<< Пред. стр.

стр. 16
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

В приведенном наблюдении у больной с тяжелой политрав-
мой развились осложнения — жировая эмболия и двусторон-
няя пневмония. Иммобилизация переломов левого бедра и ле-
вой голени поддерживалась постоянным демпферированным
скелетным вытяжением. Это было возможно, поскольку вытя-
жение осуществлялось на функциональной кровати, туловище
и голова были подняты по отношению к тазу и конечностям.
145
Противовытяжение выполняли металлическими опорными
штангами.
У больных с полифрактурами и сочетанными поврежде-
ниями, особенно при переломах нескольких сегментов нижних
конечностей и сочетании их с переломами таза, увеличивается
возможность тромбоза магистральных вен. Поэтому у больных
с политравмой противопоказано применять накожное (клеевое
и лейкопластырное) вытяжение, а также устранять угловые
смещения по ширине боковыми вправляющими петлями и
давящими пелотами. У таких больных с 1-го дня следует
контролировать свертываемость крови и при необходимости
назначать антикоагулянты.
При переломах плечевой кости, сочетающихся с поврежде-
ниями других органов и сегментов конечностей, скелетное вы-
тяжение осуществляется на кровати за локтевой отросток
с противовытяжением металлической вертикальной опорной
штангой, вставленной в подмышечную впадину.
Репозицию центральных переломовывихов бедра вытяже-
нием начинают не сразу, а спустя 5—10 дней после травмы.
Продольное скелетное вытяжение у этих больных без отведе-
ния бедра при отсутствии репозиции следует дополнить по-
стоянным боковым демпферированным скелетным вытяже-
нием за штыкообразно изогнутую спицу, проведенную через
вертельную область бедра.


МОДЕЛИРОВАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ МОЗОЛИ

При сочетанных тяжелых повреждениях или обострении
сопутствующих заболеваний скелетное вытяжение приходится
начинать иногда через несколько недель после травмы. В этих
случаях, когда между отломками уже имеется фиброзная, хря-
щевая, а иногда и костная мозоль, отломки можно сопоставить
постоянным продольным и боковым скелетным вытяжением.
Цели моделирования первичной мозоли: 1) сопоставить от-
ломки и закончить лечение наложением гипсовой повязки;
2) устранить смещение отломков по длине и этим обеспечить
выполнение остеосинтеза.
Вытяжение обычно осуществляется за несколько спиц
с обязательным противовытяжением или за спицу, проведен-
ную через центральный отломок, или штангами. Сила вытя-
жения порой составляет '/ 3 массы тела больного.
При переломе бедренной кости спицы для вытяжения про-
водятся через дистальный метафиз бедра, бугристость боль-
шеберцовой кости, передний ее край и пяточную кость. Про-
146
тивовытяжение осуществляется штангами, вставленными в
подмышечные впадины.
Г., 27 лет, руководитель художественной самодеятельности достав-
лен в клинику через 20 дней после травмы. Диагноз: закрытый осколь-
чатый подвертельный перелом правого бедра, разрыв уретры, цисто-
'Стома (рис. 106, 107).
Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удов-
летворительного питания. Кожа бледная. Пульс 72 уд/мин,
АД 120/70 мм рт. ст., число дыханий 18 в 1 мин. В лобковой области
свищ, через который в мочевой пузырь введена резиновая трубка.
Левая нижняя конечность укорочена на 5 см. Бедро деформировано.
На рентгеновском снимке виден крупнооскольчатый подвертельный
перелом левого бедра, смещение по длине на 5 см, видны элементы
костной мозоли.
Под местной анестезией больному наложено скелетное вытяжение
за дистальный метафиз бедра, за бугристость и передний край боль-
шеберцовой кости и пяточную кость. Общий груз 25 кг. Противовытя-
жение осуществляли металлическими вертикальными опорными штан-
гами, вставленными в подмышечные впадины. Ножной конец кровати
не поднимали. Смешение отломков по длине было устранено. Вытя-
жение снято через 7 нед. Выписан без гипсовой повязки.
Осмотрен через 22 мес после травмы: жалоб нет, движения в левом
тазобедренном и коленном суставах в полном объеме, походка нор-
мальная, болей нет, не устает, укорочение и деформация бедра отсут-
ствуют. На рентгенограмме виден сросшийся большой мозолью под-
вертельный перелом правого бедра. Ось бедра правильная. Левое
бедро тоньше правого на 2 см. Оценка по таблице Улицкого—
28 баллов — отлично.

