<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ми. Увеличение груза производят по 0,5—1 кг 2—4 дня до
вправления перелома.
Сторонники этого приема [Вегнер К. Ф-, 1914, 1926; Нова-
ченко Н. П., Эльяшберг Ф. Е., 1972; Руцкий А., 1970] считали,
что быстрое отягощение мыщц большим грузом усиливает их
рефлекторное сокращение и этим препятствует вправлению.
Этот способ можно назвать классическим, поскольку в основу
его положены классические законы физиологии — закон Ве-
бера, закон Вебера—Фехнера, закон Дюбуа-Реймона.
Вебер нашел, что напряжение мыщцы, т. е. сопротивление
пассивному растяжению, возрастает пропорционально квад-
рату силы растяжения; всякое увеличение растягивающей
силы в состоянии обусловить тем меньшее ее удлинение, чем
больше она уже растянута.
Так, согласно закону Вебера, если для пассивного растя-
жения расслабленной мышцы на 1 см понадобился груз 2 кг,
мышца уже напряглась, и для растяжения еще на 1 см уже
понадобится груз не 2 X 2, а 4 X 2 = 8 кг, для растяжения
на 3 см — 9 X 2 = 18 кг и т. д.
Закон Вебера — Фехнера — величина, на которую надо уве-
личить силу раздражителя, чтобы вызвать едва заметное
усиление ощущения, составляет всегда определенную часть
исходной величины раздражителя. Для скелетной мышцы она
равна '/I? веса груза. Следовательно, величина прибавляе-
мого груза должна быть меньше 1 / п части первоначального.
С. Л. Трегубое (1927) предлагал даже «капельное вытяже-
ние» — груз увеличивается каплями воды.
Закон раздражения Дюбуа-Реймона: при применении галь-
ванического тока возбуждение вызывается не действием абсо-
лютной величины гальванического тока, а быстрым его изме-
нением от одной величины к другой. Раздражающее действие
тока тем сильнее, чем скорее происходит означаемое измене-
ние. Это правило распространяется и на другие внешние
агенты.
2. Прием постепенного вправления одномоментно нало-
женным грузом [Бедрин А. В., 1952; Каплан А. В., 1956; Спи-
ридонов Г. Г., 1960; Богданов Ф. Р., 1961; Schwarz E., 1958].
11
Вправление наступает к 3—5-му дню, затем груз умень-
шают. Авторы, применявшие этот способ, полагали, что одно-
моментно уложенный максимальный груз способствует более
раннему вправлению перелома, чем при постепенном увеличе-
нии груза.
3. Прием одномоментной скелетной репозиции [Прио-
ров Н. И., 1953; Чернавский В. А., 1958; Варфоломеев А. М.,
1964]. Большим грузом за короткое время (0,5—1 ч) устраня-
ется смещение отломков по длине, после чего руками ликвиди-
руется смещение по ширине. После этого на вытяжении остав-
ляют груз, необходимый лишь для фиксации перелома.
4. Прием ручного вправления с последующей фиксацией
скелетным вытяжением [Балакина В. С., Квиткевич К- В.,
1959; Watson-Jones R., 1958].
Вне зависимости от того, каким приемом был вправлен
перелом, последующее лечение осуществляется тремя путями:
функциональным, фиксационным или комбинированным.
При функциональном способе вытяжение сохраняется весь
период лечения. Некоторые авторы [Новаченко Н. П., 1931;
Вегнер К. Ф-, 1916] через 3—4 нед скелетное вытяжение заме-
няли накожным. Другие [Klapp R., Rtickert W., 1937; Boh-
ler L., 1953] оставляли скелетное вытяжение на весь срок лече-
ния.
Фиксация перелома гипсовой повязкой сразу после репози-
ции скелетным вытяжением применяется в настоящее время
редко ввиду возможных вторичных смещений отломков. Чаще
применяется комбинированный способ — скелетное вытяже-
ние через 4—6 нед заменяется гипсовой повязкой. Прекраще-
ние вытяжения и дозированная статическая нагрузка, по мне-
нию сторонников этого метода [Бедрин А. В., 1952], способ-
ствует ускорению консолидации. Однако местная гипокинезия
повреждений конечности приводит к тромбозу глубоких и по-
верхностных вен с последующей недостаточностью венозного
кровообращения, а иногда и к тромбоэмболии. Она является
причиной атрофии мышц и контрактуры суставов, остеопороза
и замедления восстановления функции поврежденной конеч-
ности.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПЕРЕЛОМОВ
СКЕЛЕТНЫМ ВЫТЯЖЕНИЕМ

