<< Пред. стр.

стр. 12
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

через 2 фрезевых отверстия. Оригинальная скоба сконструи-
рована А. Р. Балобановым и В. С. Бирюковым (1972). Она
позволяет наложить скелетное вытяжение за череп, пользуясь
одним фрезевым отверстием и не мешает при перемещении
больного на бок. С. Reimers (1953) при лечении переломо-
109
Рис. 77. Скоба для вытяжения
за череп (конструкции
В. В. Ключевского).
1 — пружина; 2 — пружина меж-
ду полудугами скобы; 3 — полу-
дуги скобы; 4 — опорные бран-
ши, вставленные в шарикопод-
шипниковые блоки.




вывихов шейных позвонков скелетное вытяжение осуществлял
за скуловые дуги проволокой. В. П. Селиванов и М. Н. Ники-
тин (1971) использовали рукоятки от проволочной пилы
Джильи.
Более распространен метод скелетного вытяжения за че-
реп. Однако вытяжение за теменные бугры имеет свои недо-
статки: бравши скоб после введения в теменные кости при
движениях скобы вращаются, ускоряя рассасывание костной
ткани вокруг металла. Это не обеспечивает прочного сцепле-
ния с костью, и скоба соскальзывает с черепа. Возможность
соскальзывания скобы ЦИТО, особенно при несимметричном
ее наложении, по нашему мнению, является причиной того,
что во многих общехирургических и травматологических
отделениях, где лечатся больные с переломами, хирурги
скелетному вытяжению предпочитают вытяжение за петлю
Глиссона.
Для скелетного вытяжения за череп В. В. Ключевским
сконструирована скоба (рис. 77), которая отличается от
существующих следующим: опорные бранши вставлены в
шариковые подшипники, поэтому при движениях скобы они
остаются неподвижными в кости: бранши и щечки к ним сде-
ланы из титана; упрощен и более надежен механизм фиксации
обеих половин скобы; между полудугами скобы вставлена
пружина.
Показаниями к демпферированному скелетному вытяже-
нию за череп являются переломы и переломовывихи шейных
110
Рис. 78. Скелетное вытяжение за череп.

позвонков без повреждения и с повреждением спинного мозга,
а также после ламинэктомии, до и после выполнения стабили-
зирующих операций на телах позвонков (передний спонди-
лодез).
Места фиксации за череп — точки пересечения горизон-
тальных линий, проходящих через наиболее выпуклые точки
теменных костей, с вертикальными линиями, проходящими
через вершины сосцевидных отростков (рис. 78). Бранши
скоб должны быть введены симметрично. Вытяжение осуще-
ствляется грузами до 12 кг в период репозиции и 4—5 кг — в
период ретенции. Сроки вытяжения — 8—10 нед. В дальней-
шем 10—12 нед шейный отдел позвоночника иммобилизуется
торакокраниальной гипсовой повязкой. На рис. 79 показаны
возможности скелетного вытяжения за теменные бугры при
лечении больного с вывихом С„.
У больных с повреждением спинного мозга для предупреж-
дения пролежней и облегчения ухода В. Г. Елизаров, В. В. Клю-
чевский (1974) осуществляли демпферированное скелетное
подвешивание за таз и нижние конечности (рис. 80, 81).
Скелетное подвешивание больных к надкроватным рамам
за таз и нижние конечности позволяет равномерно распреде-
лить нагрузку на все спицы; допускает достаточный объем
движений в суставах ног при занятиях лечебной физкульту-
рой и во время электрогимнастики, что предупреждает раз-
витие контрактур; способствует предупреждению миогенных
111
Рис. 80. Демпферированное подвешивание больного к надкроватным
рамам для предупреждения пролежней (объяснение в тексте).

