стр. 1
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

ВАЖНЕЙШИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ



В. В. КЛЮЧЕВСКИЙ




СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ




ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА»
ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1991
ББК 54.58
К52
УДК 616.71-001.5-089.21




Рецензент:
А. Е. Белоусов, д-р мед. наук,
проф. кафедры военной травматологии
и ортопедии ВМедА им. С. М. Кирова.




Ключевский В. В.
К52 Скелетное вытяжение.— Л.: Медицина,
1991.— 160 с.: ил.— (Б-ка практич. врача).—
ISBN 5-225-01324-4
В книге представлены основные принципы применения и
организационное обеспечение скелетного вытяжения. Изложе-
ны частные вопросы, скелетного вытяжения при переломах
бедра, голени, плеча, позвоночника, таза, множественных
переломах ребер.
Для травматологов.

4108050000-132
121—90
К
039(01)—91 ББК 54.58

ISBN 5-225-01324-4 В. В. Ключевский, 1991 г.
ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время выделяют 4 основных метода лечения
переломов и вывихов — гипсовые повязки, постоянное вытя-
жение, очаговый накостный и внутрикостный остеосинтез и
чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.
Лечение гипсовыми повязками широко распространено в
качестве самостоятельного метода и завершающего после по-
стоянного вытяжения и нестабильного остеосинтеза. Достоин-
ство гипсовых повязок продемонстрировано не одним поколе-
нием военных хирургов при оказании помощи раненым. Не
умаляя роли этого метода в лечении закрытых и открытых
переломов, надо непременно указать и на отрицательные сто-
роны. Это, во-первых, необходимость обездвиживания бли-
жайших к поврежденному сегменту суставов. Местная гипо-
кинезия поврежденной конечности приводит часто к тромбозу
глубоких и поверхностных вен с последующей недостаточ-
ностью венозного кровообращения, атрофии мышц и контрак-
турам суставов. Следствием длительной иммобилизации гип-
сом, во-вторых, являются остеопороз и трофические расстрой-
ства в результате нарушения кровообращения в мышцах и
нервных стволах. В некоторых случаях это, наконец, замед-
ленная консолидация перелома из-за неполноты обездвижива-
ния отломков, особенно при высоких переломах бедра и голе-
ни. Перечисленные отрицательные качества гипсовой повязки
являются причиной длительного восстановления функции по-
врежденной конечности и, соответственно, длительных сро-
ков нетрудоспособности [Охотский В. П., Титов С. В., 1987].
Метод постоянного вытяжения когда-то называли еще и
функциональным методом. Его основное преимущество перед
другими — возможность излечить закрытый перелом закры-
тым способом. Вытяжение не обеспечивает полного сопостав-
ления и полной неподвижности отломков, но они хорошо сра-
стаются из-за невмешательства травматолога в естественный
процесс регенерации перелома — не удаляется гематома, не
повреждаются дополнительно, как при очаговом остеосинтезе,
надкостница, мышцы и сосуды. Регенерацию стимулирует и
постоянное растяжение отломков и окружающих тканей (от-
3
крытый Г. А. Илизаровым закон стимуляции регенерации за
счет напряжения растяжением). Однако для сокращения чис-
ла дней пребывания больного в стационаре функциональный
вариант постоянного вытяжения был модернизирован и заме-
нен так называемым комбинированным методом, когда после
появления признаков сращения на конечность накладывалась
гипсовая повязка с иммобилизацией близлежащих суставов.
После снятия такой повязки начиналось восстановление функ-
ции поврежденной и обездвиженной конечности. Сроки нетру-
доспособности затягивались до 6—8 мес, а при лечении пере-
ломов бедренной кости часто формировалась разгибательная
контрактура коленного сустава, требующая иногда даже опе-
ративного лечения. Другими недостатками метода постоянно-
го вытяжения являются: многонедельный постельный режим
