<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

и др., 1975; Янсон X. А., 1975].
Диафиз большеберцовой кости существенно неоднороден
как по количественным биохимическим показателям, так и по
механическим свойствам. Большеберцовая кость является
многоспиральной конструкцией, характеризующейся макроне-
однородностью механических свойств. Особенности механи-
87
Рис. 54. Схема биомеханической
системы голени [Вилка И. К.
и др., 1975].
Главный несущий элемент — боль-
шеберцовая кость (1); пассивная
растяжка: малоберцовая кость(2);
межкостная мембрана (3); межбер-
цовые синдесмозы (4); боковые сус-
тавные связки (5); активная рас-
т я ж к а — мышцы (6).




ческих параметров отдельных участков кости обусловлены
структурой ткани и концентрациями биохимических компонен-
тов. В формировании модуля упругости значительную роль
играют неколлагеновые белки и минеральные компоненты, на
соотношение которых влияют нагрузка и возраст конкретного
индивидуума [Вилка И. К. и др., 1975; Пфафрод Г. О. и др.,
1975; Адамович И. С., 1986; Зарецкая Ю. В. и др.,1986].
Однако нельзя рассматривать большеберцовую кость как
изолированный от окружающих тканей элемент — как орган
кость не столько в физиологическом, сколько в биомеханичес-
ком понимании образует только одну из нескольких состав-
ляющих кинематического и опорного аппарата сегмента ко-
нечности. В этом аппарате мышцы не только обеспечивают
движение и эффект растяжки, они служат несущей толсто-
стенной оболочкой с пульсирующей жесткостью, изменяющей
размеры и характеристики сечения в зависимости от величины
и вида нагрузки на конечность [Вилка И. К- и др., 1975]. Мо-
дуль упругости мышечной оболочки при максимальном напря-
жении может увеличиваться более чем в 10 раз. С учетом гео-
метрических параметров сечения в нормальной биомехани-
ческой системе при максимальных нагрузках происходит су-
щественное перераспределение усилий: мышечная оболочка
может воспринимать до 80 % продольной силы, т. е. при усло-
вии достаточной податливости кости достигается пятикратный
эффект ее разгрузки. Поскольку мышечная оболочка при изги-
бе имеет жесткость до 2,9 X 10 10 нм ˜2, а жесткость больше-
берцовой кости не более 4,0 X Ю 10 нм ˜2, имеет место весьма
88
существенное перераспределение усилий и напряжение внутри
системы при изгибе и при кручении. Сегмент конечности обра-
зует идеально сложенную несущую конструкцию, которая име-
ет естественные защитные механизмы, и главный из них — ав-
томатическое перераспределение усилий и возникающих нап-
ряжений по всему объему комплексной конструкции, в большой
степени приспособленной к воздействию внешних усилий. При
этом основной несущий элемент (большеберцовая кость)
должен быть достаточно податлив [Зарецкая Ю. В. и др.,
1986]. Сломанная большеберцовая кость имеет максимальную
податливость, т. е. налицо все условия, благоприятствующие
переключению напряжений на дополнительные системы нагру-
жения при функционирующей конечности. Важнейшее свой-
ство костной ткани и биомеханической системы — равномер-
ное распределение напряжений по всем многоступенчатым
элементам материала и по всем несущим тканям системы. В
ответ на значительное увеличение нагрузки подключаются
все новые несущие элементы и целиком система оказывается
задействованной только в исключительных случаях. Часть
несущих элементов при обычных нагрузках постоянно на-
ходится как бы в состоянии отдыха и практически мало
нагружена [Янсон X. А., 1975; Зарецкая Ю. В. и др., 1986].
При продольной нагрузке малоберцовая кость восприни-
мает до 15 % силы, воздействующей на голень, но теряет ус-
тойчивость, если величина этой воспринимаемой нагрузки
превышает 70 кг/см. Ее роль важнее при действии внешних
изгибающих и скручивающих моментов. Малоберцовая кость
вместе со связками образует систему пассивных растяжек,
содержащую как жесткие, так и податливые элементы,
способные существенно уменьшить нагрузку на основную
несущую опору — большеберцовую кость [Вилка И. К. и др.,
1975].
Таким образом, голень при функционировании конечности
является автоматически действующей саморегулирующейся
системой пульсирующей переменной жесткости, геометриче-
ские и механические характеристики которой в конечном
итоге обусловливают запас прочности и изменяются адекватно
внешней нагрузке. Причем целиком все несущие элементы систе-
мы задействуются только в исключительных случаях. В пере-
распределении нагрузки со сломанной большеберцовой кости
велика роль дополнительной системы нагружения — как
активной, так и пассивной, ее составляющих.
Переход на функциональное лечение должен быть обес-
печен тесной преемственностью стационарного и поликли-
нического ведения больных. Для этого целесообразно органи-
89
Рис. 55. Функциональная повязка на голень по А. А. Коржу
и А. К. Попсуйшапке (1989).
а — схема распределения силовых нагрузок; б — внешний вид повязки.

