<< Пред. стр.

стр. 13
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

пана, является проведение комплекса противошоковых и
120
реанимационных мероприятий: новокаиновые блокады, ваго-
симпатическая, паравертебральная и мест переломов ребер,
переливание крови и кровезаменителей, искусственная венти-
ляция легких при выраженной дыхательной недостаточности,
активное дренирование плевральной полости и пункции ее по
показаниям, профилактика трахеобронхиальных обструкций
и пневмонии, включая интратрахеальные введения антибиоти-
ков и ферментов через микротрахеостому (чрескожная кате-
теризация трахеи).
Частым осложнением тяжелой травмы груди бывает гипок-
семический психоз. Он возникает на 2—3-й день после травмы.
Больных переводят на искусственную вентиляцию легких,
назначают аминазин, димедрол.
Для снятия болей у больных с множественными пере-
ломами ребер показана длительная перидуральная анестезия
2 % раствором тримекаина [Вагнер Е. А. и др., 1977].


ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ
СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ЦЕНТРАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ БЕДРА
И ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВЫВИХ БЕДРА

Центральный вывих бедра является одним из сложных
и трудных для лечения повреждений опорно-двигательного
аппарата. J. Leveuf и соавт. (1935), Н. Nigst (1964) при цент-
ральном вывихе бедра осуществляли одномоментную репози-
цию за штопор, введенный в большой вертел через окно в кок-
ситной гипсовой повязке. Штопор удерживается резьбой в
мощной металлической пластинке, вгипсованной над окном
кокситной повязки.
В настоящее время при лечении центральных вывихов бед-
ра наиболее широкое распространение получило скелетное
вытяжение с двойной системой тяг: продольной по оси бедра
и боковой по оси шейки. Классическое вытяжение спицей
Киршнера, натянутой в дуге, за большой вертел, не оправ-
дало себя при лечении центральных вывихов бедра. Спица,
выходя далеко сзади, создает упор дужкой о койку, заставляя
больного лежать на боку. С. И. Лиходед (1957) сообщил о при-
менении скобы Маркса — Павловича для скелетной тяги за
большой вертел. Однако наложение ее представляет значи-
тельные трудности, особенно у тучных людей. Очевидно,
поэтому из 42 больных с центральным вывихом ^бедра, пред-
121
Рис. 88. Вытяжение за большой
вертел спицевой вилкой.




ставленных в кандидатской диссертации С. И. Лиходеда
(1958), скелетное вытяжение за большой вертел автор приме-
нил лишь у 10 (у 2 спицей Киршнера, у 7 — скобой Маркса —
Павловича, у 1 —скобой Павловича — Ситенко). У всех 7
больных, которым была наложена скоба Маркса — Павло-
вича, она соскочила в первые 14 дней.. А. А. Корж и А. Ф. Ал-
тухов (1956) сконструировали скобу, состоящую из двух поло-
вин, скрепленных между собой после вбивания каждой поло-
вины в большой вертел. В. Peesson (1965) в большой вертел
и диафиз бедра вводил 2 перекрещивающиеся спицы и фикси-
ровал их в одном приспособлении, за которое и осуществлял
вытяжение. Аналогичный способ предложил Э. Г. Грязнухин,
1988 (рис. 88).
А. Н. Новицкий (1969) постоянное вытяжение за большой
вертел производил винтом-штопором, И. Н. Лавров и М. Г. Го-
ряинов (1972, 1977) —шурупом, Н. А. Серебренников
(1970) — фиксатором Фишкина.
Таким образом, до сих пор нет индустриальных приспо-
соблений для скелетного вытяжения за большой вертел при
лечении центральных вывихов бедра. Этим, по нашему мне-
нию, можно объяснить негативное отношение некоторых
авторов к скелетному вытяжению за большой вертел. Однако
именно скелетное вытяжение за большой вертел может обеспе-
чить хорошее вправление головки бедра при центральном
вывихе.
При сочетании центрального вывиха бедра с переломом
диафиза его Н. К. Митюнин (1966) осуществлял вытяжение
за верхний конец стержня после остеосинтеза перелома. Удоб-
но вытяжение за большой вертел осуществлять винтом-што-
пором по Новицкому (рис. 89). Штопор вводят под наркозом
через разрез мягких тканей в области ската большого вертела.
В большом вертеле по оси шейки толстым шилом создают от-
122
Рис. 90. Скелетное вытяжение ступенеобразно изогнутой спицей
при центральном вывихе бедра. Ноге не следует придавать положение
отведения — увеличивается смещение головки бедра в сторону
вертлужной впадины.

