<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ниже бугристости и на 1,5—2 см
кзади от переднего края гребня
большеберцовой кости); 3 — непра-
вильное место проведения спицы
«через бугристость большеберцовой
кости»; 4 — п. 'peroneus communis;
5 — bursa praepatellaris; 6 — bursa
infrapatellaris; 7 — cavum articu-
laris; 8 — bursa suprapatellaris.




с анатомическими образованиями коленного сустава пред-
ставлено на рис. 1.
В тех случаях, когда переломы бедренной кости или перело-
мы костей таза требуют вытяжения большими грузами (более
6 кг), показано проведение спицы через дистальный метафиз
бедра. К этому приему можно прибегать при переломах вер-
тельной области или шейки бедра. Однако если в плане лече-
ния не исключается возможность операции остеосинтеза
стержнем (диафизарный или низкий перелом бедренной ко-
сти), то мы не рекомендуем проводить спицу для вытяжения
через бедренную кость, так как в этом случае наличие инфици-
рованного канала в мягких тканях и кости может быть причи-
ной гнойного осложнения после операции.
Точка проведения спицы при вытяжении за пяточную кость
должна располагаться в центре тела этой кости. Нужно уста-
новить стопу под прямым углом к голени, провести прямую
линию от заднего края медиальной лодыжки до наиболее вы-
ступающей кзади точки бугра пяточной кости. Середина этой
линии и будет определять место введения спицы. Спицу вводят
со стороны медиальной поверхности — тем исключается опас-
ность повреждения сосудов и нерва в лодыжковом канале
(рис. 2). Ошибкой является проведение спицы через точку,
расположенную на 4—5 см ниже верхушки медиальной ло-
дыжки, как это рекомендуют делать некоторые авторы (рис. 2,
точка 10).
При вытяжении за «метафиз» большеберцовой кости спица
проводится на 5—6 см выше верхушки медиальной лодыжки.
Вытяжение за дистальный метафиз большеберцовой кости
при переломах костей голени более оправдано с точки зрения
биомеханики — вытяжение осуществляется по оси централь-
20
Рис. 2. Точки проведения спиц через стопу и большеберцо-
вую кость при лечении вытяжением переломов голени и пя-
точной кости.
1 — место проведения спицы через дистальный метафиз больше-
берцовой кости; 2 — место проведения спицы через пяточную
кость при лечении переломов голени; 3 — место проведения спицы
при лечении переломов пяточной кости; 4 — место проведения
спицы через плюсневые кости; 5 — lig. l a c i n i a t u m ; 6 — п. t i b i a l i s ;
7 — a. u. v. tibialis post.; 8 — tendo m. tibialis post.; 9 — tendo m.
f l e x o r i s digitorum longi; 10 — точка неправильного проведения
спицы через пяточную кость при лечении переломов голени
(«на 4—5 см ниже верхушки внутренней лодыжки»).

ного отломка, и не возникает запрокидывания кзади конца
периферического отломка, которое может быть при вытяже-
нии за пяточную кость. Но вытяжение за дистальный метафиз
большеберцовой кости нецелесообразно, если не исключается
возможность оперативного лечения, особенно остеосинтеза
стержнями — опасность инфекционных осложнений.
Для определения места проведения спицы в области локте-
вого отростка следует согнуть предплечье под прямым углом,
провести линию от медиального надмыщелка плеча к верхуш-
ке локтевого отростка, от середины этой линии восстановить
перпендикуляр, на нем, отступя 3 см от первой линии, и рас-
полагается точка введения спицы. Спицу через основание
локтевого отростка нужно проводить со стороны медиальной
поверхности, чтобы избежать повреждения локтевого нерва.
Взаимоотношение локтевого нерва и места проведения спицы
показано на рис. 3.
Стандартные дуги для натяжения спицы, проведенной че-
рез локтевой отросток, имеют существенный недостаток —
они малы, особенно если увеличен слой подкожной клетчатки
или имеются отек и гематома вокруг локтевого сустава. В этих
случаях травматологи пользуются дугой ЦИТО или самодель-
21
Рис. 3. Точка проведения спицы
через локтевую кость при лечении
вытяжением переломов плечевой
кости.
1 — место проведения спицы через
основание локтевого отростка локте-
вой кости; 2 — неправильно выбран-
ное место проведения спицы через
локтевой отросток (возможность
прорезывания спицы, боли от раз-
дражения надкостницы); 3 — п.
ulnaris; 4 — cavum articularis.




