<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

58
Кожные покровы с землистым оттенком. Цианоз губ и слизистых
оболочек. В легких сухие хрипы. Пульс 40—46 уд/мин, аритмичный.
На верхушке сердца грубый и продолжительный систолический шум.
ЭКГ — мерцательная аритмия, тенденция к отклонению электриче-
ской оси сердца вправо, полувертикальная электрическая позиция
сердца, мерцательная брадиаритмия, признаки гипертрофии обоих
желудочков, диффузные изменения в миокарде. Живот увеличен за
счет асцита. Печень выступает на 5 пальцев из-под реберной дуги,
край ее плотный, безболезненный.
Больная получала отхаркивающую микстуру, витамины, сердеч-
ные препараты, мочегонные. Перелом лечили на функциональной
кровати скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кос-
ти грузом 4 кг, туловище и голова были подняты, ножной конец кро-
вати не поднимали. Достигнута репозиция, восстановлен шеечно-
диафизарный угол. Вытяжение снято через 2 мес, выписана через
3 мес.
Осмотрена через 10 мес: жалуется на легкую хромоту, боли при
ходьбе в месте перелома, легкую утомляемость. Движения в тазобед-
ренном суставе в полном объеме, укорочения ноги нет. Оценка по
таблице Улицкого — 24 балла — хорошо.
У представленной больной были сердечно-сосудистая недостаточ-
ность ПВ ст., асцит, однако на протяжении 2 мес продолжалось ске-
летное вытяжение. Осложнений не было, поскольку вытяжение про-
водилось без поднятия ножного конца кровати.


ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ БОКОВОЕ
СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

Для устранения смещений по ширине при лечении перело-
мов скелетным вытяжением издавна применяются вправляю-
щие петли и давящие пелоты. Петли и пелоты оказывают дей-
ствие на кость лишь через мягкие ткани. Сдавливая их, петли
и пелоты вызывают боль, усугубляют нарушения венозного и
лимфатического оттока. Возможность тромбоза вен с после-
дующей эмболией увеличивается [Аркатов В. Н., 1966; Guun-
tini L., 1968]. Давление на мышцы вызывает их сокращение,
что препятствует вправлению отломков. Недостатком вправ-
ляющих петель и пелотов является также то, что посредством
их невозможно воздействовать на короткие отломки костей
[Miiller W., 1931; Wiedhopf О., 1933; Аркатов В. Н., 1966].
Устранение смещений отломков по ширине эти авторы осу-
ществляли не давящими пелотами, а иглообразными опорами,
прокалывающими кожу и упирающимися в кость. Похожие
устройства применял Э. Г. Грязнухин, 1986, (рис. 25).
Предложения об использовании проволоки и спиц не толь-
ко для продольного, но и для бокового вытяжения появились
вскоре после внедрения в практику лечения переломов ске-
летным вытяжением. О. Borchgrevink (1925), W. Block (1926,
1929) через 2 разреза проводили вокруг кости проволоку и за
59
Рис. 25. Устройство для
встречно-боковой компрессии.