верстие, в него ввинчивают штопор. Сила вытяжения в зави-
симости от степени вывиха — от 5 до 14 кг, срок вытяжения —
8—10 нед. Нагрузка на ногу разрешается через 4—6 мес.
Однако введение винта-штопора уподобляется большой
операции. Это не всегда возможно в первые дни после травмы
при наличии большой гематомы в области тазобедренного
сустава и наружной поверхности бедра. Кроме того, винты-
штопоры медицинской промышленностью не изготавливаются.
Сделать же его из нержавеющей стали или титана сможет
лишь токарь высокой квалификации. Нами предложен простой
прием постоянного демпферированного скелетного вытяжения
за ступенеобразно изогнутую спицу, проведенную через под-
вертельную область бедра (рис. 90).
Спицу проводят с латеральной поверхности (!) под местной
анестезией в подвертельной области бедра или через верхнюю
часть диафиза. Вторая тяга осуществляется, как обычно, за
бугристость большеберцовой кости или за спицу, проведенную
над мыщелками бедра. Результирующая этих двух сил на-
правлена по оси шейки бедра и обеспечивает вправление цент-
рального вывиха его (рис. 91).
123
У всех больных, имевших центральный переломовывих
бедра, развивается в последующем деформирующий кок-
сартроз. Поэтому при лечении вытяжением необходимо до-
биться возможно полной репозиции. Следует особо отметить
недопустимость отведения ноги при лечении вытяжением
центрального переломовывиха бедра — любое отведение уве^
личивает внедрение головки бедренной кости в сторону
таза. Лечение следует начинать с продольного вытяжения
без отведения ноги. Часто только этого достаточно для выве-
дения головки и репозиции вертлужной впадины. Боковое
вытяжение надо накладывать 2—3 дня спустя после травмы,
если обычное вытяжение неэффективно.
При задних вывихах бедра и переломах заднего и верхнего
краев вертлужной впадины необходимо шире прибегать к опе-
ративному лечению — фиксации отломков вертлужной впа-
дины шурупом или титановым шилом. Чем раньше выполнена
операция, тем она менее травматична. До и после операции
осуществляется постоянное демпферированное скелетное
вытяжение.
ПЕРЕЛОМЫ ТАЗА
Одним из старых методов лечения переломов костей таза
является скелетное вытяжение за нижние конечности с приме-
нением гамака [Новаченко Н. П., 1965]. Однако переломовы-
вихи в заднем и переднем его отделах (тип Мальгеня) при
смещении половины таза трудно поддаются репозиции при




Рис. 92. Демпферированное скелетное вытяжение при лечении пере-
ломов таза.
124
Рис. 93. Скелетное вытяжение по Пожарискому — Черкес-заде при
лечении переломов таза.
а — скоба авторов для вытяжения за крылья подвздошных костей;
б — схема вытяжения.




Рис. 94. Схема вытяжения за кости таза посредством
рамочных устройств, спиц с упорами и винтовых тяг.
помощи обычного скелетного вытяжения за надмыщелки
обоих бедер.
Н.^К. Митюнин, В. В. Ключевский (1974) с учетом особен-
ностей применения больших грузов в качестве противовы-
тяжения предложили упорные шланги в подмышечные впа-
дины. Сила вытяжения — грузом до 25 кг в течение 8—10 нед
(рис. 92). В. Ф. Пожариский, Д. И. Черкес-заде (1975) отме-
тили трудное устранение ротационных смещений обычным
скелетным вытяжением при переломах таза типа Мальгеня.
125
Вытяжение за бедренные кости, по их мнению, необходимо
дополнять скелетным вытяжением за крылья подвздошных
костей. Значительно облегчается и уход за такими больными,
так как отпадает необходимость в применении стягивающих
гамаков и поясов (рис. 93).
Эффективную систему скелетного вытяжения таза посред-
ством рамочных устройств разработал Э. Г. Грязнухин, 1980,
(рис. 94, 95).


ПОСТОЯННОЕ ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ
СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ
КЛАССИФИКАЦИЯ.
ДИАГНОСТИКА.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

