<< Пред. стр.

стр. 14
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Рис. ПО д (продолжение).
Рис. 110 е, ж. (продолжение).
ческих данных — боль и крепитация при пальпации ребер и
данных рентгенографии. Переломы реберных дуг и хрящевых
порций ребер определяют только пальпаторно.
Диагноз ушиба сердца ставится с помощью электрокардио-
графии — выявляются нарушения ритма, проводимости, оча-
ги ишемии.
Сравнительно часто у больных, побывавших в автомо-
бильной аварии, особенно у шоферов, повреждения скелета
сочетаются со сдавливанием груди. Травма груди может со-
провождаться переломом ребер или быть даже без перелома
ребер.
Врачи хирурги и травматологи не всегда объективно отра-
жают состояние легких в истории болезни. Так, зачастую они
ограничиваются лишь фразой «дыхание везикулярное, хрипов
нет». Самый объективный признак благополучия легких —
частота дыхания. Если у больного дыхание равномерное, не
частое, то дыхательной недостаточности нет. Если число дыха-
ний 24—26—30 в 1 мин, то надо найти причину. Это или по-
вреждение легкого, сопровождающееся пневмо- или гемото-
раксом, или повреждение диафрагмы или органов верхнего
этажа брюшной полости. Причиной учащенного дыхания мо-
жет быть и большая кровопотеря. Частое дыхание бывает и
при травме центральной нервной системы — подкорковых об-
ластей; при жировой эмболии. При учащенном дыхании обя-
зательно должна быть выполнена рентгенограмма легких, же-
лательно в положении сидя, если это возможно.
Особенно важно исключить повреждения легкого и пневмо-
торакс у тех больных с политравмой, которым необходимо
провести наркоз. При повреждении легкого эндотрахеальный
наркоз с управляемым дыханием опасен: через рану легкого
воздух нагнетается в плевральную полость на стороне повреж-
дения, и возникает напряженный пневмоторакс. Состояние
больного резко ухудшается.
Повреждения живота при политравме. По данным В. А. До-
линина (1971), изолированные закрытые повреждения живо-
та встречаются только у 30 % больных, у 70 % они сочетаются
с повреждением других органов и скелета. Закрытые и от-
крытые сочетанные повреждения живота ставят перед хирур-
гом всегда трудные диагностические задачи, особенно когда
травма живота сочетается с повреждением головного мозга,
у пострадавших в состоянии опьянения, а также после вве-
дения обезболивающих и ганглиоблокирующих средств при
оказании первой помощи. При обследовании больного с поли-
травмой необходимо обратить внимание на то, участвует ли
брюшная стенка больного в дыхании, мягкий ли живот, со-
129
хранена ли при перкуссии печеночная тупость, нет ли укоро-
чения перкуторного звука в отлогих местах брюшной по-
лости, сохранена ли перистальтика кишечника. Однако при
забрюшннных гематомах, ушибах брюшной стенки, при пере-
ломах позвоночника и особенно часто при переломах костей
таза может быть и частый пульс, и отсутствовать пери-
стальтика, и быть напряженным живот. Вот почему в неясных
случаях при сочетанных повреждениях приходится прибегать
к дополнительным диагностическим приемам — лапароцен-
тезу или минияапаротомии. Последняя проще и надежнее.
Под местной анестезией выполняют верхнюю срединную ла-
паротомию на протяжении 4—5 см, через которую осматри-
вают брюшину, прилежащие кишечные нетяи, содержимое
брюшной полости. Для исключения внутрибртошяого крово-
течения через операционный разрез в обе подвздошные ямки
заводятся корнцанги с марлевыми шариками.
К комбинированным относят повреждения, возникающие
от действия двух или (редко) более повреждающих агентов:
механическая травма + ожог, механическая травма -f-
-f- ожог -f- лучевая болезнь.
Особенностью политравмы в отличие от изолированных
повреждений опорно-двигательного аппарата является воз-
можность большой кровопотери. При определении примерной
величины кровопотери при закрытых и открытых переломах
целесообразно пользоваться формулой Clark, 1956 (таз, зад-
нее полукольцо — до 2—3 л, переднее полукольцо — 0,8 л,
бедро — 0,5—2,5 л, голень — до 0,5—1 л). Спустя сутки
после травмы, когда наступает компенсаторная гемодилюция,
величину кровопотери можно определить более точно по ге-
матокритному числу и относительной плотности крови. Очень
удобна в этом отношении таблица Дженкинса (рис. 98). Она
позволяет определить кровопотерю по гематокритному числу
с учетом массы тела больного.
В. Ф. Пожариский (1972) упростил методику Фнллипса
определения величины объема циркулирующей крови по сте-
пени разжижения крови в ответ на введение в сосудистое
русло определенного количества жидкости. Он брал полиглю-
кин — наиболее доступный кровезаменитель.
Ш2
ОЦК= V
Ш, — Ш2 '

