ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
Травма как причина смерти и инвалидности в индустриально развитых странах занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а среди лиц трудоспособного возраста она вышла на первое место. Ежегодно травмируются 10—12% населения России. Экономический ущерб государства от травм огромный, если учитывать не только выплату пособий по временной и стойкой утрате трудоспособности, но и часть общего национального дохода, которую не дают травмированные и погибшие. Вот почему сохранение жизни и восстановление трудоспособности получившим травму является актуальной проблемой государства. На пути реализации этой проблемы стоят несколько нерешенных задач.
Первая — создание действующей системы профилактики травм, не связанных с производством. Они составляют 80% общего числа травм. Профилактика их в лучшем случае плетется вслед за случившейся травмой, причем виновные часто не несут никакой моральной и материальной ответственности.
Вторая — организация необходимой первой помощи и первой медицинской помощи. Эта задача особенно актуальна для сельских территорий. Получивших повреждения на дорогах доставляют в ближайшие, часто непрофильные лечебные учреждения без иммобилизации. Материальная база фельдшерско-акушерских пунктов низкая. Они не имеют санитарного транспорта, поэтому приезжают на место происшествия на попутной машине или приходят пешком. Ни при себе, ни на ФАПе они не имеют средств для выполнения аппаратного искусственного дыхания, пункции плевральной полости при напряженном пневмотораксе, восполнения опасной для жизни кровопотери, должной иммобилизации переломов при политравме. Вот почему оказавшиеся рядом с травмированным, в том числе и медицинские работники, занимаются в основном лишь организацией транспортировки пострадавшего.
Третья — обеспечение транспортировки тех, кто находится в критическом состоянии, нуждается в длительном лечении или может стать инвалидом, в то лечебное учреждение, где есть круглосуточная хирургическая и анестезиологическая помощь и где к больному может быть в любое время вызван травматолог. Территория области должна быть разделена на регионы вокруг таких больниц. Целесообразное направление транспортировки фельдшер по телефону должен согласовать с хирургом ЦРБ или дежурным врачом областного травматологического центра. До прибытия санитарного транспорта фельдшер должен проводить противошоковую терапию.
Четвертая — четкая регламентация объема помощи каждому конкретному пострадавшему в зависимости от характера травмы и уровня специализации хирурга по травматологии в каждой конкретной районной больнице (этап квалифицированной хирургической помощи).
Пятая— использование при лечении травматологических больных только функциональных методов. Это прочный наружный и внутренний остеосинтез, когда после операции не требуется иммобилизация гипсовой повязкой и можно рано нагружать повреж-
. - Хирургия
денную конечность, поэтому функция ее восстанавливается параллельно со сращением перелома или даже опережает его.
Шестая — обеспечение восстановительным лечением каждого пациента, получившего травму. Это особенно актуально для жителей села, где нет физкультурных диспансеров и восстановительных центров.
После окончания в 1962 году Ярославского медицинского института я прошел путь от районного хирурга до заведующего кафедрой и руководителя 400-коечной ортопедо-травматологической клиники — единого городского и областного ортопе-до-травматологического центра, оказывающего экстренную и плановую помощь круглосуточно и ежедневно как населению 750-тысячного Ярославля, так и больным из области в случаях серьезной травмы. Развивая 30 лет этот центр, мы не замкнулись только на лечении переломов и вывихов, поэтому в нашей клинике есть отделения нейротравмы, травмы и заболеваний позвоночника, отделение хирургии кисти, микрохирургии и пластической хирургии, отделение костного гноя, отделение травмы груди и живота, отделение термических поражений.
Я и все заведующие специализированными отделениями выросли из общих хирургов, работали в районных больницах. Мы понимаем всю важность лечения пострадавших от травм на этапе первой медицинской (ФАП) и квалифицированной хирургической помощи (районная больница), важность раннего исчерпывающего травматологического пособия (травматологический центр, межрайонные травматологические отделения). Поэтому я решил подготовить руководство по травматологии для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц, в котором были бы представлены разделы лечения любых повреждений. В этом руководстве отражен в первую очередь опыт нашей ярославской клиники, а также современные отечественные и зарубежные технологии.
Я благодарен своим коллегам, помогавшим мне написать те разделы руководства, в которых они более специализированы, чем я. Я благодарен швейцарской фирме АО за их большой труд по внедрению современных оперативных методик накостного остеосинтеза в России, за предоставленную мне возможность воспользоваться некоторыми иллюстрациями их практического руководства по внутреннему остеосинтезу и помощь в издании нашего труда.
Мы надеемся, что наше руководство будет полезным не только для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц, но и для студентов медицинских факультетов и учащихся фельдшерских отделений медицинских колледжей.
Глава 1. ТРАВМАТОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМАТИЗМА. ПРОФИЛАКТИКА. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Травматология — наука о повреждениях (травма в переводе с греческого — повреждение, поэтому неправильно говорить и писать «травматическое повреждение»). Она всегда занимала достойное место среди других хирургических специальностей, особенно военная травматология (военно-полевая хирургия). Однако травматология и ортопедия в нашей стране поздно выделились в самостоятельную специальность. Так, первая клиника ортопедии была создана в России лишь в 1900 году Генрихом Ивановичем Тур-нером (рис. 1.1) в Санкт-Петербургской военно-медицинской академии, первый съезд травматологов-ортопедов СССР прошел в 1963 году, а истинное выделение нашей специальности из хирургии свершилось в 1968 году, когда по инициативе академика АМН СССР Мстислава Васильевича Волкова (рис. 1.2) были созданы кафедры травматологии и ортопедии в медицинских институтах и стали организовываться травматологические отделения в городских и крупных районных больницах. К преподаванию травматологии и ортопедии на вновь созданных кафедрах из-за недостатка кадров во многих институтах были привлечены преподаватели кафедр общей хирургии. Они не имели настоящей ортопедо-травматологической школы, но, придя в травматологию, внесли много полезного из хирургии в новую для себя специальность.