пациента и связанная с этим общая и местная гиподинамия;
многопредметность создаваемых систем, особенно при исполь-
зовании так называемого свободного вытяжения; значитель-
ное ограничение внутрибольничной транспортировки больного
и невозможность транспортировки на вытяжении в другие ле-
чебные учреждения.
Метод очагового накостного и внутрикостного остеосин-
теза позволяет точно сопоставить концы отломков. Однако
фиксация болтами, шурупами, пластинами, спицами.непроч-
ная, поэтому после операции возникает необходимость в до-
полнительной внешней иммобилизации отломков гипсовой по-
вязкой до сращения перелома. Прочный остеосинтез стерж-
нями обеспечивает возможность движений в суставах повреж-
денной конечности и опору на нее до срастания перелома, но
повреждение надкостницы, мышц и внутрикостного кровооб-
ращения при открытом остеосинтезе всегда было причиной
замедления регенерации костной ткани. Нагноение послеопе-
рационной раны и остеомиелит приводили к длительной инва-
лидности больных.
Значительные преимущества имеет закрытый остеосинтез
стержнями диафизарных переломов. Этот метод был предло-
жен Г. Кюнчером (1950). В нашей стране он внедрялся
Я. Г. Дубровым, А. Н. Беркутовым, а позднее В. П. Охотским
(1968), А. Г. Суваляном (1987), М. Я. Баскевичем (1988).
Однако во многих лечебных учреждениях нет электронного
преобразователя в операционной, специальных индустриаль-
ных аппаратов для репозиции, гибких сверл для создания
к а п а л а в отломках под стержень и специальных проводников,
что затрудняет широкое внедрение этого метода.
Унифицированные приемы закрытого остеосинтеза диафи-
ифпых переломов титановыми стержнями прямоугольного се-
4
чения детально разработаны на кафедре травматологии Яро-
славского медицинского института и широко применяются во
многих травматологических клиниках нашей страны [Митю-
нин Н. К., 1972; Суханов Г. А., 1974; Джурко А. Д., 1987; Зве-
рев Е. В. и Ключевский В. В., 1988].
Чрескостный внеочаговый остеосинтез аппаратами Илиза-
рова, Гудушаури, Калнберза, Волкова—Оганесяна, Ткаченко
и др. имеет существенные преимущества перед другими мето-
дами и приемами лечения переломов. При использовании чрес-
костного остеосинтеза не нарушаются процессы репаративной
регенерации кости, соединяются периоды сращения и восста-
новления функции поврежденной конечности. Метод завоевы-
вает все большее число сторонников и в экстренной травма-
тологии, и при лечении последствий переломов — несращений,
дефектов костей, остеомиелитов, и, особенно, при лечении
многих ортопедических заболеваний. Травматологи, владею-
щие чрескостным остеосинтезом во всех мелочах и деталях,
получают отличные и хорошие результаты у большинства
больных. Основным недостатком метода является постоянно
существующая угроза инфицирования околоспицевых ран,
развития флегмон, остеомиелитов (спицевых), пролежней.
Значительные трудности испытывают врачи при лечении аппа-
ратами внешней фиксации переломов бедра и предплечья.
Больные нуждаются в постоянном наблюдении травматоло-
га — специалиста по внеочаговому чрескостному остеосинтезу
и в стационаре, и амбулаторно. К недостаткам надо отнести и
значительную стоимость аппаратов для внешней фиксации,
быструю изнашиваемость их деталей, а также большой расход
спиц.
Среди травматологов бытует мнение, которое порой выска-
зывается на съездах и конференциях, что в практической рабо-
те врачи должны использовать те методы и приемы лечения,
которые они лучше знают и которые в их руках дают наилуч-
шие результаты. Мы не согласны с этим. На первое место надо
ставить интересы больного и социально-экономическую зна-
чимость лечения. Надо развивать функциональные методы,
исключающие необходимость длительной иммобилизации ко-
нечности гипсовой повязкой, позволяющие рано нагружать по-
врежденную конечность, соединяя периоды сращения перело-