У представленного больного в короткие сроки после травмы
сформировалась костная мозоль (она заметна на рентгено-
грамме спустя 20 дней после травмы). Операция была проти-
вопоказана из-за тяжелых сопутствующих повреждений.
Продольное демпферированное скелетное вытяжение боль-
шими грузами позволило добиться устранения смещения от-
ломков по длине при наличии мозоли. Перелом сросся, функ-
ция конечности восстановлена.
Примером успешного моделирования первичной мозоли
с помощью бокового скелетного вытяжения может быть сле-
дующее наблюдение.
С., 78 лет, домохозяйка госпитализирована в клинику через 7 дней
после травмы. Диагноз: закрытый винтообразный перелом нижней
трети правой бедренной кости, перелом IV—V ребер слева по перед-
ней подмышечной линии, ушиб левой половины груди. Сопутствую-
щие заболевания: общий атеросклероз, атеросклеротический кар-
диосклероз, стенокардия напряжения. Лечилась в районной больнице
скелетным вытяжением.
На клиновидной шине в клинике наложено скелетное вытяжение
за бугристость большеберцовой кости грузом 7 кг. Больную готовили
к операции, но через неделю состояние ухудшилось. Диагностирован
ателектаз левого легкого (рис. 108). Он осложнился пневмонией.
/ 147
Была произведена чрескожная катетеризация трахеи, в нее вво-
дили двууглекислую соду для стимуляции кашля и разжижения мок-
роты, антибиотики.
Состояние больной стало удовлетворительным лишь через месяц.
К этому времени на рентгенограмме была видна мозоль при сохранив-
шемся смещении отломков. Наложено боковое постоянное демпфери-
рованное скелетное вытяжение (рис. 109), груз по 8 кг на каждую спи-
цу. Достигнуто почти полное сопоставление отломков. Через 6 нед
вытяжение снято. Выписана без гипсовой повязки.
Осмотрена через 2 года: нога не болит, движения в коленном су-
ставе не ограничены, хромоты нет. На рентгенограммах виден срос-
шийся перелом бедра, мозоль небольшая, ось бедра правильная.
Оценка по таблице Улицкого — 30 баллов — отлично.

Наблюдение иллюстрирует возможность моделирования
первичной мозоли при несвежем переломе бедра у 70-летней
больной постоянным демпферированием боковым скелетным
вытяжением большими грузами. Перелом сросся малой мо-
золью. Таким образом, постоянное боковое скелетное вытяже-
ние оказалось в этом случае еще и моделирующим скелетным
вытяжением.

Студент К., 18 лет, в результате падения с высоты 22.10.84 г. полу-
чил множественный перелом правого бедра. Острый период осложнил-
ся шоком II ст. Предварительное лечение перелома осуществлялось
скелетным вытяжением. В связи с отсутствием признаков консолида-
ции через 2 мес произведена попытка выполнить внутренний остео-
синтез. Однако во время операции от центрального отломка самопро-
извольно отделился цилиндрический секвестр длиной 8 см (рис. 110).
Вокруг кости на протяжении почти всего диафиза была обнаружена
гранулирующая полость, заполненная серозной жидкостью (резуль-
тат травматического скелетирования). Операция закончена секвестр-
эктомией и дренированием раны, вновь продолжено скелетное вытя-
жение. В послеоперационном периоде проведена интенсивная анти-
бактериальная терапия. Затем в течение 2 мес проведена активная
реабилитация с использованием системы скелетного вытяжения. В ре-
зультате дефект бедра заполнился костным регенератом, который
полностью сформировался в течение 3 мес при иммобилизации конеч-
ности тазобедренной гипсовой повязкой. Общий срок лечения — 8 мес.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ