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии была создана в Ярославле в 1968 году. Первый ее заведующий доктор медицинских наук профессор Николай Константинович Митюнин (рис. 1.3) был настоящий военно-полевой хирург, поскольку в годы Великой Отечественной войны был ведущим хирургом медсанбата. Он был высокообразованным общим хирургом (окончил после войны адъюнктуру на кафедре хирургии у академика П. А. Куприянова) и классным травматологом (и кандидатская, и докторская диссертации Н. К. Митюнина были посвящены остеосинтезу переломов). Николай Константинович всегда успешно оперировал повреждения любых областей, и особенно красиво делал первичную хирургическую обработку открытых переломов. Остальные четыре сотрудника (в том числе и я) были далеки от травматологии в современном тому времени ее понимании. Моя кандидатская диссертация (1967 г.) была посвящена эндартерииту. Доцент Н. Н. Соловьев занимался варикозным расширением вен. Доцент В. В. Катанский преподавал всегда курс военно-полевой хирургии, сам был ближе к нейрохирургии. Ассистент Н. М. Ермолаева была чистым анестезиологом. Вот таким был расклад преподавателей на нашей кафедре в 1968 году. Поэтому Николай Константинович Митюнин учил настоящей травматологии в первую очередь нас.
Но мы — общие хирурги внесли много нового и полезного в травматологию. Так, в 1968 году мы предложили вводить в артерию антибиотики для предупреждения гнойных осложнений после первичной хирургической обработки открытых переломов, поскольку до этого широко вводили морфий в бедренную артерию при эндартериите и пенициллин в аорту при перитоните. В 1972 году мы предложили постоянное боковое скелетное вытяжение взамен петлевой репозиции смещений по ширине, при котором непременно сдавливались мягкие ткани, что было причиной тромбоза вен и тромбоэмболии. Из этих же соображений мы отказались от накожного лейкопластырного и клеевого вытяжения. Зная отрицательные стороны положения Тренделенбурга на операционном столе при операциях на органах малого таза, мы исключили поднятие ножно-
го конца кровати для противовытяжения, особенно при лечении переломов у пожилых и стариков, у больных с сочетанными повреждениями.
Наша практическая, педагогическая и научная причастность к общей хирургии позволила нам сформировать полноценную многопрофильную травматологическую клинику, куда госпитализируются круглосуточно и ежедневно пострадавшие с любым повреждением (голова, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности, ожоги и обморожения) и политравмой. Именно по этой причине в нашей клинике сформировалось сотрудничество трав,-матологов и сосудистых хирургов при лечении сочеганных повреждений костей и сосудов, выдвинут новый ангиотравматологический подход к лечению любых повреждений. Позднее в нашей клинике была сформирована и микрохирургическая служба, и мы доказали ее значимость именно для ортопедо-травматологаческих больных.
Я убежден, что нельзя формировать чисто травматолога со студенческой скамьи. Начинающий специалист обязательно должен отработать общим хирургом в районной больнице 3—4 года и лишь потом специализироваться по травматологии через клиническую ординатуру.
Мы не впали в ту крайность, в которой оказались многие травматологические центры, занявшиеся только повреждением костей и суставов. Жизнь обнажила эту ошибку, когда среди пострадавших все больше и больше стало больных с политравмой. И мы согласны с пророческим высказыванием В. В. Гориневской (1936 г.), что травматология всегда будет ближе к общей хирургии, чем к ортопедии, второму важному разделу нашей специальности.
Классификация травматизма
Все травмы делятся на две большие группы — травмы, связанные с производством, и травмы, не связанные с производством.
К производственным относятся травмы, возникшие в процессе выполнения пострадавшим обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего распорядка каждого предприятия, учреждения или организации независимо от формы собственности. Они могут быть промышленными, сельскохозяйственными, строительными, мототранспортными и прочими.
К промышленным относятся травмы, которые возникли у пострадавших в процессе выполнения ими тех или иных производственных обязанностей на любом промышленном предприятии.
К сельскохозяйственным травмам относят несчастные случаи, полученные при выполнении производственных обязанностей в сельскохозяйственном производстве. Травмы, связанные с работой на приусадебном участке, в эту графу не включаются (они относятся к бытовым).
Травмы на строительстве — это те, которые случаются на строительстве государственных, кооперативных, общественных объектов различного назначения (здания, сооружения, дороги, мосты и пр.). При этом повреждения на строительстве объектов личного пользования, а также другого частного лица в указанную группу не включаются, за исключением тех случаев, когда работа выполняется по нарядам организаций, учреждений или предприятий.
К мототранспортным травмам относятся травмы, связанные с моторным средством передвижения, возникшие у лиц, профессия которых связана с работой на транспорте, при выполнении ими служебных обязанностей, а также у пострадавших, использующих транспорт в качестве пассажирского по заданию организации, учреждения, предприятия. Мототранспортное средство — любое устройство (автомобиль, автобус, мотоцикл, велосипед, мопед, мотороллер, троллейбус, грузовая машина, автофургон), которое приводится в движение механической или электрической энергией и при помощи которого любое лицо или груз могут быть перевезены или отбуксированы по до-
роге. Любое приспособление — трейлер, прицеп, фургон и т. д., буксируемое мототранспортным средством, рассматривается как составная часть последнего. Исключены только машины и механизмы, используемые только для перевозки людей или материалов внутри зданий и служб, а также средства движения по рельсам.
Травмы, полученные в результате действий, связанных с сельскохозяйственными и строительными машинами (тракторы, краны, бульдозеры), рассматриваются как дорожно-мототранспортные тогда, когда эти машины движутся своим ходом по дороге (проселку), в противном случае они считаются непроизводственными.
К прочим относятся травмы, полученные работниками других отраслей народного хозяйства: связь, торговля, общественное питание, коммунальное хозяйство, бытовое обслуживание и т. п.
К травмам, не связанным с производством, относятся бытовые травмы, уличные, дорожные и недорожные мототранспортные травмы, спортивные, школьные и прочие.
Бытовые травмы — травмы, полученные в быту, т. е. в повседневной жизни людей: в доме, квартире, кабинете, офисе, на лестничной клетке, в подъезде дома. Сюда также включаются различного рода насильственные и ненасильственные криминальные повреждения при самоубийстве и попытке к самоубийству; самоповреждения (преднамеренные); повреждения, причиненные другим лицом с целью нанесения увечья или убийства с помощью любых средств. В число бытовых повреждений включаются травмы в результате действий, предусмотренных законом, нанесенные представителями закона, в том числе военнослужащими при исполнении служебных обязанностей, при аресте или попытке ареста правонарушителей, поддержании или восстановлении порядка и др.
Уличные травмы — повреждения, возникшие на тротуаре улицы, открытых общественных местах, в том числе у подъезда дома, т. е. в пространстве вне жилых помещений, между двумя рядами домов для прохода, но не на проезжей части улицы.