контрактур благодаря подвешиванию ног в среднефизиологи-
ческом положении.
Подвешивание за таз осуществляется так, чтобы больной
лежал на лопатках. Граница чувствительных и трофических
расстройств при любом уровне поражения спинного мозга
почти никогда не поднимается выше лопаток, и поэтому не-
большая нагрузка на них не приводит к возникновению про-
лежней.
Частым осложнением скелетного подвешивания больных
с повреждением спинного мозга является смещение спиц и
связанное с этим нагноение тканей вокруг них. При подвеши-
вании больных за спицы, натянутые в дугах, в первую очередь
смещаются те, которые проведены через крылья подвздошных
костей. Для предупреждения смещения необходимо пользо-
ваться ступенеобразно изогнутыми спицами. Спицу проводят
дрелью, лучше ручной. На стороне, противоположной пред-
полагаемому смещению (при скелетном подвешивании —
наружной), крампонными шипцами формируют ступенеобраз-
ный изгиб высотой 3—4 мм, после чего изгиб спицы проводят
через мягкие ткани до упора в кость (рис. 82).
Лучше скелетное подвешивание за таз осуществлять без
скоб. Для этого с каждой стороны проводят по 4 ступенеобраз-
112
Рис. 82. Один из вариантов ске-
летного подвешивания нижних
конечностей с использованием
ступенеобразно изогнутых спиц.
1 — спица Киршнера; 2 — на хво-
стовой части ее сформирован ступе-
необразный изгиб; 3 — ступене-
образный изгиб установлен на
кость; 4 — демпферы; 5 — надкро-
ватная рама.


неизогнутые спицы. Нижние концы их укорачивают так, чтобы
они были под кожей, а за верхние осуществляют вытяжение
через блоки (один шнур привязывают ко всем четырем спи-
цам) . Удобно к каждой спице прикрепить стальную пружину,
которую фиксируют к надкроватным рамам. Высоту поднятия
таза больного регулируют изменением положения горизон-
тальных рам.
На рис. 82 показан вариант скелетного подвешивания ниж-
них конечностей без скоб.

КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ

При лечении переломов грудного отдела позвоночника
многие авторы [Приоров Н. Н., 1940; Клопов Л. К., 1967]
рекомендовали укладывать больных на наклонной плоскости




Рис. 83. Постоянное демпферированное вытяжение петлями при
лечении компрессионных переломов грудных позвонков. Больной
лежит на реклинаторе Каштана—Антонова.
113
с петлевыми тягами. Однако больные тягами часто не поль-
зуются из-за давления петель на подмышечные области. Они
снимают это давление, поднимая руки. Вытяжение удобно
осуществлять на реклинаторе Каплана — Антонова. Для
уменьшения давления на подмышечные впадины между лям-
ками и блоками следует вставить стальные пружины (рис. 83).
Вытяжение осуществляют грузом 3—4 кг сроком 8—10 нед.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНИХ ГРУДНЫХ
И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ

При повреждении нижних грудных и поясничных позвон-
ков травматологи широко используют функциональный метод
лечения по Древинг — Гориневской. М. С. Новик (1948),
Л. К. Клопов (1967) рекомендовали устранять реклинацию
мешочками с песком или льняными семенами. Однако такое
лечение не ликвидирует клиновидную деформацию позвонков
[Наумцева А. Г., 1960; Прудников Е. А., 1970].
М. Zetkin, Е. Kuntz (1956) предложили устранять рекли-
нацию вытяжением с помощью гамака, с подвешенными гру-
зами. Е. Schwarz (1958) реклинацию осуществлял гамаком,
натягиваемым вращающимся барабаном, имеющим ограни-
читель обратного хода. О постепенной реклинации на подвес-
ном гамаке сообщали Е. А. Прудников (1970), А. С. Назарет-
ский, В. И. Веденов (1971).
Однако применяемые обычные гамачки — узкие и плоские.
Полотно их натянуто между двумя прямыми деревянными
планками. Оно собирается под поясницей в складки, поэтому
нагрузка падает в основном на края гамачка. Н. К. Митюни-
ным, В. А. Колпаковым, Б. А. Быковым (1973) разработано
и внедрено в практику вытяжение на гамачке с регулируемой
парусовидностью и демпферированными тягами.
Используя данные литературы, собственный эксперимен-
тальный материал и клинические наблюдения, Е. В. Зверев
(1984) пришел к выводу, что можно добиться полного восста-
новления утраченной анатомической формы сломанного поз-
вонка, если репозицию осуществлять проведением разгиба-
ния одновременно с вытяжением позвоночника по оси с обяза-
тельным отсутствием опоры между тазом больного и плоско-
стью постели. Этот способ позволяет создать необходимые
для репозиции растягивающие усилия во всем поперечном
сечении позвоночника и по его оси. Успех репозиции по этому
способу обеспечивается тем, что на установке Е. В. Зверева
создаются оптимальные условия для снижения ретракции
мышц спины.
114
Рис. 84. Постоянное вытяжение по Звереву—Ключевскому при лечении
компрессионных переломов нижних грудных и поясничных позвонков.