нее осуществляли боковое скелетное вытяжение. Очевидно,
из-за сложности этот прием не получил распространения.
О. Borchgrevink разработал различные приемы бокового ске-
летного вытяжения (рис. 26, 27).
Оригинальное боковое скелетное вытяжение применял
A. Schwelzer (1932). Выше перелома через отломок он про-
водил поперечно спицу Киршнера, конец ее загибал петлей
и через небольшой разрез кожи проводил спицу до упора петли
в кость. За выступающий конец спицы осуществлял боковое
вытяжение. О. Loewe (1933) вместо петли проводил крючок
(для этого пользовался металлической трубочкой). Необхо-
димость разреза тканей при введении и извлечении спицы
была существенным недостатком этого приема. W. Block
(1934) спицу Киршнера изгибал ступенеобразно. Такой изгиб
свободно проходил через мягкие ткани. Дополнительного раз-
реза не требовалось. Однако этот прием постоянного бокового
скелетного вытяжения тогда не получил почему-то распро-
странения ни за рубежом, ни в нашей стране. В качестве боко-
вой скелетной тяги В. С. Есипенко и Е. М. Городецкий (1986)
использовали упруго-изогнутые спицы.
В дальнейшем травматологи пользовались боковым ске-
летным вытяжением лишь для одномоментной репозиции пере-
ломов — рис. 28 [Beck A., 1932; Kemkes H., 1937; Calvetti P.,
Operti F., 1956; Camera P. et al., 1956J. Были предложены спи-
цы с упорными площадками [Воронович И. Р., 1965; Юсу-
пов Ф. С., 1965, 1969; Григорьев Л. Я., Воронович И. Р., 1969].
Спицы с упорной площадкой (изгиб восьмеркой или напаян-
60
Рис. 26. Боковое скелетное вытяжение:
а — за проволоку, б — за спицу, проведенную около кости; в — за спицу,
проведенную через кость; г, д, е — за скобу и спицу с упором в виде
напайки, иглы Дюфо, резьбы.




Рис. 27. Устранение сме-
щения отломков по
ширине.
а — вытяжением с разворо-
том скобы (на спице сделан
упор-наклейка); б—за
спицу с винтовой нарезкой.

61
Рис. 28. Встречно-боковая ком-
прессия двумя ступенеобразно
изогнутыми спицами, натяну-
тыми в одной скобе (по Kemkes,
1934).



Рис. 29. Варианты «спицевых
вилок» для скелетного вытяже-
ния.




ная площадка) проводили через разрез кожи, натягивали
в дуге Киршнера или специально сконструированной скобе.
Остеосинтез спицами с упорными площадками в настоящее
время применяется при лечении внутрисуставных переломов
мыщелков бедра и голени. Этот прием приложения скелетной
тяги получил применение при лечении переломов аппаратами
Илизарова. Боковое скелетное вытяжение может быть осу-
ществлено с помощью углообразных спицевых вилок, рис. 29
[Грязнухнн Э. Г., 1988].
При лечении же переломов постоянным скелетным вытя-
жением травматологи до сих пор широко пользуются боко-
выми вправляющими петлями. Более того, Н. П. Новаченко
и Ф. Е, Эльяшберг (1972) и А. В. Руцкий (1970) в моногра-
фиях, посвященных постоянному вытяжению, боковые вправ-
ляющие петли считают одним из достоинств метода. Однако
62
Рис. 30. Методика наложения
бокового скелетного вытяжения.




мы полагаем, что боковые вправляющие петли являются не
достоинством, а весьма несовершенным приемом устранения
смещений отломков по ширине и под углом при лечении пере-
ломов постоянным вытяжением. Мы присоединяемся к реко-
мендации А. В. Каплана (1965), В. Н. Аркатова (1966),
В. М. Лирцмана (1972): как можно реже прибегать к петлям
и давящим пелотам при лечении переломов, особенно у пожи-
лых и стариков.
Для устранения угловых смещений и смещений по ширине
удобно использовать постоянное демпферированное боковое
скелетное вытяжение ступенеобразно изогнутыми спицами,
как это делал W. Block, 1934, (рис. 30).
На 2—4 см от линии перелома через концы отломков и мяг-
кие ткани проводится по одной спице Киршнера. На протяже-
нии спицы стоматологическими крампонными шипцами или
модифицированными пассатижами делаются ступенеобраз-
ные изгибы высотой 3—4 мм, после чего изгиб спицы прота-
скивается через кожу и мышцы, пока он не упрется в кость.
Ступенеобразно изогнутая спица легко проходит до кости
через прокол мягких тканей, потому дополнительные разрезы
не делаются. Концы спиц, противоположные ступенеобраз-
ным изгибам, изгибаются петлей для подвязывания лески с
демпфером. К леске, проведенной через блок, подвешивается
груз. Другой конец спицы оставляется над кожей или укора-
чивается так, что он лежит под кожей. За этот конец спица
извлекается после срастания перелома.
Поскольку сила вытяжения приложена непосредственно
к кости, то боковое скелетное вытяжение более эффективно,
нежели петли и давящие пелоты. Обычно достаточен груз 1 —
1,5 кг (после репозиции груз уменьшаем до 0,5 кг); при заста-
релых переломах, когда имеется первичная мозоль,— от 4 до
8 кг на спицу. На рис. 31 ' показана возможность исполь-
зования постоянного бокового скелетного вытяжения.
1
Все рентгенограммы см. на вклейках.