Дорожные и недорожные мототранспортные непроизводственные травмы — это мототранспортные травмы, не связанные с непосредственной деятельностью пострадавшего, полученные на дороге (шоссе, улица, проселок) лицами, находящимися в транспортном средстве (водитель и пассажир) и на дороге (пешеход). Сюда относятся травмы, полученные во время транспортировки, но не имеющие отношения к риску, связанному с пребыванием на данном транспортном средстве (драка, стихийное бедствие и т.п.), а также во время технического обслуживания ими средства передвижения, не находящегося в движении.
Спортивные травмы (у взрослых и детей соответственно) — травмы, полученные в результате организованных занятий спортом (плановые групповые и индивидуальные занятия на стадионе, в спортивной секции, на спортивной площадке под наблюдением преподавателя или тренера).
Школьные травмы — травмы, полученные детьми при нахождении в школе на перемене, уроке, в учебных мастерских, на занятиях физкультурой, на пришкольном участке.
Прочие травмы — повреждения без уточнения их случайного или преднамеренного характера.
Представленная классификация травматизма дана из Инструкции по составлению отчетной формы 57 «Сведения о травмах и отравлениях», Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдела статистики и информатики, Центрального НИИ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (Москва, 1997 г.) и утверждена первым заместителем министра здравоохранения Российской Федерации А. М. Москвичевым 18.09.97 г. (номер 08-97).
Профилактика травматизма
Производственные травмы имеют государственную систему профилактики на каждом предприятии. Каждый случай такой травмы разбирается. Наказываются виновные,
улучшаются условия труда, исключается возможность повторения подобной травмы. Поэтому число травм, связанных с производством, не увеличивается год от года.
Особую тревогу вызывают травмы, не связанные с производством, и детский травматизм. Они составляют примерно 80% общего числа травм и не имеют тенденции к снижению. Первая и основная причина этого — отсутствие до сих пор в нашей стране специальной службы профилактики непроизводственных травм и травм у детей. В лучшем случае она плетется вслед за случающимися тяжелыми увечьями. Так, в нашем городе упавшая с крыши сосулька убила иностранного туриста. В этот же день сбили все сосульки на центральных улицах города. Отсутствует и юридическая ответственность должностных лиц, причастных к возникновению травмоопасных ситуаций и даже к случившимся травмам взрослых и детей. К судебной ответственности эти лица привлекаются крайне редко. В случае временной утраты трудоспособности пострадавшему выдается больничный лист, а при стойкой утрате — инвалидность. Поэтому среди населения не принято возбуждать уголовное дело против виновных должностных лиц. Так, например, несколько лет тому назад в нашем городе на скользкой улице зимой упала молодая женщина, начальник отделения почтовой связи, из управления связи к себе на почту, и тяжело повредила голеностопный сустав. Около шести месяцев была на больничном листе. Потом у нее стал развиваться деформирующий артроз голеностопного сустава, сопровождавшийся отеком, болями, хромотой. Женщина была вынуждена сменить работу начальника почты на кассира другого отделения связи, расположенного ближе к дому. Она потеряла в зарплате, получила, конечно, и моральный урон. Но о ее страданиях и страданиях ей подобных, упавших на этой центральной улице за осень и зиму 1988 года, не узнали даже те, кому по долгу своей службы положено было содержать эту улицу в гололедицу нескользкой. Как много таких примеров можно привести!
Пытаясь решить проблему возможности эффективного предупреждения непроизводственных травм у взрослых и травм у детей, мы внимательно изучили причины этих травм в каждом случае за один год госпитализации больных в клинику (она принимает круглосуточно и ежедневно всех, жителей 750-тысячного города получивших травмы и вместе с Е В. Зверевым проанализировали травмоопасные ситуации, послужившие причиной травмы.
Выявили два социальных пусковых механизма, порождающие травмоопасные ситуации, попав в которые, взрослый или ребенок получают травму.
Первый пусковой механизм — когда люди из-за дефектов социального уклада общества и воспитания сознательно или бессознательно нарушают правила техники безопасности в быту. Этот пусковой механизм является причиной травм, не связанных с производством, и детских травм в 63% случаев.
Частая травмоопасная ситуация этого пускового механизма — использование опасных приемов труда в быту. Немало травм получают граждане на дачных участках. Люди, не имея строительных специальностей, закладывают фундаменты, возводят стены, кроют крыши, проводят электричество, работают с электроинструментами. Все это часто делается с грубыми нарушениями техники безопасности и после употребления спиртных напитков. Целесообразно создавать при садоводческих кооперативах службу техники безопасности для контролирования строительных работ, обучения работе с электроинструментами, обеспечения приспособлениями, исключающими возможность травмы (например, лесами). И, конечно, члены дачного кооператива должны нести ответственность за нарушение правил техники безопасности при выполнении работ на даче.
Травматогенной ситуацией первого пускового механизма является несоблюдение пешеходами правил уличного движения. Я как автолюбитель знаю, что переезд перекрестка на красный свет является грубым нарушением, и автолюбители не делают этого даже в том случае, если на перекрестке нет работника ГИБДД. Почему же пешеходы так часто переходят улицу в неположенном месте или на перекрестке под красный свет?!
Нарушение правил дорожного движения водителями транспортных средств обусловливает 28,8% травм, являющихся следствием первого пускового механизма.
К этого рода травмоопасным ситуациям относятся ныряние на мелководье, прыжки с высоты, перелезание с балкона на балкон и пр.
Несоблюдение общественной дисциплины вследствие дефектов воспитания проявляется драками, избиениями (причем чаще побои наносятся пожилым и старым людям, женщинам). Конфликтной ситуацией является и равнодушное отношение родителей к возможным опасностям, окружающим ребенка. Сознание родителей зачастую отстает от двигательных возможностей ребенка. «Я никак не думала, что он может туда забраться», — часто слышат травматологи.
Лишь 18% детей травмируются в детских садах, школах, спортивных организациях, а остальные — в квартирах, во дворах, на улице. Если «травматизм дошколят — это взрослых недогляд», то школьники, проводящие свой досуг бездумно, травмируются в три раза чаще, чем дети, свободное время которых занято спортом, рисованием, музыкой и т.п. — т.е. организованным досугом. И конечно, справедлив замечательный вывод Всемирной организации здравоохранения: лучшей вакциной против детского травматизма является воспитание.