В качестве реклинатора используется парусовидный полот-
няный гамак, фиксированный к двум балканским рамам ше-
стью пружинами (рис. 84). Ширина гамака соответствует
длине поясничного отдела позвоночника. Парусовидность
полотну придается с помощью двух металлических дуг, вве-
денных в поперечные края. В «рабочем» положении гамак
изогнут по длине и ширине, чем обеспечивается равномер-
ность давления реклинатора на поясничную область. Конгру-
энтность в поясничной области достигается с помощью мягкой
прокладки, сделанной из ваты и ткани или поролона. Больной
лежит на гамаке, перегибаясь в поясничном отделе. Величина
разгибания позвоночника должна быть такой, чтобы таз боль-
ного не имел опоры с поверхностью постели, противотягой
является вес туловища. Вытяжение позвоночника по оси
обеспечивается поднятием головного конца щита под углом
10—15—20° и более к горизонту. Отсутствие опоры между
тазом и плоскостью постели при соблюдении остальных усло-
вий этого способа обеспечивает постоянство действия растя-
гивающих усилий в позвоночнике и снижает ретракцию мышц
спины. Пружины подвесок гасят колебания реклинирующей
силы при движениях больного. Использование «жесткой»
реклинации без пружин нежелательно, так как перепады сил
вытяжения в таких системах превышают порог различения
мышц и являются причиной рефлекторного сокращения их
и боли. Для увеличения растягивающих сил в позвоночнике
необходимо увеличить угол наклона плоскости щита.
Чем скорее от момента травмы начата репозиция, тем она
эффективнее. Поэтому сразу после госпитализации больного
115
следует уложить на реклинационную установку. Обезболива-
ние проводится введением внутримышечно раствора аналь-
гина или промедола. Процесс репозиции сломанного позвонка
сопровождается болями. Боли обычно заканчиваются на 6—
10-й день. Это говорит о завершении репозиции. Целесообраз-
ность длительного пребывания больного в состоянии разгиба-
ния и вытяжения продиктована необходимостью длительного
поддержания состояния растяжения мышечного корсета ту-
ловища, чтобы сохранить расправленный позвонок до его
консолидации. Очень важно внушить больному необходимость
выдержать режим лечения на реклинационной установке в
течение 3—4 мес. Это минимальные сроки, в которые проходит
восстановление структуры позвонка и его механической проч-
ности. Полностью этот процесс заканчивается к 6—8—12 мес
в зависимости от тяжести бывшего разрушения.
С 1-го дня лечения назначаем ЛФК по методике Дре-
винг — Гориневской. После прекращения болей проводятся
массаж и физиолечение. Положение больного на гамаке
должно в течение суток меняться. До конца 1-го месяца в
течение дня и ночи больному разрешается поворачиваться
на бок для обеспечения отдыха мышцам спины. Больной дол-
жен постоянно контролировать свои ощущения разгибания
и вытяжения туловища. К концу 1-го месяца разрешается
поворачиваться на живот, назначаются упражнения для
мышц спины. На 2-м месяце лечения больному рекомендуется
лежать на животе с разгибанием спины в поясничном отделе
при опущенном реклинаторе до 4 ч в сутки, на 3-м месяце —
6—8 ч, на 4-м до 12ч. В эти часы больной должен интенсивно
заниматься физическими упражнениями. За месяц до оконча-
ния лечения целесообразно больному начать ЛФК на укреп-
ление подошв и связочного аппарата стоп. Под стопы подкла-
дывается деревянный ящик или доска, по которым больной
осуществляет «ходьбу в постели», нагружая голеностопные
суставы и наминая подошвы. Рентгенологический контроль
анатомического результата лечения нужно делать по оконча-
нии постельного режима. Больной ставится на ноги в «дисцип-
линирующем» корсете, который снимается и надевается в
постели. Носить корсет нужно от 1 до 2 лет. Он шьется по мер-
ке из нескольких слоев плотной ткани с вшиванием вдоль него
через каждые 8—10 см пластмассовых или металлических
полос. Мерка корсета снимается индивидуально от углов
лопаток и сосковой линии до лобковой кости, крыльев под-
вздошных костей и крестца. Укрепляется корсет на туловище
с помощью шнуровки.
ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ
СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ

Предложено более 40 различных способов и приспособле-
ний для устранения смещений и удержания отломков грудины.
Большинство хирургов [Имамалиев А. С., 1957; Абрамов А. Я.,
1959; Тлатов С. Б., 1961, и др.] пришли к выводу, что если
вправление отломков грудины осуществляется легко, то удер-
жать их в правильном положении представляет определенные
трудности. Л. Белер (1932) рекомендовал производить вправ-
ление отломков путем постоянного вытяжения петлей Глис-
сона с подкладыванием широкой подушки под грудную клетку
сроком на 3 нед.
За последние годы предложены различные способы фикса-
ции отломков грудины оперативными приемами, однако мно-
гие из них невыполнимы у тяжелобольных. При изолирован-
ных переломах грудины репозиция и иммобилизация ее от-
ломков могут быть осуществлены вытяжением за грудину
пулевыми щипцами грузом 2—3 кг, срок вытяжения — 2—
3 нед.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
РЕБЕР И ГРУДИНЫ
Это тяжелый вид травмы, особенно в том случае, когда
имеются двойные переломы ребер и средние отломки их обра-
зуют «окно», «клапан», совершающий при дыхании необычные
парадоксальные движения (западение при вдохе и выпячива-
ние при выдохе). Парадоксальные движения грудной стенки
в значительной мере снижают работу, производимую диаф-
рагмой. Причиной тяжелого состояния больных являются не
столько маятникообразные движения средостения и коллаби-
рованного легкого, сколько невозможность создать отрица-
тельное давление, необходимое для дыхания [Митюнин Н. К.,
1964; Реут Н. И., 1972; Maloneg J., 1963]. Недостаточность
вентиляции легких при множественных переломах ребер
может также зависеть от наличия пневмоторакса и гемото-
ракса. Сопутствующие внутригрудные повреждения: разрывы
сосудов грудной стенки и легкого, повреждение сердца, трахеи
и бронхов — утяжеляют состояние больного.
Множественные переломы ребер и грудины часто сопро-
вождает синдром сдавления груди, обусловленный резким
117
повышением давления в бассейне верхней полой вены и возни-
кающими вследствие этого кровоизлияниями. Кровоизлияния
в ствол мозга могут быть причиной немедленной смерти.
Кровоизлияния в мозговые оболочки и мозг дают симптомы
их раздражения и рассеянную очаговую симптоматику пора-
жения коры. Кровоизлияния в мышцу сердца обнаружива-
ются на ЭКГ, кровоизлияния в гортань и трахею проявляются
осиплостью голоса и кровохарканьем. Кровоизлияния под
конъюнктиву и в кожу дают характерный симптом — травма-
тический цианоз. Больной синюшен от пояса до головы, конъ-
юнктивы ярко-красные, отечные.
Смертность при множественных переломах ребер до сих
пор высока. Шведский хирург К. Solheim (1963) сообщил, что
ему из 24 подобных больных удалось спасти только одного.
S. Sankaran, R. Wilson (1970) писали, что если сломано более
семи ребер, то смертность составляет 32,6 %.
Методы вытяжения при «клапанных» переломах ребер и
грудины разнообразны. Т. Jones и Е. Rlchardspn (1926) впер-
вые произвели вытяжение за грудину пулевыми щипцами.
В дальнейшем о таком приеме вытяжения сообщили Н. К. Ми-
тюнин (1965), Н. И. Реут (1970), R. Jeffery (1970). При мно-
жественных переломах ребер S. Jakubowski (1960) осуще-
ствлял вытяжение крючками за мягкие ткани и грудные
мышцы.
Н. К. Митюнин (1964, 1965), В. П. Селиванов (1964),
В. М. Машинская (1967), W. Hebert и соавт. (1964), М. Cas-
saccia (1973), Н. Eschapasse (1973) выполнили вытяжение
за ребра шелковыми или капроновыми нитями, проводя их
под ребра в местах наибольшего западения клапана. А. П. Па-
ниотовым (1976) предложено оригинальное устройство для
захвата и фиксации ребер.
Для устранения парадоксальных смещений грудной стенки
удобно осуществлять постоянное демпферированное скелет-
ное вытяжение за грудину и ребра в местах наибольшего за-
падения клапана (рис. 85) по методике, предложенной
Н. К. Митюниным.
Грудину захватывают пулевыми щипцами на уровне вто-
рого или третьего межреберья. Кожу в местах введения бранш
прокалывают скальпелем. Введенные бравши для лучшего
внедрения в грудину следует подколотить молотком. После
замыкания ручек пулевых щипцов их следует связать для
предупреждения самостоятельного размыкания.
Вытяжение за ребро накладывают под местной анестезией.
Делают разрез над ребром, лучше продольный. Ткани рас-
секают до ребра и разводят крючками. Большой крутой иглой
118
Рис. 85. Демпферированное скелетное вытяжение за грудину и ребра.