зовать консультативно-диспансерный прием для пациентов,
находящихся на функциональном лечении. ч
Первый этап функционального лечения — репозиция и
иммобилизация перелома большеберцовой кости скелетным
вытяжением за пяточную кость. Использование унифициро-
ванной системы скелетного вытяжения позволяет добиться
полной или почти полной репозиции у всех больных с косыми,
винтообразными и оскольчатыми переломами большеберцовой
кости.
Функциональная повязка накладывается через З'/а—4
нед при закрытом переломе костей голени и через 5—6 нед —
при открытом переломе.
А. А. Корж и А. К. Попсуйшапка (1985, 1987)
для фиксации переломов костей голени в средней и нижней
третях ее применяют разгружающую повязку или ортез с бо-
ковыми опорными шинами из проволоки или пластмассы, кото-
рые крепятся к гильзе из гипса или поливика и выстоят ниже
опорной поверхности стопы (рис. 55). Эффект разгрузки зоны
перелома достигается за счет переноса осевой нагрузки по
боковым опорным шинам на область опорных площадок повяз-
ки, расположенных в проекции собственной связки надколен-
ника и внутреннего мыщелка голени. Для того чтобы при ходь-
бе уменьшить нагрузку на дистальный отломок, в проекции
выстоящих лодыжек под повязку помещаются эластичные
прокладки из пенополиуретана или пенополиэтилена. Они
90
Рис. 56. Стремя-перекат.
а — внешний вид; б — воспроизведение обычного шага за счет стремени-
переката (схема).


выполняют функцию своеобразного буфера при опоре. За
счет рабочей длины боковых шин возможна регулировка сте-
пени осевой нагрузки. С целью обеспечения постоянной плот-
ной фиксации голени повязка в последующем снабжается
клиновидной прорезью и стяжкой.
Как функциональная повязка может быть использован
гипсовый сапожок с каблуком [Охотский В. П., Каулен В. Д.,
1985, 1986]. При необходимости большей нагрузки дистально-
го отломка гипсовый сапожок целесообразно дополнять съем-
ным стременем-перекатом (рис. 56).
А. Д. Джурко (1986) при функциональном лечении пере-
ломов голени гипсовый сапожок снабжал каблуком из микро-
пористой резины, а под свод стопы (под гипсовую повязку)
помещал индивидуально подобранный супинатор, это усили-
вает подпружинивание, облегчает перекат стопы при ходьбе,
препятствует развитию плоскостопия (рис. 57).
Тем больным, у которых выявляется недостаточность веноз-
ного оттока, можно наложить комплексную функциональную
повязку, состоящую из цинк-желатиновой повязки от пальцев
до колена с включенным между ее слоями супинатором и об-
жимочной гильзой на голени без захвата суставов (рис. 58).
Супинатор создает подпружинивание при ходьбе, поддержи-
вает свод стопы, способствует правильному распределению
нагрузок на все отделы стопы. Цинк-желатиновая повязка,
кроме лечения отеков, выполняет роль подкладки для обжи-
мочной гильзы, которая при наложении на расслабленные
мышцы создает аутокомпрессию, удерживающую отломки.
Данная повязка позволяет больным пользоваться обычной
обувью.
91
Рис. 57. Функциональная Рис. 58. Функциональная
повязка на голень с цинк-
повязка на голени по
А. Д. Джурко (1987). желатиновой повязкой.
1 — супинатор; 2 — каблук 1 — супинатор; 2 — цинк-
желатиновая повязка; 3 —
из микропористой резины;
гипсовый тутор.
3 — гипсовый сапожок.

