<< Пред. стр.

стр. 15
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


Объем активных движений

Сила мышцы по пятибалльной системе

Рефлексы: сгибательно-локтевой , разгибательно-лок-
тевой карпо-радиальный , верхние брюш-

ные , средние , нижние ,

коленные , ахилловы патоло-

гические рефлексы

Мышечный тонус

Чувствительная сфера

Оболочечные симптомы: ригидность мышц шеи
симптом Кернига симптом Брудзинского

Костная система
Ощупывание ключиц , ребер (хрящевые

порции) , реберных дуг ,

костей таза (сдавление)
конечностей

137
СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС




Пульсация периферических артерий поврежденной конечности

Температура кожи стоп (кистей)

Кожная чувствительность периферического сегмеита поврежденной

конечности

напряжение мышц

Объем активных и пассивных движений (ишемическая контрактура)

Пульс на бедренных артериях при переломах костей таза
Рентгенологическое исследование (рентгеновские снимки всего сег-
мента в двух проекциях, при повреждениях живота — рентгенов-
ские снимки в латеропозиции^ при повреждениях груди — рентге-
новские снимки в положении стоя или сидя, описание пневмоторакса,
гемоторакса, характера тени верхнего средостения, смещения
средостения)



Спинномозговая пункция (при нарушенном сознании, переломах
черепа>


Диагноз при госпитализации "

Основной



Кровопотеря

Опьянение (обоснование: анализ крови и мочи на алкоголь)

Сопутствующие заболевания

Диагностические назначения (ненужное вычеркнуть):

Общий анализ крови

Группа крови и резус-фактор

Относительная плотность гематокритное
число свертываемость

138
протромбиновый индекс время крово-
течения
Сахар крови
Билирубин крови

Анализ мочи почасовой диурез
ЭКГ (ушиб сердца три политрввме, выявление сопутствующих забо-
леваний, необходимость исследования для проведения нарко-
за)

Почасовое изменение пульса, числа дыханий, артериального дав-
ления

Консультация окулиста , оториноларинголога


Консультация сосудистого хирурга

Консультация терапевта (обязательно пожилому и старику для
выявления сопутствующих заболеваний и своевременного квалифи-
цированного лечения)

Лечебные назначения
Обезболивание

Восполнение объема циркулирующей крови



Препараты, улучшающие реологические свойства крови



Антикоагулянты
Кровоостанавливающие средства
Гормоны

Спазмолитики

Предупреждение инфицирования (борьба с инфекцией)


Дегидратация

Витамины

Седативные средства

Другие

{разборчиво)
Подпись врача
139
Примером возможности просмотра сочетанных поврежде-
ний и тяжелых последствий этого может быть следующее
наблюдение (рис. 99).

Шофер Н., 33 лет, доставлен 16.07.72 г. сразу после травмы. Упал
с высоты 12 м. Кататравма: закрытый поперечный диафизарный
перелом правого бедра, закрытая черепно-мозговая травма —
субарахноидальное кровоизлияние, ушиб головного мозга, ушиб по-
чек, гематурия, тяжелый шок.
При госпитализации не была выведена катетером моча, не постав-
лен диагноз ушиба почек и тяжелого шока. После обезболивания
места перелома наложено скелетное вытяжение за бугристость
большеберцовой кости и пяточную кость на шине Белера, влито
500 мл одногруппной крови и 400 мл полиглюкина.
Через 18 ч дежурный хирург отметил, что больной ни разу не мо-
чился. Выведено 500 мл кровавой мочи. Консультант-уролог запо-
дозрил разрыв правой почки (были осаднение и припухлость в пра-
вой поясничной области) и рефлекторную анурию. Через 2 сут
произведена люмботомия справа. Вокруг правой почки и под кап-
сулой ее обнаружены небольшие кровоизлияния. Капсула рассечена,
рана дренирована. После операции рана нагноилась. Инфекция из
забрюшинного пространства распространилась на правое бедро,
возникли флегмона бедра в месте перелома и остеомиелит.
Состояние больного было тяжелым. Проводилась антибактериаль-
ная, дезинтоксикационная и витаминная терапия, вливали кровь
(13 раз прямым способом). Иммобилизация перелома бедра осущест-
лялась гипсовой лонгетой.
Скелетное вытяжение было начато лишь через 2 мес после
травмы. К этому времени между отломками была уже первичная
мозоль, смещение по длине около 8 см. Скелетное вытяжение прово-
дили за 4 спицы (дистальный метафиз бедра, бугристость больше-
берцовой кости, передний край ее, пяточную кость) общим грузом
25 кг. Противовытяжение осуществляли металлическими вертикаль-
ными опорными штангами, вставленными в подмышечные впадины.
Было устранено смещение по длине, однако оставалось полное сме-
щение по ширине (рентгеновские снимки от 06.11.72 г.). Ввиду со-
путствующей остеомиелиту гиперемии перелом быстро сросся.
Вытяжение снято через 2 мес, выписан без иммобилизации через
4,3 мес. На наружной стороне бедра сохранялся свищ с гнойным от-
деляемым.
Осмотрен через год: ходит без палочки, боли отсутствуют, нога
устает после длительной ходьбы, бедро заметно деформировано в месте
перелома, ограничено сгибание в коленном суставе до 90°, укорочение
на 2 см. На рентгенограммах виден сросшийся перелом, сохраняется
смещение под углом и по ширине, секвестр 1 X 2 см. Инвалид II груп-
пы. Оценка результата лечения по таблице Улицкого — 15 баллов —
удовлетворительно.
Таким образом, при госпитализации больного с кататрав-
мой были допущены следующие ошибки: не выведена катетером
моча, и поэтому не диагностированы сразу ушиб почек, тяже-
лый шок и олигурия, не проводилось полноценного лечения
тяжелого шока, поэтому сохранялась олигурия и был запо-
дозрен разрыв почки. Ревизия почки послужила причиной
140
инфицирования забрюшинного пространства с последующей
флегмоной и остеомиелитом закрытого (!) перелома бедра.
После этого в лечении больного на первом плане было сохра-
нение жизни, репозиция перелома бедра вынужденно начата
поздно. Остеомиелит отломков не позволил выполнить остео-
синтез. Перелом сросся неправильно. Больной потерял трудо-
способность. Всего этого могло бы и не быть, если бы дежур-
ный травматолог вывел мочу (у больного с политравмой это
делать необходимо!). Тогда бы он диагностировал ушиб почек,
тяжелый шок и провел необходимое лечение.

