<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

5) стремление больного не кашлять и сохранять непод-
вижность в постели из-за болей в месте перелома (особенно
при использовании «жестких» систем вытяжения);
41
6) затруднение туалета ротовой полости (особенно в пер-
вые дни) — возможность аутоинфицирования;
7) гиподинамия.
Предупреждение пневмоний.
1) транспортировка больного на щите с матрацем, укуты-
вание его одеялом;
2) укутывание больного на кровати двумя одеялами —
одно на здоровую ногу и туловище, другое — на поврежден-
ную ногу;
3) отказ от поднятия ножного конца кровати для проти-
вовытяжения;
4) установка у каждой койки надкроватной рамы;
5) дыхательная гимнастика и гимнастика брюшного
пресса;
6) проведение туалета рта и возбуждение саливации (за-
ставляем больных чистить не только зубы, но и язык, есть лук,
чеснок, клюкву, лимон);
7) старикам с 1-го дня лечения проводим профилактику
воспаления легких: дыхательная гимнастика, камфора, отхар-
кивающая микстура, банки, горчичники;
8) при появлении признаков бронхиальной обструкции для
стимуляции кашля и внутрибронхиального введения антибио-
тиков применяем чрескожную катетеризацию трахеи.
Поскольку не всегда имеются металлические надкроват-
ные рамы, можно рекомендовать деревянные рамы. Верти-
кальные стойки этих рам укрепляются посредством шнура,
шурупов или болтов к спинкам кроватей, а горизонтальная
планка вводится в прорези вертикальных стоек. Можно пола-
гать, что такие простейшие рамы надо иметь и в хирургиче-
ских, и в терапевтических отделениях. При выписке престаре-
лых больных следует рекомендовать родственникам соору-
жать подобные рамы к домашним кроватям.
Основным недостатком обслуживания больных с перело-
мами является то, что до сих пор в травматологическом отде-
лении нет штатного врача-терапевта. Терапевты приходят
в отделение как консультанты. Часто бывают разные врачи,
порой недостаточно знакомые с особенностями течения вну-
тренних заболеваний у больных с переломами. Отсутствие
штатного врача-терапевта не позволяет своевременно и полно
проводить профилактику осложнений и утяжеления сопутст-
вующих заболеваний. Примером может быть следующее
наблюдение.
Т-ва, 76 лет, госпитализирована в клинику сразу после травмы
11.08.72 г. Была сбита машиной. Политравма: закрытый оскольчатый
диафизарный перелом левого бедра, ушибленная рана головы, сотря-
сение головного мозга.
42
Состояние средней тяжести: пульс 76 уд/мин, АД 130/60 мм
рт. ст., число дыханий 20 в 1 мин, проводится с обеих сторон. Над левым
лобным бугром рана 1 X 6 см. Сознание ясное. Ориентирована в месте
и времени. Очаговых симптомов поражения головного мозга нет. На
рентгеновском снимке виден оскольчатый перелом диафиза бедра на
границе средней и нижней трети с полным смещением.
Под местной анестезией выполнена хирургическая обработка
раны, наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой
кости грузом 5 кг и пяточную кость грузом 3 кг. Конечность уложена
на шину, ножной конец кровати не поднимали. Больной назначены
промедол, димедрол, кордиамин, глицерин.
1 -е сутки — состояние тяжелое, жалуется на головную боль,
боль в бедре; пульс 92 уд/мин, АД 160/90 мм рт. ст. 2-е сутки — состо-
яние тяжелое, сознание затемнено, пульс 104 уд/мин, АД 150/90 мм
рт. ст. 3-й сутки — состояние тяжелое, возбуждение, двигательное
беспокойство. К вечеру состояние ухудшилось: без сознания, цианоз
губ, число дыханий 30 в 1 мин, пульс 98 уд/мин, АД 160/90 мм рт. ст.
4-е сутки — осмотр невропатолога: без сознания, зрачки равномер-
ные, реакции их на свет нет, лицо симметричное, язык по средней
линии, глотательный рефлекс отсутствует, на уколы не реагирует,
движения в правых конечностях отсутствуют, менингеальных симпто-
мов нет. В этот же день осмотрена терапевтом (ассистентом клиники
госпитальной терапии): без сознания, пульс 110 уд/мин, слабого на-
полнения, АД 120/80 мм рт. ст., запаха ацетона нет, кожа бледная,
на лице желтушная, справа в нижнебоковых отделах груди выслуши-
ваются хрипы, сахар крови 21,2 ммоль/л, остаточный азот 12,8 нмоль/л.
Заключение — у больной диабетическая кома, обусловленная основ-
ным заболеванием. Гипостатическая пневмония справа. Назначен
инсулин, 40 ЕД. Прошло еще 19 ч. Больная без сознания. Пульс
120 уд/мин, сахар крови 16 ммоль/л. Снова осмотрена терапевтом
(дежурным): состояние крайне тяжелое, без сознания, дыхание шум-
ное, 15 в 1 мин, запаха ацетона нет, пульс 115 уд/мин, сахар крови
12,7 ммоль/л. Продолжено введение инсулина, 5-е сутки, осмотрена
эндокринологом: без сознания, глазные яблоки нормальной упругости,
запаха ацетона нет, дыхание шумное, ацетона в моче нет. Данных за
диабетическую кому нет.
15.08.72 г. в 18 ч. 40 м. наступила смерть.
Клинический диагноз: закрытый перелом диафиза левого бедра,
ушибленная рана головы, сотрясение головного мозга, сахарный диа-
бет, гипостатическая пневмония.
Диагноз патологоанатомический: двусторонняя фиброзногной-
ная долевая плевропневмония (крупозная в стадии серого опечене-
ния), закрытый перелом левого бедра.
В данном наблюдении у больной после травмы возникла
двусторонняя пневмония. Дыхательная гипоксия на фоне
травмы мозга проявилась нарушением сознания. Больную
осмотрели 2 терапевта за день до смерти (поздно!). Потерю
сознания они неправильно трактовали как следствие диабе-
тической комы, основываясь лишь на гипергликемии. Однако
повышение сахара в крови может быть и при травме. Оче-
видно, терапевты этого не знали, поэтому диагноз был постав-
лен неверно и лечение пневмонии не проводилось. Всего этого
могло бы и не случиться при наличии штатного терапевта.
43
ПОДВЕШИВАНИЕ СТОПЫ

