<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

которые авторы рекомендовали делать это гипсом) неэффек-
тивны. Следует через дистальный метафиз большеберцовой
кости провести спицу Киршнера и за нее наладить вытяжение
вниз. Для этого к нижней горизонтальной раме шины Белера
на уровне спицы, проведенной для противовытяжения, фикси-
руется стержень диаметром 6 мм с надетым на него инду-
стриальным блоком. Леску от скобы, натягивающей спицу,
перебрасывают через этот блок и далее через один из блоков
верхней горизонтальной рамы шины Белера.
Спицу для противовытяжения можно фиксировать в ме-
таллической дуге, которая закрепляется на верхней горизон-
тальной раме шины Белера индустриальными зажимами
лабораторных штативов.
Следует в течение суток проводить вытяжение за пяточную
кость по длине с противовытяжением за нижний метафиз
большеберцовой кости. Через сутки необходимо сделать
контрольный снимок и убедиться в устранении смещения
отломков по длине. Теперь силу вытяжения надо направить
под углом 45° к оси голени или наладить дополнительную тягу
за спицу вверх (рис. 59, г). Это обеспечит прижатие отломка
заднего края к линии перелома большеберцовой кости
(рис. 59, д).
Ошибкой является вытяжение с 1-го дня не по оси голени,
а сразу под углом 45° к ней (рис. 59, е). В этом случае под-
веденный к поверхности излома большеберцовой кости отло-
мок заднего края упирается в нее и возникает препятствие
устранению смещения по длине.
Очень редко перечисленные приемы не обеспечивают низ-
ведения заднего края большеберцовой кости. Тогда через
него проводится спица (после предварительной маркировки
этой области иглами), и за нее осуществляется продольное
вытяжение. Для придания стопе положения супинации блок
98
Рис. 61. Схема механизма возникновения и направления сил
скелетного вытяжения при вывихе стопы кпереди и переломе
переднего края большеберцовой кости.
а — механизм возникновения вывиха — чрезмерное тыльное сгиба-
ние стопы (1); б — направление сил вытяжения; 2 — сила тяги икро-
ножной мышцы; 3 — направление силы вытяжения за пяточную
кость; 4 — направление силы вытяжения за плюсневые кости;
5 — противовытяжение за большеберцовую кость.




Рис. 63. Схема вытяжения при лечении перелома
переднего края нижнего эпифиза большеберцовой
кости и вывиха стопы кпереди.

шины Белера выносится на 5—8 см в медиальную сторону.
Вытяжение до 7 кг осуществляют в период репозиции и ретен-
ции, затем груз уменьшают до 3—4 кг. Срок вытяжения 6—
8 нед. В последующем осуществляется иммобилизация гипсо-
вой повязкой до средней трети бедра на 4 нед и после освобож-

99
дения коленного сустава — еще на 4 нед. На рис. 60 показаны
возможности репозиции заднего края большеберцовой кости
скелетным вытяжением, представлены рентгенограммы кли-
нического наблюдения лечения.
На рис. 61 показаны схема механизма возникновения
переднего вывиха стопы и сдвига переднего края большебер-
цовой кости, направление сил вытяжения и противовытяже-
ния при лечении этих повреждений голеностопного сустава.
Фотография и рентгенограмма клинического наблюдения
представлены на рис. 62, 63.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ