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЛЯ ТРАНСПОРТИРОВКА
И ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ
При внутрибольничной транспортировке больных с поли-
травмой пользуемся только специальными деревянными щи-
тами, предложенными Н. К. Митюниным (см. стр. 29). Тран-
спортировка больного на щите предупреждает дополнитель-
ную травму из-за многих перекладываний.
При тяжелом состоянии пострадавшего, имеющего пере-
лом бедра и голени, особенно обеих ног и в сочетании с по-
вреждением таза, органов грудной полости, живота, простей-
шей и наименее травматичной является временная иммоби-
лизация на шинах Белера гипсовыми лонгетами по Н. К. Ми-
тюнину (1966). Гипсовые лонгеты (рис. 100), моделируемые по




Рис. 100. Временная иммобилизация ноги на шине Белера
гипсовыми лонгетами по Н. К. Митюнину.
141
боковым и отчасти задней поверхности конечности с захватом
края шины, образуют глубокий желоб, в котором конечность
находится в физиологическом положении. Иммобилизация
нижней конечности на шине Бел ер а гипсовыми лонгетами
создает благоприятные условия для проведения противошо-
ковых мероприятий и при необходимости лапаротомии, тора-
котомии, операций на конечностях. После оперативных вме-
шательств и выведения из шока накладывается скелетное
вытяжение (спустя несколько дней или даже недель).
Т., 26 лет, госпитализирован сразу после травмы. Был сбит маши-
ной. Политравма: закрытый диафизарный перелом левого бедра,
вторично открытый перелом левой ключицы, закрытые переломы II—
X ребер слева, ушиб левого легкого, ушибленная рана головы, сотря-
сение головного мозга, легкий шок.
Состояние больного тяжелое: бледен, заторможен, о случившемся
не помнит, пульс 98 уд/мин, слабого наполнения, АД 105/65 мм рт. ст.
Число дыханий 28 в 1 мин. При пальпации всех ребер по передней
подмышечной линии отмечает боль. Живот мягкий, болезненный в ле-
вом подреберье, перистальтика выслушивается. Моча фильтруется
Над левой ключицей рана 0,5 X 3 см, ключица деформирована, над-
плечье укорочено. На затылке рана 6 X 8 см. Очаговой симптоматики
повреждения головного мозга нет.
Больному проведена первичная хирургическая обработка ран
головы, кисти, сделана блокада в месте перелома 1 % раствором
новокаина (40 мл). Левая нога иммобилизована на шине Бел ер а гип-
совыми пластами (рис. 101). Через 3 дня после улучшения состояния
больному наложено скелетное вытяжение за бугристость большебер-
цовой кости и за пяточную кость грузом 8 кг (рис. 102). '
Через месяц произведен остеосинтез левого бедра титановым
стержнем. Осложнений не было (рис. 103).
Наблюдение иллюстрирует возможность простой первичной лечеб-
ной иммобилизации нижней конечности на шине Белера при пере-
ломе бедра у больных с политравмой.