Лечение скелетным вытяжением может быть показано при
переломах (закрытых и открытых, свежих и несвежих), выви-
хах, переломовывихах, переломах в сочетании с вывихом ко-
нечности.
Закрытые переломы. При таких переломах обычно не ха-
рактерны обширные повреждения мышц, сухожилий, меж-
костных мембран, межмышечных фасциальных перегородок и
фасциальных футляров. При сохранении этих образований ске-
летное вытяжение приводит к репозиции отломков костей.
Скелетное вытяжение бывает показано и после безуспешных
попыток одномоментной репозиции отломков. Однако в случае
полного смещения отломков при поперечных и зубовидных
переломах большеберцовой кости попытка репозиции вытяже-
нием даже большими грузами довольно часто бывает без-
успешной.
Сохраняющееся полное смещение отломков служит причиной
тяжелых расстройств кровообращения поврежденного сегмен-
та. В этих случаях как можно раньше следует прибегать к опе-
рации кровавой репозиции.
Открытые переломы. Лечение вытяжением вторично откры-
тых переломов (проколом кожи изнутри) протекает без осо-
бенностей, подобно лечению закрытых переломов. Чем обшир-
нее разрушение мягких тканей, тем менее показано скелетное
вытяжение. При разрушении групп мышц оно может даже
вызвать нарастающее смещение отломков, перерастяжение
магистральных сосудов и нервов.
Множественные переломы. При лечении таких переломов
может быть показано одновременное и последовательное при-
менение разных методов лечения, в том числе и скелетного вы-
тяжения. При шоке, угрозе шока и жировой эмболии огра-
ничены показания к оперативному лечению. В первые дни
пребывания больного в стационаре используется первичная
лечебная иммобилизация различными приемами.
Роль первичной лечебной иммобилизации может выпол-
нять и вытяжение.
13
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
ПОСТОЯННОГО ВЫТЯЖЕНИЯ
ПРИ ИЗОЛИРОВАННЫХ ПЕРЕЛОМАХ
РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Вытяжение показано в предоперационном периоде лечения
медиальных переломов шейки бедренной кости. Конечно, при
возможности обследовать больного сразу и отсутствии про-
тивопоказаний остеосинтез медиального перелома шейки
бедра или эндопротезирование целесообразно выполнить в
день госпитализации. После операции можно продолжить
вытяжение с внутренней ротацией бедра для предупреждения
вывихивания протеза.
Скелетное вытяжение остается основным методом лечения
вертельных переломов бедренной кости. Однако при желании
больного сократить срок пребывания в стационаре можно от-
дать предпочтение операции остеосинтеза. Операция должна
быть выполнена и тем больным старческого возраста, которые
не перенесут постельный режим.
При подвертельных переломах бедренной кости смещение
отломков обычно бывает полным и трудно устранимым посто-
янным вытяжением. Вытяжением следует лечить косые пере-
ломы. В остальных случаях показан остеосинтез.
При диафизарных переломах бедренной кости более оп-
равданы кровавая репозиция и остеосинтез стержнем. Вытя-
жение используется перед операцией и как самостоятельный
метод при косых и оскольчатых переломах. Вытяжение может
быть эффективным и при низких переломах бедренной кости,
даже когда конец дистального отломка запрокинут кзади
тягой икроножной мышцы. Но при отсутствии репозиции на
вытяжении в первые 3 дня больного следует оперировать —
выполнить или кровавую репозицию и фиксацию стержнями
или мощной накостной пластиной, или лечить такой перелом
методом чрескостного дистракционного остеосинтеза.
Внутрисуставные переломы нижнего конца бедренной
кости можно лечить вытяжением, если нет смещения отломков
и суставные поверхности коленного сустава полностью кон-
груэнтны. То же надо сказать и в отношении внутрисустав-
ных переломов верхнего метаэпифиза большеберцовой кости.
Но даже при незначительном смещении отломков показаны
широкая артротомия коленного сустава, удаление поврежден-
ных менисков, полное восстановление конгруэнтности сустава.
Переломы голени традиционно считаются среди травмато-
логов самыми неудобными для лечения. Это действительно