В. А. Яролов-Яролянц (1969) в монографии, посвященной
переломам и вывихам костей стопы, соглашается с мнением
В. В. Гориневской, что при переломах одной или нескольких
плюсневых костей со смещением отломков лучшим способом
лечения является открытое вправление. Автор отказался от
скелетного вытяжения за пальцы ввиду частых осложнений.
А. В. Каплан, Д. И. Черкес-заде (1977) основным методом
лечения таких переломов считали консервативный.
Медицинской промышленностью не выпускается скоба для
скелетного вытяжения за пальцы. Такую скобу можно сделать
из обычной спицы Киршнера (рис. 64). Спицу проводят через
основание концевой фаланги и загибают в виде скобы крам-
понными щипцами. Противовытяжение производят за пяточ-
ную кость. Это позволяет не применять для фиксации конечно-
сти гипсовых пластов. Вытяжение осуществляют грузом до
1,5 кг на палец в период репозиции, 1 кг — в период ретен-
ции, затем груз уменьшают до 0,5 кг. Вытяжение продолжа-
ется 3—4 нед. В дальнейшем иммобилизацию гипсовой повяз-
кой осуществляют 4—5 нед.
На рис. 65 показана рентгенограмма клинического наблю-
дения лечения переломов плюсневых костей постоянным ске-
летным вытяжением.
Унифицируя лечение переломов плюсневых костей гипсо-
вой повязкой после вытяжения, Н. А. Корышков (1985) в
обычную повязку помещал стандартный супинатор с изменя-
емой вкладышами высотой продольного и поперечного сводов.
Гипсовую повязку он снабжал резиновым каблуком, распола-
гая его под пяткой. Это позволяло начинать раннюю нагрузку
конечности. Больные пользуются этими же супинаторами и
после завершения иммобилизации.
Лечение переломов плюсневых костей рассматривается
нами как ангиотравматологическая проблема, поскольку в
too
Рис. 64. Схема скелетного вытяжения при переломах плюсневых
костей. Вытяжение проводится за спицу, согнутую в форме скобы;
противовытяжение — за пяточную кость.

момент травмы обязательно вместе с костями повреждаются
и магистральные сосуды. Это и полные разрывы артерий с
образованием напряженных гематом (фасциальные футляры
стопы замкнутые), и растяжение и скручивание сосудов с
повреждением интимы и последующим тромбозом, и это, на-
конец, длительный спазм в ответ на тяжелую травму. В экспе-
рименте на трупах сотрудником нашей клиники Н. А. Корыш-
ковым (1985) показано, что сосуды обязательно травмируются
как при прямом, так и при непрямом механизмах поврежде-
ний стопы. Клиническая картина переломов и переломовыви-
хов переднего и среднего отделов стопы, кроме деформации,
боли и нарушения функции, обязательно включает и выражен-
ные нарушения кровообращения, которые проявляются боль-
шим отеком и напряженными гематомами, поверхностными
и глубокими некрозами, гнойными осложнениями. Поэтому
при лечении переломов плюсневых костей, помимо травма-
тологического пособия (репозиции), необходимо принять
меры по улучшению нарушенного кровообращения. Напря-
женные гематомы обязательно вскрываются подошвенным
разрезом по линии Делорма. Назначаются противосвертыва-
10!
ющие препараты (эскузан, гепарин в некоторых случаях),
спазмолитики (папаверин, эуфилин), антимикроагреганты
(трентал, 5 % раствор глюкозы по 250 мл). Высокоэффектив-
на пролонгированная проводниковая анестезия большеберцо-
вого и малоберцового нервов.

ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

Переломы пяточной кости относятся к группе тяжелых
повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют
от 3 до 4 % общего числа переломов [Новаченко Н. П., 1968].
Чаще переломы возникают от сдвига пяточного бугра и
компрессии тела пяточной кости при падении с высоты на ноги.
Рентгенограммы в двух проекциях позволяют установить
характер перелома и степень смещения отломков. Распозна-
вание компрессионных переломов пяточной кости облегчается
определением угла между пяточным бугром и подтаранным
суставом по Белеру (рис. 66). Прямая линия А, проведенная
через верхнюю точку суставной поверхности пяточной кости
В, и линия С, соединяющая самую переднюю и самую заднюю
точки верхней суставной поверхности пяточной кости, образу-
ют в норме угол в 140—150°, дополнительный угол ABC кото-
рого в 25—40° называют бугорно-суставным углом Белера.
При переломах пяточной кости вытяжение удобно осуще-
ствлять на шине, используемой для вытяжения переломов
бедра и голени. Спица для вытяжения проводится через пя-
точный бугор. Если верхняя часть его отломана (перелом по



Рис. 66. Вытяжение при
лечении переломов пяточ-
ной кости.
а — бугорно-суставной угол
Белера (угол ABC); б — схе-
ма направления сил вытяже-
ния. 1 — тяга икроножной
мышцы; 2 — тяга мышц сто-
пы; 3 — вытяжение кзади
(на шине вертикально вниз)
для расклинивания отломков
пяточной кости (1-е сутки);
4 — вытяжение по оси голени
для низведения отломка пя-
точной кости (начинается
со 2-х суток); 5 — противо-
вытяжение за нижний мета-
физ большеберцовой кости;
за
6 — противовытяжение
плюсневые кости.