ма и восстановления функции поврежденной конечности. К та-
ким методам относятся в настоящее время чрескостный ком-
прессионно-дистракционный остеосинтез, накостный остеосин-
тез мощными пластинами, закрытый и открытый стабильный
остеосинтез стержнями, постоянное вытяжение, заканчивае-
мое без традиционной гипсовой повязки.
5
К сожалению, надо признать, что за последние три Десяти-
летия значительно утрачена культура лечения переломов вы-
тяжением. Оно во многих лечебных учреждениях упрощено до
примитивизма: при переломе бедренной кости оно осуществля-
ется только скелетной тягой за бугристость большеберцовой
кости без клеевого вытяжения за голень; при переломах костей
голени — только скелетное вытяжение за пяточную кость без
накожного вытяжения за бедро. Такое вытяжение заведомо не
может обеспечить репозицию. Невыполнение (как снеобяза-
тельных») принципов относительно простого метода отрица-
тельно влияло на систему лечения переломов в целом: необос-
нованно расширялись показания к внутреннему {очаговому)
остеосинтезу, допускалась нестабильная фиксация отломков
с последующей длительной иммобилизацией конечности гипсо-
вой повязкой, применялись самодельные конструкции с не-
предсказуемым исходом. Широкое внедрение открытого оча-
гового остеосннтеза без должного его материального обеспе-
чения стало причиной огромного числа несращений, ложных
суставов, послеоперационного остеомиелита, контрактур. Воз-
ник парадокс — методы лечения переломов совершенствова-
лись, а результаты лечения больных с переломами как по
длительности сроков нетрудоспособности, так и по числу инва-
лидов год от года становились хуже. Надо признаться, что
нынче мы лечим больных с переломами порой хуже, чем лечи-
ли таких же больных наши коллеги 50—60 лет тому назад.
В правильном использовании функционального вытяже-
ния, во внедрении в широкую травматологическую практику
функциональных методов лечения мы видим возможности реа-
билитации современной травматологии.
Издаваемая книга посвящена постоянному вытяжению.
В ней отражен многолетний опыт коллектива клиники травма-
тологии и ортопедии Ярославского медицинского института.
Использование демпферирования систем вытяжения, отказ от
поднятия ножного конца кровати для противовытяжения, от-
каз от накожного вытяжения и применения взамен его допол-
нительных скелетных тяг, исключение возможностей нагное-
ния тканей вокруг спиц, разработка простых унифицирован-
ных приемов репозиции отломков бедра и голени позволят
с успехом применять вытяжение и как самостоятельный метод
лечения, и как предварительный — перед операцией остеосин-
теза.
Мы надеемся, что книга будет полезна общим хирургам,
травматологам и студентам.
история ВОПРОСА
В истории постоянного скелетного вытяжения целесообраз-
но выделить 2 периода: первый — предыстория лечения вытя-
жением, начало его применения определить невозможно, и
второй — история скелетного вытяжения, начинается с
1907 г., когда F. Steinmann опубликовал сообщение о новом
методе лечения переломов.
Вытяжение относится к древнейшему лечебному методу.
Гиппократ (460—377 г. до н. э.) описал несколько приемов
вытяжения. Оно осуществлялось одномоментно ременными
петлями на аппаратах при помощи блоков, рычагов, воротов.
В 1839 г. в Америке James для осуществления постоянного
вытяжения предложил каучуковый пластырь. С этого времени
лейкопластырное вытяжение получило широкое распростране-
ние. Заслуга в этом принадлежит немецкому ученому Барден-
гейеру. В русском издании его книги «Лечение постоянным
вытяжением» (1889) сформулированы основные положения
этого метода:
1. Вытяжение должно быть наложено возможно раньше с
момента перелома (предупреждение стойкой мышечной рет-
ракции).
2. Тяги липким пластырем следует накладывать на всю ко-
нечность.
3. Наряду с продольным вытяжением, необходимо пользо-
ваться боковыми, подвешивающими и ротационными тягами.
