<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

назначена для поднятия ножной или головной частей кровати
30
Рис. 11. Надувной пневматический щит для транспортировки
больных (а — вид сбоку; б — вид сверху).
1 — продольные сообщающиеся элементы, образующие в надувном
состоянии жесткий щит; 2 — ремень для фиксации груди; 3 — ручки
для переноски; 4 — надувной подголовник из двух половин;
5 — поперечный подпоясничный валик; 6 — направляющие для пере-
мещения подпоясничного валика; 7 — надувная шина для иммобили-
зации ног; 8 — поперечный надувной валик для фиксации ног; 9 —
направляющие для поперечного ножного валика.




Рис. 12. Кронштейн с блоком.

31
при лечении повреждений и заболеваний позвоночника или пе-
реломов костей нижних конечностей скелетным вытяжением.
Подставка состоит из основания и стойки. На стойке имеются
штифты, на которые навешиваются подвески с чашкой для
установки ножки кровати.
П о д с т а в к а-п о д х в а т для перевозки кроватей с боль-
ным в помещении представляет собой раму с закрепленными
на ней муфтами и крючками. Муфты можно перемещать по
трубам рамы и закреплять в нужном положении. Ножки рамы
снабжены двумя колесами с резиновыми шинами. Для пере-
возки кровати необходимо иметь 2 подставки-подхвата.
Ш и н ы д л я с к е л е т н о г о в ы т я ж е н и я . Для лечения
переломов костей нижней конечности отечественной промыш-
ленностью изготовлены шины Беллера с роликовыми блоками.
Эта шина модифицирована нами и выпускается теперь инду-
стриально. Блок верхней горизонтальной штанги заменен
штангой длиной 150 мм с тремя перемещающимися вдоль ее
оси подшипниковыми блоками. Это усовершенствование необ-
ходимо для обеспечения восстановления физиологической
кривизны большеберцовой кости при лечении вытяжением ее
переломов. Для лечения переломов плечевой кости использу-
ются отводящие шины, крепящиеся к груди больного.
И н с т р у м е н т а р и й для н а л о ж е н и я скелетно-
го в ы т я ж е н и я . Для скелетного вытяжения в настоящее
время используется инструментарий, предложенный Киршне-
ром: стальная спица, напрягающая дуга, направитель-гармо-
ника для проведения спицы электрической или ручной дрелью,
напрягающий и фиксирующий ключ (рис. 13). Некоторая
сложность инструментария для натяжения спицы в дуге
Киршнера привела к предложению новых конструкций дуг.
Широкое распространение получила дуга Центрального ин-
ститута травматологии и ортопедии. Она состоит из двух поло-
вин, соединенных на вершине дуги двумя накладками. При за-
кручивании гайки-винта обе половины дуги расходятся, спица
натягивается (рис. 14).
Спицы проводятся электрической или ручной дрелью. Од-
нако чем больше скорость вращения спицы, тем больше зона
термического повреждения кости. Поэтому преимущество
следует отдавать ручной дрели (особенно при проведении спи-
цы через локтевой отросток, гребень подвздошной кости, буг-
ристость большеберцовой кости, пяточную кость). Спицы, вы-
пускаемые отечественной промышленностью, имеют обычную
трехгранную пирамидальную заточку. Заточенная таким об-
разом спица хорошо проходит через губчатую кость и значи-
тельно хуже — через компактную. Исследования W. Ruckert
32
Рис. 13. Инструментарий Киршнера для натяжения спицы.
1 — дуга; 2 — спиценатягиватель; 3 — торцовый ключ.




Рис. 14. Скоба ЦИТО для натяжения спицы:
1 — спица; 2 — полудуга; 3 — фиксатор спицы; 4 — устрой-
ство для разведения полудуг; 5 — спица, согнутая «коромыс-
лом», для крепления демпфера к скобе.


(1935) показали, что при проведении трехгранно заточенной
спицы температура кости вокруг спицы достигает 250° С, кость
обугливается. Поэтому более рационально затачивать спицу
в форме сверла или применять плоскую заточку. Г. И. Шевчен-
ко и соавт. (1978) предложили одногранную заточку
(рис. 15).
Спица Киршнера имеет несомненные преимущества по
сравнению с гвоздем и скобой для скелетного вытяжения:
она тонка, проводится через кость атравматично. Будучи натя-
нутой в дуге, спица получает достаточное напряжение, а по-
33
2 В. В. Ключевский
Рис. 15. Форма заточки конца спиц.
а — т р е х г р а н н а я (самая нерациональная); б — в виде сверла; в—копье-
видная; г — копьевидная с расширенным концом; д — одногранная;
е — с канавкой.