102
Рис. 67. Схема репозиции отломков пяточной кости.
а — начальный этап; б — завершающий этап. Стрелками обозначены на-
правления усилий вытяжения в динамике.


типу «утиного клюва»), то проводятся 2 спицы — одна через
верхний отломок пяточного бугра, другая — через нижний.
Спицы натягиваются в одной дуге, компрессируя осколки
пяточного бугра между собой. За эту дугу осуществляется
вытяжение грузом 4—5 кг в течение суток кзади, перпендику-
лярно оси голени, а со 2-го дня накладывается дополнитель-
ная тяга таким же грузом вдоль оси голени. Противовытяже-
ние проводится одной спицей за дистальный метафиз больше-
берцовой кости вверх, а второй спицей — за плюсневые кости.
Срок вытяжения — 4—6 нед. После снятия вытяжения выпол-
няется иммобилизация гипсовой повязкой от кончиков паль-
цев до средней трети бедра. Стопе придают положение подош-
венного сгибания для расслабления икроножной мышцы.
Эффективный способ репозиции с помощью двух спиц
предложили С. А. Боков и Э. Г. Грязнухин (1989). Спицу для
вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра
пяточной кости, а для противовытяжения — через дистальный
отломок передней части пяточной кости на уровне задней
таранной суставной поверхности (рис. 67). Для точного про-
ведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме
циркулем определяют расстояние от места введения спицы до
внутренней лодыжки и пяточного бугорка (четко определя-
емых пальпаторно костных ориентиров). Затем от этих ориен-
тиров на стопе больного циркулем проводят 2 дуги (соответ-
ственно найденным расстояниям), на пересечении которых
и будет находиться точка введения спицы (рис. 68).
103
При свежих переломах репозицию проводят одномоментно,
при несвежих — в течение 1 —2 нед. Вначале осуществляют
дистракцию отломков по длине пяточной кости, затем посте-
пенно восстанавливают угол Белера, синхронно перемещая
скобы по соответствующим дугам с сохранением (или усиле-
нием) дистракционного усилия. При этом передняя часть
пяточной кости упирается в таранную кость, а бугор смеща-
ется в подошвенную сторону. Степень восстановления про-
дольного свода стопы контролируется по рентгенограмме.
Фиксацию отломков осуществляют пучком спиц (чрескожно)
и циркулярной гипсовой повязкой (рис. 69).


ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧА
Для лечения переломов плеча постоянным вытяжением
предложено большое количество шин и аппаратов: Приорова,
Богданова, Ланда, Сазон-Ярошевича, Белера, Семенова,
Реутова, Назаретского и др. Отечественные травматологи
широко пользуются шиной Центрального института травма-
тологии и ортопедии. Накожное или скелетное вытяжение
на этой шине осуществляется эластической силой растяну-
той резиновой трубки. Тяга шнуром, прикрепленным с одной
стороны к дуге или повязке, а с другой — к кронштейну на
нижней стороне ложа плеча и перекинутым через роликовый
блок, является несовершенной. W. Block (1932) при переломах
плеча осуществлял вытяжение за локтевой отросток на койке.
При лечении Т- и У-образных переломов Н. С. Бондаренко
(1971) одновременно с вытяжением за локтевой отросток
производит сдавливание смещенных мыщелков плеча другой
клеммой.
Существующие аппараты для лечения переломов плеча
имеют существенные недостатки: одни применяются только
для репозиции отломков и требуют после ее наложения тора-
кобрахиальной гипсовой повязки; другие служат для фикса-
ции костных отломков после ручной репозиции с помощью
скелетного вытяжения или клеевого вытяжения; натяжные
устройства аппаратов несовершенны и не позволяют точно
дозировать усилие тяги по оси плеча.
А. С. Назаретским (1970) предложена приставка к шине
ЦИТО с дозированным вытяжением (рис. 70). Приставка
состоит из скобы, в которой фиксируется спица, и узла тяги.
Узел тяги собран из направляющей трубки, на которую надеты
пружина и опорная муфта. Один конец трубки имеет упор для
104
Рис. 70. Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости на
шине ЦИТО приставкой Назаретского.
1 — скоба; 2 — направляющая трубка узла связи; 3 — пружина узла
тяги; 4 — опорная муфта; 5 — упор на конце трубки для пружины;
6 — крючок с винтовой нарезкой; 7 — гайка, сжимающая пружину
и создающая этим тягу.