4. Дистальный отломок устанавливается по оси прокси-
мального.
5. Суставы должны быть свободны для активных движений
при строгой неподвижности места перелома.
6. Должен осуществляться ежедневный контроль лечения.
В формировании метода постоянного скелетного вытяже-
ния большая роль принадлежит теории L. Championniere
о функциональном лечении переломов и учению Zuppinger о
среднефизиологическом положении. L. Championniere (1893)
пришел к выводу, что при переломах с малой тенденцией к
смещению в интересах сохранения функции не следует прово-
7
дить фиксацию, а целесообразнее сразу приступить к массажу
и ранним движениям. Идеи французского ортопеда в настоя-
щее время легли в основу так называемого функционального
метода, пропагандируемого в нашей стране В. П. Охотским и
его учениками. Суть его в том, что при необходимости репо-
зиции осуществляется вытяжение, которое продолжается 2—
3 нед, т. е. ровно столько, чтобы предупредить возможное вто-
ричное смещение из-за ретракции мышц. Затем накладыва-
ется или короткая гипсовая повязка, или даже тутор на по-
врежденный сегмент с обеспечением движений в суставах по-
врежденной конечности, а по мере исчезновения болей в месте
перелома — и осевая нагрузка.
Zuppinger (1909, 1913) обосновал необходимость полусог-
нутого положения суставов конечности при лечении переломов
вытяжением. На примерах, взятых из работ Вебера, он до-
казал преимущество вытяжения в этом положении: длина не-
напряженной нежной мышцы бедра в положении сгибания ко-
ленного и тазобедренного суставов равна 32 см, а при разги-
бании — 45 см. Для удлинения этой мышцы на одно и то же
расстояние в положении разгибания требуется 196 г, а
в положении сгибания — всего 8 г.
Разработка вопроса о среднефизиологическом положении
конечности при лечении переломов вытяжением также связа-
на с именем F. Henschen (1908). Им и введен термин «средне-
физиологическое положение» — среднее положение суставов
конечности, при котором движения в суставах в сторону сги-
бания и разгибания равносвободны. Напряжение всех мышц
должно быть минимально и равномерно, а собственная тя-
жесть конечности уравновешена посторонней силой. Таким об-
разом, F. Henschen сформулировал принцип покоя, который
до сих пор является основным при лечении переломов постоян-
ным вытяжением.
Формулировка F. Steinmann нового метода лечения пере-
ломов была предопределена работами Heineke (1900) и Codi-
v i l l a (1904). Heineke предложил для одномоментной репо-
зиции переломов голени вытяжение щипцами за пяточную
кость.
Codivilla (1904, 1910) применил скелетное вытяжение гру-
зом до 100 кг с целью исправления деформаций бедра и голени.
После остеотомии и вытяжения он сразу накладывал гипсовую
повязку.
1907 г. признан как год начала истории скелетного вытя-
жения. В этом году было опубликовано сообщение F. Stein-
mann (1907). Автор воспользовался приемом Codivilla — груз
крепил к гвоздю, проведенному через кость, но вытяжение
8
проводил в полусогнутом
положении конечности, поэ-
тому достигал репозиции не-
большими нагрузками (5—
15 кг). Вытяжение осуще-
ствлял не более 4 нед. При
лечении 160 больных с пере-
ломами бедра возникли всего
2 нагноения в месте введе-
ния гвоздя.
Этапом совершенствова-
ния метода скелетного вытя-
жения было введение вытя-
жения проволокой — R. Klapp
(1914).
В 1918 г. Е. Herzberg
предложил скобу для натя-
жения проволоки. A. Beck
(1924) скелетное вытяжение
К. Ф. Вегнер
осуществлял проволокой диа- (1864—1940).
метром 1,5 мм. Однако прежде
чем провести проволоку, он просверливал кость бором.
Совершенствование вытяжения проволокой связано также
с работами М. Kirschner (1922, 1927). Он пользовался сталь-
ной хромированной проволокой диаметром 0,75— 1,5 мм. Натя-
нутая проволока выдерживает нагрузку до 260 кг. Для про-
ведения проволоки через кость сконструировал направи-