так, если иметь ввиду лечение методом открытого очагового
14
остеосинтеза. Бесспорно, что поперечные и косопоперечные
переломы при смещении отломков должны быть оперированы.
При полном смещении по ширине и смещении по длине опера-
ция должна быть выполнена сразу при госпитализации боль-
ного, так как никакими грузами отломки не сопоставить, а со-
храняющееся смещение по ширине часто бывает причиной
тяжелых сосудистых расстройств и внутреннего пролежня. Ко-
сые, винтообразные, оскольчатые переломы большеберцовой
кости можно с успехом лечить вытяжением, заканчивая его
наложением гипсовой повязки до колена. Такие переломы бла-
гоприятны для лечения внеочаговым чрескостным компрес-
сионно- дистракционным остеосинтезом и для закрытого остео-
синтеза стержнем. Мы принципиально против остеосинтеза
короткими конструкциями (болтом, шурупами, винтами, серк-
ляжами и др.), когда после операции требуется наложение на
весь период сращения гипсовой повязки, когда имеется угроза
инфекционных осложнений (они при закрытом переломе голе-
ни не могут быть оправданы).
Показанием к лечению постоянным вытяжением могут
быть лишь 2 вида переломовывихов в голеностопном суста-
ве — когда сдвинут или задний край большеберцовой кости
(чаще) на '/з суставной поверхности и больше и имеется под-
вывих или вывих стопы кзади, или когда сломан передний
край большеберцовой кости (это бывает крайне редко) и име-
ется вывих стопы кпереди. Но в этих случаях вытяжение мо-
жет не дать репозиции отломка большеберцовой кости и хи-
рург должен быть готов к оперативному лечению.
Постоянным вытяжением успешно можно лечить и перело-
мы плюсневых костей, и переломы пяточной кости. Конечно,
предпочтение при этих переломах следует отдать специальным
аппаратам для чрескостной внеочаговой репозиции и фикса-
ции (например, аппараты Фишкина, Корышкова, Гюльназаро-
вой). Кровавая репозиция этих переломов, особенно перело-
мов пяточной кости, не всегда может быть оправдана из-за
тяжести возможных инфекционных осложнений, некрозов ко-
жи с развитием длительно не заживающих трофических язв.
Показанием к оперативному лечению переломов плечевой ко-
сти должны быть лишь сопутствующие перелому повреждения
магистрального сосуда или лучевого нерва. В остальных слу-
чаях косые, винтообразные, оскольчатые и поперечные перело-
мы надо лечить вытяжением или чрескостным остеосинтезом.
Скелетное вытяжение применяется с целью сопоставления
отломков, иммобилизации перелома, обеспечения покоя мыш-
цам поврежденной конечности, разгрузки суставов. При сопо-
ставлении отломков преодолевается рефлекторное и эласти-
15
ческое сокращение мышц. При несвежих переломах преодо-
левается также стойкая мышечная ретракция — «мышечный
склероз» — и осуществляется растяжение первичной фиброз-
ной и хрящевой мозоли.
Вытяжение противопоказано при тяжелых сочетанных и
комбинированных повреждениях, требующих проведения
противошоковых и реанимационных мероприятий; при некри-
тическом поведении больного (острый психоз, старческий
маразм); при воспалении в зоне перелома и месте проведения
спицы; при заболеваниях, приводящих к резкому изменению
тонуса мышц,— парезы, судороги, миопатии, миастения. Вы-
тяжение не показано и при большой зоне повреждения мышц
из-за неравномерности растяжения в этом случае мышц-анта-
гонистов и возможности перерастяжения магистральных сосу-
дов и нервов.
К положительным сторонам метода следует отнести про-
стоту выполнения и обучения, несложность оснащения, до-
ступность для наблюдения за поврежденным сегментом во
время лечения, возможность раннего функционального лече-
ния и физиотерапии.
Недостатки метода — неполное обездвиживание отлом-
ков; вынужденное длительное нефизиологическое положение в
постели, гиподинамия и гипокинезия больного; возможность
инфицирования тканей вокруг спицы; громоздкость и много-
предметность аппаратуры и ограничение возможности тран-
спортировки больного даже в пределах лечебного учреждения;
затруднение мочеиспускания и дефекации, затруднение туале-
та; трудоемкость обслуживания больного.