Рис. 4. Скелетное вытяжение при Рис. 5. Вытяжение за спицевую
переломах плечевой кости сту- вилку.
пенеобразно изогнутой спицей
за локтевой отросток.

ными дугами. Но дуга ЦИТО неудобна для вытяжения
за локтевой отросток — она велика и не позволяет уложить
плечо на отводящей шине.
В. В. Ключевским (1974) предложен прием скелетного
вытяжения за локтевой отросток спицей Киршнера со ступене-
образным упором (рис. 4). Спицу проводят от верхушки лок-
тевого отростка к основанию. На конце ее делают ступене-
образный упор, после чего спицу протаскивают через кость до
упора (без дополнительных разрезов). Вытяжение осущест-
вляют за выступающий из основания локтевого отростка ко-
нец спицы.
Для вытяжения плеча за локтевой огросток Э. Г. Грязяу-
хин (1988) предложил вилку из двух спиц (рис. 5).
22
Предложено большое число приспособленки для точного
приведения спицы в заданном ваиравлении [Гришин И. F. и
др., 1971; Остер В. Р., Муртазаев X. М., 1972, 1976):.
Указанные приспособления (кондукторы) не обеспечиваю!
«точного проведения спиц в заданном направлении*. Во-пер-
вых, в©' всех случаях режущим инструментом является сама
спица, нагорая совершенно не отвечает этим требованиям ни
ш? геометрии заточки, ии ио твердости, ни по своей жесткости.
Во-вторых, ни один из кондукторов не обеспечивает надеж-
ного направления инструмента (спицы), который из-за отсут-
ствия жесткости и правильной заточки режущей кромки и уг-
лов резания по мере углубления в рассверливаемую среду
(а она неравномерной жесткости) отклоняется от первона-
чального направления, образуя криволинейную (непредсказу-
емую) трассу своего движения. При выходе спица обязатель-
но отклонится от ожидаемой точки и получит некоторую де-
формацию в криволинейно выполненном отверстии. Обеспе-
чить постоянство прямолинейности при сверлении можно,
только используя кондуктор с двумя направляющими инстру-
ментами, а инструмент должен быть необходимой жесткости
(продольно устойчив) и требуемой геометрии заточки. Наибо-
лее удобен в таких условиях сборный инструмент, состоящий
из съемного твердого (НРС 58...62) режущего наконечника и
упругом, жесткой несущей его штанги (спицы). Проводимая
спица, как и режущий наконечник, соединяется со штангой
резьбой.



ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
В ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
Опыт работы кафедры и клиники травматологии, ортопедии
и военно-полевой хирургии Ярославского медицинского инсти-
тута показал, что в травматологическом отделении необходи-
мо иметь 4 отдельные комнаты для обеспечения четырех основ-
ных методов лечения переломов: 1) гипсовочную — для обес-
печения лечения переломов гипсовыми повязками; 2) аппа-
ратную комнату — для хранения всех приспособлений, нуж-
ных для лечения переломов скелетным вытяжением; 3) меха-
ническую мастерскую — для обеспечения лечения переломов
посредством остеоеинтеза металлическими конструкциями;
4) перевязочную-аппаратную комнату — для обеспечения
компрессионво^дистр акцжшного остеосинтез а.
23
В клинических травматологических отделениях целесооб-
разно в каждом из перечисленных функциональных подраз-
делений клиники: гипсовочной, аппаратной, механической ма-
стерской и перевязочной-аппаратной — создать тематизиро-
ванный учебный класс. Для этого в каждой комнате должно
быть оборудование, необходимое для преподавания: стол пре-
подавателя, скамья для студентов (для облегчения уборки
помещения стулья сознательно заменены в нашей клинике
скамьями, подвешенными на кронштейнах к стене), классная
доска, большой негатоскоп, диапроектор с экраном. В этом
случае инструменты, материалы, аппараты и приспособления
функциональных комнат служат одновременно и наглядными
пособиями.