Второй пусковой механизм возникновения непроизводственных травм и травм у детей связан с необеспечением специальными государственными службами безопасных условий быта людей и безопасных условий для деятельности людей в быту.
Самой частой, по нашим данным, травмоопасной ситуацией второго пускового механизма является гололедица, которая бывает причиной падения человека и получения травм черепа и мозга, травм позвоночника, переломов костей, вывихов в суставах. Несомненно, домовые управления через дворников должны следить за состоянием пешеходных дорожек и тротуаров, в гололедицу посыпать их песком. Но из-за недостатка дворников, низкой исполнительской дисциплины некоторых из них часто остаются без-призорными и скользкими многие тротуары и пешеходные дорожки. Конечно, каждое учреждение (контора, магазин, кинотеатр, гостиница, институт, школа и др.) должно взять под свой контроль пешеходные дорожки и тротуары возле своего учреждения, и в случае непринятия должных мер безопасности или уже, к сожалению, получения травмы сотрудником или пешеходом руководитель этой организации должен нести административную и материальную ответственность. В частном секторе на селе ответственность за безопасность дорожек возле своего дома должен нести хозяин. Участковый уполномоченный милиции должен контролировать безопасность тротуаров и пешеходных дорожек на своем участке. К сожалению, ни руководитель учреждения, ни участковый милиционер, ни участковый врач, ни санитарный врач часто не думают о травмоопасных ситуациях, возникающих на их участке, по которому они не раз за день проходят.
Особенно опасно падение на мраморных и бетонных ступенях, ступенях, обитых железными уголками. Зимой целесообразно на ступени крыльца, особенно на гранитные и мраморные, положить резиновые коврики, обозначить такую безопасную полосу яркими временными перилами.
В последние годы стал решаться вопрос о создании приспособлений против скольжения обуви. Они продаются в хозяйственных магазинах. Скольжение уменьшает и липкий пластырь, наклеенный на сухую подошву и каблук.
Особенно опасна гололедица на автомобильных дорогах. Конечно, своевременно устранять гололедицу на дорогах должна дорожная служба, а каждодневно контролировать пригодность дороги к эксплуатации служба ГИБДД. Но она это часто не делает. В наших правилах дорожного движения существует пункт, всегда обвиняющий в случившемся водителя обеспечить скорость в соответствии с состоянием дороги. Так, если он съехал на обочину и перевернулся кверху колесами из-за сплошного льда на дороге, то виноват сам — не обеспечил безопасную скорость. А должно быть не так. Служба ГИБДД сама и с помощью служб техники безопасности автопредприятий должна каждодневно рано утром контролировать состояние всех дорог в городе и за городом и разрешать или запрещать движение транспортных средств в зависимости от состояния дороги на каждый конк-
10

ретный день. Один мой товарищ был в туристической поездке по Италии. На пути следования их автобуса выпал град, покрыв дорогу на протяжении 5 км. У начала и конца опасного участка стоял полицейский с жезлом, разрешающим движение транспорта со скоростью не более 20 км. Знакомый говорит, что они буквально ползли, а не ехали, но зато ни одной аварии на опасном участке не было. Подобное я видел в Красноярске, когда поехал посмотреть Дивногорск. В начале дороги, ведущей от трассы в горы к Дивногор-ску, стоял инспектор ГАИ (прежнее название инспекции), не разрешавший движения из-за неустраненной гололедицы (она особенно опасна в горах.). Поездка состоялась лишь на следующий день. Или во Владивостоке, расположенном на холмах, на городских транспортных магистралях висят табло, на которых загорается цифра с разрешенной скоростью в зависимости от состояния дороги — 30, 40, 50 и 60 км. У нас же чаще бывает по-другому. Вся безопасность для водителя и пассажиров сводится к предупреждающему табло на воротах транспортного предприятия: «Водитель, осторожно — гололед!».
Я убежден, что государственная автомобильная инспекция должна быть инспекцией не только для автомобилей и водителей, но и инспекцией для дорог. Если бы это случилось, то, аварий на дорогах было бы, несомненно, меньше, чем теперь. Вот один яркий пример тяжелого последствия травмоопасной ситуации. Крупный милицейский начальник области возвращался из Москвы в Ярославль из командировки. Проехали пост ГИБДД перед самым городом и через 300 метров въехали в сплошной туман. Тут же врезались в грузовую машину, шофер которой из-за тумана резко снизил скорость. Начальник милиции получил перелом ключицы и позвоночника с повреждением плечевого сплетения. Пока его вынимали из машины, в нее врезалась сзади другая также из-за тумана. Конечно, этого не было бы, если бы на посту ГИБДД предупреждали о тумане через 300 метров. Ведь работники поста ГИБДД знали о нем.
Травмоопасной ситуацией второго пускового механизма является и несовершенное регулирование транспортных потоков. Это неправильный выбор автобусной и трамвайной остановки, неограничение скорости в особо опасных участках (например, возле школ, больниц, кинотеатров). У нас в городе возле проходной шинного завода разворачивались автобусы нескольких маршрутов. По окончании смены рабочие выходили из проходной и сразу попадали в зону движения автобусов. Были случаи попадания рабочих под автобусы. Для устранения этой травмоопасной ситуации остановку перенесли на 200 метров от проходной, на площадь, где разворачивался и троллейбус. Заводчане, проходя эти 200 метров до остановки автобуса и троллейбуса, успевали сориентироваться и с достаточным вниманием подойти к нужному транспорту.
И другой положительный пример простого и правильного решения этого вопроса—к концу спектакля к драматическому театру нашего города подаются автобусы всех основных маршрутов, причем ровно столько, сколько необходимо зрителям (для этого зритель в антракте на специальном табло нажимает кнопку нужного ему маршрута). Автобусы заказывает администратор по окончании антракта. Зрители, выйдя из театра, не бегут на городские остановки, а садятся спокойно в стоящие автобусы. Травм на театральной площади не стало.
Часто причиной падений является плохое освещение подъездов домов, лестничных площадок, общих коридоров в коммунальных квартирах.
Следующая группа непроизводственных травм — ожоги в быту. Причинами их чаще бывают не пожары, а опрокидывание чайников, кастрюль с кипятком, падение детей в емкости с кипятком, загорание одежды от горелок газовых плит, взрывы несовершенных скороварок. Тяжелые ожоги получают дети, когда вставляют в электрическую розетку шпильку, гвоздь, ножницы.