63
ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ СКЕЛЕТНОЕ
ВЫТЯЖЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ '

Переломы шейки и вертельной области бедренной кости
чаще встречаются у лиц пожилого и старческого возраста,
потому лечение этих переломов не только травматологиче-
ская, но и серьезная социальная, народнохозяйственная и
нравственная проблема. Восстановление здоровья пожилого
человека, возвращение его к посильному труду дома и на про-
изводстве являются общегосударственным делом, позволяю-
щим сберегать силы и время более молодого контингента
населения.
Благодаря глубоким социальным преобразованиям и успе-
хам медицинской науки в нашей стране происходит постепен-
ное увеличение продолжительности жизни населения, поэтому
с каждым годом увеличивается число травматологических
больных пожилого и старческого возраста. Доля их среди об-
щего количества пострадавших от травм составляет пример-
но '/з- Трудность лечения этих больных не столько в достиже-
нии сращения перелома (общеизвестна способность старче-
ской кости сохранять репаративные возможности), сколько
в частом возникновении осложнений и утяжелении сопутству-
ющих заболеваний. Следует также иметь в виду, что большая
часть таких больных лечится не только в специализированных
травматологических отделениях районных больниц. Транспор-
тировка их в областные и межрайонные травматологические
отделения зачастую бывает невозможной.
У пожилых и старых людей травма, особенно требующая
лечения в стационаре, коренным образом меняет сложив-
шийся жизненный стереотип. Основная цель лечения состоит
в том, чтобы с помощью доступных средств и с минимальным
риском вернуть этим больным в худшем случае возможность
обслуживать себя. У них предпочтительны простые, легко
переносимые и сравнительно безопасные приемы лечения,
которые дают удовлетворительное восстановление функции
конечности.



1
Раздел написан совместно с канд. мед. наук В. Г. Евстратовым.
64
К стр. 63.
Рис. 31. Рентгенограммы боль-
ного Ф.
а — на продольном вытяжении; б —
после н а л о ж е н и я бокового вытяже-
н и я ; в — вытяжение снято, нало-
жена гипсовая повязка; г — пере-
лом сросся.
К стр. 69.
Рис. 33. Рентгенограммы больного X., 71 год. Диагноз: закрытый
оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости;
сопутствующие заболевания — общий атеросклероз, атеросклероти-
ческий кардиосклероз, пнсвмосклероз, эмфизема легких.
а — после травмы; б—в процессе в ы т я ж е н и я ; в — после сращения
перелома.




К с г р. 72.
Рис. 35. Рентгенограммы больной С., 66 лет. Диагноз: з а к р ы т ы й
подвертельный перелом правого бедра.
а — при госпитализации; б — на вытяжении; в — сращение перелома.


