<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

сердечно-сосудистой системы, уменьшение дренажной функ-
ции бронхов и объема легочной вентиляции. И. С. Панов
(1970), Е. Schwarz (1958) пневмонии объясняли длительным
постельным режимом.
Таким образом, никто из авторов не связывал возникно-
вение пневмоний с нефизиологичностью положения больного
на вытяжении. Полагая, что нефизиологичность приема про-
тивовытяжения поднятием ножного конца кровати может быть
причиной осложнений при лечении больных скелетным вытя-
жением, мы решили изучить эти осложнения. Для этого были
проанализированы истории болезни 94 умерших больных,
лечившихся скелетным вытяжением по поводу переломов
бедра и голени в травматоло-
Таблица 3
гическом отделении город-
Причины смерти больных при
ской больницы им. Н. В. Со-
лечении скелетным вытяжением
ловьева г. Ярославля с 1957
по 1972 г. Мужчин было 18,
Число
Причины смерти
женщин — 76; в возрасте до умерших
60 лет —6, 61—70—15, 71 —
80—30 и старше 80 лет — Пневмония 43
28
Сердечно-сосудистая
33 больных.
недостаточность
У 83 из 94 умерших были Эмболия легочной 10
переломы шейки бедра и артерии
11
Сепсис
и вертикальной области,
Уремия 1
у 9 — переломы диафиза и у 1
Нарушение мозгово-
2 — переломы костей голени. го кровообраще-
Анализируя истории бо- ния
лезни умерших больных
51
(табл. 3), мы неоднократно убеждались в том, что основной
причиной смертельных осложнений могла быть нефизиоло-
гичность положения больного при поднятом ножном конце
кровати. Примером могут быть следующие наблюдения.
К-ин, 74 лет, госпитализирован 21.05.57 г. с чрезвертельным пере-
ломом левого бедра с отрывом малого вертела. Наложены скелетное
вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 8 кг и лейко-
пластырное вытяжение на голень грузом 2 кг. Ножной конец кровати
поднят. Через 18 ч после госпитализации: больной без сознания, лицо
цианичное, пульс 78 уд/мин, АД 75/45 мм рт. ст. Дыхание глубокое,
24 в 1 мин. Зрачки сужены, рефлексы отсутствуют. Через час насту-
пила смерть.
Диагноз клинический: закрытый чрезвертельный перелом левого
бедра, общий атеросклероз, кровоизлияние в мозг.
Диагноз патологоанатомический: закрытый чрезвертельный пере-
лом левого бедра, двусторонняя очаговая пневмония. Общий атеро-
склероз.
Причиной смерти 74-летнего больного, наступившей через 19 ч
после госпитализации и начала лечения, по нашему мнению, могла
быть нефизиологичность положения при вытяжении.
С-ва, 85 лет, госпитализирована 03.11.62 г. через 5 дней после
травмы по поводу субкапитального перелома шейки левого бедра.
Объективно: повышенное питание, кожа обычной окраски, пульс
75 уд/мин, число дыханий 18 в 1 мин. Больная уложена на кровать,
нога отведена, устранена наружная ротация мешочками с песком.
1-е сутки: Т. т.' 36,6—37,0 °С, пульс 76 уд/мин; назначены камфора
внутримышечно и банки. 2-е сут: Т. т. 36,4—36,3 °С, ночь спала, плохо,
беспокоят боли в ноге. Наложены скелетное вытяжение за бугристость
большеберцовой кости грузом 7 кг и лейкопластырное вытяжение за
голень грузом 2 кг, конечность уложена на шину, ножной конец кро-
вати поднят. 3-е сутки: Т. т. 36,8—36,0 °С, ночь спала, боли не беспо-
коят, пульс 76 уд/мин, тоны сердца глухие, заторможена, мочу дваж-
ды выводили катетером. 4-е сутки: Т. т. 36,5—37,0 °С, состояние
крайне тяжелое, без сознания, пульс 80 уд/мин, тоны сердца глухие.
Вводились сердечные средства. К концу 4-х суток наступила смерть.
Патологоанатомический диагноз: перелом шейки правого бедра.
Общий атеросклероз с преимущественным поражением аорты и сосу-
дов сердца, кардиосклероз атеросклеротический, расширение поло-
стей сердца. Отек легких. Кровоизлияние в слизистую оболочку почеч-
ных лоханок. Тучность.
Состояние 85-летней больной ухудшилось после того, как было
наложено скелетное вытяжение и поднят ножной конец кровати.