История развития идеи функционального лечения своими
корнями уходит в глубину веков. Еще в Древнем Египте
фиксацию костей осуществляли тугим обертыванием повреж-
денного сегмента пальмовыми листьями с сохранением под-
вижности в смежных суставах. Великий Гиппократ лечил
переломы голени оригинальным методом, основанным на дли-
тельном растягивании отломков посредством двух деревянных
колец, соединенных между собой упругими прутьями-рас-
порками. Одно кольцо охватывало голень, как манжета,
дистальнее мыщелков, другое накладывалось проксимальнее
лодыжек; опорная и двигательная функции конечности сохра-
нялись. Идеи древних врачевателей о возможности излечения
переломов путем растяжения отломков на современном уровне
технического и методологического развития получили свое
воплощение в виде унифицированных методов скелетного
вытяжения, наружного остеосинтеза компрессионно-дистрак-
ционными аппаратами, функционального внутреннего остео-
синтеза титановыми стержнями прямоугольного поперечного
сечения.
Метод скелетного вытяжения всегда считался функцио-
нальным. Его основное преимущество перед другими мето-
дами— возможность излечить закрытый перелом закрытым
способом. Вытяжение обеспечивает удовлетворительное
сопоставление и относительную неподвижность отломков,
которые хорошо срастаются благодаря невмешательству
травматолога в естесственный процесс регенерации пере-
лома — не удаляется гематома, излишне не скелетируются
отломки, не повреждаются дополнительно, как при очаговом
остеосинтезе, надкостница, мышцы, сосуды, не «распахива-
ются» щедрой рукой хирурга ворота для проникновения
микроорганизмов.
149
Постоянное растяжение перелома и окружающих тканей
постоянно активирует процессы регенерации, в том числе
стимулирует репаративную регенерацию, согласно открытому
в наши дни закону Г. А. Илизарова о возбуждении остеогенеза
напряжением растяжения.
Несмотря на существенный прогресс и других методов ле-
чения переломов длинных трубчатых костей: наружного и
внутреннего остеосинтеза,— скелетное вытяжение сохраняет
лидирующее положение в раннем посттравматическом
периоде. Являясь ведущим методом предварительного лечения
полифрактур нижних конечностей, скелетное вытяжение под-
готавливает и определяет характер последующего остеосин-
теза и предопределяет функциональный исход при политрав-
мах.
Родившись заново в начале нашего века, метод постоян-
ного вытяжения разрабатывался и совершенствовался уси-
лиями многих известных зарубежных и отечественных травма-
тологов-ортопедов — Zuppinger, F. Henschen, CodiviHa,
F. Steinmann, R. Klapp, E. Herzberg, A. Beck, M. Kirschner,
К. Ф. Вегнера, М. И. Ситенш, Н. П. Новаченко, Ф. Е. Эльяш-
берга, В. О. Маркса, М, В, Павловича, А. А. Коржа,
А. Ф. Алтухова, А. А. Руцкого, Н., К- Митюнина, В. В. Клю-
чевского и др.
Новый творческий импульс в развитии дистракционного
метода дал стремительно развивающийся метод наружного
чрескостного остеосинтеза. Предложены многочисленные
устройства для создания дозированного вытяжения — от
простых пружинных, до сложных автоматизированных с про-
граммным управлением. До последнего времени в системе ске-
летного вытяжения неизменным элементом оставалась только
спица, натянутая в скобе. Однако и этот узел был существенно
упрощен Э. Г. Грязнухиным, предложившим соединять систе-
му вытяжения с костью посредством двух согнутых стандарт-
ных спиц.
Преимущество этого предложения, несомненно, будет
ощутимо в детской практике.
Постоянное скелетное вытяжение, ставшее архаичным
в послевоенные годы в связи с бурным развитием оперативных
методов лечения переломов и внеочагового чрескостного
компрессионно-дистракционного остеосинтеза, нуждалось в
совершенствовании и модернизации. Эту цель мы поставили
перед собой в 1968 г. т. е. более 20 лет тому назад. Представ-
ленная монография как бы завершает эту работу. В ней
обосновано целесообразное совершенствование самой мето-
дики вытяжения. Взамен «жестких» систем с роликовыми бло-
1SO
ками и большими перепадами силы вытяжения из-за трения
в несовершенных системах были внедрены демпферные систе-
мы. Демпферироваиие пружинами и капроновой леской,
введение в системы шарикоподшипниковых блоков позволили
сделать колебания силы вытяжения при движениях повреж-
денной конечностью, кашле и других резких движениях под-
пороговыми, т. е. не ощущаемыми больными. Метод стал
воистину функциональным, так как позволил рано начинать
движения в суставах поврежденной конечности, находящей-
ся на вытяжении.
В монографии обоснован отказ от поднятия ножного конца
кровати для противовытяжения. Это положение больного
в постели с поднятыми ногами и опущенными по отношению
к ним туловищем и головой нефизиологично и сопровождается
многими осложнениями. Особенно противопоказано осу-
ществлять противовытяжение таким образом у больных пожи-
лого и старческого возраста, у больных с сочетанной и мно-
жественной травмой. Использование демпферных систем
исключает необходимость репозиции большими грузами, по-
этому трения тела больного о постель достаточно для противо-
вытяжения. Летальность больных пожилого и старческого
возраста с переломами шейки бедра и вертельной области при
лечении постоянным вытяжением (как самостоятельным ме-
тодом, так и перед операцией) снизилась в 4 раза. Постоянное
вытяжение стало приемлемым при лечении переломов у боль-
ных с политравмой как метод первичной лечебной иммобили-
зации переломов.
Простыми приемами исключена возможность смещения
спиц при лечении переломов вытяжением, а значит, исключено
и нагноение мягких тканей вокруг спиц. Это позволило приме-
нять метод без опасности осложнений в домашних условиях
при переломах вертельной области, после вывихов в тазобед-
ренном суставе, при внутрисуставных повреждениях бедра
и голени.
В клинике была осуществлена модернизация метода —
исключено накожное вытяжение, петлевое вытяжение для
устранения боковых смещений отломков, усовершенствовано
и упрощено подвешивание стопы, матерчатые неэстетичные
шнуры заменены капроновой леской, налажен выпуск индуст-
риальных шин с шарикоподшипниковыми блоками. В книге
представлены новые целесообразные приемы вытяжения при
лечении переломов плеча, повреждений позвоночника, цент-
ральных переломовывихах бедра, низких переломах бедра
и тяжелых повреждениях голеностопного сустава. Нами осу-
ществлена унификация метода. Для создания любой системы
151
вытяжения используется 8—9 деталей, выпускаемых про-
мышленностью.
Метод стал эстетичным и современным. Мы надеемся,
что наша книга будет способствовать еще большей реаби-
литации метода постоянного вытяжения и он займет свое
прежнее достойное место среди других функциональных
методов лечения переломов.
Книга рассчитана на общих хирургов и хирургов ортопе-
дов-травматологов, а также на студентов старших курсов
медицинских институтов.
Автор будет благодарен за доброжелательную критику.