тель — гармонику.
Большое значение для развития и становления функцио-
нального лечения переломов как в России, так и за рубежом
имели работы Карла Федоровича Вегнера (1864—1940).
К. Ф. Вегнер основал в Харькове одно из старейших меди-
цинских научно-исследовательских учреждений страны — Ме-
дико-механический институт, ныне Институт протезирования,
ортопедии и травматологии им. проф. М. И. Ситенко. Здесь
в 1910 г. впервые в России К. Ф. Вегнер применил скелетное
постоянное вытяжение для лечения перелома бедренной кости.
В 1926 г. была издана книга, К. Ф. Вегнера «Переломы
и их лечение». В ней изложены основные принципы лечения
переломов скелетным вытяжением с учетом физиологии и био-
механики.
Активным последователем К. Ф. Вегнера был М. И. Ситен-
ко, который совершенствовал метод свободного вытяжения,
широко пропагандировал и внедрял его в травматологических
и хирургических отделениях страны.
9
Большую роль в обучении скелетному вытяжению имела
книга Н. П. Новачензш и Ф. Е. Эльяшберг «Постоянное
вытяжение», издаивая трижды — в 1940, 1960 и 1972 гг. В ней
представлены методика и техника постоянного вытяжения в
там виде, как они вырабатывались в Украинском централь-
ном институте ортопедии и травматологии в продолжение его
многолетней деятельности. В институте метод постоянного вы-
тяжения совершенствовался, разработаны ряд систем посто-
янного вытяжения, показания к их применению. Здесь внесено
много ценных предложений по созданию новой и усовер-
шенствованию существующей аппаратуры и инструментов для
вытяжения: реконструирован гвоздь Штеймана, сконструи-
рована первая отечественная клемма для лечения переломов
длинных трубчатых костей (М. И. Ситенко и М. В. Павлович),
клемм специальной конструкции для вытяжения за локтевой
отросток, бугристость болымеберцовой кости и пяточную кость
(В. О. Маркс и М. В. Павлович), клемм для вытяжения за
большой вертел при центральном вывихе бедра (А. А. Корж,
А. Ф. Алтухов). Здесь же разработаны биомеханические ас-
пекты постоянного вытяжения, а также новые системы вытя-
жения для лечения переломов мыщелков болыпеберцовой
кости, пяточной кости, двойных вертикальных переломов и пе-
реломовывихов таза, экстензионных и флексионных вадмы-
щелковых переломов плеча, врожденного вывиха бедра у под-
ростков.
Большое место в совершенствовании постоянного скелет-
ного вытяжения заняли поиски наиболее удобных шин и аппа-
ратов для вытяжения. Однако создаваемые аппараты и при-
способления зачастую оставались достоянием лишь авторов.
В нашей стране промышленностью выпускаются шины Беле-
ра для лечения больных с переломами костей нижних конеч-
ностей и шины ЦИТО для вытяжения при переломах верхних
конечностей. За рубежом, особенно в странах Северной и Юж-
ной Америки, предпочитают шины, подвешиваемые к кровати
(шина Томаса и ее модификации). Многие авторы не поль-
зовались шинами вообще — К. Ф. Вегнер (1914, 1926).
Н. П. Новаченко и Ф. Е. Эльяшберг (i960), R. Russel (1924),
R. Klapp (1927).
Отрицательной стороной всех шин, опирающихся на кро-
вать, является отсутствие фиксации проксимального отломка.
Груз фиксирует только отдел конечности дистальнее перелома.
По мере уменьшения болей в месте перелома возрастает ак-
тивность больного в постели, а вместе с тем увеличивается
и подвижность проксимального отломка, что задерживает
консолидацию. В этом отношении вытяжение на подвешен-
to
ных шинах и «свободное вытяжение» обеспечивают лучшую
иммобилизацию перелома. Однако недостатком всех систем
вытяжения, особенно «свободного», является их громоздкость,
поэтому скелетное вытяжение не может быть использоваио,
когда необходима транспортировка больного.
Приемы вправления отломков скелетным вытяжением
можно объединить в 4 группы.
1. Прием постепенного вправления возрастающими груза-

стр. 1
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>