где ОЦК — объем циркулирующей крови;
V — объем полигдюкина;
Hti — гематокритное число до переливания полиглюкина;
Hta — гематокритное число спустя 30 мия после вливания
оолиглюкнна.
130
Величина гвматокритного чист
по эритроцитам а %

Рис. 98. Номограмма Дженкинса
для определения величины крово-
потери по гематокритному числу
с учетом массы тела больного.




Величину кровопотери следует определять в каждом слу-
чае политравмы, тогда травматолог явно видит необходи-
мость компенсации кровопотери при политравме, проводит
инфузионную терапию, а следовательно, профилактику и ле-
чение шока.
Следующей особенностью политравмы является большая
частота развития у таких больных травматического шока.
Удобно пользоватья четырехетепенной классификацией
тяжести шока: I степень — легкий шок: АД больше
100 мм рт. ст., пульс не чаще 100 уд/мин; II степень — шок
средней тяжести: АД меньше 100 мм рт. ст., но больше крити-
ческого (почки выделяют мочу), пульс до 120 уд/мин; III сте-
пень — тяжелый шок: АД меньше критического (почки не
выделяют мочу), пульс чаще 120 уд/мин; IV степень — тер-
минальный шок: АД и пульс на периферических артериях
не определяются.
Следует отметить, что легкая степень шока не имеет чет-
ких объективных критериев. Показатели пульса и артериаль-
ного давления не надежны, так как из-за компенсаторной
централизации кровообращения АД может оставаться на
обычных для больного цифрах, а пульс может быть в пределах
80—90 уд/мин. Поэтому некоторые травматологи в этих слу-
чаях не диагностируют у пострадавшего легкий шок и не про-
водят соответственно инфузионную терапию.
Целесообразно принять как аксиому, что при обычных
цифрах АД и пульса легкий шок обязательно бывает при изо-
лированном переломе крупной трубчатой кости, особенно при
недостаточной транспортной иммобилизации; при множест-
венной и сочетанной травме; при возможности большой
131
кровопотери; при симптомах расстройства периферического
кровообращения (бледность кожи, спадение поверхностных
вен, снижение общей температуры, холодный пот).
Может быть, даже целесообразно степень тяжести шока
не оценивать словом «легкий». Легкий шок не мобилизует
хирурга на строгую необходимость противошоковой инфузион-
ной терапии (а объем ее при легком шоке, по Неговскому,
должен быть равен 1,5—2 л). Поэтому проще торпидную
стадию шока разделить на 2 фазы: фаза скрытой декомпенса-
ции (синоним легкого шока), когда АД и пульс остаются
в обычных пределах (декомпенсация тканевого кровообраще-
ния за счет спазма артериол и прекапиллярных сфинктеров
есть, но мы ее пока в обычной клинической практике сущест-
вующими приемами определить не можем), и фаза явной де-
компенсации, когда АД начинает снижаться. В этой фазе
надо различать шок средней тяжести (АД выше критического,
почки мочу выделяют), шок тяжелый (АД ниже критического,
почки мочу не выделяют) и шок терминальный (артериаль-
ное давление и пульсация на периферических артериях не
определяются).
Для определения тяжести повреждений и шока можно
использовать прогностическую систему Ю. Н. Цибина (1980),
который установил зависимость длительности шока в часах
(+Т) и продолжительности жизни в часах (—Т) от возраста
пострадавшего (В), частоты пульса (П), уровня систоли-
ческого артериального давления (АД) и суммарной балльной
оценки тяжести травмы (К) по формуле:

1 = 0,317 — 0,039 К + 0,00017 АД • К — 0,0026 П- В
±
т АД '

Общий балл шокогенности (К) определяется путем сум-
мирования баллов отдельных повреждений:
Баллы
Наименование повреждений