этому оказывает равномерное давление на кость во всех участ-
ках соприкосновения. Однако концы спиц жестко фиксирова-
ны в зажимах напрягающих дуг, и при движении дуги спицы
вращаются в кости. Это является одной из причин смещения
спицы и инфицирования тканей вокруг нее. Не предупреждают
смещения спицы и специальные фиксаторы ЦИТО и Магнуса.
Они при смещении спицы сдавливают мягкие ткани, возника-
ют пролежни. Венгерский травматолог И. Сентпетери (1960)
сконструировал надставку к напрягающей дуге Киршнера,
обеспечивающую неподвижность спицы и кости. Мы провери-
ли это предложение. Оказалось, что после натяжения спицы
подшипники качения трещат и плохо вращаются (сила дей-
ствует не перпендикулярно оси подшипника, а параллельно
ей). Успеха не принесли и опорные подшипники, которые мы
поставили вместо подшипников вращения по рекомендации
техников: спица всякий раз легче вращается в кости, чем в
подшипнике [Ключевский В. В., 1972]. Подобная идея зало-
жена в изобретении А. И. Волошина и соавт. (1974) и
М. Я. Садового (1974).
Нами разработан простой прием для исключения смещения
спиц при лечении переломов скелетным вытяжением. Через
кость проводится не одна, а две спицы на расстоянии 5 мм
одна от другой. После проведения спиц на противоположных
сторонах их крампонными щипцами или специально переобо-
рудованными для этой цели пассатижами делаем ступенеоб-
разный упор высотой 3 мм. За прямые концы спицы протяги-
34
Рис. 16. Скелетное вытяжение
за 2 ступенеобразно изогнутые
спицы.
1 — ступенеобразно изогнутые спи-
цы; 2 — демпфер; 3 — «коромысло»
из спицы Киршнера для крепления
демпфера к скобе.