Около 11% травм, не связанных с производством, бывает при падении с современных непрочных табуреток и столов, пирамид из столов и стульев при вешании гардин, люстр, ремонте электропроводки. Лестница-стремянка должна быть в каждой квартире. Вот почему любую новую квартиру надо сдавать с лестницей-стремянкой.
Травмоопасной ситуаций второго пускового механизма является английский замок
во входной двери. При захлопывании двери (а ключи остались в квартире) хозяин не ломает ее, а лезет в квартиру через соседний балкон. Благо, что сейчас многие балконы совмещенные. Часто' такое перелезание заканчивается благополучно. Но иногда человек теряет осторожность и, случается, падает, особенно в состоянии опьянения. У нас в городе ежегодно погибает около 120 человек, упавших с балкона.
Травмоопасной ситуацией является и сам современный балкон. Ограждение его низкое, нет стационарных приспособлений для сушки белья. Люди сами что-то делают для этого. Хозяйка вешает белье, держится за самодельную непрочную опору для веревки, опора ломается, а хозяйка падает вниз.
Травмоопасной ситуацией в наших квартирах бывают застекленные обычным оконным стеклом двери. Взрослые и дети при разбивании такого стекла получают тяжелые резаные раны кисти, предплечья с повреждением сухожилий и магистральных сосудов. Надо, чтобы в квартирах было специальное безопасное при разбивании стекло или, чтобы стекло было прикрыто с обеих сторон специальной решеткой.
В главе представлен далеко не полный перечень травмоопасных ситуаций первого и второго пусковых механизмов. Надо в каждом случае травмы анализировать травмоопасную ситуацию, послужившую причиной повреждения. Надо группировать выявленные травмоопасные ситуации за определенные отрезки времени (может быть, не за один год, а за 3—5 лет). Хирургу районной больницы и фельдшеру ФАЛ надо это делать, чтобы наладить действенную профилактику травм у взрослых и детей на своей территории.
Следует остановиться на наших предложениях по профилактике травм, не связанных с производством, и травм у детей в условиях большого населенного пункта (не менее 70 тысяч населения). Мы предлагаем создать при мэрии города отдел по предупреждению бытового и детского травматизма. Этот отдел должен возглавляться врачом-травматологом или сангигиенистом, должен иметь небольшие штаты, помещение, хорошую телефонную и справочную службу, компьютерную службу. Он должен каждодневно получать информацию от медицинских учреждений о происшедших за сутки травмах, анализировать травмоопасные ситуации, приведшие к этим травмам, быстро их ликвидировать. Штатный отдел должен организовать работу с участковыми уполномоченными милиции, участковыми врачами, врачами санэпидстанции и общественностью по выявлению в городе травмоопасных ситуаций. Население должно быть информировано через печать и радио о работе такого отдела, должно знать его телефон и сообщать по нему о выявленных конкретных травмоопасных ситуациях, которые могут быть причиной травмы (висящие сосульки, скользкие ступени магазина или учреждения, травмоопасная детская площадка и пр.). Штатный отдел через диспетчера сообщает руководителю предприятия, учреждения, начальнику ЖЭКа о необходимости устранения конкретной травмоопасной ситуации и параллельно — участковому уполномоченному милиции, который и контролирует устранение этой травмоопасной ситуации. Именно участковому уполномоченному милиции должна быть определена решающая роль в выявлении и ликвидации травмоопасных ситуаций. И наконец, штатный отдел должен ежемесячно, ежеквартально, за год анализировать травмоопасные ситуации и случившиеся травмы, доводить эти сведения до населения и заинтересованных должностных лиц. Анализ позволит вносить в мэрию предложения по выполнению конкретных мероприятий, направленных на устранение травмоопасных ситуаций.
Фельдшер и хирург районной больницы профилактическую работу по предупреждению травм у взрослых и детей должны считать непременной частью своих профессиональных обязанностей. Естественно, фельдшер должен выявлять и устранять травмоопасные ситуации на участке обслуживания ФАПа, а хирург — преимущественно в районном центре и на магистральных дорогах района.
Частой травмоопасной ситуацией теперь в деревне и поселках стали асфальтированные улицы и дороги. Мотоциклисты и автомобилисты, особенно молодежь, не снижают часто скорость в населенном пункте до безопасной — 40 км в час. Перекрестки в сельских населенных пунктах часто не регулируются светофорами, поэтому возможность
11
столкновения транспорта большая. Эту травмоопасную ситуацию легко устранить, если в начале населенного пункта, перед перекрестками, сделать волну асфальта, которую не проедешь без снижения скорости до 20—30 км в час. На западе такую волну асфальта называют «мертвый полицейский». Скорость транспорта внутри населенного пункта, деревни должна быть ограничена 40 км в час. Если деревня представляет собой два ряда домов около автотрассы, то скорость на ней должна быть ограничена правилами дорожного движения до 60 км в час. Может быть, следует принять решения об ограничении скорости до 40 км на определенных участках автомагистрали внутри населенного пункта — например, когда трасса проходит через рыночную площадь, возле школы, детского садика, больницы. Выезды на автомагистраль с улиц поселка должны быть оборудованы знаком непременной остановки транспорта.
Самая частая причина тяжелых дорожно-транспортных травм на сельских дорогах — опьянение водителя. Фельдшеру и хирургу районной больницы надо добиться того, чтобы в каждом учреждении контролировалось возможное опьянение водителя до начала работы и, что особенно важно, в конце трудового дня.
Частой травмоопасной ситуацией сельского населенного пункта является плохая его освещенность в темное время суток, особенно осенью. Фельдшер и хирург должны добиться через администрацию, чтобы улицы освещались не только луной и звездами, а и фонарями.
Несомненно, каждый фельдшер прекрасно знает свой участок и те травмоопасные ситуации на нем, которые могут быть и бывают причиной травм у взрослых и детей. Надо только постоянно вести работу по устранению этих травмоопасных ситуаций. Надо работать с общественностью, с населением. Непременно следует информировать население о происшедших травмах, их причинах и добиваться конкретных мер по устранению травмоопасных ситуаций, послуживших причиной каждой конкретной травмы у взрослого и ребенка.