В тех случаях когда через пяточную кость проведена спица
(вытяжение при переломах голени, переломовывихах голено-
стопного сустава, переломах бедра), стопу удобно подвесить
к надстопной раме шины Белера за спицу (рис. 19). Введение
в подвеску карабина позволяет изменять ротацию стопы, не
перевязывая шнуры. В случаях, когда подвешивание стопы
за спицу, проведенную через пяточную кость, противопока-
зано (из-за большого отека стопы, заболеваний кожи), при-
меняется подвешивание стопы гамачком. Для подвешивания
стопы не существует специальных грузов, и травматологи
используют различные приспособления: привязывают гири,
мешочки с песком, случайные предметы. Все эти грузы имеют
плохой вид и своей примитивностью вызывают отрицательное
впечатление у больного. Удобно для этой цели применять
гипсовые шары, покрашенные масляной краской. Такие грузы
подвешиваются за леску, конец которой привязан к вгипсован-
ной в шар палочке (рис. 20).




Рис. 20. Подвешивание стопы
гипсовым шаром-грузом.



Рис. 19. Демпферированное под-
вешивание стопы.
1 — карабин.

44
ДЕМПФЕРИРОВАНИЕ СИСТЕМ
СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ
НЕДОСТАТКИ МЕТОДА
СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ
Выпускаемая медицинской промышленностью шина Беле-
ра технически устарела и не отвечает основным принципам
функционального лечения переломов. Роликовые блоки этой
шины вращаются плохо или вовсе не вращаются. И. И. Джа-
нелидзе еще в 1937 г. установил, что из-за трения в несовер-
шенных роликовых блоках сила вытяжения не равна вися-
щему грузу, а меньше его примерно на 25 %. Он считал рацио-
нальным заменить роликовые блоки на шарикоподшипнико-
вые. Однако в предвоенные годы не было материальной базы
для претворения в жизнь предложения И. И. Джанелидзе.
Силы трения в системах скелетного вытяжения изучали
позднее К. И. Барышников (1944), Е. И. Гиршович (1958),
R. Dederich, T. Murtz (1963). По данным К. И. Барышникова,
на преодоление силы трения в блоках тратится 15—25 % веса
груза, а по данным Е. И. Гиршовича — 70—80 %. R. Dede-
rich, Н. Murtz установили, что если в системе 1 блок, то потеря
силы вытяжения равна 15 % веса груза, если 2 блока — то
22 %, если 3 — то 25 %. Они же изучили колебания силы вытя-
жения при движениях больного и нашли, что из-за трения
сила вытяжения то уменьшается, то увеличивается. Эти коле-
бания равны 37,5 %.
Принципиальным совершенствованием постоянного вытя-
жения было предложение Н. К. Митюнина (1966) демпфери-
ровать системы скелетного вытяжения '. Н. К. Митюнин
(1966) назвал применяемые повсеместно системы скелетного
вытяжения жесткими. При малейших движениях больного
(кашель, смена белья, подкладывание судна, подтягивание
ноги) возникают колебания силы вытяжения. С целью умень-
шения колебаний силы вытяжения Н. К. Митюнин рекомендо-
вал между скобой, натягивающей спицу, и первым блоком на
протяжении шнура помещать стальную пружину. Тогда пере-
пады силы вытяжения уменьшались в 10 раз. Н. К. Митюнин
указал на целесообразность подвешивания груза капроновой
теской, она эластична и потому также гасит колебания силы
вытяжения.
1
Демпфер — от нем. Dampfer — глушитель — приспособление
для успокоения (заглушения) механических колебаний, в отличие от
амортизатора — от фр. amortir — приспособление для поглощения
энергии удара. Демпфер составляет рабочую часть системы, в кото-
рой он находится, амортизатор — вне системы.
45
Профессор Н. К. Митюнин
(1920—1977).




ИССЛЕДОВАНИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ
СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Расслабление мышц поврежденной конечности, покой ее
и постепенность нагрузки являются основными условиями
лечения переломов скелетным вытяжением. Эти условия долж-
ны обеспечить соблюдение классических законов физиологии