Травмы живота с повреждением двух и более паренхима-
тозных органов или разрывом крупных кровеносных со-
судов 10,0
Множественные двусторонние переломы ребер с повреж-
дением органов грудной клетки. Травма живота с повреж-
дением одного паренхиматозного органа 6,0
Открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв бедра 5,0
Ушиб головного мозга, перелом свода и основания че-
репа. 4,5
Травма груди с повреждением органов грудной клетки,
гемоторакс, пневмоторакс. Множественные переломы кос-
тей таза 4,0
132
Наименование повреждений Баллы

Травма живота с повреждением полых органов, диаф-
рагмы. Открытый перелом костей голени, отрыв голени.
Закрытый перелом бедра 2,0
Обширная лоскутная рана, большая гематома. Закрытый
перелом костей голени. Открытый и закрытый перелом
плеча, лицевого скелета 1,5
Множественные односторонние переломы ребер. Отрыв
предплечья 1,0
Переломы позвонков с повреждением и без поврежде-
ния спинного мозга. Открытый перелом костей предплечья,
стопы, отрыв и размозжение стопы 0,5
Одиночные переломы костей таза. Закрытый перелом
одной кости голени, костей стопы, предплечья, кисти; раз-
мозжение, отрыв кисти. Переломы ключицы, лопатки, гру-
дины, надколенника. Краевые переломы различных
костей 0,1

Применение балльной оценки шокогенности повреждений
позволяет установить более объективные критерии для оценки
тяжести состояния пострадавших, чем только показатели
гемодинамики.
Проведенный Э. Г. Грязнухиным (1988) сравнительный
анализ сроков и объема интенсивной терапии, необходимых
для обеспечения устойчивой адаптации пострадавших с поли-
фрактурами нижних конечностей, показал следующие законо-
мерности:
Шок 1 ст. Шок II ст. Шок /// ст.
Показатели
Шокогенность политравмы
(баллы) 3,8±0,2 7,3±0,3 12,8±1,2
Средняя продолжительность
1, 54-0,2
интенсивной терапии (сут) 4,0±0,5 7,0+2,0
Общий объем инфузии (л) 3,9±0,3 12,0+2,0 24,0±4,0
соотношение : кровь : кол-
лоиды : кристаллоиды 0—0,5:2:4 1:1:2
1:1,5:3
Глюкоза (г) 100+.10 320±20 480+20
Гидрокортизон (мг) 1000±50 1800+60 2800+40

На основании прогнозирования тяжести шока по
Ю. Н. Цибину (1980) можно ориентировочно определить
сроки и объем необходимой интенсивной терапии, что имеет
большое практическое значение при организации и планиро-
вании помощи пострадавшим с тяжелыми политравмами,
а также для выбора рациональной хирургической тактики.
Следующей особенностью политравмы является более
частое развитие у этих больных жировой эмболии. Она чаще
бывает именно у тех больных, которым не был поставлен диаг-
ноз шока и не проводилась инфузионная терапия. Кровопо-
теря и воздержание от приема воды в первые дни приводят
133
к тяжелым расстройствам микроциркуляцин, которые и лежат
в основе развития жировой эмболии.
Чаще наблюдается смешанная форма жировой эмболии
{легочная и мозговая). Ранними симптомами этого осложне-
ния являются: наличие светлого периода {I—2 дня), измене-
ние сознания больного — заторможенность или возбуждение,
дурашливость, необычная подвижность на вытяжении; повы-
шение температуры до 39 °С; учащение дыхания, рентгеноло-
гические признаки начинающегося отека легких (картина
«пятнистости»), рассеянная симптоматика поражения коры,
подкорки и ствола головного мозга.
Очень важно дифференцировать жировую эмболию и нара-
стающую внутричерепную гематому. При гематоме более вы-
ражена очаговая симптоматика поражения какого-то одного
полушария, меньше выявляются симптомы поражения под-
корковых областей и ствола мозга. Для нарастающей гема-
томы характерна брадикардня. Помогают в диагнозе спе-
циальные методы исследования: рентгенография легких (кар-
тина «снежной метели» при жировой эмболии), эхоэнцефало-
скопия (смещение срединных структур при внутричерепной
гематоме) я спинно-мозговая пункция (кровь и высокое лик-
ворное давление при гематоме). Однако у больных с поли-
травмой и у больных на скелетном вытяжения пункция
невыполнима из-за недопустимости перекладывания и пово-
рачивания больного на бок (особенно нельзя это делать при
переломах таза).
Следующей особенностью политравмы является более
частое развитие у больных с множественными переломами
и сочетанными повреждениями рефлекторной олиго- и анурии.
Этому способствуют сопутствующая политравме кровопо-
теря и шок, а также ушиб почек. Поэтому у больных с поли-
травмой необходимо изучать суточный, а часто и почасовой
диурез и при первых признаках рефлекторной олигурни начать
ее лечение.
Политравма бывает чаще при автомобильных авариях,
наезде транспорта на человека, при падении с высоты (ката-
травма), при разрушении зданий, обвалах. Пострадавший
может получить несколько повреждений, из которых одни
явно заметны. Хирург в первую очередь занимается их лече-
нием, а другие, менее заметные, могут дать в дальнейшем
тяжелые осложнения и становятся ведущим повреждением,
затрудняющим реабилитацию больного. Поэтому при госпита-
лизации пострадавшего с политравмой следует внимательно
обследовать все органы и системы, выявив все возможные
повреждения.
134
Для исключения просмотра сочетанных траки и полифрак-
тур нами, разработан бланк» который вставляется в стандарт-
ную историю болезни. Предложение преследовало также цель
уменьшить время, затрачиваемое хирургом на заполнение
истории болезни, и предупредить ошибки при определении
диагностических и лечебных назначений. Бланк состоит из
граф, которые заполняются подчеркиванием, вычеркиванием,
вписыванием отдельных слов и цифр.
Проверка эффективности предложения осуществлена при
заполнении историй болезни больных с политравмой студен-
тами V и VI курсов лечебного факультета. С февраля 1973 г.
бланками пользуются травматологи больницы им. Н. В. Со-
ловьева г. Ярославля.