ГИПСОВОЧНАЯ КОМНАТА
2
Гипсовочная комната (рис. 6) имеет площадь 16—18 м , хо-
рошее естественное и искусственное освещение. Она располо-
жена рядом с операционной. Стены ее должны быть выложе-
ны облицовочной плиткой.
Оснащение гипсовочной комнаты: стол для гипсования од-
нотумбовый (для облегчения уборки помещения); стол для
приготовления гипсовых бинтов и лонгет. Он обит оцинкован-
ным железом, спускающимся со свободного края стола в виде
желоба, для предупреждения попадания гипса на пол. Над
столом имеются вытяжной шкаф из органического стекла;
два подвесных ящика для хранения гипса и индустриальных
гипсовых бинтов; стеллаж для хранения ваты, марли, гипсо-
вых лонгет и бинтов; раковина с отстойником, зеркало, скамья
для студентов, стол преподавателя, негатоскоп, доска клас-
сная. Все стеллажи, ящики и другое оборудование подвеше-
ны на кронштейнах к стенам для облегчения уборки поме-
щения.
Лонгеты-пласты готовим из 12 слоев марли следующих
размеров: 120 X 40 (верх) и 20 (низ); 106 X 35 и 20 см;
80 X 30 и 15 см; 60 X 25 и 15 см; 40 X 20 и 10 см. Лонгеты
хранятся в эмалированных лотках.
Для иммобилизации переломов после закрытой и открытой
репозиции пользуемся лонгетными гипсовыми повязками. На-
ложение глухой гипсовой повязки сразу после репозиции све-
жего перелома или операции считаем ошибкой, так как при на-
растании отека поврежденной или оперированной конечности
может возникнуть сдавление ее вплоть до необратимой ише-
мии. После наложения гипсовой лонгеты и затвердения гипса
обязательно следует расстричь бинты, фиксирующие лонгету к
24
Рис. 6. Гипсовочная комната.
А — стол для гипсования; Б — скамья для студентов; Е — стол
с вытяжным шкафом для приготовления гипсовых бинтов; Ж — вы-
тяжная труба; И — зеркало; К — раковина; Л — отстойник; М —
подвесной стеллаж для хранения материалов, бинтов, лонгет.

конечности, развести незначительно края лонгеты и вновь сво-
бодно забинтовать ее.
При наложении глухой бесподкладочной гипсовой повязки
на ногу после скелетного вытяжения или снятия швов при
остеосинтезе голени удобен следующий прием. Больной подни-
мает ногу под прямым углом, марлевым бинтом фиксирует
правильное положение стопы. Хирург накладывает беспод-
кладочную гипсовую повязку (обычно применяем вначале ше-
стислойную лонгету, а потом круговые гипсовые бинты). Этот
прием позволяет обойтись при наложении гипсовой повязки
минимальным числом помощников или даже без них; нет не-
обходимости поддерживать конечность, поэтому исключается
возможность вдавливания гипсовой повязки.
При наложении окончатых гипсовых повязок (при наличии
свища, язвы) пользуются приспособленными для этой цели
пластмассовыми стаканами разных диаметров с вырезанными
полукругом краями для удобного прилегания стакана к сег-
менту конечности. При гипсовании каждый тур бинта обходит
вокруг пластмассового стакана, укрепляя этим края отвер-
стия в повязке. После наложения повязки стакан извлека-
ется. Этот прием обеспечивает необходимую прочность повяз-
ки на уровне окна, поэтому имеет преимущества над простым
вырезыванием окна в уже наложенной гипсовой повязке.
В гипсовочной комнате работает одна медицинская сест-
ра-гипсовочный техник и санитарка.
25
АППАРАТНАЯ КОМНАТА