ПЯТЬ ПРИНЦИПОВ ЛЕЧЕНИЯ
СКЕЛЕТНЫМ ВЫТЯЖЕНИЕМ
Названия всех пяти принципов лечения переломов скелет-
ным вытяжением начинаются на букву «П» — мнемоническое
правило «5П»: положение среднефизиологическое, покой ко-
нечности, противопоставление отломков, постепенность на-
грузки, противовытяжение отломков.
Первые два принципа лечения переломов скелетным вытя-
жением наиболее полно представлены в книге К. Ф. Вегнера
«Переломы и их лечение» (1926). Он писал, что живая
мышца прикрепляется своими сухожильными концами к двум
взаимно друг другу подвижным костям на расстоянии, превы-
шающем ее естественную длину, поэтому находится в обычных
условиях в состоянии постоянного тонуса, обусловливающего
в ней стремление сократиться. Равновесие в напряжениях
16
мыщц в обеих противоположных группах антагонистов насту-
пит тогда, когда те и другие будут находиться в одинаковой
степени сокращения. При этом условии в каждой из мышц
обеих групп будет отмечаться минимум напряжения. Такое
состояние для конечности наступает тогда, когда все суставы
ее стоят в среднем положении. Под средним же положением
сустава подразумевается такое положение его, при котором
средние точки обращенных друг к другу суставных поверх-
ностей лежат одна против другой и суставная капсула нигде
не напряжена. Однако хотя среднее положение сустава есть в
то же время положение равновесия в отношении мышечных
сил, двигающих данный сустав, оно само по себе еще не явля-
ется положением равновесия и в отношении силы тяжести
данного отдела конечности. До тех пор, пока действие силы
тяжести не устранено, равновесие в мышечных силах насту-
пить не может, так как равновесие конечности в таком случае
обусловливается напряжением той или иной группы мыщц.
Положение «абсолютного покоя» наступает лишь при однов-
ременном восстановлении равновесия как мышечных сил,
так и силы тяжести.
К. Ф. Вегнер указал также и на то, что нельзя устранить
напряжение в мышцах одного сегмента конечности, если не
расслаблены мышцы других сегментов. Следовательно, для то-
го чтобы восстановить полное равновесие всей мускулатуры
какой-нибудь конечности, т. е. устранить напряжение во всех
ее мышцах, необходимо поставить все ее суставы в среднее
положение и создать для нее устойчивое положение покоя.
Иными словами, то положение, при котором в конечности
достигается общее и полное расслабление мускулатуры, есть
полусогнутое положение во всех суставах при условии полного
устранения силы тяжести. Это положение К. Ф. Вегнер и на-
звал положением абсолютного физиологического покоя.
Противопоставление отломков. Вытяжение всегда произ-
водится за периферический отломок, который противопостав-
ляется центральному отломку отведением, приведением конеч-
ности, сгибанием или разгибанием отдельного сегмента, ис-
пользованием дополнительных тяг. Для того, чтобы перифери-
ческий отломок противопоставить центральному, надо знать
типичные смещения отломков при различных переломах.
При скелетном вытяжении за периферический отломок ко-
сти, имеющей физиологическую кривизну, наступает выпрям-
ление кости, и этим нарушается ось ее и всей конечности.
Поэтому, противопоставляя периферический отломок цент-
ральному, надо учитывать необходимость восстановления
(сохранения) физиологической кривизны сломанной кост-и.
17
Т а б л и ц а1
Величина груза при лечении переломов демпферированным
скелетным вытяжением
Величина груза, кг
Локализация перелома
начальная м а к с и м а л ь н а я конечная