мышц: закона Вебера, закона Вебера — Фехнера и закона
Дюбуа-Реймона.
Мы определили порог различения ' величин груза у 17
больных со свежими переломами голени и у 16 с переломами
бедра увеличением и уменьшением груза до появления ощу-
щения изменения силы вытяжения. Порог различения у боль-
ных с переломами бедренной кости колебался от 17 до 48 %
величины груза и равнялся в среднем 32,2 % (0=10,1; v —
32,6 %); у больных с переломами голени колебания были от
15 до 42 %, а среднее значение — 26,5 % (сг=9,4; v —
34,1 %). Таким образом, пороги различения для мышц по-
врежденной конечности значительно выше величин, опреде-
ленных Вебером и Фехнером. Это можно объяснить травмой
мышц и нервных стволов, а также адаптацией проприорецеп-
торов поврежденной конечности к постоянно действующей
силе вытяжения.
' Величина, на которую надо увеличить силу раздражения, чтобы
вызвать едва заметное усиление ощущения, составляет всегда опре-
деленную часть величины раздражителя. Для скелетной мышцы она
равна /17 веса груза.
46
В настоящее время можно считать общепризнанным, что
процесс сращения перелома определяется в основном мест-
ными условиями и факторами. Исключительное значение име-
ет поддержание неподвижности сопоставленных отломков до
полного сращения. Подвижность на стыке отломков вызывает
вторичные травматические нарушения кровообращения, кото-
рые приводят к замедлению репаративной регенерации.
Экспериментальными и клиническими исследованиями мы
изучили силу вытяжения, передаваемую грузом на кость, в за-
висимости от трения и инерции в аппаратах для вытяжения
и нашли оптимальные возможности соблюдения физиологи-
ческих законов, отражающих принципы покоя, расслабления
мышц и постепенности нагрузки при лечении переломов ске-
летным вытяжением. Силу вытяжения регистрировали элек-
тротензометрией.
В «жесткой» системе скелетного вытяжения сила, дейст-
вующая на кость, всегда меньше величины груза. Она зависит
от вида блока и подвески. Наибольшая потеря силы вытяже-
ния (до 60 % величины груза) определена в системах с роли-
ковыми блоками и подвеской из хлопчатобумажного шнура,
бинта и стального троса. Сила вытяжения приближается к ве-
личине груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками
и подвеской из капроновой лески (потеря ее — не более 5 %
величины груза). При попытке придать грузу равномерное
движение вверх за счет трения в блоках и трения подвески
о блок сила вытяжения увеличивается в 2—6 раз в системах
с роликовыми блоками и на 5—17 % — в системах с шарико-
подшипниковыми блоками. Колебания силы вытяжения в этих
системах не превышают порога различения мышц поврежден-
ной конечности. В системах с роликовыми блоками они выше
порога различения. Учитывая специфику применяемых роли-
ковых опор, по формуле Эйлера были определены значения
коэффициентов трения невращающегося ролика и коэффици-
ентов полезного действия вращающихся блоков (табл. 2).
Из табл. 2 видно, что коэффициент трения капроновой
лески в 3 раза меньше коэффициента трения хлопчатобумаж-
ного шнура, бинта и стального троса. Коэффициент полезного
действия роликового блока не превышает 70 %, а шарико-
подшипникового блока — 92—96 % (следует отметить, что мы
использовали некондиционные подшипники).
Эксперименты на механических моделях и теоретические
расчеты получили подтверждение при изучении силы вытяже-
ния у больных. В системах с шарикоподшипниковыми бло-
ками, леской и пружиной при движениях больного во время
исследования сила вытяжения изменила свои значения в пре-
47
Таблица 2
Значение коэффициента трения и коэффициентов полезного
действия для различных блоков в зависимости от вида подвески
Вид блока
Роликовый,
Состояние
Вид Роликовый, Шарикопод-
не вращается;
груза
подвески вращается, шипниковый,
коэффициент
КПД, % КПД, %
трения