Восстановительное лечение следует начинать со ?—3-го
дня после наложения вытяжения, когда исчезают боли в месте
перелома. Это массаж и упражнения неповрежденной ноги,
поверхностный массаж бедра поврежденной ноги, движения
в голеностопном суставе этой ноги, попытки активных движе-
ний в коленном суставе (подтягивание груза). Объем актив-
ных движений в коленном суставе значительно увеличивается
спустя 10—14 дней после начала вытяжения. Возникающие
напряжения растяжением отломков в зоне перелома способ-
ствуют регенерации перелома [Илизарова Г. А., 1984]. Через
3 '/а — 4 нед больной сгибает коленный сустав почти до прямо-
го угла. Конечно, это возможно только благодаря демпфери-
рованию систем скелетного вытяжения. Перепады силы вытя-
жения при изменении положения конечности не превышают
порога болевой чувствительности, потому больной не ощущает
боли. В исключении боли при выполнении лечебной физкуль-
туры поврежденной конечностью — основной смысл демпфе-
рирования скелетного вытяжения.
После наложения гипсовой повязки переход больного в
вертикальное положение осуществляется постепенно. На 2-е
сутки разрешается садиться в постели, свесив ногу. Разре-
шается ставить ее на пол без нагрузки. Затем можно разре-
шить стоять у кровати, держась за надкроватную раму или стул.
После опускания ноги или стояния конечности обязательно
придается возвышенное положение. Ходьбу с костылями без
92
нагрузки на ногу можно начать на 4—5-е сутки. Правильную
ходьбу на костылях больной обязательно должен освоить в
стационаре.
Важный момент восстановительного лечения составляет
функциональная тренировка костной мозоли путем осевой
нагрузки поврежденной конечности. Отсутствие такой нагруз-
ки в период иммобилизации является одной из основных при-
чин замедленной консолидации и формирующегося тяжелого
остеопороза. Микроподвижность отломков стимулирует быст-
рое сращение массивной мозолью. С первых дней ходьбы надо
рекомендовать больным, опуская поврежденную ногу, перено-
сить ее вес на пол, расслабляя мышцы. Больного надо убедить,
что небольшая опора на гипсовую повязку для поддержания
равновесия на здоровой ноге совершенно безопасна.
Перед больным должна быть поставлена задача перейти
к постоянной и систематической дозированной нагрузке пов-
режденной конечности при ходьбе с костылями к 2—3 нед
после наложения повязки, а еще через 3—5 нед довести эту
нагрузку до полной, позволяющей передвигаться без костылей.
Доза нагрузки увеличивается под контролем боли. Пациент
при ходьбе должен испытывать незначительные болевые ощу-
щения. В противном случае нагрузка недостаточна. С одной
стороны, боль говорит о неблагополучии в организме, а с дру-
гой — об активизации защитных репаративных процессов, на-
правленных на борьбу с этим неблагополучием [Углов Ф. Г.,
Копылов В. А., 1986]. Чрезмерная боль тормозит процесс
лечения, угнетает больного, говорит о чрезмерной травматиза-
ции костной мозоли. Потому боль — надежный критерий оцен-
ки степени нагрузки. Это надо объяснить пациенту. Для боль-
шинства больных поставленные задачи оказываются понятны-
ми и легко осуществимыми.
Восстановление навыков ходьбы надо начинать с обучения
правильному передвижению на костылях. Типичные ошибки —
наружная ротация загипсованной конечности и дугообразные
движения стопой при переносе ее вперед. Наиболее благопри-
ятен такой тип ходьбы, когда конечность совершает качатель-
ные движения в сагиттальной плоскости с перекатом стопы.
Этот перекат в гипсовой повязке обеспечивается каблуком
под сводом стопы, отсутствием повязки на уровне плюсне-
фаланговых суставов. Если в гипсовый сапожок вмонти-
ровать каблук из микропористой резины и супинатор, то пере-
кат значительно улучшается из-за двойного подпружинива-
ния. При низких внутрисуставных переломах и недостаточно
жесткой фиксации отломков для выработки правильной по-
ходки надо использовать стремя-перекат.
»3
Специальное внимание надо уделять выработке четкого
ритма ходьбы, вначале за счет снижения величины и темпа
шага, а позднее — при обычной походке. Больному надо ука-
зать на недопустимость передвижения прерывистым шагом,
а также подскакивания при переносе тяжести на больную но-
гу. Использование укороченных повязок при функциональ-
ном лечении позволяет восстановить стереотип походки уже в
гипсе.
Весь восстановительный период продолжаются изометри-
ческие упражнения для мышц под гипсовой повязкой. Способ-
ность больного правильно проводить изометрическую гимнас-
тику следует контролировать рукой, помещая ее между повяз-
кой и ногой пациента. Надо убедить больного в необходимости
многократного повторения изометрических напряжений
мышц в течение дня при постепенном увеличении продолжи-
тельности и интенсивности занятий.
Гипсовый сапожок обычно снимается через 8—9 нед. Вы-
полняется рентгеновский снимок в двух проекциях. Затем,
по показаниям, накладывается или комбинированная цинк-
желатиновая повязка с гипсовым или поливиковым тутором
(если имеет место отек стопы и голени), или просто плотный
гипсовый тутор, или съемный тутор из поливика. Такой тутор
больной может носить вплоть до рентгенологического сраще-
ния перелома. Такое ношение повязки еще несколько недель
не доставляет больным каких-либо неудобств. Сроки лечения
переломов голени функциональным методом составляют обыч-
но 3—4 мес.
Проведение функциональных методов лечения, в отличие
от других, возможно лишь при самом активном участии боль-
ного. Больной должен ясно понимать значение, цели и детали
функционального лечения, осознать, что восстановительное
лечение — это тяжелая «работа». Именно это мобилизует его
волю для регулярных и настойчивых занятий. В процессе лече-
ния больного необходимо систематически убеждать, учить
и контролировать, подчеркивая успехи и поддерживая в нем
энтузиазм, столь необходимый для функционального лечения.
Особого внимания заслуживают больные с тревожно-
мнительным складом характера. Их приходится постоянно
«подталкивать» и убеждать в необходимости постепенного
расширения двигательного режима, безопасности осевой
нагрузки на ногу. Однократные рекомендации, даже в пись-
менном виде, для многих из них оказываются неубедитель-
ными. Из-за боязни повредить они не выполняют советы ча-
стично или полностью. Лишь систематическое обучение и
контроль при повторных осмотрах позволяют добиться не-
94
обходимой интенсивности упражнений, правильного нараста-
ния нагрузки, выполнения рационального двигательного ре-
жима. Особенно трудно заставить некоторых больных начать
приступать на ногу. Сделать это даже в поздние сроки им
мешает чувство страха. Задача врача — помочь больному
преодолеть это чувство. Практически на приеме надо несколь-
ко раз провести больного по кабинету, поддерживая за локоть
со здоровой стороны и оставив ему один костыль. Степень
нагрузки на поврежденную ногу будет обратно пропорцио-
нальной той силе, с которой больной опирается на руку врача.
Точно и наглядно способность больного нагружать ногу ре-
гистрируется напольными весами, а постепенное стаптывание
подошвенной части повязки объективно характеризует актив-
ность больного. Для ощущения больным этапности лечения,
дачи более постепенной нагрузки на ногу можно рекомендо-
вать следующую схему. 3 нед — ходьба с двумя костылями
с возрастающей нагрузкой, 2 нед — ходьба с одним костылем
с большим увеличением нагрузки, еще неделя — ходьба с
одним костылем и тростью с переходом на одну трость. Боль
в месте перелома является мерой нагрузки. Чрезмерные боле-
вые ощущения могут резко затормозить увеличение активно-
сти даже у больных-оптимистов с уравновешенной психикой.
Это тот случай, когда лучше «недогрузить» ногу, чем пере-
стараться.
После снятия гипсовой повязки у некоторых больных не-
уверенность в прочности сращения доходит до страха перед
улицей и постоянного страха повторного перелома. Состояние
страха может появиться не сразу, а спустя 2—3 мес после
травмы, вслед за какими-то неудачами, осложнениями в про-
цессе лечения, иногда совершенно ничтожными. С другой сто-
роны, нет необходимости сдерживать активность больных-
оптимистов, хотя они должны быть предупреждены о возмож-
ных осложнениях. Когда лечение проводится в гипсовой
повязке, то проще добиться полной нагрузки на ногу, восста-
новления стереотипа походки. Полагаясь на прочность гипса,
пациенты смелее идут на это.
Существенным психологическим моментом при реабили-
тации больных с переломами костей голени является группо-
вое лечение в объединениях восстановительного лечения.
Особенно это касается больных с тревожно-мнительной пси-
хикой, которые с большим вниманием относятся к состоянию
своего здоровья, склонны к анализу болезненных ощущений.
Дома в «благополучной» семье они становятся центром вни-
мания, им нравится играть роль больного, опекаемого близ-
кими, что, безусловно, затягивает не только социальную, но
95
и функциональную реабилитацию. Для таких людей больница
восстановительного лечения с режимом дня, плотным графи-
ком лечебных процессов, общение с другими пациентами,
их положительный пример — единственный путь ранней
реабилитации.
Для завершения функциональной и профессиональной
реабилитации необходимо по выписке больного на работу в
первые 2—3 нед исключить повышенную нагрузку на повреж-
денную ногу.

ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Перелом заднего края нижней суставной поверхности
болыпеберцовой кости возникает вследствие чрезмерного
сгибания стопы в подошвенную сторону. При этом таранная
кость, являясь как бы вершиной сместившейся кзади и кверху
стопы, упирается в задний край нижнего эпифиза больше-
берцовой кости и двигает его (рис. 59, а). Смещение кзади
удерживается мощной трехглавой мышцей. Поэтому если
сломанный задний край большеберцовой кости составляет
более Уз суставной поверхности ее, то даже после успешной
репозиции наступает обязательно вторичное смещение в гип-
совой повязке.
Сложность лечения переломов заднего края большеберцо-
вой кости объясняется требованием абсолютно точной репози-
ции фрагментов. Кровавая репозиция часто бывает травма-
тичной из-за сложности доступа к задним отделам голеностоп-
ного сустава, трудности полного низведения отломка ' (су-
ставная поверхность его не видна), трудности фиксации его
шурупами при оскольчатых переломах. После фиксации зад-
него края спицами возможно вторичное смещение в гипсовой
повязке. Часто после оперативного лечения развивается
деформирующий артроз голеностопного сустава [Медведе-
ва Н. И., 1966].
Об успешном лечении скелетным вытяжением задних
вывихов стопы писал Н. Matti (1922, 1933). За гвоздь, про-
веденный через пяточную кость, он осуществлял вытяжение
по оси голени и вверх.
А. В. Каплан (1967) осуществлял скелетное вытяжение