наем через кость так, чтобы изгиб уперся в кость. Ступене-
образный участок спицы легко проходит через мягкие ткани,
поэтому специальных разрезов не делаем. После этого обе спи-
цы фиксируем в одной дуге и натягиваем их с такой силой,
чтобы они не прогибались при вытяжении грузом 7—8 кг. Сту-
пенеобразные упоры полностью исключают смещение спиц в
любую сторону (рис. 16). Этот прием используем в клинике с
1973 г. у всех больных при вытяжении за дистальный метафиз
бедра, бугристость большеберцовой кости, пяточную кость.
Он особенно оправдан при длительном скелетном вытяжении
(лечение переломов шейки и вертельной области, переломов
голени и переломовывихов голеностопного сустава), при ске-
летном подвешивании больного (предупреждение пролеж-
ней). Каких-либо осложнений при использовании предлагае-
мого приема мы не наблюдали. Нагноение мягких тканей воз-
никло лишь у одного больного с патологическим переломом
бедренной кости из 386 лечившихся (0,3 %), в то время как до
этого нагноения возникли у 45 больных из 507 (1969—
1972 гг.) —7,1 %.
Немаловажен, по нашему мнению, и такой организацион-
ный вопрос, как и кто меняет марлевые шарики вокруг спицы.
Раньше в клинике это поручалось палатным сестрам, и они это
делали порой нерегулярно. Теперь марлевые шарики, смочен-
ные в спирте с фурацилином, меняет через день медсестра
чистой перевязочной. Кожу вокруг спиц можно обрабаты-
вать антисептиком в виде аэрозоля.
Л. В. Полуэктов и соавт. (1978) вместо стандартных спиц
использовали спицы с безвредным (бесцианистым) серебря-
ным покрытием. Они отметили значительное уменьшение чис-
35
Рис. 17. Подвески для грузов.
а — А. А. Аренберга; б — из деталей для наружного
остеосинтеза.
ла воспалений тканей вокруг спиц с серебряным покрытием.
В нашей клинике [В. В. Ключевский и др., 1987] разработан
прием электротехнического покрытия стальных спиц полиме-
ром «Фторопласт 40-Д». В эксперименте на животных изучена
реакция мышечной и костной ткани. Доказано, что она в 1,5—
2 раза менее выражена, чем при введении обычных стальных
спиц. Доказано также отсутствие токсичности фторопласта.
Возможность смещения спицы, а также необходимость
проведения ее через весь поперечник кости являются недо-
статком скелетного вытяжения за спицу. Этих недостатков
лишены скобы для скелетного вытяжения. Наибольшее рас-
пространение получила скоба Павловича. Однако скобы име-
ют и отрицательные стороны: значительная зона поврежде-
ния кости, травматичность введения бранш (осуществляется
ударами молотка), подвижность бранш скобы в кости при дви-
жениях поврежденной конечности. Больные испытывают бо-
левые ощущения в месте введения, что служит препятст-
вием к применению ранней активной гимнастики.
Медицинской промышленностью не выпускаются скобы
для скелетного вытяжения за концевые фаланги пальцев для
лечения переломов пястных и плюсневых костей. R. Hirt (1917)
пользовался дужкой, напоминающей английскую булавку;
М. Zitkin, E. Kuntz (1956) вытяжение осуществляли за спицу,
натянутую в дуге Киршнера; Д. И. Черкес-Заде (1970) пред-
ложил специальные цапки. Скобу можно сделать из спицы
36
Киршнера. Спица проводится через основание концевой фа-
ланги стопы сверху вниз.
Для подвешивания груза следует применять капроновую
леску толщиной 1 мм. Она прочна, эластична, гигиенична,
способна демпферировать и эстетична.
Леску к напрягающей дуге удобно крепить спицей Кирш-
нера (см. рис. 16). Спица изгибается «коромыслом». Такой
прием крепления к дуге прост, надежен и эстетичен. В то же
время согнутая таким образом спица служит дополнительно и
демпфером.
Для подвешивания груза удобна подвеска с фиксирую-
щей грузы гайкой [Аренберг А. А. 1968] (рис. 17). Эта гайка
исключает падение грузов при переноске их с подвеской в соб-
ранном виде и при колебаниях подвески.
Стальные пружины-демпферы изготовляются из стали мар-
ки 65-Г, диаметр проволоки 2,5—3 мм, длина пружины 4—
12 см, диаметр — 3 см. Демпферирование систем вытяжения
может быть обеспечено не только цилиндрическими, но и спи-
ральными пружинами [Ключевский В. В., Зайцев А. И., 1974].

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ СПИЦ
Наложение скелетного вытяжения осуществляют в опера-
ционной в стерильном халате и перчатках. При переломах
нижней конечности ее укладывают на шину Белера. При этом
следует снять надстопную раму шины. При переломе плечевой
кости руку укладывают на подставку к операционному столу
так, чтобы локоть был согнут чуть больше 90°, а плечо было
поднято. После обработки операционного поля, обезболива-
ния мест введения и выведения спицы 1 % раствором новокаи-
на проводится спица. Вставлять спицу в дрель следует апо-
дактильно. В случаях когда требуется абсолютно точно напра-
вить спицу, предварительно маркируются места введения ее
танталовыми скрепками, которые пришиваются к коже. После
проведения спицы вокруг нее к коже прикладываются марле-
вые шарики, смоченные спиртом. Они фиксируются щечками
Магнуса или ЦИТО, или резиновыми пробками от флаконов
из-под пенициллина, или повязкой.
При использовании для натяжения спицы дуги Киршнера
она вставляется в пазы фиксирующих болтов. На одной сторо-
не дуги затягивается гайка со щечкой, а с другой стороны
спица фиксируется в напрягающем ключе. Поворотом ручки
его против часовой стрелки спица натягивается до такого мо-
мента, пока не перестанет прогибаться при потягивании за
дугу. После этого закручивается гайка со щечкой на другом
37
Рис. 18. Дуга для фиксации
спицы — полукольцо компресси-
онно-дистракционного аппарата.




фиксирующем болте дуги Киршнера; отвинчивается гайка
спиценатягивателя, и он снимается (см. рис. 13).
Концы спиц, выходящих за пределы наружных краев дуги,
укорачиваются так, чтобы можно было согнуть крючок для
подвязывания лески (рис. 18, см. рис. 16). Это делается при
подвешивании стопы к надстопной раме шины Белера, при до-
полнительном вытяжении за край скобы (например, для осу-
ществления внутренней ротации бедра при лечении скелетным
вытяжением медиальных переломов шейки бедра). При ис-
пользовании для натяжения спицы дуги ЦИТО необходимо
вывинтить винт упора и сблизить максимально обе полудуги.
Спица вставляется в щечки полудуги, и винты этих щечек за-
винчиваются. После этого вращением винта-упора полудуги
разводятся и спица натягивается.