2
Аппаратная комната (рис. 7) имеет площадь 16 м , хоро-
шее естественное и искусственное освещение. Расположена
рядом с операционной.
Оснащение аппаратной комнаты: крюки на стенах в два
ряда для подвешивания шин, аппаратов; стеллаж для скоб,
грузов, блоков и других приспособлении, необходимых для
вытяжения.
Аппаратную комнату обслуживают медицинская сестра и
санитарка гипсовочной комнаты (по 0,25 ставки). Комната за-
крыта на замок, ключ висит в комнате дежурной опера-
ционной сестры.
МЕХАНИЧЕСКАЯ МАСТЕРСКАЯ


Механическая мастерская (рис. 8) имеет площадь 12 м2.
Расположена также рядом с операционной. В ней имеются
2 верстака; на одном укреплены большие слесарные тиски,
на другом — полировочный станок и малый наждачный ста-
вок.
Имеются большой наждачный станок, сверлильный ста-
вок, стеллаж для хранения мелких слесарных инструментов,
настенные стеллажи для хранения стержней. В механической
мастерской должны быть негатоскоп, черная доска.
При остеосннтезе используются индустриальные инстру-
менты.

ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ-АППАРАТНАЯ

Для обеспечения лечения переломов компрессионно-дист-
ракционными аппаратами, коррекции и перемонтажа систем
необходима специальная перевязочная-аппаратная, которая
должна иметь площадь 18 м2, стены, покрытые кафельной
плиткой. В ней имеются операционный стол, бестеневая лампа,
столик для стерильного материала, стеллаж для хранения
кювет со стерильными мелкими деталями, необходимыми
для чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинте-
за, инструментальные шкафы для хранения смонтированных
компрессионно-дистракционных аппаратов и модулей. Аппа-
ратную обслуживает одна перевязочная сестра. Она работает
постоянно в дневную смену, подготавливает инструменты, сле-
дит за аппаратами и приспособлениями к ним, участвует вме-
сте с врачом в перевязках, монтаже и перемонтаже аппара-
тов.
М
Рис. 7. Аппаратная комната.
А — стол преподавателя; Б — скамья для студентов; В — негатоскоп;
Г — классная доска; Д — стеллаж для инструментов, Е — крюки в стенах
для подвешивания шин.




Рис. 8. Механическая мастерская.
А — негатоскои; Б — классная доска; В — верстак; Г, Е и Ж — иаждачйые
станки; Д — сверлильный станок; 3 — стеллаж для стержней; И — стеллаж
для инструментов, аппаратов наружной фиксации, комплектующих узлов
и деталей к ни».

27
АППАРАТЫ, ПРИСПОСОБЛЕНИЯ
И МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Обычная больничная кровать с поднимающимся подголов-
ником неудобна для лечения переломов скелетным вытяжени-
ем. Щит, без которого вытяжение невозможно, закрывает
подголовник. Для поднятия туловища и головы больному
необходимо бывает подложить 3—4 подушки, которые смеща-
ются, «сползают». Рационально применение деревянных или
металлических подголовников.
Если больного на щите укладывают на обычную кровать,
то щит следует закрыть двумя матрацами, лучше если верх-
ний будет поролоновый. Для придания больному функцио-
нально выгодного положения на обычной кровати под туло-
вище и голову следует подложить втрое сложенный матрац.
При лечении переломов шейки бедра и вертельной области у
пожилых больных и стариков под ноги подкладывается валик
или ножной конец нижнего матраца сворачивается вдвое.
Этим обеспечивается полусогнутое положение как поврежден-
ной, так и здоровой ноги. Выпрямление здоровой ноги на плос-
кой постели является ошибкой, оно плохо переносится боль-
ным. Таким образом, для лечения переломов скелетным вытя-
жением на обычной кровати требуется 3 матраца.
Для лечения больных с переломами скелетным вытяжением
(особенно больных с полифрактурами и сочетанными повреж-
дениями) удобна функциональная кровать. Она легко пере-
двигается (колеса на шариковых подшипниках), позволяет
изменять углы подъема туловища и сгибания ног. Сетка ее
натянута на четырех рамах, поэтому не перерастягивается при
укладке больного, что позволяет проводить скелетное вытя-
жение без щита. Низкая спинка функциональной кровати не
препятствует приведению и отведению ноги с шиной Белера.
На основе функциональной кровати создана кровать для трав-
матологических больных (рис. 9). В травматологическом от-
делении все кровати должны быть функциональными.
Щ и т ы . Для внутрибольничной транспортировки больного
удобно пользоваться специальными деревянными щитами
[Митюнин Н. К., 1965].
Доставленного в приемный покой больного с носилок «ско-
рой помощи» перекладывают на щит (рис. 10), покрытый дву-
мя матрацами и постельным бельем. Щит устанавливается
на каталку, и больной перевозится в рентгеновский кабинет,
затем в операционную для наложения скелетного вытяжения,
и на этом же щите больной укладывается на кровать. Размеры
щита таковы, что он умещается на каталке, на перевязочном