А-ва, 86 лет, госпитализирована 26.06.64 г. через сутки после
травмы по поводу закрытого подвертельного оскольчатого перелома
правого бедра. Сопутствующие заболевания — общий атеросклероз,
кардиосклероз атеросклеротический. Объективно: пульс 88 уд/мин,
АД 145/90 мм рт. ст., число дыханий 18 в 1 мин. Наложены скелетное
вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 6 кг лейко-
пластырное вытяжение за голень грузом 2 кг. Ножной конец кровати
поднят. 5-е сутки — состояние удовлетворительное. 6-е сутки — отме-
чено расстройство психики — не понимает вопросов, непроизвольное
мочеиспускание, пульс аритмичный 90 уд/мин, тоны сердца глухие.
7-е сутки — наступила смерть.
1
Т. т.— температура тела.
52
Диагноз патологоанатомический: закрытый подвертельный пере-
лом левого бедра. Общий атеросклероз с преимущественным пора-
жением аорты и венечных сосудов. Диффузный мелкоочаговый кар-
диосклероз. Нефроцирроз атеросклеротический. Гипертрофия мио-
карда. Бурая атрофия и паренхиматозная дистрофия внутренних
органов. Очаговая пневмония в нижней доле правого легкого на фоне
эмфиземы легких. Отек легких. Отек головного мозга.
Эта больная умерла от отягощения сопутствующих заболеваний.
Скелетное вытяжение ей было противопоказано, особенно нефизио-
логический прием противовытяжения — опускание головы ниже туло-
вища и ног.
С-ва, 67 лет, госпитализирована 06.06.61 г. через 12 дней по по-
воду субкапитального перелома шейки правого бедра. Состояние
средней тяжести, пульс 100 уд/мин, АД 150/100 мм рт. ст., дыхание
18 в 1 мин, везикулярное. Наложены скелетное вытяжение за бугри-
стость большеберцовой кости грузом 6 кг и лейкопластырное вытяже-
ние за голень грузом 2 кг, конечность уложена на шину, ножной конец
кровати поднят. 1-е сутки: ночь спала спокойно, заторможена, в лег-
ких везикулярное дыхание, пульс 88 уд/мин. В 20 ч наступила смерть.
Диагноз патологоанатомический: закрытый перелом шейки пра-
вого бедра. Жировая эмболия сосудов легких. Двусторонняя брон-
хопневмония. Отек мозга и легких. Полнокровие внутренних органов.
Общий атеросклероз.
Жировая эмболия сосудов легких и развившаяся на почве ее
двусторонняя бронхопневмония, очевидно, были у больной еще до
госпитализации в травматологическое отделение. Однако причиной
ухудшения состояния и смерти через 28 ч после начала лечения была,
по нашему мнению, нефизиологичность положения при вытяжении.
Наиболее частой причиной смерти умерших больных, кото-
рые лечились скелетным вытяжением, была пневмония. Ухуд-
шение легочной вентиляции из-за нефизиологичности подня-
тия ног и таза по отношению к туловищу и голове (смещение
кишечника и диафрагмы кверху) было одним из основных
предрасполагающих условий этого осложнения. Примером
может служить следующее наблюдение.
Х-ва, 89 лет, госпитализирована 03.06.59 г. по поводу чрезвер-
тельного перелома правого бедра с отрывом малого вертела. В кон-
такт вступает плохо. Удовлетворительного питания, кожа сухая,
пульс 80 уд/мин, аритмичный, тоны сердца глухие. В легких дыхание
везикулярное, единичные сухие хрипы. Наложены скелетное вытяже-
ние за бугристость большеберцовой кости грузом 8 кг и лейкопла-
стырное вытяжение за голень грузом 2 кг. Конечность уложена на
шину, ножной конец кровати поднят. 2-е сутки: не ориентирована
в месте и времени, возбуждена, тоны сердца глухие, в легких сухие
хрипы. 3-е сутки: Т. т. 36,0—36,7 "С, состояние без перемен. 6-е сутки:
Т. т. 36,0—36,5 °С, сонлива, пульс 88 уд/мин, 7-е сутки: температура
нормальная, состояние ухудшилось: заторможена, пульс 88 уд/мин,
тоны сердца глухие, в легких справа влажные хрипы, слева сухие.
К концу 7-х суток наступила смерть.
Диагноз клинический: закрытый чрезвертельный перелом пра-
вого бедра, общий атеросклероз, старческий маразм, гипостатическая
двусторонняя пневмония.
Диагноз патологоанатомический: закрытый подвертельный пере-