Политравма — одна из наиболее актуальных современных
проблем травматологии. Эта проблема обсуждалась за послед-
ние годы почти на всех союзных и республиканских форумах
ортопедов-травматологов. Согласно классификации Капла-
на — Пожариского различают изолированные, множествен-
ные, сочетанные и комбинированные повреждения опорно-
двигательного аппарата.
К изолированным относят повреждения одного сегмента
конечности или одной анатомической области. Изолированные
переломы одного сегмента конечности могут быть одинарные,
двойные и тройные. При одинарном переломе имеются 2 от-
ломка — проксимальный и дистальный, при двойном перело-
ме — 3 отломка: проксимальный, центральный и дистальный.
Понятие отломка следует отличать от понятия осколка:
отломок имеет все элементы кости как анатомического орга-
на — при диафизарных переломах он имеет костномозговой
канал. Поэтому отломков обычно бывает 2 реже 3 и еще
реже 4. Осколок не имеет этой характеристики, их может быть
очень много (при раздробленных переломах), обычно осколок
бывает меньше отломка.
К изолированным относятся и случаи осложнения пере-
лома кости повреждением магистрального сосуда или нерва,
но в пределах той же анатомической области. О возможности
осложнения перелома такими повреждениями надо всегда
помнить. Наиболее опасны повреждения магистральных арте-
рий. Они бывают чаще в виде разрыва интимы и тромбоза
артерии на уровне этого разрыва. Поэтому большой гематомы
126
может и не быть. Она возникает лишь при полном поврежде-
нии стенки сосуда. Поданным В. К. Миначенко (1979), наибо-
лее часто повреждения магистральных артерий имеют место
при переломах нижней трети бедренной кости и верхней трети
большеберцовой кости, при низких переломах плечевой кости,
при вывихах в коленном суставе. Особенно подвержены таким
осложнениям люди пожилого и старческого возраста, имею-
щие выраженный атеросклероз и даже кальциноз перифери-
ческих артерий.
Кальцинированные артерии видны на обычных рентгено-
граммах (рис. 96). На этом же рисунке видно типичное сме-
щение кзади конца дистального отломка бедренной кости.
При недостаточно полной транспортной иммобилизации,
при закрытой или открытой репозиции перелома или вывиха
может наступить повреждение атеросклеротической бляшки,
она закрывает и без того суженный просвет артерии, возни-
кает и нарастает тромбоз ее, что проявляется компенсирован-
ной или декомпенсированной недостаточностью периферичес-
кого артериального кровообращения. Самым ранним призна-
ком прекращения кровотока по магистральной артерии явля-
ется отсутствие пульса на дистальных отделах конечности.
Качество пульса надо сравнивать всегда с таковым на непо-
врежденной конечности. Причем, если врачу «кажется, что
пульс есть», значит его нет — надо искать повреждение арте-
рии. Другими признаками нарушения магистрального арте-
риального кровотока являются похолодание дистального отде-
ла (стопы или кисти в сравнении с неповрежденной стороной),
бледность кожи и западение периферических вен, парестезии
и снижение чувствительности. Боли в дистальном отделе ко-
нечности, контрактуры мышц (они плотнее при ощупывании)
и отсутствие движений в суставах стопы или кисти поврежден-
ной ноги являются признаками декомпенсации артериаль-
ного кровоснабжения.
Следует заметить, что симптомы недостаточности магист-
рального артериального кровообращения становятся явствен-
нее после наложения скелетного вытяжения и укладывания по-
врежденной ноги на шину Белера. В этом случае даже незна-
чительное возвышенное положение конечности приводит к де-
компенсации артериального кровоснабжения.
С целью улучшения периферического кровообращения
Э. Г. Грязнухин (1986) предложил осуществлять одновремен-
но с продольным вытяжением подвешивание голени без отры-
ва от опоры до уменьшения сдавления мягких тканей собствен-
ной массой голени на 50—75 % (рис. 97). При этом улучше-
нию венозного и лимфатического оттока способствуют по-
127
стоянные вертикальные колебания голени на пружинных под-
весках, волнообразно изменяющих силу прижатия тканей
к опорной поверхности, что создает эффект самомассажа.
При характеристике открытых повреждений удобно поль-
зоваться понятиями «первично открытый перелом» и «вторич-
но открытый перелом». Первично открытый перелом возни-
кает при прямой травме, когда повреждающий агент разру-
шает одновременно и кожу с подлежащими мягкими тканями,
и кость. При первично открытом переломе кожная рана, как
правило, большая. При вторично открытом переломе кожа
повреждается концом отломка изнутри. Поэтому кожная рана
при вторично открытом переломе небольшая, она соответст-
вует величине порвавшего ее конца отломка.
К множественным повреждениям опорно-двигательного
аппарата относят повреждения двух и более сегментов его. На-
пример, перелом бедра и голени одной ноги. На верхней конеч-
ности различают следующие сегменты — плечевой сустав,
плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав,
кисть; на нижней конечности — тазобедренный сустав, бедро,
коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа.
К сочетанным относят повреждения опорно-двигательного
аппарата и повреждение органа какой-либо другой анатоми-
ческой области. Например, перелом бедра и черепно-мозговая
травма.
Повреждения головного мозга встречаются у 60—
65 % больных с политравмой. Это обязывает врача у каждого
больного, поступившего с автодорожной аварии или упавшего
с высоты (кататравма), искать повреждение ЦНС. Класси-
ческие признаки повреждения головного мозга: расстройство
сознания, рвота, кровотечение из носа, ушей, ликворея, крово-
излияния вокруг глаз и в области сосцевидных отростков,
признаки поражения черепно-мозговых нервов, а также очаго-
вые симптомы поражения коры головного мозга — парезы
и параличи, исчезновение речи, асимметрия сухожильных и по-
верхностных рефлексов, асимметрия мышечной силы.
Повреждения груди встречаются у 22 % больных с поли-
травмой: это переломы ребер, повреждения легкого — разрыв,
ушиб, кровоизлияние, пульмонит, ушиб сердца. Надо всегда
помнить о возможности повреждения скелета и органов груди
у больных с кататравмой и у тех, кто был в автомобильной ава-
рии. Диагноз повреждения легкого ставится на основании сле-
дующих симптомов: кровохарканье, подкожная эмфизема,
кровоизлияние в ткань легкого (пульмонит) — его можно уви-
деть на рентгенограмме, кровоизлияние в плевральную по-
лость. Диагноз перелома ребер ставится на основании клини-
178
К стр. 120.
Рис. 86. Фотография больного И., 49 лет. Диагноз: множественные
переломы ребер и грудины, ушиб сердца, тяжелая открытая черепно-
мозговая травма, шок. Вытяжение за грудину и ребра.