К стр. 74.
Рис. 38. Использование бокового скелетного вытяжения при лечении
больного С., 34 лет, с закрытым косым переломом диафиза левой
бедренной кости.
а — при госпитализации; б — налажено боковое скелетное вытяжение;
в — репозиция перелома; г — перед снятием в ы т я ж е н и я ; д — сращение
перелома.
/( стр. 80.
Рис. 43. Рентгенограммы больного М., 40 лет. Диагноз: закрытый
оскольчатый Т-образный перелом нижнего метаэпифиза правой
бедренной кости.
п р и госпитализации; б — обычное продольное вытяжение; в — репози-
и
ц и я отломков д в у м я ступенеобразно изогнутыми спицами, натянутыми в дуге
Кнршнор:!, и в ы т я ж е н и е за эту дугу вверх; г — перелом сросся.
К стр. 82.
Рис. 45. Рентгенограммы больного X., 26 лет. Диагноз: закрытый
перелом обеих костей левой голени — оскольчатый перелом средней
трети диафиза большеберцовой кости, двойной перелом малоберцовой
кости.
а — после травмы; б — на вытяжении; в — после закрытого остеосинтеза;
г — перелом сросся через 14 нед после о п е р а ц и и ; д — стержни удалены
через 15 мес.
Л' стр. 84.
Рис. 47. Р е н т г е н о г р а м м ы больной Ю., 30 лет. Диагноз: з а к р ы т ы й
в и н т о о б р а з н ы й перелом левой большеберцовой кости в н и ж н е й трети,
перелом малоберцовой кости.
а -- после т р а в м ы ; б - в а л ь г у с н а я д е ф о р м а ц и я при вытяжении на обычной
ш и н е Белера; в — у с т р а н е н и е в а л ь г у с н о й д е ф о р м а ц и и п р и вынесении блока
в м е д и а л ь н у ю с т о р о н у ; г — в ы т я ж е н и е з а к о н ч е н о через 5 нед, наложена
г и п с о в а я повязка; д — через 9 мес после т р а в м ы .



Л' стр. 84.
Риг. 48. Рентгенограммы больного М., 43 лет. Диагноз: винтообраз-
н ы й оскольчатый перелом правой большеберцовой кости в нижней
трети, перелом малоберцовой кости.
и после т р а в м ы ; б — в ы т я ж е н и е только продольное (видна вальгусная
деформация большеберцовой кости в месте перелома); в — боковое скелет-
йог н ы т я ж с н и е за ц е н т р а л ь н ы й отломок; г — вытяжение закончено через
6 нед; д — через 9 мес после т р а в м ы .
К стр. 84.
Рис. 49. Рентгенограммы
больного В., 15 лет. Диагноз:
закрытый эпифизиолиз пра-
вой большеберцовой кости.
а — при госпитализации; б —
после ручной репозиции; в —
п о л н а я репозиция после наложе-
ния продольного и бокового
скелетного вытяжения.
К стр. 84.
Рис. 50. Отдаленный результат лечения перелома костей голени
у больного С. (через 5 лет).
а — хроническая язва в области пятки; б — рентгенограмма: вальгусная
деформация.
К стр. 100.
Рис. 60. Рентгенограммы больного К.. 46 лет. Диагноз: супинацион-
ный переломовывих левого голеностопного сустава, отрывной перелом
наружной лодыжки, сдвиг внутренней лодыжки и заднего края
болынеберцовой кости на половину суставной поверхности.
а — после т р а в м ы ; б - после б е з у с п е ш н о й р е п о з и ц и и ; в — достигнута репо-
з и ц и я заднего к р а я на в ы т я ж е н и и ; г - через 15 мес после т р а в м ы .
К стр. 100.
Рис. 62. Рентгенограммы больного Н., 44 лет. Диагноз: закрытый
передний вывих стоны, сдвиг переднего к р а я большеберцовой кости
на '/з суставной поверхности, перелом наружной лодыжки.
а — после т р а в м ы ; б — неуспех одномоментной р е п о з и ц и и ; в — репозиция
на в ы т я ж е н и и ; г — по о к о н ч а н и и в ы т я ж е н и я .
К стр. 100.
Рис. 65. Рентгенограммы левой стопы больного Ф., 21 год. Диагноз:
закрытые субкапитальные переломы II—III—IV плюсневых костей
левой стопы с полным смещением отломков.
а— после т р а в м ы ; б — н а в ы т я ж е н и и ; в — через 2 года после л е ч е н и я .
К стр. 103.
Рис. 68. Определение точки направленного введения спицы
(объяснение в тексте).
К стр. 107.
Рис. 72. Рентгенограммы плечевой кости больного П., 33 лет.
Диагноз: закрытый д и а ф и з а р н ы й перелом плечевой кости.
а — после т р а в м ы ; б — на в ы т я ж е н и и ; в — после с р а щ е н и я .