Классификация механических повреждений
В зависимости от вида анатомических структур, тканей, органов и характера патологических нарушений различают следующие повреждения:
повреждения мягких тканей: ушибы, гематомы и кровоизлияния, раны, раз
рывы сухожилий и мышц;
повреждение связочно-сумочного аппарата суставов без вывиха в суставе, с
подвывихом или полным вывихом;
переломы костей и переломо-вывихи в суставах (не надо переломо-вывих
путать с вывихом и переломом — например, может быть переломо-вывих в тазо
бедренном суставе, когда имеется вывих, и сломана вертлужная впадина; может
быть перелом бедренной кости и вывих в тазобедренном суставе той же ноги);
повреждения внутренних органов — черепа, груди, живота и таза (органы
могут быть расположены внутрибрюшинно и забрюшинно).
По степени тяжести различают следующие виды повреждений: 1) легкие — незначительные повреждения, скоро и бесследно заживающие и не приводящие к временной потере трудоспособности больного; 2) средней тяжести — не опасные для жизни, но требующие более длительного лечения и временной нетрудоспобности больного; 3) тяжелые, — создающие угрозу жизни, а также повреждения, требующие длительного лечения и приводящие к стойкой утрате трудоспособности; 4) крайне тяжелые повреждения — несовместимые с жизнью (они сразу или в ближайшее время приводят к смертельному исходу).
Все механические травмы делятся на изолированные, множественные и сочетан-ные. Все они могут быть составной частью комбинированных повреждений, которые возникают в результате действия двух и более разнообразных поражающих факторов: механического, термического, радиационного, химического и др.
12
К изолированным относят повреждение одного внутреннего органа в пределах одной анатомической области (например, сотрясение головного мозга при закрытой черепно-мозговой травме, или изолированное ранение сердца, или изолированное повреждение селезенки при травме живота). Целесообразно выделять следующие анатомические области — голова (головной мозг, головной и мозговой череп, мягкие ткани головы), шея и ее образования, грудная клетка (ребра и грудина), органы грудной полости и средостения; органы живота и забрюшинного пространства; таз и внутренние органы таза. К изолированным также относят повреждения одного анатомо-функционального образования (сегмента) опорно-двигательной системы. В опорно-двигательной системе выделяют 17 анатомо-функциональных образований: шейный отдел позвоночника, грудной отдел позвоночника, поясничный отдел позвоночника, таз, тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа, надплечье (ключица и лопатка), плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, кистевой сустав (нижний метафиз лучевой кости, кости запястья), кисть и пальцы. Учитывая парность конечностей, всего в опорно-двигательном аппарате можно выделить 30 анатомо-функциональных образований (В. Ф. Пожариский, 1989 г.).
Что касается магистральных сосудов и нервов конечностей, то изолированной их травмой можно назвать повреждений сосуда или нерва без повреждения органов опоры и движения.
В каждом анатомо-функциональном образовании (сегменте опорно-двигательной системы или анатомической области) рационально различать два вида изолированной травмы — монофокальное повреждение и полифокальное повреждение. Монофокальная — это одиночная травма в одном участке анатомо-функционального образования (сегмента): перелом наружной лодыжки; перелом диафиза бедра на одном уровне; одна рана тонкой кишки; одна рана печени. Полифокальная травма — повреждение в нескольких местах одного анатомо-функционального образования: перелом наружной и внутренней лодыжек; перелом диафиза бедренной кости на двух (двойной) или на трех (тройной) уровнях; две или более раны печени, две или более раны тонкой кишки.
К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости, повреждения двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата и повреждения магистральных сосудов и нервов на нескольких сегментах конечностей.
К множественным повреждениям органов брюшной полости и забрюшинного пространства относят разрывы печени и кишечника, повреждения печени и селезенки, повреждения обеих почек и т. п.
К множественным травмам опорно-двигательной системы относят переломы бедра и голени, переломы двух голеней; переломы позвоночника и пяточных костей и т.п.
Повреждения в одном сегменте, но в разных его функциональных зонах относят не к изолированным, а к множественным травмам — например, перелом шейки и диафиза одной бедренной кости. С клинической точки зрения такие повреждения различны по основным своим параметрам — симптоматическим, лечебно-тактическим и прогностическим.
Наоборот, травмы в пределах одного анатомо-функционального образования, но в разных костях относятся к изолированным повреждениям. Например, перелом мыщелка бедренной кости и мыщелка большеберцовой кости в пределах одного коленного сустава — это изолированное, но полифокальное повреждение.
К сочетанным повреждениям относят травмы внутренних органов разных полостей (сотрясение головного мозга и травма почек; закрытая травма груди с повреждением легкого и разрыв печени при закрытой травме живота; сочетанное торако-абдоминальное ранение ножевое или огнестрельное и т.п.). Самую обширную группу сочетанных повреждений составляют совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы (например, ушиб головного мозга и перелом бедренной кости у одного больного).
Политравма — сборное понятие, в которое входят такие множественные, сочетан-ные и комбинированные повреждения, каждое из которых (как изолированное) могло
13
бы быть причиной потери трудоспособности больного. Но не все ученые единодушны в этом мнении. Так, немецкие хирурги к политравме относят сочетание таких повреждений, каждое из которых могло бы быть причиной смерти пострадавшего.
При политравме очень важно в каждом случае сразу при госпитализации больного установить доминирующее (ведущее) повреждение, определяющее в остром периоде травматической болезни тяжесть состояния пострадавшего и требующее неотложных лечебных и оперативных вмешательств. Обычно наибольшую опасность для жизни при политравме представляют тяжелые повреждения внутренних органов, реже — повреждения опорно-двигательной системы. Исходя из этого, целесообразно с лечебно-тактической точки зрения выделить две группы политравмы — политравмы с доминирующей (ведущей) травмой внутренних органов и политравмы с доминирующей травмой опорно-двигательной системы (например, размозжение конечности, наружное кровотечение при повреждении магистральной артерии и т. п.).
После проведения в остром периоде травматической болезни неотложных мероприятий (остановка кровотечения, ликвидация шока, оперативное вмешательство по жизненным показаниям) доминирующим повреждением становится то, которое требует больших сроков лечения и определяет возможность инвалидизации больного. Это доминирующее повреждение и определяет в дальнейшем направление госпитализации больного в специализированное отделение ортопедо-травматологического центра.