Рис. 9. Кровать для травматологических больных.




Рис. 10. Деревянный щит для внутрибольничной транспорти-
ровки больных.
А — прорези для переноски; Б — поперечные планки.

и операционном столе, не застревает в дверях и лифте. Транс-
портировка больного на щите предупреждает дополнительную
травму из-за многих перекладываний, которые приходится со-
вершать, если нет щита: в приемном покое с носилок на ку-
шетку (1-е перекладывание), с кушетки на каталку (2-е пере-
кладывание) , с каталки на рентгеновский стол (3-е переклады-
вание), со стола на каталку (4-е), с каталки на операционный
стол, если необходима операция при сочетанных повреждени-
ях (5-е), снова на каталку (6-е) и, наконец, на кровать (7-е).
Перекладывание возобновляется, когда возникает необходи-
мость в операции, выведении из шока.
29
Таким образом, транспортировка больного, выведение из
шока, выполнение рентгенограмм и операция совершаются
без перекладывания пострадавшего. Иногда и операция про-
изводится при положении больного на щите и каталке, колеса
которой заторможены обертыванием их полотенцем. Исключе-
ние многократных перекладываний особенно важно при лече-
нии больных с множественными и сочетанными повреждения-
ми. Деревянный щит имеет один существенный недостаток —
при укладывании его с больным на операционный стол хирур-
гам не совсем удобно оперировать, особенно на органах груди
и живота. Щит шире стола и не позволяет изменять его
положение.
Нами создан н а д у в н о й п н е в м а т и ч е с к и й щ и т е
подголовником, шинами для ног, поперечным подпоясничным
валиком и четырьмя ручками для переноски больного
(рис. 11). После надувания щита, подголовника, шин и валика
больного укладывают на щит и транспортируют в операцион-
ную. Щит с больным устанавливают на операционный стол,
воздух выпускают. После окончания операции щит вновь на-
дувают, и на нем больного транспортируют в палату.
Н а д к р о в а т н ы е р а м ы . По существующим нормати-
вам на 60 травматологических коек предусмотрено лишь 5 рам
Брауна. Однако в травматологическом отделении надкроват-
ные рамы должны быть на всех, в том числе и у функциональ-
ных кроватей. Кроме прямого назначения: организация систем
вытяжения,— надкроватные рамы имеют большое значение
для улучшения ухода за больными. Больные становятся более
активными. Они имеют возможность подтягиваться на руках к
раме, когда им подают судно, перестилают постель. Активиза-
ция больного является залогом предупреждения пневмоний,
тромбофлебитов, тромбозов. Надкроватные рамы можно сде-
лать из стальных труб (2 вертикальные по 1500 мм и 1 гори-
зонтальная — 2200 мм) диаметром 25 мм, толщина стенки —
2 мм. За 8 лет эксплуатации ни одна из 100 приобретенных
стальных рам не потеряла своего первоначального вида.
Для осуществления вытяжения в сторону используются
п о д с т а в к и д л я б о к о в о г о в ы т я ж е н и я (подставки
Барденгейера). Они имеют изогнутую стойку и массивное ос-
нование. Эти подставки из-за тяжести неудобны. Для осущест-
вления «свободного» вытяжения в любом нужном направле-
нии удобны к р о н ш т е й н ы с б л о к о м (рис. 12). Они проч-
но могут быть фиксированы к спинке кровати, надкроватной
раме.
П о д с т а в к а п о д н о ж к и к р о в а т и . Подставка пред-

<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>