При переломах голени, переломах костей предплечья пер-
вичную лечебную иммобилизацию удобно осуществлять гип-
совыми лонгетами. Для предупреждения и лечения отека конеч-
ности ей придают возвышенное положение — укладывание на
шину Белера, на матрацы, валики. Эти приемы громоздки, за-
трудняют обслуживание больного (подкладывание судна,
перестилание постели, туалет спины, промежности), не обеспе-
чивают покоя конечности при движениях больного в постели.
Удобно поврежденную конечность в гипсовой повязке или
лонгете подвесить на пружинах к надкроватной раме. Этот
прием поднятия конечности прост, эстетичен, обеспечивает
быстрое спадение отека, облегчает обслуживание больного,
способствует большей его активизации. Первичную лечебную
иммобилизацию переломов плеча и предплечья удобно
осуществлять также гипсовой лонгетой.
142
ОСОБЕННОСТИ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЯ

Лечение больных с политравмой характеризуется одновре-
менным применением различных консервативных и оператив-
ных приемов.
Скелетное вытяжение как реанимационное мероприятие
предпринимается у всех больных с множественными перело-
мами ребер и грудины для устранения парадоксальных сме-
щений грудной стенки. У остальных вытяжение наклады-
вается после улучшения состояния через несколько дней после
травмы (рис. 104).
У пострадавших с сочетанными повреждениями и поли-
фрактурами противопоказано поднимать ножной конец кро-
вати для целей противовытяжения. Возвышенное положение
конечностей таза по отношению к туловищу и голове приводит
к застою венозной крови в голове и ухудшению кровообра-
щения мозга. Это проявляется расстройствами сознания. По-
этому особенно недопустимо поднимать ножной конец кровати
у больных с травмой мозга.
Б-ной В., 40 лет, госпитализирован сразу после травмы. Упал с вы-
соты 7 м. Диагноз: закрытый диафизарный поперечный перелом ле-
вого бедра. Больной ориентирован в месте и времени, пульс 72 уд/мин,
АД 130/90 мм рт. ст., число дыханий 18 в 1 мин. Левая нога иммобили-
зована тремя шинами Крамера. Она деформирована в средней трети
бедра. Пульсация периферических артерий отчетливая. После бло-
кады места перелома новокаином (1 % раствор, 50 мл) наложено
скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости и пяточ-
ную кость общим грузом 8 кг. Ножной конец поднят для противо-
вытяжения на 30 см.