УНИФИКАЦИЯ ПРИЕМОВ ВЫТЯЖЕНИЯ

Унификация приемов вытяжения при наличии переломов
той или иной локализации преследует следующие цели:
1) уменьшить число применяемых аппаратов и приспособ-
лений, исключив нестандартные (применяем надкроватные
рамы и изогнутые стойки подставок для бокового вытяжения);
2) упростить и стандартизовать системы вытяжения при
различных переломах;
3) облегчить уход за больными;
4) исключить опору приспособлений и аппаратов на пол,
что упрощает уборку палаты и делает возможной транспор-
тировку больного со скелетным вытяжением внутри больницы
(в рентгеновский кабинет, в гипсовочную комнату, в кабинет
функциональной диагностики).
При лечении переломов применяем унифицированные си-
стемы скелетного вытяжения (см. стр. 49).
Мы убедились также в возможности создания аппаратов и
приспособлений для постоянного вытяжения из частей инду-
38
стриальных аппаратов для компрессионно-дистракционного
остеосинтеза (см. рис. 18). На стр. 66 показана унифици-
рованная система постоянного вытяжения для лечения боль-
ного с переломом шейки бедра. Она собирается из 14 дета-
лей, все они изготовлены индустриально, ни одна не имеет
опоры на пол, поэтому возможна внутрибольничная транс-
портировка больного на кровати.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ТРОМБОЗОВ
ВЕН И ЭМБОЛИИ
При лечении переломов постоянным вытяжением тромбозу
вен способствуют следующие факторы: повреждение вен,
сдавление их гематомой, осколками, отломками, вправляющими
петлями, пелотами; нефизиологичность положения больного
при поднятом ножном конце кровати для противовытяже-
ния,— перегрузка правого сердца, повышение централь-
ного венозного давления, высокое стояние диафрагмы и
уменьшение экскурсий ее; малая активность больного, осо-
бенно в первые дни — общая гипокинезия; обездвиживание
поврежденной конечности (боль из-за несовершенства иммо-
билизации) — местная гипокинезия.
Н. И. Махов, А. Д. Каретников (1967, 1969), Л. Н. Поли-
щук (1971), тромбоз вен находили в 50—70 % больных с пере-
ломами бедра и голени. Тромбоз вен является основным источ-
ником тромбоэмболии легочной артерии [Волчок Е. В., Ново-
сельская В. В., 1968; Каплан А. В., 1971; Ключевский В. В.,
1971]. S. Sevitt, N. Collacher (1961) установили эмболию у
20,3 % из 468 умерших вследствие травмы, у всех нашли тром-
боз глубоких вен.
Главное в предупреждении тромбозов вен и эмболии — это
уменьшение общей и местной гипокинезии больного. Демпфе-
рирование систем постоянного вытяжения уменьшает коле-
бания силы вытяжения при движениях больного. Больные
становятся более активными, тем уменьшаются неблагоприят-
ные последствия общей гипокинезии. Установка надкроватной
рамы также повышает активность больного. Больные подтяги-
ваются к раме, садятся, держась за нее. Следует по возмож-
ности реже прибегать к накожному вытяжению, боковым
вправляющим петлям и давящим пелотам, используя другие
возможности устранения смещений отломков. Большое значе-
ние мы придаем обучению каждого больного гимнастике
брюшного пресса — увеличение экскурсий диафрагмы спо-
собствует оттоку венозной крови из таза и нижних конечно-
стей. Для уменьшения вредных последствий местной гипокине-
39
зии поврежденной конечности мы всем больным с переломами
бедренной кости (шейка, вертельная область, диафиз) приспо-
сабливаем на резинках стопку. Больной имеет возможность
сокращать с усилием мышцы голени. Этот прием предупреж-
дает и отвисание стопы.
Т. С. Лавринович и соавт. (1976) для предупреждения
тромбоэмболических осложнений у травматологических и
ортопедических больных рекомендовали использовать анти-
коагулянты непрямого действия, и в частности фенилин. В 1 -и
день фенилин давали 2 раза по 0,03 г (в 14 и 20 ч), во 2-й
день — 3 раза (8,. 14, 20, ч). На 3-й день определяли величину
протромбинового индекса, который в последующем исследо-
вали через день. Оптимальным уровнем протромбинового