12
3—5
Перелом шейных позвонков 3
5
7—12
5
Перелом бедра
3—4
5—7
4
Перелом голени
4—7 2-3
4
Перелом плеча



Постепенность нагрузки. В основе этого принципа лежат
законы классической физиологии (закон Вебера, Вебера —
Фехнера, Дюбуа-Реймона).
По закону Вебера—Фехнера [Быков К. М., 1945] величи-
на, на которую надо увеличить силу раздражителя, чтобы
вызвать едва заметное усиление ощущения, составляет всегда
определенную часть исходной величины раздражителя. Для
скелетной мыщцы она соответствует '/i? веса груза, т. е. при-
мерно 6 %.
По нашим данным [Ключевский В. В., Зайцев А. И., 1975],
у больных с переломами бедренной кости порог различения
колеблется от 17 до 48 % (М=32,2 %, а=10,1 %); у боль-
ных с переломами голени колебания были от 15 до 42 % (М =
= 27,7 %, <т = 9,4 %). Таким образом, порог различения мышц
поврежденной конечности был значительно выше величин, оп-
ределенных Вебером и Фехнером. Это можно объяснить трав-
мой мышц и нервных стволов, а также адаптацией проприо-
рецепторов поврежденной конечности к постоянно действую-
щей силе вытяжения.
Изложенное позволяет считать, что у взрослых больных
увеличение силы вытяжения при репозиции перелома не долж-
но превышать 0,5 кг.
Величина грузов зависит от степени смещения отломков,
давности травмы, мощности мускулатуры и фазы лечения
(табл. 1).
Противовытяжение отломков.' Оно обеспечивается подня-
тием ножного конца кровати (прием нефизиологичен!), упо-
ром здоровой ноги о подставку, вертикальными опорными
штангами и спицами, проведенными через центральный отло-
мок.


' Этому принципу посвящен особый раздел книги.

18
ТРИ ФАЗЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
СКЕЛЕТНЫМ ВЫТЯЖЕНИЕМ

Репозиционная: до 3 дней. Желательно продолжительность
этой фазы сократить до минимума. Поэтому контрольная
рентгенограмма после наложения скелетного вытяжения
должна быть сделана уже на следующий день. После этого
следует произвести коррекцию величины силы натяжения, ее
направления, наложить дополнительные тяги. Чем дольше
продолжается фаза репозиции, тем хуже условия для образо-
вания первичной мозоли. Репозиция отломков должна быть
подтверждена рентгенограммами в двух проекциях.
Ретенционная (удержание): 2—3 нед. В этот период дол-
жен быть обеспечен максимальный покой вытягиваемого сег-
мента конечности (вред от перекладываний больного, транс-
портировки его, включение в лечебную физкультуру повреж-
денного сегмента). Через 2 нед после начала вытяжения сле-
дует сделать контрольные рентгеновские снимки в двух проек-
циях.
Репарационная: 2—4 нед — от первых признаков мозоли
до достаточной консолидации (прекращение вытяжения).
Клинически это подтверждается тем, что больной может под-
нять поврежденную конечность.
Названия всех трех фаз лечения скелетным вытяжением
начинаются на букву «Р» — мнемоническое правило «ЗР».

МЕСТА ПРОВЕДЕНИЯ СПИЦ

При наложении вытяжения над мыщелками бедра точка
введения спицы определяется следующим образом: уровень
во фронтальной плоскости соответствует верхнему краю над-
коленника, в сагиттальной плоскости — границе передней и
средней трети поперечника бедра. Спицу проводят со стороны
медиальной поверхности для исключения повреждения бед-
ренной артерии и вены.
При лечении переломов бедренной кости скелетное вытя-
жение накладывают и у основания бугристости большеберцо-
вой кости, на 1,5—2 см кзади от наиболее выстоящей поверх-
ности ее. Проведение спицы проксимальнее опасно из-за воз-
можности инфицирования коленного сустава. Поверхностное
проведение спицы через бугристость большеберцовой кости
может быть причиной прорезывания ее. Спицу проводят со
стороны латеральной поверхности для исключения поврежде-
ния общего малоберцового нерва. Взаимоотношение мест про-
ведения спиц через бедренную кость и большеберцовую кость
19
Рис. 1. Точки проведения спиц
вблизи коленного сустава:
1 — место проведения спицы
через дистальный метафиз бедрен-
ной кости; 2 — место проведения
спицы через проксимальный мета-
физ большеберцовой кости (на 2 см

<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>