Надо всегда помнить и то, что при политравме исход каждого из повреждений сказывается на результате лечения в целом. Так, например, при сочетаной травме при успешном лечении перелома бедренной кости больной может стать инвалидом в связи с неблагоприятным исходом лечения травмы мозга, и, наоборот, при благоприятном исходе лечения травмы внутреннего органа неудовлетворительный результат лечения закрытого или открытого перелома может стать причиной инвалидизации больного, т.е. неудовлетворительного исхода лечения в целом. Вот почему при лечении тяжело пострадавшего в остром периоде травматической болезни надо обращать внимание не только на опасные для жизни повреждения, но и на второстепенные, помня, что неблаго-приятный исход их лечения может быть причиной общего неблагоприятного лечения. Например, мы можем прекрасно прооперировать больного по поводу отрыва правого купола диафрагмы, но он может стать инвалидом из-за недостаточного внимания в остром периоде к обычному закрытому переломо-вывиху в голеностопном суставе, если возникнет, например, внутренний пролежень над лодыжкой из-за неустраненного при госпитализации вывиха стопы. Классификация повреждений костей и суставов будет представлена в разделе, посвященном травмам конечностей.
Рис. 1.1. Генрих Иванович Турнер (1858—1941).
Руководил кафедрой травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской военно-полевой академии с 1894 по 1941 г. В 1900 г. открыл первую в стране клинику ортопедии. Является создателем Санкт-Петербургской школы травматологов-ортопедов
Рис. 1.2. Мстистав Васильевич Волков.
Директор Центрального НИИ травматологии и ортопедии (г. Москва) с 1961 г. по 1984 г. Главный травматолог-ортопед СССР. Организатор I съезда травматологов-ортопедов (1963 г.). По его инициативе проведена специализация ортопедо-травматологической помощи в СССР и созданы кафедры травматологии и ортопедии в медицинских вузах
Рис. 1.3. Николай Константинович Митюнин (1923—1977).
Все пять лет Великой Отечественной войны был хирургом медсанбата. Принципиально усовершенствовал два основных метода лечения переломов — постоянное вытяжение и внутрикостный остеосинтез стержнями. Заведовал травматологическим отделом в Институте скорой помощи имени И. И. Джанелидзе. Организовал кафедру травматологии и ортопедии в Ярославском медицинском институте (1968 г.). Создал межобластное Ярославское—Костромское—Вологодское общество травматологов-ортопедов и Ярославскую школу травматологов-ортопедов.
14
Глава 2. ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ТРАВМАТОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ РАБОТЫ ВРАЧА-ТРАВМАТОЛОГА И ХИРУРГА РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ (МЕХАНОГЕНЕЗ И МОРФОЛОГИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ)
Травма, во всех ее проявлениях, является предметом пристального изучения врачами многих специальностей. Среди них, прежде всего, врачи-травматологи, затем нейрохирурги, офтальмологи, оториноларингологи, общие хирурги и другие. Издавна, и очень настойчиво, изучают травму и судебно-медицинские эксперты. В судебной медицине в настоящее время выделилась и стала ведущей специальная отрасль этой нау-ки — судебно-медицинская травматология, сущность которой составляет учение о повреждениях и смерти от различных видов внешних воздействий.
Аспекты изучения травмы врачами-травматологами и судебно-медицинскими экспертами имеют и сходства, и различия.
Основными задачами клинициста в случаях травм являются:
установление наличия травмы и ее медицинских характеристик (установле
ние диагноза);
выбор и осуществление наиболее рационального метода лечения, с тем что
бы от травмы осталось как можно меньше последствий для пострадавшего;
реабилитация пострадавшего;
анализ травматизма;

разработка методов профилактики травматизма.
Задачами судебно-медицинского эксперта являются:
установление наличия повреждения (повреждений);
установление медицинских характеристик повреждения (установление диагноза);

выявление фактора внешней среды, причинившего повреждение, и генеза
его действия (при механических повреждениях — механогенеза), установление кон
кретного орудия травмы;
установление причинной связи (прямой или косвенной) между воздействи
ем фактора внешней среды и возникшим повреждением;
определение тяжести повреждения;
установление давности возникновения повреждений, их последовательности
и прижизненности (при исследовании мертвых тел);
выявление возможности возникновения повреждения в определенных условиях;
изучение и профилактика травматизма.
Особое значение решение этих вопросов приобретает в случаях, носящих криминальный характер (убийство, покушение на убийство, умышленное причинение вреда здоровью различной тяжести).
Специфика задач судебно-медицинского эксперта при исследовании травмы такова, что их решение зависит от двух главных условий: во-первых, от детального изучения и полноты информации о медицинских характеристиках травмы (ее проявлений) и, во-вторых, от знания экспертом теории биомеханики, биосопромата, механогенеза повреждений, их клинического течения и морфологических проявлений.
В связи со сказанным необходимо сделать одно очень важное замечание. Дело в том, что в тех случаях, когда травма оказалась несмертельной или когда смерть пострадавше-
16
и-ем

го наступила в лечебном учреждении спустя то или иное время после травмы, судебно-медицинский эксперт начинает свою работу уже после лечебных вмешательств, произведенных лечащим врачом.
В результате лечения (хирургических вмешательств, различных способов совмещения отломков и их репозиции при переломах и др.), а также под влиянием времени морфологическая картина травмы резко изменяется, теряя свой первоначальный вид, и разрешение ряда вопросов, в частности, о характере действующего орудия травмы и его идентификации, о механогенеэе повреждения и некоторых других, значительно затрудняется. Эксперт вынужден обосновывать свои выводы, базируясь на записях в истории болезни, сделанных лечащим врачом.
Естественно, что именно записи в карте стационарного больного или в амбулаторной карте приобретают в этих случаях решающее значение, и от их полноты и объективности зависит очень многое.
В специальной главе, посвященной значению медицинской документации, мы подробно разберем требования к оформлению медицинских документов и типичные ошибки, допускаемые врачами при таком оформлении.

1Й.

Понятие о повреждении (вреде здоровью) и факторах, его причиняющих
Уголовный Кодекс Российской Федерации устанавливает уголовную ответственность за умышленное или неосторожное причинение вреда здоровью другого человека.
Под вредом здоровью понимаются либо телесные повреждения, т. е. нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия одного или нескольких факторов внешней среды.
Иногда понятие «травма» трактуется очень узко: под травмой понимают повреждения, причиненные только механическими факторами (тупыми твердыми предметами, острыми орудиями, огнестрельные повреждения). Понятие «травма» гораздо шире. В него следует включать все повреждения, заболевания и болезненные состояния, причиняемые любыми факторами внешней среды.