53
лом правого бедра. Левосторонняя нижнедолевая и правостороняя
сливная пневмония. Общий атеросклероз. Множественные кисты раз-
мягчения в головном мозге. Эмфизема легких. Хронический бронхит.
Причиной смерти этой больной была двусторонняя пневмония
(летом!). Она протекала без температуры, поэтому не была диагно-
стирована. Поднятие ножного конца кровати для целей противовытя-
жения ухудшило легочную вентиляцию и послужило, по нашему мне-
нию, основной причиной развившейся пневмонии.
Аналогичным примером может быть и следующее наблюдение.
Р-на, 87 лет, госпитализирована 17.09.59 г. сразу после травмы
по поводу закрытого чрезвертельного перелома левого бедра с отры-
вом малого вертела. Больная маленького роста, повышенного пита-
ния. Пульс 68 уд/мин, АД 160/90 мм рт. ст., число дыханий 18 в 1 мин,
сухие хрипы. Наложены скелетное вытяжение за бугристость больше-
берцовой кости грузом 6 кг и лейкопластырное вытяжение за голень
грузом 2 кг. Конечность уложена на шину, ножной конец кровати под-
нят для противовытяжения. 1-е сутки: Т. т. 37,4 °С, пульс 80 уд/мин,
АД 190/90 мм рт. ст., 2-е сутки: температура нормальная, у больной
рвота желчью, самостоятельно не мочится. 3-е сутки: температура
нормальная, состояние тяжелое, пульс 90 уд/мин, АД 160/90 мм
рт. ст., печень выступает на 3 пальца из-под реберной дуги. 5-е сутки:
температура нормальная, состояние тяжелое, без сознания, живот
вздут, в легких сухие хрипы, тоны сердца глухие, пульс 82 уд/мин.
Вытяжение снято, больной придано горизонтальное положение.
В 15 ч 30 мин наступила смерть.
Диагноз патологоанатомический: закрытый чрезвертельный пере-
лом левого бедра. Правосторонняя крупноочаговая пневмония с пора-
жением верхней доли легкого, отек легких и мозга. Общий атеро-
склероз с поражением сосудов сердца и мозга. Тучность. Ожирение
сердца. Мускатная печень.
Педантичное выполнение принципа противовытяжения у тучной
87-летней больной было, по нашему мнению, причиной ухудшения
легочной вентиляции, пневмонии и смерти.