К стр. 122.
Рис. 89. Рентгенограммы больной О., 29 лет. Диагноз: кататравма —
разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения, перелом левой
вертлужной впадины, центральный вывих бедра П степени, большая
внутритазовая гематома, тяжелый шок.
а — после т р а в м ы ; б — начато вытяжение за «штопор»; в — репозиция;
г — через 9 мес после травмы.
К стр. 123.
Рис. 91. Рентгенограммы
больной М., 55 лет. Диагноз:
перелом левой вертлужной
впадины, центральный вывих
левого бедра II степени,
сотрясение головного мозга,
ушибленная рана затылочной
области.
а — после т р а в м ы ; б — через
6 дней после начала вытяжения;
в — через 2'/2 мес после т р а в м ы .




I
К стр. 126.
Рис. 95. Множественные переломы таза у больной К., 25 лет.
а — после травмы; б — дистракционное рамочное устройство для одномо-
ментной репозиции; в — рамочное устройство для постепенной репози-
ции и фиксации тазового кольца; г — отдаленный результат лечения.
Рис. 95 в, г (продолжение).
К стр. Г27.
Рис. 96. Рентгеновские снимки больного 3. Диагноз: закрытый
оскольчатый Т-образный перелом нижнего метаэпифиза левой
бедренной кости, общий атеросклероз, кальциноз магистральных
артерий.




К стр. 127.
Рис. 97. Демпферированное дозированное подвешивание голеней без
отрыва от опоры у больного К., 20 лет. Диагноз: множественные
открытые переломы бедра и голени, тяжелая черепно-мозговая
травма. Фиксация костей голени осуществляется одноплоскостным
н а р у ж н ы м аппаратом.
К стр. 140.
Рис. 99. Рентгенограммы больного Н.
а — через месяц после т р а в м ы ; б — на вытяжении; в — результат лечения.




К стр. 142.
Рис. 101. Иммобилизация перелома левого бедра больного Т. на шине
Белера.
К стр. 142.
Рис. 102. Фотография больного Т. на вытяжении.




К стр. 142.
Рис. 103. Рентгенограммы левого бедра больного Т.
а — через 2 ' / 2 мес после травмы перед остеосинтезом; б -— через год после
травмы.
К стр. 144.
Рис. 105. Рентгенограммы костей бедра и голени больной Б.
а, г — после т р а в м ы ; б, д — на в ы т я ж е н и и ; в, е — результат л е ч е н и я .
К стр. 14i.
Рис. 106. Рентгенограммы
п р а в о г о бедра больного Г.
а — после т р а в м ы ; б — через
20 дней после т р а в м ы ; в — на
в ы т я ж е н и и ; г -- результат лече-
ния.
К стр. 147.
Рис. 107. Фотография больного Г. на вытяжении.




К стр. 147.
Рис. 108. Рентгенограммы груди больной С., 78 лет,— ателектаз левого
К стр. 148.
Рис. 109. Рентгенограммы
правой бедренной кости
больной С.
а — после т р а в м ы ; б — ч е р е н
месяц; в — н а л о ж е н о боко-
вое скелетное вытяжение;
г отломки сопоставлены;
д — после с н я т и я вытяжения;
е результат лечения.
Рис, 109 г, д, е (продолжение).
К стр. 148.
Рис. ПО. Формирование и моделирование костного регенерата
в области дефекта бедра у больного К.
а — после т р а в м ы ; б — посттравматический дефект бедра (после секвестр-
эктомии); в — анатомический результат; г — трубчатый секвестр; д — реа-
б и л и т а ц и я на скелетном вытяжении; е, ж — функциональный результат.
Рис. 110 в, г (продолжение).

<< Пред. стр.

стр. 13
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>