муфты, другой — для пружины. Трубка надевается на длин-
ный конец металлического крючка с винтовой нарезкой по всей
длине. Принцип действия: при зацепленном на скобу крючке
и фиксированной опорной муфте при навертывании гайки пру-
жина сжимается, создавая тягу.
Шина ЦИТО укрепляется к телу больного гипсовыми
бинтами. После отвердения гипса проводится спица через
локтевой отросток локтевой кости. Под местной анестезией
осуществляется одномоментная репозиция. В большинстве
случаев одномоментной тяги достаточно для сопоставления
отломков. После этого тяга по оси уменьшается до 3—4 кгс,
плечо и предплечье фиксируются к шине гипсовыми кольцами.
На 2—3-й день после репозиции производится рентгеновский
контроль, по необходимости сила тяги на аппарате может быть
увеличена или уменьшена, на 8—10-й день она уменьшается
до 1—2 кгс. Вытяжение осуществляется 4—6 нед.
Преимущества методики: эффективное вытяжение сохра-
няется на протяжении всего периода репозиции и ретенции,
используются стандартные шипы и аппараты.
Очень удобна при лечении переломов плечевой кости систе-
ма постоянного вытяжения, разработанная в Харьковском
институте протезирования, ортопедии и травматологии им.
М. И. Ситенко (рис. 71). Больного укладывают на спину,
105
Рис. 71. Скелетное вытяжение при переломе плечевой кости
по методике Харьковского института травматологии
и ортопедии.




а ' б
Рис. 73. Надмыщелковый разгибательный перелом плечевой
кости.
а — типичное смещение отломков; б — схема постоянного вы-
тяжения — скелетное вытяжение за локтевой отросток (1), вытя-
жение по длине предплечья (2) и противовытяжение петлей за
плечо кзади (3).

травмированное плечо устанавливают в вертикальном по
отношению к продольной оси туловища положении. Это поло-
жение плеча удерживается тягой за спицу, проведенную
типично через локтевой отросток. Предплечье сгибают под
106
Рис. 74. Надмыщелковый сгибательный перелом плече-
вой кости.
а — типичное смещение отломков; б — схема постоянного
скелетного вытяжения — скелетное вытяжение за локтевой
отросток (1), дополнительная тяга за эту же спицу кзади (2),
противовытяжение петлей за плечо кпереди (3).

прямым углом и удерживают тягой от накожного вытяжения.
Чтобы уравновесить собственную тяжесть предплечья и изба-
вить больного от рефлекторного напряжения мышц, под сред-
ний отдел подводят фланелевую петлю. Для упрощения этого
мы подвешиваем предплечье в гипсовой лонгете к надкроватной
раме. На рис. 72 показана рентгенограмма клинического
наблюдения лечения вытяжением перелома плечевой кости.
Особенно сложны для лечения надмыщелковые переломы
плечевой кости. Возможные варианты смещения отломков и
направление тяг для репозиции их постоянным вытяжением
показаны на рис. 73 и 74. На рис. 75 показан рентгеновский
снимок клинического наблюдения лечения вытяжением под-
мыщелкового разгибательного перелома плечевой кости.
Система постоянного вытяжения на постели при лечении
переломов плечевой кости особенно приемлема у больных с
сочетанными повреждениями груди, живота, таза, ног, когда
наложение шины ЦИТО на туловище противопоказано.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

При функциональном лечении переломов плечевой кости
первый этап — первичная лечебная иммобилизация осуще-
ствляется постоянным вытяжением по харьковской методике
(см. рис. 71). Устраняются смещение по длине и угловое сме-
щение. Через 12—14 дней по исчезновении острых симптомов
107
Рис. 76. Функциональная повязка на плечо из поливика.