Нефизиологичность положения с поднятыми ногами и та-
зом по отношению к туловищу и голове особенно неблагопри-
ятно сказывалась на функции мочевыделения у стариков
с гипертрофией предстательной железы. Примером может
быть следующее наблюдение.
К-ов, 81 года, госпитализирован 08.11.64 г. через 5 ч после травмы
по поводу подвертельного перелома бедра, имеется гипертрофия пред-
стательной железы. Объективно: число дыханий 18 в 1 мин, пульс
80 уд/мин, АД 150/90 мм рт. ст. Наложены скелетное вытяжение за
бугристость болыпеберцовой кости грузом 6 кг и клеевое вытяжение
за голень грузом 2 кг. Конечность уложена на шину, ножной конец
кровати поднят для противовытяжения. 3-е сутки: температура нор-
мальная, сам не мочится, моча выведена катетером. 5-е сутки: темпе-
ратура нормальная, сам не мочится, моча выводится катетером.
9-е сутки: Т. т. 39,3—37,0 °С, состояние тяжелое, кожа бледная, губы
цианотичные, в легких с обеих сторон рассеянные сухие хрипы, число
дыханий 28 в 1 мин, пульс 120 уд/мин, тоны сердца глухие, мочевой
пузырь определяется на уровне пупка. Назначены сульфадимезин,
антибиотики, банки, камфора. 10-е сутки: заключение уролога —
аденома предстательной железы II степени, цистопиелит, нефрит. На-

54
лажено промывание мочевого пузыря через постоянный катетер.
Смерть на 11-е сутки.
Патологоанатомический диагноз: подвертельный перелом пра-
вого бедра, цистит, гнойничковый нефрит, уросепсис, септическая
гиперплазия селезенки, дистрофия и бурая атрофия миокарда и пе-
чени, общий атеросклероз, эмфизема легких, хронический бронхит.
У данного больного нефизиологичность положения при скелетном
вытяжении была причиной отсутствия самостоятельного мочеиспуска-
ния. Катетеризация мочевого пузыря привела к его инфицированию
и уросепсису.

Особенно опасно поднятие ножного конца кровати для це-
лей противовытяжения у больных с политравмой. Примером
может быть следующее наблюдение.
Ц-ов, 64 лет, госпитализирован сразу после травмы 21.09.66 г.
по поводу закрытого перелома левой локтевой кости, открытых диафи-
зарных переломов обеих голеней, сотрясения головного мозга. Состо-
яние средней тяжести: сознание сохранено, заторможен, кожа и сли-
зистые оболочки бледные, число дыханий 18 в 1 мин, пульс 66 уд/мин,
АД 130/90 мм рт. ст. Проведены футлярная новокаиновая блокада
обоих бедер, хирургическая обработка ран голеней, наложено скелет-
ное вытяжение за обе пяточные кости грузом 6 кг, ноги уложены на
шины, ножной конец кровати поднят для противовытяжения. 1 -е сут-
ки: состояние тяжелое — заторможен, рвота, пульс 100 уд/мин, сла-
бого наполнения, АД 105/75 мм рт. ст. Назначены антибиотики, кор-
диамин и промедол. 2-е сутки: сознание временами утрачено, пульс
100 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст., число дыханий 22 в 1 мин, ослаб-
лено в нижних отделах, мочу выводят катетером, утрачен глотатель-
ный рефлекс. 3-й сутки: состояние крайне тяжелое, пульс аритмич-
ный, 116 уд/мин, число дыханий 22 в 1 мин; глубокое нарушение
сознания, правый зрачок шире левого, сглажена правая носогубная
складка, корнеальные рефлексы отсутствуют, парез левой руки, сухо-
жильные рефлексы на ней повышены, брюшные рефлексы отсутст-
вуют. Заключение невропатолога: коматозное состояние, связанное
с нарушением мозгового кровообращения по типу ишемии. Назна-
чена глюкоза с эуфиллином. Ножной конец кровати опущен, снято
скелетное вытяжение, конечности иммобилизованы гипсовыми лон-
гетами. К концу 3-х суток наступила смерть.
Диагноз Патологоанатомический: открытые переломы обеих голе-
ней, закрытый перелом правой локтевой кости, двусторонняя пнев-
мония, атеросклероз с преимущественным поражением сосудов мозга
и венечных сосудов.
Нефизиологичность положения пожилого больного с политрав-
мой при скелетном вытяжении послужила причиной развития у него
двусторонней пневмонии. Гипоксия мозга, обусловленная, очевидно,
застоем венозной крови и дыхательной недостаточностью, прояви-
лась бессознательным состоянием и очаговой симптоматикой.
У многих умерших больных, истории болезни которых мы
анализировали, ухудшение состояния проявлялось, в первую
очередь, расстройством сознания — заторможенностью, воз-
буждением, потерей сознания. Это мы объясняем гипоксией
коры головного мозга, связанной с нарушением мозгового
кровообращения — застоем венозной крови из-за нефизио-
55
Таблица 4
Особенности ЭКГ у больных с переломами бедра и голени,
лечившихся скелетным вытяжением
Число больных
Особенности ЭКГ Всего
старше
до
50 лет 50 лет