КАРТА
НА БОЛЬНОГО С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
Составили:.
профессор В. В. Ключевский
профессор В. К. Миначенко
Дата и час осмотра Ф. И. О.

Жалобы

История заболевания: обстоятельства травмы (связь с производ-
ством)

Первая помощь


Иммобилизация

История жизни
Сопутствующие заболевания

Хронические интоксикации

Данные общего обследования
Общее состояние Телосложение

Питание (рост масса тела ) Вы-
глядит старше, моложе
Кожа и слизистые оболочки (кровоподтеки, осаднения, раны)


Состояние внутренних органов
Пульс в 1 мин, наполнения, АД мм рт. ст.

Границы сердца
135
Границы верхнего средостения (расширение при травмах грудной
аорты и ее ветвей) .

Тоны сердца

Дыхание (ритмичность) (в 1 мин,

характер, данные перкуссии)

Кровохарканье _______

Подкожная эмфизема
При сдавлениях груди (кататравма, автодорожная травма) пульс
на артериях обеих рук (асимметрия пульса при повреждениях дуги
аорты или ее ветвей)

Шумы над сонными артериями

Язык живот
Печеночная тупость , укорочение перкуторного
звука в отлогих местах

Кишечные шумы __

Симптомы раздражения брюшины
Пульсация на бедренных артериях (обязательно при тупых травмах
живота)
f
Пальцевое исследование прямой кишки (обязательно при переломах
таза)
Мочеиспускание самостоятельное , моча спущена катетером

Моча ^_
(У больного в шоке катетер оставить— почасовой диурез)
Неврологическое исследование
Были ли травмы мозга раньше __
Сознание в момент травмы , о случившемся


Сознание при госпитализации _____

В месте и времени

Конфигурация черепа и лицевого скелета

Кровь, ликвор из уха _, кровоизлияние вокруг

глаз
Кровоизлияние в области сосцевидного отростка
136
Позвоночник: деформации
нагрузка , пальпация

Речь

Черепные нервы: обоняние (I)

Зрение (II) иннервация зрачков и глазодвига-
тельных мышц (III, IV, VI) Чувствитель-
ность лица (V)

Корнеальные рефлексы (V, VII)
Жевательная мускулатура (V)

Мимическая мускулатура (VII)

Слух (VII) Вкус (I)

Глотание, глоточный рефлекс, фонация (IX, X)

Мягкое небо

Язык (XII)
Двигательно-рефлекторная сфера

<< Пред. стр.

стр. 14
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>