Рис. 104. Варианты скелетного
вытяжения при множественных
переломах.
143
Через сутки после травмы жалуется на головную боль, слабость.
Слегка заторможен. Еще через сутки состояние средней тяжести,
заторможен, сонлив. Жалуется на сильную головную боль. Пульс
80 уд/мин, число дыханий 24 в 1 мин. Зрачки равномерные, реакция
на свет живая. Резко сглажена правая носогубная складка, язык
расположен по средней линии. Ригидность затылочных мышц, поло-
жительный симптом Кернига справа. Брюшные рефлексы отсутствуют.
Сухожильные рефлексы с рук живые, равномерные. Заключение
невропатолога: закрытая травма черепа и головного мозга, ушиб
головного мозга средней тяжести с преобладанием левого полушария,
субарахноидальное кровоизлияние.
Ножной конец кровати опущен. Начата дегидратационная тера-
пия, назначены седативные препараты. Состояние больного через
день улучшилось.
Таким образом, закрытая черепно-мозговая травма проявилась за-
торможенностью и очаговой симптоматикой через сутки после начала
скелетного вытяжения и поднятия ножного конца кровати для про-
тивовытяжения.
У пострадавших с политравмой имеется большая опасность,
нежели у больных с изолированными переломами, возникнове-
ния легочных осложнений — ателектазов и пневмоний. Основ-
ными причинами этого являются: повреждение легкого, жиро-
вая эмболия сосудов легких, микротромбозы, частичные тра-
хеобронхиальные обструкции из-за застоя мокроты и сдержи-
вания кашля [Кустов Н. А. и др., 1973]. Поднятие ножного
конца кровати приводит к смещению кишечника в верхний
этаж брюшной полости, высокому стоянию диафрагмы, застою
венозной крови в правом сердце и легких. Следствием этого
является уменьшение легочной вентиляции.
Отказ от поднятия ножного конца кровати для целей про-
тивовытяжения позволяет расширить показания к примене-
нию скелетного вытяжения у больных с политравмами, когда
другие приемы иммобилизации были менее рациональны.
Б., 32 лет, инженер-конструктор доставлена в клинику 14.10.72 г.
через 2 ч после травмы. Политравма: закрытый диафизарный осколь-
чатый перелом проксимального метафиза левой большеберцовой
кости, закрытые переломы лобковой и седалищной костей справа,
рваная рана левой голени, большая гематома правого бедра, крово-
потеря около 1,5 л, шок легкий. Была сбита мотоциклом и транспор-
тирована без иммобилизации на заднем сиденье легковой ма-
шины (!).
Состояние больной средней тяжести: кожа бледная, пульс
92 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст., 20 дыханий в 1 мин, моча фильтруется
Сознание во время травмы не теряла. Симптомов повреждения голов-
ного мозга нет. Левое бедро деформировано в средней трети, болез-
ненность при пальпации в верхней трети левой голени, не может под-
нять правую ногу, при пальпации лобковой кости справа — боль
(рис. 105).
Проведены противошоковые мероприятия (переливание крови, по-
лиглюкина, блокада новокаином переломов), зашита рана голени,
наложено скелетное вытяжение за нижний метафиз левого бедра
и левую пяточную кость.
144
Состояние ухудшилось через 21 ч после госпитализации: возникли
заторможенность, головная боль, непроизвольное мочеиспускание.
Спустя еще 3 ч состояние стало тяжелым. Возбуждена, сознание суме-
речное. Пульс 116 уд/мин, АД 110/80 мм рт. ст. Зрачки узкие, плаваю-
щие движения глазных яблок, расходящееся косоглазие. Ригидность
затылочных мышц. Сознание исчезло, появились очаговая симптома-
тика поражения коры — сглаженность носогубной складки — и симп-
томы поражения ствола мозга: грубый хоботковый рефлекс, повышен-
ный тонус разгибателей, патологический рефлекс Бабинского.
На рентгеновском снимке, сделанном через 15 ч после ухудшения
состояния, выявлены усиление легочного рисунка за счет сосудистого
компонента, множество очаговых теней во всех отделах обоих легких.
Диагностирована смешанная форма жировой эмболии (мозговая и ле-
гочная).
Уже через 3 ч после ухудшения состояния начата симптоматичес-
кая терапия: 0,25 % раствор новокаина внутривенно 10 % раствор
кофеина по 1 мл 3 раза в день, 2 % раствор папаверина по 1 мл 3 раза
в день, гепарин по 5000 ЕД через 4 ч, 1 % раствор промедола по 1 мл
3 раза, 2 % раствор димедрола по 2 мл 3 раза, ГОМК по 4,0 г 6 раз в
день, 5 % раствор глюкозы по 1000 мл в день с инсулином, 5 % раствор
натрия гидрокарбоната по 500 мл в день. С целью расширения сосудов
мозга произведена блокада левого звездчатого узла 0,25 % раствором
новокаина, 250 мл.
В течение 3-х суток больная находилась без сознания, сохранялись
симптомы поражения ствола, тахикардия до 140 уд/мин, число дыха-
ний 36 в 1 мин. На 5-е сутки появилось сознание, но больная остава-
лась крайне заторможенной. Общее состояние ухудшилось из-за при-
соединившейся пневмонии. Пульс до 160 уд/мин, временами аритмич-
ный, число дыханий 60 в 1 мин. Начато внутривенное введение морфо-
циклина, назначен норсульфазол. Пункционно в трахею введен поли-
хлорвиниловый дренаж, по нему вводили раствор цепорина по 500 мг
на 4 мл изотонического раствора натрия хлорида 6 раз в день,
5 % раствор натрия гидрокарбоната по 4 мл через 2 ч, химотрипсин по
5 мг 2 раза в день. Состояние больной улучшилось на 8-й день после
травмы. Пульс 130 уд/мин, число дыханий 32 в 1 мин. Еще через
2 дня пульс 110 уд/мин, число дыханий 24 в 1 мин. Однако было
явным нарушение интеллекта: дурашливость, некритичное отношение
к состоянию, не могла назвать свой год рождения, адрес. Для восста-
новления функции коры давали гаммалон по 1 г 4 раза в день.
На протяжении всего лечения сохранялось демпферное скелетное
вытяжение за дистальный метафиз левого бедра и за левую пяточную
кость. Противовытяжение осуществлялось металлическими верти-
кальными опорными штангами, вставленными в подмышечные впа-
дины. Через 2 мес под эндотрахеальным наркозом произведен остео-
синтез перелома правого бедра. Выписана через 71 день.
Контроль через год: жалоб нет, приступила к работе через 7 мес
после травмы, оценка по таблице Улицкого — 27 баллов — хорошо.

<< Пред. стр.

стр. 15
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>