Шнур Покой 0,285 69,2 90,8
0,317
Поднятие 67,3 87,6
Трос Покой 0,342 70,7 93,5
Поднятие 0,348 70,2 97,3
Бинт 86,1
Покой 0,384 65,3
65,6 92,3
Поднятие 0,372
0,121 78,6 93,5
Леска Покой
0,190 69,2
Поднятие 96,2
— 69,5 92,12
Среднее значение
КПД

делах 10 % величины груза, т. е. она была ниже порога разли-
чения. В обычно применяемых системах скелетного вытяже-
ния, когда подвеской был хлопчатобумажный шнур, сила вы-
тяжения колебалась от 34,5 до 145 % величины груза, если
блок вращался, и от 96,6 до 240 %, если роликовый блок не
вращался. Эти колебания превышали в несколько раз порог
различения для мышц поврежденной конечности. Приведем
тензограмму силы вытяжения у больного с переломом бедра
(рис. 21).
Тензограмма иллюстрирует преимущество демпферных си-
стем скелетного вытяжения (рис. 22). Демпферирование обес-
печивается стальными пружинами, вставленными на протя-
жении шнура между скобой и первым блоком (размещение
пружин между блоком и подвеской для груза является ошиб-
кой!), шарикоподшипниковыми блоками и капроновой леской
(она способна демпферировать).
В клинике травматологии и ортопедии Ярославского меди-
цинского института демпферированное скелетное вытяжение
применяется с 1968 г. Мы убедились в высокой эффективности
этих систем. Больные отмечают уменьшение болей, охотнее
занимаются лечебной гимнастикой, свободно подтягивают и
опускают ногу на шине, исправляя ее положение.
Чудовским заводом энергетического машиностроения про-
изводственного объединения «Невский завод» им. В. И. Лени-
на с 1989 г. начат выпуск демпферирующего устройства для
вытяжения, в которое входят: шина с шарикоподшипниковыми
блоками (рис. 22, б), 2 стальные пружины (одна длиной 89 мм,
48
Рис. 21. Изменение силы вытяжения в зависимости от вида блока
и подвески (тензограмма). Больной по команде выполнял движения:
сел в кровати, поднял таз, подтянул ногу на шине. Груз 10 кг.
а — стальной трос; блок роликовый; б — витой шнур, блок роликовый;
в — леска с пружиной, блок шарикоподшипниковый.