1
Во время операции о полноте репозиции надо ориентироваться
по верхней линии излома большеберцовой кости и верхнему краю
отломка. При их сопоставлении наступает и полная репозиция по
суставной поверхности.
96
Рис. 59. Схемы механизмов возникновения и направления сил
скелетного вытяжения при вывихе стопы кзади и сдвиге заднего
края большеберцовой кости.
а — механизм возникновения вывиха — чрезмерное подошвенное
сгибание стопы; 1 — смещение таранной и пяточной кости вверх;
2 — тяга икроножной мышцы; б — вытяжение по длине голени за
пяточную кость (4) — репозиция часто не достигается; в — вытяже-
ние по длине голени за пяточную кость (4) с противовытяжением за
метафиз большеберцовой кости (3); г — при отсутствии сопоставле-
ния дополнительное вытяжение вверх (5) за спицу, проведенную через
пяточную кость (по Matti — Каплану); д — вытяжение под углом 45 °
к оси голени (6) с противовытяжением за метафиз большеберцовой
кости (3); е — отсутствие репозиции в случае направления тяги за
пяточную кость с 1-го дня вверх.

5 В. В. Ключевский '7
при лечении сдвигов заднего края большеберцовой кости на
шине Белера тягами в трех направлениях: за спицу, проведен-
ную через пяточную кость, по оси голени и кверху; за спицу,
проведенную через нижний метафиз большеберцовой кости,
книзу.
При обычном продольном по оси голени скелетном вытяже-
нии (рис. 59, б) задний край большеберцовой кости может
быть низведен, но он не подходит к отломку большеберцовой
кости. Поэтому сращение не наступает, а по снятии вытяже-
ния осколок заднего края вновь смещается кверху.
При лечении этих переломовывихов следует наладить
противовытяжение за голень (см. рис. 59). Противовытяже-
ние петлей или фиксация голени к шине Белера повязкой (не-

<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>