации ВОЗ плюс общее количество лимфоцитов
<1000–1200 мкл-1 (включает кандидоз ротовой полости и рецидивирующие системные
бактериальные инфекции; не включает случаи бессимптомного течения независимо от
общего количества лимфоцитов).
* Клинические стадии
Клиническая стадия I: Бессимптомное течение или ПГЛ и/или нормальная активность;
Клиническая стадия II: Потеря веса <10%, минимальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий
лишай <5 лет, рецидивирующие ОРЗ и/или симптоматическое течение плюс нормальная активность;
Клиническая стадия III: Потеря веса >10%, диарея неясного генеза >1 месяца, лихорадка неясного генеза
>1 месяца, кандидоз полости рта и глотки, волосатая лейкоплакия языка, туберкулез легких в предыду-
щем году или тяжелая бактериальная инфекция и/или постельный режим >50% дней в предыдущем
месяце;
Клиническая стадия IV: СПИД согласно определению CDC и/или постельный режим >50% дней в
прошедшем месяце.

48
РЕКОМЕНДАЦИИ IAS-USA
Таблица 4-4. Когда начинать антиретровирусную терапию: рекомендации IAS-USA
(JAMA 2000; 288:222)


Состояние Рекомендации

Симптоматическая ВИЧ-инфекция Рекомендуется лечение

Бессимптомное течение, количество Рекомендуется лечение
лимфоцитов CD4 <200 мкл-1

Бессимптомное течение, количество Решение принимается индивидуально, учитывая:
лимфоцитов CD4 >200 мкл-1
количество лимфоцитов CD4 (некоторые считают
пороговой величиной 350 мкл-1);
скорость снижения количества лимфоцитов CD4
>100 мкл-1/год;
вирусную нагрузку >50 000–100 000 копий/мл;
риск токсичных эффектов и лекарственных
взаимодействий.




Схемы лечения первого ряда
ВЫБОР РЕЖИМА ЛЕЧЕНИЯ: Предпочтительные схемы для начала лечения составлены в
соответствии с рекомендациями DHHS (табл. 4-5), IAS-USA (табл. 4-6), ВОЗ (табл. 4-7) и по
выбору авторов (табл. 4-8). Рекомендации для особых групп пациентов (беременные, больные
туберкулезом, пациенты, принимающие метадон) приведены далее. Рекомендации для
проведения АРТ в условиях ограниченных ресурсов (рекомендации ВОЗ) приведены в табл. 4-7.




49
Таблица 4-5. Схемы лечения первого ряда: рекомендации DHHS (февраль 2003)

По одному препарату/комбинации из граф А и В в предпочитаемой категории

Графа А Графа В

Ифавиренц Ставудин + ламивудин
Схемы выбора
Индинавир Зидовудин + диданозин
Нелфинавир Зидовудин + ламивудин
Ритонавир + саквинавир Ставудин + диданозин*
Ритонавир + индинавир Диданозин + ламивудин
Лопинавир/ритонавир

Абакавир Зидовудин + зальцитабин
Альтернативные схемы
Ампренавир
Делавирдин
Невирапин
Ритонавир
Саквинавир (Фортоваза)
Нелфинавир + саквинавир
(Фортоваза)

<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>