Рис. 22. Демпферирование сис-
тем скелетного вытяжения.
а — демпфер (пружина) вставля-
ется между скобой; фиксирующей
спицу, и блоком; б — шина с шари-
коподшипниковыми блоками Чудов-
ского завода энергетического ма-
шиностроения.




другая — 119 мм, пружинная проволока диаметром 2,5 мм,
наружный диаметр пружины 30 м м ) , капроновая леска диа-
метром 1 мм длиной 5 м.

49
ПРОТИВОВЫТЯЖЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ
СКЕЛЕТНЫМ ВЫТЯЖЕНИЕМ

Противовытяжение является одним из пяти основных усло-
вий лечения переломов скелетным вытяжением. Оно повсе-
местно до сих пор осуществляется двумя ставшими стандарт-
ными приемами — поднятием ножного конца кровати и уста-
новлением ящика для упора здоровой ногой. В зависимости
от величины груза ножной конец кровати рекомендуется под-
нимать на 30—70 см. Для уменьшения нефизиологичности
положения больного на койке с поднятым ножным концом соз-
дают возвышенное положение туловищу и голове подголовни-
ком. Однако медицинская промышленность их не выпускает.
Поднять же головную секцию обычной больничной кровати
невозможно, так как она закрыта деревянным щитом, на ко-
тором лежит больной.
Положение больного на скелетном вытяжении при подня-
том ножном конце кровати сходно с положением Тренделен-
бурга, которым вынужденно пользуются хирурги во время опе-
раций на органах живота и таза. Образную оценку положения
Тренделенбурга дает С. Langton (1959): «Сказать, что эта
позиция нефизиологична, будет преуменьшением. Наклон здо-
рового ненаркотизированного субъекта головой вниз на 90°
приводит к смерти в недолгие часы, а эксперимент для такого
человека крайне неприятен. Эти факты были хорошо известны
сотни лет назад специалистам испанской инквизиции. Я не
буду распространяться о патологических изменениях, возни-
кающих при этом, но только скажу, что, отстаивая эту пози-
цию, мы в значительной степени уподобляемся этим специа-
листам».
А. П. Зильбер (1961) изучил влияние положения больного
с приподнятым тазом на сердечно-сосудистую и дыхательную
системы. Перевод в положение Тренделенбурга сопровожда-
ется повышением внутрипредсердного давления в 5 раз, а че-
рез час пребывания в этом положении оно увеличивается в
8 раз сравнительно с исходным уровнем. Резкий подъем вну-
трипредсердного давления автор объяснил увеличением веноз-
ного притока к сердцу под действием силы тяжести и деком-
пенсацией сердечной деятельности. Под действием силы тяже-
сти кишечник смещается в верхний этаж брюшной полости,
поднимается диафрагма, уменьшается глубина дыхания. Под
воздействием силы тяжести затрудняется отток венозной кро-
ви по всей системе верхней полой вены, отток от мозга к серд-
цу, возникают венозный застой и замедление кровотока в
мозге. А. П. Зильбер (1961) считал положение Тренделен-
50
бурга противопоказанным для тучных людей и больных с огра-
ничением дыхательных резервов, для больных с сердечной
недостаточностью и пожилых людей с выраженным склеро-
зом сосудов головного мозга. Применение положения Трен-
деленбурга при наличии перечисленных выше противопока-
заний сопровождается серьезными нарушениями кровообра-
щения и дыхания: падает артериальное давление, растет
венозное, появляется тахикардия, снижается минутный и
ударный объем сердца, нарастает гиповентиляция с задерж-
кой углекислоты и кислородной недостаточностью.
Самым частым осложнением при лечении переломов ске-
летным вытяжением была пневмония. Е. В. Волчок (1969)
сообщил, что из 515 больных с переломами верхнего конца
бедренной кости у 115 были пневмонии; А. А. Кочегаров,
Л. Я. Тимен (1964) пневмонии установили у 89 из 195 больных
с переломами бедра и таза. В патогенезе пневмонии на первое
место они ставили жировую эмболию, нарушение функций

<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>