Тахикардия и повышение нагрузки 25 33 58
на правое сердце
Нарушение кровообращения и мета- 14 26 40
болизма
Нарушение внутрисердечной прово- 10 17 27
димости
3
ЭКГ без особенностей 16 19



логичности положения при вытяжении, когда ноги и таз под-
няты по отношению к туловищу и голове.
Для подтверждения этого мы изучили центральное веноз-
ное давление у 25 больных в возрасте 50—65 лет, которых
лечили скелетным вытяжением по поводу переломов бедра и
голени. Центральное венозное давление у больных старше
50 лет даже при горизонтальном положении кровати превы-
шало норму (80—120 мм вод. ст.), равняясь в среднем 164 мм
вод. ст. (о=28,6; v=l7,5%). Через час после поднятия
ножного конца кровати на 30 см ЦВД увеличилось до 274 мм
вод. ст. (ст=47,0; v=17,6%), а через сутки оно равнялось
285 мм (0=48,8; v=17,0 %), т. е. превышало норму в 3 ра-
за. Повышение ЦВД мы объясняем застоем венозной крови
под действием силы тяжести в бассейне верхней полой вены
и недостаточностью сердечной деятельности.
Подтверждением этому служат также данные электрокар-
диографии, изученные нами у 97 больных с переломами бедра
и голени, которых лечили скелетным вытяжением (табл. 4).
Электрокардиограмма была изменена у 78 из 97 обследован-
ных больных. Это можно объяснить возрастными особенно-
стями, проявлением сопутствующего атеросклеротического
кардиосклероза. Однако это может быть одновременно и под-
тверждением скрытой декомпенсации сердечной деятельности
(тахикардия и повышение нагрузки на правое сердце) в ответ
на нефизиологичность длительного постельного режима.
Мы считаем противопоказанным поднимать ножной конец
кровати для целей противовытяжения при лечении перело-
мов, особенно у пожилых и стариков, так как возвышенное
положение ног и таза по отношению к туловищу и голове
нефизиологично (рис. 23). Оно служит причиной расстройства
56
— подъем ЦВД в 2 раза
- гипоксия головного мозга
- перегрузка правого сердца
- ухудшение легочной
вентиляции
— смещение кишечника
— ограничение подвижности
диафрагмы


— психозы гипоксические
— пневмонии
— сердечно-сосудистая недостаточность
— отягощение сопутствующих заболеваний

Рис. 23. Отрицательные последствия поднятия ножного конца
кровати для противовытяжения.



Рис. 24. Набор деревянных
брусьев для создания упора
здоровой ногой.