и отека накладывается функциональная повязка из гипса или
поливика (рис. 76). После наложения повязки локтевой сустав
устанавливается в положении сгибания под углом 90° при
помощи подвязки, состоящей из манжетки для предплечья
и воротника. В повязке мышцы плечевого пояса должны быть
расслаблены с целью предупреждения развития варусной
деформации плеча. Занятия начинаются сразу после наложе-
ния повязки — пассивные маятникообразные движения в
локтевом суставе в положении его сгибания, пассивное от-
ведение плеча при наклоне туловища кпереди. При наклонах
туловища кпереди предплечье поддерживается здоровой
рукой. Поддерживающей манжетой с воротником больной
пользуется в течение 2 нед. Затем можно приступить к актив-
ным движениям в локтевом суставе, вращательным движе-
ниям в плечевом суставе.
Предупреждение угловой деформации осуществляется за
счет плотного прилегания повязки к плечу и силы тяжести.
Функциональная дистракционная нагрузка обеспечивает
образование периостальной костной мозоли, которая удержи-
вает отломки в правильном положении в процессе дальней-
шего лечения.
Сроки ношения функциональной повязки — 8—10 нед.
Можно рекомендовать больным носить повязку дольше не-
обходимого срока вплоть до рентгенологического срастания
перелома. Повязка не доставляет неудобств и подстраховы-
вает больного от случайных травм.
106
ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ
СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА

Наиболее распространенным приемом вытяжения при
лечении переломов и переломовывихов шейных позвонков
является вытяжение петлей Глиссона. Однако повседневные
наблюдения убеждают, что больные плохо переносят вытяже-
ние этой петлей. Они жалуются на постоянные боли в месте
сдавления лица, подбородка, шеи. Петля препятствует приему
пищи, негигиенична из-за загрязнения. Иногда наблюдаются
затруднения дыхания и возникают пролежни в области под-
бородка [Селиванов В. П., 1971; Уотсон-Джонс, 1972}. Боль-
ные не выдерживают длительного вытяжения даже неболь-
шими грузами, поэтому часто нарушают режим вытяжения,
снимают петлю, а подчас и совсем отказываются от вытяже-
ния ею. На ограниченные возможности репозиции переломо-
вывихов шейных позвонков петлей Глиссона указывала
Е. А. Савченко (1960). По данным автора, репозиция петлей
Глиссона оказалась успешной только у 3 из 61 больного. Прин-
ципу постоянного вытяжения не отвечают рекомендации авто-
ров [Крупко И. Л., 1967; Трубников В. Ф., 1971; Новачен-
ко Н. П., Эльяшберг Ф. Е., 1972] привязывать петлю Глиссона
к спинке кровати. Больные, подтягиваясь на руках к спинке,
ослабляют всякий раз силу вытяжения.
В настоящее время при лечении переломов и вывихов шей-
ных позвонков большинство авторов отдают предпочтение
постоянному скелетному вытяжению. Оно осуществляется
специальными клеммами, скобами, проволокой, шелком,
капроновыми нитями, петлями и крючками за скуловые дуги.
Скоба W. Crutschfield (1937), основоположника скелетного
вытяжения за череп, не нашла распространения в нашей
стране. Отечественные травматологи пользуются клеммой
3. В. Базилевской и скобой ЦИТО (ее выпускает медицинская
промышленность).
L. Zorn (1940) осуществлял скелетное вытяжение про-
волочными петлями за теменные бугры. Проволоку проводил

<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>