152
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ




Базилевская 3. В., Сверчевский Н. Б. Аппарат для вправления отлом-
ков таза и бедра при центральном вывихе // Ортопед, травматол.—
1973.— № 7.— С. 70.
Барышников К. И. Некоторые вопросы техники скелетного вытяже-
ния//Воен.-мед. журн.— 1944.—№ 7.—С. 12—17.
Батпенов Н. Д., Лирцман В. М., Пожариский В. Ф., Овчаренко Т. Н.
Устройство для репозиции и фиксации отломков при лечении
диафизарных переломов костей голени скелетным вытяжением //
Ортопед, травматол.— 1979.— № 12,— С. 52.
Варфоломеев А. М. О расчете грузов при лечении скелетным вытя-
жением закрытых переломов диафиза бедренной кости // Ортопед,
травматол.— 1964.— № П.— С. 38—43.
Вегнер К- Ф- Методика функционального лечения поврежденной ко-
нечности.— М., 1917.
Вегнер К. Ф. Переломы и их лечение: Руководство для врачей и сту-
дентов.— М.: Госиздат, 1926.
Волков М. В., Гудушаури О. Н., Ушакова О. А. Ошибки и осложнения
при лечении переломов//Воен.-мед. журн.— 1970.— № 11.—
с. 27—31.
Воронович И. Р., Старовойтов В. И. Особенности лечения внутрису-
ставных переломов нижних конечностей // Ортопед, травматол.—
1976.—№ 4.—С. 13—18.
Гудушаури О. Н. К методике лечения диафизарных переломов костей
голени скелетным вытяжением // Вопросы травматологии и ортопе-
дии: Методические материалы.— М.— 1965.— Вып. 1.— С. 70—73.
Гурьев В. Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений
голеностопного сустава.— М.: Медицина, 1971.
Демьянов В. М. К лечению вертельных переломов бедра // Труды
XVIII научной конф. ин-та ортопедии и травматологии им. проф.
М. И. Ситенко.—Харьков.— 1962.— С. 54—57.
Джанелидзе Ю. Ю. Применение шарикоподшипников к шинам для
вытяжения // Вести, хир.— 1938.— № 5.— С. 91.
Зильбер А. П. Операционное положение и обезболивание.— Петро-
заводск: Б. и., 1961.
Каплан А. В. Основы травматологии пожилого возраста.— М.: Меди-
цина, 1965.
Каплан А. В., Черкес-Заде Д. И. Закрытые переломы и переломо-
вывихи плюсневых костей и их лечение // Ортопед, травматол.—
1977.— № 6.— С. 73.
Ключевский В. В. Демпферированное боковое скелетное вытяжение //
Вопросы травматологии, ортопедии и переливания крови.— Ки-
ров.— 1972.— с. 60—61.
Ключевский В. В. О постоянном вытяжении при лечении переломов //
Ортопед, травматол.— 1977.— № 5.— С. 83—90.
153
Ключевский В. В. Демпферированное скелетное вытяжение.— Яро-
славль: Верхне-Волжск, книжн. изд-во, 1982.
Ключевский В. В. Остеосинтез и другие методы лечения переломов //
Ортопед, травматол.— 1985.— № 7.— С. 75—76.
Ключевский В. В., Зайцев А. И. Трение, инерция и порог различения
при лечении переломов скелетным вытяжением // Труды 1 Все-
союзн. конф. по инженерной биомеханике.— Рига.— 1975.—
С. 113—138.
Ключевский В. В., Зайцев А. И. Совершенствование и унификация
аппаратов для постоянного вытяжения//Изобретательство и ра-
ционализаторство в травматологии и ортопедии.— М.— 1980.—