проводят двойную шелковую или капроновую нить под ребро.
Концы нитей проводят через кожу по бокам от разреза. Разрез
зашивают. У больных с односторонними и двусторонними
переломами ребер скелетное вытяжение проводят одновре-
менно за грудину и ребра. Примером успешного лечения вытя-
жением больного с множественными переломами ребер может
быть следующее наблюдение.

И-ев, 49 лет, слесарь, госпитализирован через час после травмы.
Упал с пятого этажа на грудь и голову. Политравма: перелом тела
грудины, перелом II—VIII ребер по средней подмышечной линии,
перелом левой реберной дуги, парадоксальные смещения грудной
стенки, ушиб сердца, открытый перелом основания черепа через
среднюю черепную ямку слева,-ушиб головного мозга средней тяже-
сти с преимущественным поражением левого полушария, субарахно-
идальное кровоизлияние, перелом верхней челюсти, дыхательная
недостаточность, шок.
Без сознания. Кожа бледно-синюшного цвета. Во рту земля и
кровь. Из левого уха струйкой вытекает кровь. Зрачки равномерные,
узкие, реакции на свет нет. Сухожильные рефлексы справа выше,
чем слева. Пульс 100 уд/мин, аритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. Число
дыханий 27 в 1 мин, выслушиваются крупнопузырчатые хрипы с обеих
сторон. Во время вдоха грудная стенка над грудиной и слева на уровне
IV—VII ребер спереди от передней подмышечной линии западает,
во время выдоха выпячивается.
Больному сделаны вагосимпатическая блокада слева, новокаино-
вая блокада мест переломов ребер, вводились витамины, сердечно-
сосудистые средства, увлажненный кислород.
Через 12 ч после травмы состояние ухудшилось: число дыханий
стало 36 в 1 мин, пульс 124 уд/мин.
119
Рис. 87. Вытяжение за грудину по Э. Г. Грязнухину.
а — виутрикостное введение спиц; б — положение спиц в грудине и над ней;
в — общий вид устройства и способ вытяжения. 1 — наружная часть спиц;
2 — внутрикостная часть спиц; 3 — пластинка для фиксации спиц.

Под местной анестезией наложены скелетное вытяжение за гру-
дину пулевыми щипцами на уровне третьего межреберья и скелетное
вытяжение за V ребро в месте наибольшего западения клапана
(рис. 86). Груз 1,5 кг — для тяги за грудину и 1 кг — за ребро. Пара-
доксальные смещения грудной стенки исчезли. Пульс 108 уд/мин,
число дыханий 30 в 1 мин.
Вытяжение снято через 2 нед. К этому времени состояние боль-
ного стало удовлетворительным. Выписан через 6 нед.
Э. Г. Грязнухин (1986) предложил простой и эффективный
способ скелетного вытяжения за грудину с помощью четырех
спиц, вводимых дрелью с разных сторон через межреберья в
тело и рукоятку грудины внутрикостно (рис. 87). Выстоящие
хвостовые концы спиц изгибают у выхода из кости к центру
грудины и фиксируют к одной пластинке, за которую осуще-
ствляют вытяжение. При этом одновременно происходит
компрессионный остеосинтез отломков самой грудины в слу-
чае ее перелома.
При переломах ребер и реберной дуги для устранения пара-
доксальных смещений грудной стенки приходится наклады-
вать скелетное вытяжение не только за ребра, но и за ребер-
ную дугу.
Непременным условием успеха в лечении больных с множе-
ственными переломами ребер и грудины, кроме постоянного
скелетного вытяжения в местах наибольшего западения кла-

<< Пред. стр.

стр. 12
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>