индекса авторы считали 40—60 %. После этого снижали дози-
ровку фенилина до поддерживающей, чаще всего по 0,015 г
2 или 3 раза в день. На этом уровне удерживали протромбино-
пению в течение пребывания больного на постельном режиме.
По мере расширения режима дозу фенилина постепенно
уменьшали до полной отмены. Один раз в неделю делали ана-
лиз мочи и кала для выявления возможных микрокровотече-
ний. Число тромбоэмболических осложнений снизилось, по
данным Т. С. Лавринович, в 12 раз. Менее эффективным сред-
ством профилактики тромбоэмболических осложнений явля-
ется аспирин. Его назначают по 0,5 г 3 раза в день.
Постельный режим и последующая иммобилизация гипсо-
вой повязкой, атрофия мышц, выключение «мышечного на-
соса» за счет местной гипокинезии могут быть причинами
нарушения венозного оттока после прекращения вытяжения
и опускания ноги в гипсе. Постельный режим и иммобилиза-
ция способствуют и скрытому протеканию острого тромбофле-
бита, который появляется после начала ходьбы. О тромбофле-
бите свидетельствуют, кроме отека стопы, такие симптомы,
как недомогание, субфебрильная температура. В таких слу-
чаях требуется назначение, кроме сосудистых средств, проти-
вовоспалительных препаратов (бутадион, реопирин, ибупро-
фен).
Основным в лечении сосудистых расстройств после вытя-
жения является раннее функциональное ведение в гипсовой
повязке. Оно активизирует компенсаторно-анатомические
механизмы кровоснабжения (в том числе и внесосудистые).
Для работы «мышечного насоса» ноги надо сразу после нало-
жения гипсовой повязки начать движения в нефиксирован-
ных суставах и пальцах ноги. При гипсовании очень важно
оставить свободными пальцы стопы со стороны подошвы. Это
дает возможность совершать активные подошвенные сгиба-
40
ния, напрягая заднюю группу мышц голени и мышцы стопы.
Больного еще на вытяжении надо научить изометрическим
напряжениям мышц поврежденной ноги и продолжить их
сразу после высыхания гипса. Интенсивность и продолжитель-
ность их следует увеличивать. Как можно быстрее надо начать
осевую физиологическую нагрузку на ногу и быстрее восста-
новить стереотип походки. Для этого при наложении повязки
под свод стопы подгипсовывается каблук. Нагрузка на ногу
начинается через 2—3 дня после высыхания гипса. Она усили-
вается по мере исчезновения болей. Полная нагрузка бывает
возможной к 4—8 нед после наложения гипса. Чем быстрее
восстанавливаются осевая нагрузка на ногу и стереотип по-
ходки (даже с костылями), тем менее выражены сосудистые
расстройства. Упражнения и ходьба должны сочетаться
с периодическим возвышенным положением поврежденной
конечности.
После снятия гипсовой повязки обычно наступают прохо-
дящие ухудшения регионарной гемодинамики. Необходимо
вновь назначить сосудистые препараты, улучшающие микро-
циркуляцию,— аспирин, никотиновую кислоту, эскузан и др.
Местно показаны применение геля троксевазина или венору-
тона, эластическое бинтование или надевание эластичных
гильз, наложение на 3 нед цинк-желатиновой повязки.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Воспаление легких является самым частым осложнением
и самой частой причиной смерти при лечении переломов ске-
летным вытяжением, особенно у лиц пожилого и старческого
возраста. Развитию пневмонии способствуют:
1) неправильная внутрибольничная транспортировка
больного (на металлической каталке без матраца и одеяла) —
охлаждение;
2) помещение пожилых больных и стариков у окон, в про-
ходах (сквозняки) — охлаждение;
3) укутывание больного одним одеялом — оно не покры-
вает нижнюю поверхность бедра больной ноги, промежность
и стопу здоровой ноги — охлаждение;
4) поднятие ножного конца кровати для целей противо-
вытяжения — смещение кишечника и диафрагмы — затрудне-
ние «диафрагмального дыхания» и поэтому ухудшение венти-
ляции легких;

<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>