С. 73—75.
!
Ключевский В. В., Зверев Е. В., Елизаров В. Г. Биомеханическое обос-
нование комбинированной репозиции переломов нижнегрудных
и поясничных позвонков//Вести. хир.— 1984.— №2.—
С. 57—61.
Ключевский В. В., Суханов Г. А. Унификация методов диагностики
и лечения больных с сочетанныин повреждениями конечностей//
Всесоюзк. съезд травматологов-ортопедов,— Куйбышев.— 1984.—
С. 301—303.
Ключевский В. В., Евстратов В. Г. Лечение переломов бедренной
кости у лиц пожилого в старческого возраста // Хирургия.—
1985.— № 11.— С. 64—69.
Корж А. А., Скоблин А. П., Эльяшберг Ф. Е. К истории скелетного
вытяжения//Ортопед, травматол.— 1981.—№ 3.— С. 81—84.
Кустов Н. А., Цыбуляк Г. Н. Легочные осложнения при тяжелых меха-
нических повреждениях // Вести, хир.— 1973.— № 4.— С. 102—
f
105.
Лавров И. Н., Горяинов М. Г. Лечение центральных вывихов бедра
методом комбинированного вытяжения // Ортопед, травматол.—
1972.— № 5.— С. 87.
Лирцман В. М., Пожариский В. Ф., Абельцев Н. П. Лечение застаре-
лых и невправимых вывихов стопы методом скелетного вытяже-
ния // Хирургия.— 1970.— № 9.— С. 78—83.
Малангим И. В. Фиксаторы спиц//Ортопед, травматол.— 1978.—
№ 5.— С. 57.
Митюшш Н. К. Вытяжение за грудину и ребра при множественных
переломах ребер с парадоксальными смещениями грудной стен-
ки // Ортопед, травматол.— 1964.— № 10.—С. 87.
Митюнин Н. К. Применение демпферов в системах скелетного вытя-
жения // Ортопед, травматол.— 1966.— № 4.— С. 90.
Митюнин Н. К., Ключевский В. В. Демпферированное скелетное вытя-
жение.— Ярославль: Верхне-Волжск. книжн. изд-во, 1974.
Никитин Г. Д., Митюнин Н. К., Гряхнухин Э. Г. Множественные и
сочетанные переломы костей.— Л.: Медицина, 1976.
Новаченко Н. П., Эльяшберг Ф. Е. Постоянное вытяжение.— М.:
Медицина, 1972.
Остеосинтез/Под ред. С. С. Ткаченко.—Л.: Медицина, 1987.—
С. 272.
Руцкий А. Постоянное вытяжение в травматологии и ортопедии.—
Минск: Беларусь, 1970.
Селиванов В. П., Никитин М. Н. Диагностика и лечение вывихов
шейных позвонков.— М.: Медицина, 1971.
Ткаченко С. С., Демьянов В. М., Акимов Г. В. и др. Скелетное вытяже-
ние в системе лечения закрытых переломов костей нижних конеч-
ностей // Ортопед, травматол.— 1978.— № 2.— С. 7—П.
f54
Фшшкин В. И., Усольцеа ?, Г. Зависимость периферического крово-
образования и сосудистых реакций от тяжести травмы при пере-
ломах костей голени // Изменения периферического кровообраще-
ния (макро- и микроциркуляции) яри повреждениях в заболева-
ниях конечностей.— Иваново.— 1976.— С. 38—46.
Чаплин В. Д. Искания, идеи, претворения в жизнь // Ортопед, трав-
матол.— 1969.— № 4.— С. 64—65.
Черкес-Заде Д. И. Лечение переломов фаланг пальцев стопы //
Ортопед, травматол.— 1970.— № 7.— С. 71—72.
Шумилкина Е. И., Петров С, В. Способ профилактики нагноения
мягких тканей вокруг спиц // Ортопед, травматол.— 1977.—

<< Пред. стр.

стр. 16
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>