К стр. 10/.
Рис. 75. Рентгенограммы плечевой кости больного С. Диагноз: сгиба-
тельный надмыщелковый перелом плечевой кости.
а -- после т р а в м ы ; б -- на вытяжении; в - сращение




К стр. 104.
Рис. 69. Рентгенограмма больной М., 30 лет. Диагноз: компрес-
сионный перелом пяточной кости.
а — после травмы; б — после одномоментной репозиции и фиксации пучком
спиц.
К стр. 111.
Рис. 79. Рентгенограммы больного К., 18 лет. Диагноз: компрес-
сионный переломовывих Си.
а — после т р а в м ы ; б и в — на вытяжении; г — результаты лечения.




К стр. 111.
Рис. 81. Фотография больного на демпферном скелетном
подвешивании.
ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА

Необходимость оперативного лечения больных с медиаль-
ными переломами шейки бедра и недопустимость лечения
гипсовой повязкой этих переломов признаются в настоящее
время всеми травматологами. Метод постоянного скелетного
вытяжения показан в предоперационном периоде.
Обычно при переломах шейки бедра и вертельной области
вытяжение осуществляется на шине Белера за спицу, прове-
денную через бугристость большеберцовой кости или над
мыщелками бедра. В дополнение к скелетному вытяжению
многие авторы накладывали клеевое вытяжение за голень.
Харьковская школа травматологов [Новаченко Н. П., Эльяш-
берг Ф. Е., 1972] рекомендовала постоянное клеевое вытяже-
ние за бедро и голень с использованием ротационных тяг на
клиновидных подушках. Для осуществления противовытяже-
ния поднимали ножной конец кровати.
Нами обоснована нерациональность поднятия ножного
конца кровати для цели противовытяжения, особенно при ле-
чении пожилых и стариков. По этой же причине не следует
для вытяжения пользоваться и стандартными шинами Белера.
Вынужденное положение на спине с поднятыми ногами (одна
из них лежит еще на шине Белера) и опущенными по отноше-
нию к ногам туловищем и головой служит причиной рас-
стройств дыхания, кровообращения, функции киш чника,
мочевого пузыря. Очевидно, все эти явления влияют на высо-
кую летальность при лечении переломов шейки бедра и вер-
тельной области у пожилых и стариков.
Вытяжение удобно проводить на функциональной кровати.
Подкручивая ручки регуляторов положения голо ного и нож-
ного концов кровати, больному создают функционально выгод-
ное положение: поднятая голова и туловище, согнутые в ко-
ленных и тазобедренных суставах ноги. На обычной койке
поднятие туловища и сгибание ноги обеспечиваются под-
кладыванием под туловище и ноги втрое сложенного матраца.
При переломах шейки бедра скелетное вытяжение выпол-
няется грузом 4—5 кг за спицу, проведенную над мыщелками
бедра или через бугристость большеберцовой кости (рис. 32).
Внутренняя ротация создается дополнительной тягой вверх за
наружный край дуги. Спица имеет тенденцию к смещению в
наружную сторону. Для предупреждения этого вытяжение
надо проводить за 2 штыкообразно изогнутые спицы, натяну-
тые в разные стороны в одной дуге (см. стр. 35). Конечность
отводят на 30°. Срок вытяжения: 3—10 дней перед опер цией,
12—16 нед — если операция не проводится.
65
Рис. 32. Система скелетного вытяжения при лечении переломов
шейки бедренной кости и переломов вертельной области.
1 — надкроватная рама; 2 — подвешивание наружного края скобы для
предупреждения придавливания к постели малоберцового нерва.


В тех случаях когда из-за тяжелого состояния вытяжение
противопоказано и лечение направлено только на сохранение
жизни, больного следует уложить на функциональную по-

<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 17)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>