мозгового кровообращения, задержки мочеиспускания и
стула, смещения кишечника и поднятия диафрагмы, умень-
шения экскурсий легких и легочной вентиляции, утяжеления
сопутствующих заболеваний.
Мы убедились в том, что при вытяжении грузами 5—6 кг
(при лечении переломов голени, шейки и вертельной области
бедра) нет необходимости поднимать ножной конец кровати
для целей противовытяжения.
Сила трения тела о постель и упор в ящик здоровой ногой
достаточны для осуществления этого принципа скелетного
вытяжения. Вместо ящика удобно пользоваться набором оди-
наковых по толщине отрезков деревянного бруса (рис. 24).
Каждый из них имеет 2 отверстия для связывания брусков
между собой. Опорное приспособление складывается из
3—5 брусков в зависимости от роста больного.
В тех случаях когда вес груза достигает таких величин,
что больной «съезжает» к ножному концу кровати, противо-
57
вытяжение осуществляем металлическими вертикальными
опорными штангами, вставленными в подмышечные впадины.
Противовытяжение металлическими вертикальными опор-
ными штангами применяем при лечении несвежих переломов
таза, бедра.
В клинике разработаны также приемы постоянного демп-
ферированного противовытяжения за спицы. При переломах
голени и вытяжении за пяточную кость спицу для противо-
вытяжения можно проводить через бугристость большеберцо-
вой кости; при вытяжении спицей за предплечье противовы-
тяжение осуществлять за спицу, проведенную через плечевую
кость; при переломовывихах голеностопного сустава — про-
тивовытяжение за дистальный метафиз большеберцовой ко-
сти; при лечении переломов плюсневых костей вытяжение
осуществляется за концевые фаланги пальцев, а противовы-
тяжение — за спицу, проведенную через пяточную кость.
Отказ от поднятия кровати позволяет лечить скелетным
вытяжением переломы ног у стариков, страдающих сопут-
ствующими заболеваниями.
О-ва, 72 лет, госпитализирована 26.11.71 г. сразу после травмы
по поводу закрытого чрезвертельного перелома левого бедра. Сопут-
ствующие заболевания — общий атеросклероз, атеросклеротический
кардиосклероз, стенокардия покоя, пневмосклероз, эмфизема лег-
ких. Больная пониженного питания, кожа лица бледная, губы с си-
нюшным оттенком. Число дыханий 28 в 1 мин, масса сухих хрипов.
Тоны сердца ритмичные глухие, пульс 94 уд/мин, АД 155/90 мм рт. ст.,
ЭКГ — снижен вольтаж зубцов, обширные рубцовые изменения
передней перегородочной и верхушечной областей, повышенная на-
грузка на предсердия.
Создано скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой
кости грузом 4 кг. Конечность уложена на втрое сложенный матрац
и отведена на 30°. Туловище и голова подняты. Ножной конец кро-
вати не поднимали. Назначены банки, отхаркивающая микстура,
дыхательная гимнастика. Осложнений не было. Вытяжение снято
через 8 нед, выписана из клиники через 3 мес. Ходила с костылями.
Осмотрена через 8 мес: по-прежнему беспокоят боли в сердце,
одышка в покое. Отмечает небольшие отеки поврежденной ноги к
концу дня. Походка нормальная, но останавливается для отдыха из-
за одышки через 10—15 м. Боли в месте перелома отсутствуют. Дви-
жения в левом тазобедренном суставе в полном объеме. Нога укоро-
чена на 1 см. На рентгеновском снимке видна небольшая деформация
вертельной области левого бедра, анатомические взаимоотношения
правильные. Оценка по таблице Улицкого — 26 баллов — отлично.
Таким образом, вытяжение без поднятия ножного конца кро-
вати позволило избежать осложнений и утяжеления сопутствующих
заболеваний при лечении 72-летней больной.
О-ва, 71 года, госпитализирована 09.09.72 г. через час после
травмы по поводу закрытого чрезвертельного перелома правого бедра.
Сопутствующие заболевания: миокардический и атеросклеротиче-
ский кардиосклероз, сердечно-сосудистая недостаточность ПБ сте-
пени, кардинальный цирроз печени, асцит.

<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>