Все многочисленные факторы внешней среды, которые могут причинить и причиняют вред здоровью, можно разделить на 4 группы:
1. Физические факторы. К ним относятся:
механические факторы (тупые твердые предметы, острые предметы, огнестрельное оружие, боеприпасы и взрывчатые вещества); температурные факторы (действие высокой или низкой температуры); электрические факторы (действие атмосферного или технического электричества); лучистая энергия; действие высокого или низкого атмосферного давления.
Химические факторы, вызывающие расстройство здоровья в виде отравления
и, в ряде случаев, смерть. Среди этих факторов можно выделить: ядохимикаты,
лекарственные вещества, бытовые химикалии, боевые отравляющие вещества.
Биологические факторы (ядовитые животные, растения, микроорганизмы).
Психические факторы, среди которых можно выделить макросоциальные (пси
хическое воздействие от войн, вооруженных конфликтов, землетрясений, массо
вых беспорядков и т.п.) и микросоциальные, представляющие собой отрицатель
ное воздействие человеческих отношений, чаще всего в быту.
В ряде случаев вред здоровью причиняется воздействием только одного какого-либо из этих факторов, в других случаях имеет место одновременное (или в быстрой после-
17
2-Хирургия .
довательности) воздействие двух или нескольких факторов внешней среды. В этих случаях говорят о комбинированном воздействии.
Чаще всего врач-травматолог встречается с воздействием механических факторов. Статистика утверждает, что более чем в половине всех случаев насильственной смерти имеет место воздействие механических факторов. Из них около 80% приходится на действие различных тупых твердых предметов, 10-12% — на повреждения острыми предметами и 8-10% — на огнестрельные повреждения. В последние годы количество огнестрельных повреждений увеличивается.
Повреждения тупыми твердыми предметами
Общей особенностью механических повреждений является то, что вызывающий их фактор (тупые твердые, острые предметы, огнестрельный снаряд) действует при соударении поверхности орудия травмы с тем или иным участком тела человека, т.е. механическое повреждение представляет собой результат взаимодействия самого орудия травмы и повреждаемой части тела. Отсюда логачески вытекает вывод о том, что характер, объем, морфологические особенности и клинические проявления механической травмы будут зависеть как от свойств орудия травмы, так и от свойств и особенностей повреждаемой части тела. Это можно представить в виде таблицы 2.1.
Анализируя эту таблицу, нетрудно представить, что различные свойства орудия травмы и особенности повреждаемой части тела обусловливают чрезвычайное разнообразие механических повреждений, каждое из которых, по существу, является индивидуальным и неповторимым.
Таблица 2.1
СВОЙСТВА ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ПРЕДМЕТА (масса, скорость, твердость, упругость, острота и др.)

СВОЙСТВА ПОВРЕЖДАЕМОЙ ЧАСТИ ТЕЛА (размеры площади повреждения, характер повреждаемых тканей, локализация, наличие или отсутствие заболеваний и ранее полученных повреждений, возраст, наличие или отсутствие алкогольной интоксикации, одежды и др.)

18

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
ПОВРЕЖДЕНИЕ
Вместе с тем поскольку все тупые, острые предметы и огнестрельное оружие имеют определенные общие, присущие им свойства и общие механизмы действия, а особенности поврежденных частей тела (мягкие ткани, внутренние органы, кости, сосуды) также поддаются типизации, то становится возможным выделить групповые особенности, присущие повреждениям каждого из механических факторов.
О происхождении механических повреждений дает представление таблица 2.2.
Как уже указывалось, большинство механических повреждений причиняются тупыми предметами, наиболее распространенными в быту и технике. Слово «тупое» характеризует, прежде всего, часть поверхности предмета, которая в момент возникновения повреждения контактирует (соударяется) с той или иной частью поверхности тела человека.


Тупые предметы могут быть твердыми, эластичными, мягкими. Механические повреждения причиняются, как правило, тупыми твердыми предметами.
Сами тупые твердые предметы разнообразны по своей массе, плотности, особенностям травмирующей поверхности, а также материала, из которого они сделаны (деревянные, металлические, минеральные, пластмассовые, текстильные)
Таблица 2.2
Распределение повреждений по происхождении:
От частей тела человека
От частей тела животных
От ручных тупых предмето_в
От транспортных средств
От падения с высоты
От механизмов работающих машин
От острых предметов (колющих, режущих, колюще-режущих, рубящих, пилящих)
От пуль, дроби, осколков гранат, мин, снарядог
От взрывчатых веществ
Важное значение в образовании и характере повреждений тупых твердых предметов имеют их размеры, форма и рельеф травмирующей поверхности. Представление об этом дает предлагаемая классификация (таблица 2.3).
Возникновению повреждений от тупых твердых предметов свойственен определенный механогенез, включающий в себя пять основных механизмов, которые действуют либо изолированно, либо — чаще в определенном сочетании: удар, сдавливание (сдавление), растягивание (растяжение), трение, сотрясение.
Удар — представляет собой резкое механическое воздействие, когда тупой твердый предмет, движущийся с определенной скоростью, соударяется с той или иной частью тела, или когда тело человека, движущееся с определенной скоростью, соударяется с поверхностью тупого твердого предмета. Вследствие удара возникают такие повреждения, как ссадины, кровоподтеки, ушибы, ушибленные раны, прямые (в месте соударения) переломы костей.
Сотрясение — комплекс функциональных и морфологических проявлений, возникающих в органах и тканях тела или части его в результате сильного удара.
Степень этих патологических изменений может быть различной и зависит от силы удара и области тела, подвергшейся сотрясению. При не очень сильных ударах возникают преимущественно функциональные расстройства, например, сотрясения головного мозга; при более сильных ударах (например, при ударах частями движущегося автомобиля) возникают изменения, характеризующиеся не только функциональными, но и выраженными морфологическими проявлениями (массивные кровоизлияния в связочный аппарат и паренхиму внутренних органов, разрывы или даже отрывы внутренних органов). Когда имеются проявления и удара, и сотрясения, говорят о коммоционно-контузионном синдроме.
19
20

Таблица 2.3
классификация травмирующих поверхностей твердых тупых предметов (по А. А. солохину и А. И. кузьмину)




ОГЛАВЛЕНИЕ